Infecciones de Tracto Urinario en el embarazo

Aspectos generales:

El 15% de las mujeres presentaran un episodio de ITU en su vida, representando el 10% de

todas las causas de consulta en las mujeres. Es la complicación médica más frecuente en el
embarazo.
La incidencia de infección urinaria se aumenta 8 veces durante el embarazo, hay
condiciones propias de la mujer que favorecen la existencia de la ITU como la uretra más
corta (3-4 cms), su proximidad a la vagina y tracto gastrointestinal, área colonizada por
entero bacteriáceas. Estas condiciones se potencian en la mujer embarazada por la mayor
dilatación fisiológica del uréter debido a la acción de la progesterona; por otra parte, se
presenta una obstrucción mecánica del útero grávido y un incremento del tamaño renal
en 1 cm.
La dilatación uretral es proximal y en el 90% se inicia a las 6 ss con pico a las 22-24 ss.
Además, se favorece el Reflujo Uterovesical por el incremento del volumen plasmático y la
disminución del tono vesical.

Definiciones:

Infección de tracto urinario: Es la colonización microbiana de la orina y/o la invasión de las

vías urinarias inferiores, superiores o ambas, incluye las siguientes tres entidades clínicas:
1. Bacteriuria Asintomática:
 El diagnostico se hace con la presencia en un urocultivo de más de 100.000 UFC x
ml orina de un único uropatógeno de una mujer asintomática.
 Entre el 2-10% de las gestantes desarrollan bacteriuria asintomática.
 Sin tratamiento, el 30% de las pacientes con Bacteriuria asintomática progresarán
a pielonefritris.
2. Cistitis Aguda:
 Es la inflamación superficial de la mucosa vesical, que se caracteriza clínicamente
por: disuria, polaquiuria, nicturia y en ocasiones hematuria e incontinencia
urinaria.
 Se presenta en el 1-2% de las mujeres embarazadas, el diagnostico se hace por
bacteriuria significativa asociada a urgencia urinaria, tenesmo, polaquiuria,
nicturia, disuria y/o hematuria.
 Solo el 6% tienen infección alta concomitante y el tratamiento debe hacerse por 7
días.
3. Pielonefritis Aguda:
 Es la infección bacteriana del parénquima renal.
 Tiene una incidencia de 1-2% y en el embarazo se incrementa al 30% en mujeres
con bacteriuria no tratada.

Factores de Riesgo:

Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de ITU en el embarazo como son:
  El bajo estrato socioeconómico.
 Drepanocitosis.
 Infecciones urinarias previas.
 Diabetes.
 La vejiga neurogénica.
 La multiparidad.
 La actividad sexual.
 La vaginosis bacteriana.

La etiología en el 90% es causada por E. Coli, Klebsiella, y Enterobacter, pero hay otros
gérmenes como Proteus, Pseudomona, Citrobacter, Estafilococos y Estreptococo del grupo
b, otros más raros como Enterococo, Gardenerella Vaginalis, Ureaplasma Urelyticum, que
pueden verse implicados como agentes etiológicos.

Prevención:

El tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce la incidencia de pielonefritis en el

77%.
El número de mujeres necesarias (NNT) a tratar con bacteriuria asintomática para evitar
un episodio de pielonefritis es de 7.

Diagnostico:

La prueba de elección para el diagnóstico de ITU es el Urocultivo

Se debe realizar TAMIZAJE a toda mujer embarazada en el 1er control prenatal con
urocultivo.
Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volverse a solicitar si la madre
presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria o en gestantes con factores de
riesgo (anemia depranocitica, ITU recurrente).
El costo está justificado, teniendo en cuenta que es más costoso el tratamiento de la
pielonefritis, y los recién nacidos prematuros.
El 50% de la embarazadas se les diagnostica la ITU en base a un parcial de orina anormal a
partir del cual se prescriben antibióticos. La evidencia es contundente y es considerada
una mala práctica no solicitar urocultivo a una embarazada.
El uroanálisis es útil para diagnosticar otras enfermedades renales.

Pielonefritis:

Presenta predominantemente síntomas y signos sistémicos como:

 Fiebre.
 Dolor en flanco.
 Puño-percusión lumbar.
 Escalofrío.
 Emesis.
 Nauseas.
 Y menos frecuente se presentan síntomas relacionados con cistitis como disuria y
poliaquiuria.
Los síntomas más comunes son fiebre y dolor en flanco.
El ultrasonido renal tiene beneficio clínico limitado y se reserva para mujeres que no
respondan al manejo inicial.
Los patógenos más frecuentes son similares a los de bacteriuria y cistitis (E. Coli 70-80%),
Klebsiella pneumonie y Proteus.
El diagnóstico inicial es clínico y posteriormente se confirma con urocultivo y paraclínicos.
El tratamiento no debe retrasarse en espera de laboratorios; sin embargo, se debe
recolectar la muestra para urocultivo previa al inicio de la antibióticoterapia empírica de
amplio espectro.
Hemocultivos se solicitan en pacientes sépticas, temperatura mayor a 39°C a con síndrome
de dificultad respiratoria.

Manejo:

Bacteriuria Asintomática y Cistitis:

Debe hacerse tamizaje a toda mujer embarazada en el 1er control prenatal con urocultivo.
Ante pacientes con amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino o sintomatología
urinaria tomar Gram de orina no centrifugada, tiene una correlación del 87% con el
urocultivo cuando hay más de 5 bacterias por campo. Iniciar el tratamiento empírico
mientras sale el resultado del urocultivo tomado previamente.
Si el urocultivo es negativo, suspender el tratamiento.
Seleccionar aquel antibiótico que sea menos toxico para la madre como para el feto.
Evitar los antibióticos a los que son resistentes las enterobacterias habituales.
Utilizar el menor número que antibióticos, los que deberán cubrir el espectro de
microorganismos involucrados en la etiología de la infección urinaria.
Cuando se trata de infecciones de vías urinarias bajas, cistitis aguda o bacteriuria
asintomática, el tratamiento se realizará de forma ambulatoria.
La duración del tratamiento antibiótico deberá ser por 7 días, ya que la persistencia de la
infección urinaria en el embarazo en esquemas cortos es alta.
El control se realiza con urocultivo postratamiento.
No es necesario el control con urocultivos posteriores a un urocultivo negativo post
tratamiento si la sintomatología desaparece y el tratamiento fue completo.
En caso de presentarse un segundo episodio documentado de ITU, la profilaxis se hará con
Cefalexina 500mg/día o Nitrofurantoina 100mg/noche hasta la semana 38 de gestación.
El cambio de antibiótico se debe hacer con un urocultivo que lo justifique.
Pacientes con dos o más episodios de ITU en el embarazo deben ser remitidas a manejo
especialista (Ginecólogo) para estudio y seguimiento.

Tratamiento Empírico:
Manejo Pielonefritis:

La hospitalización en los casos de pielonefritis tiene como objetivo tanto el manejo de la infección
como la vigilancia de posibles complicaciones obstétricas.

Los objetivos de la hospitalización en el tratamiento de la pielonefritis aguda son:

Monitorización materna y fetal.

Realizar estudios diagnósticos hemocultivo y urocultivo para confirmar patógeno
involucrado.
Hidratación.
Control del síndrome febril.
Iniciación empírica de esquema antibiótico parenteral.
Hidratación y seguimiento de gasto urinario, ya que la mayoría de pacientes con
pielonefritis cursan con deshidratación.
Terapia antimicrobiana endovenosa.
Con la antibióticoterapia adecuada el 75% de las pacientes revierten los síntomas en 48
horas y el 95% en 72 horas.
La terapia endovenosa se debe mantener hasta completar 48 horas sin fiebre. Si hay
respuesta clínica al antibiótico inicial no se debe cambiar el antibiótico elegido,
independiente del resultado del antibiograma.
Si la sintomatología persiste por más de 48 horas, a pesar de un adecuado tratamiento, se
debe realizar ecografía renal.
Después de terminar el tratamiento se recomienda continuar terapia supresora hasta el
final del embarazo: Nitrofurantoina 100 mg por vía oral al acostarse o Cefalosporina de
primera generación 500 mg vía oral al acostarse.
 Sepsis en el embarazo

“Los microorganismos que nos infectan parecieran ser meros espectadores. Es nuestra respuesta a
ellos lo que causa la enfermedad. Nuestros mecanismos de defensa son tan poderosos que
estamos más en peligro por estos que por las bacterias”. Lewis Thomas NEJM 1972.

Definiciones:

 Infección: Respuesta inflamatoria sistémica, secundaria a la invasión tisular de

microorganismos.
 Bacteremia: Presencia de bacterias viables en la sangre, puede ser transitoria.
 SIRS: Respuesta inflamatoria sistémica a una lesión que puede ser infecciosa o no.

Criterios:
 Temperatura >38.5
 FC: >90 LPM.
 FR: >20 x min o PaCO2 <32 mmHg.
 WBC >12.000 o <4000 o bandas al 10%.

 Se habla de SIRS cuando cumple más de 2 criterios.

 Sepsis: Disfunción de órganos que pone en peligro la vida, debido a una respuesta no
regulada del huésped a la infección.

Nuevos Criterios Clínicos:

 Infección probable o confirmada + SOFA o qSOFA= Puntaje >2.

 Choque Séptico: Sepsis con anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas, que

incrementan sustancialmente la mortalidad.

Nuevos Criterios Clínicos:

 Sepsis + Requerimiento de vasopresores para PAM > o = 65 mmHg. + Lactato

Sérico > 2 mmol/L.

 En ausencia de hipovolemia.

Etiología:
 Origen Obstétrico Origen NO Obstétrico
Corioamniolitis: infección del corión y las Pielonefritis.
membranas amnióticas. Apendicitis
Endometritis. Neumonía
Aborto Séptico Colecistitis.
Tromboflebitis pélvica séptica. Pancreatitis.
Infección del Sitio operatorio. Malaria.
Infección de episiorrafía. VIH.
Procedimientos invasivos:
Patógenos implicados:  Cerclaje.
Cocos Gram Positivos:  Biopsias de Vellosidades coriales.
 Neumococo.  Amniocentesis.
 Estreptococos. Misceláneas:
 Estafilococos Áureus.  Síndrome de Shock tóxico.
Bacilos Gram Negativos:
 E. Coli.
 H. Influenza.
 Klebsiella spp.
 Enterobacter spp.
 Proteus spp.
 Serratia spp.
 Pseudomonas spp.
Bacilos Gram Positivos:
 Listeria Monocytogenes.
 Hongos.
Anaerobios:
 Bacteroides spp.
 Clostridium perfinges.
 Fusobacterium spp.
 Peptococos.
 Peptostreptococos.
 El 15 – 20% de los casos de sepsis en la población NO obstétrica es de origen
polimicrobiano.

Diagnóstico:

 La población obstétrica es única por sus cambios fisiológicos y anatómicos + el binomio

materno-fetal.
Criterios de Sepsis:

qSOFA (Quick SOFA):

Flujograma:
Manejo por metas:

“Campaña sobreviviendo a la sepsis 2008”

 Manejo hospitalario.
 Terapia dirigida por metas.
 Selección del antibiótico y administración durante la primera hora.
 Evaluación de sepsis potencia falla de órgano.

Manejo:

 Reanimación Inicial (0-6 h);

Optimización del estado
hemodinámico (6-24 h):
Obtener el cultivo:

 30 – 50% de los pacientes con sepsis o choque séptico tienen cultivo positivo.
 Obtener muestra previa al inicio de antibióticos. No puede retrasar significativamente el
inicio de antibioticoterapia (máximo 45 min).
 Al menos dos cultivos deben ser tomados: Uno percutáneo y una de cada acceso vascular.
 Toma de otros cultivos: Secreciones o fluidos diferentes a sangre.

Flujograma de manejo por metas:

Tratamiento Antimicrobiano:

Existe menos riesgo de muerte si se incia el antibiotico dentro de la primera hora. Sobrevida del
79.9%.

Los antibioticos deben ser utilizados de 6 a 7 días, son tratamientos cortos.

 Inicio de terapia antibiótica en la primera hora.
1.

Manejo empírico de acuerdo al foco y a la penetración del antibiótico en el tejido (Historia clínica,
alergías, toxicidad fetal, uso previo de antibiótico, enfermedad subyacente, patrones locales de
2. suceptibilidad.

Reevaluar terapias combinadas al 3-5 día.

3.

Duración del tratamiento de 7- 10 días.

4.

Prologar el tratamiento si hay: respuesta clínica lenta, Bacteremia por S. Aureus, focos de infección
drenables, déficit inmunológico.
5.

No Utilizar antimicrobianos en estados inflamatorios de causa no infecciosa.

6.

Tratamiento
Antibiótico
Empírico en la
Sepsis:
Búsqueda y eliminación del Foco Séptico:

 Realizar hemocltivos antes del tratamiento antimicrobiano.

 Realización precoz de estudios imagenológicos para confirmar sitio de infección (1C).
 Persistencia parto prematuro, RPM, sospecha de coriamnionitis y amniocentesis.
 Identificación y tratamiento/drenaje de la fuente de infección.
 Eliminar la causa de contaminación.
 Disminuir inoculo bacteriano.
 Prevenir persistencia o recurrencia sepsis.

Fase de Mantenimiento 6-24 horas:

Control metabolico:

 Realizar control de los niveles de glucosa cuando se obtienen dos valores por encima de
180 mg/dL.
 La meta es mantener dichos nivees por debajo de este valor, mediante el uso de insuilina
cristalina, monitorizando los niveles cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa sean
estables.
 Posterior, controles cada 4 horas.
 Diluir 50 unidades de insulina cristalina en 50 cc de solución salina, iniciando infusión de a
2 unidades/hora (2cc/hora).

Administración de Hemoderivados:
Vigilancia Fetal:

Estabilizar a la madre primero:

 Edad gestacional.
 Estado materno.
 Estado fetal.

Pueden desarrollar trabajo de parto pretermino:

 Instaurar manejo.
Conclusiones:

 Al igual que en las pacientes con patologías graves como IAM, la acción oportuna y
diligente, mejora la sobrevida y el pronostico funcional.
 Promover el diagnostico y tratamientos tempranos.
 Adoptar universalmente la reanimación basada en metas.
 La toma de cultivos no debe retrasar el inicio de antibióticos antes de la 1 hora.
 No es necesaria la demostración de la infección para el abordaje inicial.
 Reevaluar antibióticos con reportes y de escalar de acuerdo a los resultados.
 7 a 10 días de terapia.