***UROLOGIA***

EVOLUCION MATUTINA
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NOMBRE: CHIPANTAXI LASSO GABRIEL ALEJANDRO
EDAD: 34 AÑOS
IDENTIFICACIÓN: 1721165163
FECHA DE NACIMIENTO: 27/12/86
DIA DES HOSPITALIZACION: 01
DIA POSTQUIRURGICO: 01
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PROCEDIMIENTO:
POSTQUIRÚRGICOCISTOURETEROSCOPIA SEMIRRIGIDA + COLOCACION DE CATETER DOBLE J IZQUIERDO
HALLAZGOS DR GAIBOR (05-06-2021)
- URETRA PERMEABLE EN TODO SU TRAYECTO
- CUELLO VESICAL ELEVADO
- TRIGONO CON MEATOS URETERALES ORTOTOPICOS TIPO II, WALDEYER A
- MEATO URETERAL IZQUIERDO EDEME PERIMEATAL, DESFACELADO
- SALIDA DE ABUNDANTE PUS AL PASO DE GUIA URETERAL
- CATETER DOBLE J EN BUENA POSICION COMPROBADO MEDIANTE VISION DIRECTA
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SUBJETIVO:
PACIENTE DESCANSA TRANQUILO NIEGA MOLESTIAS
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OBJETIVO
PACIENTE CONSCIENTE, COLABORADOR, AFEBRIL AL INGRESO, HIDRATADO
PIEL Y TEGUMENTOS: PIEL INTEGRA, ELASTICIDAD CONSERVADA, NO PRESENCIA DE
HERIDAS.
CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, REACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS, MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS, PIEZAS DENTARIAS EN REGULA ESTADO,
LENGUA NO SABURRAL, OROFARINGE NO CONGESTIVA. NO RINORREA NI RINORRAQUIA,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
CUELLO: TIROIDES OA, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, MOVILIDAD
ACTIVA Y PASIVA PRESERVADAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD PRESERVADAS, NO DOLOROSO.
CORAZÓN: RÍTMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERALMENTE, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO PERITONISMO, NO
VISCEROMEGALIAS APARENTES, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES.
PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR IZQUIERDA POSITIVA
EXTREMIDADES: PULSOS SIMÉTRICOS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR DISTAL
PRESERVADO.
REGION INGUINOGENITAL CON PRESENCIA DE SONDA TRANSURETRAL, FUNIONAL, PERMEABLE, PRODUCTIVA
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EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL: ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15, PUPILAS
ISOCÓRICAS, REACTIVAS DE 2MM, REFLEJO CORNEAL PRESENTE BILATERAL, FUNCIONES
MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PARES CRANEALES APARENTEMENTE NO
COMPROMETIDOS EN LA EXPLORACIÓN BÁSICA. NO MENINGISMO, NO LATERALIDAD.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Y SENSIBILIDAD DISTAL PRESERVADOS
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EXAMANES COMPLEMENTARIOS
05-06-2021
04-06-2021LEUCOCITOSIS 15.56 NEUTROFILOS 78.40 LINFOCITOS 12.10 HEMOGLOBINA 16.80HEMATOCRITO 47.00
PLAQUETAS 335 000 GLUCOSA
101.30 UREA 29.90 CREATININA 1.90 CREATININA 1.12 30/05/2021
SODIO 138 POTASIO 4.4 CLORO 104
EMO NITRITOS NEGATIVO LEUYCOESTERASA NEGATIVO SANGRE ++ PIOCITOS 10.70 HEATIES 368.80 BACTERIAS 2.40
UROTAC 30/05/2021 SE EVIDENCIA LITO EN TERCIO MEDIO A INFERIOR DE MENOS DE 1 CM
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ANALISIS:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIAGNOSTICO DE UROLITIASIS RECIEREN EL 30/05/2021 QUIEN INTENTAN
COLOCACION DE CATETER DOBLE J SIN ÉXITO EL DIA MARTES, PACIENTE QUE ACUDE POR TERCERA OCASIÓN CON
DOLOR LUMBAR DE ALTA INTENSIDAD SUBITO CON IRRADIACION A REGION LUMBAR, POR LO QUE SE INDICA
ANALGESIA Y EXAMANES COMPLEMENTARIOS SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS IMPORTANTE COMPARADA A
ANTERIOR, ADEMASCON ALTERACION DE AZOADOS EMO NO INFECCIOSO POR LO QUE SE DECIDE INGRESO A
NUESTRO SERVICIO PARA RESOLUCION QUIRURGICA EMERGENTE REALIZADA EL DIA DE AYER POR LA NOCHE SIN
COMPLICACIONES, AL MOMENTO DESANSA TRANQUILO PERMENECERA CUMPLIENDO ANTIOBIOTICOTERAPIA A
BASE DE UREIDOPENICILINAS.
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INDICACIONES:
A: UROLOGIA CAMA 15
D:
LITIASIS URETEAL IZQUIERDA (N201)
C:
POSTQUIRURGICO DE CUIDADO
A:
NO REFIERE
V:
CONTROL DE SIGNOS VITALES (TENSION ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, OXIMETRIA
E PULSO) CADA 4 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
OXÍGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL SI SATURACIÓN DE OXÍGENO MENOR A
80% Y ADECUAR PARA MANTENER SATURACIÓN MAYOR A 95%
CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
CURVA TERMICA
A:
SEMIFOWLER
CABECERA CENTRADA Y ELEVADA ENTRE 35° Y 40°
N:
MEDIDAS ANTIESCARAS Y CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS
CUIDADOS DE VÍAS Y ABORDAJES
CUIDADOS DE SONDA TRANSURETRAL Y CUANTIFICACION DE LA MISMA
PROTOCOLO ANTICAIDAS
D: LIQUIDA AMPLIA Y PROGRESAR
I: CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML INTRAVENOSO A 80 ML/HORA
PIPERACILINA Y TAZOBACTAM 4.5 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (01)
PARACETAMOL 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
TRAMADOL 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO DILUIDO LENTO CADA 12 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO PREVIO A TRAMADOL CADA 12 HORAS
RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
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CLORURO DE SODIO 0.9% 100 MILILITROS #4 (CUATRO) PARA DILUIR MEDICACION
E:
L: TIEMPOS DE COAGULACION EN ESTE MOMETO
C: BAJAR A QUIROFANO AL LLAMADO
O: NOVEDADES
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DRA. GAIBOR MT
MD KATERINE TOAPANTA MPG3
MD. CARLOS BORJA MRA
IRM. VERONICA CELI
UROLOGIA