ANEXO II.

4: FORMATO DE ACCIONES (FA) - SECTOR SANEAMIENTO

I. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN

I.1 NOMBRE DE LA INTERVECIÓN (SEGÚN EXPEDIENTE TÉCNICO) I.2 CÓDIGO DE LA RECONSTRUCCIÓN

(Código de la intervención dentro del Plan)
“REHABILITACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA
POTABLE EN LA LOCALIDAD HUALCUY I.2.1 CÓDIGO ÚNICO (INVIERTE.PE)/IRI (según corresponda)
ALTO, DISTRITO AYABACA, PROVINCIA
AYABACA,
(Código del banco de proyectos) DEPARTAMENTO PIURA”

I.3 MONTO DE INVERSIÓN DE LA INTERVENCIÓN I.4 MODALIDAD DE EJECUCIÓN (marcar con X según
(SEGÚN EXPEDIENTE TÉCNICO) corresponda)
S/. 104,992.99
OBRA PÚBLICA X

OBRAS POR IMPUESTOS

OTROS (Precisar)

I.5 ENTIDAD FORMULADORA (completar cuadros según

corresponda)
PLIEGO VIVIENDA CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

NOMBRE DE UNIDAD FORMULADORA

RESPONSABLE DE UNIDAD FORMULADORA

I.6 ENTIDAD EJECUTORA (completar cuadros según corresponda)

SECTOR VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

PLIEGO 037 VIVIVIENDA CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

NOMBRE DE UNIDAD EJECUTORA 1443-PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL

RESPONSABLE DE UNIDAD EJECUTORA

I.7 TIPO DE INTERVENCIÓN, SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE

SANEAMIENTO (marcar con X según corresponda)

Servicio de
Servicio Tratamiento de
Servicio de
Tipo de intervención Servicio de Agua potable de Aguas Residuales
Disposición
alcantarill para disposición
Sanitarias de
ado final o reúso
Excretas
sanitario
Proyecto de inversión
Inversiones de optimización, ampliación
marginal, rehabilitación y reposición (IOAR)
Intervenciones de Reconstrucción mediante
Inversiones (IRI) X

I.8 UBICACIÓN DE LA INTERVENCION (completar cuadros según corresponda)

DEPARTAMENTOS PROVINCIAS DISTRITOS

PIURA AYABACA AYABACA

 LOCALIDADES
COORDENADAS UTM
Este (m)Norte (m)
ZONA URBANA/RURA
PLANO DE UBICACIÓN
I.9OBJETIVOS DE LA I
I.10BENEFICIARIOS D
I.11DURACIÓN DE LA
 WGS84) DE PUNTO CENTRAL
ERVENCIÓN
TERVENCIÓN

EOREFENCIADO (INCLUYE VERTICES Y POLIGONO SEGÚN CORRESPONDA)

CTOS

RURAL
HUALCUY ALTO

653853 9475109 17 S 1975

2.1.2.1 CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN (SOLO LOS COMPONENTES A SER INTERVENIDOS)

II.1COMPONENTES PRINCIPALES (completar cuadros según corresponda)

X

El proyecto que tienen como propósito rehabilitar la infraestructura del servicio de agua potable en
la localidad de Hualcuy Alto, dañada o destruida como consecuencia de los embates de El Niño
FECHA DE INICIO FECHA PREVISTA DE ENTREGA DE OBRA
Costero. PREVISTA DE FINALIZACIÓN

88

Zona
II. COMPONENTES DE LA INFRAESTRUCTURA IMPLEMENTADA

Tip
o
Cota (msnm)

de
Tipo de Fue Dimencio
Ubicación Tipo de sistema na- miento
Compone tratamiento nte
geográfica (según (según
nte (según (seg
(UTM WGS 84) aplique) aplique)
aplique) ún
aplique
)
Captación de
Captación y conducción de agua Este: 654613 Ladera de Agua Por gravedad Subterran
1”
Norte: 9476065 Subterranea sin ea
Sector Pilon tratamiento

Planta de Tratamiento de agua para

consumo de agua
Almacenamiento de agua potable, redes de Este: 654438
apoyado Por goteo 8 m3
distribución de agua potable. Norte: 9475594

Redes de alcantarillado

Sistemas de tratamiento y disposición final

de aguas residuales domésticas o
municipales
II.2MAQUINA
 Coordenadas UTM DATUM WGS 84
Cantidad

Norte
01
01
01
01
01
01

(m)
)
(Zona

Este
(m)
N
°
II.3EMISIONES ATMOSFÉRICAS Y RUIDO (marcar con X según corresponda)

Coordenadas UTM DATUM WGS 84 (Zona

Emisiones de gases Si No

Norte (m)
Ti
p
o
II.4EFLUENTES (marcar con XRuido
y completar cuadros según corresponda) Si No
Doméstico: Volumen (m3) estimado: Industrial: Volumen (m3) estimado:

x
x

)
x
Punto de II.5RESIDUOS (marcar con X y completar cuadros según corresponda)Punto de

BOMBA/MANOMETRO PARA PRUEBA HIDRAULICA

S Y EQUIPOS (completar cuadros según corresponda)
descarga: Domésticos descarga: Industriales Peligrosos

MESCLADORA DE CONCRETO TROMPO 8HP 9P3

Este (m)
Nombre y Número de Registro vigente de la
reservorios, estaciones de bombeo de aguas

EO-RS
Otros (precisar): bombas de agua potable y
Unidades Básicas de Saneamiento (USB-

VIBRADOR DE CONCRETO 4HP 1.50”

GENERADOR ELECTRICO

N
°
MAQUINA DE SOLDAR

EQUIPO DE CORTE
zonas rurales)

residuales
 Tipo de disposición final Volumen (m3) Ubicación
Disposición en Relleno Sanitario
Disposición en Relleno de Seguridad
Disposición por una EO-RS registrada en DIGESA/MINAM
 III. ACTIVIDADES DE LA INFRAESTRUCTURA IMPLEMENTADA (marcar con X y completar cuadros según corresponda)

El titular deberá listar las actividades y realizar una breve descripción para cada etapa del proyecto (actividades preliminares, construcción, operación y
mantenimiento, y cierre).

Descripción
ACTIVIDADES PRELIMINARES
Desbroce Limpieza Demolición Descripción: Desbroce, limpieza de arbustos y árboles en la
Otro zona a intervenir, Demolición de cámara húmeda de
concreto de captación existente de 0.75x0.40m
CONSTRUCCION (obras civiles y equipamiento)
Obras civiles Nivelación Excavaciones Infraestructura Equipamiento
Obras complementarias Instalaciones sanitarias Instalaciones eléctricas
Otro Descripción: Excavaciones, Nivelación y refine de zanjas en la
Línea de Conducción del tramo de tubería expuesta y en la
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO línea de aducción y la red de distribución

IV. ASPECTOS AMBIENTALES DE LA INFRAESTRUCTURA IMPLEMENTADA

Infraestructura: Renovación de captación; de la estructura
Operación y/o mantenimiento del servicio de saneamiento Operación y/o mantenimientode deconcreto
equipos, maquinaria, pase aéreoetc.
armado del vehículos, 01 y 02 de la línea de

Natural

(+/-)
conducción; reparación del reservorio 8.0m3, renovación de

eza
Control y/o mantenimiento de las obras de captación y sistema de agua potable.
caseta de válvula; así mismo de la caja de protección de
Control y/o mantenimiento de sistemas de alcantarillado Control y/o mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas residuales
X
X
X

x
x
x
x

x
concreto de 0.50x0.40x0.80 m para válvulas de purga 01 en
Otro redes de distribución.
CIERRE

No
Si/

NO
NO
NO

NO

NO
NO
Desmantelamiento de instalaciones Demolición de infraestructura
Limpieza de terreno y manejo de residuos Revegetación de las áreas intervenidas Otro Descripción: se dará operación, mantenimiento y/o control

Alteración de la calidad de suelo (por

de la captación de ladera 01; línea de conducción de tramo

(superficial, subterránea y/o mar)

de tubería expuesta; pase aéreo 01 y 02 ubicadas en línea de

Alteración de la calidad de aire

conducción, del mismo reservorio N° 01; así como de la red

presencia de residuos u otros)

Alteración de calidad de agua
IV.1MEDIO FÍSICO (completar cuadros según corresponda)

Incremento de nivel sonoro

de distribución del tramo.

Impac

Alteración del paisaje

tos

Otros
Descripción:

prelimina
Activida
Etapa

des

res
 Alteración de la calidad de aire NO
Incremento de nivel sonoro NO
Alteración de calidad de agua NO
(superficial, subterránea y/o mar)
Etapa Alteración de la calidad de suelo (por NO
de presencia de residuos u otros)
Modificación del relieve NO
Construcc
ión Cambio de uso de suelo NO
Alteración del paisaje NO
Otros NO
IV.2MEDIO BIOLÓGICO (completar cuadros según corresponda)

Alteración de la calidad de aire NO

Incremento de nivel sonoro NO
Etapa de Alteración de calidad de agua NO
Operación (superficial, subterránea y/o mar)
y/o Alteración de la calidad de suelo (por NO
mantenimie presencia de residuos u otros)
nto Otros NO
Alteración de la calidad de aire NO
Incremento de nivel sonoro NO
Alteración de calidad de agua NO
(superficial, subterránea y/o mar)
Etapa de Alteración de la calidad de suelo (por NO
Cierre/aband presencia de residuos u otros)
ono o cese Modificación del relieve NO
temporal
Cambio de uso de suelo NO
Alteración del paisaje NO
Otros NO

Natural
Etapa Impac Si/ Descripción
eza
tos No
(+/-)
Pérdida de cobertura vegetal NO
Desplazamiento de la fauna NO

Activida Alteración de hábitats NO

des Alteración de especies hidrobiológicas NO
prelimina Alteración de ecosistemas frágiles NO
res NO
Otros
Pérdida de cobertura vegetal NO
Desplazamiento de la fauna NO
Alteración de hábitats NO
Etapa
de Alteración de especies hidrobiológicas NO
Construcc Alteración de ecosistemas frágiles NO
ión
Otros NO
Pérdida de cobertura vegetal NO

Etapa de Desplazamiento de la fauna NO

Operación Alteración de hábitats NO
y/o Alteración de especies hidrobiológicas NO
mantenimie Otros NO
nto
Desplazamiento de la fauna NO
Etapa de Alteración de especies hidrobiológicas NO
Cierre/aband
ono o cese Recuperación de hábitats NO
temporal Otros NO
 IV.3MEDIO SOCIOECONÓMICO (completar cuadros según corresponda)
V.1ACTIVIDADES PRELIMINARES

Natural
Etapa Impa Si/ Descripción
eza
ctos No
(+/-)
Generación de empleo NO
Sobre expectativas laborales NO
Activida Dinamización de la economía local NO
des Afectación del patrimonio cultural NO
prelimin Otros NO
ares
Generación de empleo SI Con la ejecución de la rehabilitación la población de la
localidad contara con empleo a corto plazo.
Sobre expectativas laborales SI En la localidad la mano de obra no calificada es abundante
Etapa siendo un poco escaso en la etapa de sembrío y cosecha.
de Malestar de la población NO
Construc Dinamización de la economía local SI La actividad económica principal en la zona son la
ción agricultura y la ganadería en pequeña escala
Afectación del patrimonio cultural NO
 Otros NO
Generación de empleo SI Personal que se dedicara a la operación y mantenimiento
del sistema de agua potable
Sobre expectativas laborales NO
Etapa de
Operación Malestar de la población NO
y/o Mejora de la calidad de vida NO
NO

IV.4MONITOREO AMBIENTAL REALIZADO (completar cuadros según corresponda)*

mantenimi Afectación del patrimonio cultural
ento Otros NO
Generación de empleo NO
Sobre expectativas laborales NO
Etapa de Malestar de la población NO
Cierre/aband Mejora de la calidad de vida NO
ono o cese Afectación del patrimonio cultural NO
temporal Otros NO

Estació Coordenada (WGS 84) Frecuencia

Etapas Factor Ambiental n Estación
(Prec No E de
isar rte s Reporte
códi t
go) e
Calidad de aire
Etapa de
Nivel Sonoro
construcc
ión Otros:
Etapa de Nivel sonoro
operación
y/o Otros:
funcionamie
nto
Etapa de Calidad de aire
cierre/aband Nivel sonoro
ono o cese Monitoreo arqueológico
temporal

V. MEDIDAS APLICABLES A LA INTERVENCIÓN (completar cuadros según corresponda)*

Componentes de la Medida de Manejo

Ambiental
infraestructura y/o
actividades de la Implementa A ser implementadas
das
intervención
Código Descripción Cos Respo Cód Descripc Co Resp
to nsa igo ión st ons
o
V.2 CONSTRUCCIÓN

Componentes de la Medida de Manejo

Ambiental
infraestructura y/o
actividades de la Implementa A ser implementadas
das
intervención
Código Descripción Cos Respo Cód Descripc Co Resp
to nsa igo ión st ons
o

V.3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

Componentes de la Medida de Manejo

Ambiental
infraestructura y/o
actividades de la Implementa A ser implementadas
das
intervención
Código Descripción Cos Respo Cód Descripc Co Resp
to nsa igo ión st ons
o

V.4 CIERRE

Componentes de la Medida de Manejo

Ambiental
infraestructura y/o
actividades de la Implementa A ser implementadas
das
intervención
Código Descripción Cos Respo Cód Descripc Co Resp
VI.1INFORMACIÓN A LA CIUDANA DE LO EJECUTADO (completar cuadros según

to nsa igo ión st ons

o

* En caso de implementación de medidas de manejo ambiental adicionales a las establecidas en el Anexo I.4, precisar los componentes, actividades y descripción de las
referidas medidas sin llenar código.

VI. DIFUSIÓN DE LAS ACCIONES EJECUTADAS

Mecanismos de difusión Si/ N° de Observacio

No eventos nes
Talleres participativos SI Se informara sobre la obra ejecutada que servirá para el bienestar social, lograr los
objetivos y optimizar los recursos y debe de ser de conocimiento de toda la
comunidad.
 esponda)
Encuestas de opinión NO
Reuniones de coordinación con las SI Coordinar y concertar la autoridad con la población el plan de desarrollo de la localidad
autoridades locales y población
Buzones de sugerencias NO
Otros NO
VII. FIRMAS

Responsable del contenido del FA Responsable de la supervision/inspector de obra

Nombr Nombr
es y es y
Apellid Apellid
os os
Cargo Cargo

Firma y sello Firma y sello

Responsable del residente de obra Responsable de la entidad receptora de obra
Nombres y Nombres y
Apellidos Apellidos
Cargo Cargo

Firma y sello Firma y sello