Versión 02

FORMATO CÓDIGO FEPPS/H&S-2021

ACTA DE ENTREGA EPP Fecha
13/04/2021
Actualización
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ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo con las políticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de

trabajo y los demás controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace
entrega de los siguientes elementos de protección personal, para el desempeño de sus
actividades:

ELEMENTO DE Fecha de Fecha de Fecha de

OBSERVACIONE
PROTECCIÓN CANT. entrega entrega entrega S
PERSONAL
OVEROL
PROTECTOR
FACIAL
LENTES DE
SEGURIDAD
MASCARILLAS

Yo………..……………………………..……identificado con DNI N°……………………….,

me comprometo a hacer buen uso de los EPP entregados, a su vez seré responsable
por la pérdida y daños ocasionados por el mal uso o descuido, de ser así autorizo a la
empresa para que realice el descuento respectivo en mi salario mensual para la
reposición de los EPPS, de igual forma para facilitar efectos de control de la dotación,
en caso de renuncia o término de contrato devolveré los EPPS entregados al momento
de efectuar mi retiro en la sede de Huancayo previa firma de conformidad por el área de
Recursos Humanos.

Huancayo……...de………………….2021

Nombre Nombre

Firma de quien entrega Firma de quien recibe

Cargo Cargo

Este documento es de carácter controlado y solo facilitado al área de RRHH y SGI/SSO de Clínicas H&S