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19 Infeccion Por Helicobacter Pylori
19 Infeccion Por Helicobacter Pylori
Helicobacter pylori
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
CIBERehd
E S T Ó M A G O 281
Sección 3. Estómago
individuos asintomáticos. Ello refleja, con toda tración “directa” del microorganismo mediante el
probabilidad, que la presencia de H. pylori es estudio de muestras obtenidas por biopsia gástri-
necesaria (en la mayoría de los casos), pero no ca. Son, por lo tanto, técnicas que precisan de una
suficiente para el desarrollo de una úlcera pép- endoscopia, generando incomodidad al paciente.
tica. Los métodos indirectos se basan en el estudio y la
detección de ciertas características de la bacteria
❱❱ Relación temporal. Se ha establecido una clara (por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea,
relación entre el desarrollo inicial de una gas- propiedad en la que se basa la prueba del aliento)
tritis por H. pylori y la aparición posterior de o de la respuesta del sistema inmunitario (medición
una úlcera péptica. Aunque esta evolución no de anticuerpos específicos). Su ventaja primordial
se cumple en todos los casos, la presencia de es su carácter no invasor. A continuación se revisan
una gastritis asociada a la infección por H. pylori brevemente y por separado los mencionados mé-
constituye, sin duda, un factor de riesgo para el todos diagnósticos.
desarrollo de úlcera péptica.
❱❱ Gradiente biológico. Se ha constatado una mayor Histología
densidad de H. pylori en la mucosa antral de los La presencia del germen puede reconocerse con la
pacientes con úlcera en comparación con los in- tinción habitual de hematoxilina-eosina, aunque
dividuos infectados sin enfermedad péptica. se demuestra más fácilmente con otras tinciones
❱❱ Explicación biológica. Se ha propuesto como hi- como la de Giemsa (figura 2). La histología no sola-
pótesis que la úlcera duodenal aparece en una mente demuestra la presencia del microorganismo,
sino que informa sobre los cambios morfológicos
zona del bulbo inicialmente afectada por una
de la mucosa gástrica, lo que representa una venta-
metaplasia gástrica, un requisito necesario para
ja en relación con otros procedimientos (figura 3).
su colonización por H. pylori. El desarrollo de
Razones de coste-beneficio aconsejan que el exa-
duodenitis activa y, finalmente, de úlcera pép-
men histológico quede reservado para los casos en
tica vendría favorecido por el deterioro de los
los que el test rápido de ureasa (el método directo
mecanismos de defensa de la mucosa.
más barato) sea negativo.
❱❱ Efecto de la intervención. El argumento más sóli-
do para establecer una relación causal entre H.
pylori y úlcera péptica es el hecho bien contras-
tado de que la erradicación de la bacteria ace-
lera la cicatrización de la úlcera y reduce de un
modo drástico las recidivas y la tasa de compli-
caciones5.
❱❱ Coherencia entre los datos previos y posteriores al
aislamiento de H. pylori. La hipótesis de que la
úlcera péptica surge como consecuencia de un
desequilibrio entre factores agresivos y defen-
sivos de la mucosa no es incompatible con el
papel etiopatogénico de H. pylori. De hecho, se Figura 2. Obsérvense las formaciones bacilares de H. pylori
ha comprobado que la bacteria altera algunos adheridas a la luz glandular con la tinción de Giemsa. Corte-
sía del Dr. Abascal.
parámetros de la secreción gástrica ácida, a la
vez que ejerce un efecto pernicioso sobre los
mecanismos de defensa. Cultivo
Posee la ventaja de tipificar el organismo y deter-
Métodos de diagnóstico de la infección minar su sensibilidad frente a los agentes antibac-
terianos (figura 4). Ello tiene importancia tanto
por H. pylori desde el punto de vista epidemiológico, como para
Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylo- conocer el patrón de resistencia frente a distintos
ri se han clasificado tradicionalmente en directos e regímenes terapéuticos. Se trata de un procedi-
indirectos 3,6-11. Los primeros se basan en la demos- miento relativamente complejo y de elevado coste,
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19. Infección por Helicobacter pylori
Figura 3. La histología no sólo informa de la presencia de H. Figura 4. El cultivo es un procedimiento altamente específico.
pylori sino que muestra el tipo de lesión mucosa que ha pro- Su utilidad fundamental es evaluar la sensibilidad del
vocado. La imagen muestra una gastritis crónica superficial microorganismo a los diferentes antimicrobianos. Cortesía
(hematoxilina-eosina). Cortesía del Dr. Vera. del Dr. Ferrero.
con una especificidad del 100% y una sensibilidad mente un protocolo europeo que utiliza el méto-
inferior a la de otras técnicas diagnósticas. Su em- do simplificado con 13C-urea únicamente con dos
pleo rutinario no resulta necesario si se considera muestras (basal y a los 30 minutos) y ácido cítrico
la elevada eficacia del tratamiento empírico. (para retrasar el vaciamiento gástrico y optimizar la
absorción de urea). La utilización de 13C comporta
Test rápido de ureasa indudables ventajas, ya que se trata de un isótopo
natural estable y no radiactivo, que puede utilizarse
Consiste en poner en contacto una muestra de la
mucosa con un medio líquido que contiene urea y
un indicador de pH; si existe actividad ureasa, el pH
del medio se modifica, produciéndose un cambio
de color (figura 5). Se trata de un método sencillo,
barato y rápido (con frecuencia permite conocer
la presencia de infección en tan sólo una hora). Su
sensibilidad es menor cuando se utiliza para con-
firmar la desaparición de H. pylori tras haber ad-
ministrado un tratamiento erradicador, por lo que
en esta situación no debe emplearse como único
método.
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Síntomas dispépticos
Sí No
Estrategia
Endoscopia
test and treat
Test indirectos
Úlcera Endoscopia
péptica Cáncer
normal
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la enfermedad de base. Así, en la úlcera duo- investigar y tratar la infección por H. pylori en todos
denal o en la dispepsia (en el supuesto de que los casos de úlcera duodenal y gástrica activas, tan-
estuviese indicada la erradicación) la prueba del to en las formas no complicadas, como en las aso-
aliento constituye el método de elección. Sin ciadas a complicaciones (hemorragia, perforación
embargo, en los casos en que la endoscopia re- y estenosis). La erradicación también está indicada
sulta obligada (úlcera gástrica y linfoma MALT) en los pacientes con antecedentes bien documen-
puede recurrirse a métodos directos basados tados de úlcera péptica, aunque se hallen asinto-
en la toma de biopsias. ¿Debe confirmarse el máticos en el momento de su evaluación.
éxito erradicador en todos los casos? La res-
puesta es claramente afirmativa en el caso de ¿Cuál o cuáles son los tratamientos
úlceras complicadas (puesto que si no se logra la
erradicación, incluso tras varios intentos, habría erradicadores de elección en España?
que administrar tratamiento de mantenimiento La combinación de un IBP junto con claritromicina y
con antisecretores), en la úlcera gástrica (ya que amoxicilina (tabla 1) ha sido la terapia más amplia-
la endoscopia de control resulta obligada para
mente utilizada en España. Desde la I Conferencia
confirmar la cicatrización y descartar maligni-
de Consenso Española se han publicado múltiples
dad) y en el linfoma MALT. Se ha sugerido que la
datos que confirman su eficacia, lo que explica que
confirmación de la erradicación no sería impres-
siga siendo considerada como la pauta de primera
cindible en la úlcera duodenal no complicada y
elección en las Reuniones de Consenso más recien-
en el paciente dispéptico, en el que se resuelven
los síntomas. Esta propuesta es discutible dado tes, incluida la II Conferencia de Consenso Español
que todavía no se dispone de tratamientos con (publicada en el año 2005) y la III Conferencia de
una eficacia del 100% y la persistencia de la in- Consenso Europeo (publicada en el año 2007).
fección implica un riesgo considerable de recidi- No obstante, la eficacia de la mencionada terapia
va y de complicaciones ulcerosas. triple con claritromicina parece ir en descenso. Re-
❱❱ ¿Qué actitud debe adoptarse ante un paciente con cientemente, se han publicado diversos estudios
úlcera duodenal que presenta persistencia o recidiva en los que la tasa de erradicación se encuentra por
de los síntomas un tiempo después de confirmada debajo del 80%. Este descenso en la eficacia de las
la erradicación? En este caso es suficiente con terapias basadas en claritromicina se relaciona con
efectuar una prueba del aliento y plantear una el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori
nueva terapia si se confirma la reaparición de la a dicho antibiótico18,19 . Por tanto, si las tasas locales
infección (no es necesaria la endoscopia). de resistencia de H. pylori a claritromicina son altas
(superior al 15-20%) o bien la triple terapia obtiene
Preguntas y respuestas sobre el tasas de curación inaceptablemente bajas (inferior
al 80% “por intención de tratar”), deben evaluar-
tratamiento erradicador de H. pylori se otras opciones de primera línea. Las alternati-
vas al tratamiento triple con claritromicina son las
En el siguiente apartado se plantean una serie de
siguientes: a) terapia cuádruple clásica incluyendo
cuestiones, de índole eminentemente práctica, que
bismuto, b) terapia “secuencial” y c) terapia “con-
se responderán basándose en la mejor evidencia
comitante”.
científica disponible.
La terapia cuádruple clásica (bismuto junto con un
¿Por qué y cuándo está indicado el IBP, tetraciclina y metronidazol) (tabla 1) ha obte-
tratamiento erradicador de H. pylori nido como tratamiento de primera línea resultados
similares a los de la triple terapia, tanto en eficacia
en la úlcera péptica? como en seguridad. La eficacia del tratamiento cuá-
La indicación del tratamiento erradicador resulta druple con bismuto no depende de la resistencia a
incuestionable en la úlcera péptica. La desaparición la claritromicina (ya que no incluye este antibiótico)
del microorganismo ha demostrado acelerar la ci- y solamente disminuye ligeramente en presencia
catrización de la úlcera y disminuir la tasa de recidi- de resistencia al metronidazol20. No obstante, una
vas, así como las complicaciones. Todo ello implica desventaja de este tratamiento es la complejidad
una reducción de costes. Por tanto, está indicado de su administración.
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19. Infección por Helicobacter pylori
La terapia “secuencial” consiste en una fase de “in- “concomitante” [tabla 1]), en lugar de secuencial-
ducción” de cinco días con un tratamiento dual (un mente, ha demostrado que con tan sólo cinco
IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por días de tratamiento (la mitad de los que precisa la
una terapia triple durante cinco días (con un IBP, terapia “secuencial”) se puede lograr una tasa de
claritromicina y metronidazol)21. Los resultados erradicación del 90%24. Además, un reciente estu-
parecen satisfactorios, con tasas de erradicación dio aleatorizado ha demostrado que las terapias
significativamente superiores a las de la terapia “secuencial” y “concomitante” poseen una eficacia
triple. No obstante, cuando existe resistencia doble equivalente25.
frente a la claritromicina y frente al metronidazol
En resumen, ante la evidencia disponible y a la vista
la eficacia del tratamiento “secuencial” disminuye
de los datos locales de eficacia y seguridad, se reco-
considerablemente. Por otra parte, un estudio ini-
mienda la terapia triple clásica (IBP, claritromicina y
cial realizado en nuestro medio mostró una eficacia
amoxicilina) como primera línea en áreas donde la
inferior al 90%22. Más recientemente, un segundo
tasa de resistencia a la claritromicina es baja (inferior
estudio español ha confirmado estos datos: aun-
al 15-20%) o este tratamiento continúa siendo efi-
que la terapia “secuencial” fue más eficaz que la
caz, mientras que se debería añadir un cuarto anti-
triple clásica, los resultados fueron subóptimos,
biótico (metronidazol) o emplear bismuto en áreas
con cifras de erradicación de tan sólo el 77%23. Por
donde la tasa de resistencia a la claritromicina sea
tanto, la ventaja del tratamiento “secuencial” sobre
alta (superior al 15-20%) o la terapia triple haya de-
el triple estándar debería confirmarse en nuestro
mostrado ser ineficaz (tabla 1).
medio antes de recomendar un cambio generali-
zado en la elección del tratamiento erradicador de
primera línea.
¿Cuál es la duración más apropiada
Por otra parte, una revisión sistemática de la lite-
del tratamiento erradicador?
ratura incluyendo los estudios que habían admi- Se han publicado cuatro metaanálisis que eva-
nistrado IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimi- lúan este aspecto de la duración del tratamiento,
dazol concomitantemente (la denominada terapia y todos ellos demuestran que la prolongación del
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Sección 3. Estómago
tratamiento de siete a catorce días incrementa la bargo, diversos autores han demostrado que para
eficacia erradicadora26-29. En dichos metaanálisis, obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa
la duración de diez días es superior a la de siete, y duodenal es suficiente con el empleo de un IBP du-
la de catorce días más eficaz que la de diez. Salvo rante una semana, es decir, el perido de adminis-
excepciones (por ej. países como Suecia), la efica- tración de los antibióticos30 (figura 8). Ello implica
cia de los tratamientos de siete días de duración importantes beneficios, tanto económicos, como
es claramente insatisfactoria. Por otra parte, es de de sencillez terapéutica. En la úlcera gástrica, sin
destacar que ninguno de los cuatro metaanálisis ha embargo, carecemos de información para esta-
demostrado diferencias en cuanto a la incidencia blecer recomendaciones definitivas al respecto.
de efectos adversos entre las diferentes duracio- Por otra parte, parece prudente que en una úlcera
nes. Además, el incremento en el coste al aumentar gastroduodenal que haya sufrido complicaciones
la duración del tratamiento es pequeño comparado se administren antisecretores hasta confirmar la
con el coste que supone un fracaso erradicador. erradicación de H. pylori.
Por todo ello, parece razonable recomendar el in-
cremento de la duración del tratamiento a diez o ¿Qué tratamiento de “rescate”
catorce días, aunque el beneficio terapéutico es-
debemos utilizar cuando fracasa un
perable sea discreto. Por tanto, se recomienda una
pauta de diez a catorce días en lugar de la previa primer intento erradicador?
de siete días. Cuando ha fracasado el tratamiento de primera
línea habitual (IBP, claritromicina y amoxicilina) se
¿Es necesario prolongar la ha recomendado tradicionalmente como rescate la
administración de los antisecretores terapia cuádruple clásica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol), con la que se ha logrado una efica-
en la úlcera duodenal después de cia erradicadora media del 80% aproximadamente.
haber concluido el tratamiento Más recientemente se han llevado a cabo diversos
estudios empleando levofloxacino como tratamien-
antibiótico? to de rescate tras el fracaso de un primer intento
La mayoría de los autores que empleaban IBP en erradicador, con resultados alentadores (tabla 1).
las terapias erradicadoras iniciales prolongaban Dos metaanálisis han comparado dicha pauta triple
estos fármacos de dos a cuatro semanas más tras incluyendo levofloxacino con la terapia cuádruple
la conclusión del tratamiento antibiótico. Sin em- clásica. Ambos demuestran una mayor eficacia y
100
75
% de cicatrización
50
25
0
Labenz Labenz Misiewicz Adamek Schutze Jaup Forné Gisbert
et al et al et al et al et al et al et al et al
Figura 8. Estudios que evalúan la cicatrización ulcerosa con un IBP y dos antibióticos durante una semana.
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19. Infección por Helicobacter pylori
una menor incidencia de efectos adversos con la te- 3. Gisbert JP. Diagnóstico de la infección por He-
rapia triple basada en levofloxacino31,32. Por lo tan- licobacter pylori. Rev Clin Esp 2000; 200: 370-
to, se puede concluir que la terapia de rescate con 372.
levofloxacino durante diez días tiene una elevada 4. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés J. Reco-
eficacia en la erradicación de H. pylori y representa mendaciones de la II Conferencia Española de
una alternativa a la cuádruple terapia tras el fracaso Consenso. Med Clín (Barc) 2005; 125: 301-316.
de un primer intento erradicador, con la ventaja de 5. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X,
ser un régimen sencillo y bien tolerado. Gene E, Dominguez-Munoz JE. H. pylori era-
dication therapy vs. antisecretory non-era-
dication therapy (with or without long-term
¿Estaría indicado en algún caso maintenance antisecretory therapy) for the
realizar tratamiento erradicador, ante prevention of recurrent bleeding from pep-
tic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2003:
un enfermo sintomático infectado, sin CD004062.
efectuar una endoscopia? 6. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ul-
cer disease. Lancet 2009; 374: 1449-61.
Con la intención de reducir el número de endosco- 7. Breslin NP, O’Morain CA. Noninvasive diagnosis
pias se ha propuesto recientemente una estrategia of Helicobacter pylori infection: A review. Heli-
basada en el diagnóstico de la infección por H. pylori cobacter 1997; 2: 111- 117.
mediante métodos “indirectos”, como son la serolo- 8. Cohen H, Laine L. Endoscopic methods for the
gía, la prueba del aliento o el test de antígeno en he- diagnosis of Helicobacter pylori. Aliment Phar-
ces. Ante un paciente joven con síntomas dispépticos macol Ther 1997; 11 (Suppl. 1): 3-9.
y en ausencia de signos de “alarma”, se ha propuesto 9. De Boer WA. Diagnosis of Helicobacter pylori
que la primera exploración a realizar podría ser un infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Su-
test «indirecto» para el diagnóstico de H. pylori. Así, ppl. 223): 35-42.
en la estrategia denominada test and treat (diagnos- 10. Glupczynski, Y. Microbiological and serologi-
ticar y tratar), los pacientes infectados recibirían tra- cal diagnostic tests for Helicobacter pylori: an
tamiento erradicador para H. pylori, mientras que en overwiew. Br Med Bull 1998; 54: 175-186.
los enfermos no infectados se administraría trata- 11. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: 13C-urea
miento sintomático33. Obviamente, en caso de no breath test in the diagnosis of Helicobacter
observarse una mejoría sintomática sería necesario pylori infection: a critical review. Aliment Phar-
realizar una gastroscopia, con la intención de des- macol Ther 2004; 20: 1001-17.
cartar otras patologías. Cada vez van apareciendo 12. Mones J, Gisbert JP, Borda F, Domínguez-Mu-
más argumentos, basados en estudios prospectivos ñoz E. Indicaciones, métodos diagnósticos y
tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.
y en modelos de análisis de decisión, que abogan
Recomendaciones de la II Conferencia Españo-
por su uso, al demostrar que su aplicación implica la de Consenso. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:
una disminución en el número de endoscopias y un 348-74.
considerable ahorro económico. Los estudios de 13. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the ma-
coste-efectividad demuestran que cuanto mayor es nagement of Helicobacter pylori infection. Am
la prevalencia poblacional de H. pylori –y por tanto J Gastroenterol 1998; 93: 2330-2338.
más pacientes se benefician del tratamiento erradi- 14. Lam SK, Talley NJ. Helicobacter pylori Consen-
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