Manual Adulto

“Cognición”

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 Funciones Cognitivas

¿Qué son las funciones cognitivas?

Procesos mentales que nos permiten llevar a cabo cualquier tarea. Hacen
posible que el sujeto tenga un papel activo en los procesos de recepción,
selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la
información, lo que le permite desenvolverse en el mundo que le rodea.
¿Cuáles son las funciones cognitivas más importantes?
Las funciones cognitivas más importantes son la atención, la orientación, la
memoria, las gnosias, las funciones ejecutivas, las praxias, el lenguaje, la
cognición social y las habilidades visoespaciales.
¿Por qué son importantes las funciones cognitivas?
Todas las actividades que realizamos requieren la utilización de nuestras
funciones cerebrales, lo que implica millones de conexiones neuronales
repartidas por los lóbulos cerebrales y la activación de diferentes áreas del
cerebro para desenvolvernos adecuadamente con nuestro entorno y procesar la
información que obtenemos por diversos canales.
¿Cómo utilizamos las funciones cognitivas?
El procesamiento de la información en la mente humana se lleva a cabo a través
del sistema cognitivo. La persona tiene un papel activo en los procesos de
recepción, selección, transformación, elaboración, recuperación y
transformación de la información que llega al cerebro.
El procesamiento de dicha información se compone de elementos cognitivos
interrelacionados entre sí que actúan conjuntamente para ejecutar las
operaciones mentales más complejas. De esta forma, una función cognitiva se
puede unir o complementar con otras formando una unidad superior, un
proceso cognitivo, sobre el que se puede intervenir trabajando sus unidades más
básicas (funciones cognitivas) o sobre sus procesos más elaborados (habilidades
del pensamiento).

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 La atención es el proceso por el cual podemos dirigir nuestros recursos mentales
sobre algunos aspectos del medio, los más relevantes, o bien sobre la ejecución de
determinadas acciones que consideramos más adecuadas entre las posibles. Hace
referencia al estado de observación y de alerta que nos permite tomar conciencia
de lo que ocurre en nuestro entorno (Ballesteros, 2000).
La atención es la capacidad de generar, dirigir y mantener un estado de activación
adecuado para el procesamiento correcto de la información.

Dentro de esta función se han propuesto diferentes niveles de atención:

AROUSAL: Continuo de capacidad de reacción fisiológica siendo el sueño y la
excitación los dos extremos del mismo. Este nivel, (también denominado alerta
tónica o intrínseca) representa una función atencional básica que determina la
eficacia de los sistemas atencionales corticales de más alto nivel y la capacidad
cognitiva general.
ATENCION FOCALIZADA: Capacidad para responder específicamente a un
estímulo, ya sea visual, auditivo o táctil. La persona debe de atender a una sola
fuente de información e ignorar todos los demás estímulos.
ATENCIÓN SOSTENIDA: Capacidad de mantener de manera fluida el foco de
atención sobre un estímulo, tarea o evento durante un periodo de tiempo
prolongado. Este tipo de atención también se llama vigilancia.
ATENCIÓN SELECTIVA: Capacidad para dirigir la atención y centrarse en algo sin
permitir que otros estímulos, bien externos o internos, interrumpan la tarea.
ATENCIÓN ALTERNANTE: Capacidad de cambiar nuestro foco de atención de una
tarea o norma interna a otra de manera fluida.
ATENCIÓN DIVIDIDA: Capacidad de responder de manera simultánea a múltiples
tareas o demandas.

IMPORTANTE
Las Tareas que requieren altos niveles atencionales requieren la consolidación
de la atención sostenida y la atención focalizada.

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 BASES NEUROANATÓMICAS DE LA ATENCIÓN
En 1990 Posner y Petersen proponen que la atención se encuentra distribuida en 3 redes
principales en el cerebro, funcional y anatómicamente independientes, pero que
trabajan de manera estrecha y coordinada. Estas redes darían cuenta del mantenimiento
del estado de alerta, la orientación y la selección de la atención. Así como de las funciones
de control ejecutivo.
Las tres redes principales son:
- LA RED DE ALERTA.
- LA RED DE ORIENTACIÓN.
- LA RED EJECUTIVA.
Cada una de estas redes cumpliría funciones específicas y se relacionaría con las demás
de distinta forma a la hora de responder a los estímulos.

Está relacionada con el incremento y mantenimiento del estado

RED DE ALERTA
de vigilancia y preparación para dar respuesta ante un posible
estimulo inminente.
Algunos consideran que esta capacidad es la base necesaria
sobre la que se apoyan otros mecanismos atencionales.

*LOS TÉRMINOS AROUSAL, VIGILANCIA Y ATENCIÓN SOSTENIDA SE HAN UTILIZADO PARA

DEFINIR LA ATENCIÓN A LARGO PLAZO Y SE ENCUENTRAN DENTRO DE ESTA RED.

NIVEL AROUSAL

Continuo de capacidad de reacción

fisiológica siendo el sueño y la excitación
El mantenimiento del nivel Arousal se
los dos extremos del mismo. El nivel
produce a través de las proyecciones
Arousal (también denominado alerta
Noradrenérgicas desde el locus
tónica o intrínseca) representa una
Coeruleus al tálamo y el prosencéfalo
función atencional básica que determina
basal y su mantenimiento voluntario
la eficacia de los sistemas atencionales
esta medido por el córtex cingulado
corticales de más alto nivel y la capacidad
anterior.
cognitiva general. Este tipo de atención no
va dirigida a ningún estímulo en particular. *Red cortico-subcortical lateralizada en
el Hemisferio derecho

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*El nivel de alerta comúnmente es evaluado a través de escalas como la de Glasgow.

Atención Sostenida
La atención sostenida es la
capacidad de mantener la atención Las áreas implicadas en este proceso
sobre un estímulo, tarea o evento parecen hallarse, según estudios
durante un periodo de tiempo neuropsicológicos y de neuroimagen,
prolongado. en una red talámica fronto-parietal,
donde las señales del tálamo estarían
ligadas a la influencia del nivel de
Arousal.
Vigilancia
Proceso a largo plazo, capacidad de mantener el nivel de alerta durante periodos de
minutos y horas siendo la atención sostenida un proceso más a corto plazo que se
mantienen durante segundos y minutos. Estos estados de alerta se asocian también
con una actividad fronto-parietal lateralizada en el hemisferio derecho.
.

RED DE ORIENTACIÓN
Este componente trata de determinar en que se basa la selección de la información
a la que se atiende y aquella que será ignorada o inhibida.
- Según el modelo de Posner y Petersen (1990), la habilidad para seleccionar
información específica entre la multitud de estímulos o características de un
estímulo sería una función de esta red.
Por tanto, esta red puede caracterizarse con el termino de ATENCIÓN SELECTIVA, la
cual implica la orientación a un estímulo o característica, considerando la existencia de
otros estímulos o características competidoras.

Corbetta y Shulman (2002), propusieron un modelo de control atencional. Ellos

hablan de mecanismos de atención endógena, la cual está dirigida por
representaciones mentales, conocimientos, expectativas u objetivos, lo que se
conoce también como la activación de mecanismos (top-down). Por otro lado,
exponen como la atención puede orientarse además de forma exógena, esto es,
dirigida por la estimulación sensorial recibida desde el exterior, la que procede
del estímulo y/o sus características, especialmente cuando este y/o estas son
novedosas o relevantes.

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*los cambios exógenos en la orientación de atención, promoverían la activación de la
red de orientación descrita por Posner y Petersen (1990).

Las interacciones entre estas dos formas de control atencional determinarían no

solo a que prestamos atención en un momento dado, sino también donde y como
lo hacemos, porque se trata de un modelo no solo de orientación sino también
de control.
La atención endógena estaría localizada principalmente en una red fronto-parietal
dorsal, en áreas que se encargan de la selección de la información sensorial y las
respuestas.
Esta extensa red, y en particular estructuras como el surco intraparietal y los campos
oculares frontales, tendrían la función de generar sets atencionales y de activar
dichos sets durante el procesamiento de los estímulos.

- Los sets actúan como señales top down que hacen que ciertos objetos o
características percibidas aumenten su contraste frente a las no relevantes, desde
las primeras fases del procesamiento, permitiendo así una respuesta más rápida
y una menor tasa de errores. Por tanto, el sistema fronto- pariertal dorsal seria
además el responsable del establecimiento de conexiones entre la información
sensorial relevante y las representaciones motoras adecuadas.

RED EJECUTIVA
Esta red está implicada en la regulación de funciones como la planificación, toma de
decisiones, detección de errores, respuesta a tareas novedosas o que no están bien
aprendidas, manejo de situaciones difíciles o peligrosas, regulación de pensamientos
y sentimientos, distribución de los recursos atencionales y supervisión de conductas
habituales.
La red ejecutiva se pone en marcha en situación que requieren un control activo del
comportamiento o el procesamiento de la información.
*Implica niveles altos de atención por lo que incluye la atención alternante y la atención
dividida.
ALTERACIONES EN LA ATENCION

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ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN
Síndrome Confusional Agudo o Delirio
Cambios abruptos del estado mental de la persona en el que se produce una
alteración en el nivel de conciencia y un déficit grave en la atención, memoria y las
funciones cognitivas en general.
- Más que una enfermedad este cuadro representa una manifestación de otra
enfermedad o alteración subyacente que está afectando el SNC.

Negligencia Unilateral
Daño profundo en la habilidad para dirigir la atención hacia segmentos relevantes del
espacio extrapersonal.
- No hay necesariamente debilidad muscular o perdidas sensoriales primarias,
pero si hay dificultad para atender o responder a los eventos sensoriales en la
parte del espacio ignorado.
- El sitio de lesión más común asociado con la negligencia unilateral está localizado
en la corteza parietal posterior (Giro supramarginal del hemisferio derecho).

Heminegligencia
Alteración de la capacidad de atender a la información ubicada en el
hemiespacio o hemicuerpo contralateral al hemisferio cerebral en el que se
produce la lesión de la provoca.
- Generalmente las lesiones se producen este trastorno se localiza en el
hemisferio derecho, por lo que la heminegligencia se produce generalmente con
relación a la información del lado izquierdo de la persona.
- Las personas con este trastorno actúan como si su lado afectado no existiera,
ignorando la presencia de objetos, personas e incluso de sus propias
extremidades.
- La heminegligencia visual es la más estudiada, pero también es posible observar
de tipo somatosensorial o auditiva.
- En las heminegligencias se observa lesiones en el lóbulo parietal, en el tálamo o
en el lóbulo frontal del hemisferio derecho.
- Según Mesulam, en el fenómeno de la heminegligencia se ponen de manifiesto
distintos componentes que determinan directamente la clínica del trastorno y
que, en definitiva, implican distintos circuitos pertenecientes a una misma red
neuronal que se activan para la organización de la atención selectiva y del
control del espacio extrapersonal.

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 La memoria es el proceso cognitivo a través del cual se codifica, almacena y
recupera una información determinada o un suceso concreto. Es el proceso que
nos permite aprender.
Las fases fundamentales en el proceso de la memoria son la codificación, el
almacenamiento o consolidación y la recuperación.

Codificación
Implica el procesamiento,
consciente o inconsciente, de la
información a la que se atiende, con
el fin de que sea almacenada
posteriormente. Almacenamiento
En esta fase se crea y se mantiene un
Consiste en la transformación de los
registro temporal o permanente de la
estímulos sensoriales en diferentes
información.
códigos de almacenamiento.
El material almacenado posee en este
La codificación constituye un
momento una alta organización, lo
proceso imprescindible para que la
que facilita el aumento en la cantidad
información sea almacenada y
de información que puede ser
puede producirse a partir de
almacenada.
diferentes modalidades sensoriales
siendo la más eficaz la codificación
que se realiza basándose en más de
una modalidad.
Recuperación
Hace referencia al acceso y evocación de la
información almacenada a partir de la cual
se crea una representación consciente o se
ejecuta un comportamiento aprendido.

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Según diversos criterios la memoria se puede clasificar en:

- Según Criterios temporales: tenemos:

 Memoria inmediata
 Memoria a corto plazo
 Memoria a largo plazo

- Según criterios cualitativos tenemos:

 Memoria Explícita.
 Memoria Implícita.

MEMORIA INMEDIATA:
- MEMORIA SENSORIAL: Reconocimiento momentáneo de lo que
perciben nuestros sentidos.

MEMORIA A CORTO PLAZO: Evocación de la información inmediatamente

después de su presentación.
- MEMORIA DE TRABAJO: Habilidad de traer a la conciencia y mantener en
ella una cantidad limitada de información, necesaria para ejecutar una
tarea o proceso mental en curso.

MEMORIA A LARGO PLAZO: Evocación de la información después de un

intervalo de tiempo.
1. EXPLÍCITA O DECLARATIVA: Almacena conocimientos, permite recordar
acontecimientos, números, etc. de manera consciente.
2. IMPLÍCITA NO DECLARATIVA:
Es aquella que permite almacenar y recordar acciones o secuencia de actos
aprendidos, la mayoría de los cuales hacemos de manera automática sin
necesidad de pensar en cada gesto o movimiento que hacemos. (Ej.
Acciones motoras como aprender a andar en bicicleta).
*este tipo de memoria es inconsciente.

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 MEMORIA EXPLÍCITA O DECLARATIVA
La memoria explicita hace referencia al conocimiento general y personal que
poseemos cada uno de nosotros. Está formada por contenidos adquiridos de
manera consciente que pueden ser fácilmente expresados y evaluados en las
personas mediante el lenguaje, por lo que también se denomina memoria
declarativa.
La memoria explicita puede dividirse en dos categorías:
- MEMORIA EPISÓDICA: Consiste en almacenar acontecimientos, sucesos y
experiencias vividas, ubicadas en tiempo y espacio.
- MEMORIA SEMÁNTICA: Consiste en el reconocimiento del significado de los
objetos, el vocabulario o el conocimiento de carácter general.

El lóbulo temporal medial (y de manera especial el hipocampo) es la estructura cerebral

que subyace al aprendizaje explicito, y este sistema también media el aprendizaje espacial,
es decir el aprendizaje de las relaciones entre los diferentes estímulos que se encuentran
en un contexto espacial determinado.
El hipocampo en la estructura cerebral directamente relacionada con el
aprendizaje y la memoria explicita. Esta estructura, localizada en la cara medial
del lóbulo temporal, juega un rol determinante en la adquisición de nueva
información, interviniendo tanto en la codificación como en la consolidación de
material nuevo y posibilitando la transferencia de dicho material de la memoria a
corto plazo a la memoria a largo plazo. Por lo tanto, el almacenamiento a largo
plazo de la información es muy improbable sin la intervención del hipocampo.
Además, las cortezas entorrinal, perririnal y parahipocampica se encuentran
estrechamente ligadas al hipocampo gracias a la existencia tanto de aferencias
como de eferencias con el mismo.

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Para comprender como funciona el proceso de memoria es necesario conocer de manera
global la implicancia de cada una de las estructuras y de las relaciones que existen entre
ellas.
- El proceso se adquisición y consolidación de la memoria comienza con el registro
y procesamiento de los estímulos que nos llegan del exterior en una o más de las
áreas de asociación heteromodal del córtex cerebral, las cuales codifican e
integran información de todas las modalidades sensoriales. La información aquí
sintetizada es enviada al córtex parahipocámpico y al córtex perirrinal a través de
rutas descendentes corticohipocampales, llegando posteriormente a la corteza
entorrinal, la puerta de entrada al hipocampo más importante. Desde aquí se
proyecta, a través de la vía perforante, a la circunvolución dentada, para llegar
finalmente al hipocampo. Además, el hipocampo también recibe información
procedente de la amígdala, la cual posee un papel modular sobre el aprendizaje,
potenciando los aprendizajes declarativos de los estímulos y las situaciones con
carga emocional.
- Una vez que el proceso de codificación llevado a cabo por el hipocampo ha
finalizado, la información es enviada de nuevo a la corteza cerebral. Son el campo
CA1 del hipocampo y el subículo las principales estructuras encargadas de generar
dichas eferencias. Por un lado, envían la información al córtex a través de la
corteza entorrinal, desde donde se dirige, en un viaje de vuelta, a la corteza
parahipocampal y a la corteza perirrinal, y finaliza en las áreas de asociación
polimodal del córtex cerebral en las que se originó el proceso.
- Además, desde la formación hipocampuca tambien se envía información, a través
del fórnix, a los cuerpos mamilares del hipotálamo. Posteriormente la información
es remitida al tálamo posterior, desde donde viaja a las áreas de asociación de la
corteza cerebral para ser almacenada finalmente. Así, las estructuras temporales
mediales resultan imprescindibles para la consolidación y el almacenamiento de
la información a largo plazo, pero es en las regiones de la corteza de asociación,
en las que la información se procesa por primera vez, en donde se almacenara de
forma definitiva.

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 Memoria Episódica
Capacidad para recordar conscientemente experiencias pasadas, ya que es un
sistema en el cual se almacena información relacionada con eventos marcados
temporal y espacialmente.
*Responde a las preguntas ¿Qué ocurrió? ¿Cuándo? y ¿Dónde?
Este sistema almacena experiencias registrando el orden en que suceden, de
modo que la información aquí contenida posee una organización temporal.
Es un tipo de memoria altamente dependiente del contexto y está muy
influenciada por el estado emocional presente en el momento en el que
sucedió el acontecimiento.

*Debido a que este tipo de memoria presenta exigencias de referencias

temporales y espaciales, en comparación con la memoria semántica, esta es
más vulnerable a la interferencia y al olvido.

Memoria Semántica
Constituye un extenso almacén de conocimiento general sobre un gran número de
áreas de conocimiento. Es la memoria que nos permite tener un conocimiento
compartido con otros y que nos proporciona una sensación de conocimiento más que
de recuerdo.
- Esta información carece de referencias espaciotemporales especificas – por lo
que un muy difícil que se recuerde el momento y el lugar donde fue adquirida-
Es de fácil acceso y está organizada conceptualmente, más que por el orden
temporal de su adquisición.

Esta organización de carácter conceptual hace que los contenidos almacenados

se relación unos con otros en función de su significado, formando una inmensa
red de conocimiento con estructura jerárquica.
El aprendizaje y la integración de información semántica suele producirse de
forma gradual, ya que a partir de experiencias concretas vamos generando
conocimiento acerca del mundo que nos rodea.

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DATOS CURIOSOS:
El conocimiento semántico está representado en redes neuronales que implican a toda
la cortea cerebral. Sin embargo, gracias a diversos estudios de casos se ha podido
identificar las áreas cerebrales más implicadas en la memoria semántica.
En ese estudio, se identificaron diferentes áreas corticales con papeles diferentes en el
procesamiento de información de categorías específicas:

CATEGORIA AREA CEREBRAL AFECTADA

SEMANTICA
Personas Lesión en polo temporal
izquierdo
Animales Lesión en el córtex temporal
anteroinferior izquierdo.
Herramientas Córtex parietal y temporal
posterior izquierdo

Este estudio también fue comprobado en personas sanas y estas mostraban activación en las mismas áreas
cuando debían nombrar ítems de las diferentes categorías semánticas

EN SÍNTESIS:

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 MEMORIA IMPLÍCITA NO DECLARATIVA
También se denomina aprendizaje no declarativo o inconsciente, no dependen de
la voluntad ni de la conciencia de la persona., (La persona no recuerda
conscientemente haber adquirido un determinado conocimiento o destreza., pero
demuestra con su conducta que si lo ha aprendido).
Su adquisición suele ser gradual y se aprende y perfecciona a través del modelado
y la práctica.
- La memoria implícita es más rígida y difícilmente modificable. Siendo más
resistente a las alteraciones que cursan con déficits de memoria y al
envejecimiento normal.
Dentro de la memoria implícita se incluyen diferentes formas de aprendizaje que
son independientes de la conciencia y de la integridad del lóbulo temporal medial
(área cerebral fundamental para la memoria explicita):
- Aprendizaje no asociativo: habituación y sensibilización.
- Priming.
- Aprendizaje asociativo: condicionamiento clásico e instrumental.
- Memoria procedimental

Aprendizaje No Asociativo
Engloba las formas más sencillas de aprendizaje: La habituación y la sensibilización.
Ambas cambian nuestro comportamiento tras la simple exposición a estímulos, y se
considera que el aprendizaje es no asociativo porque no es necesario realizar una
asociación entre las acciones y las consecuencias para que el aprendizaje se
produzca.
Tanto la habituación como la sensibilización modifican nuestra sensibilidad a los
estímulos, aunque en direcciones opuestas.

La habituación consiste en la reducción de La sensibilización es el proceso que provoca

la magnitud de nuestra respuesta que la respuesta a un estímulo,
conductual ante un o varios estímulos, normalmente intenso, nocivo o que
inocuo que se repite con frecuencia en un provoca miedo, sea más intensa de lo
breve periodo de tiempo. normal por haberse presentado
anteriormente un estímulo que causado un
La habituación es el aprendizaje que hace
sobresalto inicial normal.
que dejemos de sobrecogernos cuando
oímos ruidos intensos con los que ya
estamos familiarizados.
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 La habituación se produce tras la exposición repetida al estímulo, mientras que la sensibilización
ocurre tras la aparición única de un estímulo con un impacto emocional. Ambos procesos
difieren en su duración, la habituación puede prolongarse en el tiempo y la sensibilización,
normalmente se limita a un corto periodo de tiempo.

Priming
Es un tipo de aprendizaje implícito que facilita el procesamiento de un material
específico al cual hemos sido expuestos anteriormente. Es decir, mejora el
rendimiento en una tarea, ya sea en precisión, en velocidad o en ambos aspectos,
cuando se ha tenido una experiencia previa con estímulos relacionados de alguna
manera con los presentados en la tarea que se debe realizar.
El Priming facilita la detección o identificación de estímulos iguales o similares a los
anteriormente presentados debido únicamente a dicha presentación previa.

Aprendizaje Asociativo
Forma más compleja de aprendizaje y memoria. Es aquella que requiere el
establecimiento de una asociación entre dos estímulos o entre la respuesta emitida
ante un estímulo y las consecuencias de dicha respuesta. El primer caso es el
denominado condicionamiento clásico y el segundo como condicionamiento
Instrumental y operante.

Condicionamiento Clásico: Condicionamiento Operante:

La asociación entre un estímulo neutro, es Aprendizaje en el que la consecuencia de

decir, que no provoca por sí mismo ninguna
reacción en el individuo, y un estímulo que,
si es capaz de provocar una respuesta
determinada en el sujeto por sí solo, hace
que el primero provoque la respuesta
generada por el primero tras la
presentación conjunta repetida de ambos.
una respuesta dada por el sujeto determina
la probabilidad de que dicha respuesta
vuelva a producirse.
En este caso, la asociación se produce entre
una acción y sus consecuencias, y no entre
dos estímulos como en el caso del
condicionamiento clásico.:

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 Memoria Procedimental
Hace referencia a la adquisición de destrezas, repertorios conductuales o
procedimientos con un alto componente motor. Es la memoria de cómo se hacen
las cosas y gracias a ella somos capaces de aprender cómo se anda en bicicleta,
como se conduce un auto, etc. Los procedimientos o repertorios conductuales son
adquiridos fundamentalmente a través de la ejecución repetida acompañada de una
adecuada retroalimentación, por lo que su aprendizaje suele ser lento y gradual.

IMPORTANTE:
DENTRO DE LAS AREAS CEREBRALES IMPLICADAS EN EL APRENDIZAJE Y EN LA
MEMORIA PROCEDIMENTA, LAS CONEXIONES CORTICO-ESTRIO-CORTICALES Y
CORITCO-CEREBELO-CORTICALES JUEGAN UN PAPEL DETERMINANTE.
El estriado (formado por el núcleo caudado y el putamen), es una estructura cerebral
clave para el aprendizaje motor, puesto que recibe aferencias de la corteza frontal y
parietal y posee eferencias a los núcleos del tálamo y áreas corticales implicadas en
el movimiento. además de esta estructura, el cerebelo es fundamental para el
aprendizaje motor. ambas estructuras son consideradas los centros moduladores del
control motor; controlan y modulan la actividad motora que se inicia en la corteza,
facilitando los movimientos voluntarios desde su planificación hasta su terminación,
pasando por la ejecución y coordinación.
DATO CURIOSO:
En la enfermedad de Huntington se afectan de modo especial las neuronas del
estriado por lo que las personas que sufren esta enfermedad muestran grandes
dificultades a la hora de aprender conductas motoras asociadas a un estímulo, lo
que pone de manifiesto la importancia de dicha estructura en el aprendizaje
procedimental y en la adquisición de hábitos.
Estos dos circuitos, el que involucra a los ganglios basales y el circuito cerebeloso,
subyacen tanto al aprendizaje como al recuerdo de las destrezas motoras, aunque no
tienen la misma implicación durante todo el proceso de adquisición y mejora de una
nueva destreza. Cuando aprendemos, las áreas cerebrales que se activan son el
cerebelo, el córtex cingulado anterior y las áreas premotoras, pero su participación
es menor según se va mejorando y automatizando la ejecución de la tarea. Por el
contrario, la activación de los ganglios basales, el área motora suplementaria y la
corteza prefrontal ventrolateral permanece a lo largo de todo el proceso de
aprendizaje, estando involucradas estas áreas en la adaptación motora.

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EN RESUMEN:

MEMORIA
IMPLICITA

Aprendizaje No Aprendizaje Memoria

Priming
Asociativo Asociativo Procedimental

Facilitación de Establecimiento
Habituación Sensibilización evocar a partir de no consciente de Actos motores
una parte asociaciones
entre estímulos, o
Ejemplo: asociaciones
Disminución en la Receptibilad entre una
receptibilidad, incrementada a respuesta y su
por exposición un estímulo consecuencia.
constante amenazador

ALETRACIONES EN LA MEMORIA

Alteración o pérdida de memoria que incluye tanto aquellos

Amnesia
trastornos que se producen como consecuencia de una lesión
en el sistema nervioso central, como aquellos otro que tienen
un origen traumático o psicológico
La amnesia consiste en una alteración de la memoria que se
produce de forma aislada o que se acompaña de otros déficits
comparativamente menores al trastorno de memoria.
Cuando el trastorno de memoria se produce en el contexto de
un deterioro intelectual o cognitivo generalizado, no se utiliza
el termino amnesia.

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Una de las amnesias más comunes es la de tipo Korsakoff o también denominada Síndrome
Wernicke- Korsakoff.

Amnesia tipo Korsakoff

Se trata de una de las causas de amnesia más frecuentes que se produce como
consecuencia de un déficit de vitamina B1, o tiamina.
- Esta vitamina es necesaria para el metabolismo de la glucosa y
contribuye a la oxigenación cerebral, en particular de áreas como el
hipotálamo, el tálamo y los cuerpos mamilares.
- La reducción abrupta de tiamina puede producir una lesión en estas
áreas y, como consecuencia, un trastorno severo de la capacidad de
aprendizaje y de la retención a largo plazo.
- La mayoría de las veces este síndrome se presenta en pacientes con
alcoholismo crónico, debido a la acción del alcohol en la vitamina.

Este síndrome se compone por una fase aguda y una fase crónica
En la fase aguda predominan los síntomas neurológicos, donde se puede observar
principalmente un síndrome confusional. Y en la fase crónica se observan las
secuelas amnésicas que pueden mantenerse a largo plazo.

17
 Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos superiores tales
como la resolución de problemas, la planificación mental, la inhibición de
conductas, el control de acciones, etc. Siendo la función principal del sistema
ejecutivo la monitorización cognitiva de procesos y la regulación de los mismos en
función de las demandas ambientales.

Las funciones ejecutivas tienen un control en el lóbulo frontal, específicamente en la

corteza prefrontal.
Para entender mejor es necesario
conocer esta área:
- La corteza Prefontal puede
dividirse anatómicamente en
tres grandes regiones: la corteza
prefrontal dorsolateral, la corteza
prefrontal orbital y la corteza
cingular anterior.

C. Prefrontal Dorsolateral C. Prefrontal Orbital

La corteza dorsolateral integra -la La Corteza orbitofrontal ocupa la
-
información procedente de las áreas superficie ventral de la parte frontal del
de- asociación unimodal y encéfalo. Recibe proyecciones del
-
heteromodal, y de las áreas núcleo medial magnoceluar del tálamo
-
paralímbicas. Una de las funciones dorsomedial.
principales de la corteza dorsolateral
es la de propiciar la interacción inicial Por sus conexiones con regiones del
entre la información sensorial que córtex frontal y otras estructuras
recibe de las áreas cerebrales cerebrales, la corteza orbitofrontal
posteriores contiene información de la
planificación conductual frontal y del
Esta área es la principal responsable de las
procesamiento sensorial del entorno, lo
habilidades ejecutivas:
que le permite actuar sobre el
Incluye: La planificación, La flexibilidad y desarrollo de determinadas conductas
conceptualización, memoria de trabajo, y respuestas fisiológicas.
razonamiento y toma de decisiones.

18
Dentro de las funciones ejecutivas encontramos:

PLANIFICACIÓN
Habilidad del individuo para identificar y organizar las actuaciones o pasos que son
necesarios para alcanzar una determinada meta. Estos pasos incluyen la habilidad
para establecer conceptos, la generación de alternativas, la toma decisiones y la
capacidad para ordenar jerárquicamente las ideas y las informaciones relevantes.
- Según estudios realizados con neuroimagen funcional existe una activación
de la corteza prefrontal dorsolateral cuando se realizan tareas de
planificación. Por lo que, si sufre una lesión, se observa una alteración en la
capacidad para llevar a cabo planes de acción.

CONCEPTUALIZACION Y FLEXIBILIDAD COGNITIVA

Flexibilidad: Habilidad que nos permite realizar cambios en algo que ya estaba
previamente planeado, adaptándonos así a las circunstancias de nuestro entorno
Además, El córtex dorsolateral contribuye al establecimiento de categorías o
conceptos mentales, y a actuar conforme a esta capacidad

MEMORIA DE TRABAJO
Capacidad de almacenamiento temporal de información y su procesamiento. Se trata
de un espacio en el que la información específica está disponible para su
manipulación y transformación durante un periodo particular de tiempo.
- También denominada memoria operativa constituye un almacén de
información limitado y dinámico imprescindible para el correcto
funcionamiento de las funciones cognitivas superiores mediadas por el córtex
Prefrontal.

RAZONAMIENTO Y TOMA DE DESICIONES

RAZONAMIENTO: Facultad que nos permite resolver problemas de diversa índole de
manera consciente estableciendo relaciones causales entre ellos.
TOMA DE DESICIONES: Proceso de realizar una elección entre varias alternativas en
función de nuestras necesidades, sopesando los resultados y las consecuencias de
todas las opciones.

19
 INHIBICIÓN
Capacidad de ignorar los impulsos o la información irrelevante tanto interna como
externa cuando estamos realizando una tarea.
- En el córtex orbital del lóbulo prefrontal reside el sustrato neural del control
inhibitorio.
Esta región permite inhibir los inputs internos y externos que pueden interferir en la
conducta, en el discurso o en la cognición en general.

ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Dentro de los síndromes frontales encontramos un conjunto muy amplio de afectaciones
del córtex frontal que abarcan síntomas cognitivos y/o conductuales.
*Según la zona lesionada podemos diferenciar entre:
- SÍNDROME DISEJECUTIVO (o Dorsolateral): Alteración propiamente de las funciones
ejecutivas, que se caracteriza por una alteración de la capacidad de focalizar la atención
y un trastorno en la capacidad de razonamiento abstracto, secuenciación de la
información, la planificación, fluidez verbal y la memoria de trabajo. Además, pueden
acompañarse de apatía o de depresión.
- SÍNDROME ORBITOFRONTAL: Afecta fundamentalmente a la inhibición de impulsos, por
lo que el paciente se muestra inadecuado en el contexto social, desinhibido en su
conducta, hiperactivado en el movimiento y sin capacidad para el juicio moral. Las
personas parecen impulsivas, sin capacidad para la toma de decisiones y con tendencia
a la perseverancia.
- SÍNDROME CINGULAR O MESIAL: Se caracterizan por una falta de iniciativa, con
tendencia al mutismo, hipocinesia y comportamiento apático. Suelen ser personas que
parecen despojados de emociones y sin ningún interés por el entorno. Las lesiones
bilaterales en esta zona suelen observarse por infartos en el territorio de la arteria
cerebral anterior que afecten a ambas regiones frontales, y son poco frecuentes.

20
EN SÍNTESIS:

21
 El lenguaje es una función superior que desarrolla los procesos de simbolización
relativos a la codificación y decodificación.
La producción del lenguaje consiste en la materialización de signos (sonoros o
escritos) que simbolizan objetos, ideas, etc., de acuerdo con una convención
propia de una comunidad lingüística (Lecours y cols., 1979)

Dentro del lenguaje hay diversos procesos que pueden verse afectados:

 EXPRESIÓN: Capacidad de formular ideas con sentido y de manera

gramaticalmente correcta.
 COMPRENSIÓN: Capacidad de entender el significado de palabras e ideas.
 VOCABULARIO: Conocimiento del léxico.
 DENOMINACIÓN: Capacidad de nombrar objetos, personas o hechos.
 FLUIDEZ: Capacidad para producir de manera rápida y eficaz contenidos
lingüísticos.
 DISCRIMINACIÓN: Capacidad de reconocer, diferenciar e interpretar
contenidos relacionados con el lenguaje.
 REPETICIÓN: Capacidad para producir los mismos sonidos que se escuchan.
 ESCRITURA: Capacidad para transformar ideas en símbolos, caracteres e
imágenes.
 LECTURA: Capacidad para interpretar símbolos, caracteres e imágenes y
transformarlos en habla.

*Para mayor información revisa nuestro manual de lenguaje adultos Somosfono.Chile.

22
 Las Habilidades Visuoespaciales son la capacidad para representar, analizar y
manipular objetos mentalmente.
En relación a las habilidades visoespaciales manejamos dos conceptos
importantes, como son:

 RELACIÓN ESPACIAL: Capacidad de representar y manejar mentalmente

objetos en dos dimensiones.
 VISUALIZACIÓN ESPACIAL: Capacidad de representar y manipular mentalmente
objetos en tres dimensiones.

La orientación es la capacidad que nos permite ser conscientes de nosotros

mismos y del contexto en el que nos encontramos en un momento determinado.
TIPOS:
ESPACIAL:
Capacidad de manejar información de diferentes hechos o situaciones y situarlos
en el tiempo cronológicamente. Nos referimos a información relativa al día, hora,
mes, año, etc., momentos de realizar conductas, festividades, estaciones, etc.
TEMPORAL:
Capacidad de manejar información relativa a de dónde venimos, dónde estamos
en un momento específico, a dónde vamos, etc. Ej. País o ciudad donde nos
encontramos, dirección de nuestra casa, etc.
Orientación espacial: capacidad de manejar información relativa a de dónde venimos,
dónde estamos en un momento específico, a dónde vamos, etc.

23
Habilidades motoras adquiridas. En otras palabras, son los movimientos
organizados que realizamos para llevar a cabo un plan o alcanzar un objetivo.
Las praxias son el componente psicológico de la conducta motora el cual implica
el procesamiento de la información necesaria para elaborar un plan motor.
Dentro de las praxias diferenciamos entre.

 PRAXIAS IDEOMOTORAS: Capacidad de realizar un movimiento o gestos

simples y voluntarios previamente aprendidos.
 PRAXIAS IDEATORIAS: Capacidad para llevar a cabo movimientos en
secuencia. Ej. manipular objetos mediante una secuencia de gestos, lo que
implica el conocimiento de la función del objeto, el conocimiento de la acción
y el conocimiento del orden serial de los actos que llevan a esa acción.
 PRAXIAS FACIALES: Capacidad de realizar de manera voluntaria movimientos
o gestos con diversas partes de la cara: labios, ojos, lengua, cejas, carrillos,
etc.
 PRAXIAS VISOCONSTRUCTIVAS: Capacidad de planificar y realizar los
movimientos necesarios para organizar una serie de elementos en el espacio
para formar un dibujo o figura final.

24
Las alteraciones en esta función cognitiva se conocen como APRAXIAS.
Liepmann, describió la apraxia como la capacidad de actuar, es decir, de mover una parte
del cuerpo de manera proposicional, sin deberse a debilidad, perdida sensitiva, ataxia,
acinesia o bradicinesia, hipometria o dismetría, o a un trastorno de la ejecución motora
debido a temblor, distonía, corea, balismo o mioclonus.
LAS APRAXIAS, SON UNA ALTERACIÓN EN LA PROGRAMACIÓN MOTORA.
TIPOS DE PRAXIAS:

APRAXIA IDEMOTORA
Este tipo de apraxia es la más común. Consiste en la alteración en la capacidad para
llevar a cabo movimientos voluntarios simples y que fueron previamente aprendidos,
ya sea una orden verbal que el individuo ha recibido, tratar de imitar un movimiento
que muestra el examinador, etc.
Este tipo de apraxia afecta a los movimientos simples, pero se mantienen
preservados la capacidad de realizar secuencias motoras.
- La dificultad solo está presente cuando son movimientos de carácter
voluntario, por lo que la persona puede realizar los movimientos de manera
involuntaria o automática.

En este tipo de apraxia se observa una alteración en el córtex parietal izquierdo y en

la conexión entre el este último y el área premotora en el córtex frontal de ambos
hemisferios.

APRAXIA IDEATORIAS
Capacidad para llevar a cabo movimientos en secuencia. Ej. manipular objetos
mediante una secuencia de gestos, lo que implica el conocimiento de la función del
objeto, el conocimiento de la acción y el conocimiento del orden serial de los actos
que llevan a esa acción.
Las personas muestran una planificación de las acciones desordenadas, pero son capaces de
mantener intactos los movimientos simples que componen las secuencias.
La persona conoce bien la acción que tiene que realizar, el orden de las acciones es el
incorrecto.
Implica imposibilidad para usar objetos, con aparición de gestos inapropiados, incoherentes
y desorganizados.
Habitualmente se observa en personas que presentan lesiones extensas y biklalaterales,
crecuentemente afectandi a ambios lóbulos parietales.
25
 APRAXIA BUCOFACIAL
En este tipo de apraxia se presenta una alteración en la capacidad de realizar
movimientos voluntarios con la cara, boca, labios o lengua, a la orden de una persona.
La apraxia bucofacial puede observarse por lesiones en el córtex parietal izquierdo,
aunque en este caso solamente se altera la capacidad de realizar movimientos a la
orden verbal.
También se ha observado este tipo de apraxia en lesiones en la región alrededor del
opérculo temporal.

APRAXIA CONSTRUCTIVA
Alteración en la capacidad de organizar la información espacial y para llevar a cabo
actividades de visuocontrucción. Implica la incapacidad para planificar los gestos que
permiten obtener determinada construcción.
Se observa una desintegración de los gestos normales implicados en dibujar un
objeto (espontáneamente o ajustándose a un modelo), en construir cubos con
palillos, en construir rompecabezas, etc.
- Según esto la apraxia constructiva pura implicaría una capacidad perceptiva
de las formas intactas, una buena capacidad de localización espacial, sin
signos de apraxia ideo motora, y solamente una incapacidad de organizar el
movimiento con el fin de conseguir la construcción.
- Se suele acompañar de más alteraciones visuoespaciales.
Este tipo de apraxia se produce por lesiones en la cortea parietal, mayoritariamente
derecha.

26
 Las gnosias son la capacidad que tiene el cerebro para reconocer información
previamente aprendida como pueden ser objetos, personas o lugares a través de
nuestros sentidos. Así, hay gnosias para cada uno de los canales sensitivos y
gnosias que combinan diferentes canales.

Gnosias simples (aquellas en las que solo interviene un canal sensitivo):

- GNOSIAS VISUALES: Capacidad de reconocer de manera visual diferentes

estímulos y atribuirles un significado. Estos estímulos pueden ser objetos,
caras, colores o formas.
- GNOSIAS AUDITIVAS: Capacidad de reconocer de manera auditiva diversos
estímulos (sonidos).
- GNOSIAS TÁCTILES: Capacidad de reconocer mediante el tacto diferentes
estímulos como la textura, los objetos o la temperatura.
- GNOSIAS OLFATIVAS: Capacidad de reconocer estímulos mediante el olfato
como pueden ser diversos olores.
- GNOSIAS GUSTATIVAS: Capacidad de reconocer mediante el gusto diversos
sabores.
Gnosias complejas (aquellas en las que interviene más de un canal sensitivo): Ej.:
- ESQUEMA CORPORAL: Capacidad de reconocer y representar mentalmente
el cuerpo como un todo y sus diversas partes, desarrollo de los movimientos
que podemos hacer con cada una y orientación del cuerpo en el espacio.

27
BASES NEUROANATÓMICAS DE LA PERCEPCIÓN.
Para poder interaccionar con un medio que está en constante cambio, contamos con
diferentes mecanismos biológicos sensitivos a diversos tipos de estímulos. Se trata de los
sistemas sensoriales que nos permiten recoger información del entorno lo que posibilita
nuestra supervivencia perpetuación de la especie.
La información ha de llegar necesariamente a nuestro sistema nervioso para
poder modificar nuestra conducta y posibilitar una interacción adaptativa al
medio.
Gracias a la acción de las neuronas las cuales reciben, procesan y trasmiten la
información es posible comunicar diversos sistemas y circuitos.
La información es recogida por distintos sistemas preneurales que recogen, filtran y
amplían los estímulos sensoriales. (ej. En la audición tenemos el OE, OM Y EL OI,
donde la información es trasmitida hasta alcanzar el nervio auditivo y posteriormente
el cerebro.
Una vez el estímulo sensorial ha podido interaccionar con las células
neuroreceptoras, genera un cambio eléctrico en estas. Este cambio modificara la tasa
de disparo de las neuronas sensoriales, codificando la información sensorial y
transmitiéndola a diferentes regiones del sistema nervioso central, donde se
procesará, se integrará y se interpretara la información sensorial.
Gracias a la traducción sensorial, proceso de transformación de los diversos tipos de
energía (estimulación sensorial) en impulsos nerviosos, llevada a cabo por los
receptores sensoriales. La información será llevada al SNC a través de los nervios
craneales y espinales.
Podemos dividir el procesamiento de la información sensorial que tiene lugar en el SNC
en dos clases claramente diferenciadas: el procesamiento subcortical y el cortical.
En la mayor parte de los sistemas sensoriales, el procesamiento de la información
proporcionada por las señales neurales iniciadas a partir del receptor comienza en
diversas estructuras subcorticales antes de alcanzar la corteza cerebral es en la corteza
donde se cree que tiene lugar la percepción.

28
 La estructura subcortical
principal del procesamiento
de la información sensorial es
el tálamo. Toda la
información sensorial, con
excepción de la del sistema
olfatorio, pasa por tálamo
antes de llegar a la corteza,
concretamente, por los
núcleos de relevo de la
información sensorial:
 Núcleo geniculado lateral
(Visión).
 Núcleo geniculado medial
(Audición).
 Núcleo ventral
posteromedial (Gusto e
información
somatosensorial).
 Núcleo ventral posterolateral (información somatosensorial).
*A pesar de que el tálamo es la principal estructura de procesamiento subcortical de la
información sensorial, esta también es procesada en diferentes núcleos del tronco cerebral.

En la corteza diferentes poblaciones de

neuronas se encargan de procesar la
información sensorial que llega de diferentes
partes de nuestro cuerpo.
Wilder Penfield describió la región de la
corteza que procesaba la información sensorial
y la región que se encargaba de poner en
marcha las ordenes motoras se organizaban de
una forma topográfica como si se tratara de
mapas.

29
 Una vez que la información llega a nivel de la corteza se dirige hacia Las áreas
sensoriales primarias, estas son aquellas que reciben proyecciones de los núcleos de
relevo de la información sensorial del tálamo (en donde fue realizado el procesamiento
a nivel subcortical).
¿CÓMO LLEGA LA INFORMACIÓN DE CADA SENTIDO AL CEREBRO?

Información Táctil
En el caso de la trasmisión de la información táctil cuando recibimos información
desde nuestro brazo, el soma de la neurona sensorial se encuentra ubicado en el
ganglio de la raíz dorsal y envía su axón a la medula espinal. Este sube por las
columnas blancas dorsales (sistema lemniscal) y establece sinapsis con una segunda
neurona a nivel del bulbo raquídeo (núcleo de la columna dorsal). El axón de esta
segunda neurona cruza hacia el lado contralateral del cuerpo estableciendo contacto
con una neurona talámica, ara su posterior viaja a la corteza correspondiente. La
corteza somatosensorial primaria se encuentra en el lóbulo parietal, corresponde al
área 3,2 y 1 de Broadmann

Información Visual
En el caso del sistema visual, las células ganglionares de la retina envían su axón a
través del nervio óptico para alcanzar el núcleo geniculado lateral del tálamo (además
de enviar la información en menor medida al hipotálamo, para regular los ritmos
cardiacos, al colículo superior para coordinarlos movimientos de orientación de la
cabeza y ojo. Y a la región pretectal para el control del reflejo de la pupila y el
cristalino. Luego la información es enviada a nivel cortical, específicamente a la
corteza visual primaria, la cual se localiza en el lóbulo occipital, área 17 de Broadmann
.

Información Auditiva

En el caso del procesamiento de la información auditiva. Esta proviene del nervio

auditivo llega a los núcleos cocleares del bulbo raquídeo y transcurre por varias vías
paralelas, terminando (por lo que se refiere al procesamiento subcortical) en el
núcleo geniculado medial del tálamo. Luego es enviada a la corteza auditiva primaria,
localizada en el lóbulo temporal, área 41 de Broadmann. Es esta corteza se observa
una organización tonotópica.

30
 Información Gustativa
La información del gusto es enviada a través de tres nervios craneales (Facial (VII),
Glosofaríngeo (IX) y Vago (X). Hasta el núcleo del tracto solitario para alcanzar
neuronas del núcleo ventral posteromedial del tálamo, del hipotálamo lateral y de la
amígdala. Luego la información es enviada a la corteza gustativa primaria, localiza en
el opérculo frontal y en una región de la ínsula anterior, corresponde a las áreas 36 y
43 de Broadmann.

Información Olfativa
El sistema olfativo, en comparación con los otros sentidos no paran primero al tálamo
antes de alcanzar la corteza. En este caso los axones de las células receptoras
establecen contacto con los penachos dendríticos apicales de las células mitrales y
las prolongaciones de las células periglomerulares en el interior de los glomérulos.
Los axones de las células mitrales alcanzan diferentes regiones cerebrales a través de
los tractos olfatorios. Algunos de estos axones cruzan hacia el lado contralateral del
cuerpo terminando en el bulbo olfatorio contralateral, mientras que otros terminan
en diferentes regiones del prosencéfalo del mismo lado del cuerpo.
Los axones del tracto olfatorio proyectan directamente a la corteza periforme, a la
corteza entorrinal y a la amígdala. De la corteza periforme se envía la información al
hipotálamo y a la corteza orbitofrontal, de la corteza perirrinal al hipocampo y de la
amígdala al hipotálamo.
La corteza periforme es la que podríamos considerar análogo a la corteza sensorial
primaria

Además, la información es procesada en

la corteza de asociación de cada sistema
sensorial, las cuales pueden ser
unimodales: son aquellas que se
encuentran adyacente a las áreas
sensoriales primarias y llevan a cabo un
procesamiento más complejo de la
información que las primarias. Suelen
denominarse áreas sensoriales secundarias.
También pueden ser multimodales: responden a múltiples modalidades sensoriales y
modifican su respuesta. Recogen información de otras modalidades sensoriales y de otras
regiones cerebrales implicadas en funciones como por ej. La atención y la memoria.
Parecieran ser las responsables de las funciones cognitivas superiores.

31
ALTERACIÓN EN LA PERCEPCIÓN

AGNOSIAS
Es una alteración en la capacidad de reconocer un estímulo previamente aprendido,
que se produce como consecuencia de una lesión o una disfunción cerebral en
ausencia de alteración cognitiva global y sin que esa alteración pueda explicarse por
una afectación de las áreas sensoriales primarias o de las vías sensoriales específicas.

Tenemos agnosias auditivas, táctiles, olfativas, gustativas y visuales, siendo esta

última una de las más comunes y conocidas.
La agnosia implica una alteración en el reconocimiento a través de un determinado
canal sensorial, pero no de los otros. Así, si una persona presenta una agnosia visual,
este no reconocerá un estímulo presentado visualmente, pero si lo hará a través del
tacto o a través de la audición.
Además, dentro de un mismo canal sensorial los estímulos pueden percibirse
incorrectamente dependiendo de diversos factores.

ALGUNOS TIPOS DE AGNOSIA

AGNOSIA VISUAL:
- AGNOSIA VISUAL PARA LOS OBEJETOS
- PROPOSOGNOSIA
- AGNOSIA PARA LOS COLORES
AGNOSIA AUDITIVA
- SOREDERA PURA DE PALABRAS
- AGNOSIA AUDITIVA PARA SONIDOS
- AMUSIA
AGNOSIA TÁCTIL
- AHILOGNOSIA
- AMORFOGNOSIA

32
 AFECTACIONES NEUROLÓGICAS MAS COMUNES EN
ADULTOS.

Accidente cerebrovascular

Los problemas vasculares son una de las causas más frecuentes de las afectaciones
neurológicas en el adulto.
Una enfermedad cerebrovascular es cualquier alteración en el funcionamiento
cerebral originado por alguna condición patológica de los vasos sanguíneos.
La patología vascular puede observarse en las paredes de los vasos sanguíneos, por
acumulación de material, por cambios en loa permeabilidad o por ruptura de sus
paredes. El flujo sanguíneo puede obstruirse por un trombo o un embolo,
o por un incremento en la viscosidad de la sangre
(Adamas y Víctor, 1985).

El cerebro es uno de los órganos que más depende de una cantidad

apropiada de oxígeno para su adecuado funcionamiento.
Los ACV producen una severa reducción de oxígeno y glucosa, lo cual interfiere
en el metabolismo celular normal, por lo que una interrupción superior a 5
minutos es suficiente para matar las células de la región afectada, dando como
resultado un infarto o una necrosis isquémica y por lo tanto un daño irreversible.

Entre los ACV se distinguen dos grandes tipos:

Los ISQUÉMICOS y los HEMORRÁGICOS.

33
CLASIFICACIÓN

ACV Isquémico

En los ACV isquémicos los síntomas se deben a un decremento o una interrupción

del flujo sanguíneo en el tejido cerebral. Esta disminución se puede deber a:
-TROMBOSIS: Creación de una formación que interrumpe el flujo sanguíneo.
-EMBOLISMO: Coagulo, burbuja de aire, grasa o cualquier formación de material que
obstruye un vaso pequeño, luego de ya haberse transportado por el torrente
circulatorio de los vasos sanguíneos más grandes.
-LA REDUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO debido, en su mayoría, a un endurecimiento
de las arterias (arterosclerosis) o a la inflamación de vasos (vasculitis).

Dentro de los ACV de tipo isquémico encontramos

 ACV ISQUEMICOS TRANSITORIOS: En estos casos existe presencia de signos
neurológicos focales cuya recuperación completa (o aparentemente
completa) se observa en las primeras 24 horas de haberse originado la
sintomatología. Este AC puede ser recurrente, la persona muestra perdida
súbita de una función neurológica y/o neuropsicología por un corto tiempo.
A menudo se pierde también la visión y el lenguaje (Afasia).
 ACV ISQUEMICO PERMANENTE: Se produce un infarto cerebral y la muerte
neuronal. Esto debido a la falta de irrigación sanguínea.

DATO CURIOSO:

La isquemia produce una estimulación excitatoria en los receptores NMDA (N- metil-d-aspartato).
Esta sobreestimulación de los receptores es te tipo toxica y es la responsable de llevar a la muerte
cerebral, por lo que el bloque a tiempo de estos receptores puede reducir significativamente el
tamaño del infarto.

34
 ACV Hemorrágico

Los ACV hemorrágicos se producen por la ruptura de un vaso, lo cual permite que la
sangre se filtre en el parénquima cerebral. Este accidente puede ir desde una
hemorragia pequeña, a veces asintomática, hasta una hemorragia masiva que
produzca la muerte.
Datos:
- La causa más frecuente de este tipo de ACV es la HIPERTENSION ARTERIAL
(HTA). Esta produce hemorragias de tipo intracerebrales.
- En casos de hemorragias severas, se produce el desplazamiento de otras
estructuras cerebrales y frecuentemente la sangre invade los ventrículos
cerebrales.
- Su sintomatología inicial casi siempre es neurológica y rara vez es
neuropsicológica, debido a que las hemorragias sueles ser subcorticales.
- Los ACV de tipo hemorrágico suelen afectar a los núcleos basales, el tálamo, el
cerebelo y la protuberancia
- Otra causa frecuente de este tipo de ACV es la ruptura de aneurisma (protusión
o embombamiento de las paredes arteriales por defectos en la elasticidad de la
misma). Los aneurismas son como bolsas que tienen paredes muy delgadas por
lo que es más fácil que se rompan. Aparecen por lo general en vasos arteriales
grandes como la carótida interna y en los vasos que integran el polígono de Willis,
sobre todo en la arteria comunicantes anterior y posterior.
A pesar de que los aneurismas se deben por lo general a defectos de origen
congénito, pueden desarrollarse por HTA, arteroesclerosis, embolismos o
infecciones.

35
IMPORTANTE RECORDAR:
Dos sistemas arteriales diferentes se encargan de llevar sangre al
cerebro: el sistema de las dos arterias carótidas internas (SISTEMA
CAROTIDEO) y el sistema de las arterias vertebrales (SISTEMA VERTEBRAL
O VERTEBRO-BASILAR).
- Las arterias carótidas internas entras por la base del cráneo, una a cada lado, y se
dividen en numerosas ramificaciones secundarias (art. Oftálmica, art. Coroidal
anterior y la art. comunicante posterior) y en dos arterias principales: la cerebral
media y la cerebral anterior.
- Las arterias vertebrales ingresan por separado desde la base del cráneo y se unen a
la altura de la protuberancia para formar la arteria basilar. De esta emergen
numerosas arterias cerebelosas que forman las arterias cerebrales posteriores.
La arteria cerebral media y la arteria cerebral
posterior se unen por media de la arteria
comunicante posterior, y las dos arterias
cerebrales anteriores se unen por medio de la
arteria comunicante anterior. Esta interconexión
arterial constituye el llamado polígono de Willis,
que sirve para equilibrar la distribución de
sangre en ambos lados del cerebro y compensa
el flujo de sangre cuando falta en alguno de los
lados. De ocurrir un bloqueo en alguna parte del
polígono, puede dar un traspaso sanguíneo a
otra parte del polígono.
Estas vías alternas reciben el nombre de
anastomosis.
Los efectos de los ACV dependen del territorio
vascular afectado. Por lo general, en las
alteraciones observadas, este daño cerebral
corresponde a un territorio vascular particular y
produce déficit neurológicos y neuropsicológicos específicos. Los ACV de la art. cerebral
media izquierda produce afasia en la mayoría de los casos, mientras que las isquemias de
las art cerebrales anteriores tienden a producir cambios comportamentales. Las
alteraciones de la memoria y los defectos en el reconocimiento visual se producen en
compromisos de territorios de la art cerebral posterior

36
 SUMINISTRO ARTERIAL DE LOS LOBULOS CEREBRALES

LOBULO SUPERFICIE ARTERIA

Lóbulo Frontal Superficie Lateral Cerebral Media
Superficie Medial Cerebral Anterior
Superficie Inferior Cerebral Media y Anterior
Lóbulo temporal Superficie Lateral Cerebral media
Superficie Medial Cerebral Posterior y Media,
Coroidea y Comunicante
Posterior
Superficie Inferior Cerebral Posterior
Lóbulo Parietal Superficie Lateral Cerebral Media
Superficie Medial Cerebral Anterior
Lóbulo Occipital Todas las Cerebral Posterior
Superficies
Otras estructuras:
Cuerpo Calloso Cerebral Anterior
Hipocampo Coroidea Anterior, Ramas de la
Coridea posterior, de la
cerebral posterior
Fórnix Cerebral Anterior y Posterior
Cuerpos Mamilares Cerebral Posterior y
comunicantes posteriores

37
 Traumatismo Craneoencefálicos
Los traumatismos craneoencefálicos (TEC) son la causa más frecuente de daño
cerebral en personas menores de 40 años. Los TEC pueden afectar el cerebro porque:
- Pueden lesionar directamente el cerebro, como en el caso de una herida por
arma de fuego.
- Pueden interrumpir el flujo sanguíneo cerebral, dando origen a una isquemia
y en algunos casos a un infarto.
- Pueden causar hemorragias y hematomas incrementando la presión arterial.
- Como en cualquier tejido, en el cerebro se produce una inflamación como
consecuencia del trauma (edema), llevando igualmente a un incremento de
la presión intracerebral.
- Se puede provocar fractura del cráneo (traumatismo abierto) y se incrementa
la posibilidad de infección.
- Las consecuencias que deja el TEC pueden convertirse en un foco epiléptico,
cuyas manifestaciones clínicas aparecerán meses después del traumatismo.
El daño cerebral producido por un TEC puede ser primario a contusión, laceración y
hemorragia, o secundario a isquemia, anoxia, edema y hemorragia intracraneal.
Los TEC se pueden dividirse en dos grandes grupos: ABIERTOS y CERRADOS
- TEC ABIERTOS: Se produce una penetración, con posibilidad de que
fragmentos del hueso se incrusten en el parénquima cerebral. Generalmente
en este tipo de TEC no se pierde la conciencia y las alteraciones neurológicas
y neuropsicológicas son secundarias a la lesión cortical focal.
- TEC CERRADOS: El cerebro sufre por los efectos mecánicos de la rápida
aceleración y desaceleración (contusión o conmoción), como sucede
comúnmente, por ej. En un accidente de tránsito.
Aunque en este tipo de traumatismo no haya fractura de cráneo, el cerebro puede
sufrir lesiones debido sobre todo al efecto del golpe y el contragolpe que
eventualmente puede afectar los lóbulos frontales y temporales; el impacto contra
el ala menor del esfenoides que divide la fosa anterior de la fosa media del cráneo se
asocia con contusión cerebral.

38
El movimiento del cerebro causa hemorragias pequeñas que pueden formar
hematomas, los cuales unidos al edema, son una causa potencial de presión sobre
otras estructuras cerebrales. Generalmente en los TEC cerrados se pierde la
conciencia probablemente como consecuencia de alteraciones en las estructuras del
tallo cerebral. En TEC leves la perdida de la conciencia puede presentarse por un
tiempo breve.
Sintomatología:
Generalmente los TEC dejan como consecuencia defectos en la memoria (amnesia
principalmente anterógrada, pero también puede ser retrograda), cambios
comportamentales; como lo es el síndrome disejecutivo, y defectos cognoscitivos más
difusos (defectos atencionales, disminución en la capacidad de concentración).
Las secuelas cognoscitivas y comportamentales dependen de la severidad del TEC.
En casos leves puede dejar secuelas mínimas que no imposibilitan a individuo en su
vida laboral y social; En los casos graves, sin embargo, pueden dejas secuelas graves
que impiden una adecuada adaptación.

39
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS:

Deterioro Cognitivo Leve

El concepto de Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se relaciona con un estado cognitivo
caracterizado por déficit subjetivos y objetivos leves de la cognición, anormales para
la edad, pero sin compromiso esencial de las actividades funcionales del sujeto, es
decir, corresponde a una condición patológica que no alcanza criterios de
demencia” (Petersen,2004).

IMPORTANTE
El término DCL queda englobado en el DSM-5 dentro
de los trastornos neurocognitivos como TRASTORNO
NEUROCOGNITIVO MENOR

El Grupo Internacional de Trabajo en Deterioro Cognitivo Leve, en conjunto con

Petersen, presentaron en el ano˜ 2004 una ampliación del término inicial
identificando 4 subtipos de DCL:

DCL amnésico de dominio único (Afectación solo en la función cognitiva

“memoria”).
DCL amnésico con afectación en múltiples dominios (Afectación en la memoria
y otras funciones cognitivas).
DCL no amnésico de dominio único. (No hay afectación en la memoria, pero si
en una de las funciones cognitivas restantes).
DCL no amnésico con afectación de dominios múltiples. (No hay afectación en
la memoria, pero si hay afectación en más de una función cognitiva).

Cada uno de los subtipos de DCL propuestos evolucionaría con mayor frecuencia a
diferentes tipos de demencias. El DLC no amnésico constituiría un estado prodrómico
de demencias no Alzheimer, tales como las frontotemporales, la demencia por
cuerpos de Lewy o la vascular, mientras que el DCL amnésico evolucionaría
frecuentemente a la enfermedad de Alzheimer.

40
 Petersen, 2001

Los criterios que incluye el DSM-5 para el diagnóstico del DCL o Trastorno neurocognitivo
menor son los siguientes:

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR O LEVE

A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función
ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o
cognición social). Basada en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en
el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función
cognitiva.
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto,
por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos NO interfieren en la capacidad de independencia en las
actividades cotidianas (ej. Conserva las actividades instrumentales complejas
de la vida diaria, como pagar facturas o seguir tratamientos, pero necesita
hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de
adaptación.
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental. (ej.
Trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

41
 Demencia
La demencia constituye un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de
las funciones cognoscitivas: memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, de
razonamiento, etc., vinculados a cambios emocionales y comportamentales
generales. (Roselli, 2003).
- Cualquier entidad que comprometa de manera extensa el SNC puede
desencadenar una demencia. Por su diversidad etiológica esta puede aparecer
a cualquier edad. Sin embargo, es un síndrome que aparece con mayor
frecuencia después de los 55 años.

IMPORTANTE
El término Demencia queda englobado en el DSM-5
dentro de los trastornos neurocognitivos como
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR.

Y según el DMS- 5 este debe ser diagnosticado, siguiendo los siguientes criterios:

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR

A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función
ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o
cognición social). Basada en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva.
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por
otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades
cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades
instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir
tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental. (ej. Trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).

42
 EL CRITERIO QUE DIFERENCIA UN TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR DE UNO
MAYOR ES QUE LAS DIFICULTADES COGNITIVAS NO DEBEN INFLUIR EN LA CAPACIDAD
DE LA PERSONA PARA EFECTUAR LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. SI ESTO ES ASÍ,
YA SE HABLARÍA DE UN DETERIORO NEUROCOGNITIVO MAYOR.

EL DETERIORO NEUROCOGNITIVO MAYOR POSEE EN LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA 3

ESTADIOS:
LEVE: Si las dificultades son exclusivamente para AVD instrumentales.
MODERADO: Cuando las dificultades también incluyen las AVD básicas,
GRAVE: Cuando la persona es totalmente dependiente.

El DSM-5 recomienda la sospecha de un trastorno neurocognitivo mayor leve cuando

la persona exprese dificultad para realizar tareas instrumentales de la vida diaria,
como pagar facturas o cumplir con actividades del hogar, ya sea porque las exprese
como difíciles, o porque requiera utilizar estrategias compensatorias para llevarla.

Además, en el DSM 5 también hace referencia a especificar si el trastorno

neurocognitivo menor o leve (DCL) y el trastorno neurocognitvo mayor (demencia) se
acompañan o no de una alteración del comportamiento.
Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de
ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa.
Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno
cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente
significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación,
apatía u otros síntomas comportamentales).

43
EN SINTESIS:

Teniendo en cuenta estos dos conceptos: Trastorno neurocognitivo mayor y menor. Es

necesario conocer la etiología de estos.
Tanto el TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR Y EL MENOR PUEDEN SER
CAUSADOS POR:
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad por cuerpos de Lewy
Degeneración del lóbulo frontotemporal
Enfermedad vascular
Traumatismo cerebral
Consumo de sustancia o medicamento
Infección por VIH
Enfermedad por priones

44
En algunas revisiones bibliográficas, también se hace mención a la existencia de una
clasificación de las Demencias o Trastorno neurocognitivo mayor según la topografía de
la lesión, donde encontramos de tipo corticales y de tipo subcorticales.

DEMENCIAS CORTICALES DEMENCIAS SUBCORTICALES

ENF. DE ALZHEIMER DEMENCIAS POR CUERPOS DE LEWY
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL ENF. DE PARKINSON
ATROFIAS CORTICALES ASIMETRICAS PARALISIS SUPRANUCLEAR
PROGRESIVA
DEMENCIAS VASCULARES
DEMENCIAS POST- TRUAMATICAS
ENF. SISTEMICAS
OTROS.

45
 Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad neurodegenerativa progresiva que se caracteriza por un determinado

espectro clínico cognitivo-conductual y hallazgos neuropatológicos específicos.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente de todos los tipos de demencia,
seguida por la demencia vascular y la demencia por cuerpos de Lewy.
- Aunque la mayoría de las veces se presenta en personas mayores de 65 años,
también se puede presentar en edad presenil, en un 1 a 3 %.
- La enfermedad es más frecuente en el sexo femenino.

Esta enfermedad se asocia a diversos cambios neuropatológicos. Los cambios más

importantes son los que se relacionan con la proteína B-amiloide y con la Proteína
Tau.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA EA?
En la base de la enfermedad se produce un desequilibrio entre la producción y
la eliminación del péptido B-amiloide, que se acumula en el tejido cerebral en
forma de placas de amiloide, y además se produce una fosforilación anormal de
la proteína Tau que produce una disfunción en el interior de las neuronas
La ruptura anómala de la proteína precursora del amiloide denominada (AAP)
provoca que la secreción del péptido resultante, en lugar de ser un B-amiloide
soluble (que se puede disolver al mezclarse con un líquido) que es eliminado
con facilidad, resulte ser insoluble.
Al ser excretado por la neurona, se acumula en el espacio exterior y no pueda
ser fagocitado por los astrocitos y las células gliales.
La proteína normal es necesaria para mantener unidos los microtúbulos que
forman el citoesqueleto de la neurona, pero en la enfermedad de Alzheimer
esta proteína sufre un proceso anómalo de hiperfosforilación a causa de la
acción toxica del b- amiloide, y el citoesqueleto se desmembrana provocando
la degeneración neurofibrilar y formando la acumulación de fibrillas y
microtúbulos que conforman los ovillos neurofibrilares. El resultado de todo
este proceso es la muerte neuronal progresiva.

46
ENTONCES:
Las dos características microscópicas fundamentales de la EA son la presencia de:
PLACAS DE AMILOIDE, COMPUESTAS DE PROTEÍNAS B- AMILOIDE, Y DE OVILLOS
NEUROFIBRILARES, COMPUESTOS POR LA PROTEÍNA TAU FOSFORILADA.

Los cambios microscópicos que se producen generan una perdida neuronal que
acabara extendiéndose por el córtex cerebral, pero que inicialmente comienza
por afectar a LOS LÓBULOS TEMPORALES Y A LAS ÁREAS DE ASOCIACIÓN
PARIETOOCCIPITALES. El córtex entorrinal y el hipocampo son las estructuras que
se ven afectadas en primer lugar por estos cambios, lo que da lugar a la alteración
de la memoria reciente que presentan las personas con EA como síntoma inicial.

Luego de esto, rápidamente estas alteraciones se extenderán a las áreas

de asociación posteriores. Esta pérdida neuronal puede observarse a
través de técnicas de neuroimagen estructural, sobre todo con la RM.

Los cambios iniciales pueden

manifestarse en forma de atrofia del
hipocampo, aunque su valoración
requiere de estudios volumétricos
que van más allá de la simple
interpretación clínica de las
imágenes radiológicas. A medida que
la enfermedad avanza, la perdida
celular puede observarse en forma
de atrofia cortical y de un aumento
del tamaño ventricular.
*La atrofia cortical, sin embargo, no es
un indicativo de Alzheimer en las fases iniciales, puesto que es normal en un cerebro
que ha perdido volumen simplemente como consecuencia del envejecimiento*.
Además, las alteraciones microscópicas en la EA se acompañan de un proceso de
neuroinflamación del tejido y de estrés oxidativo que, a su vez, contribuyen a
acelerar el proceso degenerativo.

47
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La EA se puede diagnosticar utilizando diversos criterios, dentro de los que encontramos
el del ”National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and
Stroke/Alzheimer´s disease and related Disorders Association (NINCDS/ADRDA)”. El cual es
uno de los más utilizados y en donde se diferencia entre Alzheimer posible y probable.
ENF. ALZHEIMER PROBABLE
Demencia, diagnosticada mediante
examen clínico y documentada y
confirmada mediante escalas y/o test
neuropsicológicos.
- Deficiencia en dos o más áreas
cognitivas.
- Empeoramiento progresivo de la
memoria y de otras funciones
cognitivos.
- No hay alteración de la conciencia.
- Comienzo entre los 40-90 años, con
mayor frecuencia después de los 65
años.
- Ausencia de alteraciones
sistémicas u otras enfermedades
cerebrales que pudieran producir el
deterioro progresivo observado de
la memoria y de las otras funciones
cognitivas.
Además, este diagnóstico debe ser apoyado
por:
- Deterioro progresivo de alguna f,
cognitiva especifica como afasia,
apraxias o agnosias
- Alteraciones conductuales y en la
realización de las actividades diarias
habituales.
- Antecedentes familiares de trastornos
similares. (Especialmente si tuvo
confirmación anatomopatológica).
- Pruebas complementarias: LCR normal y
EEG normal, o con alteraciones
inespecíficas.
- Atrofia cerebral en TAC.
ENF. ALZHEIMER POSIBLE
Demencia, con ausencia de otras
alteraciones sistémicas, psiquiátricas y
neurológicas que puedan causar esa
demencia, pero con una instauración,
manifestaciones o patrón evolutivo que
difieren de lo expuesto para el
diagnóstico de la EA probable.
- Presencia de na segunda
alteración, cerebral o sistémica,
que podría producir demencia pero
que no es considerada por el clínico
como la cusa de esta demencia.
- Cuando se produce deterioro
gradual e intenso de una única
función cognitiva, en ausencia de
otra causa identificable.
48
Criterios para el diagnóstico de EA DEFINITIVA:
Criterios clínicos de EA probable.
Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia

49
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Esta enfermedad comienza de forma insidiosa y tiene un curso progresivo.

Las características clínicas de la EA afectan tanto a las funciones cognitivas como al
comportamiento y a las emociones, y en algunos casos pueden acompañarse de
alteraciones psicopatológicas como delirios o alucinaciones. Además, en estadios
avanzados de la EA se pueden presentar alteraciones neurológicas, sobre todo de
tipo parkinsoniano.

Desde el comienzo de los cambios neuropatológicos, hasta las primeras

manifestaciones clínicas pueden pasar varios años. Durante la fase preclínica o
cuando la sintomatología solo se manifiesta en dificultades de memoria, no puede
realizarse el diagnóstico de EA, sino el de deterioro cognitivo leve, puesto que el
déficit de la memoria por sí solo no es un criterio suficiente. La pérdida neuronal
inicial en el hipocampo se traduce en una alteración de la capacidad de aprendizaje y
en una alteración de la retención a largo plazo, que serán casi siempre los primeros
síntomas de la enfermedad.
La memoria declarativa, sobre todo la memoria episódica (que es la que se ve más
afectada), no mejora, aunque se proporcione a la persona pistas para el
reconocimiento. Junto con el déficit de memoria, los pacientes presentan
rápidamente leves signos de afectación cortical, sobre todo de las áreas
temporoparietales, destacando la presencia de déficit en la comprensión de ordenes
complejas, dificultades en la denominación y alteración en la capacidad de integración
visomotora y visuoperceptiva compleja.
Los déficits se manifiestan en actividades y en conversaciones con un mínimo de
complejidad. Loas personas se muestran con dificultades para expresar ideas
complejas y para comprenderlas.
En las actividades de la vida diaria cometen errores como consecuencia de estos
déficits descritos anteriormente, en la exploración neuropsicológica suelen
observarse los primeros signos de apraxia constructiva, apraxia ideomotriz o
dificultades perceptivas en tareas complejas
Por su parte la afectación a nivel del lóbulo parietal derecho, justifica la aparición, en
algunos casos muy en un estadio temprano, la aparición de dificultades en la
orientación espacial.

50
 A medida que la enfermedad va avanzando, los déficits anteriores se van agudizando
y se van extendiendo las alteraciones a otras áreas más anteriores y posteriores del
córtex cerebral.

El déficit de la denominación puede convertirse en un problema severo, y el déficit

en la comprensión hace que, a veces, las personas se muestren con una afasia
semejante a la afasia de Wernicke, con un lenguaje tanto oral como escrito
caracterizado por errores en forma de parafasias fonéticas o semánticas.
El déficit en la comprensión se hace cada vez más evidente, los signos leves de
apraxia y los errores agnósicos se van convirtiendo en una apraxia que altera el
funcionamiento en aspectos concretos de la vida cotidiana como abrocharse la
ropa, hacer un nudo, o incluso vestirse.
La desorientación espacial probablemente impide que puedan vestirse solos y los
errores perceptivos se han traducido en una agnosia visual observable por la
propia familia, a quienes llegan a confundir con otras personas.
El razonamiento y la lógica están alterados, del mismo modo que lo está la
capacidad para el cálculo, o para verificar el significado del dinero.

Finalmente, en fases muy avanzadas, las personas con EA presentan una

alteración global y grave en las funciones cognitivas.
 La memoria se pierde a todos los niveles, afectando gravemente a los
recuerdos biográficos lejanos.
 El déficit del lenguaje va progresando hacia una afasia global, con lo que ni la
expresión, ni la comprensión son posibles.
 La agnosia es grave y pierden la capacidad de reconocer a los familiares
cercanos, o incluso a su propia imagen en el espejo.
 Los signos apráxicos, que posteriormente evolucionaron a una apraxia cada
vez más severa, impiden la realización de cualquier tarea que requiera
programación o secuenciación motora. Incluso el caminar deja de ser posible
por apraxia de la marcha.

51
 Enfermedad por cuerpos de Lewy

La enfermedad por cuerpos de Lewy es una afectación cortical y subcortical que

tiene un inicio frecuentemente subagudo y sigue un curso fluctuante. Con
frecuencia se inicia tras haber padecido un síndrome confusional agudo o debuta
con alteraciones perceptivas graves como alucinaciones visuales. La progresión es
variable, aunque muchos pacientes evolucionan más rápido que los pacientes con
Alzheimer. Este tipo de demencia se caracteriza por presentar una combinación de
trastornos motores con trastornos neuropsiquiátricos.

¿QUÉ SON LOS CUPEROS DE LEWY?

- Los cuerpos de Lewy son inclusiones esféricas que se encuentran

en el citoplasma celular y que están compuestos por
neurofilamentos y por diversas proteínas, entre las que destaca la
alfa-sinucleina. (se describe como una acumulación de proteínas).
- Los cuerpos de Lewy se localizan en estructuras subcorticales y en
el mesencéfalo, al igual que en la enfermedad de Parkinson, pero,
además, se distribuyen difusamente por el córtex cerebral, con
gran afectación en el neocórtex frontal y en áreas
parietooccipitales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

En este tipo de Alteración confluyen trastornos cognitivos, trastornos motores y

alteraciones psicopatológicas.
*Recordar que esta enfermedad puede provocar un DCL y luego evolucionar a una demencia.
 DÉFICITS COGNITIVOS:
Comienza con alteraciones graves en la atención, que pueden ir fluctuando durante
el día.
Memoria declarativa alterada. (No tanto como en el Alzheimer).
En cuanto a las funciones ejecutivas, se presenta mayor rigidez, alteración
conductual en forma de irritabilidad y, muchas veces, agresividad. (Incluso en fases
tempranas).
52
 Además, se presentan déficits visuoespaciales, visuocontructivos y
visuoperceptivos, con apraxia constructiva y alteraciones visuoespaciales.
El lenguaje, por su parte, se encuentra mayormente preservado, manteniendo una
buena comprensión y sin errores afásicos. (esto debido a la preservación del córtex
temporal).
Estos déficits cognitivos suelen acompañarse de alteraciones en la sensopercepción,
presentando ideas delirantes y alucinaciones visuales.

-Estos trastornos están presentes en etapas tempranas en casi el 80% de los

casos.

-Las alucinaciones suelen ser muy frecuentes en este tipo demencias y suelen
ser muy vividas. (Suelen ser visiones de personas, animales, objetos. Estas
son más frecuentes en las noches y al despertar.

-Algunas personas reaccionan de manera indiferente ante estas

alucinaciones, mientras que otras sienten miedo y agitación.

 DÉFICITS MOTORES
Si bien las primeras manifestaciones de esta demencia son las alteraciones cognitivas,
posteriormente se añaden los trastornos motores asociados a la presencia de cuerpos de
Lewy a nivel subcortical, al igual que lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson.
Dentro de la sintomatología motora principal destacan: rigidez, temblor o marcha a
pequeños pasos. Esto provoca un aumento en el riesgo de caídas y reduce la
movilidad.

 Otra característica clínica que puede presentarse en este tipo de demencias es las
alteraciones del sueño.

53
 Degeneración Frontotemporal
La demencia frontotemporal (DFT) es una
DEMENCIA
enfermedad neurodegenerativa que cursa FRONTOTEMPORAL
con una disfunción progresiva que afecta al
lóbulo frontal y las regiones anteriores del VARIANTE VARIANTE QUE
lóbulo temporal, preservando las áreas CONDUCTUAL AFECTA AL
(O FRONTAL) LENGUAJE
corticales posteriores. Este tipo de
demencia incluye dos variantes: AFASIA
PROGRESIVA
PRIMARIA

DEMENCIA
SEMANTICA

DFT Variante Conductual

La variante conductual o frontal es una demencia que comienza por una
degeneración localizada en los lóbulos frontales y que se caracteriza por un inicio
en forma de alteraciones del comportamiento y de la personalidad, y una alteración
de las funciones ejecutivas. Es una de las demencias más frecuentes en personas
menores de 65 años. (después de la EA).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
El cuadro típico cursa con desinhibición, falta de control de impulsos, alteración
en el razonamiento y en las funciones ejecutivas. Las personas se muestran
descarados, sin capacidad de contenerse en decir lo que piensan, o en inhibir
conductas, a veces con agresividad verbal o incluso física.
Es frecuente el descuido en la higiene personal, así como poca contención
verbal y tendencia a la coprolalia (tendencia patológica a decir obscenidades).
A veces, muestran conductas compulsivas y tienden a la acumulación de
objetos, a gastar compulsivamente y, en algunos casos, a perseverar sin mesura
en algún habito alimentario.
.

54
 El aumento de la libido y la desinhibición sexual también pueden estar
presentes.
En otros casos se puede presentar un cuadro en el que predomine la apatía,
la adinamia y la falta de iniciativa.
La memoria inmediata y la capacidad atencional están muy alteradas; en
cambio, la capacidad de aprendizaje y la retención a largo plazo suelen
afectarse secundariamente al trastorno atencional, a la incapacidad de
organizar la información a retener y también a la falta de inhibición.
En las pruebas de memoria episódica se muestran muy sensibles a los efectos
de interferencia y suelen mezclar el contenido de las listas a retener con el de
otras informaciones proporcionadas inmediatamente después de estas.
Aunque el leguaje está intacto, las personas con esta alteración presentan un
lenguaje que se vuelve concreto y simple, con dificultades para expresar ideas
complejas y dificultades para entender correctamente el contenido de grases
que dependen del contexto. Tienden a la comprensión literal y fallan en la
comprensión de frases que tienen a un doble sentido.

 El cuadro clínico de disfunción frontal dependerá de si el predominio de

afectación inicial abarca más la región orbital o la región cingular. La afectación
del córtex dorsolateral determinará la alteración en las distintas funciones
ejecutivas.
 A pesar de las alteraciones conductuales y de los déficits ejecutivos, las personas
con este tipo de alteración mantienen intactas las funciones más posteriores,
como la capacidad de orientación espacial, la percepción, la visuoconstrucción y
visuopercepción; o aspectos del lenguaje más posteriores, como la comprensión
verbal.
 Este tipo de degeneración se observa en la RM en forma de atrofia cortical
anterior, observándose el resto del córtex posterior preservado.

55
 Afasia Progresiva Primaria
La afasia progresiva primaria (APP) describe un síndrome poco frecuente que
consiste en un deterioro progresivo del lenguaje como consecuencia de un proceso
neurodegenerativo que afecta fundamentalmente las regiones frontal y temporal
del hemisferio dominante. (la mayoría de los casos en el lado izquierdo).
Se caracteriza por ser una alteración insidiosa y progresiva del lenguaje, en
ausencia de otras alteraciones cognitivas.
La mayoría de las personas con este tipo de afasia muestran presencia de tau
positiva o ubiquitina positiva características de las demencias
frontotemporales.

IMPORTANTE: La alteración del lenguaje debe ser la principal manifestación clínica

durante al menos los dos 2 primeros años de evolución.
 La APP suele empezar entre los 50 y los 70 años.
 No existen claras diferencias entre varones y mujeres, siendo ligeramente más
frecuente envarones.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Mesulam introdujo este término en los años 80 y estableció:

ADEMAS: Se distinguen 3 tipos AFASIA

de Afasia Progresiva Primaria PROGRESIVA
(APP) PRIMARIA(APP)

APP APP APP

NO FLUENTE SEMANTICA LOGOPENICA

56
 APP Variante No Fluente
La APP No Fluente se caracteriza por una degeneración progresiva que afecta
específicamente al córtex frontal izquierdo, incluida el área de Broca.

CARACTERÍSTICAS:
 Los primeros síntomas consisten en una capacidad expresiva del lenguaje y un
déficit leve en algunas funciones ejecutivas, sin que se alteren el resto de
estructuras y funciones cognitivas.
 La memoria, la comprensión del lenguaje y las habilidades visuespaciales y
visuoperceptivas están preservadas, por lo que la persona es capaz de llevar a
cabo sus actividades de la vida diaria sin dificultad.
 Es muy frecuente la presencia de apraxia del habla, es decir, un déficit en la
planificación motriz del habla. (A veces presente desde el inicio de la
alteración).
 Muestran agramatismo, falta de prosodia, destaca la presencia de parafasias
fonémicas y dificultades en la denominación.
 El lenguaje espontaneo se reduce significativamente.
 Presentan dificultades en la comprensión de las frases sintácticamente más
complejas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

57
 APP Variante Semántica
En la variante semántica, el síntoma principal es la Anomia, la pérdida del
conocimiento semántico, es decir, del significado de las palabras, y en concreto, de
los sustantivos. Por ese motivo, destaca una grave alteración en la denominación.
Esta variante se ha asociado con una atrofia en las porciones ventral y lateral del
lóbulo temporal anterior, el cual puede observarse a nivel bilateral, pero siempre
predomina el lado izquierdo.

CARACTERÍSTICAS:
- La fluidez verbal esta preservada.
- La comprensión de palabras esta alterada, sobre todo cuando se trata de
palabras de uso poco frecuente, y es la manifestación más evidente de la
pérdida de conocimiento semántico. Las personas no pueden comprender una
palabra porque no parecen conocerla y se comportan como si nunca la
hubieran escuchado.
- Los déficits semánticos están presentes en diversas categorías, aunque en
algunos casos raros se han presentado en una o dos categorías.
- La lectura y escritura están preservadas, pero se observa la presencia de
errores en forma de omisiones o errores fonológicos menores.
- El lenguaje es gramaticalmente correcto.
- La capacidad de repetición conservada.

58
APP Variante Logopénica
Se ha descrito más recientemente y se caracteriza fundamentalmente por la
alteración en la capacidad de evocar palabras, tanto en el lenguaje espontaneo
como en las tareas de denominación de imágenes. La anomia se acompaña de una
alteración significativa de la repetición de frases.
En RM se muestra una atrofia más marcada en la unión temporoparietal: El córtex
temporal posterior, el giro supramarginal y el giro angular.

CARACTERÍSTICAS:
- Como consecuencia de la dificultad en encontrar palabras, el lenguaje
espontaneo se muestra lento, con múltiples pausas en busca de la palabra que
se quiere decir.
- No se observa agramatismo.
- Articulación y prosodia conservada.
- En algunas ocasiones se observan parafasias fonéticas en el lenguaje espontaneo
y también en los intentos de denominación.
- El déficit en la denominación no es tan importante como lo es en la variante
semántica.
- Además, los errores que cometen suelen ser de tipo fonológicos.
- En algunas hipótesis se indica que en esta variante existe una alteración en la
memoria fonológica a corto plazo, lo que explicaría las dificultades en la
repetición de frases. (La repetición de palabras y frases cortas esta preservada).
- Por el mismo motivo anterior, presentan alteración en la comprensión de frases
u oraciones largas.

59
 Demencia Vascular
Consiste en la alteración cognitiva que se produce como consecuencia de la
presencia de lesiones vasculares cerebrales, suficientemente importante para
producir incapacidad de desenvolverse de forma autónoma en la vida diaria y para
imposibilitar a la persona para la toma de decisiones.
- Para diagnosticar una demencia vascular, la persona debe cumplir criterios
de demencia y además presentar patología vascular cerebral constatada
con técnicas de neuroimagen.
- La patología vascular susceptible de provocar demencia en variada e incluye
multiinfartos, corticales o subcorticales, hemorragias o infartos amplios.

*La acumulación de pequeños infartos puede provocar deterioro cognitivo leve y con esto
ir avanzando a una demencia impidiendo la autonomía de la persona.

Los factores de riesgo vascular (Dislipidemia, HTA, Diabetes, etc.) pueden conducir a
la aparición de patología vascular cerebral y, como consecuencia de ello, a padecer
una demencia.
Es necesario diferenciar entre una demencia vascular y el deterioro cognitivo
vascular. Como lo vimos anteriormente la diferencia radica en la forma en que los
déficits afectan el rendimiento de las actividades de la vida diaria.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Los déficits y la evolución de las personas que presentan DCL o Demencia

Vascular pueden ser variables, dependiendo de la causa de las lesione y sobre
todo de la localización de estas.
El daño resultante de las lesiones vasculares puede destruir estructuras
corticosubcorticales o puede quedar confinado a la sustancia blanca y los
ganglios de la basales, produciendo daños en circuitos específicos e
interrumpiendo conexiones entre redes que permiten sustentar funciones
cognitivas y conductuales.

60
Generalmente de trata de una enfermedad que comienza de forma
abrupta y sigue una evolución escalonada, a diferencia de lo que sucede en
demencias corticales como la de Alzheimer.
Los familiares suelen referir periodos de estabilización, seguidos de
perdidas cognitivas más marcadas.
Se observan alteraciones neurológicas focales que afectan a la sensibilidad
o a las habilidades motrices.
La evaluación del neurólogo permite observar lesiones focales de
disfunción cerebral donde destacan las alteraciones en la atención y la
memoria inmediata mientras que la memoria episódica se mantiene más
preservada.
El déficit en la evocación espontánea y las alteraciones en las funciones
ejecutivas afectan a la memoria de forma que suelen mejorar mucho el
rendimiento cuando se les proporcionan postas de reconocimiento en las
pruebas de memoria.
Otra característica de este tipo de demencia es el enlentecimiento en la
velocidad de procesamiento de la información.
Como mencionamos anteriormente los déficits en otras funciones
cognitivas es variable y depende de la localización, pudiendo presentar
también apraxia, alteraciones del lenguaje y/o alteraciones perceptivas.
En algunos casos, es muy frecuente encontrar síntomas depresivos. Debido
a que estas personas preservan la conciencia del déficit. (siempre y cuando
no presenten un deterioro muy grave). Además, suelen mostrarse apáticos,
sin iniciativa.

61
 Diagnósticos Fonoaudiológicos

Basado en lo expuesto anteriormente, de las diversas alteraciones que principalmente

afectan las funciones cognitivas, como fonoaudiólogos y fonoaudiólogas nuestros
diagnósticos podrían ser:

Si hay afectación solo en la cognición:

TRASTORNO COGNITIVO SECUNDARIO A TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR

O MAYOR DE TIPO (ENF. DE ALZHEIMER, ENF. POR CUERPOS DE LEWY, ENF.
VASCULAR, DEGENERACIÓN FRONTOTEMPORAL, ETC).

Si hay afectación en la cognición, y esto afecta a su vez la comunicación:

TRASTORNO COGNITIVO SECUNDARIO A TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR

O MAYOR DE TIPO (ENF. DE ALZHEIMER, ENF. POR CUERPOS DE LEWY, ENF.
VASCULAR, DEGENERACIÓN FRONTOTEMPORAL, ETC).

62
 La ASHA, estableció como alteraciones cognitivo comunicativas aquellas
dificultades de la comunicación relacionadas con déficits lingüísticos, sobre
todo en sintaxis, semántica y/o habilidades metalingüísticas, así como funciones
cognitivas no lingüísticas, principalmente atención, memoria y funciones
ejecutivas.

*La etiología más común de este trastorno son la enfermedad de Alzheimer, ACV, TEC. Pero
también puede ser provocado por enfermedades neurodegenerativas.

EL TRASTORNO COGNITIVO – COMUNICATIVO HACE REFERENCIA A UN GRUPO DE

MANIFIESTACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES LA PERSONA PRESENTA
DIFICULTADES COMUNICATIVAS A CONSECUENCIA DE UNA AFECTACIÓN DE LAS
FUNCIONES COGNITIVAS (VERBALES Y NO VERBALES).
Por la confusión que se presenta en muchos casos, es necesario distinguir los cuadros afásicos
y TCC. Históricamente la afasia se presenta como un cuadro clínico que se restringe a afecciones
lingüísticas comprensivas y/o expresivas, principalmente por su síntoma principal, que es la
ANOMIA, que es la imposibilidad de denominar elementos y acciones (Ardila, 2005).
Etiológicamente se asocia a lesiones neuroanatómicas de las áreas perisilvianas del hemisferio
izquierdo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES:

 Conciencia reducida sobre la capacidad para comunicar sus ideas de forma efectiva
 Conciencia reducida sobre la discapacidad y el grado en que se presenta
 Disminución en memoria, juicio y capacidad para iniciar e intercambiar información
rutinaria de forma efectiva.
 Dificultad desarrollar actividades de la vida diaria de forma efectiva
 Disminución en la capacidad de anticipar potenciales consecuencias y resolver
problemas
 Disminución en las habilidades comunicativas sociales, habilidades para controlar
emociones lo que a menudo genera perdida se sus relaciones.
 Constantes riesgos de lesiones, debido a la incapacidad de comunicarse en casos de
emergencia y/o anticipar las consecuencias de sus propios actos.
 Dificultades para seguir instrucciones.
 Alteración para comprender y/o aplicar información

63
 Evaluación e Intervención Cognitiva

1. Rehabilitación Neuropsicológica

Se define como aquella actividad que intenta enseñar o entrenar actividades

dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras
una lesión o enfermedad (sea el daño cerebral estructural o funcional).
(Y. Ginarte-Arias)

La rehabilitación neuropsicológica abarca cualquier estrategia de intervención

que tenga como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesión
cerebral, y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales,
manejar estas dificultades y reducir su impacto en la vida cotidiana.
Muñoz Marrón,et. Al, Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica.

En la actualidad se habla de rehabilitación cognitiva, dirigida al tratamiento de

funciones cognitivas alteradas; de la esfera neuroconductual, encaminada a la
modificación de conductas desadaptativas originadas por lesiones o
disfunciones cerebrales, y de la esfera psicosocial, denominada por Askenasy
en 1987, como neuropsicosocial y orientada a la readaptación profesional y la
reinserción social, familiar y laboral del paciente portador de una lesión o
disfunción cerebral.

Finalidad = mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida

del paciente.

64
 2. Rehabilitación cognitiva
Existen diversos autores que definen la rehabilitación cognitiva de diferentes formas.

Según Wilson, la rehabilitación cognitiva es un proceso a través del cual la persona

con lesión cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para
remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afectación neurológica.

Para Sohlberg y Mateer, es un proceso terapéutico cuyo objetivo consiste en

incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la
información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida
cotidiana

Según Restrepo-Arbeláez, es un proceso mediante el cual se pretende proveer

a la persona de una serie de estrategias que contribuyan a mejorar o recuperar
los déficits producidos en las capacidades cognitivas.

Lorenzo-Otero, la define como el conjunto de procedimientos y técnicas que tienen

por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptación
familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufrieron una lesión cerebral (daño
cerebral traumático, ictus, demencias y otras enfermedades neurológicas).

Para Fernández-Guinea, la rehabilitación cognitiva es un proceso mediante el cual

se pretende mejorar los déficits que se producen en las capacidades cognitivas.

65
 3. Neuroplasticidad
y su relevancia en la rehabilitación cognitiva
La función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo, la
disfunción cerebral se puede producir por una alteración en la conexión de estas
redes. Así, a partir del modelo conectivista, los trastornos cognitivos y del
comportamiento que aparecen tras una afección cerebral se describen como
consecuencia de una alteración en la organización funcional de las redes
cerebrales. Sin embargo, la pérdida de funciones puede ser recuperada gracias a la
capacidad de los circuitos de ser dinámicos y versátiles. La plasticidad cerebral
permite una reorganización funcional que llevará a una recuperación, espontánea
o potenciada con terapia cognitiva, después de algún tipo de enfermedad cerebral.

3.1 Neuroplasticidad

La capacidad del cerebro para reorganizarse formando nuevas conexiones

neuronales a lo largo de la vida. La neuroplasticidad permite a las neuronas (células
nerviosas) del cerebro compensar las lesiones y enfermedades y ajustar sus
actividades en respuesta a nuevas situaciones o cambios en su entorno.

La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del sistema nervioso central para

minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas, sin importar
la causa originaria. Ello es posible gracias a la capacidad que tiene el sistema
nervioso para experimentar cambios estructurales - funcionales detonados por
influencias endógenas o exógenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier
momento de la vida.

En la actualidad la neuroplasticidad es considerada el fundamento biológico en el

que se sustenta la rehabilitación de funciones cognitivas pérdidas causadas por una
lesión cerebral.

66
Existen 10 principios de Neuroplasticidad para optimizar la intervención en
neurorehabilitación.
Kleim, JA, Jones, TA. (2008)

3.2 Principios de la Neuroplasticidad

Use it or lose it (Úsalo o piérdelo)

Los circuitos neuronales que no participan activamente en el desempeño de las

tareas durante un período de tiempo prolongado comienzan a degradarse. La falta
de uso de funciones cerebrales específicas puede llevar a la pérdida de esa función.

Use It and Improve It (Úsalo y mejóralo)

El entrenamiento que impulsa una función cerebral específica puede conducir a

una mejora de esa función. Muchas investigaciones indican que la experiencia
conductual puede mejorar el rendimiento conductual y optimizar la plasticidad
cerebral restauradora después de un daño cerebral.

Specificity (Sé especifico)

La naturaleza de la experiencia de entrenamiento dicta la naturaleza de la

plasticidad. En muchos estudios, el aprendizaje o la adquisición de habilidades,
más que el mero uso, parecen ser necesarios para producir cambios significativos
en los patrones de conectividad neural. Aprender o volver a aprender cómo hacer
una tarea y repetirla. Los programas de educación conductiva enfatizan la
especificidad diariamente.

Repetition Matters (La repetición importa)

La inducción de la plasticidad requiere una repetición suficiente. La simple

activación de un circuito neural en el desempeño de una tarea no es suficiente
para impulsar la plasticidad. La repetición de un comportamiento recién
aprendido (o reaprendido) puede ser necesaria para inducir un cambio neural
duradero. El papel de la repetición para impulsar la plasticidad y el nuevo
aprendizaje puede ser crítico para la rehabilitación. La plasticidad puede
representar un marcador de recuperación funcional que indica el cambio de
comportamiento resistente al deterioro (y a la pérdida).

67
 Intensity Matters (La intensidad importa)

La inducción de la plasticidad requiere una intensidad de entrenamiento

suficiente. Además de la repetición, la intensidad de la estimulación o del
entrenamiento también puede afectar a la inducción de la plasticidad neuronal.
La estimulación de baja intensidad puede inducir un debilitamiento de las
respuestas sinápticas, mientras que la estimulación de mayor intensidad inducirá
una potenciación a largo plazo (un fortalecimiento persistente de las sinapsis
basado en las pautas de actividad recientes. Se trata de patrones de actividad
sináptica que producen un aumento duradero de la transmisión de señales entre
dos neuronas.

Time Matters (El tiempo importa)

Las diferentes formas de plasticidad se producen en momentos diferentes

durante el entrenamiento. Cuanto antes pueda comenzar la terapia después de
un derrame cerebral o una lesión neural, mejor. Las investigaciones demuestran
que siempre se pueden hacer mejoras, pero la mayor oportunidad para los
cambios cerebrales es al principio. El factor tiempo puede ser aún más crítico
después de una lesión cerebral, dados los cambios dinámicos en el entorno
neuronal que se producen independientemente de cualquier rehabilitación.

Salience Matters (La relevancia importa)

La experiencia de entrenamiento debe ser suficientemente destacada para inducir

la plasticidad. En pocas palabras, debe ser importante, relevante y tener
significado para el individuo. Debe ser significativa para inducir la plasticidad. La
Educación Conductiva se enfoca en ejercicios significativos para lograr tareas
críticas de la vida diaria como comer, vestirse, atarse los zapatos, cepillarse los
dientes, etc.

Age Matters (La edad importa)

La plasticidad inducida por el entrenamiento se produce más fácilmente en los

cerebros más jóvenes. Los cerebros jóvenes tienden a cambiar más fácilmente.
Pero, dicho esto, el cambio se puede efectuar a cualquier edad con las prácticas de
Educación Conductiva

68
 Transference (Transferencia)

La plasticidad en respuesta a una experiencia de entrenamiento puede mejorar la

adquisición de comportamientos similares. Puede transferirse a otras capacidades
y tareas estrechamente relacionadas.

Interference (Interferencia)

La plasticidad en respuesta a una experiencia puede interferir con la adquisición de

otros comportamientos. Aprender de una forma más fácil puede no ser la forma
correcta. Las ganancias en la rehabilitación dependen de aprender a hacerlo de la
manera correcta.

69
 4. Rehabilitación funciones ejecutivas
Se ha señalado, asimismo, que las personas con deterioro en el funcionamiento
ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente
las capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsistente y resulta
difícil confiar en una adecuada generalización de los aprendizajes. Por tanto, no
debe extrañar que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial de
cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica, puesto que este tipo de
déficit es responsable de algunos de los obstáculos más importantes que impiden
a estos individuos enfrentarse a situaciones novedosas o imprevistas.
Para este tipo de intervención, la planificación de las actividades y del tiempo se
halla (al menos en las fases iniciales) bajo el control del terapeuta. Así, éste
decidirá qué tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente, cuál será la
duración de cada actividad y en qué orden de dificultad se graduarán las tareas.

Como consejos generales para este tipo de abordaje, se pueden señalar los siguientes:
 Graduar la complejidad de las tareas.
 Dividir la tarea en sus diferentes componentes.
 Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y
ejecutar la tarea.
 Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas
(Por ejemplo, autoinstrucciones como “piensa antes de actuar” o “hazlo
más despacio”).
 Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de
anticipar problemas a los que debe hacer frente (Por ejemplo, planificar
el contenido de una conversación telefónica).
 Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (Por ejemplo,
consultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando
una llamada telefónica que consultando un mapa de rutas).
 Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear
actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto natural
(generalización de los aprendizajes e intervención ecológica).

70
5. Principios Metodológicos de la Rehabilitación
Cognitiva

 Evaluación
 Selección de objetivos
 Selección de estrategias
 Evaluación de los objetivos

Para la elaboración de un programa de rehabilitación cognitiva es necesario

tener presente determinados principios metodológicos que orientan tanto en el
momento de su planificación como durante el proceso mismo de rehabilitación.
Ante todo, se debe partir de una evaluación, la cual aportará información no sólo
de las áreas alteradas, sino también de las que se mantienen conservadas. Esto
permite determinar y analizar los déficits sobre los cuales vamos a intervenir,
qué estrategias emplea el sujeto para resolver la tarea, y las capacidades con las
que contamos para construir el programa de intervención

Evaluación Intervención

5.1 Evaluación
Es necesaria la utilización de pruebas cuantitativas estandarizadas que permitan
comparar el rendimiento del paciente con el de la población en general, antes y
después de la intervención. Además de pautas y/o test que sean de ayuda para la
evaluación de las habilidades cognitivas.

71
5.1.1 Pruebas/Test de Evaluación cognitiva

Test de Screening para demencias

 Evaluación cognitiva Montreal MOCA
 Mini examen del estado mental (MMSE)

MOCA
El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) es un test de tamizaje breve,
diseñado para ayudar en la detección del deterioro cognitivo leve (DCL) y la
demencia.
Fue publicado en el año 2005 como respuesta a la dificultad para identificar la
presencia de deterioro cognitivo con el MMSE.
Es una prueba breve de 30 preguntas, cuya aplicación lleva de 10 a 12 minutos.

Evalúa:
 Funciones ejecutivas
 Capacidad visoespacial
 Memoria
 Atención
 Concentración
 Memoria de trabajo
 Lenguaje
 Orientación

La puntuación va desde 0 a 30 puntos

como máximo, siendo una
puntuación normal desde 26 puntos o
superior.

El MoCA test se ha convertido en uno de los instrumentos más utilizados en clínica

y en investigación para detectar cambios cognitivos tempranos.

72
 MMSE
El MMSE, creado en los años setenta, es la prueba de cribado utilizada más
ampliamente en el contexto clínico para la evaluación de pacientes con
sospecha de deterioro cognitivo.
Es un cuestionario de 30 preguntas agrupadas en 10 secciones. Se recomienda
aplicarla en un lugar propicio, confortable y libre de distractores o intrusiones;
que se realice de forma individual y sin limitar el tiempo que el sujeto tarda en
responder.
Evalúa:

 Orientación espacio temporal

 Atención, memoria y
concentración
 Cálculo matemático
 Lenguaje y percepción viso
espacial
 Seguir instrucciones básicas

También es recomendable que la ejecución de esta prueba se haga de forma

individual y sin establecer límites de tiempo para que la persona evaluada pueda
dar una respuesta.

El evaluador deberá estar familiarizado con la prueba y también con las

instrucciones a dar a los pacientes en cada una de las escalas.
Dichas instrucciones deberán leerse de forma textual, clara y con un ritmo
adecuado para que el evaluado tenga facilidad para entenderlas.
Sin embargo, son varias las limitaciones que actualmente se le asocian:
 No evalúa funciones ejecutivas
 Es poco sensible en los estadios iniciales del deterioro cognitivo, ya que
los pacientes con DCL tienden a desempeñarse dentro de los límites de
la normalidad.
 Está influenciado por variables socioeducativas.

73
ACE-R
El test cognitivo breve más utilizado para evaluar demencias es el Mini Mental
State Examination (MMSE), ya estandarizado en Chile. En términos de
evaluaciones breves, con la intención de crear un test cognitivo simple para
detectar precozmente las enfermedades demenciantes y ayudar a diferenciar
entre sus distintos tipos, se desarrolló el Addenbrooke's Cognitive Examination
(ACE)
El Test ACE (Addenbrooke’s cognitive examination) es una batería breve que
permite detectar entre demencia frontotemporal, alzheimer, parálisis
supranuclear progresiva y otros síndromes parkinsonianos que cursan con
demencia.
Luego, se diseñó la versión revisada del ACE: el Addenbrooke's Cognitive
Examination-Revised (ACE-R)
Evalúa:
El ACE-R original evalúa 5 dominios
cognitivos
 Orientación y Atención (18
puntos)
 Memoria (26 puntos)
 Fluencias Verbales (14 puntos)
 Lenguaje (26 puntos)
 Habilidades Visoespaciales (16
puntos)
100 puntos es su puntaje máximo total.
 Es un instrumento que ha
mostrado en diversos estudios
mayor sensibilidad y valor
predictivo para detectar
demencias en comparación al MMSE.
 El ACE-R incorpora en su estructura al MMSE, por lo que administrarlo
conlleva la ventaja de obtener puntajes para ambas pruebas
 Existen la versión Argentina y la versión Chilena (ACE-R-Ch).

74
 STROOP
El Test de Colores y Palabras, conocido como STROOP, es una prueba de
referencia para la detección de problemas neuropsicológicos y daños
cerebrales. Permite evaluar el fenómeno de la interferencia, íntimamente
ligado a procesos de control inhibitorio.
A lo largo del test de Stroop se hacen un total de tres tareas diferente: lectura
de palabras, denominación de colores y una última tarea de Interferencia,
mediante tres láminas en la que aparecen cinco columnas de 20 elementos.
Cada una de las tareas se lleva a cabo durante un tiempo determinado (por
ejemplo, cuarenta y cinco segundos), anotándose los aciertos para la
evaluación posterior.
Evalúa:
1. Lectura de palabras (P)
En primer lugar, se proporciona al sujeto una lista con los nombres de tres
colores (rojo, azul y verde) escritos en negro, y se le solicita que los vaya
leyendo.
2. Tarea de identificación de colores (C)
La segunda de las tareas es la identificación de colores, en la que se
proporciona al observado una lista en la que aparecen símbolos sin significado
coloreados. Se le pide al sujeto que identifique y nombre el color de cada uno
de los elementos.
3. Tarea de interferencia (PC)
Por último, la tercera y más representativa tarea del test de Stroop se basa en
el principio de interferencia, ofreciendo al sujeto una lista de palabras con el
nombre de los colores anteriormente citados, pero en esta ocasión escritos
con un color distinto al que hace referencia la palabra. Por ejemplo, aparece
la palabra AZUL escrita en rojo. El sujeto deberá ir nombrando el color en el
que está escrito cada elemento.

75
La duración de la aplicación de este test es relativamente corta, de alrededor
de cinco minutos, y está ideada para personas situadas entre los siete y los
ochenta años de edad.
Puntajes:
16 a 45 años (el puntaje bruto es igual al número de elementos
leídos/nombrados)
45-64 años (la puntuación directa debe incrementarse como se indica a
continuación para obtener el puntaje corregido por edad)
P corregida por edad = P + 8
C corregida por edad = C + 4
PC corregida por edad = PC + 5

65-80 años (la puntuación directa debe incrementarse como se indica a

continuación para obtener el puntaje corregido por edad)

P corregida por edad = P + 14 60-40 = normalidad

C corregida por edad = C + 11 40-30 = alteración leve
PC corregida por edad = PC + 1 30-20 =alteración moderada
-20 = alteración severa
76
TRAIL MAKING TEST
El test del Trazo o “Trail Making Test” es un test de lápiz y papel creado por
Partington en 1938. La efectividad de esta prueba para discriminar sujetos con
daño cerebral del resto de la población fue reportada en una gran cantidad de
trabajos por ese motivo pasó a formar parte de las baterías de pruebas
neuropsicológicas.
Evalúa:
 Velocidad de ubicación visual
 Atención
 Flexibilidad mental
 Memoria de trabajo
 Función motora.

*Es sensible a daño frontal*

La prueba consta dos partes:
Parte A: Consiste en unir, con líneas 25 números ubicados dentro de círculos,
distribuidos al azar en una hoja (números de 1 al 25.
La parte A consta de una hoja de ensayo y una hoja del test.

Parte B: Consiste en unir, con líneas 13 números (del 1 al 13) y 12 letras (de la
A la l) dentro de círculos en forma alternada de números y letras, respetando
el orden numérico ascendente y alfabético.
La parte B consta de una hoja de ensayo y una hoja del test.

Se debe cronometrar el tiempo, y realizar correcciones si el usuario tiene algún

error, esto sin detener el cronometro.

77
Correciones
Parte A:
 Omisión de números
Parte B:
 Perseverativo: El sujeto no logara alternar entre un número y una
letra.
 No perseverativo: Mantiene la alternancia, pero se equivoca en el
orden (Ej: 1 - A – 3-C -4 -D)

Puntuación

Promedio Deficiente Alterado

Parte A 29 segundos >78 segundos + de 90 segundos
Parte B 75 segundos >273 segundos + de 180 segundos

78
TEST DEL RELOJ
El test del reloj fue creado por Battersby y colaboradores (1956) para la
detección del trastorno de negligencia contralateral.
El denominado test del reloj es una prueba actualmente muy utilizada para
evaluar las capacidades cognitivas de un paciente y detectar un posible
deterioro cognitivo. Es una prueba muy sencilla que se utiliza para el
diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia, ya que
ofrece una información muy valiosa sobre la percepción visual, coordinación
visomotora, capacidad visoconstructiva y de planificación y ejecución motora
La administración de la prueba del reloj es fácil, rápida y psicológicamente no
intrusiva para el paciente. Los déficits visuoespaciales son signos precoces y
frecuentes en la demencia tipo Alzheimer; de allí la utilidad de esta prueba para
discriminar este tipo de pacientes
Descripción
La prueba del reloj consiste en dos partes.
En la primera, denominada “a la orden” puesto que no se proporciona ningún
modelo a seguir y las instrucciones están fijadas, se pide a un paciente que
dibuje un reloj con todos los números. Después se le pide que señale las once
y diez con las agujas del reloj.
En la segunda parte de la prueba, denominada “a la copia”, se debe copiar un
reloj que se presenta marcando de nuevo las once y diez. Estas instrucciones
se han mantenido con ligeras variaciones a lo largo de los años.
A pesar de la sencillez de la prueba los dos tipos de acciones, seguir una orden
y copiar un dibujo, aportan información de gran ayuda para el cribado clínico
de alteraciones neurológicas. Se sabe que en algunos tipos de demencias los
pacientes presentan mayor facilidad en la ejecución de la segunda tarea
(copia) frente a la primera (orden). En otros casos sucede, al contrario.

79
Puntuación:
Uno de los criterios normativos más utilizados para la evaluación del test del
reloj es el propuesto por Cacho y sus colaboradores en 1999. La escala de
puntuación oscila de 0 a 10, siendo 0 equivalente a “reloj totalmente incorrecto
o inexistente”, y 10 equivalente a “reloj totalmente correcto”.

Esfera: la puntuación va de 0 a 2, en función de si es circular, ovalada,

asimétrica o no se ha dibujado.
Números: si están todos, si hay errores en su colocación dentro de la esfera (o
si dibujan alineados), si se han puesto fuera de ella, etc. La puntuación en este
caso va de 0 a 4.
Manecillas: la puntuación (de 0 a 4) se determina en función de si se han
dibujado o no las dos, si se unen en el centro de la esfera, si la proporción de
tamaño es correcta, si la hora que marcan es la que se ha pedido, etc.

La puntuación global del test se obtiene al sumar los puntos de las dos partes
por separado. De manera general, por encima de 15 puntos se interpreta como
ausencia de deterioro cognitivo. Por debajo de esa puntuación se presentaría
deterioro cognitivo y haría necesaria una evaluación más detallada de las
capacidades cognitivas.

 También es posible interpretar los resultados de forma separada en

cada una de las partes puesto que los procesos cognitivos involucrados
en las dos tareas se pueden diferenciar. En la parte 1 “a la orden” se
suele identificar una puntuación menor de 6 como deterioro cognitivo.
En la parte 2 “a la copia” es necesaria una puntuación menor de 8.

80
FAB (FRONTAL ASSESSMENT BATTERY)
Fue diseñado por Dubois et al. (2000) con el fin de proporcionar una
herramienta sencilla capaz de explorar cada dominio cognitivo o conductual
específico relacionado con los lóbulos frontales empleando aproximadamente
sólo unos 10 minutos para su administración.

El FAB consta de 6 pruebas que evalúa lo siguiente:

1) Similitudes (conceptualización): Explora razonamiento abstracto
presentando parejas de objetos con la misma categoría semántica.
2) Fluidez léxica (flexibilidad mental): Evalúa auto organización, estrategia y
cambio, mencionando tantas palabras como pueda que empiecen por una letra
determinada.
3) Serie motora: Explora la capacidad de programación y planificación motora
realizando la serie de Luria (puño-canto-palma) (Christensen, 1978) con la
mano dominante.
4) Instrucciones contradictorias: El sujeto evaluado debe dar una respuesta
opuesta a la señal del examinador explorando así la sensibilidad a las
interferencias.
5) GO-NO-GO: Con las mismas señales que en la prueba anterior, pero con una
orden verbal diferente por parte del examinador, se explora el dominio de
control inhibitorio e impulsividad.
6) Conducta de prensión: Explora el dominio de independencia al medio
ambiente, evaluando la tendencia espontánea de adherirse al mismo.

Puntuación
La puntuación máxima del FAB es 18 y se obtiene de la suma de cada una de
sus seis pruebas, que se puntúan entre 0 y 3 cada una de ellas, estableciendo
en 16 el punto de corte entre normalidad y disfunción.

81
INECO FRONTAL SCREENING
Es un instrumento de rastreo para medir funciones frontales que cumple con
los criterios de validez y confiabilidad (Torralva, Roca, Gleichgerrcht, López &
Manes, 2009).
Este instrumento consta tres grupos de tareas cognitivas:
Inhibición de respuestas y cambio de sets: evalúa la habilidad de cambiar de un
set cognitivo a otro y la capacidad de inhibir respuestas inapropiadas de
manera verbal y motora.
Memoria de trabajo: referida a un sistema cerebral que provee un
almacenamiento temporario y manipulación de la información necesaria para
otras tareas cognitivas complejas.

82
El IFS está compuesto por ocho subtest tomados de otros test de función frontal:

Series motoras: en esta subprueba se le pide al paciente que realice la serie

de Luria: "Puño, Canto, Palma", inicialmente copiando al administrador, y
luego repitiendo la serie por sí mismo seis veces.

Instrucciones conflictivas: en esta subprueba se les pide a los sujetos que

golpeen la mesa una vez cuando el administrador la golpea dos, y que la
golpeen dos veces cuando el administrador la golpea una vez.

Go-No Go: se les indica a los sujetos que cuando el administrador golpee la
mesa una vez, ellos deberán golpearla una vez, y cuando el administrador la
golpee dos veces, ellos no deberán golpearla.

Dígitos en orden inverso: en este subtest, el examinador lee una serie de

números, en cada ítem se le pide al sujeto que repita la serie en orden inverso.
Lea los dígitos de a uno por segundo, bajando levemente la voz en el último
dígito de la serie.

Memoria de trabajo verbal: se le pide al sujeto que enumere los meses del
año en orden inverso, empezando por diciembre.

Memoria de trabajo espacial: en esta prueba, el examinador le presenta al

sujeto cuatro cuadrados, los cuales señala siguiendo una secuencia
determinada. Se le pide al sujeto que repita la secuencia en orden inverso.

Capacidad de abstracción (interpretación de refranes): se eligió este subtest

porque en pacientes con lesiones frontales es usual observar dificultades para
alejarse de contenidos literales o concretos de una oración y encontrar
significado abstracto en ella. En esta se leen los tres refranes y se le pide al
sujeto que explique el significado de cada uno de ellos.

83
Control inhibitorio verbal: esta tarea inspirada en la del test de Hayling, mide
la capacidad de un sujeto de inhibir una respuesta esperada. Esta consiste en
seis oraciones donde a cada una de ellas les falta la palabra final; la
construcción de ellas está diseñada para que la opción correcta que la
completa este sugerida por su contexto. En la primera parte, se leen las tres
oraciones donde el sujeto debe completarla lo más rápido posible con la
palabra correcta que la completa; en la segunda parte se leen las tres
oraciones siguientes donde el sujeto debe completarlas con una palabra
diferente al contexto de la oración.

84
Clasificación clínica de la demencia (CDR)
Es el sistema de clasificación más usado en las investigaciones de la demencia.
En esta escala, la persona a evaluar debe realizar tareas correspondientes a
seis áreas:
 Memoria
 Orientación
 Juicio y habilidad de resolver problema
 Vida social
 El hogar y los pasatiempos/las aficiones
 Cuidado personal

Resultados
CDR0 = sanos (normalidad)
CDR 0,5 = demencia cuestionable
CDR 1 = demencia leve
CDR 2 = demencia moderada
CDR 3 = demencia grave

Después, el médico asigna uno de las cinco fases posibles.

85
Escala para determinar el deterioro global (GDS)
El GDS es la más relevante para la gente que tiene Alzheimer, puesto que
algunos otros tipos de demencia (es decir demencia frontotemporal) no
incluyen siempre pérdida de memoria.
También conocida como la Escala de Reisberg
El GDS es la Escala de Deterioro Global de Reisberg, la cual establece siete
estadios de deterioro cognitivo:
 GDS 1 = “ausencia de déficit cognitivo”
 GDS 2 = “déficit cognitivo muy leve”
 GDS3 = “déficit cognitivo leve”
 GDS 4 = “déficit cognitivo moderado”
 GDS 5 = “déficit cognitivo moderadamente grave”
 GDS 6 = “déficit cognitivo grave”
 GDS 7 = “déficit cognitivo muy grave

Para determinar en que GDS se encuentra la persona afectada se debe realizar el

Mini-mental.

86
 Al elaborar todo programa de rehabilitación siempre debemos partir de un
modelo teórico de organización cerebral de esa función y sus pautas para la
rehabilitación. Debe ser un proceso adecuadamente planificado en el que se
establecerán los objetivos específicos a lograr con cada paciente a corto, medio
o largo plazo, de acuerdo con las necesidades, intereses o actividades propias
del paciente; a su vez, ha de ser individualizada, es decir, enfocada a las
necesidades de cada persona.

5.2 Intervención
Cabe mencionar que NO todas las técnicas terapéuticas son aplicables
indiscriminadamente a todos los pacientes. Además, esto se realizará a través
de sesiones individualizadas de trabajo. Algunos autores plantean que se pueden
combinar con sesiones grupales, pues el contexto de grupo permite poner a
prueba las técnicas y estrategias que se han ensayado de forma individual, y sirve
para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y comunes.

 Otro elemento importante a considerar a la hora de realizar una

intervención de este tipo es la jerarquización, pues debe intervenirse
en todas las áreas afectadas organizándolas en un orden jerárquico,
de aspectos inespecíficos a específicos.

Durante el proceso de intervención se debe proporcionar una retroalimentación

(feedback) sobre el rendimiento, de manera que el usuario perciba el resultado
de su ejecución, o sea, si la misma fue adecuada o no.
 En todo momento debe mantenerse la adecuada relación rehabilitador-
paciente, aun cuando la rehabilitación se realice a través del computador,
pues, aunque se establece una relación interactiva entre éste y el paciente,
el computador nunca podrá sustituir al terapeuta.
 La incorporación de la familia a los programas de rehabilitación es uno de los
mayores aportes en los últimos años; se hace necesario conocer no sólo las
expectativas del paciente con relación al programa de rehabilitación, sino
también las de la familia, y adecuarlas a las posibilidades reales.

87
 Algunos autores han referido otro elemento importante en el proceso
rehabilitador: el entrenamiento metacognitivo, en el cual se explica al paciente
en qué consiste el proceso que se desea trabajar para lograr la asimilación del
mismo, pues el paciente debe conocer la utilidad de lo que se le enseña en el
entrenamiento. Se ha planteado que éste es el primer y fundamental paso de
todo programa de rehabilitación cognitiva.

5.3 Objetivos
1. Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria.
2. Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento
adecuado del individuo en su entorno social.

Nunca hay que olvidar que el objetivo último de la rehabilitación es facilitar la

ejecución de diferentes actividades de la vida cotidiana en áreas como la académica,
la vacacional, la social o la recreativa (Anderson, Winocur y Palmer)

5.4 Mecanismos (estrategias) en rehabilitación cognitiva

(Cabe destacar que existen diferentes términos para referirse a estos mecanismos,
como modelos, niveles o estrategias. La más conocida es esta última.)

Los primeros trabajos centrados en la rehabilitación de pacientes con lesiones

cerebrales consideraban que el tratamiento debía ir dirigido a la restauración de la
función alterada. Sin embargo, también proponían enseñar al paciente estrategias
compensatorias que le permitieran realizar diferentes actividades funcionales en la
vida cotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Esta idea continúa
siendo de plena actualidad.

88
Las estrategias para desarrollar la rehabilitación cognitiva pueden ser varias; éstas
se relacionan y en ocasiones pueden coexistir, es decir, pueden existir programas
de rehabilitación que combinen diferentes estrategias a la vez.

Restauración
Compensación Sustitución
(Restitución)

Activación-
Integración
Estimulación

Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes de la rehabilitación

neuropsicológica:
1) Restauración de las funciones alteradas, al intervenir directamente sobre ellas
con el fin de que alcancen un rendimiento lo más normalizado posible. Se utiliza
cuando existe pérdida parcial de un área circunscrita, con disminución de una o
varias de las funciones elementales, pues se puede reorganizar o reconstituir por
entrenamiento.
2) Compensación de las funciones, dirigida a facilitar la rehabilitación de
actividades funcionales mediante estrategias alternativas o ayudas externas que
reduzcan la necesidad de requisitos cognitivos. Se asume que la función alterada
no puede restaurarse y, por ello, se intenta potenciar el empleo de diferentes
mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
3) Sustitución de la función, dirigida a mejorar el rendimiento de la función
alterada a través de la utilización y optimización de los sistemas cognitivos
conservados. Plantea que, para la pérdida total de la función, hay que buscar un
sustituto que disminuya el impacto del deterioro en el funcionamiento diario.
*La sustitución puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas
utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo sistema funcional)
o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales).

89
Algunos autores incluyen otras estrategias como:
Activación-estimulación
Se emplea para liberar zonas bloqueadas que han disminuido o suprimido su
activación. Se manifiesta en un enlentecimiento de la velocidad de procesar
información, fatiga o falta de motivación.
Integración
Se utiliza cuando existe una deficiente interacción entre módulos funcionales o
cuando en su interacción temporal se produce interferencia. Es el también
denominado “modelo de interferencia”, por lo que eliminarla mediante
aislamiento o supresión de actividades que interfieren será la meta; se trata de
mejorar la actividad mental de manera global, trabajando con un modelo
ecológico (holístico, multimodal). Constituye uno de los procedimientos
preferidos en la actualidad.

Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos: restauración de la función

y compensación de la función.
La distinción entre reentrenamiento de la función y compensación de la función
es importante en varios aspectos.

 Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurar la

función suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances
conseguidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de
la vida diaria.
 Por otro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación
eliminan este paso previo y van directamente a entrenar diferentes
habilidades importantes para el paciente en el contexto de su vida
cotidiana.

90
5.5 Modalidades
Estos mecanismos de rehabilitación cognitiva se pueden desarrollar a través de
diferentes modalidades, entre las que podemos citar:
 Estimulación no dirigida o práctica (entrenamiento inespecífico).
 Entrenamiento de procesos específicos o estimulación dirigida o directa.
 Entrenamiento en estrategias: de ayudas internas o de ayudas externas.
 Nutrición y tratamiento farmacológico.
 Métodos quirúrgicos.
 Mejora de la salud física y emocional y del funcionamiento social.
Estimulación no dirigida o práctica (entrenamiento inespecífico)
Es el método más antiguo de rehabilitación cognitiva y uno de los más utilizados.
Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse
estimulando el sistema cognitivo de forma general. Asume la idea de que una
función cognitiva sería como un “músculo mental” y, por tanto, ejercitarlo en
una tarea lo reforzaría para ser usado en otras tareas.

Entrenamiento de procesos específicos, estimulación directa o dirigida

Es similar al método anterior, pero se centra en procesos cognitivos específicos.
Para ello es imprescindible la realización de una evaluación inicial adecuada que
ofrezca una descripción detallada de las funciones o habilidades perdidas, de tal
forma que los programas de tratamiento puedan diseñarse para que demanden
al cerebro el uso de los procesos interrumpidos.

Entrenamiento en estrategias
Consiste en enseñar estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia
variedad de contextos; pueden ser estrategias de ayudas internas o externas.
Entre las ayudas internas podemos mencionar las estrategias para resolver
problemas y las técnicas visuales y verbales para mejorar el funcionamiento de
la memoria, entre otras. En las ayudas externas incluiríamos, por ejemplo, el
uso de objetos externos al sujeto –como agendas, reloj-alarmas, calendarios
para facilitar el recuerdo– o el uso de calculadoras para los problemas de
cálculo, entre otras.

91
 Nutrición y tratamiento farmacológico
Consiste en la utilización de sustancias o medicamentos que mejoren la
cognición al corregir algún desequilibrio químico que produce el déficit.

Métodos quirúrgicos
Consisten en la sustitución física del tejido cerebral dañado. Este tipo de
intervención se aplica en la actualidad en el tratamiento de pacientes con
enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Parkinson o el corea de
Huntington.

Mejora de la salud física y emocional y del funcionamiento social

Mientras que todos los procederes anteriores se dirigen a actuar sobre la
función cognitiva, desde esta perspectiva, el objetivo es el estilo de vida del
individuo. Se plantea que el hecho de enseñar a reducir el estrés o a instaurar
hábitos de sueño o alimentarios adecuados puede mejorar el funcionamiento
cognitivo.

5.6 Estrategias terapéuticas

 Modificaciones ambientales
 Aplicación de mecanismos y estrategias compensatorias
 Técnicas de restauración
 Técnica de aprendizaje directo
 Aprendizaje sin errores
 Aprendizaje de procedimientos

92
Modificaciones ambientales
Existen dos tipos de modificaciones dependiendo de la etapa en que se encuentre
el usuario, ya sea, etapa aguda o etapa crónica.
Etapa aguda
 Ambiente sea más seguro (Ej: asegurar las zonas que tengan acceso a lugares
peligrosos, como escaleras.)
 Minimizar la sobrestimulación

Etapa crónica
 Modificar la organización del espacio físico
 Incorporación de ayudas externas (Ej: crear listas como ayuda para la
realización de actividades)

Ayudas compensatorias externas

Mecanismos externos que ayudan a recordar, retener información y detalles.
Ej: Agendas, post it, etc.

Técnica de Restauración
Diseñar actividades sistemáticas con el fin de mejorar una capacidad cognitiva
subyacente.

Técnica de Aprendizaje Directo

Diseñar y aplicar programas de rehabilitación que fortalezcan y mantengan las
capacidades académicas básicas.

Aprendizaje sin Error

Consiste en ofrecer las respuestas correctas específicas de una tarea hasta que la
persona consigue consolidar la información nueva. A medida que se evitan las
respuestas de ensayo-error, se reduce la desorganización de la información, lo que
permite que la nueva información se almacene más efectivamente (Wilson et al.,
1994). Al reducir el número de errores, la persona sentirá menos estrés y
frustración.

93
 6. ¿QUÉ PUEDO INTERVENIR A NIVEL COGNITIVO?
6.1 Atención
 Atención focal
 Atención sostenida
 Atención selectiva
 Atención alternante
 Atención dividida
Atención Sostenida
 Tareas que requieren responder de manera consistente y sostenida a la
información presentada.
 Utilización de estímulos visuales como auditivos.
Atención Selectiva
 Tareas que contengan información distractora o irrelevante.
 Objetivo: Inhibir la respuesta a los distractores.
 Idealmente distractor acorde a los intereses del usuario.
Atención Dividida
 Implica el uso de tareas en las que debe atenderse a múltiples tipos de
información simultáneamente o actividades que implican la realización
simultanea de dos o más tareas.
Atención Alternada (Control y cambio atencional)
 Tareas que implican redireccionar y reubicar la atención frente a cambios
repetidos en las demandas de la tarea.
 Estímulos que ejercen efecto de interferencia.

Recomendaciones generales
 Realizar recreos y pausas frecuentes en las actividades.
 Programar actividades en los momentos del día de mayor alerta.
 Reestructurar el ambiente para reducir los distractores.
 Focalizar y refocalizar la atención cuando sea necesario.
 Evitar interrupciones.
 Advertir o señalar cuando hay algo a lo que debe prestar atención.
 Evitar situaciones que requieran dividir la atención entre varios estímulos o
actividades.
 Permitir tiempo suficiente para la respuesta.
 Establecer rutinas.

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 Ejemplos
 Ejercicios de secuenciación de números presentados por vía auditiva.
 Ejercicios de cancelación
 Ejercicios que requieren atender a una grabación y responder a números,
letras o palabras clave

6.2 Memoria
Abordajes terapéuticos
 Técnicas de restauración.
 Técnicas de optimización de funciones residuales o de facilitación.
 Compensación de las funciones perdidas.
 Sustitución por funciones indemnes

Recomendaciones
 Simplificar la información que se debe memorizar.
 Dividir la información en pequeñas unidades.
 Reducir la cantidad de información.
 Realizar las tareas paso por paso.
 Organizar la información.

Ejemplos
 Claves semánticas
 Claves fonológicas
 Desvanecimiento de pistas
 Estrategias mnemotécnicas
6.3 Funciones cognitivas

Recomendaciones
 Organizar el espacio físico (El uso de grandes calendarios de planificación
familiar)
 Aprendizaje de rutinas para tareas específicas (Escribir un análisis de tareas,
en el que la rutina se divide en pasos individuales, lógicamente secuenciados)
 Estrategias de metacognición/auto instrucciones

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 Ejemplos
 Planificación hipotética para realmente llevar a cabo una actividad planificada
(Hacer una receta, planificar unas vacaciones)
 Tareas de completación de recados (Ir de compras a un supermercado, viajar
en autobús, ir al banco)

7. Ejemplo DE OBJETIVOS EN UN Plan de

Tratamiento
Objetivo general:
Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas de la vida diaria en el
ámbito social y familiar mediante terapia fonoaudiológica.
Objetivo Especifico:
Estimular funciones ejecutivas
Objetivo operacional:
Potenciar función ejecutiva de razonamiento con un criterio de logro de 100% sin
ayuda del terapeuta.

Cabe recordar que son solo EJEMPLOS, y no necesariamente son 100% correctos,
ya que, cada terapeuta realiza sus objetivos de acuerdo a lo que requiere el
usuario o lo que estima según su criterio.

96
 8. ACTIVIDADES COGNITIVAS
PARA ADULTOS
1. Atención alternante

La actividad consiste en la presentación de 5 tarjetas de colores, donde algunas

de ellas representarán una acción que la usuaria deberá realizar. Además, sobre
la mesa se encontrará una libreta, un lápiz y un silbato. La usuaria deberá poner
una a una las tarjetas sobre la mesa, cuando aparezca una tarjeta de color rojo
deberá golpear la mesa con su mano, si aparece una tarjeta verde deberá
producir un sonido en el silbato y la tarjeta amarilla deberá escribir su nombre
en una hoja. Los colores naranjo, morado y azul solo aparecerán como
distractores.
Materiales

Consigna: “Le voy a entregar tarjetas de colores, cada una de ella representa
una acción que usted deberá realizar. Sobre la mesa se encuentran una libreta,
un lápiz y un silbato, si aparece una tarjeta de color rojo debe golpear la mesa
con su mano, si es una tarjeta de color verde debe tocar el silbato y la tarjeta
amarilla significa que debe escribir su nombre en la libreta con el lápiz. Debe
estar atenta, porque aparecerán tarjetas de diferentes colores”
Si la usuaria es capaz de realizar correctamente las acciones de las 3 tarjetas, se irán
aumentando las acciones con otras tarjetas haciéndolo más complejo. (Tarjeta azul,
naranja y morada)

97
 2. Atención dividida

Consiste en clasificar cartas del “juego uno”, mientras las baraja sobre la mesa.
Cada vez que aparezcan cartas de color rojo, el usuario deberá presionar la
campana que se encontrará sobre la mesa. Y si aparece el número 2, deberá
voltear la carta y posicionarla en la mesa.

Consigna: “Tome estas cartas en sus manos, y vaya lanzando sobre la mesa las
cartas de una en una. Cuando aparezca una carta de color rojo, usted deberá
tocar la campana. En el caso que le aparezca el numero 2 deberá dar vuelta la
carta sobre la mesa.”
Si la usuaria es capaz de realizar correctamente la actividad, se aumentará la
dificultad agregando otra acción a realizar con una carta de diferente color. Y así
sucesivamente se irán modificando los colores y los números junto con la realización
de diferentes acciones.

98
3. Memoria corto plazo (MEMORICE)

La actividad consiste en 20 imágenes diferentes con objetos de cocina, las cuales

10 de ellas se repetirán formando 10 pares de cada imagen. El objetivo es que la
usuaria sea capaz de memorizar el lugar donde se encontraba cada imagen para
poder formar los pares correspondientes.
Se presentarán sobre la mesa las 20 imágenes de forma desordenada para que
la usuaria recuerde las imágenes. Una vez que haya observado todas las
imágenes por 1 minuto, se darán vueltas sobre la mesa, cara abajo (el lado
contrario de la imagen) donde todas las imágenes estarán de color rojo. La
usuaria deberá dar vuelta dos imágenes, si las imágenes coinciden deberá
quedarse con ellas. En caso contrario, si las dos imágenes dadas vueltas no
coinciden entre sí, las deberá volver a girar y dejar sobre la mesa en el mismo
lugar que se encontraban. Así sucesivamente hasta que sea capaz de dar con
todas las imágenes que sean pares.
Si la usuaria es capaz de realizarlo de forma correcta la primera vez y en un
mínimo de tiempo, se complejizará dando un tiempo de ejecución a través de
un reloj de arena y/o se mezclaran todas las imágenes para que sea más difícil
reconocer las imágenes.

Consigna: “Mire las imágenes que se encuentran sobre la mesa, si se da cuenta,

todas ellas están en pares. Trate de memorizar el lugar donde se encuentran las
imágenes. Ahora, voy a dar vuelta todas ellas y usted debe seleccionar 2
imágenes que usted crea que son pares. Si encuentra las imágenes que son
iguales debe quedarse con ellas, si no es así, debe volver a ponerlas sobre la
mesa en el mismo lugar y volver a recoger 2 imágenes hasta que encuentre todas
las que sean iguales.”

99
 4. Razonamiento
La actividad consiste en un supermercado ficticio, donde el usuario deberá
razonar sobre el valor monetario de ciertos productos, se le presentarán 6 frutas
y 6 verduras, las cuales, tendrán un valor específico escrito en carteles
plastificados, además de dinero (billetes y monedas). La usuaria deberá pagar
con el dinero que tenga en mano según el precio de cada fruta y/o verdura,
además, de comprobar el vuelto recibido.
Primero se le presentarán sobre la mesa 2 frutas y 2 verduras con un valor
determinado que se encontrarán en los carteles, la usuaria tendrá en sus manos
dinero que será entregado anteriormente y con ese dinero que tendrá en sus
manos, deberá razonar si le alcanza para pagar el total del valor de lo que
comprará. Una vez que haya pagado, se le entregará el vuelto de manera
incorrecta con el fin, que sea capaz de indicar el error y corregirlo hacia el
vendedor (terapeuta). Y así sucesivamente, se repetirá la presentación de
diferentes frutas y verduras, las que, se irán intercambiando el valor de cada una
de ellas. A cada entrega del dinero pagado y/o vuelto, se le preguntará si es
posible comprarlo o si esta correcto el vuelto entregado.

Si la usuaria realiza de forma rápida la actividad y con un mínimo de tiempo, se

entregará erróneamente la cantidad de dinero haciendo más compleja la actividad,
ya sea antes de la compra y/o en el vuelto. Si, aun así, es capaz de realizar de
manera rápida, se irá aumentando la cantidad de verduras y frutas.

100
Al ser una persona adulta, es posible que no se sienta cómoda con artículos
“falsos”, se recomienda utilizar frutas y verduras reales en el caso que exista
algún inconveniente con la actividad.

Consigna: “La actividad consiste en las compras de frutas y verduras de un

supermercado o feria. Sobre la mesa le voy a presentar distintas frutas y
verduras, delante de ellas se encontrarán los precios equivalentes a cada una de
ellas. Le voy a entregar dinero, para que usted pueda comprar lo que se
encuentra sobre la mesa. Debe estar atenta al dinero entregado, contarlo bien
y ser capaz de comprobar si puede o no comprar las verduras y frutas.”

5. INHIBICIÓN
La actividad consiste en imágenes de animales con sus respectivos nombres, en
los cuales algunos de ellos no corresponderán a la imagen del animal. Al mismo
tiempo, a través de auriculares (audífonos), los que serán entregados a la
usuaria, se escucharán sonidos de animales (onomatopeyas) de forma
intermitente. La usuaria deberá decir el nombre del animal, inhibiendo el que
está escrito en la imagen y el sonido proveniente del audífono. Las imágenes
serán presentadas de una en una a la paciente.

Consigna: “Le voy a presentar unas imágenes de animales, usted debe decirme
el nombre de cada uno de ellos. Además, debe colocarse los audífonos en sus
oídos, en los cuales escuchará diferentes sonidos de animales de forma
constante y repetitiva. Usted debe ignorar el sonido proveniente de ellos y el
nombre escrito que se encuentra en la imagen.

101
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102
 APUNTES

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