ANEXO N° 01

FORMATO DE RESUMEN CURRICULAR1

(Con carácter de DECLARACIÓN JURADA)

PROCESO CAS Nº 268-2017-ITP

PUESTO AL QUE POSTULA:

Analista en Gestión de Calidad y Planificación para el CITE Cuero y Calzado Arequipa del Instituto
Tecnológico de la Producción (ITP).
I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno: CAHUA

Apellido Materno: MENA
Nombres: CLARA JOSEFINA
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa): 12/08/2017
Lugar de Nacimiento (país/región/provincia): Arequipa/Arequipa/ Perú
Documento de Identidad: 29409992
RUC: 1029409992
Estado Civil: Casada
Dirección (Av. Calle/N°/Dpto N°, Urb., distrito, Urb. los Cristales C16 - C17
provincia y región):
Teléfono Fijo: ---
Teléfono Celular: 959824023
Correo Electrónico: cjcm_2yahoo.com.ar
Colegio profesional (si aplica, N° de Colegiatura y CIP N° 57166
vigencia de habilitación y nombre del colegio
profesional):

II. FORMACIÓN ACADÉMICA, GRADO ACADÉMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIOS (*)

FECHA DE (MES/AÑO)
INSTITUC CIUDAD/PAÍ
ESPECIALIDAD EXPEDICIÓN DEL
DESDE HASTA IÓN S
TÍTULO (**)
INGENIERIA DE AREQUIPA /
DOCTOR EN CURSO 2012 2013 UNSA
PROYECTOS PERU
MEDIO AREQUIPA /
AMBIENTE Y PERU
MAGÍSTER EN CURSO 2009 2011 UNSA
SISTEMAS
INTEGRADOS
TÍTULO AREQUIPA /
ING. QUIMICA 04/1994 2008 19992 UNSA
UNIVERSITARIO PERU
AREQUIPA /
BACHILLER ING. QUIMICA 06/1992 2008 19992 UNSA
PERU
TITULO DE LA AREQUIPA /
SEGUNDA ING. 03/02/2006 2003 2005 UNSA PERU
ESPECIALIDAD
TÉCNICA -- --- -- -- ---
SUPERIOR

1
Los datos consignados en este formato deberán ser acreditados mediante fotocopia simple. Si el postulante no adjunta la
documentación correspondiente será declarado como: No cumple requisitos.
 FECHA DE (MES/AÑO) INSTITUC CIUDAD/PAÍ
ESPECIALIDAD
(3-4 años) EXPEDICIÓN DEL IÓN S
TÉCNICA BÁSICA TÍTULO (**)
-- -- - -- ---
(1-2 años)
CN Juan AREQUIPA
SECUNDARIA -- 1985 04/1981 04/1985 Velazco NO SE
Alvarado ADJUNTA
Cn Juan AREQUIPA
PRIMARIA -- 1980 1976 04/1980 Velazco NO SE
Alvarado ADJUNTA
(*) Dejar en blanco para aquello que no aplique.
(**) Si no tiene título, especificar si está en trámite, es egresado o estudio en curso.

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN Y/O CONOCIMIENTOS (Relacionados con los
requisitos del puesto)

N° NOMBRE DEL CURSO FECHA INSTITUCIÓN CIUDAD/ NRO.

INICIO TÉRMINO PAÍS HORAS
1 Gerencia De Proyectos 21/02/2015 03/10/2015 PUCP PERU 200
2 ISO9001 AUDITOR LIDER 9/03/2015 13/03/2015 SGS DEL PERU PERU 40
SAC
3 OHSAS 18001 AUDITOR 06/04/2015 10/04/2015 SGS DEL PERU PERU 40
LIDER SAC
4 Calidad Y Productividad 08/11/2008 24/05/2009 BS CONSULTORES PERU 88
5 Especialista implementación 04/06/2008 26/09/2008 PRODUCE/PC PERU ----
de normas PARA PYMES M/BANCO
CONVENIO DE PRESTAMOS MUNDIAL
BIRF N 7177-PE
6 AUDITO INTERNO EN 29/06/2013 30/06/2013 SGI SRL PERU 16
TRINORMA
7 IMPLANTACION DE UN 17/05/2010 20/05/2010 AENOR PERU 16
SISTEMA DE INDICADORES TECSUP
DE GESTION
8 AUDITORIA EN ISO1400 27/01/2003 31/01/2003 COCYTEC PERU 40
9 VENTAJAS COMPETITIVAS 11/10/2004 11/10/2004 USMP-LIMA PERU 24

IV. OTROS

SÍ / NO FECHA (dd/mm/aaaa)
Se encuentra usted Colegiado SI 08/08/1998
Se encuentra usted Habilitado SI 08/07/2017
Usted es una persona con Discapacidad NO -----
Usted es Licenciado de las Fuerzas
NO ----
Armadas

V. EXPERIENCIA GENERAL Y/O ESPECÍFICA

a. Experiencia laboral general tanto en el sector público como privado (comenzar por la más
reciente, con duración mayor a un mes)
NOMBRE DE ÓRGANO/UNID CARGO/PUESTO FECHA DE FECHA DE TIEMPO DE
Nº LA ENTIDAD AD ORGANICA DESEMPEÑADO INICIO TÉRMINO EXPERIENCIA
O EMPRESA (MES/AÑO) (MES/AÑO)
01 SGI SRL Consultoría De CONSULTORA 10/05/2008 A LA FECHA 9.4 AÑOS
Certificación ISO
9001, OHSAS
18001, ISO 14001
02 INACAL Proyecto Piloto CONSULTOR AGOSTO 2016 ENERO 2017 08 meses

1 año y Medio
03 SGS DEL PERU CERTIFICACION Consultor Junio 2007 Enero 2008
INTERMITENTE
COORDINADORA
04 IDESI ONG 01/09/2005 01/03/2005 06 MESES
REGIONAL
Convenio SENATI
05 SENATI AREQUIPA Jefe de Proyecto 01/03/1997 02/06/2002 4.49 AÑOS
Holanda

TOTAL TIEMPO DE EXPERIENCIA GENERAL (AÑOS) 14.13 AÑOS

En el caso de haber ocupado varios cargos en una misma Entidad, mencionar cuáles y completar
los datos respectivos.

b. Experiencia laboral específica, es la experiencia que el postulante posee en el tema

específico de la convocatoria. Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la
experiencia específica, con una duración mayor a un mes. (Puede adicional más bloques si así
lo requiere).

Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O ÓRGANO/UNIDAD CARGO/PUEST FECHA DE FECHA DE

EMPRESA ORGÁNICA O INICIO TÉRMINO
DESEMPEÑADO (MES/AÑO) (MES/AÑO)
1 SERVICIOS GENERALES DE CONSULTORIA DE JEFE DE ABRIL 2007 ALA FECHA
INGENIERIA INTEGRAL SRL. CERTIFICACION PROYECTOS
ISO9001,OHSAS
18001, ISO14001
Breve Descripción del trabajo realizado:
 Implementado sistemas de gestión integrado en empresas, transporte, metalmecánica, servicios
de ingeniería que trabajan para la industria y minería, haber hecho asesoría a 50 empresas en el
rubro se servicios de sector industrial y minería.
El desarrollo de los requisitos para pasar el proceso de homologación de sus clientes como CIAS
Mineras de evaluación tendrá en cuenta los siguientes aspectos:
1. Situación Financiera y obligaciones legales.
2. Capacidad operativa.
3. Gestión de la calidad.
4. Seguridad y medioambiente.
5. Gestión comercial.
6. Responsabilidad Social
7. Medio Ambiente
 Implementado sistemas de gestión Integrada para lograr certificación en sistemas integrados
CERTIFICACION TINORMA OHSAS 18001, ISO14001, ISO9001, Empresas De Transporte De
Material Peligroso, Empresas De Metal Mecánica, Empresa De Ingeniería Y Construcción
 Elaboración DE DAP, DIA, EIAS PARA EL SECTOR DE PROCUCCION MINERIA Y TRANSPORTE
Para el Gobierno Regional, TISUR, FABRICAS, UNSA, ETC.
2 INACAL Consultor Junio 2016 Marzo2017 08 meses
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O ÓRGANO/UNIDAD CARGO/PUEST FECHA DE FECHA DE
EMPRESA ORGÁNICA O INICIO TÉRMINO
DESEMPEÑADO (MES/AÑO) (MES/AÑO)
Proyecto Piloto
Breve Descripción del trabajo realizado:
Programa Piloto Fortalecimiento MIPYME: En el marco  Plan Nacional para la Calidad, este Programa
Piloto tiene como objetivo contribuir a la mejora de la competitividad en la producción y
comercialización de bienes y servicios de las MIPYME; a través de la implementación de la NTP
933.961:2015 “Gestión Integral de la MIPYME. Modelo de gestión para la micro, pequeña y mediana
empresa.” Además de facilitar la asociatividad entre empresas que hayan implementado las NTP. he
implementado esta norma en empresas de textiles en 5 empresas y realizado auditoria al sector madera.

3 SGS DEL PERU SAC CERTIFICACION Consultor Junio 2007 Enero 2008
Breve Descripción del trabajo realizado:
Homologación de proveedores de servicios y comercialización de productos, en distintos sectores para
las minas Buena Ventura, Cerro Verde, ANTAPACAY, BANCO DE CREDITO. Bajo los criterios ISO9001 2007,
OHSAS18001, ISO14001:2004.
Homologar a los proveedores utilizando criterios estándar, a los proveedores que mantienen, o su
contratación implicará, un nivel constante de operaciones con CIAS Mineras y Grupos Empresariales,
y/o el servicio que brindan implica un riesgo para la empresa, realizando visitas a las instalaciones
del proveedor.
4 IDESI ONG COORDINADORA 01/09/2005 01/03/2005
REALIZAR PROYECTOS DE INVERSION, CAPACITACIONES, CONVENIOS PARA MYPES.
5 Convenio SENATI Holanda CONSULTORIA Jefe de Proyecto 01/03/1997 02/06/2002
Breve Descripción del trabajo realizado:
el Proyecto IPECE convenio SENATI HOLANDA se hacía transferencia de tecnología, A MICRO EMPRESA
aportantes del SENATI Y OTRAS INSTITUCIONES EN CALZADO, CONFECCIONES TEXTILES, CURTIEMBRE,
CARPINTERIA METALICA , INDUSTRIA ALIMENTARIA,
GESTION COMERCIAL, PROCESOS PRODUCTIVOS.X
1. Mejorar la calidad de los productos.
2. Mejorar la productividad.
3. Incorporar criterios de eficiencia y competitividad.
4. Propiciar una cultura de calidad.
5. Desarrollar la capacidad de liderazgo, el trabajo en equipo y la estimulación de talentos.
6. Valorar la inversión en capacitación continua como una herramienta eficaz para la gestión de la
calidad.
TOTAL TIEMPO DE EXPERIENCIA ESPECÍFICA (AÑOS) 14.13

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz y exacta y, en caso

necesario, autorizo su verificación posterior.

Nombre y Apellidos: Clara Josefina Cahua Mena

Documento de Identidad: 29409992
Fecha: 06/11/2017

Firma: ………………………………………………………………………………………………………….
 ANEXO N° 02
CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Señores:
Instituto Tecnológico de la Producción - ITP

PRESENTE

Yo, CLARA JOSEFINA CAHUA MENA identificado (a) con DNI Nº 29409992., mediante la presente le
solicito me considere para participar en el Proceso CAS Nº 298-2017-ITP., convocado por el ITP, a
fin de acceder al puesto cuya denominación es Analista en Gestión de Calidad y Planificación para
para el Centro de Innovación Productiva y Transferencia Tecnológica Cuero y Calzado Arequipa del
Instituto Tecnológico de la Producción (ITP).
Para el mismo, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles
establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente el
correspondiente Resumen Curricular (Anexo N° 04) documentado, copia de DNI y declaraciones
juradas de acuerdo a las bases (Anexos N° 01, 03, 04, 05, 06, 07, 08 y 09).

AREQUIPA 06 de noviembre del 2017

__________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (X), condición de discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad:
Física ( ) ( X)
Auditiva ( ) ( X)
Visual ( ) ( X)
Mental ( ) (X )
Otra (Especificar)…………………………………………………………………… ( ) (X )

Indicar marcando con un aspa (X):

Licenciado de las Fuerzas Armadas2 (SI) (XNO)

2
Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE.
 ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADAD DE AUSENCIA DE NEPOTISMO – LEY N° 26771
DECRETO SUPREMO N° 021-2000-PCM, DECRETO SUPREMO N° 017-2002-PCM y
DECRETO SUPREMO N° 034-2005-PCM

Proceso CAS N° 268-2017-ITP

Puesto: Analista en Gestión de Calidad y Planificación para el CITE Cuero y Calzado Arequipa del
Instituto Tecnológico de la Producción (ITP).

Yo, … CLARA JOSEFINA CAHUA MENA, identificado (a) con D.N.I. Nº 29409992, al amparo del
Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto
en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO
BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institución, familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar
de manera directa o indirecta en el ingreso a laboral en el ITP.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771, su
Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a
lo determinado en las normas sobre la materia.

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.
AREQUIPA, 06 de Noviembre del 2017

__________________________ Grado Parentesco por consanguinidad

FIRMA DEL POSTULANTE 1er Padre, madre, hijo (a)
2do Hermano (a), abuelos, nieto (a)
3ro Tíos, sobrino (a), bisabuelo (a),
bisnieto (a)
4to Primos hermanos (as)
Grado Parentesco por afinidad
1er Suegros (as), hijastro (a), esposo (a)
2do Cuñados (as)
 ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
(Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública y su Reglamento, aprobación por
Decreto Supremo N° 033-2005-PCM)

Por la presente yo, CLARA JOSEFINA CAHUA MENA identificado (a) con DNI Nº 29409992 y con
domicilio fiscal en URB. LOS CRISTALES C16 Y C7 DEPARTAMENTO 301 JOSELUIS BUSTAMANTE Y
RIBERO AREQUIPA
DECLARO QUE:
1. Tengo conocimiento del contenido de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la
Función Pública; así como del Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, Reglamento de la Ley
del Código de Ética de la Función Pública.
2. Me comprometo a cumplir los principios, deberes y prohibiciones éticos que se
establecen en el presente Código de Ética en la Función Pública, bajo responsabilidad.

AREQUIPA, 06 de NOVIEMBRE del 2017

____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
 ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR EN EL ITP

El (la) que suscribe, identificado (a) con DNI N° 29409992 domiciliado (a) en URB. LOS CRISTALES
C16 Y C7 DEPARTAMENTO 301 JOSELUIS BUSTAMANTE Y RIBERO AREQUIPA, postulante para el
puesto de Analista en Gestión de Calidad y Planificación para el CITE Cuero y Calzado del Instituto
Tecnológico de la Producción (ITP) de Arequipa, del proceso CAS N° 268-2017-ITP

Declaro bajo juramento:

a) No tener impedimento para ocupar el puesto al que postulo.

b) Conozco, acepto y me someto a las leyes vigentes.
c) Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
d) Me comprometo a cumplir con las funciones asignadas.
e) No me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado.
f) No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD.
g) No estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM, al que
hace referencia la Ley N° 28970, su Reglamento y modificatorias.
h) No percibir otra compensación económica o ingreso por parte del Estado.
i) No registrar antecedentes penales ni policiales.

…………………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE

AREQUIPA, 06 de NOVIEMBRE del 2017

 ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE REGÍMENES PREVISIONALES

LLENAR EN CASO DE NO SER PENSIONISTA:

Yo, CLARA JOSEFINA CAHUA MENA identificado (a) con D.N.I. N° 29409992, y domiciliado (a) en
URB. LOS CRISTALES C16 Y C7 DEPARTAMENTO 301 JOSELUIS BUSTAMANTE Y RIBERO AREQUIPA,
declaro bajo juramento que no soy pensionista de ningún régimen Público o Privado (D.L. N°
20530, D.L. N° 19990 o AFP).

…………………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE

AREQUIPA, 06 de NOVIEMBRE del 2017

LLENAR EN CASO DE SER PENSIONISTA:

En caso de pertenecer a algún régimen pensionario, declaro bajo juramento ser pensionista
(marcar con X según corresponda):

1 DD.L. N° 20530 Entidad:

2 DD. L. N° 19990 Oficina de Normalización Previsional

3 OOtros indicar:

Me comprometo a suspender mi pensión detallada en líneas arriba, con el fin de poder prestar
servicios en la entidad bajo la modalidad de Contrato Administrativo de Servicios (CAS).

Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………

DNI N°: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………..
Firma del postulante

…………………………… de …………………………………. de 20….

 ANEXO N° 07
FICHA DE DATOS PERSONALES

 
 
 
 
 
 
 

   
FICHA DE REGISTRO
   
DE DATOS PERSONALES
   
   
   

   
   
   
   
CAHUA MENA CLARA JOSEFINA 
  APELLIDOS Y NOMBRES  
   
   
  DNI Nº :  29409992  
   
FECHA
  ACTUAL:  06/11/2017  
  DD / MM / AAAA  
   
   
   
                 
  1. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
  CAHUA MENA CLARA JOSEFINA
                                         
  2. FECHA DE NACIMIENTO 3. ESTADO CIVIL 4. SEXO 5. NACIONALIDAD
    soltero   viudo         M    
12/08/1968 Peruana
         
    casado X otro     F X  
                           
7. TELÉFONO
  6. LUGAR DE NACIMIENTO CELULAR
  Arequipa  Arequipa Arequipa  959824023 
  Departamento   Provincia   Distrito    
  8. DOMICILIO (Jr., Av., Calle / N°) No. Km. TELÉFONO DOMICILIO

  Dirección : URB. LOS CRISTALES C16 YC17 JLBYR    

  Urbanización / Distrito – Provincia y Región Referencia domiciliaria
A DOS CUADRAS PASANDO LA AV. EEUU Y
   LOS CRISTALES/JLBYR/ AREQUIPA DOLORES 
  9. Nº DNI 10. Nº RUC
  29409992   1029409992 
               
11. Nº CARNET SEGURO
12. Nº. DE BREVETE 13. GRUPO SANGUÍNEO
  SOCIAL

6808120CUMAC007 3008345682 
 
                                         
14. CÓDIGO ÚNICO SPP
NOMBRE DE LA AFP FECHA DE LA AFILIACIÓN (AFP)
  (AFP)
   550600CCMUA2 INTEGRA   
                                         

  15. DATOS DEL CÓNYUGE, HIJOS Y PADRES                        

 
Fecha de
  Apellidos y Nombres Sexo Parentesco Ocupación Estado Civil
Nacimiento
 
 ING.
   ROBERTH DOMINGUEZ GRISSON M  ESPOSOS  02/10/1971   Agricola CASADO 
        / /      
        / /      
  16. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA
Con Sin Con Sin Con Sin
EXTRANJERO
Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad
 
   FRANCES X         X            
  INGLES X           X          
 
17. ESTUDIOS REALIZADOS
 
PRIMARIA : Centro de Estudios Año en que concluyó
  COMPLETA X Colegio Nacional Juan Velazco
  Alvarado  1980
  INCOMPLETA  
       
SECUNDARIA : Centro de Estudios Año en que concluyó
  COMPLETA X Colegio Nacional Juan Velazco
  Alvarado 1985 
  INCOMPLETA  
           
(IST)   Desde Hasta Especialidad
TECNICOS :        
  COMPLETA          
 
  INCOMPLETA    
               
UNIVERSITARIOS :   Desde Hasta Especialidad
  ESTUDIANTE    
           
  EGRESADO    
           
  BACHILLER    
      1986  1993  Ingeniería Química 
  TITULADO X 
          ---- 1994    
OTROS :   Desde Hasta Especialidad

 Ingeniería y gestión
 1 03/2003  09/2004
  2DA. ESPEC. X  ambiental
     

Medio ambiente y
  MAESTRIA X  Sistemas Integrados de
   2009  2010
    Gestión
  DOCTORADO X  Ingeniera Y Gestión De
 Proyectos
2011 2013
       

 
18. GRADOS Y/O TITULOS OBTENIDOS
  Denominación del Grado y/o Titulo Institución o Entidad Fecha  
  INGENIERA QUIMICA  UNSA  06/1994  
  ESPECIALISTA EM MEDIO AMBIENTE  UNSA  08/2006

  19. LABOR DOCENTE ACTUAL

Entidad Educativa Nombre del Curso Días Horario
       
       

20. ESTUDIOS DE CAPACITACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

FECHA Nº de
Entidad Educativa Nombre del Curso
De HASTA Hrs. Lectivas
         
         
         

  21. EXPERIENCIA LABORAL

Fecha de ingreso a la administración pública Fecha de ingreso a la institución  
   
  Día Mes Año Día Mes Año  
               
   
  EXPERIENCIA EN EL ITP                      
Tiempo
Órgano u Oficina Cargo
Desde Hasta
       
       

  EXPERIENCIA EN OTRAS ENTIDADES                

Tiempo
Órgano u Oficina Entidad Cargo
Desde Hasta
Consultor Para La Implementación
De La NTP 933.961:2015 “Gestión
Integral De La MIPYME. Modelo De
NORMALIZACION  INACAL  08/2016   03/2017
Gestión Para Micro, Pequeña Y
Mediana Empresa (MIPYME)” En El
Rubro Textil – Arequipa
          
         

22. REFERENCIAS FAMILIARES

                
 
¿Alguno de sus parientes es servidor de la institución? Sí   No
  x  
   
   
  Si su respuesta es afirmativa, sírvase mencionarlo a continuación  
Apellidos y Nombres Parentesco Dependencia en la que labora
     
     
     

  23. Indique datos de dos familiares a quienes notificar en una situación de emergencia.
Apellidos y Nombres Parentesco Dirección y Teléfono
AV. LA SALLE 195 Centro comercial la salle
 ROBERTH DOMINGUEZ ESPOSO  Oficina D-11 979727267
     
     

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son

exactos, y autorizo al ITP a efectuar las verificaciones que juzgue
necesarias; asimismo me comprometo a presentar los
documentos que me soliciten.

Ciudad, ………de …………………… del 20…..

__________________________
FIRMA DEL SERVIDOR (A) CIVIL