Programa Internacional de Desarrollo

en Medicina de Emergencias

FICHA DE INSCRIPCIÓN
(Los datos registrados aquí, serán exclusivamente para la administración del curso)
PROPORCIONAR NOMBRE Y FECHA DEL CURSO AL QUE DESEA INSCRIBIRSE.
CURSO: FECHA:
Llenar los campos con letra clara y legible.
Datos Personales: son necesarios para el REGISTRO ante quien avala su curso.
Anexar: Identificación Oficial y Certificado de estudios.
1. Nombre completo _______________________________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento (día, mes y año): _______ / ________ / ________
3. Domicilio particular, Calle y número: ______________________ Colonia: _________________________ 4. CP: ____________
5. Municipio: ___________________ 6. Estado: ______________________ 7. País: ______________________
8. Teléfono móvil: _____________________ Teléfono fijo: _________________________ 9. E-Mail: _______________________
10. Escolaridad: Primaria Secundaria Bachillerato/Carrera Técnica
11. Estudios Profesionales: Si No ¿Cuáles?: _____________________________________________________________

Colocar una X en la opción que elija:

Profesional de la salud:
12. Lic. Enfermería: Tec. Enfermería: Médico: Número de Cédula: ________________
13. TEM: TUM: TSUESLR: 14. Nivel: Básico Intermedio Avanzado
15. En caso de contar con especialidad, residencia, indique cuál es:_____________________________

Datos laborales:
16. Nombre de la Empresa / Institución: _______________________________________________________________________
17. Domicilio: ____________________________________________________________________________________________
18. Teléfono / E-Mail: _______________________________________________________________________________________
19. Cargo actual: __________________________________________________________________________________________
20. Cursos aprobados de medicina de emergencia: ______________________________________________________________

21. En caso de requerir factura, anotar: RAZÓN SOCIAL, DIRECCIÓN, USO DEL CFDI,
METODO DE PAGO, FORMA DE PAGO, BANCO, CUENTA, CLAVE INTERBANCARIA y EMAIL:
(calle, número, código postal, colonia, ciudad, registro federal de contribuyentes):
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
22. ¿Acepta dichos términos?: _______________________________________________________________________________
Nota:
· N o s e f a c t u r a p o s t e r i o r a l p a g o d e i n s c r i p c i ó n , s i n o s e p r o p o r c i o n a n l o s d a t o s e n l a fi c h a .
· La realización del curso está sujeta a cambio de fecha y/o cancelación, sin previo aviso.
· El pago realizado no es reembolsable pero sí utilizado para la fecha y/o curso de su interés.

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