FICHA DE MATRICULA Nº _____

Moquegua: ____ de _____________del_____

DATOS DE MATRÍCULA (Obligatorio, Llenar todos los campos de esta Ficha)

CARRERA:
INICIO: MODULO: _______________ FOTO
HORARIO _____________________________ TURNO: __________________
CODIGO DE MATRICULA: ________________________ AÑO: ____________
HORARIOS ESPECIALES
SABADOS Y DOMINGOS: MODALIDAD: ____________

_____________________________________ OTRO: ____________________

_____________________________________ _________________________ _

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos:

Nombres:

Domicilio Actual Vigente.

Distrito:

Correo Electrónico: Celular: DNI

Nombres: Apoderado ( Teléfono

Llamar en caso de Emergencia)

Nota: Durante el Semestre le serán remitidos sus datos de conformidad a fin de verificar sus nombres correctos y de faltar
información en esta se le indicara el plazo a ser presentados.

FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/_______ EDAD: _____ AÑOS PAIS: _______________

LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________________________________
DISTRITO: ______________________________________________ PROVINCIA: ________________________
REGION: ____________________ ESTADO CIVIL: _______________
GRADO DE INSTRUCCIÓN: __________________________________
I.E. DE PROCEDENCIA: _______________________________________ AÑO QUE EGRESO: __________

REQUISITOS DE MATRICULA: (Obligatorio plazo 20 días )

Formulario de Matricula
Partida de Nacimiento Original
Copia del DNI Vigente
Certificado de Estudios Educación Secundaria Original
4 Fotografías Tamaño carnet a color con fondo blanco

___________________
Firma del Interesado Huella
Digital

Responsable de Inscripción __luz maria alvarez velasquez Oficina ITEP