DIÁLOGO DE SEPSIS (Ictohemorragico)

Planteamiento diagnóstico

SIMULACIÓN DIAGNÓSTICA:

Paciente: Toca la puerta

Médico: Adelante, por favor.

Médico: Buenas tardes, soy la Dra. Sanchez, médico de turno. Seré la encargada de
atenderlo en esta oportunidad. Siéntese por favor.

Paciente: Gracias Dra.

FILIACIÓN

Médico: Dígame señora, ¿cuál es su nombre?

Paciente: me llamo Johana soy esposa de Julián

Médico: ¿Cuántos años tiene el paciente?

Paciente: tiene 42 años

Médico: Entiendo, ¿Reside en Lima o cuál es su lugar de procedencia?

Paciente: Sí doctora, somos de provincia

Médico: Podría especificar la zona

Paciente: En San Vicente de Cañete en el pueblo de Herbay alto, en hacienda palo

Doctor: Dígame, ¿el paciente vive solo o con algún familiar?

Paciente: Sí Dr.  Conmigo que soy su esposa 

Médico: ¿Dígame, el señor, en que trabaja? 

Paciente: Claro doctora, somos campo, él trabaja como agricultor y ganadero.

Médico: Gracias por la información. Ahora dígame ¿cuál es el motivo de la consulta?

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente: Bueno doctora en los 5 días se ha sentido mal, estuvo con fiebre y mucho
frío, además, tuvo también náuseas y vómitos, recientemente ha tenido manchas
como moretones, son manchas moradas en la piel.

Médico: ¿Entiendo, todos los síntomas que ha mencionado aparecieron al mismo

tiempo?

Paciente: No Dra. Primero se empezó a sentir mal, me decía que tenía mucho frío y
estaba sudando mucho, ha estado con fiebre.

Medico: Entiendo, ¿De casualidad le tomo la temperatura?

Paciente: Sí, cuando le medí hace 5 días estaba con 38°C de temperatura

Médico: ¿Tomó algún medicamento para bajar la temperatura?

Paciente: Sí, tomó paracetamol y le bajó la temperatura

Médico: Luego volvió la fiebre, la temperatura seguía igual en 38 o aumento

Paciente: Aumentó, ayer por lo menos estuvo con 39°C, pero la fiebre venía por
momentos, alcanzaba su máximo por momentos.

Médico: Las náuseas y vómitos cuando comenzaron

Paciente: Hace 3 días comenzaron al inicio solo eran las náuseas, luego aparecieron
los vómitos según lo que él me contaba.

Médico: Sabe qué características tenía el vómito

Paciente: No Dra. Eso sí no sé

Médico: Menciona que tiene manchas púrpuras, desde hace cuánto ha visualizado las
manchas

Paciente: Sí Dra. desde hace 2 días he visto que han ido apareciendo poco a poco

Médico: En qué zonas ha visto las manchas en mayor cantidad

Médico: En las piernas y en parte de los brazos

Paciente: Ha notado si el paciente ha tenido sangrado por la nariz o boca

Médico: No Dra. No lo he notado

Paciente: Se ha dado cuenta que tiene una coloración amarillenta en la piel

Paciente: No Dra. Tampoco me había dado cuenta de eso

Médico: Entiendo, gracias por esa información.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: Regular – come 3 a 4 veces al día

ORINA: Estoy orinando más veces, pero en pequeñas cantidades

DEPOSICIONES: Ha estado constipado hace 2 días

PESO: No refiere haber notado cambio

SED: normal– 4 a 5 vasos diarios             

SUEÑO: un poco afectado 

ANTECEDENTES:

Personales (en forma de pregunta)

GRUPO SANGUÍNEO: (DUBITATIVO) A+

ALERGIAS – RAM: No doctora, no tiene alergias.

DROGAS: No doctora.

ALCOHOL: Si, pero en reuniones o cuando vienen a visitarme mis familiares.

¿TABACO O ALGUIEN QUE FUME EN CASA?: No doctora, en mi casa nadie fuma.

¿EN SU LUGAR DE TRABAJO DONDE HACE SUS NECESIDADES? En un cilo de

baño Dra.

¿Se ha realizado alguna cirugía o ha tenido algún accidente?: NO dra

Familiares (en forma de pregunta)

Médico: ¿Ha tenido hijos?

Paciente: NO dra.

Médico: ¿Algún familiar en casa que haya presentado los mismos síntomas?

Paciente: No doctora, solo él.

Patológicos (en forma de pregunta)

Médico: ¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades: ¿asma, diabetes mellitus,

TBC, HTA etc.?

Paciente: No doctora, no tengo esas enfermedades.

Médico: Entiendo, ¿alguna enfermedad que se le haya diagnosticado antes?

Paciente: No dra.

Médico: Bien señora, procederé a realizar el examen físico al señor por lo que requiero
permanezca a un costado para realizarlo.

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: MAL ESTADO GENERAL.

ESCALA GLASGOW: 10/15 (estado de confusión)

ACTITUD: No contributiva para responder preguntas, Confusa

FUNCIONES VITALES:

PRESIÓN ARTERIAL: 80/47mmHg                                    F.C: 144 LPM

F.R:34 RPM                                                                                PULSO: RÍTMICO

SATURACIÓN DE O2: 95%                                                        T°: 38.2° C

Regulares condiciones generales, tolera la vía oral y dorsal

Piel y faneras: pálida y fría, llenado capilar enlentecido

Piel y mucosas: Ictéricas y con presencia de equimosis

CABEZA: normo cefálicas, sin lesiones        

OJOS: Presencia de sufusión conjuntival

BOCA: Mucosa oral húmeda normocoloreada (no hay rastros de posible gingivorragia)

CUELLO: móvil simétrico sin adenopatías, tráquea central tiroides no visible ni

palpable. Pulsos presentes simétricos. No soplos. No adenopatías.

TÓRAX: simétrico, normoexpansible

RESPIRATORIO: Disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria. Amplexacion

de tórax disminuida.

CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos.

ABDOMEN: blando, depresible, no hay dolor a la palpación profunda, hay presencia

de hepatomegalia dolorosa (matidez 5 cm por debajo de del reborde costal), sin
esplenomegalia; ruidos hidroaéreos presentes.

MUSCULOESQUELÉTICO: Hay presencia de lesiones purpúricas correspondientes a

lesiones microvasculares en extremidades inferiores  y superiores (sospecha de
trombocitopenia)

NEUROLÓGICO: Pares craneales sin alteraciones, signos meníngeos tanto Kerning y

Brudzinski negativo, no hay rigidez de nuca (se descarta meningitis infecciosa)
Médico: Hemos terminado el examen físico y hemos encontrado algunas alteraciones,
pero necesitamos algunos exámenes de laboratorio que nos puedan orientar a un
posible diagnóstico. 

Paciente: Entiendo doctora, dígame los exámenes para realizarlos

Doctor: Sí, ahora se lo digo. Apenas tenga los resultados, regresa para analizarlos.

Paciente: Gracias Doctora. 

DIAGNÓSTICOS SINDROMICOS:

 Síndrome Febril
 Síndrome Emético 
 Síndrome ictérico

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

 Malaria
 Fiebre tifoidea
 Fiebre hemorrágica
 Hepatitis A

EXÁMENES DE LABORATORIO (plan de trabajo)

Los resultados de las pruebas de laboratorio al ingreso fueron:
hemoglobina, 11.5 g/dl
bilirrubina total, 35.5 mg/dl (0.4- 1.4)
hematocrito, 33%
bilirrubina directa, 19 mg/dl (0.1-0.4);
leucograma, 11,900/mm3
creatinina sérica, 4.6 mg/dl (0.7-1.5)
neutrófilos, 87 %
nitrógeno ureico, 50 mg/ dl (9-23)
plaquetas, 21,000/mm3
tiempo de protrombina, 14.8 sg (control 11sg);
ALT, 54 U/ (6-37);
CPK, 2,750 UI/l (45-235)
AST, 34 U/l (6-30);
fosfatasa alcalina, 26 U/ l (36-92)
GASES ARTERIALES:
pH 7,144
pO2, 61 mm Hg;
pCO2, 30 mmHg;
HCO3, 10.6 mm/l.

LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX mostró infiltrados alveolares difusos y tendencia a la

consolidación, compatibles con hemorragia alveolar.

TRATAMIENTO:

La experiencia ha mostrado que si se supera la fase aguda y se manejan en forma apropiada

las complicaciones renales, la enfermedad desaparece sin dejar secuelas. la penicilina está
también indicada en etapas más avanzadas, pues acorta el período de enfermedad y la
leptospiruria

el diagnóstico de la infección se basa en la sospecha clínica y en la confirmación

microbiológica. en cuanto al tratamiento se considera útil la terapia antimicrobiana con
penicilina g o tetraciclinas. 

La penicilina G, a la dosis de 6-8 millones de unidades diarias durante 7 días, se ha mostrado

útil, incluso en las formas graves. En caso de hipersensibilidad a la penicilina la alternativa es la
doxiciclina, a la dosis de 200 mg/día, durante 7 días.

como medidas de sostén en la leptospirosis severa se emplearán transfusiones

sanguíneas si hay hipotensión o hemorragia, analgesia, reposición hidroelectrolítica, y
si aparece insuficiencia renal, diuréticos (furosemida) y/o diálisis.
la profilaxis viene dada por la erradicación del reservorio, desratización, aislamiento de
animales domésticos infectados y vacunación. para la destrucción de la leptospira en terrenos
encharcados, mataderos y establos, se usarán soluciones de hipoclorito sódico, drenaje y
desecación. las medidas aconsejables para las personas son el uso de botas y guantes en los
trabajos de riesgo, no bañarse en aguas residuales, no acampar en terrenos encharcados y no
andar descalzo

para terminar, comentar que la evolución de un enfermo con leptospirosis habitualmente es

satisfactoria, sólo de un 2 a un 9% fallecen, pero la aparición de trombocitopenia, ictericia y fra
determinan un mal pronóstico, como ocurrió en nuestro caso. por otro lado, tener en cuenta
también que, aunque no siempre se puede curar, sí podemos cuidar dando respuesta a las
necesidades del paciente y familia en cada momento del proceso.

diagnostico definitivo: sepsis icterohemorragica por leptospirosis