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EN EL SISTEMA INFORMÁTICO
Zona:_____________________________________Distrito______________________
Añ o lectivo:________________________________
Nombre de la Institució n: ________________________________________________
Có digo AMIE:__________________________________________________________
Tipo institució n: Fiscal Privada Fiscomisional Municipal
Direcció n de la Institució n:_______________________________________________
Nombres completos del estudiante:________________________________________
Nivel en el cual está vinculado:
NIVEL INICIAL EDUCACION GENERAL BASICA BACHILLERATO
3 A 4 añ os 1º 6º 1º
4 a 5 añ os 2º 7º 2º
3º 8º 3º
4º 9º
5º 10º
Fallecimiento
Salida el País
Traslado a otro sistema Educativo
Deserció n
Falta de recursos econó micos de las madres, padres de familia y /o representantes legales.
Problemas familiares (modelos parentales disfuncionales, divorcio, fallecimiento, de sus padres, etc…)
Falta de interé s y motivació n por continuar estudiando
Perdida del añ o (repitencia)
Embarazo en adolescentes
Para trabajar
Falta de acceso a los medios de transporte
Distancia excesiva del lugar de domicilio a las institució n en el á rea rural
Privació n de Libertad.
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Partida de defunció n
Nombres y apellidos:____________________________________________________
Nú mero de CI:______________________Nú mero de telé fono___________________
Correo Electró nico:______________________________________________________
Declaro que los datos consignados en este formulario y los documentos que adjunto son verdaderos
a fin de que se pueda proceder a la inactivació n del estudiante en el sistema informá tico.
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Firma del Directivo Institucional