Pauta de Anamnesis

Antecedentes entregados por:

Relación con el menor:

Individualización

Nombre del escolar:

Fecha de nacimiento: Edad cronológica:

Escuela: Curso:
Asiste a diferencial: Asiste a pie:

Su asistencia es: Buena / Regular / Mala

Asistio a otro establecimiento: Señale:

Niveles cursados:

Tratamientos médicos que realiza el menor:

El niño vive con:

Antecedentes familiares

Componentes actuales del hogar

Lugar que ocupa el menor:

Relacion con menor Nombre Ocupación

 Antecedentes del embarazo

Embarazo planificado Si No Deseado Si No

Pesencia de enfermedades durante el embarazo Si No

Detalle:

Presencia de sintomas de pérdida: Si No

En que mes:
Cuales:

Medicamentos ingeridos:

Embarazo de término:

Observaciones:

Antecedentes del parto

Parto: Normal Cesárea Asfixia al nacer: Si No

Índice Apgar:

Peso al nacer: Talla

Observaciones:
 Antecedentes del desarrollo

Edad del desarrollo de la marcha:

Edad del desarrollo de primeras palabras:

Hospitalizaciones: Si No

Otros antecedentes relevantes

Ejemplo: Se alimenta solo, usa mamadera, presenta tratornos de sueño, trastornos de alumentación, es muy inquieto, enuresis, encopresis, VIF, etc.

Antecedentes escolares específicos

Ejemplo: Descripción de su desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con sus pares, etc.

Nombre y firma entrevistador

Fecha: