FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

I. RESUMEN DE SU PEDIDO

A
Justificacion de inasistencia por onomástico

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Señora Directora Gladys Huayanca

III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno Benites Apellido Materno Salas Nombre Tania del Rocio
Persona Juridica

Razón Social
Tipo de Documento
DNI 21854010 RUC C.E. I.E.I 254 Tambo de Mora

IV DIRECCIÓN:

TIPO DE VIA Avenida Jiron Calle Pasaje Carretera Prolongación

Nombre de la Vía: Calle: Mariscal Castilla N° 485

Nº de Inmueble Block Interior Piso Mz. Lote Km. Sector

Tipo de Zona:
Urbanización Pueblo Joven Unidad Vecinal Conj. Habitacional AA.HH.

Coopertaiva Residencial Zona Industrial Centro Poblado Caserio

Asociación Grupo Fundo Otros(especificar)

Nombre de la Zona

Referencia

Departamento Ica Provincia Chincha Distrito Chincha Alta

Autorizo se me notifique al
Teléfono 939802609 siguiente correo electrónico
taniaycesar_2012@hotmail.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDMENTOS DEL PEDIDO

Señora directora tengo a bien a comunicarle que el dia de hoy 28-04-2021 es mi

onomástico, y por ley voy a tomar este día como descanso. Segura de su
comprension me despido de usted atentamente

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Dni

14/04/2021

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA