ANEXO II.

4 FORMATO DE ACCIONES (FA) - SECTOR SANEAMIENTO

I. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN

CÓD IG O D E LA RECONSTRUCCIÓN
I.1 NOM BRE D E LA INTERVECIÓN (SEG ÚN EXPED IENTE TÉCNICO) I.2
ARCC:
“TRABAJOS DE REHABILITACION EN 02 SISTEMAS DE AGUA POTABLE EN
CÓD IG O ÚNICO (INVIERTE.PE)/IRI (s egún corres ponda)
LAS PROVINCIAS DE SIHUAS Y HUARAZ EN EL DEPARTAMENTO DE
I.2.1
ANCASH – PAQUETE 9.” 2412095

I.3 M ONTO D E INVERSIÓN D E LA INTERVENCIÓN I.4 M OD ALID AD D E EJECUCIÓN (marcar con X s egún corres ponda)
OBRA PÚ BLICA
(SEGÚN EXPEDIENTE TÉCNICO) X
3,288,973.05 N U EVOS SOLES
OBRAS POR IMPU ESTOS
* El monto exacto s e definirá en el expedietne aprobado.
OTROS (Precis ar)

I.5 ENTID AD FORM ULAD ORA (Completar cuadros s egún corres ponda)

SECTOR VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

PLIEG O MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

N OMBRE DE U N IDAD FORMU LADORA PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO URBANO

RESPON SABLE DE U N IDAD FORMU LADORA

I.6 ENTID AD EJECUTORA (Completar cuadros s egún corres ponda)

SECTOR VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

PLIEG O MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

N OMBRE DE U N IDAD EJECU TORA PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO URBANO

RESPON SABLE DE U N IDAD EJECU TORA

I.7 TIPO D E INTERVENCIÓN, SEG ÚN TIPO D E SERVICIO D E SANEAM IENTO (M arque con X s egún corres ponda)

Servicio de Tratamiento de Aguas

Servicio de alcantarillado Servicio de D is pos ición Sanitarias de
Tipo de intervención Servicio de Agua potable Res iduales para dis pos ición final
s anitario Excretas
o reús o

Proyecto de invers ión

Invers iones de optimiz ación, ampliación

marginal, rehabilitación y repos ición (IOAR)

Intervenciones de Recons trucción mediante X

Invers iones (IRI)

I.8 UBICACIÓN D E LA INTERVENCIÓN (Completar cuadros s egún corres ponda)

PROVIN CIAS
DEPARTAMEN TOS DISTRITOS
AN CASH SIH U AS SIH U AS

SIH U AS
LOCALIDADES

COORDEN ADAS U TM (W G S84)

Es te (m) N orte (m) Zona Cota (ms nm)
210564 9053382 18L 2702
18L

ZON A U RBAN A/ RU RAL U RBAN A

PLAN O DE U BICACIÓN G EOREFEREN CIADO (IN CLU YE VERTICES Y POLÍG ON O SEG Ú N CORRESPON DA)

I.9 REHABILITACION EN 02 SISTEMAS DE AGUA POTABLE EN LAS PROVINCIAS DE SIHUAS Y HUARAZ EN EL DEPARTAMENTO DE
OBJETIVOS D E LA INTERVENCIÓN
ANCASH – PAQUETE 9.”

I.10 BENEFICIARIOS D IRECTOS 5,164

I.11 D URACIÓN D E LA INTERVENCIÓN (actividades preliminares y cons trucción, s egún corres ponda)
FECH A DE IN ICIO FECH A PREVISTA DE EN TREG A DE OBRA FECH A PREVISTA DE FIN ALIZACIÓN
2/ 12/ 2020 1/ 03/ 2021
 II. COMPONENTES DE LA INFRAESTRUCTURA IMPLEMENTADA

II.1 COM PONENTES PRINCIPALES (Completar cuadros s egún corres ponda)

2.1.2.1 CARACTERÍSTICAS D E LA INTERVENCIÓN (SOLO LOS COM PONENTES A SER INTERVENID OS)

Tipo de s is tema (s egún Tipo de tratamiento (s egún D imens ionamie

Componente Ubicación geográfica (UTM WG S 84) Tipo de Fuente
aplique) aplique) nto (s egún
(s egún aplique)
aplique)

'CAPTACIÓN DE AG U A YACU Ñ AH U IN
Se realiz ará el mejoramiento
de la captación Captación Yacuñahuin CAPTACIÓN DE AGUA
YACUÑAHUIN
ESTE 2074766.156
NORTE: 9050984.242

CAJA H U MEDA-CAPTACION N o.03

La es tructura de la camara humeda y
camara s eca no pres entan fallas
es tructurales de Cons ideracion, s u es tado
de cons errvacion es deteriorado, porque
pres enta huemeda Por las paredes y techo.
CAJA H U MEDA-CAPTACION N o.03
“YACU Ñ AH U IN ”
ESTE: 207668.56
N ORTE::9051399.37

CAMARA DE REUNION PRINCIPAL

–“CR-E-01”
No cuenta con una camara de
CAMARA DE REU N ION PRIN CIPAL –“CR-E-
control de valvulas. No cuenta
01” “YACU Ñ AH U IN
con tapa sanitaria.
ESTE:207736.37
N ORTE:9051462.24

CAMARA DE REUNION–“CR-E-02”
“YUMCAJLLO”
La camara de reunion “cr-e-02” de
CAMARA DE REUNION–“CR-E-
yumcajllo se encuentra semi
02” “YUMCAJLLO”
enterrada a dos metros de desnivel.
ESTE:208407.261
NORTE:9051752.75

CAMARA DE REUNION–“CR-E-02”
“YUMCAJLLO"
No se muestran tuberías expuestas
CAMARA DE REUNION–“CR-E-
para su diagnóstico.
02” “YUMCAJLLO
ESTE:208407.261
NORTE: 9051752.75

PASE AEREO PA-02

La linea de conduccion en el tramo
del pase aereo es de hdpe
dn.110mm, el cual tiene una union
rigida de pvc dn.110mm. no PASE AEREO PA-02
presenta fuga de agua. ESTE: 208391.47
NORTE: 9051680.89

PASE AEREO PA-02 “YUMCAJLLO” La estructura de la torre de suspension se encuentra en estado regular, pero esta ubicado en un terreno inestable. Con probabilidades de colapsar en un futuro

PASE AEREO PA-02

“YUMCAJLLO”
ESTE:208391.471
NORTE: 9051680.89

GAVIONES-01
CONSTRUCCION DE GAVIONES La tubería que traspasa el gavión existente se encuentra en regular estado
E: 211328.713
N : 9052557.112

GAVIONES-01
La estructura de los gaviones se
encuentran sin sufrir muchos
daños considerables de pesar de las
lluvias y
GAVIONES-01
la socavación del rio sihuas.
E: 211328.713
N : 9052557.112

II.2 M AQUINARIAS Y EQUIPOS (Completar cuadros s egún corres ponda)

Tipo
Cantidad
1. CARG ADOR FRON TAL 1-
2. VOLQU ETE
3. MIN ICARG ADOR
4. ESTACION TOTAL, TEODOLITO, PRISMAS
5. BARRETA
6. LAMPA
7. MEZCLADORA

II.3 EM ISIONES ATM OSFÉRICAS Y RUID O (M arque con X s egún corres ponda)

x
Emis iones de material Si No
particulado
x
Ruido Si No
II.4 EFLUENTES (marcar con "X" y completar los cuadros s egún corres ponda)
Domés tico:
Volumen (m3) es timado: Indus trial: Volumen (m3) es timado:

Coordenadas U TM DATU M W G S 84 (Zona ____) Coordenadas U TM DATU M W G S 84 (Zona ____)

N° N°
Punto de
Es te (m) N orte (m) Es te (m) N orte (m)
des carga Punto de
: des carga:

N ombre y N úmero de Regis tro vigente de la

II.5 RESID UOS (marcar con X y completar s egún corres ponda)

CON STRU CCIÓN Res iduos Peligros os

Domés ticos X X X

Tipo de dis pos ición final Volumen (m3) Ubicación

Dis pos ición en Relleno Sanitario

15
Dis pos ición en Relleno de Seguridad
10
Dis pos ición en Es combrera
10
Dis pos ición por una EO-RS regis trada en DIG ESA/ MIN AM

III. ACTIVIDADES DE LA INFRAESTRUCTURA IMPLEMENTADA (marcar con X y completar los cuadros según corresponda)

El titular deberá lis tar las actividades y realiz ar una breve des cripción para cada etapa del proyecto (actividades preliminares , cons trucción, operación y mantenimiento, y cierre).

III.1 AC TIVIDADES P R ELIM INAR ES

Des broce
X Des cripción: Limpiez a, Des broce de arbus tos y árboles en las es tructuras exis tentes
Limpiez a
X
Demolición
Otro ___________

III.2 C ONSTR UC C ION (o b ras civile s y e q u ip amie n to )

Obras civiles

N ivelación
Excavaciones
X Cons truccion de nuevas es tructuras de captacion en el mis mo lugar de las anteriores
Infraes tructura

Equipamiento

Obras complementarias
Ins talaciones s anitarias

Ins talaciones eléctricas

III.3 OP ER AC IÓN Y M ANTENIM IENTO

Operación y/ o mantenimiento del s ervicio de s aneamiento

Operación y/ o mantenimiento de equipos , maquinaria, vehículos , etc.
Control y/ o mantenimiento de las obras de captación y s is tema de agua potable . X Se realiz ará un mantenimiento preventivo a las es tructuras y a las tuberias , viendo que
es tas no s ean deterioradas por factores externos , tales como derrumbes u otros .
Control y/ o mantenimiento de s is temas de alcantarillado
Control y/ o mantenimiento del s is tema de tratamiento de aguas res iduales
Otro ___________________________________

III.4 C IER R E
Des mantelamiento de ins talaciones
Demolición de infraes tructura X
Al finaliz ar la vida util de los componentes mencionados , s e procederá a cambiarlos a
X
Limpiez a de terreno y manejo de res iduos otros en buen es tado. Por ello s era importante retirar los rez agos y dejar el lugar en las
Revegetación de las áreas intervenidas condiciones en las que s e encontro o mejor.

Otro Des montaje de Equipos ______________________

 IV. ASPECTOS AMBIENTALES DE LA INFRAESTRUCTURA
0 IMPLEMENTADA
IV.1 M ED IO FÍSICO (Complete cuadros s egún corres ponda)
Etapa Impactos Naturalez a(+/-) D es cripción
Si/No

Se generará gas es de combus tión y materia particulado debido al us o de vehiculos para el

trans porte de materiales , equipos y pers onal neces arios para la cons trucción de los
Alteración de la calidad de aire -
SI componentes anteriormente mencionados ; s in embargo, la concentracion de es tos
contaminantes s era minima ya que el trans porte s erá por un periodo corto y los vehiculos
y equipos que s e us arán contaran con un mantenimiento preventivo.
Se incrementará el nivel s onoro debido al trans porte de materiales al área del proyecto;
Incremento de nivel s onoro -
SI s in embargo, es tos no generaran moles tias a la población debido a que el lugar del
proyecto s e encuentra alejado de la población.
Alteración de calidad de agua (s uperficial, s ubterránea y/ o mar) - -
Actividades preliminares NO

Se alterará es te componente debido a la generación de res iduos s ólidos comunes ,

Alteración de la calidad de s uelo (por pres encia de res iduos u otros ) - peligros os y de cons trucción (des monte) al momento de remover las es tructuras de
SI
captación antiguas , por ello s e tendra como compromis o la dis pos ición efectiva de los
res iduos generados por el proyecto s egún s ea s u caracteris tica.

Alteración del pais aje SI - Se alterará es te componente debido la limpiez a que s e realiz ara de malez as cercanas al
área de intervención.
Otro _______________________

Se generará gas es de combus tión y materia particulado debido al us o de vehiculos para el

trans porte de materiales , equipos y pers onal neces arios para la cons trucción de los
Alteración de la calidad de aire -
SI componentes anteriormente mencionados ; s in embargo, la concentracion de es tos
contaminantes s era minima ya que el trans porte s erá por un periodo corto y los vehiculos
y equipos que s e us arán contaran con un mantenimiento preventivo.

Se incrementará el nivel s onoro debido a los trabajos des arrollados en el área del
Incremento de nivel s onoro SI - proyecto; s in embargo, es tos no generaran moles tias a la población debido a que el lugar
del proyecto s e encuentra alejado de la población.

Alteración de calidad de agua (s uperficial, s ubterránea y/ o mar)

Etapa de Cons trucción

Se alterará es te componente debido a la generación de res iduos s ólidos comunes ,

peligros os y de cons trucción (des monte) al momento de cons truir e ins talas las
Alteración de la calidad de s uelo (por pres encia de res iduos u otros ) -
SI es tructuras de captación antiguas , las tuberias nuevas y el cerco perimetrico, por ello s e
tendra como compromis o la dis pos ición efectiva de los res iduos generados por el
proyecto s egún s ea s u caracteris tica.

Modificación del relieve

Cambio de us o de s uelo
Alteración del pais aje

Se generará gas es de combus tión y materia particulado debido al us o de vehiculos para el

Alteración de la calidad de aire -
SI trans porte de materiales y pers onal neces arios para el mantenimiento de los componentes
mencionados .

Se incrementará el nivel s onoro debido a los trabajos de mantenimiento que s e realiz aran
Incremento de nivel s onoro -
SI en el área del proyecto; s in embargo, es tos no generaran moles tias a la población debido
a que el lugar del proyecto s e encuentra alejado de la población.
Etapa de Operación y/ o mantenimiento
Alteración de calidad de agua (s uperficial, s ubterránea y/ o mar)

Se alterará es te componente debido a la generación de res iduos s ólidos generados por

Alteración de la calidad de s uelo (por pres encia de res iduos u otros ) -
SI las actividades de mantenimiento, por ello s e tendra como compromis o la dis pos ición
efectiva de los res iduos generados por el proyecto s egún s ea s u caracteris tica.
Otro _______________________

Alteración de la calidad de aire - Se generará gas es de combus tión y materia particulado debido al us o de vehiculos para el trans porte de materiales , equipos y pers onal neces arios para la remocion de las es tructuras de captación deterioradas .
SI

Incremento de nivel s onoro - Se incrementará el nivel s onoro debido a los trabajos de cierre de los componentes que s e realiz aran en el área del proyecto; s in embargo, es tos no generaran moles tias a la población debido a que el lugar del proyecto s e encuentra alejado de la población.
SI

Alteración de calidad de agua (s uperficial, s ubterránea y/ o mar)

Etapa de Cierre y/ o abandono o ces e temporal
Alteración de la calidad de s uelo (por pres encia de res iduos u otros )

Modificación del relieve

Cambio de us o de s uelo - Se alterará es te componente debido a la generación de res iduos s ólidos generados por las actividades de cierre, por ello s e tendra como compromis o la dis pos ición efectiva de los res iduos generados por el proyecto s egún s ea s u caracteris tica.
SI

Alteración del pais aje

Otro _______________________
 IV.2 M ED IO BIOLÓG ICO (Complete cuadros s egún corres ponda)
Etapa Impactos Naturalez a(+/-) D es cripción
Si/No

Pérdida de cobertura vegetal - Se realiz ara la limpiez a de malez as cercanas a las es tructuras
SI

Des plaz amiento de la fauna

NO
Actividades preliminares
Alteración de hábitats NO
Alteración de es pecies hidrobiológicas
NO
Alteración de ecos is temas frágiles
NO
Otro _______________________
NO
Pérdida de cobertura vegetal
NO
Des plaz amiento de la fauna NO
Alteración de hábitats
Etapa de Cons trucción NO
Alteración de es pecies hidrobiológicas
NO
Alteración de ecos is temas frágiles
NO
Otro _______________________
NO
Pérdida de cobertura vegetal NO
Des plaz amiento de la fauna
NO
Etapa de Operación y/ o mantenimiento
Alteración de hábitats
NO
Alteración de es pecies hidrobiológicas
NO
Otro _______________________
NO
Des plaz amiento de la fauna NO
Alteración de es pecies hidrobiológicas
Etapa de Cierre y/ o abandono o ces e temporal NO
Recuperación de hábitats
NO
Otro _______________________
NO

IV.3 M ED IO SOCIOECONÓM ICO (Completar cuadros s egún corres ponda)

Etapa Impactos Naturalez a(+/-) D es cripción

Si/No
G eneración de empleo SI + Se requerirá de pers onal para la implentación de los componentes mencionados .
Sobre expectativas laborales

Actividades preliminares
Dinamiz ación de la economía local + El pers onal que laborará en el proyecto requerirá de alimentación y otras neces idades
SI
bas icas , lo cual generará un incremento leve en la dinamiz ación de la economia local.
Afectación del patrimonio cultural
Otros
G eneración de empleo + Se requerirá de pers onal para la cons trucción de los componentes mencionados .
SI
Sobre expectativas laborales

Males tar de la población

Etapa de Cons trucciónDinamiz ación de la economía local + El pers onal que laborará en el proyecto requerirá de alimentación y otras neces idades
SI
bas icas , lo cual generará un incremento leve en la dinamiz ación de la economia local.

Afectación del patrimonio cultural

Servicio de Agua Potable y Alcantarillado

G eneración de empleo + Se requerirá de pers onal para el mantenimiento de los componentes mencionados .
SI
Sobre expectativas laborales
Males tar de la población
Etapa de Operación y/ o mantenimiento
Se generará un incremento de la calidad de vida de la población de Independencia, ya que
Mejora de la calidad de vida +
SI con la cons trucción de los componentes mencionados s e contará con mayor
dis ponibilidad de agua potable para la población aledaña.
Afectación del patrimonio cultural
Otros

G eneración de empleo + Se requerirá de pers onal para el cierre de los componentes mencionados .
SI
Sobre expectativas laborales
Males tar de la población
Etapa de Cierre y/ o abandono o ces e temporal
Mejora de la calidad de vida

Afectación del patrimonio cultural

Otros
 IV.3 M ONITOREO AM BIENTAL REALIZAD O*

Coordenada (WG S 84)

Etapas Factor Ambiental Estació n (P re cisar có d igo ) Es tación Frecuencia de Reporte
Norte Es te

Calidad de aire
Etapa de
cons trucción N ivel Sonoro
Otros :
N ivel s onoro
Etapa de
operación y/ o Otros :
Calidad de aire
Etapa de
N ivel s onoro
cierre/ abandon
o o ces e Monitoreo arqueológico
temporal
* Adjuntar al pres ente formato los res ultados del monitoreo

V. MEDIDAS APLICABLES A LA INTERVENCIÓN (completar cuadros según corresponda)*

V.1
ACTIVID AD ES PRELIM INARES
M edida de M anejo Ambiental
Componentes de la infraestructura y/o actividades de la intervención Implementadas A s er implementadas
D es cripción Res pons able D es cripción
Código Cos to Código Cos to Res pons able
Se realiz ara el regado y la
Tras lado de equipos y s eñaliz ación del área de trabajo,
PR-01 As umido por el Cons tratis ta
materiales para evitar el levantamiento de
Contratis ta
polvo.

Limpiez a del área de trabajo Se realiz ara la limpiez a del área As umido por el
PR-02 Cons tratis ta
de trabajo. Contratis ta

Los res iduos generados por es ta

Des montaje de
actividad s erán dis pues tos de
infraes truccturas PR-03 As umido por el Cons tratis ta
forma correcta a traves de una
deterioradas Contratis ta
EO-RS, s egún corres ponda.

* El cos to de es ta medida es tá incluido en el pres upues to de obra, en la partida de limpiez a, s on montos referenciales .
 V.2
CONSTRUCCIÓN M edida de M anejo Ambiental
Componentes de la infraestructura y/o actividades de la intervención Implementadas A s er implementadas

Código D es cripción Cos to Res pons able Código D es cripción Cos to Res pons able

Dis pos ición de res iduos s olidos

Mejoramiento de la s egún s us caracteris ticas en una As umido por el
CO-01 Cons tratis ta
captacion de agua infraes tructura de res iduos Contratis ta
adecuada.
Dis pos ición de res iduos s olidos
Cons truccion de muro con s egún s us caracteris ticas en una
CO-02 As umido por el Cons tratis ta
G aviones infraes tructura de res iduos
Contratis ta
adecuada.

Dis pos ición de res iduos s olidos

Eliminación de Material s egún s us caracteris ticas en una
CO-03 As umido por el Cons tratis ta
excedente, des monte infraes tructura de res iduos
Contratis ta
adecuada.

* El cos to de es ta medida es tá incluido en el pres upues to de obra.

** En cas o s e generen, verificar el Anexo III del Reglamento de la Ley de G es tión Integral de Res iduos Sólidos .
 V.3
OPERACIÓN Y M ANTENIM IENTO M edida de M anejo Ambiental
Implementadas A s er implementadas
Componentes de la infraestructura y/o actividades de la intervención
D es cripción Res pons able D es cripción
Código Cos to Código Cos to Res pons able

Dis pos ición de res iduos s olidos

Operaciones , mantenimiento y cambio de componentes deteriorados . s egún s us caracteris ticas en una As umido por la
MA-01 Municipalidad
infraes tructura de res iduos Municipalidad de
de Shihuas
adecuada. Sihuas
** En cas o s e generen, verificar el Anexo III del Reglamento de la Ley de G es tión Integral de Res iduos Sólidos .

V.4
CIERRE
M edida de M anejo Ambiental *
Componentes de la infraestructura y/o actividades de la intervención Implementadas A s er implementadas
Código D es cripción Cos to Res pons able Código D es cripción Cos to Res pons able
60.32 1687.8
Dis pos ición de res iduos s olidos
Eliminación de s egún s us caracteris ticas en una As umido por la Municipalidad
CI-01
componentes deteriorados . infraes tructura de res iduos Municipalidad de de SIH U AS
adecuada. SIH U AS

* En cas o de implementación de medidas de manejo ambiental adicionales a las es tablecidas en el Anexo I.4, precis ar los componentes , actividades y des cripción de las referidas medidas s in llenar
código.
VI. DIFUSIÓN DE LAS ACCIONES EJECUTADAS

VI.1
INFORM ACIÓN A LA CIUD AD ANIA D E LO EJECUTAD O

M ecanismos de difusión Si/No N° de eventos D es cripción u obs ervaciones

Talleres participativos
Encues tas de opinión

Reuniones de coordinación con las autoridades locales y población

Buz ones de s ugerencias
Otros

VII. FIRMAS

Res pons able del contenido del FA Res pons able de la s upervis ión/ins pector de obra

N ombres y Apellidos N ombres y Apellidos

Cargo Cargo

Firma y s ello
Firma y s ello

Res pons able del res idente de obra Res pons able de la entidad receptora de obra

N ombre y Apellidos N ombres y Apellidos

Cargo Cargo

Firma y s ello
Firma y s ello