Pruebas de citomegalovirus en el embarazo

RESUMEN
La infección por citomegalovirus congénito (CMV) representa una causa importante de
sordera y daño neurológico en los recién nacidos. La transmisión intrauterina de CMV
puede producirse después de infecciones primarias o no primarias, aunque a tasas
diferentes (30% frente a 0,2%, respectivamente). En la actualidad, el diagnóstico
prenatal de la infección por CMV se basa principalmente en la serología materna, la
detección de ADN-CMV en líquido amniótico y sangre fetal, y la ecografía (US) y la
resonancia magnética (RM). Evidencias recientes sugieren que la infección congénita
por CMV puede ser una enfermedad inmunomediada y que la evaluación de las
inmunidades humorales y especialmente de las células T puede mejorar el diagnóstico
prenatal general. Esta revisión resume los avances más recientes en el diagnóstico de
infecciones por CMV maternas y prenatales.

INTRODUCCIÓN
El citomegalovirus humano (CMV) es un betaherpesvirus ubicuo que causa morbilidad
y mortalidad en pacientes inmunodeprimidos y en fetos y recién nacidos infectados
congénitamente, lo que da lugar a una amplia gama de discapacidades, que incluyen
pérdida auditiva neurosensorial (SNHL), discapacidad visual y deficiencias motoras y
cognitivas. Otros síntomas transitorios de la infección congénita por CMV (CMVc)
pueden incluir hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e ictericia. La prevalencia global
de CMVc se ha estimado en 0,7% ( 1), y la transmisión fetal de CMV puede surgir de
una infección materna primaria o no primaria. La tasa más alta de CMVc ocurre
después de infecciones primarias en madres seronegativas (30 a 40%), mientras que las
infecciones no primarias, incluidas las reactivaciones o reinfecciones de CMV, dan
como resultado CMVc en 0,2 a 2% de los casos, lo que sugiere que la inmunidad
preconcepcional puede desempeñar un papel en la prevención. transmisión intrauterina
( 2 ). Si la principal carga de infecciones congénitas en Europa y América del Norte
proviene de infecciones primarias, las infecciones no primarias representan la principal
causa de CMVc en países en desarrollo o en contextos socioeconómicos pobres, ya que
las seroprevalencias entre las poblaciones residentes son mucho más altas ( 3). La
gravedad de las infecciones en recién nacidos y lactantes es muy variable. Se ha
estimado que entre el 10 y el 15% de los recién nacidos con infección congénita
presentan síntomas al nacer y entre el 40 y el 58% de ellos experimentarán secuelas
permanentes a largo plazo. Además, el 13,5% de los niños con infecciones
asintomáticas desarrollarán secuelas de inicio tardío, que consisten principalmente en
deficiencias auditivas y déficits neurológicos. La efectividad del tratamiento antiviral
durante el embarazo aún se debate. La mayoría de las preocupaciones están relacionadas
con la potencial genotoxicidad y teratogenicidad de los fármacos. Los beneficios
clínicos del tratamiento con globulina hiperinmune específica para CMV también son
discutidos, debido a los resultados discordantes obtenidos de diferentes estudios ( 4 , 5 ).
En la última década, se han realizado grandes esfuerzos para mejorar el diagnóstico
temprano de laboratorio de las infecciones maternas y fetales. A pesar de estos
esfuerzos, en la actualidad, muchos países del mundo aún no han adoptado un programa
de detección de CMV consolidado para mujeres embarazadas. Esta revisión presenta las
 herramientas y estrategias disponibles actualmente para diagnosticar la infección por
CMV en el embarazo y analiza los inconvenientes actuales y las perspectivas futuras del
diagnóstico prenatal de CMVc.

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA POR

CMV
Signos y síntomas clínicos en mujeres embarazadas.
En las mujeres embarazadas, la infección por CMV suele ser pauci o asintomática, por
lo que puede pasar desapercibida clínicamente. Siempre que están presentes, los
síntomas son generalmente inespecíficos y se asemejan a un síndrome pseudogripal o
mononucleosis, con fiebre, linfadenopatía cervical, dolor de garganta, fatiga y
mialgia. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir linfocitosis y enzimas hepáticas
elevadas. Es más probable que los síntomas clínicos se presenten en mujeres
embarazadas con infección primaria que en mujeres con infecciones recurrentes o
reactivaciones ( 6 ). Por lo tanto, el diagnóstico de infección materna debe tener en
cuenta los datos anamnésicos, incluidas las exposiciones al CMV conocidas o
accidentales, y los datos clínicos y de laboratorio.

SEROLOGÍA
Detección de CMV IgG.
Los ensayos serológicos son las principales herramientas para evaluar las infecciones
primarias por CMV durante el embarazo. La Tabla 1 resume los usos actuales,
limitaciones, valores predictivos positivos (VPP) y valores predictivos negativos (VPN)
con respecto a las infecciones fetales. En la actualidad, el estándar de oro para
determinar las infecciones primarias es la seroconversión de CMV, que es la detección
de IgG de CMV en una mujer embarazada no inmune previamente conocida. Sin
embargo, dado que el cribado serológico preconcepcional para CMV no se realiza de
forma rutinaria en varios países, es posible que no siempre se disponga de datos de
seroconversión. Como método sustituto, se ha demostrado que las detecciones de IgM
de CMV e IgG de baja avidez son eficaces para el diagnóstico serológico de infecciones
primarias ( 7 ).
TABLA 1
TABLA 1 Métodos para diagnosticar CMVc

Transmisión cCMV [referencia (s)]

Método Usar Limitaciones
PPV (%) VAN (%)

Serología
materna a , b

    IgM Diagnóstico de Se describen 9,8-28,5 [ 51 ] 100,0 [ 51 ]

anti-CMV la infección resultados
materna por inespecíficos y de
CMV reacción cruzada; La
IgM de CMV puede
 Transmisión cCMV [referencia (s)]
Método Usar Limitaciones
PPV (%) VAN (%)

persistir mucho
tiempo después de la
(re) infección

Diagnóstico de Se requieren
la infección muestras de
     materna por referencia y de
Seroconversión CMV seguimiento 25,0 [ 51 ] 100,0 [ 51 ]

Menos informativo
después de> 18
Discriminación semanas de
entre infección gestación, los
     materna por umbrales de corte
Avidez de IgG CMV primaria varían entre los
anti-CMV y no primaria diferentes ensayos. 18,8-26,3 [ 52 ] 90,9-100,0 [ 52 ]

Disminución de la
Diagnóstico de sensibilidad después
ADN de CMV infección del primer mes
en sangre materna activa después de la
materna a , b por CMV infección. 56,3 [ 53 ] 64,7 [ 53 ]

Amniocentesis 
b

     diagnóstico de Alto tiempo de 84,6–92,6

Cultura CMV CMVc respuesta 100,0 [ 6 , 50 ] [ 6 , 50 ]

    ADN diagnóstico de Resultados falsos 93,8-100,0 92,7–93,1

de CMV CMVc positivos descritos [ 6 , 50 ] [ 6 , 50 ]

Cordocentesis c

     diagnóstico de Alto tiempo de

Cultura CMV CMVc respuesta 100,0 [ 6 ] 64,6 [ 6 ]

    ADN diagnóstico de 84,4–94,4

de CMV CMVc Ninguno descrito 100,0 [ 6 , 50 ] [ 6 , 50 ]

Baja
sensibilidad; solo
    IgM diagnóstico de ≥20 semanas de 70,6–88,0
anti-CMV CMVc gestación 100,0 [ 6 , 50 ] [ 6 , 50 ]

Exámenes por
 Transmisión cCMV [referencia (s)]
Método Usar Limitaciones
PPV (%) VAN (%)

imágenes

La sensibilidad
depende del
momento del
examen; no
específico para
CMV; Interpretació
n compleja que
requiere personal
Predecir el médico altamente
resultado y la especializado /
     gravedad del consultoría en 22,2-70,6 d [ 42  88,3-95,7 d [ 42 , 
Ultrasonido CMVc neurorradiología. , 54 ] 54 ]

La sensibilidad
depende del
momento del
examen; no
específico para
CMV; Interpretació
n compleja que
requiere personal
     Predecir el médico altamente
Imagen de resultado y la especializado /
resonancia gravedad del consultoría en 19,2-66,7 d [ 42  79,5-100,0 d [ 42 
magnética CMVc neurorradiología. , 54 ] , 54 ]
a

Correlaciones limitadas con cCMV.

B

No asociado con la gravedad de CMVc.

C

Mayor riesgo de daño / pérdida fetal en comparación con la amniocentesis.

D

Porcentajes de CMVc sintomático en recién nacidos.

Detección de CMV IgM.

Los anticuerpos IgM contra CMV están presentes durante las infecciones primarias y no
primarias y, por lo tanto, no son realmente informativos para determinar la
seroconversión. CMV IgM puede persistir hasta 6 a 9 meses después de la infección, y
los resultados falsos positivos pueden deberse a IgM de reacción cruzada aberrante e
inespecífica (principalmente del virus del herpes simple [HSV], virus de la varicela-
zóster [VZV] y virus de Epstein-Barr [EBV]) oa la interferencia del factor reumatoide u
otros trastornos autoinmunes. La mayoría de las pruebas serológicas comerciales se
basan en ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) que detectan
respuestas de anticuerpos a lisados virales que cubren un amplio repertorio de epítopos
de CMV. Los estudios que compararon el rendimiento de las pruebas
inmunoenzimáticas de CMV IgM utilizando antígenos nativos versus recombinantes
revelaron que estos últimos tenían sensibilidades y especificidades más
bajas,8 ). Curiosamente, Busse et al. observaron que la mayor especificidad se logró con
el ELISA Genzyme Virotech CMV, que combina lisados virales crudos y la proteína
recombinante inmediata-temprana 1 (IE1) ( 9 ).
Varias plataformas comerciales semiautomatizadas o totalmente automatizadas que
evalúan tanto CMV IgM como IgG están disponibles y permiten el procesamiento y
análisis de grandes lotes de muestras, al tiempo que reducen los posibles errores
inducidos por el operador. Los métodos principales incluyen ELISA, inmunoensayos
enzimáticos de micropartículas (MEIA) e inmunoensayos de micropartículas
quimioluminiscentes (CMIA). Las comparaciones entre estos sistemas destacaron
excelentes tasas de acuerdo (≥93%), pero correlaciones subóptimas para la detección de
IgM (55 a 79%, según la plataforma) ( 10 ). Estas discrepancias pueden deberse a las
sensibilidades extraordinariamente altas de algunos sistemas, que pueden detectar
niveles extremadamente bajos de IgM que se produjeron durante la reactivación del
CMV o que persistieron mucho después de la infección aguda ( 6). Por las
consideraciones anteriores, se recomienda que cualquier resultado positivo de IgM para
CMV sea confirmado por diferentes pruebas e interpretado solo en el contexto de un
panel de serología completo para CMV (índice de avidez de IgM, IgG e IgG) ( 6 , 10 ).
Determinación de la avidez de CMV IgG.
El ensayo de avidez de IgG de CMV se considera una herramienta principal para fechar
el momento de una infección. Esta prueba se basa en la noción de que la avidez de IgG
aumenta con el tiempo; Las IgG de baja avidez se asocian con infecciones recientes,
mientras que un índice de avidez alto indica infecciones pasadas. La avidez se
determina fácilmente al combinar el suero del paciente con y sin urea 6 M como agente
disociante en un ensayo inmunoenzimático. Las limitaciones más importantes de los
ensayos de avidez de CMV IgG son las siguientes. (i) Existe una variabilidad en los
rangos de umbrales de avidez baja y alta entre los diferentes kits comerciales
disponibles ( 11). (ii) El momento de la ejecución del ensayo puede afectar críticamente
el VPN. De hecho, mientras que un alto índice de avidez de IgG detectado en el primer
trimestre identifica adecuadamente infecciones pasadas (VPN, 100%), los valores
intermedios a altos obtenidos después de las 21 semanas de embarazo no pueden
descartar una infección primaria (VPN, 90,9%) ( 6 ). (iii) La persistencia inusualmente
prolongada (> 18 semanas) de IgG de CMV de baja avidez puede dar lugar a un
diagnóstico erróneo de una infección primaria por CMV, en particular cuando las IgM
de CMV también son detectables en suero ( 12). La razón de este último fenómeno aún
no está clara. Los estudios que evaluaron la cinética de la maduración de la avidez de
CMV IgG en mujeres embarazadas con infección primaria encontraron patrones
diferentes dentro de la misma cohorte analizada; los pacientes que mostraron un rápido
aumento en el índice de avidez de IgG tenían un mayor riesgo de transmisión vertical de
CMV ( 13 ). Por tanto, existe evidencia de que la duración e intensidad de la viremia
por CMV pueden afectar directamente la cinética de maduración de la avidez de
IgG. Esta hipótesis fue corroborada por Fornara y colaboradores ( 14) que comparó los
títulos de IgG y los anticuerpos neutralizantes de pacientes embarazadas y no
embarazadas sintomáticas, paucisintomáticas y asintomáticas. Sorprendentemente, los
autores también observaron que los anticuerpos IgG anti-gB fueron los primeros
anticuerpos producidos después de una infección primaria, seguidos de los anticuerpos
neutralizantes y, por último, de los anticuerpos IgG gH / gL / pUL128 / 130/131 y gH /
gL.

INMUNOBLOTES DE IgG ESPECÍFICOS DE

EPÍTOPO PARA EVALUAR INFECCIONES
PRIMARIAS VERSUS NO PRIMARIAS
La inmunotransferencia de IgG específica de epítopo fue investigada por Eggers et
al. ( 15 ) para explorar los patrones potencialmente diferentes en infecciones primarias
versus no primarias. Los autores compararon un ensayo de inmunotransferencia de
epítopo anti-gB / gH desarrollado internamente con un método de microneutralización
estándar. Los autores demostraron que los anticuerpos neutralizantes de CMV y anti-gB
/ gH aparecieron de 10 a 17 semanas después de una infección, lo que sugiere que la
inmunotransferencia específica de gB / gH puede representar un bioensayo útil para
distinguir las infecciones primarias de las no primarias. Este Western blot de fabricación
propia presentó una sensibilidad del 93,6% y una especificidad del 100% para las
infecciones no primarias. Además, Eggers et al. informaron que una aparición tardía de
IgG anti-gB en infecciones primarias se asoció con un menor riesgo de transmisión
intrauterina de CMV. Enders y colegas (16 ) corroboró el rendimiento del ensayo de
inmunotransferencia, lo que sugiere su validez para determinar el momento de la
infección por CMV. A pesar de la utilidad diagnóstica mostrada en estos dos informes,
los ensayos de inmunotransferencia específicos de epítopo no se emplean comúnmente
para el diagnóstico serológico de CMV, ya que el ensayo no está estandarizado, requiere
mucho tiempo y requiere una interpretación de datos compleja.
Infecciones no primarias: ¿reinfección o reactivación?
Boppana y sus colegas plantearon la hipótesis de que las reinfecciones con una cepa de
CMV diferente pueden conducir a un mayor riesgo de CMVc en comparación con el de
las reactivaciones virales ( 17 ). En este escenario, se propuso la evaluación serológica
de la respuesta de regiones polimórficas anti-gB / gH IgG como un sistema potencial
para distinguir si la infección materna surgió de diferentes cepas de CMV o de la
reactivación de CMV ( 18). En ese estudio, los autores mostraron que 18/96 muestras de
suero analizadas, que se obtuvieron de mujeres seropositivas al CMV, tuvieron
resultados positivos para al menos 2 epítopos antigénicos del CMV, lo que sugiere que
el análisis serológico puede distinguir la reactivación del CMV de la coinfección y
reinfección. Una advertencia importante de este sistema es el requisito de utilizar como
referencia una muestra de serología de un paciente anterior. La evaluación de la
respuesta serológica a los epítopos polimórficos de CMV tendría aplicaciones
prometedoras en la evaluación del riesgo de CMVc, particularmente en las poblaciones
caracterizadas por una alta seroprevalencia de CMV, donde es más probable que
ocurran infecciones recurrentes.

DETECCIÓN DE CMV EN FLUIDOS BIOLÓGICOS

Los métodos moleculares comprenden los sistemas más comunes y estandarizados para
detectar ácidos nucleicos de CMV para diagnosticar la replicación activa de
CMV. Alternativamente, el aislamiento viral directo en cultivo celular proporciona la
evidencia biológica de la replicación activa del virus.
Muestras biológicas necesarias para el diagnóstico de CMV.
El CMV se puede aislar de varias muestras biológicas, que incluyen sangre, orina,
saliva, semen, secreciones vaginales y líquido amniótico. Una vez recolectadas, las
muestras deben almacenarse a 4 ° C y enviarse inmediatamente al laboratorio para su
análisis, especialmente cuando se solicita el aislamiento de CMV del cultivo celular. A
pesar de que el CMV se excreta en múltiples fluidos biológicos, la sangre y la orina son
las muestras más utilizadas para las pruebas. Se sabe que la eliminación de CMV en la
orina persiste de forma intermitente durante mucho tiempo después de una infección
primaria; por lo tanto, las pruebas de orina aumentan las posibilidades de detectar una
infección en curso. La detección de virus en sangre se encuentra principalmente en
mujeres embarazadas con infección primaria ( 19). La viremia suele persistir durante un
mes después de una infección primaria; sin embargo, también se ha informado en
mujeres seropositivas con infecciones recurrentes, aunque en una tasa menor ( 20 , 21 ).
Aislamiento directo de CMV.
El aislamiento viral en cultivo celular todavía se considera el estándar de oro para
diagnosticar la infección por CMV, ya que proporciona evidencia de que el virus se
replica activamente. Las muestras de orina se utilizan con mucha frecuencia para aislar
CMV en cultivos celulares, mientras que el aislamiento de CMV de sangre periférica
rara vez se realiza, dada la baja sensibilidad del ensayo ( 6 , 21 ). Los fibroblastos
humanos primarios, las células epiteliales de pulmón de visón (Mv1Lu), los fibroblastos
MRC-5 y, más recientemente, las células R-mix son permisivas para la entrada y
replicación del CMV y pueden usarse para el diagnóstico de CMV ( 22). La primera y
más relevante limitación del método de cultivo viral es el tiempo de respuesta requerido
para la replicación viral. En presencia de una carga viral alta, los focos de CMV pueden
ser evidentes 24 h después de la inoculación, pero cuando la carga viral es baja, el
efecto citopático de CMV puede ser visible solo después de 10 a 30 días. La segunda
limitación más importante relacionada con el cultivo viral es que la flora microbiana
contaminante en las muestras biológicas puede conducir a la contaminación y toxicidad
del cultivo celular. Otras limitaciones del ensayo de cultivo son la estandarización e
interpretación de morfologías microscópicas.
Se ha propuesto el aislamiento rápido de CMV mediante el método de vial de concha
como una alternativa al cultivo celular estándar y permite la detección de CMV en 24
h. El método requiere ensayos de inmunofluorescencia directa e indirecta que detecten
las proteínas IE1 / IE2 tempranas inmediatas del CMV, que se correlacionan con la
presencia de virus de replicación activa. Los estudios realizados durante 21 a 30 días
mostraron una buena correlación entre los aislamientos de cultivos celulares estándar y
rápidos, aunque la citotoxicidad de la muestra, las partículas de CMV defectuosas y
aberrantes y los títulos virales bajos pueden afectar el rendimiento del ensayo
( 23 , 24). A pesar de que el método del vial de concha se considera más sensible que el
cultivo estándar, un informe sugiere que ambos ensayos deben usarse para maximizar la
detección de CMV, especialmente cuando se usan muestras de sangre ( 23 ).
Métodos moleculares para el diagnóstico de CMV.
Los ensayos moleculares han revolucionado el diagnóstico de la infección por CMV,
superando casi por completo los métodos anteriormente citados. Hay varios sistemas
disponibles, incluidos los ensayos cuantitativos (amplificación basada en la secuencia
de ácidos nucleicos [NASBA], el ensayo de captura híbrida y PCR) y la PCR
cualitativa, que en la actualidad rara vez se emplean ( 25 ). La PCR en tiempo real es el
método más utilizado para el diagnóstico molecular de las infecciones por CMV, debido
a su excelente sensibilidad y especificidad y a la disponibilidad de kits comerciales y
plataformas automatizadas. Además, el rendimiento de la PCR se ve menos afectado por
el transporte y el almacenamiento de muestras ( 19). Una limitación importante de la
PCR cuantitativa radica en la variabilidad interensayo e interlaboratorio de la
determinación del número de copias, lo que podría afectar la gestión del paciente y las
decisiones clínicas. Recientemente, la OMS publicó un estándar internacional de CMV
para superar los problemas entre ensayos e interlaboratorios con el objetivo de alcanzar
una variabilidad entre laboratorios de <0,5 log 10 UI / ml ( 26 ). Sin embargo, el estudio
multicéntrico realizado con el estándar de CMV de la OMS mostró una variabilidad
entre laboratorios mayor que el objetivo esperado de 0,5 log 10 UI / ml, por lo que la ruta
hacia la armonización y estandarización del CMV aún requiere mejoras adicionales.

INMUNIDAD MATERNA DE CÉLULAS T

ESPECÍFICAS PARA CMV COMO MARCADOR DE
INFECCIÓN INTRAUTERINA
Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se utilizan ampliamente para
detectar las inmunidades mediadas por células (CMI) de los pacientes. Los ensayos de
mancha inmunoabsorbente ligada a enzimas (ELISPOT) y QuantiFERON (QFT) son las
plataformas más estandarizadas y empleadas y se utilizaron recientemente para detectar
CMI específicas de CMV en receptores de trasplantes de órganos sólidos y células
madre hematopoyéticas alogénicas ( 27 , 28 ). Aunque sus desempeños para CMV CMI
fueron muy similares, se encontraron diferencias entre ensayos
( 29 , 30 ). Recientemente, varios estudios evaluaron el papel de CMV CMV en mujeres
embarazadas. Bialas y sus colegas demostraron que CD4 +El agotamiento de las células
T en los macacos rhesus preñadas infectados dio lugar a resultados desalentadores y
más graves en comparación con los de primates preñadas inmunocompetentes, lo que
sugiere un papel protector de las células T CD4 + con respecto al CMVc ( 31 ). Un
estudio anterior de mujeres embarazadas con infección primaria ya había identificado a
las células T CD4 + específicas de CMV como actores clave en la infección materna por
CMV, y una baja respuesta linfoproliferativa asociada significativamente con un mayor
riesgo de transmisión congénita ( 32). En un estudio de una cohorte de 80 mujeres
embarazadas con infecciones activas por CMV, nuestro grupo observó que las mujeres
embarazadas con infecciones primarias tenían respuestas inmunitarias de células T de
CMV significativamente más altas en comparación con aquellas con infecciones no
primarias. Además, en los casos de infección primaria, la inmunidad materna de células
T específicas del CMV se correlacionó positivamente con la transmisión congénita
( 33 ). Aunque los resultados de los ensayos de interferón (IFN) -γ ELISPOT y CMV-
QFT se correlacionaron, solo el ensayo ELISPOT discriminó entre madres transmisoras
y no transmisoras ( 34 , 35 ). En particular, se observó un mayor riesgo de CMVc
cuando las respuestas de las células T del CMV de la madre eran> 185 puntos / 2 ×
10 5células mononucleares de sangre periférica (PBMC). También se informó una
asociación de CMI con cCMV en un estudio reciente que emplea CMV-QFT. Eldar-
Yedidia y sus colegas demostraron que una respuesta CMV-QFT normalizada al control
positivo se asoció con un mayor riesgo de infección congénita ( 36 ). Aunque los
estudios antes mencionados de Saldan y colegas y el de Eldar-Yedidia y colegas
encuentran que el CMI materno es un predictor de la transmisión vertical de CMV,
estos estudios difieren en los resultados de CMV-QFT para evaluar cCMV. Deben
realizarse estudios más amplios para evaluar si CMV-QFT predice la infección vertical
por CMV.

¿LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV COMO

UNA ENFERMEDAD INMUNE MEDIADA?
Los estudios serológicos e inmunológicos encontraron que el CMVc se produjo en
presencia de respuestas maternas de T H 1 alta (IFN-γ ELISPOT) y T H 2 baja y
retrasada (avidez de IgG de CMV). Estos hallazgos sugieren que una respuesta
inmune materna T H 1 / T H 2 desequilibrada puede conducir a CMVc. Previamente se
informó un patrón de citocinas alterado a nivel placentario en casos de CMVc. En 2012,
Hamilton et al. informaron un aumento de los niveles de proteína quimioatrayente de
monocitos 1 (MCP-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) -α en placentas de recién
nacidos muertos infectados por CMV y en histocultivos placentarios después de la
infección por CMV ( 37). Recientemente, también se informó que la infección por
CMV de la decidua materna condujo a expresiones más altas de IFN-γ y proteína 10
inducida por IFN-γ (IP-10) ( 38 ). La perturbación del equilibrio inmunológico de las
citocinas a nivel placentario y decidual y el desencadenamiento de una
fuerte inmunidad T H 1 pueden, de hecho, favorecer la diseminación viral al feto y
también reducir la absorción de nutrientes y el intercambio de gases a través de la
placenta, una alteración que finalmente podría conducen a hipoxia tisular y explican las
anomalías neurológicas observadas en bebés sintomáticos. Especulamos que un patrón
de citocinas placentarias alterado, junto con una respuesta de células T desequilibrada
en sangre periférica, puede conducir a lesiones focales en la placenta, permitiendo el
cruce de CMV.

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CMVc

En la actualidad, se pueden ofrecer diagnósticos invasivos y no invasivos de infecciones
fetales a mujeres embarazadas con infección activa por CMV, en particular a mujeres
con infección primaria con alto riesgo de CMVc ( Fig. 1 ). Los métodos invasivos se
basan en la amniocentesis y la cordocentesis, mientras que los métodos no invasivos
incluyen la ecografía (EE. UU.) Y la resonancia magnética (MRI).
FIGURA 1
FIG. 1 Diagrama de flujo de diagnóstico de CMVc. Los nuevos hallazgos sobre el diagnóstico de
CMVc se indican en gris claro. También se informan referencias relevantes para el diagnóstico de
CMVc.

Amniocentesis.
El diagnóstico prenatal de CMVc se puede lograr mediante cultivo viral o detectando
ADN de CMV en una muestra de líquido amniótico. Debido a una mayor sensibilidad
(90 a 100%), actualmente se prefiere el diagnóstico molecular por PCR al cultivo de
CMV ( 19 ). Como se informa en la Tabla 1 , los métodos moleculares muestran los
VPP más altos (100%) para diagnosticar infecciones fetales. Sin embargo, los criterios
para mejorar el VPN implican realizar una amniocentesis (i) de 6 a 8 semanas después
del inicio estimado de la infección materna, y (ii) de las 20 a 21 semanas de embarazo
en adelante, cuando el CMV excretado de los riñones fetales al líquido amniótico se
convierte en detectable. Incluso siguiendo estas indicaciones, se informaron resultados
falsos negativos ( 6). Sigue siendo controvertido si la evaluación de las cargas virales de
CMV en el líquido amniótico predice la gravedad de la enfermedad en los recién
nacidos. Algunos autores sugieren que las cargas virales> 10 5 equivalentes de genoma
(GEQ) / ml son altamente indicativos de la enfermedad sintomática, mientras que los
valores <10 3 GEQ / ml excluyen formas CCMV graves ( 19 , 39 , 40 ). Se han
informado resultados opuestos con respecto a la asociación entre enfermedad
sintomática y cargas virales en el líquido amniótico. Particularmente, algunos autores
encontraron lactantes asintomáticos con cargas virales> 10 5 GEQ / ml en los niños de
fluido y sintomáticos amnióticas con cargas virales <10 5 GEQ / ml ( 19). Estas
discrepancias pueden deberse a diferencias en el momento de la ejecución de la
amniocentesis ( 19 ). Por esta razón, la detección del ADN del CMV en el líquido
amniótico debe considerar no solo la carga viral en sí misma, sino también el momento
de la amniocentesis ( 40 ).
Cordocentesis.
La cordocentesis permite la evaluación de infecciones de la sangre fetal, CMV IgM y
otros parámetros hematológicos y bioquímicos. Dado que este procedimiento invasivo
conlleva un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con el de la
amniocentesis, su utilidad en el diagnóstico prenatal de CMVc aún es controvertida. De
hecho, aunque muestran una especificidad del 100%, la ADNemia del CMV fetal y la
serología fetal tienen sensibilidades reducidas en comparación con la amniocentesis
( 39 ). Por otro lado, existe evidencia de que la carga viral del CMV fetal y los títulos de
IgM tienden a ser más altos en los fetos sintomáticos ( 6 ) y, más recientemente, se
informó que la trombocitopenia es un biomarcador pronóstico de la gravedad del CMVc
( 40).). Dado que la cordocentesis no mejora el diagnóstico prenatal de CMVc y es
potencialmente dañina para el feto, el procedimiento no debe recomendarse
universalmente, a menos que razones éticas y médicas específicas sugieran la ejecución
de este enfoque.
Imágenes de CMV en el embarazo.
Las pruebas de imagen durante el embarazo pueden detectar anomalías fetales
morfológicas compatibles con CMVc, por lo que pueden ser útiles tanto para el
diagnóstico como para el pronóstico de la gravedad del CMVc. Debido a la
preocupación por la posible teratogenicidad, la tomografía computarizada (TC) no es
una opción para evaluar el desarrollo fetal. La ecografía y la resonancia magnéticas
dirigidas son los sistemas más utilizados para detectar anomalías fetales. La infección
por CMV puede causar ventriculomegalia, ecogenicidad periventricular con o sin
quistes, calcificaciones intracraneales, microcefalia y anomalías migratorias
corticales. También se pueden observar anomalías extracraneales, principalmente
hiperecogenicidad intestinal, hepatoesplenomegalia y retraso del crecimiento
intrauterino.
(i) Imágenes por ultrasonido.
En ausencia de un programa de detección serológica para la infección por CMV en el
embarazo, los hallazgos de la ecografía durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo pueden proporcionar la primera evidencia de un presunto CMVc. Si ya se ha
establecido el diagnóstico de infección materna y fetal por amniocentesis, se
recomienda una evaluación ecográfica periódica cada 3 a 5 semanas para detectar signos
de infección fetal sintomática. Se informaron resultados discordantes de varios estudios
sobre la predictividad de EE. UU. Para los resultados clínicos de los fetos infectados
( 41 , 42), lo que sugiere que el momento de la ejecución mediante ecografía y las
características morfológicas fetales transitorias podrían influir de manera crítica en el
diagnóstico. De hecho, en la actualidad, solo las anomalías craneales graves, como la
ventriculomegalia y la microcefalia, se han asociado inequívocamente con un mal
pronóstico ( 43 ). Las pruebas neurosonográficas pueden mejorar el rendimiento
diagnóstico, alcanzando valores de VPP y VPN comparables a los reportados por
resonancia magnética ( 44 ).
Recientemente, la combinación de características de EE. UU. Y trombocitopenia fetal
en el momento del diagnóstico prenatal mostró un 79% de VPP y un 91% de VPN para
predecir cualquier síntoma al nacer o al terminar el embarazo, mientras que los EE. UU.
Solo alcanzaron el 93% de VPN, similar a los de EE. UU. y resonancia magnética
ejecutada durante el tercer trimestre ( 40 y se informa en la Tabla 1 ). El uso combinado
de imágenes y pruebas de laboratorio identifica específicamente los casos de CMVc, ya
que otras infecciones congénitas comunes (principalmente toxoplasmosis, rubéola, HSV
y VZV) y trastornos cromosómicos comparten alteraciones neurológicas similares que
no se pueden distinguir solo en los EE. UU. ( 43 ).
(ii) resonancia magnética.
Se recomienda la resonancia magnética siempre que la ecografía detecte anomalías
intracraneales fetales y debe realizarse durante el tercer trimestre ( 54 ). Se demostró
que la resonancia magnética es más sensible que la ecografía ( 45 ), aunque los
resultados pueden ser más difíciles de interpretar y se requiere una consulta
especializada en neurorradiología. En general, se acepta que los resultados negativos de
la resonancia magnética concomitantes con los resultados negativos de la ecografía
excluyen de manera confiable los resultados graves para los fetos infectados ( 46 ).

CRIBAR O NO CRIBAR: EL DILEMA HAMLÉTICO

Y LAS PERSPECTIVAS FUTURAS
Como se indicó anteriormente, en la actualidad, no se ha implementado en todo el
mundo un programa de detección universal de la infección por CMV en mujeres
embarazadas por varias razones, entre ellas: (i) porque no existen terapias y vacunas
seguras y efectivas para prevenir la transmisión intrauterina, (ii) porque El CMVc
sintomático puede ocurrir después de una infección materna primaria o no primaria, y
(iii) porque solo una proporción limitada de recién nacidos con infección congénita
presentan síntomas al nacer o desarrollan secuelas relacionadas con el CMV de
aparición tardía. Varios países europeos (Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, los
Países Bajos, Portugal y España) e Israel ofrecen de facto pruebas de detección
serológica de CMV y asesoramiento para asesorar a las mujeres embarazadas sobre
estrategias preventivas y una eventual reevaluación de laboratorio ( 47). En otros países,
como en los Estados Unidos, la prueba de CMV se recomienda solo (i) cuando existe
una sospecha clínica de infección por CMV, o (ii) se detectan anomalías fetales
mediante imágenes de rutina ( 48 ).
En la actualidad, existe un gran debate sobre los costos de la detección del CMV. Los
costos estimados informados de los estudios de EE. UU. Se refieren solo al diagnóstico
y tratamiento posnatal del CMVc ( 49). Sin duda, cualquier costo de la detección
materna debe considerar no solo los costos directos, sino también la carga futura
indirecta para el manejo de la discapacidad y el impacto social perjudicial. Basándonos
en la experiencia a largo plazo, tenemos razones para creer que el cribado materno
proporciona resultados superiores y beneficiosos tanto a corto como a largo plazo. Sin
embargo, es necesario superar desafíos relevantes en un futuro cercano para optimizar la
detección del CMV materno, con la necesidad de desarrollar (i) ensayos más sensibles y
específicos para identificar específicamente la transmisión vertical en infecciones no
primarias, (ii) nuevos biomarcadores maternos no invasivos capaces de evaluar
transmisión temprana de CMVc, y (iii) biomarcadores que predicen la gravedad de las
anomalías fetales.

RECONOCIMIENTO
Este trabajo fue financiado por una subvención (n. ° 60A07-8071 / 14) de la
Universidad de Padua a DA Abate.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS