Columna

Espaciador Interespinoso Miniopen

 Elaborado en PEEK.

Mínimo abordaje posterior.
 Indicado para inestabilidades en flexión.


Tamaños de 8 mm a 16 mm.

Sistema de Alargamiento en Corrección

de Escoliosis Pediátrica
 Sistema de barras y conectores que permiten corrección
de escoliosis pediátrica de temprana aparición, sin fusión.

Sistema Abordaje Tubular

 Permite realizar procedimientos de mínima invasión,
con un daño tisular reducido.

Diámetros de 13 mm, 17 mm y 20 mm.
 Longitudes desde 40 mm hasta 100 mm.

Caja de Fusión Cervical

 Cajetines para la fusión intersomática anterior de la columna cervical.

Fabricados en PEEK, con señales radiolúcidas para verificar la posición.

Mantienen la lordosis fisiológica.

Disponible en alturas de 5 mm a 10 mm.

Caja Cervical Autoestable

 Espaciador cervical en PEEK con placa anterior de titanio.

Permite fijación con tornillos bloqueados.

Disponible en alturas de 6 mm a 10 mm, con tornillos de 3 mm.

Placa Cervical Anterior

Placas bloqueadas y dinámicas con perfiles de 2 mm y 2.4 mm.
www.ortomac.com.co

 Mecanismo integrado de bloqueo.


Tornillos dinámicos y bloqueados.

Malla Intervertebral

Mallas en titanio para reemplazo de cuerpos vertebrales.
 Diámetros de 10 mm a 25 mm.
 Para columna cervical, dorsal y lumbar.
Columna

Fijación Cervical Posterior

 Implantes para fijación posterior de la columna cervical,
dorsal alta y la fijación al occipucio.
 Compuesto por tornillos poliaxiales, placas, barras y conectores
que permiten la unión con el sistema toracolumbar.

Placa Toracolumbar
 Placas anatómicamente moldeadas para colocación cifótica,
lordótica o recta en la unión toracolumbar.
 Posibilidad de tornillos con o sin bloqueo, autorroscantes.

Fijación Transpedicular
 Completo sistema de fijación para columna, que incluye
tornillos pediculares doble núcleo monoaxiales
y poliaxiales con ángulo favorecido.

Diámetros de 4.5 mm a 7.5 mm, ganchos,
barras, conectores transversos y conectores laterales.

Fijador Interno

Permite estabilizar y reducir fracturas de columna, mediante distracción,
compresión y fijación en posición neutra, con corrección de lordosis o cifosis.
 Tornillos tipo schanz precortados, en diámetros de 5.5 mm y 6.5 mm,
longitudes de 30 mm a 50 mm.

Tornillos Canulados
 Orificios distales que permiten la inyección de cemento.
 Diámetros de 5.5 mm y 6.5 mm, en múltiples longitudes.

Transpedicular Percutáneo
 Sistema de fijación transpedicular percutáneo para columna.

Caja Fusión Lumbar TLIF

www.ortomac.com.co

 Implantes para la fusión intersomática de la columna lumbar.


Fabricados en PEEK, con marcadores para identificación radiológica.
 En alturas de 7 mm a 13 mm.

Espaciador Interespinoso Percutáneo


Elaborado en PEEK.

Inserción percutánea.
 Indicado para inestabilidades en extensión.

 Tamaños de 8 mm a 14 mm.
 Compendio de Patología
de Columna Vertebral
SILACO

PARA RESIDENTES DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Sociedad Ibero Latinoamericana de Columna - SILACO

 Compendio de Patología
de Columna Vertebral
SILACO

Esteban Calcagni
Cirujano Ortopedista especializado en Columna Vertebral

Secretario Académico de la Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral - SAPCV

Director del Curso Bianual de Columna Vertebral de la SAPCV

Jorge Felipe Ramírez León

Cirujano Ortopedista especializado en Columna Vertebral

Especialista en Cirugía de Columna de Mínima Invasión Endoscópica

Presidente de la Sociedad Ibero latinoamericana de Columna - SILACO

 Índice de Autores

Todos los autores tienen el título de Cirujano Ortopedista Especializado en Columna Vertebral y
son Docentes del Curso Bianual de Cirujanos de Columna, de la Sociedad Argentina de Patología de la
Columna vertebral - SAPCV. Ciudad Autónoma de Buenos Aires – CABA. Argentina.

Albergo, Ignacio
Equipo de Cirugía Oncológica Hospital Italiano Central. CABA.
Bazán, Pedro Luis
Jefe del Equipo de columna Hospital San Martín y Hospital Italiano de La Plata. Buenos Aires.
Bernasconi Juan, Pablo
Jefe del equipo de Columna Vertebral Sanatorio Anchorena. CABA.
Betemps, Alejandro
Equipo de Columna del Servicio de Ortopedia del instituto de Rehabilitación Psicofísica IREP y CEMIC.
Bosio, Santiago
Cirugía de Columna Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires.
Calcagni, Esteban
Jefe de Equipo de Columna Vertebral Sanatorio Juncal y CMR. Buenos Aires.
Director del Curso Bianual de la SAPCV.
Castelli, Roberto
Jefe de Cirugía de Columna Hospital Militar Central Buenos Aires.
Galaretto, Eduardo
Cirugía de Columna Hospital Garrahan.
Galaretto, Germán
Jefe del equipo de Columna Vertebral Clínica Bazterrica. CABA.
Gelosi, Federico
Jefe del equipo de Columna Vertebral Hospital Británico Central. CABA.
Jefe del equipo de Columna Vertebral Hospital Austral de Pilar. Buenos Aires.
Gottlieb, Juan
Jefe del Servicio de Patología de Columna Vertebral Hospital Siriolibanes. CABA.
Gobbi, Enrique
Cirugía de Columna Grupo Vertebral y CEMIC.CABA.
Gruemberg, Marcelo
Jefe del equipo de Columna Vertebral Adulta Hospital Italiano Central. CABA
Kahl, Guillermo
Cirugía de Columna Hospital El Cruce de F. Varela. Buenos Aires.
Lanari Zubiaur, Felipe
Jefe del Equipo de columna Grupo Vertebral. CABA.
Legarreta, Carlos
Jefe del equipo de Cirugía de Columna Hospital Gutiérrez. CABA.
Maenza, Rubén
Cirugía de Columna Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires.
Manzone, Patricio
Jefe del Equipo de columna Vertebral Hospital Resistencia. Chaco. Argentina.
Melo, Marcelo
Director del Hospital de Clínicas de Buenos Aires.
Jefe de servicio de Ortopedia y Traumatología. Equipo de Columna Vertebral.CABA.
Mounier, Carlos
Jefe del Servicio de Ortopedia del instituto de rehabilitación Psicofísica CABA.
Jefe de sección de Columna del IREP y CEMIC.
Muscia, Roberto
Presidente de la Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral SAPCV 2017-2018.
Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez.
Noel, Mariano
Jefe del equipo de Columna Vertebral Hospital Garrahan.
Plater, Pablo
Jefe de la Unidad de Columna Vertebral del IADT. CABA:
Puigdevall, Miguel
Cirugía de Columna Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ramírez, Carolina
Cirujano de Columna y Especialista en Cirugía de Columna de Mínima Invasión Endoscópica en Centro
de Cirugía de Mínima Invasión CECIMIN y Clínica Reina Sofía – Bogotá Colombia
Ramírez León, Jorge Felipe
Cirujano de Columna y Especialista en Cirugía de Columna de Mínima Invasión Endoscópica en Centro
de Cirugía de Mínima Invasión CECIMIN y Clínica Reina Sofía – Bogotá Colombia.
Presidente de SILACO 2017-2019. Ex presidente SICCMI, SLAOT y SCCOT.
Remondino Rodrigo
Cirugía de Columna Hospital Garrahan.
Reviriego, Juan
Equipo de Columna Vertebral del Hospital Gutiérrez. CABA.
Rositto, Gabriel
Cirugía de Columna Hospital Naval, Hospital Gutiérrez y Sanatorio Finochietto CABA.
Romano, Osvaldo
Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital El cruce de F. Varela. Equipo de Columna. Buenos Aires.
Sarotto, Aníbal José
Jefe de Servicio de Columna Hospital C. Durand. CABA.
Sarramea, Horacio
Jefe del equipo de Columna del CEECV. Centro de estudios de las Enfermedades de la columna Vertebral.
CABA.
Segal, Eduardo
Jefe del equipo de Columna Infantil Instituto FLENI. CABA.
Steverlynck, Alejandro
Jefe de Docencia e Investigación y Cirujano del Equipo de Columna del Hospital Militar Central Buenos Aires.
Tello, Carlos
Profesor y Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Presidente de SILACO. Ex Presi-
dente de la SAPCV y de la AAOT. Miembro del Board de la SRS. Ex Jefe del Servicio de Columna Verte-
bral Hospital Garrahan. CABA.
Valacco, Marcelo
Cirugía de Columna Hospital Churruca. CABA.
Prefacio
SILACO: Sociedad Iberolatinoamericana de Columna tiene como objetivo principal el “promocionar,
desarrollar, favorecer el estudio y la divulgación de causas, tratamientos y prevención de la afecciones
de la columna vertebral”. Por esta razón, viene generando espacios para la educación contínua de to-
dos los cirujanos de columna de Iberolatinoamérica.
Aprovechando el gran esfuerzo que se está haciendo desde la Sociedad Argentina de Patología de la
Columna Vertebral SAPCV para la formación de especialistas en cirugía de columna, decidimos apoyar
la edición de este magnífico compendio, el cual ha sido diseñado para los residentes de ortopedia y
traumatología y aquellos que ya se encuentran en ejercicio de la especialidad.

Actualmente, la patología de columna es la principal causa de consulta del sistema músculo-esqueléti-

co, en pacientes de distintas edades. Es un problema de salud pública y una preocupación muy alta
para los Sistemas de Salud por sus elevados costos. En contraste, la formación en ortopedia, cada día
reduce más las posibilidades que los jóvenes puedan acceder a rotaciones en patología de columna
vertebral. Esto se debe a que el tiempo de su formación es muy limitado para todos los temas que debe
aprender a manejar un especialista en ortopedia y traumatología, dándosele mayor importancia al
trauma, medicina deportiva y remplazos articulares, etc. Este fenómeno hace que menos estudiantes
de la especialidad se motiven por la patología de columna, y lo que es peor, que no obtengan las de-
strezas suficientes para enfrentarse a la práctica clínica.

Este compendio nace de un gran compromiso docente de prestigiosos miembros de la SAPCV a quienes
desde la SILACO valoramos y agradecemos por estimular el desarrollo de tan excelente material didác-
tico. Esperamos que sea del agrado de los lectores, para que de esta forma sea una herramienta fun-
damental en la formación de los futuros ortopedistas-traumatólogos y posibles cirujanos de columna
de Iberolatinoamérica.

Jorge Felipe Ramírez León

Presidente SILACO 2017-2019
Prólogo del Editor
Entre los años 2017-2018 el Dr. Roberto Muscia Presidente de la Sociedad Argentina de Columna
Vertebral SAPCV, me encomienda la dirección de nuestro Curso Bianual para Cirujanos de Columna.
Desarrollamos entonces una estructura que involucra un proceso de formación académica de los mis-
mos, que se inicia con el Curso Bianual Básico para Residentes de Ortopedia - Traumatología y Fellowship
de Columna.

Se diseñó una currícula de estudio que incluye los conocimientos básicos y principios sólidos esca-
lonados, de todas las secciones de la especialidad, para que sirvan de sustento y complemento de
los estudios futuros de los médicos en formación. Decidimos entonces, editar las clases en un texto
confeccionado durante el curso lectivo. Como creemos que la evaluación forma parte del proceso edu-
cativo, el mismo ha sido la fuente para la evaluación final.

El texto desarrolla en forma actualizada cada uno de los temas, con especial énfasis en la experiencia
de cada docente en el desarrollo diario de su profesión. Se estableció y fortaleció un vínculo docen-
te-alumno accesible, cultivando un espacio para la práctica y desarrollo de preguntas abiertas con
ateneos de discusión de casos a cargo de los propios alumnos del curso.

Cuando el Dr. Jorge Ramírez, actual Presidente de la SILACO toma conocimiento de este trabajo, nos
propone la posibilidad de extender esta formación a todos los médicos Residentes de Ortopedia y
Traumatología de Latinoamérica. La SAPCV acompaña esta decisión que nos honra, editando este
Compendio de Patología de Columna Vertebral – SILACO.

Es un gran honor para nosotros que se nos haya permitido desarrollar esta obra, deseando que el
joven médico pueda encontrar en estas páginas, una lectura clara, amena y precisa de los conceptos
actuales y principios de la columna vertebral.

Agradezco a SILACO a través del Presidente Jorge Ramírez León, quien ha sido el gestor y financiador
de este proyecto. A Gabriela mi esposa, a Tito Muscia, a Deborah Ruiz y a Horacio Sarramea mi maes-
tro por su apoyo constante. Un especial agradecimiento a todos los médicos autores de cada capítulo
quienes, con su trabajo, hicieron posible la edición del libro y gracias a Dios por esta oportunidad.

Esteban Calcagni
Director del Curso Bianual de la SAPCV

Índice

Índice de Autores 04
Prefacio 07
Prólogo del Editor 08

Módulo 1 | Generalidades
Reseña Anatómica. Carlos Mounier 11
Mediciones Radiológicas en Columna. Gabriel Rositto 15
Abordajes Convencionales de Columna. Guillermo Kahl 19
Semiología de la Columna. Esteban Calcagni 23

Módulo 2 | Patología Degenerativa

Generalidades de la Patología Discal. Juan Gottlieb 27
Hernia de Disco Lumbar. Pablo Platter 31
Hernia de Disco Cervical. Osvaldo Romano 33
Hernia Discal Torácica. Horacio Sarramea 39
Conducto Estrecho Lumbar. Marcelo Melo 45
Espondilolistesis Degenerativa. Federico Gelosi 51
Mielopatía Cervical. Esteban Calcagni 57

Módulo 3 | Escoliosis Idiopática Adolescente- EIA

Clasificación y Generalidades de Escoliosis. Carlos Tello 65
EIA - Introducción. Santiago Bosio 73
EIA - Manejo Clínico. Eduardo Galaretto 79
EIA - Niveles de Fusión. Juan Reviriego 83
EIA - Tratamiento Quirúrgico. Ruben Maenza 89

Módulo 4 | Escoliosis
Escoliosis Congénita. Miguel Puigdevall 93
Escoliosis Neuromuscular. Miguel Puigdevall 97
Escoliosis de Inicio Temprano. Eduardo Segal 101
Escoliosis en el Adulto. Marcelo Gruenberg 107

Módulo 5 | Deformidades
Cifosis del Adolescente. Carlos Legarreta 115
Espondilolisis. Roberto Castelli 121
Espondilolistesis de Bajo Grado. Roberto Castelli 127
Espondilolistesis de Alto Grado. Gabriel Rositto 131
Columna del Anciano. Esteban Calcagni 137

Módulo 6 | Cirugía de Mínima Invasión - MISS
Abordajes por Técnicas MISS. Enrique Gobbi 145
Cirugía MISS en Patología Lumbar Degenerativa. Rubén Morales Ciancio 151
Cirugía Endoscópica. Jorge Ramírez - Carolina Ramírez 159

Módulo 7 | Columna Traumática
Generalidades y Clasificación
de las Fracturas Toracolumbares. Pedro Luis Bazán 165
Fracturas Toracolumbares. Juan Pablo Bernasconi 171
Fracturas de la Columna Cervical Baja. Marcelo Valacco 173
Tratamiento de las Fracturas de la Columna Cervical Subaxial. Felipe Lanari Zubiaur 179
Fracturas de Columna Cervical Alta. Alejandro Betemps - Esteban Calcagni 185
Patología Traumática del Raquis Pediátrico. Rodrigo Remondino 193
Módulo 8 | Infecciones - Tumores
Diagnóstico de las Infecciones Raquídeas. Patricio Manzone 205
Tratamiento Conservador y Quirúrgico
de las Infecciones Raquídeas. Patricio Manzone 215
Tumores de la Columna Vertebral. Ignacio Albergo 223
Tratamiento de las Lesiones Tumorales. Alejandro Steverlynck 231
Tumores de la Columna Vertebral
en Niños y Adolescentes. Ignacio Albergo 235

Módulo 9 | Complicaciones
Resultados de Deformidad en el Anciano. Eficacia. Germán Galaretto 245
Complicaciones en Cirugía Columna Vertebral. Aníbal José Sarotto 249
Complicaciones en Cirugía Cervical. Osvaldo Romano 267
El Cirujano Espinal Ante el Caso Singular. Mariano Noel 273


Reseña Anatómica
Carlos MOUNIER
Es importante tener una buena base anató-
mica y recordar, fundamentalmente, cuáles son las
funciones de la columna vertebral. Esto es algo muy
importante, ya que cuando alguna de estas funciones
esté alterada, es donde vamos a tener que tomar una
conducta activa.
Las funciones de la columna son:
-Soportar carga.
-Dar movilidad controlada.
-Proteger estructuras, esencialmente las estructu-
ras nerviosas.
La columna está formada por 33 a 35 vértebras, de-
pendiendo de cuántas tenga el coxis. Vista de frente,
la columna vertebral debe ser recta, estamos hablan-
do de la anatomía normal; vista de perfil debe tener
curvaturas, siendo algunas curvas principales y otras
compensadoras.
Recordemos que embriológicamente la columna es toda
una gran cifosis; luego del parto cuando el niño empieza
a sostener la cabeza, aparece la primera curva compen-
sadora que es la lordosis cervical y con la bipedestación
la segunda curva compensadora que es la lordosis lum-
bar; estas curvas, dentro de un rango fisiológico aumen-
tan 9 veces la resistencia a lesiones por compresión de
la columna, porque le hacen un efecto de resorte.
De la forma en que llamamos a los distintos tipos ver-
tebrales, es útil aclarar el de Vértebras Torácicas, tam-
bién llamadas Vertebras Dorsales, pero si lo analiza-
mos, toda la columna tiene una situación dorsal en el
cuerpo, entonces es más apropiado hablar de columna
torácica que de columna dorsal. Toda vertebra articu-
lada a una costilla, es una vértebra torácica. No es una
cervical o lumbar, definitivamente si tiene articulada
una costilla es torácica. Si bien la mayoría de las perso-
nas tienen 12 costillas de cada lado, podemos tener 11
o 13, entonces tendremos 11 o 13 vértebras torácicas.
Con respecto a las características anatómicas hay una
particularidad entre lo que se conoce como columna
cervical alta, que es entre el occipital y C2 y columna
cervical baja. La columna cervical alta tiene una anato-
Módulo 1
mía muy particular, por ejemplo, el Atlas no tiene cuer-
po, sino que tiene las masas laterales; el Axis tiene la
apófisis odontoides que sería un resabio del cuerpo del
Atlas. Estas características son únicas en estas vérte-
bras. También hay cosas en común entre todas las vér-
tebras, desde C2 hacia abajo todas las vértebras tienen
un cuerpo, tienen pedículos, láminas y carillas articu-
lares; de acuerdo a la situación y forma de las carillas
articulares, variará el rango de movilidad que tengan.
En la medida que vamos a Caudal, como cada vez es
mayor la carga que tiene que soportar la columna, por
tal motivo, va aumentando el tamaño de la vértebra
proporcionalmente al tamaño del cuerpo vertebral.
El sacro, si bien son 5 vértebras, al estar fusionadas se
lo considera como una unidad anatómica, pero tiene
las mismas características que el resto de las vérte-
bras: tiene cuerpo, tiene pedículo, tiene transversa,
lámina, al igual que el coxis.
Las vértebras son una sucesión de huesos articulados
entre sí. Están articulados tanto por unas diartrosis,
que son articulaciones propiamente dichas, en donde
tenemos cartílago hialino, dos superficies articulares,
líquido articular entre medio y cápsula articular; y te-
nemos unas anfiartrosis, que son los discos interver-
tebrales. Estas son articulaciones semimóviles, que
no tienen líquido articular. En las diartrosis, vamos a
tener bicondíleas a nivel de la occipitoatloidea, la pri-
mera articulación de la columna; trocoides, que son
segmentos de cilindro, en donde la trocoide típica es
la articulación entre la odontoides y el arco del atlas,
que tiene prácticamente todos los movimientos; des-
pués vamos a tener trocoides también en la columna
lumbar, al ser aquí dos pares de trocoides, evitan o
casi anulan los movimientos de rotación, solamente
permiten movimientos de flexo- extensión y eso es un
mecanismo que protege a los discos Intervertebrales.
El resto de las articulaciones, son articulaciones pla-
nas, artrodias, desde C1 hasta T12 y en la columna
lumbosacra, que tienen movilidad en todos los senti-
dos limitadas por las cápsulas articulares.
Con respecto a los discos intervertebrales, son es-
tructuras anatómicamente diseñadas para soportar
11
Módulo 1
carga axial, por lo que es la función a la que mejor
responden. Al tener un núcleo gelatinoso, reparten en
forma hidráulica y homogénea, la carga entre los dos
cuerpos vertebrales. Hacen que no se concentre en un
solo punto y este núcleo pulposo está rodeado por el
anillo fibroso que tiene una característica anatómica:
es una sucesión de capas de fibras puestas en forma
oblicua alterna, una y otra. Esta disposición lo hace
óptimo para resistir la compresión, para evitar que
escape el núcleo pulposo, pero esta, no es la mejor
disposición anatómica para resistir fuerzas en rota-
ción o cizallamiento. Al estar oblicuas las capas, cuan-
do hacemos una rotación o un deslizamiento, unas fi-
bras se tensan y otras se relajan, o sea que solo el 50%
del añillo fibroso resiste las fuerzas de cizallamiento,
de deslizamiento o de rotación, mientras que el 100%
del anillo fibroso resiste las fuerzas de compresión.
Es por eso que los movimientos que más lesionan los
discos son los de rotación o del cizallamiento.
Con relación a La parte ligamentaria de la columna,
un comentario para la columna cervical alta y otro
para el resto de la columna.
La columna cervical alta, tiene algunas caracterís-
ticas propias: Presentan el ligamento cruciforme, el
ligamento atlo-odontoideo, los ligamentos occipi-
to-atloideos y atlo-axoideo posterior y anterior. En la
columna cervical alta, no existe el ligamento amarillo,
este aparece a partir de la segunda vértebra cervical
hasta la primera vertebra sacra.
Desde C2 hacia caudal, el resto de la columna hasta
la primera sacra, las vértebras comparten las mismas
características. Es obvio que a medida que vamos
bajando, se van haciendo más resistentes los liga-
mentos, pero vamos a tener un ligamento vertebral
común anterior LVCA, un ligamento vertebral común
posterior LVCP, los ligamentos amarillos, inter y su-
praespinosos aparte de las cápsulas articulares.
Con relación a la musculatura, en general el ciruja-
no ve a la misma, como ese tejido que se interpone
entre nosotros para llegar a la columna y es impor-
tante aprender a respetarla, porque es lo que ayuda
a la movilidad y protege la columna de malos esfuer-
zos o malos movimientos; quiero llamar la atención
con respecto a la reparación o a la reinserción de los
músculos especialmente en las curvas fisiológicas. Es
importante tomarse el tiempo para reinsertarlos en
la línea media, porque eso ayuda a preservar las cur-
vas fisiológicas; también hay grupos musculares que
no están directamente sobre la columna, como es el
esternocleidomastoideo que, si bien mueve la cabe-
za, es uno de los reparos anatómicos más importan-
tes que tenemos para los abordajes anteriores de la
columna cervical; quiero llamar la atención sobre los
abdominales, son los grupos musculares que cuidan
la columna lumbar. Una buena pared abdominal, hace
de faja muscular en lugar de una faja ortopédica; una
buena tensión de la musculatura abdominal le saca
12
peso a la columna porque transforma el abdomen, de
algo blando en algo tenso y que puede soportar carga,
ayudando a mantener la postura erecta. En relación a
los glúteos, recuerden que todo el peso de la columna
termina en la pelvis y la estabilización de la misma,
en gran parte está dada por los músculos glúteos. No
forman parte de la columna, pero hacen a su función.
La columna protege estructuras, esencialmente
protege las estructuras nerviosas: la médula espinal,
que embriológicamente llega hasta el sacro, cuando
crecemos va ascendiendo y normalmente el cono me-
dular termina a la altura de la última torácica o la pri-
mera lumbar. De la médula van saliendo de a pares las
raíces raquídeas; estas raíces van a llevar el nombre
del pedículo por el cual pasan por debajo, desde la pri-
mera torácica hacia distal, hasta las vértebras sacras.
Hay tantas raíces como vértebras torácicas, lumbares
y sacras. La excepción es la columna cervical; en co-
lumna cervical tenemos ocho raíces para siete vérte-
bras, por eso la primera raíz nace por arriba del Atas
y las restantes por arriba de los pedículos y así hasta
la séptima cervical y entre la séptima y la primera to-
rácica es donde sale la octava raíz cervical.
Protege y alberga no solo el tejido nervioso sino tam-
bién estructuras vasculares.
La arteria vertebral va por dentro de las transversas
cervicales entrando habitualmente al nivel de la sexta
cervical. De ahí asciende hasta C1, antes de entrar en
el cráneo para formar el polígono de Willis; y el ple-
xo venoso que tiene importancia quirúrgica; hay que
saber manejarlo, no lesionarlo, cauterizarlo, de otra
forma, nos puede complicar una cirugía.
La movilidad del raquis en gran parte está dada por la
disposición y las características de las carillas articulares.
La columna tiene mucha movilidad en flexo-exten-
sión, las carillas están dispuestas para favorecer di-
cho movimiento. En un adulto joven y flexible, en lo
que es columna cervical alta, vamos a tener 12 grados
de flexión y 12 de extensión. En la columna cervical
baja 40° de flexión y 60° de extensión; columna torá-
cica 40° y 25°; columna lumbar 40 grados de flexión y
30° de extensión; esto es en una columna sana, joven
y flexible. Estos son valores casi máximos que pode-
mos llegar a encontrar.
La inclinación lateral es menor, 20 grados para la co-
lumna lumbar, 20° para torácica y 35° para cervical.
En lo que hace a las rotaciones, acá tiene mucha im-
portancia las características anatómicas. Por tener
una trocoide bilateral, la columna lumbar que tiene
una muy buena flexo-extensión, prácticamente no tie-
ne rotación, solo 5 grados. La columna torácica tiene
una rotación de 35 grados y la cervical de 50 grados;
de los cuales 25 grados lo tenemos entre el occipital
y el axis, otros 25° entre el axis y la columna torácica.

Es importante destacar, que no estamos tratando solo
una columna, sino pacientes cuya columna está rodea-
da de estructuras que están o pueden estar a menos
de 5 mm de las vértebras. Por detrás tiene músculos,
pero por los costados o por delante tiene elementos
que hay que conocer, respetar y proteger. La faringe y
el esófago, en la columna cervical, la yugular, la caróti-
da, los nervios laríngeos, el plexo simpático, etc.
En la columna torácica, lo mismo, esófago, aorta,
vena cava, vena ácigos y hemiácigos, conducto torá-
cico, vasos segmentarios, pleura y pulmón, cadena
simpática, son estructuras que, de acuerdo al nivel
vertebral, están o pueden estar a menos de 5 mm y
es cierto que hoy en día el abordaje anterior de co-
lumna torácica no es frecuente, pero es muy común
entrar por detrás y por detrás se pueden lesionar to-
das estas estructuras.
A nivel de la columna lumbar: la aorta, vena cava, va-
sos ilíacos, vasos segmentarios, cadena simpática, ar-
teria sacra media, uréter. Todos elementos que están
o pueden estar a menos de 5 mm de la columna.
Otro detalle importante de esta reseña, es que habla-
mos de anatomía normal, acá no estamos tomando en
cuenta las variaciones patológicas o de malformacio-
nes congénitas. Hay variantes anatómicas normales
que es necesario saber que existen, conocerlas y es-
tar atentos a ellas. Tenemos ejemplos de variaciones
óseas como es una hemisacralización de la quinta
lumbar o una sacralización bilateral. Esto es una de
las causas más comunes de error en la identificación
del nivel durante una cirugía. También lo es cuando
tienen once o trece costillas y las vértebras no vienen
numeradas, uno se guía por reparos anatómicos o por
controles radiográficos. Si uno no tuvo la precaución
de mirar que este paciente tenía once costillas, puede
interpretar esto como la doceava y errar en el nivel
en donde uno tiene que hacer una instrumentación
o descompresión, que puede ser después, la conse-
cuencia de una instrumentación o descompresión in-
suficiente o excesiva.
Al igual que en la columna lumbar, no darse cuenta
de una sacralización, se puede interpretar como que
Módulo 1
el disco L3-L4, es el disco L4-L5. Es una de las cau-
sas más comunes de error o de iatrogenia en el trata-
miento de las hernias de disco de la columna lumbar,
equivocarse en el nivel que hay que liberar.
Aparte de las variaciones óseas normales, podemos
tener también otras variantes como las vasculares y
nerviosas. La aorta, que puede pasar por el costado o
por delante de la columna, las venas ácigos, las arte-
rias vertebrales, son ejemplos en donde no es raro ver
trayectos diferentes del habitual.
En las variaciones en la formación de las raíces ner-
viosas. Una raíz lumbar normal, nace a la altura del
pedículo o del platillo con el pedículo, desciende por
la cara interna del pedículo y sale por la forámina.
Pero es bastante frecuente de ver, que nazca directa-
mente a la altura del disco y salga transversal y mu-
chas veces, si tenemos que hacer un abordaje del dis-
co por detrás, eso nos complica, nos limita y se puede
lesionar la raíz si uno no es cuidadoso en el manejo.
Que nazcan dos raíces en el mismo nivel, o que nazca
la raíz a un nivel más arriba, son todas variables que
las podemos ver y que tenemos que saber que exis-
ten, porque desconocerlas puede llevarnos a lesionar
un nervio.
Como conclusiones recordar las funciones de la colum-
na: está diseñada para soportar carga, permitir una mo-
vilidad limitada y proteger las estructuras nerviosas.
Con respecto a las estructuras adyacentes recuerden
que no tratamos solo una columna, tratamos pacien-
tes con patología de columna y “la columna viene
envuelta con un paciente”. Entonces, cuidado con la
aorta, la cavidad pleural, tejido nervioso. Incluso en lo
que es considerado como la cirugía sencilla, la cirugía
de la hernia de disco, hay afortunadamente con esca-
sa frecuencia casos de lesión de la aorta o de la cava
o iliaca cuando uno está entrando con la pituitaria o
pinza de disco.
No solo hay que conocer la anatomía, hay que conocer
las estructuras adyacentes y tener en cuenta las va-
riantes anatómicas; recuerden, las columnas norma-
les, no son todas iguales.
13

Mediciones Radiológicas
en Columna
Gabriel ROSITTO
El tema es extenso y complicado y en conti-
nua evolución. Evaluaremos los métodos de nume-
ración vertebral básicos, las mediciones vertebrales
básicas sobre todo las de alineación coronal y sagi-
tal. Dejaremos de lado las mediciones de trauma y
cervicales que serán analizadas en otros capítulos y
remarcamos que es un tema en continua evolución y
que hoy ya existen nuevas medidas que incluyen el
análisis corporal total (EOS).
Básicamente, cuando hablamos de mediciones te-
nemos que entender que la columna la dividimos en
cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacro pelvis.
Pero una cosa más importante es que cada una está se-
parada por transiciones, que son las cráneo- cervical,
cérvico-dorsal, dorso- lumbar y lumbo- sacro-pélvica.
Es muy importante el tema de la numeración porque,
hoy la primera causa de mala praxis espinal, es la se-
lección de un mal nivel y eso se basa en probablemente
una mala revisión anatómica, una mala imagenología.
Siempre se debe comenzar de arriba para abajo; siem-
pre debemos comenzar contando la primera vértebra
con articulación costal, a esa se la denomina primera
vértebra dorsal y vamos a continuar hasta la última
con costillas que se van a denominar T11-T12 o T13;
puede haber una variación anatómica múltiple. La pri-
mera vértebra por debajo de la última con costillas se
la denomina lumbar 1 (L1), y es muy importante eva-
luar la columna lumbo-sacra por la presencia de nu-
merosas deformaciones. La clasificación de la de Cas-
tellvi, es vieja pero que es ideal para entender esto.
The Castellvi classification is used for lumbosacral
transitional vertebra (LSTV)
type I: enlarged and dysplastic transverse (at least 19 mm)
Ia: unilateral
Ib: bilateral
type II: pseudoarticulation of the transverse process
and sacrum with incomplete lumbarisation/sacrali-
sation; enlargement of the transverse process with
pseudoarthrosis.
IIa: unilateral
IIb: bilateral
Módulo 1
type III: transverse process fuses with the sacrum
and there is complete lumbarisation or sacralisation,
enlarged transverse process with complete fusion
IIIa: unilateral
IIIb: bilateral
type IV: type IIa on one side and type III on the con-
tralateral side.
T1 definimos como la primera vértebra dorsal, con ar-
ticulación costal bilateral, siempre empezamos de arri-
ba para abajo. A todas las vértebras que tienen articu-
lación costal las denominamos dorsales. Hay que tener
mucho cuidado con la 12 porque a veces se confunde
una mega transversa con una costilla atrófica.
L1 es la primera vértebra por debajo de la última to-
rácica. 5 lumbares es lo común, pero es muy común
tener 11, 12 o 13 dorsales o tener 4 o 6 lumbares. Nor-
malmente son 24 las vértebras, pero puede haber 13
dorsales y 6 lumbares. También es importante saber
que el que tiene 6 lumbares, tiene 11 dorsales; el que
tiene 13 dorsales tiene 4 lumbares. Generalmente se
respeta el número de 24 en general y como decíamos,
tener en cuenta la lumbarización y la sacralización.
El estudio ideal de la columna es una evaluación glo-
bal, pero ¿qué significa global?, que la debemos es-
tudiar de cérvico- tórax hasta pelvis. Probablemente
esta frase ya es antigua, ahora vamos a ver porqué.
Debemos hacer una evaluación global y local; hoy ya
se estudia la columna mucho más avanzado que esto,
ya se estudia desde el cráneo y no solamente estudia-
mos la cabeza sino también estudiamos la pelvis, las
caderas, las rodillas y los tobillos. Está demostrado
que todos estos ángulos que vamos a mostrar hoy,
probablemente sean antiguos a muy corto plazo y
hoy ya se sabe que ángulos cráneo-cadera, cráneo-to-
billo son mucho más predictivos en cuanto a resulta-
dos que una evaluación cérvico-pélvica. O sea, esto es
para mencionarlo, hoy el estudio es mucho más glo-
bal de lo que veníamos haciendo hasta la fecha.
Me pareció interesante tener algunos conceptos de
técnica, cómo tomar una radiografía. El paciente
15
Módulo 1
debe estar parado, con las rodillas extendidas, los
pies deben estar a la altura de los hombros en su aper-
tura, el paciente debe estar mirando hacia adelante, los
codos deben estar flexionados a 45° con respecto al eje
del cuerpo, los nudillos deben estar en el hueco supra-
clavicular, y si hay una discrepancia de 2 cm se debe
colocar un bloque para nivelar la pelvis. Estos son los
estatutos que da la literatura como para decir que es
una buena técnica en imagenología. En cuanto al per-
fil también hay parámetros para decir que la imagen
es aceptable. El paciente debe estar su lado izquierdo
contra el equipo de rayos X; la cara debe mirar hacia el
lado derecho. Es muy importante que en la radiografía
debamos incluir C7, T5, T10, T12, L2 y el sacro. Es
bastante difícil evaluar T12 y también evaluar la char-
nela cráneo-cervical, pero para considerar una buena
radiografía debemos tener en cuenta que deben ver-
se todos estos segmentos vertebrales. En una imagen
bien hecha, se ve toda la columna, se ve el sacro, las
costillas de los dos lados y se ven las caderas.
Con respecto a las mediciones, el plano coronal es
recto, totalmente derecho como ya vamos a ver. Pero
el plano sagital no lo es así, tenemos lordosis lumbar
y cervical y cifosis dorsal. Hay una plomada que pasa
a través de C7 que debe estar por detrás del córner
póstero- superior del sacro.
Normalmente la cifosis Dorsal es entre 10° y 40° (CD)
y la lordosis Lumbar (LL) es de entre 40° y 60°. Todo
lo que es Lordótico se denomina por convención ne-
gativo y todo lo que es Cifótico se determina como po-
sitivo. Normalmente la lordosis debe ser 30° más que la
cifosis dorsal, o sea que, si tenemos 60° de lordosis, el
paciente debe tener 40° de cifosis.
Las mediciones que más usamos, con respecto al
plano sagital, la medición primera y básica es por el
método de Cobb, definir la cifosis. La cifosis tiene dos
componentes, una cifosis que se denomina principal
o baja y una cifosis proximal o alta.
Se mide el Cobb entre T2 y T12, el valor normal es el
que decíamos: entre 10° y 40°. Después tenemos una
cifosis media o principal que se mide entre T5 y T12 y
una cifosis proximal o alta que se mide entre T2 y T5.
Es muy importante las charnelas, como explicábamos
hoy dentro de la descripción morfológica, la charnela
tóraco-lumbar se mide entre T10 y L2, el valor nor-
mal es 0 (cero).
La charnela o la lordosis lumbar (LL), se mide nor-
malmente en Argentina hay muchos que lo miden en
el platillo superior de L1, pero por convención hay
que medirlo en el platillo superior de T12 y hasta
el platillo vertebral superior inferior de S1. El valor
normal, es entre 40° y 60°.
El balance se toma por la relación entre C7 y córner
postero- superior de S1. Esto es lo se determina, lo que
16
se llama: la plomada o SVA. Denominamos cuando la
plomada cae por delante del córner postero-superior
de S1, un balance sagital positivo y cuando la plomada
cae por detrás del córner posterior de S1 es un balance
que denominamos negativo. Se puede medir en milí-
metros, y si ustedes trazan del centro de C7 una per-
pendicular que va al borde izquierdo de la radiografía
y una perpendicular lo mismo al borde izquierdo de la
radiografía, nos puede dar cuál es el desbalance que
tiene el paciente. Fig. 1.
Actualmente, hay componentes mucho más repro-
ductibles que la plomada o la SVA, hoy lo que estamos
usando es lo que se denomina el TPA: Thoracic Pelvic
Angle. Es un ángulo que se mide entre T1 al centro de
las cabezas femorales, y una línea que pasa ´por el pla-
tillo superior del sacro. Esto es lo que estamos usando
para determinar lo que es la alineación global de los
pacientes. SVA lo usamos, pero TPA hoy es el ángulo
a tomar en cuenta cuando hacemos un análisis del ba-
lance global. Hasta 15° es considerado normal. Fig. 1.
Las mediciones básicas de alineación sagital son: inci-
dencia pelviana- IP, pelvic Tilt -PT, Sacral slope – SS.
La incidencia pelviana (IP), es un ángulo que va
desde el centro de la cabeza femoral, se traza una lí-
nea al End Plate superior de S1 a su punto medio y
su perpendicular y eso es lo que se denomina la in-
cidencia pelviana. Si las cabezas femorales no están
simétricas, lo que se usa es el punto medio de las dos
cabezas femorales y la mitad entre ellas dos se deter-
mina como punto o centro de referencia para las ca-
bezas femorales. Es un parámetro morfológico, no se
afecta por ninguna posición de un paciente y no varía
con el tiempo en la adultez. Valor normal 52° aproxi-
madamente.
El segundo parámetro que vamos a tomar se llama
Pelvic Tilt (PT). El Pelvic Tilt se toma de la siguiente
manera: centro de las cabezas femorales al centro del
punto medio del End Plate superior del sacro y una
línea que se llama línea de referencia vertical. Este
es un parámetro totalmente distinto, que denota una
orientación espacial de la pelvis, marcando la rotación
pelviana. Es un parámetro dinámico, es un parámetro
compensatorio y está afectado por la posición del pa-
ciente. El valor normal del parámetro es entre 13°, 14°
aproximadamente.

El otro ángulo que debemos medir es el Sacral slope
(SS). Se toma una línea que pase por el End Plate su-
perior del S1 con una línea que se llama horizontal
reference line, y esto es lo que determina, lo que nos
está denotando es la posición de la columna lumbar.
También es un parámetro dinámico, no es un paráme-
tro estático.
Hay una geometría básica que dice que: “La incidencia
pelviana es igual al pelvic Tilt más el slope”. (IP= PT+SS).
En resumen, hoy lo que debemos saber, es que la in-
cidencia pelviana es un parámetro estructural, morfo-
lógico. El Pelvic Tilt y el Sacral Slope son parámetros
dinámicos.
¿Qué nos dice el pelvic Tilt? Es un parámetro de orien-
tación pelviana, nos determina la posición de la pelvis,
normalmente cuando está aumentado, la pelvis está re-
troversa.
El Sacral slope nos determina la posición del sacro.
el TPA es hoy el parámetro con el que uno debe usar
como referencia para alineación global. Todas estas
mediciones son bastante dinámicas, y vamos a ver
que el Sacral Slope se correlaciona con la incidencia
pelviana. Normalmente los pacientes que tienen baja
incidencia pelviana tienen bajo Sacral slope y los pa-
cientes que tienen alta incidencia pelviana tienen un
Sacral slope alto. si tenemos baja incidencia pelviana
normalmente el sacro está vertical y la lordosis es pla-
na. Si tenemos una incidencia pelviana alta, el sacro
es horizontal y el paciente tiene una lordosis bastante
larga e importante. Todos estos parámetros son impor-
tantes que los entendamos como parte de una correcta
planificación terapéutica.
En cuanto a mediciones coronales, creo que el Risser
y el Cartílago Triradiado, tienen que ser tenidos en
cuenta cuando estamos frente a pacientes con inmadu-
rez esquelética. El grado de rotación vertebral también
debe ser evaluado en las radiografías coronales.
La clasificación de Lenke analiza regiones y la estruc-
turabilidad de las curvas. Analiza curvas torácicas
proximales, curvas torácicas principales y curvas tora-
co-lumbares o lumbares.
Para analizar balance coronal utilizamos trazamos una
línea desde el centro de C7 hacia abajo una línea que
pase del punto medio del sacro (LCVS) hacia arriba.
Cuando esas dos líneas se unen, quiere decir que el pa-
ciente está balanceado, pero si estas dos líneas no se
unen, el paciente está desbalanceado. Si el desbalance
es hacia la izquierda, se denomina negativo; si el des-
balance es a la derecha, se denomina positivo.
Es importante cómo medir estas relaciones, si ustedes
lo quieren hacer en milímetros, lo que se hace es esto:
se toma una perpendicular al borde izquierdo de la ra-
diografía al centro de C7, se tira la línea de C7, se hace
Módulo 1
lo mismo con la línea central sacra y se miden los mi-
límetros de desbalance. Si la línea de C7 coincide con
la línea central vertical sacra, decimos que el paciente
está en un balance coronal aceptable.
Es importante también tener buenas radiografías para
medir el nivel de los hombros. Lo que se hace básica-
mente es: se toma el End Plate superior de la primera
vértebra dorsal con respecto a una línea que se llama
horizontal line. Si el hombro izquierdo está alto, habla-
mos de un T1 positivo, un T1 Tilt positivo; si el hombro
izquierdo está bajo, hablamos de un T1 Tilt negativo.
Lo mismo que esto: cuando hay oblicuidades pelvianas
la manera clásica de tomarlo es la línea de referencia
horizontal con la línea bicrestílea.
Los bendings, o radiografías en máxima lateralización
derecha e izquierda. Un tema importante y que uno ve
en el consultorio todo el tiempo, los bending muchas
veces los toman parados. Los bending hay que tomar-
los acostado y son en máxima lateralización derecha e
izquierda. Una radiografía que se llama push prone,
el fulcrum bending, que es otra radiografía que es
mediante un dispositivo para generar presión sobre la
zona de la deformidad.
En el bending izquierdo evaluamos la curva torácica
proximal y la curva toraco-lumbar y en el bending de-
recho a la curva torácica principal. Es importante una
buena técnica para ver la flexibilidad de la deformidad.
Esto es lo que se llama el push prone, que no es más que
hacer push sobre el lado convexo con dos apoyos de
soporte del lado cóncavo. Lo que se hace es el push del
lado de la curva con un apoyo en la pelvis y un apoyo
en la axila. Eso nos determina también los criterios de
flexibilidad de la deformidad.
Otro tema importante es la tracción, no solamente en
pediátricos sino también en adultos. Se sabe que la co-
rrección postural de las deformidades es muy grande,
en adultos también. Y lo que se hace es una tracción y
una radiografía para ver cuál es la reducción. Lo mismo
que en híper cifosis, lo que hacemos son las radiogra-
fías con block, con híper extensión a nivel del ápex de
la deformidad.
Es importante usar la tecnología. Dentro de los pro-
gramas de software hay tres: Surgimap, Cobb Meter
y Sagittal Meter Pro. Surgimap (NUVAMAP) es un
programa sobre todo para planificación preoperatoria
y para mediciones de balance, sobre todo sagitales. El
mismo programa nos va guiando sobre todo lo que po-
demos hacer, buscamos el centro de las cabezas femo-
rales, trazamos el End Plate S1, el End Plate L1 y nos da
la lordosis lumbar; la cifosis dorsal, la lordosis cervical.
Ahí vemos la alineación global, y ya nos da los números
directamente, ahí vemos: Pelvic Tilt, incidencia pelvia-
na, lordosis lumbar, relación incidencia pelviana con
lordosis lumbar y la plomada con el SVA. El nuevo sof-
tware ya viene con TPA directamente, ya no viene con
17
Módulo 1
SVA. Y no solamente eso, sino que es un programa que
nos va a servir para planeamientos quirúrgicos, ve-
mos que tiene un montón de herramientas, resección
de osteotomías de apertura, de cierre, colocación de
cajas Intersomáticas; Un programa interesante que
sabemos que está en el teléfono, es el Cobb Meter usa
el teléfono como regla (app de Iphone). Lo que usan
es el borde del teléfono. Una de las mediciones bási-
cas es para escoliosis, apoyan el teléfono en el End
Plate superior de la vértebra de arriba, se apoya el
teléfono en el inferior de la de abajo y nos da directa-
18
mente el Cobb y es reproductible. Lo mismo hacemos
para cifosis. Con este programa se obtiene el Cobb, la
cifosis y el Sacral slope.
Ya un poco más sofisticado es el Sagittal Meter Pro,
que es un programa, que lo usamos para análisis sagi-
tal. Se pude utilizar intraoperatorio también.
Analizamos en este capítulo mediciones básicas de ali-
neación, conceptos básicos de numeración vertebral. No
analizamos mediciones cervicales ni de trauma espinal.

Abordajes Convencionales
de Columna
Guillermo KAHL
Abordaje Anterior Cervical del cartílago tiroides y se puede hacer una disección
Las vías de abordaje convencionales de la co-
lumna cervical, por vía Anterior, las podemos dividir
por sectores: en la columna cervical superior e In-
ferior. En la primera vamos a tener un abordaje tran-
soral, un abordaje posterior, pre-esternocleidomas-
toideo y retro-esternocleidomastoideo. En el raquis
cervical inferior el abordaje puede ser pre-esterno-
cleidomastoideo, retro-esternocleidomastoideo y un
abordaje posterior del raquis cervical inferior. Fig. 1.
En la charnela cérvico-torácica podemos hacer una
cérvico-esternotomía, una toracotomía transpleural
y un pre-esternocleidomastoideo. Como vemos, el es-
ternocleidomastoideo es el reparo convencional o ha-
bitual para hacer las vías de abordaje más frecuente
en la columna con patología cervical. Al paciente se lo
posiciona en decúbito dorsal, en la mesa ortopédica y
se le pone un realce interescapular y unas cintas que
habitualmente se ponen para bajar los hombros para
que no interfieran en la radioscopia y según el nivel
que uno vaya a abordar puede ser una zona alta, me-
dia o la zona inferior del cuello.
En la zona alta de la columna cervical, tenemos una
serie de estructuras: arterias, nervios y glándulas que
tenemos que ser cuidadosos y respetar. Generalmen-
te se prefiere hacer una incisión del lado izquierdo
por el laríngeo recurrente aberrante y se toma como
reparo el borde anterior del esternocleidomastoideo
(ECM). Se incide el plastima o músculo cutáneo del
cuello y luego vamos a tener la capa superficial de la
fascia cervical profunda. En esta zona podemos en-
contrarnos con la vena yugular externa y el nervio au-
ricular mayor que está alojado o cerca de la glándula
carótida. Ahí tenemos una zona que es el triángulo
carotideo y por allí cruzan distintas estructuras que
tenemos que preservar y tratar de no lesionar para
no tener complicaciones. Una vez expuesto el ECM
nos vamos a encontrar con el músculo omohioideo,
que tenemos que tratar en esa zona de reclinarlo. En
la zona cervical media se puede cortar para ser repa-
rado luego y en esa zona, si nos molesta, podemos lle-
gar a ligar la arteria tiroidea superior y lingual. Luego,
vamos a entrar en el espacio retro-faríngeo, a nivel
Módulo 1
y se avanza hacia los cuerpos vertebrales por atrás de
la musculatura faríngea.
En la zona alta de la columna cervical vamos a tener
unos nervios craneales que tenemos que respetar y
la arteria carótida interna y la yugular interna que
van a estar unidas en la zona del occipital. Respetado
eso, vamos a tener como reparo en los cuerpos verte-
brales, los músculos largos del cuello y ahí podemos
identificar fácilmente por una tuberosidad o el tubér-
culo de C1 y por debajo está el ligamento longitudinal
anterior. Ese es el acceso a la parte alta de la columna
cervical por vía pre-esternocleidomastoidea que es la
que habitualmente uno usa.
Si vamos más abajo, ya vamos a tener la zona media
del cuello, siempre siguiendo el trayecto del músculo
ECM, podemos hacer por 2 o 3 traveses de dedos por
arriba de la clavícula, depende el lugar a abordar, ha-
bitualmente uno lo controla por radioscopia. Vamos
a tener básicamente los mismos planos musculares y
ahí nos vamos a encontrar con el omohioideo, que ha-
bitualmente uno lo puede llegar a seccionar y reparar
si es que se interpone en la vía de abordaje o si no uno
trata reclinarlo para arriba o para abajo; siempre el
ECM y el paquete carotideo es lo que se va a llevar a
externo y el resto se va llevando a medial, junto con la
tráquea y el esófago. Una vez que uno profundiza por
debajo del ECM, vamos a tener la fascia pre- vertebral,
se hace una incisión longitudinal y se va a ir reparan-
do, habitualmente uno lo hace con hisopo para evitar
el sangrado, hasta encontrar los cuerpos vertebrales.
19
Módulo 1
Normalmente los cuerpos uno los puede encontrar
ahí y a veces tiene un sangrado, al borde lateral de los
músculos largos del cuello que están sobre la apófisis
transversa y hay que respetar el simpático para no te-
ner una complicación.
Si vamos más abajo, ya tenemos que hacer una inci-
sión 1 cm. por arriba de la clavícula y acá ya nos en-
contramos el ECM en su inserción con el haz esternal
y clavicular. En la zona clavicular, en el haz clavicu-
lar vamos a tener la vena yugular interna y la arteria
subclavia que tenemos que tratar de reparar para no
lesionar. Una vez reparado y disecado, ahí ya pode-
mos, si hace falta, seccionar el haz clavicular. En la
zona media vamos a tener de vuelta, de la fascia in-
termedia, el músculo omohioideo y ahí vamos a te-
ner una grasa, una almohadilla grasa, que está sobre
el escaleno, donde hay estructuras anatómicas (gan-
glios, troncos y el nervio frénico) fundamentalmente:
el tronco tiro cervical y el nervio frénico que tenemos
que tratar de no lesionar. Una vez que definimos el
borde anterior del escaleno que nos va a servir de re-
paro para el frénico, se puede cortar a 1 cm proximal
a su inserción y vamos a encontrar el músculo de la
arteria subclavia (por debajo del músculo). Una vez
disecada esa zona, vamos a encontrar, probablemen-
te, la fascia de Sibson, que es la cúpula pulmonar y
a continuación se puede seccionar, si hace falta, para
seguir liberando; podemos encontrar el ganglio es-
trellado que está alojado sobre la primera costilla y el
cuerpo vertebral. Fig. 2.
Abordaje Posterior Cervical
En el abordaje posterior de la columna cervical, es el
que uno está más habituado a hacer, el paciente va de-
cúbito ventral y habitualmente se pone en un Mayfield,
para que no se movilice, con unas cintas, bajar los hom-
bros también, habitualmente para que no interfiera en
la radioscopia. Lo podemos hacer en la zona superior y
extenderlo hacia abajo. Como reparo vamos a tener la
protuberancia occipital externa y se va disecando ha-
cia la apófisis espinosa profunda. Vamos a ir hasta C2,
C3 y ahí vamos a ir pegado a las apófisis espinosas y a
las láminas hasta los macizos articulares en C2, C3 y
tenemos que tener cuidado en el anillo de C1, no ir más
de 2 cm por los plexos venosos y los vasos. En la exten-
sión hacia abajo de la columna cervical inferior, no hay
20
que irse muy a lateral sobre las masas porque normal-
mente tenemos sangrado; nos tenemos que mantener
dentro del tabique intramuscular para evitar tener un
sangrado excesivo. Fig. 3.
Columna Torácica
En cuanto al raquis dorsal, podemos hacer una tora-
cotomía transpleural y retro pleural, un abordaje pos-
terior del raquis dorsal y una costotransversectomía.
La toracotomía es el abordaje en vía anterior más uti-
lizada; se hace una incisión desde la línea axilar ante-
rior hasta el borde posterior de los músculos paraver-
tebrales sobre las costillas; el paciente va a ir decúbito
lateral, con un rollo en la zona contralateral al aborda-
je. El abordaje se hace izquierdo habitualmente para
evitar el hígado y tener más control sobre las venas y
las arterias que son más fáciles de reparar si uno hace
una lesión. Se coloca también un rollo en la zona axilar
para evitar compresión del plexo axilar y de los vasos
del miembro superior. Ahí vamos a tener el músculo
dorsal ancho, uno lo secciona, después se moviliza a
posterior el serrato mayor y se expone el músculo y
la caja torácica; se selecciona el nivel costal a abordar,
uno puede resecar la costilla si la toma como injerto
o eventualmente entrar en el espacio intercostal. Una
vez que uno secciona los músculos intercostales, abre
la pleura con tijera, se pone un separador autoestáti-
co y se desinfla el pulmón. Habitualmente se usa una
intubación selectiva para poder colapsar el pulmón y
llevarlo hacia adelante para exponer la aorta, que es,
en principio, lo que más uno tendría temor en una vía
anterior de no lesionar los vasos. Hasta D4 uno no tie-
ne mayor problema, habitualmente de D4 para arriba
está el arco aórtico y hay cirujanos que prefieren ha-
cerlo del lado derecho. Fig. 4.
La aorta y el sistema ácigos van a estar fijados a los
cuerpos vertebrales por vasos intercostales, ellos van
por el segmentario y van por el valle del cuerpo; ha-
bitualmente la vértebra va a tener una zona que es el
valle, que indica el cuerpo por dónde van los vasos y lo

que sobresale son los discos donde uno habitualmen-
te trabaja. Si va a hacer una disectomía o eventual-
mente una corpectomía, uno tiene que ligar los vasos
para evitar un sangrado excesivo y tener el control y
no andar traccionando de la aorta. Hay que tener cui-
dado con el tronco simpático que va más en la parte
anterior de la columna vertebral. Una vez que uno lle-
ga al cuerpo vertebral, se incide la pleura parietal y ya
estamos sobre la columna, pudiendo tener control de
todos los elementos nobles para hacer el tratamiento
médico quirúrgico que uno decida sobre la columna.
En el abordaje posterior del raquis dorsal, el paciente
va en decúbito ventral en la mesa ortopédica y bási-
camente se esqueletiza la columna siempre tomando
reparo las espinosas, láminas y se va hacia el espacio
transverso para poder exponer la estructura ósea y
poder realizar el tratamiento quirúrgico que uno de-
cida en la patología a tratar.
En cuanto a la charnela dorso-lumbar se puede hacer
un abordaje anterior (que puede ser retro pleural,
retroperitoneal o transpleural retroperitoneal) y el
abordaje posterior del raquis como el mencionado
para el raquis dorsal. Para la vía anterior, se va a hacer
una vía lateral izquierda de la séptima a la decimo-
segunda costilla y uno comienza habitualmente en la
parte torácica y vamos a encontrarnos con el diafrag-
ma, que uno tiene que des insertarlo habitualmente;
esto se hace de la parte muscular en la parte poste-
rior para evitar las estructuras nobles que pasan por
el medio del diafragma, fundamentalmente los vasos
y el nervio frénico. Fig. 5.
Fig.5.
Una vez que uno abierta la cavidad del diafragma se
encuentra con el retro peritoneo y se va a exponer
la fascia renal para poder llevarse el riñón, el bazo y
todo hacia la parte anterior. Vamos a tener como re-
paro el músculo psoas, los cuerpos vertebrales y la
aorta, son los elementos que tenemos que tratar de
manejar para no tener complicaciones con los vasos
y poder entender la anatomía y ubicarnos. Los vasos
segmentarios los podemos ligar, tenemos que tener
cuidado con el tronco simpático que corre por la cara
ánterolateral del cuerpo vertebral adyacente al psoas.
Módulo 1
Columna Lumbar
En el abordaje de la región lumbares a través de una
lumbotomía para la vía anterior, un abordaje poste-
rior y un abordaje anterior transperitoneal o retro-
peritoneal. (Fig. 5). En la lumbotomía se hace una
incisión medial entre la mitad, entre la 12° costilla y
la espina ilíaca antero-inferior, vamos a hacer una re-
sección subperióstica de la mitad de la 12° costilla si
es, depende el nivel que uno quiera abordar, habitual-
mente esto lo controlamos por radioscopia. Se hace
una apertura con un rollo para poder abrir el espacio
entre la 12° costilla y la pelvis y tener mejor acceso
a la zona. Una vez que uno hace el abordaje se va a
encontrar con los músculos oblicuo mayor, oblicuo
menor y el transverso y vamos a encontrarnos con
el retro peritoneo y con el peritoneo; tenemos a par-
tir de allí, el espacio retroperitoneal y vamos a tener
la fascia renal que va a estar rodeando el riñón, los
uréteres, la glándula suprarrenal y van a ser llevados
hacia la parte anterior con el reparo nuestro que va a
ser el psoas y el cuadrado lumbar.
El abordaje posterior del raquis lumbar es similar al
que ya estuvimos hablando, habitualmente los abor-
dajes posteriores son todos similares con diferentes
variaciones de los planos musculares, pero uno habi-
tualmente toma como reparo la espinosa y va dise-
cando, esqueletizando la columna hacia los laterales.
Nos queda el abordaje anterior transperitoneal o retro-
peritoneal, en el que se hace una incisión mediana so-
bre el abdomen y el reparo va a ser el ombligo hasta el
pubis. Tenemos la vaina de los rectos, habitualmente se
hace para-rectal izquierdo si uno va a hacer una ALIF.
Hay que abordar la columna por la vía retroperito-
neal, que es lo que se sugiere, se va disecando con los
dedos del lado izquierdo por el plano de la fascia re-
nal, por detrás del uréter. El plexo hipogástrico va a
quedar por delante de los vasos y estos se repliegan
en bloque respetando las ramificaciones del plexo so-
bre la columna vertebral; tenemos que tener cuidado
con los vasos sacros medios que, si se interponen y
molestan, uno lo que hace es ligarlos. Fig. 6.
21
 Módulo 1

Semiología de la
Columna Vertebral
Esteban CALCAGNI

Ante la presencia del paciente en nuestro
consultorio, consideramos que un ehaustivo examen
semiológico más una correcta atención del discurso
en la anamnesis, nos permitirá encaminar nuestro
diagnóstico de la mejor manera.
Obviamente, no es la misma situación que se vive en
la sala de emergencia, pero no debemos apartarnos
de aplicar el examen semiológico completo, para lue-
go solicitar e interpretar los estudios complementa-
rios de necesidad. Esto nos dará eficiencia y evitará
errores diagnósticos.
En relación a la anamnesis, el relato del paciente pue-
de ser muy enriquecedor y va orientando el pensa-
miento del médico a la patología en cuestión.
permeable, hasta el examen funcional neurológico,
deben ser una regla que sin lugar a dudas proveerá
de datos, signos y síntomas que colaborarán para la
estadificación de un daño determinado.
Nos basaremos en las clasificaciones actuales más
utilizadas y representativas para identificar el estado
de una lesión neurológica de nuestros pacientes.
La clasificación o valoración de la American Spinal
Injury Association – ASIA (Fig.1.), universalmente
utilizada, se basa en las siguientes evaluaciones:

Se debe entablar una buena relación Médico-Paciente,

lo que hará fluir en el diálogo, preguntas y respuestas
con orientación diagnóstica invalorable.

En los siguientes capítulos, se abordarán las pautas

semiológicas puntuales de cada patología, pero en
líneas generales, dejamos en claro que la columna
vertebral, no debe ser mirada ni aislada del contexto
clínico general de nuestro paciente. Sus patologías,
antecedentes clínicos - quirúrgicos y comorbilida-
des, pueden ser de capital importancia para nuestro
diagnóstico.
Observesé, como en varias de las clasificaciones ac-
tuales de diferentes patologías, como por ejemplo en
las fracturas, se agregan modificadores, o relacionan-
tes clínicos que aportan a las desiciones terapéuticas.
Graduación de la fuerza muscular:
El examen semiológico se basa en: 0= Parálisis completa.
-Inspección 1= Contracción palpable o visible.
-Palpación 2= Movilidad activa y completa que no vence la gravedad.
-Evaluación de la Movilidad 3= Movilidad activa y completa que vence la gravedad.
-Examen Neuroortopédico 4= Movilidad activa y completa que vence la gravedad
y cierta resistencia.
Evaluación Neurológica del 5= Movilidad activa, completa, contra gravedad y re-
Paciente Traumatizado sistencia.
Ante la presentación un individuo con un antece- 5+= Presencia de factores inhibidores conocidos, que
dente traumático, debe realizarse un examen físico ponen en duda un examen normal.
completo y meticuloso del paciente. Desde la evalua- NE= Paciente no examinable por dolor, contractura o
ción del estado clínico general del mismo, vía aérea inmovilización.

23
Módulo 1
Se realiza la puntuación motora, basada en el examen
los siguientes 10 grupos musculares:
En miembro superior de C5 a T1 (Flexión del codo,
Extensión Dorsal de la muñeca, Flexión Palmar de la
muñeca, Evaluación de Fuerza Palmar y Secuestro del
5° dedo respectivamente).
En miembro inferior de L2 a S1 (Flexión de la cade-
ra, Extensión de la rodilla, Dorsiflexión del pie, Ex-
tensión propia del hallux y Flexión plantar respecti-
vamente). Fig. 2.
La puntuación sensitiva se establece luego de exa-
minar el tacto y la sensibilidad con un estímulo, en
cada punto clave de los 28 dermatomas a cada lado
del cuerpo.
Su valoración es la siguiente:
0= Ausencia de sensibilidad,
1 = Hipo o hiperestesia y
2 = Sensibilidad normal.
Es de reconocer, que la clasificación de ASIA para
evaluar el deterioro neurológico, toma la escala de
Frankel como base de su descripción, siendo sus gra-
dos de deterioro, una modificación del mismo.
La escala de afectación neurológica de ASIA/Frankel
es la siguiente:
A= Completa: No hay función motora ni sensitiva en
los segmentos S4 y S5.
B= Incompleta: Hay función sensitiva pero no motora
distal al nivel neurológico.
C= Incompleta: La función motora está preservada
por debajo el nivel neurológico, y más de la mitad de
los músculos clave por debajo del nivel lesional, tie-
nen un grado menor de 3.
D= Incompleto: La función motora está preservada
por debajo el nivel neurológico, y más de la mitad de
los músculos clave por debajo del nivel lesional, tie-
nen un grado mayor de 3.
E= Normal: Funciones motora y sensitiva normal.
La puntuación total del ASIA es de 100 puntos, 50
para el lado derecho y 50 para el lado izquierdo.
Se detallan también, opcional, la presencia de los si-
guientes síndromes medulares:
1– Centromedular: Mayor debilidad en miembros Su-
periores que en los Inferiores. En cuanto al pronóstico,
los MMII tienen mejor recuperación que los superiores.
24
2– Brown-Séquard: Hay déficit Motor del mismo
lado que la lesión, pero contra lateralmente alteracio-
nes de la sensibilidad, dolor y temperaturas leves.
3– Anterior medular: Pérdida variable de la función
motora, de la sensibilidad al dolor y la temperatura.
4– Cono medular: Frecuentemente simétrico y bilateral,
agudo con signos piramidales leves.
5– Cauda equina: Siempre acompañado de un cuadro
de dolor agudo importante, puede ser asimétrico, con
vejiga neurogénica asociada y signos sensitivos - mo-
tores variables.
Evaluación de la columna Cervical:
El paciente con cervicalgia es un visitante frecuente
en la consulta médica en traumatología. El paciente
afectado por las tensiones y stress, posturas labora-
les y diversas actividades predisponentes, consulta
con contracturas musculares del cuello que deben
ser examinadas. Evaluar siempre la limitación de los
movimientos de la columna cervical y un examen
neurortopédico completo, más aún si el paciente re-
fiere cervicobraquialgia. En este caso orientar el pen-
samiento a una compresión radicular o medular. En
los capítulos siguientes nos referiremos a la hernia de
disco (HDD cervical y a la mielopatía).
Examinar los reflejos, sensibilidad y función motora
de los grupos de C5 a T1 según lo referido anterior-
mente. El cuadro mielopático más florido, con signos
y síntomas de liberación medular, puede presentarse
con signos positivos de Hoffman, Babinsky y Lhermi-
tte. Reflejos vivos o hiperreflexia, Clonus, parestesias,
trastornos de la sensibilidad profunda termoalgésica,
vibratoria y hasta de la propiocepción. En casos avan-
zados dificultad en la marcha y espasticidad.
En casos de cuadriparesia progresiva o cuadriplejia
aguda, siempre decimos que la patología degenera-
tiva hay que pensarla primero, pero como diagnós-
ticos diferenciales descartar otras etiologías como
la tumoral, infecciosa, patología desmielinizante,
Chiari, poli neuropatías, síndromes de atrapamiento
periférico, síndrome de Stiff Person, etc. Este caso
con una braquialgia intensa, nos fue derivado para
cirugía discal, con una leve protrusión C5 C6, que no
coincidía con el cuadro clínico. Con el correr de los
días, la paciente presenta los estigmas cutáneos de
un Herpes Zoster. Fig. 3.
 Módulo 1

Evaluación de la columna Lumbar: La inspección será fundamental para evaluar defor-

La lumbalgia una vez que se presenta en el paciente
adulto de más de treinta años, nos obliga a relacionar
el caso con la patología discal degenerativa. Como en
el caso anterior, anamnesis buscando la historia de
esfuerzo muchas veces relacionada con estos pacien-
tes. Relación de los síntomas con el peso del paciente,
teniendo el mismo, una relación directamente pro-
porcional con los problemas discales.
midades estructurales como posturales. Observar la
presencia de escoliosis, con el signo de Adams posi-
tivo (Fig. 4.), es decir la giba costal producida por la
rotación vertebral conjuntamente con las costillas. El
análisis observacional del contorno sagital en casos
de Hipercifosis juvenil y Senil tan frecuente en pa-
cientes ancianos. Fig. 5.

Evaluación de los movimientos de la columna lumbar,

flexibilidad, maniobras de estiramiento del nervio ciá-
tico como el Lasegue y del nervio crural o maniobra
de Wasserman, que manifiestan en su representa-
ción, el dolor referido por el individuo en su relato.

El paciente puede concurrir envarado y en algunos

casos más graves, con una escoliosis antálgica fre-
cuente en las hernias de disco extruidas. Se indagará
en la calidad y tipo del dolor, siendo la escala visual
análoga de 1-10 muy útil en estos casos (VAS).
Evaluación de los dermatomas desde L2 a S1 para la
sensibilidad, reflejos patelar y aquileano fundamen-
talmente y de la fuerza muscular de cada grupo. Una
buena técnica es hacer caminar al paciente en puntas
de pie (S1) y en talones (L5) para evaluar posibles pa-
resia o déficit.
En la pesquisa del conducto estrecho lumbar, evaluar
la claudicación neurológica a cuantos metros de ca-
minata se tiene que detener por dolor en las piernas
y hacer un diagnóstico diferencial con la claudicación
de tipo vascular. Examinar los pulsos distales y anali-
zar antecedentes clínicos de relevancia.
Los cada vez más populares signos de disbalance
sagital y coronal en pacientes con cirugías fallidas
de columna, la espondilitis anquilosante EA, las de-
formidades congénitas y las cifosis en ángulo agudo
producidas como secuelas de infecciones profundas
como el mal de Pott.
Los diagnósticos diferenciales siempre deben ser to-
mados en cuenta como en este caso dramático, donde
la paciente consulta por una deformidad, en principio
por frecuencia se pensó en un signo de Adams posi-
tivo para escoliosis, y en realidad era un tumor del
tipo neural Schwanoma maligno, con una columna sin
deformidad. Fig. 6.

Es muy importante, la evaluación de las caderas en

nuestro examen de rutina. No dejar de ver su movili-
dad y alteración de las rotaciones, ya que la coxartro-
sis es un diagnóstico diferencial de lumbocruralgia.
La asociación de patología artrósica de columna y ca-
dera es frecuente y la evaluación de una marcha clau-
dicante, también es importante en relación a otros
déficit neurológicos radiculares o centrales.

Evaluación de la columna Torácica:

La caja torácica y su estructura poco móvil, contienen y
previenen por lo tanto las patologías traumáticas como
las degenerativas. El dolor de espalda de tipo muscular,
puede estar asociado comúnmente a los trastornos pos-
turales y de stress como en la columna cervical. Fig. 4.
En el caso de la patología herniaria discal torácica, el
paciente puede presentarse con un cuadro de dorso
intercostalgia aguda, deficitaria o no, que recorre el
dermatoma de un nervio intercostal. Diagnóstico

25
diferencial con el herpes zoster (Fig. 7.) buscando nóstico por imágenes solicitados y su relación con la
siempre lesiones vesiculosas en la piel metamérica, sintomatología, siendo estos como su nombre lo ex-
y otros diagnósticos diferenciales como la hernia de presa un complemento del enfoque diagnóstico pri-
hiato esofágica y patología biliar o pancreática. mario que comienza con la anamnesis.

Como nos referimos al principio, el análisis en con- En cada capítulo, se desarrollará el análisis de los
junto de nuestro paciente comenzando con el examen estudios complementarios de imágenes, de acuerdo a
físico, nos permitirá al evaluar los estudios de diag- cada patología.

Generalidades de la
Patología Discal
Juan GOTTLIEB
Como bien dice la palabra, generalidades
abarca diferentes aspectos. Lo que trate de hacer es
dividirlo en estos 6 puntos:
1. Anatomía funcional general del raquis.
2. Estudio del Disco intervertebral como segmento
funcional, o sea el disco y las articulaciones.
3. Fisiopatología. Como se degenera ese disco y la cas-
cada de degeneración.
4. Clasificación de las lesiones discales.
5. Patología subsecuente.
6. Actualización bibliográfica del tema.
La posición del cuadrúpedo a la bipedestación, fue la
evolución del hombre y eso se pudo hacer gracias al ra-
quis, a la evolución de la columna. Ustedes saben que la
columna tiene una curvatura lumbar y gracias a esa lor-
dosis uno logra mantener la postura erecta. Los cuadrú-
pedos no tienen lordosis lumbar por la posición. Toda
esta evolución de la columna obviamente representó
un costo para el raquis y de ahí las patologías discales.
Al soportar más presión, al no tener cuatro puntos de
fijación sino pasar a tener dos, empezaron a verse pa-
tologías que se llaman patologías de la posición erecta.
El tallo raquídeo, o sea el raquis, es una superposi-
ción de piezas óseas unidas por láminas fibrocarti-
laginosas, vértebra-disco-vértebra-disco. Dicho tallo
espinal, tiene una unidad funcional vertebral: dos
vértebras, un disco y las articulaciones posteriores.
Ya la palabra vértebra, que viene del latín “verto” que
quiere decir “girar” “volver”, habla de la flexibilidad
del raquis. La flexibilidad se la da el disco.
El raquis como unidad funcional tiene las siguientes
funciones:
1. Mantener una postura erecta. La postura erecta al te-
ner esta disposición, vértebra-disco y sus curvaturas, lo-
gran mantener el eje de la columna y la posición erecta.
2. El raquis y la evolución, o sea la posición del crá-
neo sobre la columna, toda la pelvis, los miembros,
hacen que podamos hacer movimientos de flexión, ex-
tensión, que son los movimientos que hacemos en la
vida diaria.
3. El disco propiamente dicho es el que absorbe y dis-
tribuye las cargas. El disco es como un amortiguador,
Módulo 2
que absorbe cargas generalmente axiales y las distri-
buye para evitar la sobrecarga del tronco.
4. También tenemos la función de protección. El canal
medular, las vértebras, al ser rígidas sirven como es-
cudo protector de la médula espinal y las raíces.
5. Por último, este tallo fibrocartilaginoso óseo permi-
te la inserción de músculos que mantiene el equilibrio
corporal. Es decir, la fuerza intrínseca de la columna.
6. El disco intervertebral propiamente dicho tiene
tres zonas bien diferenciadas. La primera es en el cen-
tro el núcleo pulposo; la segunda en la periferia que
es el anillo fibroso; y los platillos vertebrales que son
los bordes superiores e inferiores.
El núcleo pulposo NP, está compuesto por fibras coláge-
nas distribuidas en un gel mucoproteico.
El 40% del NP es el total del disco.
A su vez, el 90% del contenido de este NP es agua,
esto es en jóvenes. A medida que pasan los años el
disco se va deshidratando y se va perdiendo ese con-
tenido de agua.
A mayor movilidad, el disco tiene mayor volumen.
Por eso en la columna cervical y la lumbar, sobre
todo la cervical que es la más móvil, los discos son
más grandes. Si uno toma en referencia el cuerpo
vertebral cervical y el disco, el disco es proporcio-
nalmente más grande. No así los torácicos que son
más rígidos.
El núcleo pulposo, además da la posición a la curva-
tura de la columna. La lordosis cervical está dada,
porque el disco es más ancho adelante, entonces le da
la forma. En cambio, la cifosis torácica es más por la
forma del cuerpo vertebral. Y en la zona lumbar baja
también lo que le da la lordosis es parte de la forma-
ción de las vértebras que son más acuñadas y la altura
discal anterior es mayor.
La segunda parte del disco, es el anillo fibroso. Son
fibras colágenas paralelas que están dispuestas con-
céntricamente. Tiene dos partes, una externa y una
interna. La parte externa son las fibras de Sharpey y
27
Módulo 2
colágeno tipo 1, y la parte interna que son general-
mente las más hidratadas, son colágeno tipo 2. Son
más hidratadas porque están mas en contacto con el
NP que es, como dijimos, un 90% de agua. El anillo
fibroso junto con el ligamento vertebral común ante-
rior (LVCA) es más grueso en la parte anterior. Por eso
generalmente en las hernias de disco la protrusión la
hacen hacia posterior, por la debilidad que tiene en la
zona posterior.
Por último, de las tres partes del disco, el platillo ver-
tebral es el que delimita la parte superior e inferior
del disco. Es un cartílago hialino, que tiene el origen
de las fibras colágenas. Las fibras colágenas desde acá
se forman y van hacia el anillo fibroso. La nutrición
del disco es avascular, se hace por difusión.
Si ustedes ven la circulación viene una parte en el
anillo fibroso y la mayor parte del platillo, o sea en
la parte que esta en contacto con el cuerpo vertebral.
Esta nutrición la hace por difusión. O sea, el NP y en
anillo fibroso en realidad son avascular. Generalmen-
te a mayor carga expulsa líquido, a menor carga entra
líquido. Por eso la actividad física, por ejemplo, que
hace un juego de cargas y sobre cargas, mantienen el
disco más nutrido. No así los trabajos por ejemplo de
vibraciones y demás que hacen que pierda la nutri-
ción ese disco (Fig. 1).
Disco Invertebral
-Disco Vertebral: PV (Platillo Vertebral)
-Cartílago hialino (Origen fibras colágenas)
-Nutrición del disco (avascular)
- > carga - expulsa líquido
- < carga - entra líquido
Resumiendo, las funciones principales del disco ver-
tebral, como dijimos, le da la estabilidad intrínseca de
la columna.
Diferenciado en esos tres puntos que mencionamos
antes, la estabilidad extrínseca se la dan los múscu-
los. La intrínseca se la dan los discos. La nutrición ya
dijimos que es avascular. No está inervado, el dolor
es indirecto, por procesos químicos y demás. El 90%
del contenido es de agua, sobre todo en los jóvenes, a
medida que van pasando los años se va perdiendo el
contenido, se va deshidratando. Absorbe y distribuye
cargas, absorbe cargas axiales las distribuye hacia el
anillo fibroso, como amortiguador y protección del
raquis. Soporta fuerzas compresivas, angular y de
deslizamiento. O sea, el disco esta formado para dar
una gran resistencia, pero, a su vez, una gran estabili-
28
dad gracias al NP en conjunto con el anillo fibroso. Si
bien el NP al tener mayor contenido de agua, es, por el
efecto hidrostático, rígido, la elasticidad se la da más
el anillo fibroso. Es decir, uno puede formar ese NP,
pero si no tuviese el anillo fibroso, quedaría deformado.
Eso hace que vuelva a la normalidad, siempre que
esté en buenas condiciones.
Disco Invertebral
Fisiopatología de esta degeneración. Ya vimos como
esta formado, ahora vamos a hablar de cómo se de-
forma este disco.
La cascada de degeneración tiene tres fases: una fase
degenerativa, una fase de inestabilidad y una fase
adaptativa o de estabilización relativa.
-La primera fase, que es la degenerativa, se da entre
los 20 y 45 años.
Hay una degeneración del disco, se rompen algunas fi-
bras del anillo, empieza a perderse contenido de agua
y ahí empieza la degeneración. A esta degeneración
discal le sigue una degeneración facetaria, una sinovitis
facetaria, con una micro movilidad en las articulaciones.
Recuerden que es una unidad funcional: vértebra-dis-
co-vértebra y también el complejo articular posterior.
-Después viene la fase inestabilidad entre los 45 y 60
años.
El disco normalmente soporta el 80% de las cargas y
las facetas soportan el 20%. Cuando ocurre la dege-
neración discal, el disco empieza a perder su altura,
ese 80% se traslada más o menos en un 70% a las
facetas. Las facetas obviamente no están preparadas
para soportar tanta carga y acá empieza la inestabi-
lidad, la subluxación de las facetas.
-Y el último punto es la fase adaptativa o de esta-
bilización.
Esto es ya a partir de los 60 años. Hablamos que la
sobrecarga de las facetas hace que éstas se luxen, se
empiece a generar una inestabilidad. Como respues-
ta, la faceta y el disco también, intentan estabilizar
esto. ¿Cómo? Hipertrofiando, agrandando, para tra-
tar de estabilizar ese micro o macro movimiento en
esta etapa, formando osteofitos y tratando de esta-
bilizar. Estos osteofitos y ese desplazamiento es lo
que después trae aparejado a la estrechez de con-
ducto o las espondilolistesis degenerativas que son
estáticas y rígidas.
Clasificación general
En realidad, no es una verdadera clasificación, sino
que describiremos en orden de progresión los si-
guientes cambios:
-Desgarros anulares - HIZ
-Hernia discal
-Osteocondrosis vertebral

-Cambios MODIC
-Nódulos de Schmorl
-Espondilodiscitis (infecciones)
Clasificación General
1. Desgarros anulares:
-Roturas a través de las fibras
-Radialmente, transversalmente o concéntricamente,
sin desplazamiento.
El primero son los desgarros anulares o zonas de
alta intensidad. Si miramos la imagen, ahí se ve muy
bien, esta es una resonancia. Fíjense que este disco
esta más deshidratado y se ve el desgarro del anillo
fibroso. Ese desgarro es la zona de alta intensidad son
roturas a través de las fibras que pueden ser radiales,
transversales o concéntricas, pero no hay desplaza-
miento del disco. Es una lesión del anillo fibroso. Esta
es la imagen típica que se ve en resonancia (FIg. 2).
2. Hernias discales:
-Mal llamadas hernias del NP (fragmentos del cartíla-
go, hueso apofisiario, del anillo fibroso).
-Es el desplazamiento más allá del espacio IV (C-C:
platillos LAT: anillo apofisiario)
Después tenemos las hernias discales. En la foto ve-
mos la diferencia que hay entre los discos: disco des-
hidratado con irregularidad en el platillo y demás, y
una protrusión o hernia discal. La hernia discal es el
desplazamiento mas allá de este espacio, del espacio
intervertebral (FIg. 3).
3. Osteocondrosis vertebral:
-Proceso degenerativo discal.
-Pérdida de la señal, pérdida de la altura del disco.
-Osteofitos posteriores, gas en el espacio e irregulari-
dad de los platillos.
Módulo 2
Siguiendo con la clasificación, acá vemos la osteo-
condrosis vertebral. Esta es la columna típica dege-
nerativa del anciano. Si miramos, conviven diferentes
estadios de la cascada de degeneración en una misma
columna. Es un proceso degenerativo múltiples, don-
de hay pérdida de la señal de todos los discos (nin-
guno de los discos es blanco). Entonces dijimos que
hay pérdida de señal, pérdida de la altura del disco,
osteofitos, ya sean posterior/anterior, neumodisco o
aire dentro del disco, y la irregularidad de los platillos
vertebrales (Fig. 4).
Los cambios degenerativos de los platillos vertebra-
les o cambios MODIC. La etiopatogenia en realidad se
desconoce, esta muy relacionada con la degeneración
discal pero no esta claro por qué algunos pacientes
con degeneración discal tiene MODIC y otros no. Este
es un proceso inflamatorio que se da en los platillos
vertebrales. Pasa por tres estadios: MODIC I, II y III,
que ahora vamos a ver (Fig. 5):
4. Cambios degenerativos de los platillos vertebrales:
Modic I: hipointensidad en T1 e hipointensidad en T2
platillo (vascularización dentro del hueso subcondral).
Modic II: hiperintensidad en T1 y T2 (secuelas de is-
quemia de la médula ósea).
Modic III: disminución de señal en todas las secuen-
cias (esclerosis).
MODIC I: hipointensidad en el tiempo de relajación
T1 de resonancia y este es el tiempo de relajación T2
de resonancia donde el saco dural se ve blanco. El li-
quido se ve blanco en el tiempo de relajación de T2.
Vemos también la hiperintensidad en T2 y la hipoin-
tensidad en T1. Eso habla de una neo vascularización
dentro del hueso subcondral.
MODIC II: hiperintensidad en los dos, en T1 y T2. Ha-
bla de secuelas de la isquemia de la médula ósea. Hi-
perintenso en los dos.
MODIC III: disminución de señal en las dos secuen-
cias, T1 y T2, que eso sería ya una esclerosis, una fi-
brosis de esta zona.
29
Módulo 2
5. Nódulos de Schmorl:
-Herniaciones del NP dentro del hueso subcondral a tra-
vés del platillo.
-Prevalencia del 9 al 39% en la población.
-La mayoría ocurren en los tercios medios del platillo
entre T7 y L2.
Los nódulos de Schmorl generalmente son asinto-
máticos. El disco hace una herniación, pero intraes-
ponjosas, dentro del cuerpo vertebral. La prevalencia
más o menos entre el 9% y el 40% o sea que es muy
común. La mayoría ocurren en los tercios medios del
platillo entre T7 y L2. Generalmente en la columna
dorsal y se lo asocia a cambios osteocondrales juveni-
les, siendo el paradigma de la lesión en la enfermedad
de Scheuermann (Fig. 6).
Por último, la espondilodiscitis o infecciones. General-
mente puede prestar a confusión en estadíos más tem-
pranos, con una degeneración discal, con un cambio
MODIC y en realidad no lo es. Son pequeños émbolos
sépticos de las arterias segmentarias espinales que
terminan impactando en las metafisarias del platillo
vertebral. Recordemos que el disco es avascular, que
no tiene vasos, y todo esto pesa en la parte subcondral
anterior del cuerpo, hace infarto hematógeno, osteo-
mielitis y genera la destrucción total del disco.
Hay dos clasificaciones utilizadas: la de PFIRMAN y la
de Thalgott.
Esta es la de PFIRMAN, son 5 tipos:
1. PFIRMAN 1: Disco del joven donde hay un PV (Pla-
tillo Vertebral) uniforme, donde hay un NP bien dife-
renciado del anillo fibroso, bien hidratado.
2. PFIRMAN 2: Disco normal también pero ya el pa-
ciente con más edad donde se empiezan a ver algunos
tejidos fibrosos dentro del NP, con una pequeña irre-
gularidad del PV y el anillo fibroso empieza a mez-
clarse con el NP. Estos dos, son estadios sanos.
30
3. PFIRMAN 3: Irregularidad del PV, donde se confun-
de el NP con el anillo fibroso, donde hay una pérdida
de la hidratación del NP y así obviamente va avanzan-
do la degeneración.
4. PFIRMAN 4: Pinzamiento del espacio con protru-
siones discales.
5. PFIRMAN 5: Ya hay una esclerosis completa, un
pinzamiento total, puede haber desplazamientos, os-
teofitos y demás (Fig. 7).
Esta es la parte anatómica, histológica de cómo se ve-
rían los discos.
La clasificación de Thalgott es más larga. Podemos
decir que es A, B, C, D, E y F, pero acá ya cambia, no
solo hacen una clasificación de resonancia, sino que
le agregan la radiografía y la discografía (disco gra-
ma) y, además le agregan un modificador que sería
la parte posterior. Menciona la degeneración de las
facetas que en PFIRMAN no se habla.
Las fases degenerativas, adaptativas y luego de ines-
tabilidad, terminan en algunas de estas patologías.
Las más frecuentes son estas:
1. Hernia discal.
2. Estenosis de conducto.
3. Espondilolistesis.
Resumiendo, tenemos disco normal, tres zonas bien
diferenciadas –NP, AF y PV– es avascular, se nutre por
difusión, este disco normal 90% de agua, con buena
altura. Cuando empieza a generarse la deshidrata-
ción, la primera fase de la cascada degenerativa, ese
disco empieza a perder el contenido de agua, hay des-
garro del AF. El disco se empiece a gastar, y las cargas
que pasaban por anterior ahora pasen a la carga pos-
terior. La parte posterior no está preparada para esto
entonces se hipertrofia, se agranda, genera la inesta-
bilidad, pinzamiento, osteofitos, más desgaste, hiper-
trofia facetaria, estrechez de canal. Toda esa cascada
degenerativa, produce hernias discales, estrechez y
listesis. Obviamente hay más patologías, pero esto es
lo más frecuente (Fig. 8).
 Módulo 2

Hernia de
Disco Lumbar
Pablo PLATTER

Lumbalgia
La gran mayoría de las consultas son por Dolor:
lumbalgia (90%). Estadísticamente todas las perso-
nas en el mundo han tenido un episodio de lumbalgia Discogénico
al menos una vez en su vida. Es la mayor causa de au-
sentismo laboral en el mundo.
Las lumbalgias se resuelven con reposo o natural-
mente. Solo un pequeño porcentaje alrededor del 3%
requiere otro tipo de tratamiento y, muy pequeño tie-
nen indicación quirúrgica. Radicular
El rango etario es variado y está relacionado con la
función, no hay tanta diferencia entre hombres y mu-
jeres respecto a la incidencia, sí está relacionado con
la menopausia, ahí aumenta el porcentaje en mujeres
y también se relaciona con las tareas mecánicas.
Como factores de riesgo podemos enumerar el seden-
tarismo, el estado de ánimo y el tabaquismo.
Hay una regla de los 80 en relación de las lumbalgias
agudas: Fisiopatología del Dolor
80% se curan espontáneamente dentro de las 12 semanas. Por un lado, la compresión mecánica provocada por
80% son de causa indeterminada. el fragmento discal, el que empuja el nervio y produce
un edema de la raíz. Provoca la injuria de la fibra y la
El tratamiento se basa en la etapa aguda en antiinfla- alteración de la función.
matorios no esteroideos, asociado con rehabilitación. Por el otro lado, la irritación química lo que produce
El kinesiólogo las primeras 48 hs debe utilizar me- es un fenómeno inflamatorio del nervio que es lo que
dios físicos y posteriormente comenzar ejercicios de genera el gran dolor.
elongación.
Compresión mecánica
Lumbociatica Edema
Los pacientes no diferencian entre lumbalgia y lum- Fibrosis
bociatagia. Injuria de la fibra
Causas de Ciatalgia: Alteraciones de la función.
En la lumbalgia aguda de origen discogénico, gene-
ralmente se produce un desgarro del anillo fibroso, Irritación química
puede presentarse como una pseudociática. Injuria radicular
¿Qué es lo que produce el dolor radicular? (Fig. 1). Histoquímica
La compresión directa de la hernia discal produce di-
sestesias. Clínica
El dolor se produce por un efecto químico, ya que el La presentación clásica de la ciática o cruralgia, según
núcleo pulposo nunca tuvo contacto con el sistema in- la raíz afectada, se caracteriza por presentar dolor
munológico, entonces cuando tiene contacto con una irradiado a miembro inferior, con alteraciones sen-
raíz produce una reacción inflamatoria que es lo que sitivas, cosquilleo, adormecimiento, alteración de la
genera el dolor radicular. sensibilidad y, por último, tiene que haber un derma-
El tercer generador del dolor, que, si puede traer do- toma, es decir una relación entre el área de piel y el
lor radicular, es la tensión radicular. lugar donde manifiesta el dolor.

31
Módulo 2
La tensión radicular es objetable mediante la manio-
bra de Lasegue para el ciático y el signo de Wasserman
para el nervio crural, son maniobras de estiramiento.
Los datos clínicos más importante para realizar el
diagnóstico de ciática son:
Ante la flexión del tronco anterior se produce un in-
cremento del dolor, si se incrementa el dolor lumbar
al hiperextensión del tronco, signo de Kemp; habla de
un síndrome facetario.
La identificación del territorio radicular afectado, nos
informa que raíz se encuentra afectada y no ayuda a
buscar a lesión en los estudios por imágenes.
L3 Cuadriceps Parcial Patelar
L4 Tibial anterior Rotuliano
L5 Extensor del Hallux Tibial Posterior
S1 Flexor del Hallux Aquiles
Clasificación anatómica de la HDD
Esta clasificación se basa en cómo se ubica la hernia
de disco HDD, en relación de la raíz. Fig. 2
Central
Posteromedial
Posterolateral
Foraminal
Extraforaminal
La hernia Central genera síntomas tiene que tener
una obstrucción masiva, que generalmente termina
en una cola de caballo si son importantes, también
puede dar lumbalgia simple al no comprimir ninguna
raíz, en el caso de las hernias más pequeñas o protru-
siones discales.
La otra localización, es la más frecuente, son las que
son posteromediales (en la axila de la raíz). La raíz
esta atrás y en el medio, un poco más hacia externo la
posterolateral (hombro de la raíz).
Las localizaciones más extremas son la foraminal,
dentro del foramen y la última es la extraforaminal.
Dato anatómico en la RMI, ya sé qué raíz le duele, voy
a ver dónde está la compresión de L3 o L4 o L5 por-
que es la que clínicamente tiene.
Habitualmente las hernias centrales afectan las raíces
que bajan, S2-S3-S4, y todas ellas traen un síndrome
de compromiso esfinteriano, aunque es infrecuente.
Es el caso de un chico joven, que hace un esfuerzo
tremendo y que tiene una obstrucción masiva, que le
puede provocar una cola de caballo.
Dependiendo donde esté la hernia discal, va a ser la
afección que va a tener la raíz, esto es muy importan-
te, porque le va a dar un dato que los imagenólogos
no tienen.
Tratamiento
El 80% de los pacientes con hernia discal, evolucio-
nan en forma favorable naturalmente.
El tratamiento se divida en médico y quirúrgico.
En la etapa médica del tratamiento, se puede recurrir
32
a es un corticoide de depósito, asociados a AINES y ki-
nesiología; la mejoría llega generalmente entre 8/12
semanas.
Ante un dolor intratable o fracaso del tratamiento
conservador, se comienza la segunda etapa donde se
realizan bloqueos.
Existen varios tipos de bloqueos y se deben realizar
des acuerdo al lugar de la hernia discal según clasifi-
cación anatómica. Fig.3.
Los bloqueos pueden ser formaninales, facetarios y
epidurales, según la patología a tratar y se pueden re-
petir en intervalos no menores de 3 semanas.
El tratamiento Quirúrgico, llega como última etapa de
nuestro esquema global.
Indicaciones de cirugía
Fracaso del tratamiento médico.
La indicación quirúrgica absoluta, es la ciática parali-
zante, es decir un déficit motor y sensitivo severo agudo.
La relativa, como dijimos, el fracaso del tratamiento con-
servador fallido y la necesidad de mejoría del paciente.
La disectomía simple, generalmente la realizamos en
pacientes que tienen pura y exclusivamente Lasegue
positivo y no tienen lumbalgia, independientemente
de la edad. Son pacientes que normalmente tienen
discos altos, pero recalcamos que no tienen una his-
toria de lumbalgia previa y que el síntoma solo es el
dolor de la pierna.
La disectomía puede realizarse por vía convencional y
por técnicas mínimamente invasivas, tema que se de-
sarrolla en el capítulo correspondiente a técnicas MISS.
La indicación de una artrodesis en pacientes con HDD,
fundamentalmente, se da en presencia de enferme-
dades asociadas, por ejemplo, a una espondilolistesis
lítica, a una enfermedad degenerativa discal avanzada
con o sin listesis y en caso de recidiva en cirugía previa.
En pacientes con una sacralización o vertebra de tran-
sición lumbar (VTL), uno tiene que estar precavido ya
que, si hago una disectomía simple del cuarto disco,
probablemente el paciente tenga un dolor residual.

Hernia de
Disco Cervical
Osvaldo ROMANO
Si bien vamos a tomar distintos aspectos, quería
centrarme en 4 elementos de la hernia de disco cervical.
1. La historia natural. Vamos a ver que no hay una úni-
ca historia natural.
2. Valorar conducto y alineación.
3. La indicación de tratamiento que para nosotros
está basada en la clínica.
4. De optar por el tratamiento quirúrgico, el abordaje
o el tipo de cirugía está basado en las imágenes.
1. La historia natural
No hay una única historia natural. Uno tiene que co-
nocer de alguna manera la historia natural del tejido
nervioso y del disco.
¿Qué sabemos de la historia natural del disco?
Frente a un individuo con una hernia de disco, en el
disco podemos reconocer dos partes: el fragmento que
se hernia y el resto del disco que queda en su habitat.
Es frecuente recibir estudios de Resonancias Mag-
néticas (RM) con informes de protrusión discal. Una
publicación reciente intentó establecer normas claras
para la nomenclatura de los distintos tipos de hernias
y otras lesiones discales1, si bien fue descrita para la
columna lumbar, existen publicaciones relativas a la
columna cervical2. Llegaron a la conclusión que, para
hablar de hernia de disco, la salida de parte del dis-
co tenía que no ser mayor al 25%. Si uno tiene en un
corte axial una salida mayor al 25%, no es una hernia,
es un abombamiento. Es lo típico cuando con una ga-
lletita merengada y comprime las tapitas y se va el
relleno para el costado. En los cortes sagitales, mu-
chas veces uno ve como protrusiones situaciones que
en realidad son abombamientos y a veces eso puede
dar confusión a nivel de las imágenes. Para hablar de
hernia estamos hablando de menos de un 25%. Hay
menos de un 25% que sale de su hábitat normal y el
resto queda, dentro del disco. La evolución del frag-
mento herniado suele ser benigna porque de alguna
manera o se extruye y los macrófagos lo hacen desa-
parecer o se deshidrata, pero normalmente en su gran
mayoría tiene una evolución que no es mala. Ahora lo
que queda roto, El disco lesionado que queda en rela-
Módulo 2
ción a los platillos de las vértebras adyacentes, o sea
que permanece en su hábitat natural, tiene un 100%
de cambios degenerativos.
Cada vez que uno está tratando un paciente con una
hernia de disco, es importante el momento en que lo
tratamos por el dolor que tiene, pero también lo es el
futuro porque va a tener que vivir el resto de su vida con
un disco que va a ir sufriendo cambios degenerativos.
¿Cómo es la historia natural de la compresión nerviosa?
En columna cervical hay una diferencia notoria con co-
lumna lumbar: aquí hay medula. En columna lumbar
solo hay axones, las raíces son axones, entonces si existe
una compresión sobre la médula, la recuperación po-
dría ser es poca o nula. ¿Por qué? Porque la célula ner-
viosa no se reproduce y si tengo un foco de isquemia es
probable que acompañe al paciente para siempre. En
cambio, si la compresión es en los nervios, la historia es
un poco más benigna. En las raíces podemos diferenciar
si esa compresión da un cuadro irritativo o da un cuadro
deficitario, porque estamos hablando de axones, no de
médula. Así que tener esto en principio es importante
para saber que no hay una única historia natural.
2. Valorar conducto y alineación.
A la alineación le damos mucha importancia desde el
punto de vista de la rehabilitación pero en cuanto a
hernia de disco y en cuanto a decidir tratamiento, lo
que es fundamental es el tamaño del conducto.
A = 1 Patológico
B Torg, Pavlov > 0,8
El concepto del tamaño del conducto vertebral cervical
evaluado en Rx de perfil cervical es bastante clásico.
Cuando un chico comienza a jugar rugby le piden este
33
Módulo 2
tipo de radiografías para que informe el índice de Torg
y Pavlov. Si uno se imagina la línea anterior de los cuer-
pos vertebrales, la línea posterior y la línea anterior de
las espinosas, esto permite marcar dos distancias (Fig. 1).
Esta distancia en rojo que es A, que es el tamaño del
conducto (estamos hablando de una radiografía o sea
que esto sería medida sagital) y el tamaño del cuerpo
vertebral. Normalmente lo ideal es que el cociente dé
1, pero es normal si da más de 0,8. En la figura se re-
presenta un paciente con un conducto normal y otro
con un conducto estrecho. Esto es importantísimo.
Está demostrado que los pacientes que tienen hernias
sintomáticas tienen en general conductos estrechos.
En individuos con conductos amplios, la discopatía a
veces no llega a producir clínica de compresión. Uno
podría tener la hernia y es asintomática.
El concepto de Wackenheim es interesante y práctico,
y es que normalmente un cuerpo tiene que entrar en el
tamaño del conducto. En la Fig. 2 vemos como el cuer-
po entra en el conducto y del otro lado el cuerpo so-
bresale del conducto. Entonces es fácil decir esto es un
conducto estrecho constitucional y esto es un conduc-
to normal o amplio constitucional. Esto sí es importan-
tísimo a la hora de ver pacientes con hernia de disco.
De hecho hay trabajos donde valoran la epidemiología,
es decir, la cantidad de lesiones discales en resonancia.
El 98% de las personas que tienen entre 20 y 30 años
tienen por lo menos alguna lesión discal cervical3. Algo
que hay que tener en cuenta es que no todos envejece-
mos de la misma forma. Empezamos a envejecer cuan-
do nacemos, pero no todos somos jóvenes hasta los 24
y a partir de los 24 envejecemos. Uno de los tejidos del
cuerpo humano que más precozmente envejece es el
disco intervertebral. Todos ustedes, estadísticamente,
les van a hacer resonancias y van a tener alteraciones
en los discos. No todas son sintomáticas. En columna
cervical que no sea sintomática tiene mucho que ver
con esto, más que con la alineación.
Dos trabajos de la bibliografía sobre los tratamientos.
Dos revisiones, una del 20124 y otra del 20175 que
está para publicarse.
La de 2012: no hay evidencia inequívoca de que un
tratamiento quirúrgico sea superior. No hay trabajos
que permitan comprar el tratamiento conservador
con la cirugía.
La del 2017: hicieron un metanálisis comparando ar-
trodesis, prótesis de disco y foraminotomía posterior
y la conclusión es que el tratamiento quirúrgico de la
radiculopatía cervical sigue siendo controvertido y
los tres son eficaces.
34
Así que como verán la bibliografía no nos dice exacta-
mente hay que hacer esto o aquellos y depende mu-
cho del criterio de cada uno.
3. Indicación de tratamiento basada
en la clínica.
La hernia de disco cervical puede ser asintomática
y ser un hallazgo, por lo tanto, ahí salvo en medidas
de higiene, ejercicio, actividades no le hacemos nada
más, o puede tener alguno de estos tres cuadros clí-
nicos: o un dolor cervical, o una cervicobraquialgia
(dolor cervical y radicular), o un cuadro de mielopa-
tía (por la compresión de la médula). (Fig. 3)Esta es la
gran diferencia con la columna lumbar.
Para nosotros la cervicalgia resulta de un tratamiento
incruento, la cirugía electiva en una hernia de disco
que solo da cervicalgia para nosotros es excepcional.
En general, a la hernia de disco con cervicalgia por lo
general no la operamos.
Cuando la hernia de disco produce cervicobra-
quialgia, podemos hacer tratamiento incruento o
cirugía. Esta cirugía también es electiva, es decir, la
elige el paciente. Uno comunica los pro y contras, le
dice qué puede pasar si se opera y si no se opera,
pero la decisión termina siendo del paciente, y la
decisión de cirugía es rara, nosotros preferimos el
tratamiento conservador.
Cuando la hernia de disco cervical produce mielopa-
tía, que no es la situación mas frecuente, creemos que
hay que operarla. Ahí es una cirugía sugerida. Le su-
gerimos al paciente operarlo. No es obligatorio por-
que nadie obliga a los pacientes a hacer las cosas pero
ahí si es una sugerencia nuestra. Hay bibliografía que
incluso ha tratado a la hernia de disco con mielopatía
con tratamiento conservador y con más de un 60%
de buenos resultados. No es lo que nosotros hacemos,
pero como empiezan a ver hay bibliografía para todo.
4. De tener indicación quirúrgica, el abordaje
o tipo de cirugía está basado en las imágenes.
Hernia medial Hernia lateral
Conducto amplio Anterior Anterior o
Posterior
Conducto LEP + Posterior
estrecho LEP - Anterior
¿Cómo decidimos si tenemos que operar al paciente?
¿A qué le prestamos atención? A estas cosas: si la her-
nia es medial o si la hernia es lateral, y también si el

conducto es amplio o si es un conducto estrecho.
Para nosotros una hernia medial en un conducto am-
plio, siempre el abordaje es anterior.
Frente a una hernia lateral en un conducto amplio,
podemos discutir si por adelante o por detrás.
Cuando el conducto es estrecho, tenemos dos proble-
mas, tenemos por un lado pacientes que tienen un
conducto estrecho constitucional y, por otro lado, que
tienen una hernia de disco.
La decisión que enfrenta quien hace el tratamiento es,
¿debo tratar la hernia e ignorar el conducto estrecho?
o ¿debo tratar el conducto estrecho cervical y no sólo
la hernia? En estas situaciones nosotros preferimos
por lo general tratar el conducto estrecho y la hernia.
Ahí usamos una línea que se llama línea espinosa pos-
terior, LEP, descripta por un amigo nuestro, Nestor
Fiore, si la línea es positiva, preferimos ir por atrás,
a pesar de que la hernia esté adelante. Y si la línea es
negativa siempre vamos por adelante. (Ver cuadro)
Por supuesto todo esto es absolutamente discutible y
vemos que para la bibliografía no hay un tratamiento
único, esto sigue siendo controvertido y todo sirve.
Ahora vamos a valorar algunos casos.
1. Esta es una mujer de 30 años, consulta por una cer-
vicobraquialgia C7 izquierda.
El dolor puede ser axial cervical; a su vez, hay dolo-
res referidos sin ser radiculares, sobre todo para las
raíces bajas, estamos hablando del centro de las es-
cápulas, y hay un dolor radicular que es el que va a
seguir la raíz.
La distribución radicular sensitiva se distribuye de
arriba abajo y de afuera a adentro. C5 a nivel de hom-
bros, C6 que llega al pulgar y al índice, C7 al dedo
medio, C8 dedo anular y meñique, y T1 en la parte
interna del brazo. Para la inervación radicular motora
se pueden utilizar músculos testigos, si bien a veces la
inervación está un poco superpuesta.
Esta chica tiene una hernia C6 C7. Coincide la clínica
con la raíz C7. Recuerden que a nivel cervical los ner-
vios, tienen el nombre de la vertebra que tiene abajo,
el primero está saliendo entre el occipital y el atlas,
por eso hay un octavo que sale entre la séptima y la
primera dorsal, así que en esto concuerda, tiene una
hernia que es lateral, bastante importante.
Con un dolor 10 en 10, esto es importante, la forma de
valorar subjetivamente al paciente normalmente es la
escala visual analógica. Así que bueno, ¿cómo pensa-
mos en estos pacientes? A ver, tiene 30 años, sabemos
que la historia natural del fragmento discal va a ser
benigno, es posible que el fragmento disminuya su ta-
maño. La compresión es sobre la raíz. El conducto es
Módulo 2
un conducto amplio. Da clínica de cervicobraquialgia,
por lo tanto el tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico. Si fuera quirúrgico, como es una hernia
lateral en un conducto amplio, podemos hacer tanto
cirugía por delante como por detrás.
¿Qué le hicimos? Empezamos por el tratamiento con-
servador como empezamos siempre en los casos de cer-
vicalgia o cervicobraquialgia, collar, medicación para el
dolor, reposo, yo que creo en la kinesiología la utilizo,
creo que, repito, hay de todo y una cosa es la disciplina y
otra cosa es quien la hace, rehabilitación por el ejercicio,
higiene de columna, la paciente tuvo una evolución favo-
rable. El cuadro era irritativo, básicamente.
Este es el resultado de la paciente, la movilidad que
tiene a, más o menos, 14 meses, le repetimos estudios
y ahí vemos que la hernia prácticamente desapareció
(Fig. 6). Es la historia natural, en general benigna. No
se da siempre, pero es importante tener en cuenta
que esta es para nosotros la situación más frecuente
de una cervicobraquialgia por hernia de disco. Por su-
puesto que dependerá del paciente y de quien lo trata
el tiempo que la espera, cómo va guiando el tratamien-
to, acompañar el dolor el primer tiempo, para nosotros
el collar es muy importante y la medicación también.
Si no hubiera mejorado con esto, le hubiéramos he-
cho un bloqueo.
El bloqueo a nivel cervical es mucho más complejo
que a nivel lumbar, sepan que es más difícil de hacer y
se han descripto complicaciones importantes así que
lo utilizamos, pero menos.
2. Paciente de 50 años, varón, cervicobraquialgia iz-
quierda deficitaria, tenía dos hernias, las dos del mis-
mo lado, las dos eran izquierdas, era muy difícil de-
terminar si le dolían las dos o sólo una (Fig. 7).
35
Módulo 2

La historia natural del fragmento es benigno y hay

una compresión de la raíz, el conducto es amplio,
da cervicobraquialgia así que puede ser conserva-
dor o quirúrgico y, como tiene un conducto amplio
y es una hernia lateral, podemos ir tanto por detrás
como por delante.

Iniciamos el tratamiento conservador, fracasó, y fui-

mos al tratamiento quirúrgico. En este caso fue una
disectomía anterior de dos discos y una artrodesis de
dos niveles.
4. Otro cuadro deficitario de C6 con esa hernia de
disco (Fig. 9). La historia natural sigue siendo similar,
era raíz, conducto amplio, el tratamiento conservador
o quirúrgico y, de ser quirúrgico, como la hernia era
bastante central, íbamos por adelante.

2007

3. Otro paciente, en este caso una cervicobraquialgia

izquierda con un cuadro deficitario, pueden ver la
hernia en este corte axial (Fig. 8). Cuando la hernia es
bien foraminal es muy importante hacer resonancias 2017

oblicuas6. No se hacen de rutina, la tienen que pedir

ustedes. Este es un trabajo, aquellos que lo llegan a
ver, donde uno puede ver una resonancia oblicua, es
cuando realmente uno ve los agujeros de conjugación
(AC). Los AC están inclinados 45 grados. Si uno hace
cortes sagitales y frontales no los ve bien, si quieren
verlos bien pueden inclinar el resonador. Esto es muy
útil cuando uno cree que el paciente tiene una hernia
de disco cervical.
Este no es un caso mío, pero es un caso que se le co-
locó una prótesis de disco con un resultado a 10 años.
(Fig. 10) Yo no tengo experiencia con la prótesis de
disco, quien me va a continuar sé que tiene mucha
más experiencia que yo, sigue siendo controvertido,
pero es una herramienta más para utilizar.

Bueno, en este caso, de nuevo historia natural benigna,

compresión de raíz, conducto amplio, puede ser con-
servador o quirúrgico y, de ser quirúrgico, podemos ir
por delante o por detrás. En este caso fracasó el tra-
tamiento conservador, se prefirió ir por detrás, tiene
una foraminotomía, para desde el costado, cuando la
hernia es bien lateral, poder sacarla.

A nivel cervical es distinto que a nivel lumbar. A nivel

lumbar uno puede correr las raíces bastante impune-
mente, a nivel cervical hay medula, uno no puede co-
rrer la médula, entonces uno tiene que irse más hacia
lateral y ser más prudente.

36
 Módulo 2

5. Otro caso, 61 años, un varón con una tetraparesia
aguda progresiva, es decir, pérdida de fuerza en los
cuatro miembros, dificultad para caminar, cuadro con
clínica medular Hoffman, Clonus y Babinsky positi-
vos. Nurick 4, Frankel C. Es decir, todavía podía cami-
nar con andador y con dificultad (Fig. 11).
En los estudios vemos que hay una hernia bastante
importante, incluso que se ha ido hacia atrás y que
excede el limite del disco.
La historia natural del fragmento discal va a ser benig-
na, pero está comprimiendo médula. El conducto es
amplio, la clínica es de mielopatía. Para nosotros esa es
una indicación quirúrgica. Como es una hernia central
en un conducto amplio, aquí preferimos ir por delante.
¿Qué se le hizo? Un abordaje anterior, esto es bastan-
te avascular, entre los vasos y el faringe y esófago y
tráquea, según el nivel, uno accede a las vértebras,
puede hacer una corpectomía, liberar, y en este caso
se coloca una placa.
reduzca, pero está comprimiendo médula y tenemos
un conducto estrecho y la clínica que da no es radicular,
es mielopática. De ser quirúrgico, es una hernia medial
en un conducto estrecho, acá tenemos que ver esa línea
que nosotros trazamos para ver qué hacemos.
¿Cómo es la línea que trazamos?
Donde está la médula rodeada de líquido arriba y
bajo, trazamos una línea en la parte anterior de las
espinosas. Si por delante de esta línea queda que hay
tejido, nosotros sabemos que una cirugía posterior va
a reposicionar la médula, es decir, la va a alejar del
disco. Entonces en lugar de apagar el fuego, nos re-
tiramos de alguna manera. Es una manera de huirle
al problema. Entonces en este caso hicimos esto, esta
paciente hubo que operarla muy rápido, en ese mo-
mento no conseguimos el implante, las mini placas
que usamos debe haber sido una de las últimas que
operamos así, y esto es lo que se le hizo en la cirugía
(Fig. 13).

6. Vamos a ir al último caso, como para ejemplificar

cada una de las cosas que se podría hacer (Fig. 12).
Esta es una mujer de 49 años, tenía un SCIWORET. Hay
algo que se llama SCIWORA que es una lesión neuro-
lógica, una lesión medular, sin compromiso radiográ-
fico ni tomográfico, eso se ve en los chicos. SCIWORET
es un equivalente en el adulto. Es una lesión medular,
donde hay un traumatismo pero que uno en una radio- 2008 2009
grafía o tomografía no ve lesión traumática, por eso ET
es sin evidencia de lesión traumática. Es decir, hay una
lesión medular sin evidencia en tomografía y radiolo-
gía de lesión ósea traumática.

En este caso esta paciente había tenido una caída do-

miciliaria, ya tenía un conducto estrecho, hace una te-
traparesia severa y tiene esta hernia enorme entre C3
y C4. El conducto estrecho es este, si se acuerdan us-
tedes que un cuerpo tenía que entrar en el conducto,
fácilmente deducen que esto es un conducto estrecho.
La hernia es bastante central. 2010 2016

¿Entonces qué hacemos? Resultados postquirúrgicos. Es una paciente que he-

La historia, este fragmento probablemente si uno lo deja mos seguido viendo mucho tiempo y uno ve la evolu-
evolucionar libremente, puede ser que con el tiempo se ción del disco en el 2008, 2009, 2010 y 2016 (Fig. 14).

37
Módulo 2
Así que como conclusión:
1. No hay una sola historia natural. Uno tiene que sa-
ber que hay una historia del disco y una historia del
tejido nervioso y cuando es el disco, no es lo mismo lo
que sale y lo que queda y cuando es el tejido nervioso
no es lo mismo la raíz que la médula.
2. Hay que valorar el conducto. La alineación es muy im-
portante pero en la hernia de disco, tanto en la produc-
ción como en el tratamiento, no creemos que sea deter-
minante. Normalmente casi todas las hernias implican
que el conducto algo estrecho está, pero si el conducto
tiene una estrechez importante, utilizamos esta línea
(LEP) y a veces tratamos las dos cosas: el conducto es-
trecho y la hernia, y no solamente la hernia.
Si la línea espinosa es negativa, sólo tratamos la her-
nia por delante en un nivel.
3. ¿Cómo indicamos el tratamiento?
Siempre por la clínica. Si es cervicalgia conservador,
sería excepcional tener que operar una hernia de dis-
co solo por cervicalgia. Porque creemos que uno pue-
de controlar el dolor con otras formas.
Cuando hay cervicobraquialgia ahí en general conserva-
dor, raramente hay que operarlos y si se operan es una
cirugía electiva, que podrá ser por delante o por detrás.
La mielopatía, para nosotros es indicación de cirugía.
4. ¿Qué abordaje usamos?
Ahí nos define mucho las imágenes. En imágenes, básica-
mente estamos hablando de resonancia magnética, pue-
de ayudar la tomografía para ver si la HD está calcificada,
pero básicamente la RMI es lo que define. Es importante
el tamaño del conducto, la topografía de la hernia y, si el
conducto está estrecho, cómo resulta para nosotros la
línea LEP. Podemos hacer abordaje anterior y posterior.
Si se opera por delante podemos hacer disectomía sola,
disectomía más artrodesis que, para muchos es el patrón
de la cirugía en estos niveles, o se puede hacer prótesis
discal, nosotros no la utilizamos pero es válido realizar-
la. Cuando hacemos un abordaje posterior, ahí podemos
38
hacer solamente disectomía y foraminotomía o, si el
conducto es estrecho, hacer una laminoplastia.
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Hernia Discal Torácica
Horacio SARRAMEA
El objetivo es que puedan reconocer una her-
nia de disco torácica. Que cuando ustedes se enfren-
ten con ella, puedan decidir qué hacer y qué conducta
poder tomar. Es una patología muy poco frecuente,
segundo que la puedan reconocer y tercero tener
algún patrón de conducta en el momento que la en-
cuentren y darles algunas herramientas.
El primer reporte de hernia de disco torácica es en
1838, Middleton y Teacher describen la primera her-
nia de disco torácica tras un traumatismo. Un hom-
bre que levanta un hierro muy pesado, que sufre una
paraplejia aguda, en ese momento la gente se moría
por esto, y en la autopsia le diagnosticaron la hernia
torácica. Adson es el primero que decide hacer algu-
na incursión quirúrgica en esta patología, realizando
una laminectomía. En principio la historia de la ciru-
gía hernia de disco torácica eran fracasos y empeora-
miento de los pacientes.
Mixter y Barr en su gran monografía sobre hernia de
disco, describen cuatro hernias de disco torácicas, de las
cuales dos de las que operaron, quedaron parapléjicos.
Como destacado en la historia, menciono a Capener.
Hace 64 años describe el abordaje postero-lateral que
es muy útil para los cirujanos de columna hoy en día,
para muchos tipos de patología. Lo describe en la épo-
ca de la tuberculosis y es un hito dentro de la cirugía.
Hodgson es el que regla los abordajes anteriores a la
columna vertebral y también en tuberculosis en paí-
ses en desarrollo.
Hulme es el primero que la puede de alguna manera
reglar. Pero recién es Henry Bohlman, el que nos da
herramientas para el tratamiento quirúrgico, que sea
con cierta fiabilidad para poder tener éxito.
Regan-Rosenthal, este último un médico argentino
que hizo toda su carrera en Alemania, marcaron los
lineamientos de la cirugía de la hernia de disco torá-
cica por procedimientos video asistidos, que ahora
están en auge.
Ya no digo de moda, porque creo que la cirugía míni-
mamente invasiva, ha venido a quedarse, pero bueno
son hitos importantes en la historia.
Módulo 2
Estadísticamente, son entre el 0,15 al 4% de todas las
hernias de disco.
Entre el 0,2% al 1,8% de todas las operaciones.
Love y Kiefer describen 17 casos en 26 años.
Otani 15 casos en 15 años.
Rideenour describe que hay un paciente por millón
de habitantes con hernia de disco con déficit neuro-
lógico, o sea con indicación precisa de cirugía. Quie-
re decir que, en Argentina, habría 41 pacientes para
todos los cirujanos espinales de todo el país para ser
tratados. Por lo tanto uno no puede llegar a hacer una
experiencia descomunal.
A pesar de eso, las discopatías o las pequeñas protru-
siones discales no son raras. En esta estadística de
Wood sobre pacientes normales de más de 40 años,
se encontró que existe 37% imágenes asintomáticas
en pacientes normales.
Con respecto a la etiología, las podemos dividir en dos
grupos:
degenerativas o traumáticas.
En relación a lo degenerativo, y esto es común a todas
las discopatías, el anillo fibroso está formado por co-
lágeno tipo I, que está puesto uno arriba del otro en
lo que se llaman lamelas con fibrocitos y fibroblastos
incrustados que le dan una resistencia muy impor-
tante. Es una resistencia como si fuera de un tendón
de Aquiles. Esto es común a toda la economía cervical,
torácica y lumbar.
El núcleo pulposo está formado por tejido cartilagi-
noso con una matriz extra celular que tiene algunas
características interesantes. Es un colágeno ya más
delgado, tipo II, y sobre este colágeno hay una proteí-
na incrustada y heteropolisacáridos como el Quera-
tan sulfato y el Condroitin sulfato que es el que tiene
la afinidad por el agua.
Esta estructura, hace que el disco sea muy rico en
agua. El disco es como un cojinete hidráulico que so-
porta y transmite presiones, pero cuando se oxida
empiezan los problemas.
Hay acúmulos celulares, disminución de células, se
forman grietas en el núcleo pulposo, aparece coláge-
no II donde tiene que haber colágeno I, una matriz de
baja calidad. A esto se suman fisuras en esas lamelas
del anillo fibroso y el núcleo pulposo puede pasar a
39
Módulo 2
través de él y se forma una esclerosis en el platillo en
los casos más avanzados.
Cuando el núcleo entra en degeneración, genera lo
que se llama citoquinas pre-inflamatorias. Estas ci-
toquinas son sustancias irritantes de la raíz. Entre
ellas están el factor de crecimiento Beta, interleuki-
nas, factor de necrosis tumoral alfa, metaloproteinas,
presubstancia – B y el óxido nítrico.
Cuando tenemos una hernia de disco tenemos un
efecto mecánico que es el efecto compresivo y ade-
más un efecto químico producido por estas citoqui-
nas pre-inflamatorias que dan muchísimo dolor y que
son la base de muchos medicamentos ahora analgési-
cos para el tratamiento del dolor.
De cualquier manera, la etiología degenerativa sigue sien-
do la más importante y su base es genética. En un trabajo
hecho por la Thomas Jefferson University, encontraron
evidencias que sugieren la susceptibilidad a sufrir dege-
neración del disco (DDD) es más del 75%, es debida a fac-
tores genéticos. Eso tenemos que saberlo, estas cosas las
heredamos. Por eso a partir del genoma humano se va a
poder saber, cuando un niño nazca, a través de un análisis
genotípico, qué genomas tiene alterados.
El resto se puede atribuir a factores ambientales,
donde se destacan los ocupacionales, la exposición al
tabaco y el trauma.
Hay dos profesiones que están demostradas que pro-
ducen discopatías, una son los pilotos de helicóptero
y otros son los que manejan la perforadora de asfalto.
Ahí hay evidencia científica de que eso aumenta las
posibilidades de tener alguna hernia de disco.
El trauma actúa, promoviendo el aumento de recep-
tores de muerte celular y la disminución de la pro-
teína antiapoptótica. Entonces si reduce la proteína
antiapoptótica, se produce el “suicidio” de las células
que puede ser predeterminado por la genética o pue-
de ser determinado por el trauma.
Existe evidencia de que hay relación entre hernia de dis-
co torácica y la enfermedad de Scheuermann, el dorso
curvo del adolescente. Bohlman describió esto (JBJS
1988) y después lo desarrolló Wood (SPINE 1997).
En nuestra casuística personal, publicada hace 10
años con 21 pacientes, encontramos que 17 de ellos
tenían Hipercifosis.
40
Los casos operados tenían 58° de cifosis torácica de
promedio y los no operados 66°. Fig. 1.
Siempre pedir un espinograma donde puedan medir
las curvas, tanto frontales como las sagitales y ver así
el dorso curvo.
Con respecto a las causas traumáticas, según la litera-
tura, se ven entre el 14 y 63% de los casos, nosotros
la encontramos en 8 pacientes con antecedentes trau-
máticos o de esfuerzo un 38 %.
Esta es una paciente que levantó un televisor y sin-
tió un dolor irradiado en las piernas en forma aguda.
Seguidamente paraparesia con esa hernia de disco
torácica por un claro componente traumático. Fig. 2.
También están descriptos en deportistas como en
este caso que es un jugador de futbol. Fig. 3.
Con respecto a la localización, de acuerdo a los di-
ferentes autores, la mayoría están en la región tora-
co-lumbar, del 26% al 50% entre T11 y L1.
Videman (Spine 1995) encontró un porcentaje mayor
en dicha localización, más alto entre T8 y L1, en nues-
tra estadística encontramos que 3 pacientes eran a ni-
vel torácico alto y 18 a nivel toraco lumbar.
Clínica
Esto es interesante, el diagnostico no es fácil porque
hay mucha confusión con patología cardíaca, pulmo-
nar, gástrica, hepática, hasta algunos enfermos les
han sacado la vesícula hasta que llegan al diagnostico.
Love describe que entre que aparecieron los sínto-
mas, tenían un promedio de 16 años para realizar el
diagnóstico.
En el caso nuestro, el tiempo diagnóstico fue de apro-
ximadamente 6 meses desde que el paciente empezó
con los síntomas hasta que se llegó a poder encontrar
la hernia discal. Por eso hay que pensar que existe la
hernia de disco torácica.
El dolor es el síntoma más frecuente, para Brown el
67%, para Linscott el 73%. Otros autores consideran
la sensibilidad local de la cifosis y saber que la hernia
de disco torácica alta se puede parecer a las hernias
cervicales, dando un dolor cervical en la base del cue-
llo. Es un diagnóstico diferencial ya que, una hernia
de disco alta T1-T2, puede dar una cervicobraquial-
gia. Fig. 4.

Hay una clasificación que hizo Anand y Regan (Spine
2002) sobre el dolor, los dividió en 5 tipos:
1. Dolor torácico central (axial)
2. Dolor torácico, en el tórax, pero con una descrip-
ción radicular.
3A. Dolor torácico y radicular significativo como la
ciática del tórax.
3B. Dolor torácico radicular y miembros.
4. Mielopatía con poca debilidad motora.
5. Paraparesia-paraplejia (debilidad motora signifi-
cativa).
Con respecto a la sintomatología dolorosa, nosotros
la encontramos presente en todos los pacientes que
tratamos: 3 tuvieron dolor intratable, y todos pre-
sentaron algún grado de mejoría con tratamiento in-
cruento o quirúrgico.
Con respecto a la escala visual analógica VAS, tienen
mucho dolor radicular torácico, en general en prome-
dio 7 u 8 sobre 10. Con los dos tratamientos (incruen-
to y quirúrgico), a los tres meses tenemos un descen-
so, más en los quirúrgicos que en los de tratamiento
conservador. Al año, tenemos un descenso de los dos,
más en los quirúrgicos que en los no quirúrgicos, per
con el tiempo de seguimiento, la mejoría se iguala en
los dos casos.
La resonancia magnética es un estudio excluyente
para el diagnóstico de la hernia de disco torácica,
Módulo 2
pero también es importante la tomografía computada
porque se ven muchas calcificaciones. Fig. 5.
Hay muchas hernias de disco torácicas que están cal-
cificadas y esto es muy importante de reconocer, ya
que nos servirá para la estrategia quirúrgica.
No hay posibilidades de que los macrófagos retraigan
ese disco, y que ese disco se reabsorba. Ese paciente,
seguramente, no va a andar bien y va a haber que tra-
tarlo quirúrgicamente.
Con respecto a la historia natural de la enfermedad,
hay pocos trabajos en la literatura, pero les vuelvo a
repetir, que es poco frecuente y un 37% son pacien-
tes asintomáticos. Hay un trabajo de Brown donde de
55 paciente, 77% volvieron a sus actividades y fueron
tratados con tratamiento incruento con aines, ejerci-
cios en hiperextensión, tonificación muscular y ree-
ducación postural.
Todos ya sabemos que las hernias de disco, en un
80% mejoran sin cirugía, porque los talleres de man-
tenimiento de nuestro organismo hacen que los ma-
crófagos reabsorban la hernia y el disco se retraiga,
en general en un promedio de un 50% a los 6 meses y
a veces hasta un 70% o 100% al año.
Eso lo hemos experimentado, por tal motivo, sola-
mente operamos los pacientes que tienen un dolor
intratable o los que tienen compromiso neurológico.
En la columna cervical también pasa lo mismo, la
hernia de disco cervical se reduce con tratamiento in-
cruento. También, solamente operamos a los que tie-
nen un dolor intratable o los que tienen compromiso
neurológico.
Reabsorción del fragmento discal. Fig. 6
Esta es una hernia de disco torácica extruida que se
ha reducido con el tratamiento médico un 70% sola.
Pasó de ser sintomática a ser una hernia de disco
asintomática. Fig. 6.
Siempre hay que intentar, si la hernia es blanda y no
tiene calcificación, el tratamiento incruento y van a
tener muy buenos resultados.
La historia de la cirugía en la hernia torácica, tiene un
comienzo muy penoso lleno de fracasos graves.
Un hito importante, fue el trabajo original de Bo-
hlman de Cleveland. Elaboró y regló una técnica. Al
principio probó por vía anterior transpleural y por
costotransversectomía siendo esta última opción la
más exitosa en sus manos.
Nosotros utilizamos esta técnica por la vía costo
transversa que, con el tiempo, fuimos modificando
según nuestra práctica.
41
Módulo 2

Sepan que la VA puede hacerse por toracotomía

abierta, toracoscopía y ahora se está usando la endos-
copia retro pleural, más útil en hernias laterales, pero
la mayoría son centrales.
Tenemos que conocer también la técnica de Nanson,
para hernias de disco altas como abordaje cervicoto-
rácico. A veces hay que hacer una pequeña esternoto-
mía para llegar hasta la tercera torácica.

En la técnica original de Bohlman (Fig. 7.), el paciente

se coloca en decúbito lateral, se realiza una toracoto-
mía clásica, se procede a la resección de la costilla en En la imagen posquirúrgica (Fig. 9) se muestra lo que
la unión costo-transversa, y se llega a la vértebra de hemos realizado. Son cirugías que se denominan de
arriba y a la de abajo. translocación medular, le cambiamos la localidad a la
Se hace de esta forma, la resección del pedículo, para médula.
ver la médula lateralmente. Como principio, en toda
cirugía de liberación medular, tratar de no introdu- Otra paciente que tenía una hernia calcificada muy
cir instrumentos en el conducto, porque muchas ve- grave, con una compresión medular en la foto de la
ces ustedes están tratando una médula en riesgo, con izquierda y la descompresión a la derecha de la ima-
una vasculatura endeble. A veces el solo hecho de in- gen. Fig. 10.
troducir algo en el conducto, es la última gotita que
colma el vaso para que el paciente tenga una lesión
neurológica.
Todas las técnicas tienen que ser cirugías de amplia-
ción, donde indirectamente puedan ampliar sin tratar
de meterse dentro y así aumentar el riesgo de lesión.
Utilizamos un dryll de alta velocidad para la resección
del cuerpo vertebral.

Todo esto se puede hacer con mayor tranquilidad, a

partir del gran desarrollo de los potenciales multimo-
dales. El hecho de que tengamos potenciales motores
sensitivos y electromiograma, es para nosotros de
gran ayuda. Hemos podido avanzar mucho en la ci-
rugía de columna gracias a la neurofisiología. Es muy
importante que tengan a alguien confiable para la
realización de los PESS y PM.
Con el correr del tiempo y de los casos, fuimos mo-
dificando los abordajes. Vimos que se puede hacer lo
mismo por un acceso Mini Open, a través de una inci-
sión de 10 cm.
Esta es otra paciente, también con una gran hernia de
disco torácica calcificada.
Vean la importancia de la tomografía, esto no lo pue-
den tratar incruentamente. Fig. 11. A.

En el espacio se puede dejar la costilla en tirante o colo-

car una caja mesch con injerto autólogo en su interior.

En este caso la liberación fue muy amplia, entonces

hacemos una artrodesis con injerto autólogo y el mé-
todo de sostén es una caja mesch de titanio. Este es el
post operatorio, vean cómo tiene la médula totalmen-
te libre. Fig. 11. B.
Este es un caso con una hernia de disco torácica, cau-
sada por un accidente de tránsito con cinturón de se-
guridad. Fig. 8.
A pesar de la lesión pequeña, tenía un foco mielopáti-
co y presentaba una paraparesia espástica. Se puede
observar el foco mielopático a ese nivel.

42

Por último y en relación a las complicaciones de esta
cirugía, en el caso de la paciente que realizó el esfuer-
zo al levantar un televisor (traumática), presentó un
dolor neuropático probablemente por el separador
en la raíz que, muy difícil de tratar. La mujer recuperó
la paraparesia en forma completa, pero tuvo un dolor
radicular intratable, por lo que tuvimos que recurrir
a infinidad de técnicas para mejorarlo. Bloqueos radi-
culares, tratamientos del dolor farmacológico y hasta
una rizotomía sin éxito. Fig. 12.
Sepan que hay muchas técnicas para una disectomía
torácica. Están descriptas las microdisectomía poste-
rior en discos que tienen que ser laterales porque la
medula no se puede correr como el saco a nivel lum-
Módulo 2
bar. La disectomía por dilatadores tubulares también
es una posibilidad.
Este es un caso (Fig. 13.) con la técnica video asistida.
Vean la liberación de una gran hernia de disco. Sepan
igual que son cirugías que en promedio y en manos
seguras se puede tardar hasta 260 minutos, es menor
daño, pero lleva mucho tiempo operatorio y hay que
tener un entrenamiento muy importante.
Como conclusiones:
-La hernia de disco torácica sintomática es una pato-
logía poco frecuente.
-Se relaciona con la enfermedad de Scheuermann.
-El 70 % mejoran con tratamiento incruento.
-Un 30 % requiere tratamiento quirúrgico.
-La cirugía se indica por dolor intratable o compromi-
so neurológico.
-La sintomatología neurológica y dolorosa mejora
con la liberación quirúrgica.
43

Conducto Estrecho
Lumbar
Marcelo MELO
El conducto estrecho lumbar (CEL) es el pro-
ducto final de una enfermedad degenerativa. A me-
dida que vamos envejeciendo muchos de nosotros
desarrollaremos un CEL.
Con el aumento progresivo de la expectativa de vida,
esta patología se vuelve cada vez más prevalente. Su-
mado a esto último, el paciente añoso ya no es más
pasivo, por ende no está dispuesto a tolerar las limi-
taciones impuestas por esta patología.
Cuando uno tiene que pensar el mecanismo fisiopato-
lógico del CEL, es un desequilibrio en la relación con-
tinente/contenido. Dicho desequilibrio, es dinámico,
porque con los movimientos se altera la relación con-
tinente/contenido, generando una compresión de las
estructuras nerviosas que va afectando las estructu-
ras nerviosas, alterando su circulación y generando
finalmente una degeneración Walleriana.
Al estar frente a una columna sana, se puede apreciar
un disco con la parte posterior cóncava, en los cortes
axiales de Resonancia Magnetica (RM) y como con la
preogresion de la patología, se van desarrollando las
alteraciones segmentarias.
Conducto Estrecho Lumbar:
La esternosis raquídea degenerativa lumbar puede
entenderse como una situación de disbalance en la
relación contenido-continente a nivel del conducto
vertebral.
El CEL, etiológicamente, puede ser primario o se-
cundario.
Módulo 2
Primario:
Idiopático: Tambien llamado conducto estrecho con-
génito. Se dice que el conducto es estrecho cuando
mide menos de 12 mm de diámetro.
Sindrómico: Cuando forma parte de un cuadro mul-
tisistemico, como la Acondroplasia o el Sindrome
de Morquio.
Secundario:
Degenerativo: Es el más frecuente. La podemos de-
finir como central o lateral, en cuanto a la localiza-
ción de la compresión; asociado o no a inestabili-
dad; uni o multinivel, en cuanto a su extensión.
Combinado: Cuando en una columna con conducto
estrecho congénito aparecen cambios degenerati-
vos sobreañadidos.
Espondilítico
Iatrogénico
Post Traumático
Metabólico
Si en consultorio recibimos un paciente de unos 40 o 50
años que refiere tener síntomas como la claudicación
de la marcha, uno ya empieza a pensar en un CEL. Segu-
ramente, por la edad de presentación de los síntomas,
vamos a pensar que es algo de tipo congénito. En las
radiografías rara vez se suelen ver alteraciones, excepto
por la particularidad de los pediculos, los cuales impre-
sionan cortos y altos en las proyecciones laterales.
A diferencia de esta última, en el CEL de tipo degenerati-
vo, el paciente es mayor de 60 años, presenta un cuadro
clínico muy similar, en el cual asocia la claudicación de la
marcha con la limitación funcional originada en el dolor
lumbar. En las radiografías habitualmente de observan al-
teraciones degenerativas de la columna, la forma del con-
ducto en los cortes axiales de RM es habitualmente trebo-
lada y la localización más frecuente en el cuarto espacio.
Los aspectos anatómicos asociados son múltiples,
como lo son la hipertrofia de las facetas articulares, os-
teofitos posteriores de los cuerpos vertebrales, engro-
samiento de las láminas, engrosamiento del ligamento
amarillo, sinovitis articular facetaria, protrusión dis-
cal. Todos estos cambios que en un primer momento
actúan como un mecanismo de defensa frente a un
45
Módulo 2
cuadro de inestabilidad progresiva terminan generan-
do una estenosis severa del conducto vertebral.
En cuanto al disco intervertebral, en condiciones nor-
males hace las veces de amortiguador entre dos cuer-
pos vertebrales, tiene un 80% de agua debido a que
cuenta entre sus componentes principales con fibras
de colágeno y proteoglicanos que permiten absorber el
agua, permitiéndole cumplir una función de amortigua-
dor hidráulico. Esta función, permite al disco mantener
determinada altura, con lo cual el resto de la estructu-
ras, como ligamentos y facetas, trabajan sin fricción.
Antiguamente para saber cómo se encontraban los
discos se indicaban frecuentemente estudios como
la discografía, la cual ha caído en desuso, porque hay
muchos trabajos que respaldan el hecho que un disco
sano luego de ser sometido a una discografía, empieza
a sufrir cambios degenerativos.
Pero con el correr de los años, los discos comienzan
a sufrir cambios degenerativos. Los discos, comienzan
a perder los proteoglicanos, sufren un cambio del co-
lágeno tipo II a colágeno tipo I, que son dos estructu-
ras que permiten retener el agua. Entonces empieza
a aparecer lo que conocemos como “disco negro”. Este
disco negro pierde altura y deja de amortiguar de ma-
nera efectiva las cargas; esa unidad funcional empieza
a estar sometida a fricción facetaria, la cual es una arti-
culación de tipo sinovial; y la pérdida de amortiguación
entre los cuerpos vertebrales, determina el pinzamien-
to. En la siguiente filmina se puede apreciar como esta
columna tiene disco joven (3°), disco intermedio (4°) y
disco con una patología crónica de larga data (5°).
Disco Normal Envejecido
-Pierde proteoglicanos
-Gana colágeno tipo I
-Pierde presión osmótica
-Deshidratación
-Pierde resistencia a comprensión
-Pinzamiento
En un 80% de los casos, la patología degenerativa co-
mienza a nivel del disco y en un 20% puede comenzar
por degeneración de las facetas. Las facetas como son
articulaciones sinoviales desarrollan una reacción si-
novial y producen estenosis del canal secundarias a
geodas, hipertrofia o subluxacion. Pero si empieza a
nivel del disco lo que se genera es un desgarro circun-
ferencial, que hace que ese disco blanco, bien hidrata-
do se empiece a poner negro y ahí empieza el cuadro
clínico: A ese paciente que en algún momento empe-
zó con lumbalgia, le sacamos radiografías y salen casi
normales, entonces estamos en la primera etapa de la
degeneración que se llama disfunción. Con una mala
dinámica de la columna, si el paciente no hace gimna-
sia o porque sigue haciendo un trabajo pesado o es un
oficinista sedentario que no tiene un buen equilibrio
sagital, que no tiene buena musculatura abdominal
46
ni espinal, va lastimando entonces el cartílago de las
articulaciones facetarias, pierde altura el disco inter-
vertebral que es el que estabiliza los ligamentos y em-
pieza a manifestarse el cuadro clinico. De la lumbalgia
inicial se pasa a algo más complejo, un cuadro clínico
de inestabilidad.
La clínica de la inestabilidad se manifiesta como un
dolor que aparece cuando uno hace una actividad de-
portiva, aparece de golpe, y cuando vamos a estudiar
a ese paciente con radiografías o RM empezamos a
encontrar movilidad aumentada en diferentes seg-
mentos de la columna. Si esa enfermedad sigue pro-
gresando, el organismo ante una inestabilidad em-
pieza a provocar cambios para estabilizarlo. ¿Cómo?
Hipertrofiando las estructuras con una disfunción
que lleva al conducto estrecho. Cuando esta estabili-
zación no comprime o no cierra los espacios neurales,
forámenes o canal, la columna se estabilizó y se trans-
formó en asintomática. Cuando ese proceso curativo,
reparativo, ocupó los forámenes, se transformó en un
conducto estrecho.
La columna normal habitualmente puede pensarse,
de manera esquemática, como una pirámide, donde
la distancia entre los pedículos va aumentando pro-
gresivamente desde L1 hacia L5. La podemos dividir
en la region de los pedículos, la region central y la re-
gion foraminal. Entonces con eso podemos identificar
dónde está ubicada esa estenosis.
Un autor lo dividió en tres niveles: el tercer nivel es
a nivel de los pedículos, el segundo nivel es la parte
superior de los forámenes y el primer nivel es a la al-
tura del disco. Esta división es para ubicarse anatomi-
camente, porque si uno tiene una buena semiología
puede identificar donde está la estenosis.
El CEL es una patología en la cual a veces ni siquiera
hace falta revisar al paciente. Si el relato es florido y
claro, el examen físico no es tan representativo como
en otras patologías, pero es importante hacerlo.
Estos pacientes consultan en un 80/90% de los ca-
sos por lumbalgia; en algunos casos hay radiculalgia,
pero en 94% de los pacientes la clínica es claudica-
ción de la marcha.
Esa claudicación de la marcha debe ser analizada ya
que en el CEL es neurológica, pero la claudicación
también puede ser vascular o tener un problema
dual. Entonces el primer diagnóstico diferencial que
se nos impone en el estudio del paciente es saber si es
una claudicación vascular o neurogénica.

Obviamente que la resonancia es la diferencia, pero
por muchos síntomas clínicos, o de preguntas, inte-
rrogatorios y pruebas, uno puede diferenciar lo que
es una claudicación vascular: dolor de pantorrilla,
proviene de distal a proximal, está presente en cual-
quier tipo de actividad, calma cuando uno detiene
la actividad; a diferencia de la neurogénica donde
el dolor esta ubicada en la región lumbosacra que
es de proximal a distal, que habitualmente se inten-
sifica con la deambulación, que cuando uno se pone
en posición erecta aumenta la sintomatología y, por
supuesto, tomando los pulsos, el vascular tiene pulso
alterado, la neurogénica no.
En esta patología, es muy importante el interrogato-
rio y escuchar al paciente.
Con el interrogatorio tenemos casi el 90% del diag-
nóstico, porque el paciente en reposo, quizás lo exa-
minamos, le sacamos la ropa al paciente y no tiene
ninguna alteración de la postura, como a veces en
otras patologías sí lo tenemos.
En el examen de la movilidad a menudo no encontra-
mos signos patológicos, salvo en extensión y la rota-
ción externa que en caso de ser secundario a artrosis
facetaria, puede disparar un dolor. La percusión de la
columna suele ser asintomática; las maniobras de La-
segue o Wasserman, como no hay una raíz atrapada,
habitualmente son negativas. Y el examen neuroló-
gico en reposo, suele ser normal. Entonces si uno lo
revisa al paciente, ante la ausencia de signos clínicos
puede cometer el error de pasar por alto el diagnosti-
co, en cambio si uno se sienta a charlar con el pacien-
te seguramente llegue al diagnostico de CEL.
El primer estudio complementario que hacemos son
las radiografías. Se pueden apreciar signos artrosi-
cos, los pedículos no van aumentando su distancia de
proximal a distal, el cuerpo vertebral en relación con
el pedículo esta muy alterado.
Entonces si uno no lo logra ver, a veces marcando uno
ve que la simetría, o sea el paralelismo de los pedículos
habla de que ésta es una radiografía de un conducto es-
trecho congénito. A este conducto estrecho congénito
se le fueron sumando cambios de tipo degenerativos.
Módulo 2
El otro punto importante es ver los forámenes en las
radiografías de perfil y oblicuas y la proyección escle-
rótica e hipertrófica de las facetas articulares.
Entonces englobamos todo lo que veníamos hablan-
do: patología degenerativa del disco, patología dege-
nerativa de las facetas y esa combinación hace que los
forámenes desaparezcan.
En determinadas ocasiones uno tiene la clínica, tiene
la radiografía, pero cuando uno quiere confirmar bien
el diagnóstico necesita recurrir a una TAC y una RM.
La tomografía nos brinda mejor información en lo
que a los tejidos oseos se refiere, mientras que la RM
nos brinda mejor información de las partes blandas.
La RM es el estudio de elección. Actualmente estamos
usando mucho la resonancia dinámica, en máxima
flexión y en máxima extensión porque ya dijimos que
esta es una patología estática y dinámica, entonces a
veces precisamos algún tipo de estudio que nos diga
qué pasa cuando la columna está en extensión y qué
cosa cuando está en flexión.
También la resonancia nos permite identificar en qué
etapa evolutiva está la columna. Y esto, por medio de
Modic, nos fue diciendo si estamos en una etapa agu-
da, de inflamación y edema.
Tambien podemos recurrir a un electromiograma en
un conducto estrecho si estamos frente a la duda y que-
remos hacer un diagnostico diferencial de alguna neu-
ropatía periférica, una polineuritis o lo que sea, pero al
diagnostico de conducto estrecho no aporta nada.
Una vez que ya tenemos el diagnóstico y ya empe-
zamos a ver qué hacemos con este paciente, como
siempre dos posibilidades: tratamiento conservador
o quirúrgico.
Generalmente, son pacientes hipermedicados. Desde
hace un tiempo estamos usando muy pocos antiin-
flamatorios porque además el paciente puede sufrir
gastritis, u otros efectos secundarios. A lo que si le
damos mucha importancia es a la parte de rehabili-
tación. Nosotros a los pacientes los acondicionamos
47
Módulo 2
de forma aeróbica. Les enseñamos ejercicios o con
técnicas de RPG o rehabilitación o de control pos-
tural, descenso de peso, lo vamos reeducando a fin
de evitar posturas estáticas, les indicamos que tipo
de gimnasia tienen que hacer, evitar todo lo que sea
rebotes, saltos, posiciones repetitivas. Y a veces utili-
zamos algún tipo de ortesis en forma no permanente
sino cuando el paciente va a hacer un esfuerzo. La faja
en forma permanente atrofia los músculos y nosotros
precisamos que sean fuertes, que tengan buena pren-
sa abdominal, que tengan muy buena elongación.
Cuando todo eso fracasa y el paciente va notando una
progresión del cuadro de claudicacion y que el dolor
lumbar va alterando su calidad de vida, entonces uno
empieza a barajar una indicación quirúrgica.
Antes de promover la cirugía, utilizamos mucho los
bloqueos radiculares, facetarios y epidurales, con
diferente éxito según el grado de compromiso de la
columna. Pero, de todas maneras, es un arma muy im-
portante que tenemos que utilizar. Como sabemos, es
otro elemento para el tratamiento del dolor.
Nos basamos en estas cuatro cosas: el déficit neuroló-
gico progresivo, dolor intratable, deterioro persisten-
te y limitaciones funcionales.
Como son pacientes que, o los vio otro médico durante
mucho tiempo, y ya probó un sinfin de tratamientos, o
lo mismo nosotros, le indicamos todos los tratamien-
tos incruentos posibles y no responde, el paciente mis-
mo se va convenciendo de que posiblemente tengamos
que recurrir a un tratamiento quirurgico. Sin dudas
el compromiso neurológico progresivo, debe ser muy
bien documentado y explicado al paciente y familia,
como necesidad de una descompresión quirúrgica.
Entonces, ¿qué hacemos? Como estamos hablando de
una patología estenotica, el primer gesto, el más impor-
tante y el que evita las repercusiones es el tiempo de la
descompresión.
Nosotros tenemos que hacer un buen diagnóstico y
tenemos que hacer la descompresión del segmento
estrecho. Tenemos diferentes procedimientos: lami-
notomías, laminectomía, foraminotomías, facetec-
tomías que pueden ser parciales o totales. Si en el
procedimiento de la descompresión nosotros deses-
tabilizamos la columna, la tendremos que estabilizar.
La estabilización puede ser con algún dispositivo que
mantenga el movimiento, es decir, un estabilizador
dinámico o fijando directamente el segmento con una
artrodesis. Esa artrodesis puede ser por vía poste-
rolateral, anterior ocircunferencial, dependiendo de
cada caso en paticular y de la elección del cirujano.
Con respecto a la descompresión el abordaje pos-
terior nos asegura una liberación nerviosa optima,
porque uno ve una gran descompresión, vemos todo
el saco dural libre, libres las raíces, pero obviamente
que podemos generar una inestabilidad iatrogénica y
tenemos más lesión de partes blandas.
48
Otras posibilidades nuevas son las técnicas micro qui-
rúrgicas que no inestabilizan tanto, porque agreden
poco las estructuras circundantes. La lesión muscular es
menor, pero no siempre aseguran una buena descom-
presión, hay más complicaciones como lo son los des-
garros durales y la curva de aprendizaje es muy larga.
Tenemos técnicas de descompresión que en vez de ser
directas son indirectas como la utilización de espaciado-
res Interespinosos o las celdas intersomáticas. Colocan-
do estos elementos, recupera la altura del disco y hace
una descompresión indirecta, uno puede ganar entre un
15% y un 20% a nivel de los forámenes haciendo esta
descompresión indirecta.
El tiempo y la experiencia del cirujano, irán determi-
nando cual es el método más adecuado para cada nece-
sidad, según la gravedad del compromiso de estenosis.
Casos clínicos
Pacientes como este, de 80 años, muy exigente, muy
enfermo, EPOC, diabético, con una ciática, con una
claudicación. ¿Qué le podemos ofrecer? Un paciente
casi inoperable. Lo que estamos haciendo y nos suele
dar buenos resultados es hacerle bloqueos facetarios.
Son pacientes que, porque son diabéticos, EPOC, la me-
dicación no tiene muy buena respuesta entonces con
tratamientos locales podemos mejorar el dolor. No es
algo curativo, pero es algo que nos permite a un pa-
ciente inoperable darle una mejor calidad de vida.
Tenemos un paciente como este, joven, 28 años, una Dis-
copatía que le da esa estenosis importante del conducto,
uno ve que la columna es de facetas normales, el disco
esta degenerado por eso se hernió, entonces si tiene una
ciática y no tiene lumbalgia tenemos que solamente tra-
tar el síntoma. Entonces simplemente lo que hacemos es
una exploración, una disectomía con el método que uno
elija, tratando de no inestabilizar la columna, sacando
el disco, liberamos el nervio. El paciente habitualmente
tiene una muy buena evolución.

Otro paciente que tiene algo parecido, tiene una lum-
balgia, claudicación, pero ya acá empezamos a ver en la
resonancia una pequeña listesis, la Discopatía del cuarto
espacio la Discopatía del quinto, una estenosis impor-
tante a nivel del cuarto, o sea que acá tenemos algo más
que hacer. En este caso tenemos buena experiencia con
la utilización de la técnica de SENEGAS para hacer la
descompresión que es por medio de laminotomías, uno
hace una ventana, reseca el ligamento amarillo, el polo
superior de la lámina de la vértebra inferior, va hasta los
pedículos, reseca parcialmente las facetas, una vez que
uno se aseguró que hay una buena descompresión y li-
beración, estabiliza el segmento con un distractor. Como
son de peek, solamente se puede ver la marca metálica y
como también tenía el quinto disco enfermo le pusimos
algo parecido en el quinto espacio.
Otro paciente añoso también con lumbalgia. Cuando
prevalece la ciática uno tiene que descomprimir el
nervio, pero cuando estos pacientes tienen lumbalgia
uno sabe que esa lumbalgia es de la artrosis y que en
la liberación uno va a inestabilizar y dependiendo de
ese gesto necesario, es lo que tiene que hacer.
Módulo 2
En algunas columnas como esta uno encuentra que
en la resonancia teníamos no mucha compresión a
nivel del tercer y cuarto espacio, paciente de 66 años,
usamos la técnica de un abordaje Lateral percutáneo,
colocando las celdas que esto nos permite una des-
compresión Indirecta, recuperar la altura del disco,
recuperar la altura del foramen y alzar la estructura
hacia esa descompresión indirecta. Se lo hicimos al
tercer y cuarto espacio.
Último caso, paciente de 56 años, lumbalgias, claudi-
cación, después uno tiene que ver qué le va a hacer,
qué procedimiento va a hacer. Entonces el paciente
que tenía una estenosis importante con listesis, ob-
viamente le hicimos una buena descompresión, mé-
todo ortodoxo, clásico, laminotomía descompresiva,
la resección de las facetas parcial o total hasta liberar
las raíces, observar muy bien toda la estructura ner-
viosa y hacer una artrodesis con tornillos, con injerto
posterolateral.
49
 Módulo 2

Espondilolistesis
Degenerativa
Federico GELOSI

Para situarnos en el tipo de espondilolistesis -Esta alteración degenerativa en la unidad funcional

que nos ocupa, vamos a hacer referencia a las clasifica- raquídea, disco y las dos vértebras que lo unen, es
ciones clásicas ya descriptas en los capítulos anteriores. la que condición fundamental para la inestabilidad
La de Wiltse es una de las más conocidas: congénita, segmentaria cuyas manifestaciones radiográficas y
ístmica, degenerativa, patológica, iatrogénica y trau- clínicas pueden ser varias:
mática. -Una es la sub luxación rotaria o la laterolistesis, que
La de Marchetti y Bartolozzi, las divide en espondi- también las vemos en las escoliosis degenerativas.
lolistesis displásicas o congénitas y espondilolistesis -La escoliosis degenerativa, ya es una inestabilidad
adquiridas que, a diferencia de las anteriores, tienen segmentaria a varios niveles.
una anatomía normal. -Y por supuesto, la espondilolistesis degenerativa.
Dentro de este grupo de las adquiridas, están las dege-
nerativas, las traumáticas y las patológicas.
Últimamente ha cobrado impulso la clasificación de
Labelle, que sigue los parámetros lumbo-pelvicos,
con las mediciones sagitales, referentes a la lordosis
lumbar, la incidencia pélvica y la retroversión Pelvia-
na. Pero esta clasificación fue originada y se aplica
fundamentalmente a las Listesis congénitas o ístmi-
cas L5-S1.

Características generales de la espondilolistesis Un ejemplo de una lesión incipiente, donde vemos

degenerativa:
-Es la más frecuente en los adultos.
-El arco posterior está indemne.
-Tiene una mayor frecuencia en mujeres. Pareciera
que la mayor laxitud ligamentaria en las mujeres tie-
ne alguna incidencia en esto.
-El nivel más frecuente es L4-L5 y esto es por la orien-
tación de las facetas en plano sagital. Las mismas,
tienen un ángulo que es bastante más sagital que las
frontales o coronales de L5-S1 y esto, y de alguna for-
ma, ayudaría a la mayor incidencia a nivel L4-L5.
-El segmento L5-S1, habiendo una anatomía normal,
esta bastante preservado por el ligamento Iliolumbar
que sujeta la trasversa de la quinta vértebra, con lo
cual es más difícil que haya un desplazamiento por
causa degenerativa. Si hay una falla congénita, una
distopía facetaria, también puede darse a ese nivel.
-La base de este conflicto, son las alteraciones dege-
nerativas en la UFR (unidad funcional raquídea), que
es ese trípode formado por disco y las dos facetas.
-Hay un proceso degenerativo a nivel discal y a nivel
facetario que, junto con el aumento de laxitud liga-
mentaria pueden predisponer a que se produzca esta
espondilolistesis degenerativa.
L4 con una ligera listesis, normalmente no excede
del grado 1 o grado 2 de clasificación de Meyerdin. El
desplazamiento puede llegar a ser hasta un 50%, en
una listesis degenerativa, no más que eso. Esta listesis
incipiente, tiene su correlación en la resonancia mag-
nética, con discos que todavía conservan su altura y
con relativa buena señal de hidratación. (Fig. 1.)
Veamos otro ejemplo (Fig. 2) de algo ya más avanza-
do, donde se ve una discopatía franca, tanto del cuar-
to como del quinto espacio, con una pérdida de altura.
Se aprecia presencia de gas a nivel del quinto y cuarto
espacio, con un desplazamiento un tanto mayor y con
osteofitos de tracción. En la resonancia magnética, se
aprecia la discopatía degenerativa, tanto en cuarto
como en quinto.

51
Módulo 2
En el corte axial a nivel del cuarto espacio, una hi-
pertrofia facetaria con los cambios degenerativos
a nivel de las carillas articulares que condicionan la
estenosis del conducto lumbar CEL. En este nivel, L4-
L5, esta gran hipertrofia facetaria ha disminuido sus-
tancialmente el área del conducto y ha condiciona-
do una estenosis foraminal también. Esto va a ser el
responsable de la sintomatología, si hay claudicación
neurógena o si hay ciática. Se aprecia la diferencia del
corte axial que pasa por un nivel más sano, donde los
recesos laterales están perfectamente libres.
Un trabajo muy interesante del Dr. Steib, donde hizo
un análisis del alineamiento sagital, y del índice de
masa corporal en los pacientes con espondiloliste-
sis degenerativas. Realmente encontró algunas cosas
que son sorprendentes a saber:
Se analizaron dos grupos:
-Grupo 1: 49 pacientes operados por espondilolistesis
degenerativa L4-L5. Con una edad entre 44 y 81 años.
-Grupo 2: 77 pacientes con lumbalgia por discopatía
degenerativa lumbar, sin listesis. Edades similares o
comparativas como se ven.
Primero vio que había una diferencia en la orienta-
ción de las facetas en el plano sagital. Fig. 3.
El grupo 1, tomando esta medida, tienen un ángulo
agudo, tienen 36° con respecto a la línea recta que
pasa por el centro del conducto, lo cual hace una
mayor orientación sagital de las facetas, comparada
con el grupo 2 que tenía 44° es decir, que estaba más
abierto. Eso puede ser un elemento que predisponga
al deslizamiento o traslación anterior.
Factores predisponentes en la pato-
genia
-Orientación facetaria en plano sagi-
tal. Medición por TAC GI 36gr vs. 44gr.
-Aumento del BMI, índice de masa
corporal 28.2 Vs 24.8 (Normal <25).
-Parámetros espinopélvicos alterados.
-Alteración en la lordosis gegmentaria
El segundo hallazgo fue que el índice de masa corpo-
ral, con un normal de 25, en el grupo 1 estaba aumen-
tado, es decir que eran personas de mayor peso com-
parado con el 24.8 con el grupo sin listesis.
Pero el autor realiza un análisis profundo de la altera-
ción de los parámetros espinopélvicos y de la lordosis
segmentaria.
52
Describe y analiza los cuatro tipos de balance espino
pélvico fisiológico de Roussouly. Fig. 4.
Los dos primeros tienen una incidencia pélvica baja,
con una pequeña cifosis en la unión toracolumbar y
una lordosis lumbar corta normal.
Tipo II, incidencia pelviana baja, el dorso plano, es
una columna bastante recta y no hay grandes desvia-
ciones. El tipo
El tipo III, es el tipo más común, estándar, normal, que
tiene una incidencia pélvica llamada media o normal
con una cifosis torácica regular y una lordosis lumbar
regular equivalente a la incidencia pelviana.
El tipo IV (Fig. 5), tiene una incidencia pelviana au-
mentada con una curva lumbar corta, bien pronun-
ciada. Él vio que era mucho más frecuente la espon-
dilolistesis degenerativa en este grupo de pacientes,
entonces lo analizó sectorialmente:
Tipo IV.
-Es la más frecuente.
-Incidencia pélvica aumentada.
-Sacral slope SS, aumentado, es decir,
que el platillo superior del sacro está
más vertical.
-Tiene una importante lordosis lumbar.
-El platillo vertebral de S1 es más ver-
tical lo cual predispondría de alguna
forma el deslizamiento.
-El desplazamiento del centro de gra-
vedad está hacia adelante.
-Este desplazamiento anterior del
centro de gravedad, en principio, está
tratando de ser equilibrado con un Tilt
posterior de la pelvis.
-Aumenta la carga hacia atrás sobre las
articulaciones facetarías, llevando a la
artrosis facetaria y la estenosis de canal.
Interesante también el análisis segmentario de lo que
pasaba en las lordosis en estos casos.
Lo primero que hubo fue un aumento del pelvic Tilt,
en el grupo 1 de 25° vs. Grupo 2 con 21°.
Aumento del Sacral slope de 42° en el Grupo 1 a 34°
en el Grupo 2. Esto es bastante significativo.
Aumento de la incidencia pelviana IP, como ya expre-
samos por definición, el Tipo IV tiene una incidencia
pelviana aumentada. En el Grupo 1es de 66° contra
54° del Grupo 2.
Hay un aumento de la lordosis L1-L5 que no es signi-
ficativo.
Si sectorizamos la lordosis, entre L4-L5 y L5-S1, está
similar en ambos grupos, disminuida por discopatía
degenerativa lumbar.
En este caso, se puede apreciar claramente que el seg-
mento L4-sacro, en las espondilolistesis degenerati-
vas, tiene disminuida la lordosis. Fig. 6.
En el segmento L3-L4, está aumentada no de manera
significativa. Es decir, es un espacio inmediatamente

superior a la listesis, está casi normal. La lordosis en
el espacio L1-L2 y L2-L3, si esta aumentada en el mis-
mo grupo.
El tipo IV, de Roussouly, en estado puro, tiene un au-
mento de la incidencia pelviana, lordosis lumbar corta,
dijimos que el centro de gravedad estaba desplazado
hacia adelante con el índice de masa corporal aumen-
tado, así que el abdomen aumentado lleva el punto de
gravedad hacia adelante, empieza la compensación y
comienza con la flexión de caderas y rodillas.
Como está disminuida la lordosis entre L4-Sacro, ya
la pelvis esta distinta y ahí se produce la listesis.
Sería un mecanismo de adaptación a esa pérdida del
centro de gravedad y al aplanamiento de la lordosis
L4-Sacro, y el paciente va a ir compensando con otros
segmentos.
En cuanto a la clínica, la mayoría de las que vemos en
consultorio son asintomáticas y muchas veces son un
hallazgo radiográfico
También puede tener lumbalgia pura por la discopa-
tía degenerativa o por los cambios artrósicos en las
facetas. La ciática que puede ser irritativa o deficita-
ria y otros pacientes tienen claudicación neurogénica
por la estenosis central del conducto siendo esto pa-
tognomónico del CEL.
Factores a considerar para el tratamiento:
Clínica con Lumbociatica irritativa, lumbalgia por
inestabilidad, claudicación neurogénica.
La edad y las comorbilidades, las que sin dudas au-
mentan en el grupo de más edad, hay que tenerlas
presentes a la hora de ofrecer algún tratamiento.
Además de la patología en otro nivel, hay que diagnos-
ticar la presencia o no de escoliosis degenerativa, que
debe ser tenida en cuenta si uno va a encarar el trata-
miento quirúrgico. El motivo, si uno fija un sector listé-
sico y deja una escoliosis por encima, probablemente
la misma vaya a progresar. Así que, hay que evaluarla
adecuadamente a la hora de tomar la decisión.
Módulo 2
Este ejemplo es interesante porque tiene una peque-
ña escoliosis degenerativa con laterolistesis en los
cortes frontales, con listesis a dos niveles. En los cor-
tes axiales, se aprecia a nivel de la listesis, una esteno-
sis importante con una reacción artrósica facetaria en
dicho segmento. Fig. 7.
Tratamiento
La mayoría de las espondilolistesis degenerativas son
de tratamiento incruento, 85%- 90%. Si la clínica lo
amerita, la duración de los síntomas y las imágenes
que coinciden con lo referido por el paciente, uno
puede pensar en un tratamiento quirúrgico.
Dentro del tratamiento quirúrgico hay varias opciones.
Evolutivamente hemos realizado diferentes gestos con
los años, y en este orden, como han ido surgiendo:
1. Descompresión como gesto único, la verdad es
poco frecuente.
2. Descompresión + artrodesis posterolateral sin ins-
trumentación.
3. Descompresión + artrodesis con instrumentación
pedicular.
4. Artrodesis circunferencial o 360°.
5. Descompresión por vía anterior o por vía posterior,
con PLIF, TLIF y tornillos pediculares.
6. Descompresión + estabilización dinámica.
7. Cirugía mínima invasiva XLIF Stand Alone o asocia-
da a vía posterior.
La primera es la descompresión pura, sola, es raro
hacerlo. Solamente se puede justificar hoy en día en
un paciente muy añoso que tenga mucha comorbili-
dad (diabéticos, inmunodeprimidos, etc.) con la ciá-
tica irritativa o deficitaria, donde uno hace un gesto
sobre el infundíbulo, sobre el receso lateral con una
facetectomía parcial y punto. Pero sepan que todo lo
que saquemos va a desestabilizar aun más esa listesis
que estamos tratando. Puede realizarse de uno o de
los dos lados, preservando lo más que se pueda, las
estructuras de sostén. Fig. 8.
En el año 1991 en un trabajo de Hercowitz, realizó
la comparación de dos métodos de tratamiento en
las listesis degenerativas con estenosis del conducto.
Uno era descompresión solamente y la otra, descom-
presión con la artrodesis inter trasversa sin instru-
mental. Muchísimo mejor resultado la descompre-
sión + la artrodesis.
Veamos este caso: Paciente de 62 años, sin antece-
dentes clínicos, dolor lumbar crónico, ciática bilateral
intermitente, con la marcha dinámica. Fig. 9.
53
Módulo 2
Se ve una listesis bastante incipiente, pero, sin em-
bargo, tiene una estenosis llamativa. Lo que es muy
significativo es ver los cortes axiales: todos estos cor-
tes están bien, L5-S1, pero en L4-L5 hay una estenosis
franca que es la responsable de la ciática bilateral. En
ese caso, el tratamiento clásico es la descompresión
más una artrodesis posterolateral con tornillos.
La gran pregunta es si hacer artrodesis circunferen-
cial con agregado de una celda ya sea por vía de PLIF
o por vía de TLIF con tornillos pediculares.
Esto es sin celda inter somática, es un caso de hace bas-
tantes años, y fíjense que al ver esto, nosotros por qué
pensamos en no ponerlo. Primero porque todavía no
hacíamos PLIF, pero además a veces el espacio es muy
reducido o la listesis es importante, entonces puede
ser un condicionamiento para hacerlo. (Fig.10 A)
Una estabilización con tornillos pediculares y una
celda o dos celdas en el espacio inter somático, con
buena altura, reconstruyendo la lordosis entre todos
segmentos. Es mejor este tratamiento. (Fig.10 B)
Hace unos años, presentamos un trabajo con nuestro
equipo de espondilolistesis de bajo grado. En el mis-
mo confirmamos que la mayoría de los pacientes con
espondilolistesis de bajo grado, son asintomáticos y
en pocos casos el tratamiento es quirúrgico. Swan y
col. vieron que en 50 pacientes artrodesis posterola-
teral contra artrodesis circunferencial, no había dife-
rencias estadísticamente significativas.
Existe bibliografía que describe las ventajas de uno
u otro método de artrodesis, circunferencial contra
posterolateral.
La mayoría coinciden en realizar artrodesis in situ en
forma circunferencial. Pero Vaccaro, Jacobs y col., hi-
54
cieron un meta-análisis, donde evaluaron y no encon-
traron diferencias significativas en la evolución de los
enfermos.
Esto nos motivó a plantearnos analizar nuestra serie
de operados con dos técnicas diferentes. La edad pro-
medio fue de 45 años, sin prevalencia de sexo. La íst-
mica 52% pero la degenerativa era la segunda causa
con 35%, y básicamente, encontramos que, las venta-
jas teóricas de utilizar PLIF o TLIF son:
-Que tiene una mayor superficie de contacto con hueso.
-Soporte anterior estructural (columna de carga).
-Que es una fusión 360° por una sola vía, la posterior.
-Que hay una distracción de los neuroforámenes.
La factibilidad de utilización de la caja Intersomática,
tiene dos elementos que lo limitan:
1. Grado de desplazamiento. En el grado II es medio
límite para usar una celda, por el tamaño de la celda
y la longitud. Las más cortas en el mercado son de 20
mm., con lo cual si el área de contacto entre las dos
vértebras es menor de 20 mm no conviene, porque va
a quedar una celda protruyendo dentro del conducto.
2. Altura discal. Si el disco está muy disminuido de al-
tura, forzando el ingreso, se puede romper el platillo
o elongamos las raíces demasiado. Es otro motivo a
tener en cuenta.
Las conclusiones de este trabajo fueron:
-Ambos grupos presentaron mejorías subjetivas con me-
jor desempeño para el grupo de PLIF-TLIF, es decir 360°.
-En el grupo tratado con artrodesis posterolateral, se
registraron 9,75% de pseudoartrosis y ruptura del
instrumental.
-La altura discal mayor a 8,5 mm parecería ser un in-
dicador para la elección de técnica quirúrgica favore-
ciendo el uso de PLIF-TLIF.
Se han desarrollado, alternativas técnicas para resol-
ver este tipo de patología.
Esto es una foto de una estabilización dinámica, donde
solo se ven los tornillos pediculares, pero no se ve ba-
rra, es el sistema Dinesys (Fig. 11), y las técnicas MISS.
Este caso, un médico anestesista corredor de mara-
tón, con una listesis de L2-L3 lítica, con discopatía
bien franca a ese nivel. Refería un dolor lumbar alto,
con signo de Modic, al que le hicimos una vía lateral
con XLIF, cirugía mínima invasiva Stand Alone, es de-
cir, sin instrumentación posterior con excelente evo-
lución clínica. Fig. 12.

El XLIF se basa en la descompresión indirecta por el
aumento de la altura y aumento del tamaño del fo-
ramen. Sin embargo, con lo que yo les mostré de las
tomografías ya hay una reacción facetaria que es muy
difícil de resolver. Esa es nuestra opinión, pero hay
gente que lo hace y le va muy bien y me parece fantás-
tico que lo haga.
Último caso, paciente de 64 años, sin antecedentes
clínicos, ciatalgia izquierda irritativa, sin neurología
y sin dolor lumbar.
Módulo 2
El segmento L4-S1 no tiene la lordosis que tiene que te-
ner, y tiene toda la lordosis más arriba. Está compensan-
do en el tercer espacio, en el segundo y en el primero. El
disco está muy pinzado, este no es un caso donde noso-
tros pusiéramos una celda por vía posterior. Fig. 13.
Le hicimos un bloqueo radicular selectivo izquierdo
con muy buena evolución, no tuvimos que operarlo
ni hacerle otra cosa. El mensaje es que “Hay tiempo”.
No hay que apurarse, a veces estas cosas funcionan y
funcionan bien, sobre todo en pacientes que pueden
tener comorbilidades, edad, prótesis de cadera, etc.
Hace unos años Spine publicó una guía clínica de me-
dicina basada en la evidencia que era un cuestionario
de 19 preguntas, lo que queda tamizado, lo que refle-
jan muestras en las conclusiones:
-Patología muy frecuente en mujeres, nivel más fre-
cuente L4-L5.
-Clínica desde asintomáticas hasta ciática o estenosis
de conducto.
-Solo el 10-15% necesita tratamiento quirúrgico.
-Varias opciones quirúrgicas, la mayoría incluyen la
artrodesis.
-Tener en cuenta la edad y comorbilidades.
-Tener en cuenta la patología degenerativa asociada
y los desejes. Si hubiera una escoliosis degenerativa
incluirla.
-Siempre que se pueda, hacer una artrodesis 360°
(factores limitantes: altura discal y grado I o II).
-No hacer “sobre tratamientos, ya que la gran mayoría
no necesita cirugía”.
55
Módulo 2

56

Mielopatía Cervical
Esteban CALCAGNI
Es la afección medular de etiología compresi-
va, secundaria a un estrechamiento del conducto me-
dular cervical de causa degenerativa, lenta e insidiosa,
que puede evolucionar a una tetraparesia espástica.
Esta es una definición de 1956, pero que absolutamen-
te sigue teniendo vigencia, porque esta es una descrip-
ción clínica de esta patología y eso no ha cambiado con
el paso del tiempo.
Algunos datos estadísticos de relevancia, colocan a la
mielopatía cervical MC, como la causa más común de
disfunción medular en mayores de 55 años (desde el
punto de vista degenerativo). Es prevalente en varo-
nes y en la población asiática, mayormente la japone-
sa (Frimoyer 2004), por eso muchas de las técnicas
1 Kardaminas. A novel experimental model of cervical spondylotic myelopathy to facilitate transnational research.Neurobiol.Dis 2013 jun.
Módulo 2
quirúrgicas de esta patología vienen de Japón. Esto se
debe a que dicha población, tiene un conducto congé-
nitamente más pequeño que los occidentales.
En relación a la historia natural:
-20% al 60% de los pacientes con patología mielopá-
tica diagnosticada, van a evolucionar y van a deterio-
rarse sin la cirugía.
-Cuando esta compresión es más central y o circunfe-
rencial, se asocia a la progresión.
-56% se deterioran en 10 años, para las actividades
de la vida cotidiana.
-Es una patología bastante impredecible, porque te-
nemos pacientes con imágenes realmente muy con-
movedoras que clínicamente no están tan mal y otros
que están muy sintomáticos con un cuadro mielopáti-
co de instalación rápida, menos expresivo en las imá-
genes y hasta en pacientes más jóvenes.
En relación a la fisiopatología, vamos a basarnos bási-
camente en la vascularización. Tenemos que la arteria
espinal anterior, rama de la Basilar y rama de la verte-
bral anterior, es donde se encuentra la lesión más fre-
cuente que como causa de mielopatía. Fig. 1.
De todas maneras, hay diferentes teorías fisiopatoló-
gicas que sostienen el origen de esta patología1:
1-Compresión de la arteria espinal anterior. Mair B.
2-Trastornos en el retorno venoso. Aboulker
3-Compresión mecánica directa del tejido nervioso,
con isquemia micro vascular. Clark.
4-Neuroinflamación.
5-Apoptosis
En la Anamnesis Clínica, podemos encontrar las si-
guientes particularidades:
-El paciente relata que comienza un trastorno en la
marcha, se siente inestable.
-Dificultad para escribir, para abrocharse los botones,
es decir para las actividades finas, las mujeres para
tejer, para coser.
-Algunos tienen antecedentes de braquialgia y cervicalgia.
-Traumatismos que desencadenan el cuadro.
-Otras personas también manifiestan trastornos de
micción imperiosa o de incontinencia.
57
Módulo 2
En cuanto a la clínica, los pacientes pueden presentar:
-Marcha con una base de sustentación aumentada, e
inclinación hacia adelante.
-Atrofia de miembros inferiores y superiores.
-Rigidez del cuello, posición antálgica y o alteración
del balance sagital.
-Al examen físico paciente que tiene reflejos vivos o
hiperreflexia, de comienzo en especial la patelar.
-Puede tener Clonus, Hoffman positivo, Babinsky.
-Trastornos en la sensibilidad: termoalgésica y vibra-
toria con alteración de la propiocepción.
-Espasticidad.
-Mano mielopática o pérdida de la fuerza donde se le
escapa el papel. Signo de escape.
La Asociación Japonesa de Ortopedia, presentó una
de las primeras clasificaciones de mielopatía, pero no
la utilizamos mucho porque claro, ellos hablan de la
habilidad de comer con palitos, cosa que en el mundo
occidental no.
De todas maneras, nos gusta más la clasificación de
Nurick de 0 a 5 puntos. Donde un Nurick 0 es un pacien-
te sin síntomas y un N5 tiene una marcha imposible. Esta
clasificación basa su progresión en este signo.
En el grado 1, se afecta el cordón medular pero no tiene
afectación de la marcha.
El grado 2 es cuando ya la marcha empieza a alterarse,
pero no afecta en la actividad cotidiana, a diferencia en
el grado 3, ya afecta a nuestro paciente en lo laboral.
El Nurick 4 es un paciente ya avanzado y necesita un an-
dador para movilizarse.
En relación a los diagnósticos diferenciales, mucha pa-
tología neurológica:
-Esclerosis lateral amiotrófica.
-Esclerosis múltiple.
-Tumores de continente o contenido.
-Siringomielia.
-Arnold Chiari.
-Rigidez de origen Extra piramidal (Parkinson).
-Neuropatías periféricas (alcoholismo, diabetes).
-Síndrome de atrapamiento (Cubital, mediano).
-Stiff Person Syndrom (Persona rígida).
En las imágenes (Fig. 2 A.), observe la estenosis del con-
ducto. Podríamos decir que la compresión mayor se
aprecia en los segmentos superiores, desde C3 a C6, pero
llamativamente el foco de mielopatía se ve abajo (C7 T1).
Evidentemente eso no es una mielopatía de causa
compresiva, sino un diagnóstico diferencial que pue-
de ser una siringomielia. Fig. 2 A.
58
En este caso también, el paciente tenia esta imagen que
podía ser dudosa, porque la compresión se ve, pero
este caso dramático, era un paciente fisicoculturista
con una esclerosis múltiple, un caso realmente grave,
observen el foco a nivel del tronco del encéfalo. Fig. 2 B.
Para estudiar a nuestros pacientes, nos apoyamos en
los siguientes estudios complementarios a saber:
-Resonancia (IRM)
-IRM gadolinio
-IRM tractografía
-TC
-PESS y PM que siempre los pedimos especialmente
cuando vamos a operar un paciente y dejamos docu-
mentado de esa manera el daño medular que poseen.
Una vez en cirugía, los operamos también con poten-
ciales multi modales, quedando establecido desde
donde partimos con la lesión de base.
En la radiografía de perfil, describiremos el índice
de Pavlov, que el rugby hizo popular como índice de
Torg, regla impuesta por Unión Argentina de Rugby
en nuestro país.
Al valor del diámetro del conducto me-
dular llamaremos A y B al correspon-
diente al cuerpo vertebral. Si el tamaño
del conducto es normal, el valor es 1.
Si este cociente es menor de 0,8 ya es-
tamos hablando de un conducto estrecho congénito
cervical. Fig. 3.
Diagnóstico por resonancia magnética RM. Este estu-
dio, que realza las lesiones de las partes blandas, ha
sido fundamental para la evaluación diagnóstica y su
posterior tratamiento. En la misma podemos evaluar
la compresión discal y la imagen de mielopatía que se
ve en el cordón, imagen Hiperintensa. Fig. 4

En la siguiente imagen, también se puede apreciar, la
compresión y el foco mielopático con una gran hernia
discal C5 C6. Fig. 5.
La resonancia ha sido un gran aporte para esta pato-
logía y para la decisión de las conductas a seguir.
Pero a veces tenemos patologías como esta, que es
bien llamativa, con una inversión de la lordosis fisio-
lógica cervical y con una evidente compresión medu-
lar, con signos mielopáticos clínicos, pero no eviden-
ciables en una resonancia con gado. Fig. 6.
Para este tipo de casos, incorporamos las imágenes
Tractográficas y si bien esto es algo novedoso, tene-
mos ya que saber que existe una medición que incor-
pora la Fracción Anisotrópica y cómo interpretarla.
Esta es una sensibilización del método, ya que tiene
una mejor lectura, a la hora de definir el grado de le-
sión medular que ya sosteníamos al solicitar las IRM
con gadolinio. La tractografía en realidad, lo que cuan-
tifica es la difusión de las moléculas de agua. Esto es un
proceso matemático y puede ser evaluado como:
1. Mapa color de la fracción anisotrópica propiamente
dicha.
2. La tractografía. Son imágenes de los Haces intrame-
dulares, que nos pueden orientar con más exactitud,
si el paciente presenta la mielopatía. Fig. 7.
Esta técnica, empezó siendo utilizada en lesiones tu-
morales, fundamentalmente en neurocirugía, así de
esta manera, ver la diferencia entre la lesión propia
tumoral y el edema peri tumoral.
Secundariamente, se nos empezó a dar esta imagen
en lesiones mielopática. Sabiendo que esta fracción
anisotrópica normal es 1, cuando la lesión es crónica,
como en la mielopatía, está disminuida y va bajando.
Módulo 2
Estas son las técnicas que se hacen, entonces el ma-
peo color, no les puse las fórmulas, y observen como
en el corte de tracto, como a nivel de la compresión, se
ve una alteración de los Haces más grandes. Si bien no
hay bibliografía categórica acerca de la veracidad del
método, es un elemento más para apoyarnos, acerca
de si tenemos que hacer una cirugía o no.
La tomografía computada TAC, (Fig. 8) también es de
gran aporte para nosotros, porque una cosa es en-
frentarnos a una hernia de disco blanda y otra cosa
es encarar un tratamiento de una hernia de disco
calcificada. Como vemos en la imagen, tenemos una
compresión con protrusiones discales sobre la cara
anterior de la médula, pero observamos que no son
compresiones blandas sino osteofitos importantes
que nos van a ayudar a tomar una decisión.
La pregunta más importante en este punto es, cuando
es el momento más oportuno para la cirugía.
-¿Cuándo se ve la compresión?
-¿En un paciente Asintomático, pero con signos neuro-
lógicos positivos?
-¿Cuándo se ve la Mielomalacia?
59
Módulo 2
-¿Cuándo tiene los síntomas neurológicos?
-¿Cuándo tiene el trastorno en la marcha?
Entonces, cuando se ve la compresión, NO. La respues-
ta es categórica, porque realmente vemos muchas
compresiones que se mejoran con tratamiento in-
cruento y no agravan los síntomas. También tenemos
compresiones cervicales que no son quirúrgicas.
Cuando el paciente es asintomático, pero tiene signos
neurológicos positivos, NO. Porque el paciente puede
venir con una imagen sin Mielomalacia, reflejos vivos,
pero no siente nada importante. Como antecedentes,
dolor de cuello, alguien le solicitó una resonancia y
apareció la imagen compresiva, es un hallazgo. Lo ci-
tamos en control observacional cada 6 meses, para un
monitoreo neurológico, pero no es necesariamente
quirúrgico. Lo examinamos, le tomamos los reflejos,
vamos anotando si empeoró, si tiene Hoffman o no.
En nuestra práctica cotidiana de consultorio, tene-
mos muchos pacientes que los vemos por años y no
evolucionan a una mielopatía, y ahí nos apoyamos en
lo impredecible de esta patología. La primera frase
en la definición que hemos dado, refiere que los sín-
tomas son de comienzo insidioso, leve y crónico. Es-
tamos frente a una patología de esas características.
Cuándo se ve la Mielomalacia, Sí.
Hay consenso internacional que, aunque el paciente
no tenga síntomas, si aparece la lesión medular en los
estudios, se indica la cirugía, explicándole al paciente
los riesgos potenciales de dicha enfermedad. Esto ya
es un signo evidente y un indicio de que este paciente
a mediano o corto plazo puede progresar su cuadro
neurológico.
Cuándo tiene los síntomas neurológicos, por supuesto
que sí. En la primera consulta hay que decírselo.
¿Cuándo tiene el trastorno en la marcha es tarde? Pro-
bablemente sea tarde, cuando el paciente llega, hay
que decirle que vamos a operarlo para que no em-
peore, porque puede evolucionar a una tetraparesia
espástica.
No podemos ni afirmar ni prometer una mejoría con
la liberación quirúrgica de la médula, ya que sola-
mente somos “destapadores de cañerías”, pero no po-
demos mejorar el cordón medular. De todas formas,
si debemos decirle que se tiene que operar a pesar
de tan poca promesa de mejoría, porque si ese cordón
neurológico sigue estando apretado, usted va a em-
peorar seguramente. Entonces ese paciente se tiene
que operar en una situación tardía y bastante injus-
ta, ya que probablemente no va a haber un resultado
realmente importante en cuanto a la mejoría de los
síntomas, pero si no va a empeorar.
Si o si hay que descomprimir la médula, y esto se pue-
de hacer por la Vía anterior, posterior y a través de
diferentes técnicas que ya analizaremos.
60
En relación a la selección del abordaje, es necesario
analizar:
-Si lo que tenemos que descomprimir es un nivel o
múltiples.
-Analizar la alineación sagital de la columna cervical.
-Presencia o ausencia de inestabilidad o subluxación.
-Localización de la compresión, si es más anterior o
posterior.
-Anatomía del cuello, si fue operado anteriormente,
si tiene cicatrices, si ha recibido radioterapia local y
analizar la calidad ósea.
En relación a la vía anterior, hacemos básicamente di-
sectomía simple, múltiples o corporectomía.
A través de la vía posterior realizamos la laminoplas-
tía, siendo esta la técnica que nosotros preferimos, la
laminectomía, teniendo muy presente que, en algu-
nos pacientes con columna gravemente enferma, el
doble abordaje es una gran posibilidad técnica.
Este trabajo para mí, ha sido uno de los mejores que
se hicieron en la Argentina, y es la descripción de la lí-
nea espinosa posterior (LEP) de los Dres. Fiore, Roma-
no y Mengotti de La Plata y su utilización. El trazado
de esta línea, nos sirve como un reparo para decidir
por donde voy a abordar al paciente, si por vía poste-
rior o anterior. Fig. 9.
Para trazar esta línea, marcamos un punto en el centro
de la médula donde la médula está rodeada de LCR.
Observen en este corte, los dos puntos en los extremos
de la columna cervical con médula centrada y rodea-
da de liquido. Al nivel de dichos puntos, tomamos el
ensamble de la lámina con la espinosa y tiramos una
línea. Si tenemos tejido o material por delante de esta
línea, la indicación es la vía posterior; y si no lo tene-
mos, es la vía anterior. En este caso es una LEP Positiva.
Línea espinosa posterior:
Utilidad para la selección del abor-
daje en la mielopatía cervical por
artrosis. Dres. Fiore, Romano, Men-
gotti.
1. Tomar como reparo arriba y de-
bajo el sector donde la médula está
centrada, rodeada de LCR, en el T2.
2. La LEP es un reparo imaginario,
que va desde el ensamble de las lá-
minas y espinosas, al nivel medular
mencionado.
En el caso de una LEP negativa, hacemos lo mismo,
trazamos la línea y vemos que, en este caso, no te-
nemos elementos que compriman la médula por
atrás (Fig.10). Esta situación se da generalmente en
pacientes con cifosis cervical o alguna rectificación
importante, por lo tanto, cuando la LEP es negativa,

vamos a operar por la vía anterior. El objetivo de esta
línea es establecer la vía de abordaje.
Si la opción es la Vía Anterior, y tenemos un nivel dis-
cal compresivo, vamos a hacer una disectomía con un
gesto mínimo.
Si tenemos dos niveles, podemos hacer dos cosas:
-Sacar dos discos.
-Sacar un cuerpo.
Este es el tratamiento clásico que hemos hecho du-
rante muchos años, con la placa, con el injerto tricor-
tical de cresta. Fig. 11.
Actualmente se están utilizando mucho las cajas In-
tersomática autosustentables, con dos gestos indivi-
duales discales, como se ve el Fig. 12.
En casos más graves, se puede realizar una corpo-
rectomía con una estabilización con una celda tipo
Mesch. Fig. 13.
Siempre operamos un paciente con compresión me-
dular con potenciales evocados multimodales, sensi-
tivos y motores.
Módulo 2
Si hay dudas se puede hacer el Test del Despertar de
Stagnara.
En cuanto a los abordajes por Vía Posterior, la Lami-
noplastía Expansiva es una técnica quirúrgica, cuyo
objetivo es conseguir el aumento del diámetro antero
posterior del conducto raquídeo, mediante osteoto-
mías del arco posterior provocando la translocación
medular. Fig. 14.
Como dijimos anteriormente, muchas de las técnicas
son japonesas, desarrolladas por la alta incidencia de
estenosis de conducto cervical racial.
Se realiza una osteotomía incompleta de un lado y
otra completa del lado opuesto, produciendo la aper-
tura del arco posterior, por tal motivo se las denomi-
nan genéricamente Open Door. Se abre el espacio y la
médula se transloca hacia posterior.
Técnica quirúrgica – Laminoplastía
Paciente en decúbito ventral en posición anatómica.
Con cintas de tela adhesiva ancha, bajamos los hom-
bros para tener un mejor campo, reduciendo así la
lordosis cervical, especialmente en personas con so-
brepeso.
Generalmente cuando decidimos esta técnica hace-
mos cuatro niveles.
Con el drill de alta rpm, vamos muy cuidadosamente
haciendo la osteotomía de corte incompleto primero
y la osteotomía completa del lado contralateral en se-
gunda instancia.
La osteotomía se debe realizar, en la unión del borde
externo articular y la lámina, conservando las cápsu-
las y ligamentos, ya que esta es una técnica que no lle-
va artrodesis, siendo fundamental mantener intacto
el aparato ligamentario posterior.
Uno a veces tiene la tendencia de irse muy al lateral
con el drill para hacer el corte de la osteotomía, hun-
diéndose en la articular y no llegando nunca a la lá-
mina. Por eso, hay que fijarse bien antes de empezar.
Nosotros marcamos con el electro bisturí la línea de
corte y la seguimos con el drill.
Se inicia el trabajo con una fresa común. Cuando ya
sentimos que podemos estar cerca de la cortical in-
terna del conducto medular, se puede pasar a una
fresa diamantada, que tiene menos poder de penetra-
ción y provoca menor daño.
Hay que ser muy precavido porque si nos pasamos en
el lado incompleto, vamos a provocar una inestabili-
dad de esa lámina. Es decir, si tengo el surco completo
61
Módulo 2

de un lado y le provoco otro completo del contralate- hematoma epidural que se descomprime a la semana
ral, voy a generar una inestabilidad segmentaria que de operado.
puede comprimir la médula por dislocación del arco
posterior siendo esto una situación muy preocupante.
Por todo esto, es una técnica muy demandante, hay que
aprender a hacerla bien y con muchas precauciones.

Una vez que tenemos la osteotomía completa, vamos

despegando las adherencias que generalmente están
presentes, logrando la apertura utilizando una cure-
ta delicada. Un centímetro de apertura es suficiente
para lograr una descompresión óptima. Se pueden
utilizar placas de maxilo facial moldeadas o placas
con micro tornillos específicas para laminoplastía,
para mantener la apertura. Fig. 15.
Esta es un tractograma que le hicimos pre quirúrgico
y post quirúrgico observen la mejoría. Fig. 18.
La laminectomía cervical, se puede hacer fundamen-
talmente en este tipo de casos, donde tenemos pa-
cientes con una hiperostosis pre vertebral, con una
columna cervical estable (rígida). Fig. 19.

Un trabajo de Riew D., describe que cuando se hace

una laminectomía en múltiples niveles, las partes
blandas, los músculos, los movimientos de flexo ten-
sión, avanzan hacia el conducto medular y pueden
comprimir, por lo tanto, aumentar la mielopatía. Fí-
jense este caso, de gran compresión, pero con una
Como dijimos anteriormente, es una técnica de trans- sólida fusión espontánea anterior, que le da mucha
locación medular, observen en las siguientes imáge- estabilidad a la columna y con la laminectomía pos-
nes del pre operatorio, como se ve la compresión, y la terior no se provoca una inestabilidad. Fig. 19.
LEP. En las post quirúrgica la médula va hacia atrás,
recupera LCR por delante y por detrás.
Si bien la descompresión es satisfactoria, la Mielo-
malacia persiste, no la podemos curar, por eso hay
que estar atentos a esta patología, pensarla, hay que
buscarla y diagnosticarla a tiempo para anticiparse al
trastorno de la marcha. Fig. 16.

El caso opuesto, operado con una laminectomía am-

plia que provoca la gran cifosis por inestabilidad, y
que termina con cirugías de fusión, osteotomías co-
rrectivas y estabilización por ambas vías para su re-
construcción. Fig. 20.
Complicaciones importantes de esta técnica, funda-
mentalmente dos, la parálisis de C5 y el hematoma
epidural compresivo.
En relación a la parálisis, no se sabe bien la causa,
pero puede ser o por tracción o de causa vascular. La
mayoría de ellas mejoran. Rápidamente mandarlos al
kinesiólogo para realizar ejercicios y electro estimu-
lación y con el tiempo mejoran.
Otra complicación es el hematoma epidural. Fig. 17.
Paciente que se le realiza la laminoplastía, fíjense la
compresión que tenía, con una línea espinosa neu- Caso Clínico
tra. El paciente presentaba un trastorno en la marcha Paciente de 32 años, jugador de futbol, que en el
muy grave. Le propusimos realizar las dos vías de juego y por un traumatismo de caída, pierde fuerza
descompresión comenzando por la posterior. Obser- en los brazos por 15 minutos y no se podía levantar.
ven como mejoró con la laminoplastía. Pero en el post Persiste una cervicobraquialgia residual por unos
operatorio, comienza con aumento del dolor, bra- días, pero al llegar a la consulta, estaba absoluta-
quialgia e impotencia funcional, con una imagen de mente asintomático.

62
 Módulo 2

Fue controlado por el lapso de 4 años sin cambios en ducto estrecho constitucional.
las imágenes ni en la clínica, hasta que aparece la le- El objetivo es lograr una columna estable en cualquie-
sión mielopática y se le indica la cirugía. El paciente ra de las técnicas utilizadas, con una medula que esté
tenía un índice de Pavlov menor a 0.7 es decir un con- descomprimida y rodeada de líquido cefalorraquídeo.

63

Clasificación y Generalidades
de Escoliosis
Carlos TELLO
La escoliosis en realidad es una deformidad
tetra dimensional siguiendo de una manera, una línea
Einsteniana de la columna con mayor impacto en dos
de sus planos, coronal y axial.
Como toda cosa tetra dimensional, insisto, tenemos la
problemática en el plano axial, coronal y sagital, pero
estos tres planos del espacio en realidad se modifican
con el tiempo.
Axial
Coronal Sagital
El tiempo juega un papel importante en el pronós-
tico y aun en el tratamiento de cada una de estas
deformidades determinadas y se me ocurrió esto
mientras pensaba que había que dejar de decir tri-
dimensional. Fig. 1.
Esto es la habitual clínica que ustedes
tienen que evaluar en una joven que
tenga escoliosis. Ver la altura de los
hombros, en este caso el izquierdo,
más bajo; la simetría del triángulo de
la talla; y cuando hace la maniobra de
Adams, la inclinación hacia delante, la
presencia de una giba, ya sea costal,
ya sea lumbar, y su medición por el
escoliómetro. Fig. 2.
Los estudios que normalmente deben pedir frente a
estos chicos son espinogramas o, la típica radiogra-
fía de columna que, actualmente la estamos tomando
desde el cráneo hasta por debajo de las caderas.
La ideal es la proyección Póstero-Anterior, que pocas
veces logramos que hagan, y sino será la de Ante-
ro-Posterior con las protecciones mamarias y genita-
les y en perfil. (Fig. 3)
Las otras dos radiografías importantes, son las de in-
clinación lateral der e izq. la para ver cuál es la flexi-
bilidad y la Rx en Tracción. En chicos muy pequeños
Módulo 3
también, permiten ver la flexibilidad; estas, no for-
man parte del estudio sistemático rutinario.
Estas son las dos imágenes de frente en la cual, en la
parte de la izquierda (3 A), pueden ver lo que es la
medición Cobb, que es la forma en que se miden las
curvas buscando las dos vértebras con la mayor in-
clinación hacia la concavidad, tanto la superior como
la inferior. Entre ambas se genera una curva, en este
caso de más de cuarenta grados. En la otra radiografía
(3 B), vemos la medición de la torsión vertebral, que
no es rotación, que es un mal concepto que se ha ins-
talado en la gente.
La columna no es que rota sobre si misma, la columna
crece de una manera distinta y a nuestros ojos apare-
ce como una torsión desde cierto plano axial. La ma-
nera de medirlo es con el método de Nash.
En la vértebra se puede ver la forma de dos “ojitos”
que son la proyección de los dos pedículos simétri-
cos y una “nariz” que es la que apófisis espinosa, esto
es una vértebra neutra. Cuando empieza a cambiar y
empieza a mostrar una proyección de tres cuartos de
perfil, entonces se va corriendo el pedículo hacia uno
de los lados y esa torsión es denotada con uno de los
métodos, en este caso, el de Nash.
Esas mediciones, esas anotaciones que nosotros ha-
cemos regularmente, no deben dejar afuera los valo-
res normales del perfil tanto en la región torácica del
20 a 45 grados la normalidad y, en la región lumbar
de 40 a 60 grados, lo más usual. También tener en
consideración, aun para el tratamiento y para la evo-
lución de los chicos, la problemática de la pelvis, que
65
Módulo 3
es una vértebra y hay que considerarla como tal, ya
que es parte de la columna.
Desde el punto de vista funcional, es importante tener
la incidencia pélvica, el ángulo sacral y el ángulo pél-
vico, que tienen valores constantes para el individuo.
Todo esto normalmente uno lo hace con el viejo go-
niómetro, pero la verdad que la generación de uste-
des esta dejando de lado los negatoscopios, así que
van a tener que empezar a trabajar más con el Surgi-
map o con el sistema que aparezca, ya que cada vez
nosotros empezamos a medir menos.
Yo siempre trato de decirles que nuestra columna, a
pesar de nuestras radiografías, no es una baraja, no
es un plano, sino que realmente es una situación de
deformidad tri dimensional, más bien, como les decía
en el principio, tetra-dimensional.
A tal punto se está llegando a esto que el comité 3D
de la Scoliosis Research, está introduciendo lo que es
la representación Da Vinci. Una manera muy distinta,
de lo que acabo de decirles, de ver las escoliosis, espe-
cialmente las idiopáticas. Fig. 4.
Se puede hacer a través de las imágenes que se ob-
tienen con espinogramas digitales o con los aparatos
EOS, que no tenemos en el país, pero que permiten
tomar estos espinogramas ampliados, incluso en si-
multáneo de frente y de perfil, y la computadora iden-
tifica los planos de las vértebras cervicales y los pla-
nos de las vértebras más inclinadas; a todo ello le va
dando un determinado puntaje (en los dos planos) y
va generando estas imágenes (Fig. 4).
Seguramente las nuevas generaciones van a empezar
a trabajar más con este tipo de esquemas que poco
tienen que ver con lo que ustedes están viendo.
Volvamos a lo nuestro, que es la radiografía. Tam-
bién nos sirve a nosotros para ver el grado de madu-
ración vertebral. Para ello, la presencia del cartílago
Triradiado abierto en la cadera, la presencia del sig-
no de Risser (5) en sus diversos estadíos, nos van a
hablar y nos van a decir cuál es el momento de su
crecimiento.
Esto, para nosotros es fundamental saberlo. No sola-
mente ellos, sino que también tenemos los criterios de
Sanders que mencionan y trabajan nuevamente con las
manos para saber fundamentalmente cuál es el pico de
crecimiento vertebral, porque es ahí donde las escolio-
sis, cualquiera sea su etiología, van a aumentar.
66
Clasificación - Etiología
Las escoliosis pueden ser idiopáticas, neuromuscu-
lares, congénitas o osteopáticas, neurofibromatosis,
Marfan o sindrómicas. Estas son las más habituales
de las escoliosis y las idiopáticas son las más frecuen-
tes de todas. Probablemente el 80% o 90% de todas
las escoliosis.
Como ustedes saben, se dividen de acuerdo a la edad
de presentación en:
Infantil: hasta los 3 años
Juvenil: de 4 a 9 años
Adolescente de 10 a madurez ósea. (la más frecuente,
80% o 90%)
Adulto (no la vamos a considerar ahora).
En la etiología de la escoliosis idiopática, confluyen
causas multifactoriales (6). Existen pacientes que
tienen una predisposición y una alteración genética
que provoca una predisposición neurofisiológica con
diversas alteraciones hormonales, en términos de la
melatonina, la calmodulina, y todo ello, en el momen-
to del pico de crecimiento, hace un crecimiento anor-
mal, y distinto.
Como si nos alteraran el plano para construir una co-
lumna teóricamente normal desde el punto de vista
histológico, exceptuando la supuesta anormalidad
desde el tejido conectivo, creo que tiene una forma
diferente a la que debería tener.
Tan es así, desde el punto de vista genético, que
se han hecho estudios, especialmente los que han
llevado Ogilvie y Ward, que han trabajado en una
población muy cautiva entre sí porque era muy
endogámica como son los mormones en el estado
de Utah, y han logrado establecer con el análisis
de 50 o 60 marcadores que son secuencias de áci-
do óxido ribonucleico (ARN). Estos pueden lle-
gar a predecir con determinados marcadores qué
curvas en las escoliosis idiopáticas del adulto van
a progresar o no. Eso se hace con un test genético
utilizando saliva. Es sencillo, se llama ScoliScore
y muestra la secuencia de los marcadores, ha-
biendo un riesgo bajo cuando el peso de todos los
marcadores es inferior a 15 y el riesgo es tan bajo
que el 85% no progresan, mientras que el riesgo
puede ser muy alto cuando el peso de los mar-
cadores supera los 50 y 150. (Ward, Roundtables
Spine surg, 2008).
 Módulo 3

ne la curva torácica, no tenemos nada en la región

lumbar, no se ve nada en la región torácica alta y la
línea sacra media pasa entre ambos pedículos. Fig. 8.

La clasificación de Lenke (7) para la escoliosis idiopá-

tica del adolescente (EIA), que todavía sigue siendo
vigente, los divide en seis tipos de acuerdo a la curva
que sea más estructurada.
La más frecuente es la curva torácica del tipo 1, mien-
tras que las curvas adyacentes no estén estructura-
das; el tipo 2 que es la doble torácica; el tipo 3 que es
la torácica y lumbar; el tipo 4 que es la triple curva; el
tipo 5 donde la curva estructurada mayor es la lum- Mientras que esta otra es del tipo 5C. En realidad, esto
bar; y el tipo 6 donde la curva estructurada mayor es es una falacia porque “C” no puede haber en esa cla-
la lumbar pero también tenemos una curva estructu- sificación, para una curva torácica, porque si tenemos
rada torácico. una curva lumbar mayor siempre va a ser “C”. “N” por-
que tenemos una cifosis normal.
A eso se le suman los modificadores, tanto lumbares
de acuerdo por donde pase la línea sacra media y el Cuando ustedes tengan una curva con un valor an-
modificador de perfil o Sagital, es negativo si es Hipo- gular moderadamente alto en un chico menor de
cifosis, Normal o positivo si es una Hipercifosis. 10 años, pero no tiene torsión vertebral, no digan
que esto es una actitud escoliótica, pidan siempre
En la siguiente imagen, tenemos un tipo 1 a de una una resonancia magnética, sospechen una patología
curva toracica. Digo que es 1A porque solamente tie- neurológica.

67
Módulo 3

En pacientes con curvas torácicas izquierdas -porque idiopática con oblicuidad pelviana, esto es típico de
la mayoría son derechas (exceptuando las doble cur- una escoliosis neuromuscular. También en las curvas
vas)- se pueden encontrar con una resonancia con neurológicas, pueden llegar ustedes a ver los disra-
descenso de las amígdalas cerebelosas, que se lla- fismos. Pacientes que tiene alteraciones en los miem-
man A. Chiari y la presencia por interrupción del flujo bros inferiores, chiquitos, unilaterales; o presencia de
del líquido cefalorraquídeo de una siringomielia. Yo disrafismos cutáneos, tiene que sospechar la presen-
siempre suelo preguntar a mis chicos si tienen cefalea cia o posibilidad de patología congénita que puede
porque uno de los problemas más habituales cuando dar origen a escoliosis.
un chico tiene una escoliosis de este tipo, cuando hay
Chiari, es el chico migrañoso.
Muchas veces pasa desapercibido, que tienen con-
tracturas, etc. No les digo que porque tienen cefaleas
hay que sacar una resonancia, pero si uno está ha-
ciendo una evaluación de un chico con escoliosis, de
una edad menor de 10 años, al pedir una resonancia
magnética puede a veces estar inducida no solamen-
te por la presencia de cefaleas sino también por la
ausencia unilateral, bilateral de los reflejos cutáneo
abdominales, que eso es un síntoma, es un signo de
posibilidad de tener patología de este tipo.

Las escoliosis congénitas EC, con la vieja clasificación

Es muy importante que siempre pidan resonancia
magnética cuando ven eso, hay otras cosas más, como
ser mínimas alteraciones neurológicas, pero cuidado
que estos chicos son sub-clínicos y es la escoliosis que
ya deja de ser idiopática para transformarse en esco-
liosis neuromuscular NM.
bidimensional de Winter, las dividimos en defectos
de formación, defectos de segmentación, defectos
mixtos y defectos bizarros. Las hemivértebras HV en
el plano frontal provocan una escoliosis y en el plano
sagital una Cifosis. Fig. 11, 12 y 13.

Todas estas causas presentan escoliosis y uno, cuanto

más temprana sea la aparición del problema neuroló-
gico, y dos, cuanto más severo sea el problema neuro-
lógico, mayor va a ser la prevalencia o la posibilidad
de tener una escoliosis. Fig.10 A, B y C.
Las parálisis cerebrales que son encefalopatías no
evolutivas, en un grado variable entre 25% y 60%,
tienen escoliosis. Generalmente tienen disbalance del
Frontal (escoliosis) Sagital (cifosis)
tronco y son flexibles.

Escoliosis Neuromuscular*: Defectos en Segmento (Barra):

-Parálisis cerebral ECNE 25-60% Frontales
-Mielodisplasia (lumbar bajo) 80% -Unilateral
-Atrofia Medular Espinal 90% Barra lateral
-Ataxia de Friedreich 100% -Bilateral
-Cuadriplejía/paresia 100% Block
-Parálisis Traumática Sagitales
-Distrofia Muscular Duchenne -Anterior
-Mielodisplasia (nivel torácico) Parcial (Barra Anterior)
Total (Block)
Son curvas de gran radio con muchas vértebras, 4, 5 -Posterior
o 6 vértebras, que tienen una curva de una escoliosis Barra de Arcos Neurales

68

Las columnas no se han segmentado bien. Las barras
provocan una escoliosis. En el plano coronal y en el
plano sagital, si tenemos un defecto de segmentación
en los arcos neurales, va a provocar una lordosis.
Si el defecto de segmentación está en la parte anterior
de los cuerpos vertebrales, nos va a provocar una ci-
fosis. Estos son defectos en la separación de las vérte-
bras, distintos a los otros defectos de formación.
Hay clasificaciones más nuevas como la de los japo-
neses Nakajima y Kawakami, que hacen una clasifi-
cación tridimensional basada en la tomografía com-
putada y que generalmente se utilizan con los tipos
Unison y Discordante y que se basan en lo que uno ve,
porque las otras clasificaciones que antes vimos, son
más que nada radiológicas. Estas son un poco difíciles
de entender, así que la realidad es que nos seguimos
manejando con las viejas en la forma cotidiana.
Pero estas son muy buenas porque nos muestran que
las patologías no siempre son exactamente igual por
delante y por detrás de la vértebra. Esta es una de las
cosas que se llaman discordante y que son realmente
una buena aproximación a la verdadera clasificación
de las hemi-vértebras.
Nakajima, Kwakami, 2017:
-Clasificación 3D basado en TAC 3D
-Unison type and discordant type
Tipo 1 Simple solitario
Tipo 2 Simple múltiple
Tipo 3 Compleja
Tipo 4 Falla de segmentación
Para saber la evolución natural de las malformaciones
congénitas, en esto hago mucho hincapié, es que hay
que conocer el tipo de defecto lo cual nos da la clasifi-
cación. Donde está ubicado, la localización que nos va
a hablar y nos va a decir de estabilidad.
¿Cuantas vértebras están involucradas? Hay vérte-
bras sanas que se estén incorporando y nuevamente
el concepto del tiempo.
Terminamos con las escoliosis por neurofibromatosis,
por Marfan y las sindrómicas. Algunos las llaman ra-
ras otros exóticas, pero son orígenes de muchas de
estas patologías.
Cuando ustedes vean un chico con una curva que no
parece tan grande, pero que tiene manchas de este
tamaño y color café con leche, eso es una Neurofibro-
matosis NF.
Si es una Neurofibromatosis NF 1, los criterios de
búsqueda son: manchas café con leche, más de 6 y ma-
yores de 5 mm; la presencia de efélides en las axilas o
en la ingle.
Si algunos de estos criterios están, sospechen que esa
escoliosis puede ser por neurofibromatosis, que es un
desorden genético autosómico dominante de cromo-
soma 17 y que provoca una alteración en esta proteí-
na que es la neurofibrina que regula un oncogén. La
Módulo 3
escoliosis en la neurofibromatosis puede ser parecida
a la idiopática y a la no distrófica, o puede ser la dis-
trófica también.
Afinamiento costal
Rib Pencilling
Borde
festoneado
Curva corta
Aguda
Pedículo
ausente
Scalloping
Estas son las imágenes distróficas, lo que se llaman
imágenes de modulación, el afinamiento costal o pen-
cilling costal casi siempre por neurofibromas en los
nervios intercostales; el borde festoneado o scallo-
ping hecho con concavidad de los cuerpos vertebra-
les; una curva corta, aguda, a diferencia de las escolio-
sis idiopáticas que tienen 5 o 6 vértebras, a diferencia
de las neurológicas que tienen muchas más vértebras,
en la NF, puede ser una curva corta-aguda en una lo-
calización inusual, con pedículos ausentes. Fig. 14.
Se enumeran en el siguiente cuadro, los criterios Ma-
yores y menores del Síndrome de Marfan. El mismo,
es un trastorno genético del tejido conectivo, autosó-
mico Dominante, Mutación Gen Fibrilina 1.
Marfan - Criterios
Mayores
-Pectus carinatum/ excavatum
-Escoliosis, espondilolistesis
-Envergadura/altura >1.05
-Luxación cristalino
-Dilatación aorta ascendente
-Ectasia dural
-Historia familiar
Menores
-Hipermovilidad articular
-Aracnodactilia
-Paladar alto
-Apariencia facial
-Prolapso válvula mitral
Criterios mayores: chicos que tiene alteraciones en pec-
tus, que tiene escoliosis, que son altos, que tienen pa-
tología ocular (no ven bien, luxaciones de cristalino),
dilatación de aorta, ectasia dural.
Pero si ustedes ven chicos con una curva, muy parecida
a una curva idiopática, pero que tienen algunos de los
criterios mayores que antes mencioné, eso es un Mar-
fan. Busquen siempre en la resonancia magnética o en
la tomografía computada, la presencia de ectasia dural,
que es una de las características en estos chicos.
Estamos trabajando nosotros bastante ahora en la
ectasia dural y en cuál es la evolución y qué hacer
porque realmente es un problema muy difícil. No
siempre es una problemática clínica, pero es una pro-
blemática incluso en términos de tratamiento quirúr-
gico. Fig. 15.
69
Módulo 3
Cuando se observen chicos muy pequeños con pec-
tus carinatum, miren el afinamiento que tenemos de
los pedículos. A eso me refería en la problemática que
uno tiene que ver en el Marfan. Eso nos plantea pro-
blemas cuando tenemos que operarlos.
Hay estados marfanoideos, chicos que realmente uno
los ve y los opera como escoliosis idiopáticas y des-
pués aparecen, probablemente más como criterios
menores sin la patología tan desarrollada del pacien-
te Marfan. Estas curvas que parecen idiopáticas, pero
después los chicos aparecen con prolapsos de la vál-
vula mitral y son delgados, son estados marfanoideos.
Escoliosis sindrómicas o Atípicas
Las escoliosis idiopáticas, usualmente en la adoles-
cencia, son generalmente mujeres con curvas toráci-
cas derechas, la típica de la EIA.
¿Cuáles son las Escoliosis Atípicas? Todas las demás.
Casi todas ellas responden a varias etiologías es decir
son secundarias.
No hay una verdadera clasificación de las mismas, por-
que realmente cuando uno mira las clasificaciones del
Scoliosis Research, de Sponseller, de Blanco, de Camp-
bell, daría la impresión de que cada uno clasifica con
los pacientes que ve. Entonces si uno vio Sotos, lo mete
en Sotos, y si uno ve muchos Prader-Willi los pone ahí.
Estas patologías que son básicamente las que dan ori-
gen a lo que se llama las Early Onset Scoliosis que son
las escoliosis de comienzo temprano.
Suelen ser curvas progresivas, como este que es un
Prader-Willi. Tengo muchos pacientes de este tipo,
donde la escoliosis es una parte del problema. Son
chicos que tienen obesidad. Fig. 16.
Muchas veces como escribo: TBD (to be determing)
porque la mayor parte de las veces los genetistas no sa-
ben decir que escoliosis es, pero cuando ustedes vean
este tipo de escoliosis en chicos pequeños realmente
que tienen estas alteraciones en los cuerpos vertebra-
70
les, y que tienen otras alteraciones ortopédicas, suelen
tener una escoliosis sindrómicas o cifo escoliosis, y no
siempre se puede saber cuál es el verdadero cuadro.
Siempre miren la columna cervical, esto es una obli-
gación en las escoliosis de este tipo exóticas o raras
porque hay una prevalencia muy alta en las patolo-
gías a ese nivel.
Y estas son las escoliosis que dan origen a los proble-
mas de insuficiencia torácica (que no lo da la EIA). Las
escoliosis que se presentan tempranamente alteran el
crecimiento del tronco, alteran el crecimiento del tórax.
A los 8 años el pulmón está mayormente desarrolla-
do, el volumen torácico a los 10 años representa el
50% del adulto. Es decir que cualquier alteración de
este tipo que retarde o atrase ese crecimiento, le va a
traer trastornos pulmonares y esos trastornos se van
a derivar en una insuficiencia torácica.
Estas deformidades espinales son de comienzo tem-
prano, son pacientes multidisciplinarios, la columna
no es el único órgano afectado y en muchos de ellos
tenemos que pensar también cuál es la sobrevida para
la elección de nuestro tratamiento. Muchas veces va-
mos a necesitar interconsultas con otros especialistas
pediátricos, pero recuerden una alta prevalencia de
la patología cervical. Siempre, aunque no vean nada
en la radiografía de columna, siempre estén buscando
patología en la columna cervical.
Una curva que parece idiopática, pero esa chica
Fig.21. con ese notable Adams positivo, tiene alguna
otra cosa. Si se fijan en la pelvis ósea, le está faltando
la sínfisis pubiana. Esto no es una escoliosis idiopá-
tica, aunque muchas veces, el genetista no le pueda
encontrar cuál es la etiología, cuál es la afección, esto
no es escoliosis idiopática. Por lo tanto, no tenemos
esperar que se comporte como una de ellas.

Escoliosis de comienzo Temprano
Hay una clasificación de la Early Onset Scoliosis, EOS,
basada más que nada en los principios, en las aproxi-
maciones que ha hecho Lenke, para clasificar las es-
coliosis idiopáticas, clasifica las escoliosis de comien-
zo temprano en estos 4 o 5 puntos.
En ellos, la Edad es un prefijo continuo cambiante.
El segundo punto es en relación a la Etiología:
C es Congénita;
N es Neuromuscular;
S es Sindrómica;
I es Idiopática (infantiles).
El Valor Angular que es 1, 2, 3 o 4 dependiendo de los
grados.
Si tiene o no tiene Cifosis, y aquí es donde más se pla-
gia lo de Lenke:
Positivo, Negativo, más de 50°.
El Modificador de la progresión anual porque esto es
como ustedes van a ver ahora algo que es dinámica
como en un cine.
Se necesita para hacer esta clasificación al menos dos
imágenes separadas en el tiempo. Fig. 16.
En la primera una S2-, que significa Sindrómica, 2
porque tiene 20 a 50 grados y Menos, porque es
Lordótica.
Con el tiempo, hay una fórmula para hacer la clasi-
ficación. Ahí tienen la progresión anual que es PO y
depende del tiempo transcurrido. Pero de esto se
tratan las clasificaciones más modernas que tene-
mos en la evolución de las escoliosis de comienzo
precoz. Fig. 20.
Módulo 3
Algunas palabras con respecto al tratamiento en es-
tas patologías.
Es variable, depende de la edad, de la etiología, no es
lo mismo tratar preventivamente una escoliosis con-
génita por hemivértebra donde la voy a resecar y nada
más, a tener curvas tan importantes como algunas
de esas que ustedes vieron de Marfan, en donde uno
tiene que hacer tratamientos de crecimiento guiado
para no hacer fusiones que, a estas edades por debajo
de los 10 años, van a limitar el crecimiento torácico y
provocar síndromes de insuficiencia respiratoria. Es
decir que en este tipo de etiologías es donde más uno
ve las cirugías con crecimiento guiado o cirugías de
distracción sin artrodesis o como queramos llamarla.
Aquí tienen el síndrome Sotos, que es un síndrome de
gigantismo cerebral. Fig. 21.
La curvatura se trató inicialmente con ortesis. Cuando
nosotros tratamos con ortesis a estos chicos, tenemos
que alternar el viejo corsé de Milwaukee con los corsét
cerrados tipo TLSO, porque si uno los cierra perma-
nentemente el crecimiento del tórax se limita y termi-
nan teniendo un tronco tubular. Uno no puede tratar
a los chicos pequeños, con corsé totalmente cerrados,
tenemos que ir oscilando entre cerrados y abiertos.
Cuando llega un momento que la curvatura se hace
mucho más significativa, a pesar del tratamiento con
ortesis, las mismas van a progresar. Las utilizamos por-
que no tenemos otra cosa, pero no es nada más que un
tratamiento absolutamente empírico. Cuando la curva-
tura supera los 50, 60 grados pasamos a las distraccio-
nes que en este caso fueron las tradicionales:
Implantes con tornillo pediculares arriba y abajo,
nada en el medio, ni se ve el medio, barras subcutá-
neas y periódicamente se les va efectuando la distrac-
ción. Esto es lo que seguimos haciendo, y cuando el
paciente termina su crecimiento, entonces hacemos
una artrodesis definitiva con criterios bastantes pa-
recidos a los explicados para la EIA.
71
Módulo 3
Este es el síndrome de Silver–Russell, es otro tipo de
patología, en el cual utilizamos actualmente, dos ba-
rras con el mismo criterio, anclaje arriba, anclaje de-
bajo, pero en vez de hacer la distracción tradicional
quirúrgica que tenemos que hacer cada 6 meses, utili-
zamos estas barras de crecimiento magnético que en
forma periódica se van estirando desde afuera, sin te-
ner que someter a cirugía al paciente y logrando dis-
tracciones que por el momento parecen ser mayores.
Ustedes ven los magnetos que son la parte más grue-
sa donde el segmento medial, están intercalado, y con
un dispositivo externo, se los va estirando. Fig. 23.
Otro caso, síndrome Noonan, genético, características
faciales, escoliosis, cardiopatía congénita derecha.
Esta paciente tiene una esternotomía, paciente que
ha tenido problemas cardíacos, esto no es una esco-
liosis idiopática, no puede serlo. Con eso solo pueden
ver. Como es más grande entonces directamente se
había hecho una cirugía de tipo definitiva, no tenía
72
prácticamente pedículos, tuvimos que hacer este sis-
tema hibrido. Fig. 24.
Resumen
-En todos estos chicos tienen que hacer una evalua-
ción clínico ortopédica minuciosa, la escoliosis está
bien, la giba está bien, el hombro, pero realmente mi-
ren más al chico. Somos cirujanos, a veces nos cuesta
hacer esas cosas, pero tan solo si los miramos pode-
mos llegar a encontrar que esta escoliosis puede te-
ner alguna causa.
-Todos estos pacientes, como ustedes vieron, son pa-
cientes multidisciplinarios. Casi siempre tienen que ir
seguidos de una interconsulta con genética, con neu-
rología, porque la columna no es el único órgano que
está afectado. Estos chicos dependiendo de la etiolo-
gía pueden tener problemas neurológicos y alguno de
ellos tienen problemas de sobrevida, como es el caso
de la Neurofibromatosis, que a veces uno tiene que ha-
cer verdaderos tratamientos de distracción desde que
son muy pequeños para tratar de mantener la colum-
na. Después en el chico a los 20, 30 años algún neuro-
fibroma se maligniza y se muere. O sea, tiene uno que
tener una visión global, lo mismo pasa con el Marfan
que puede llegar a tener problemas cardíacos severos.
-Son, como les dije antes, deformidades espinales de
comienzo temprano. Muchos de estos pacientes son
por enanismo y puede hacer una alta prevalencia de
patología cervical. Piensen mal y acertarán.
 Módulo 3

EIA - Introducción
Santiago BOSIO

Clasificación Se las puede agrupar según la edad que presente el

La escoliosis es una deformidad tridimensio-
nal de la columna (plano coronal, plano sagital y pla-
no axial). Se caracteriza por la presencia radiográfica
de una curva en el plano coronal, cuya magnitud es
superior a 10 grados según el Método de Cobb y por
presentar alteración en el plano sagital o axial.
A las escoliosis se las puede clasificar de diferente
manera, teniendo en cuenta diferentes factores. Se
la puede clasificar teniendo en cuenta su etiología en
idiopática, congénita, neuromuscular o sindrómicas.
La escoliosis idiopática es la deformidad espinal más
frecuente. Las escoliosis neuromusculares y las con-
génitas se asocian a diferentes patologías.
También la podemos clasificar según el tipo o loca-
lización de la escoliosis, de acuerdo a donde se en-
cuentre el Ápex de la curva, estas pueden ser, cervi-
cotorácica (C7-T1), torácica (T2 -T12), Toracolumbar
(T12-L1), lumbar (L1- L4) o lumbosacra (L5 - S1).
paciente al momento del diagnóstico en infantil (O
A 3 años), juvenil (3 A 10 años) o de la adolescencia
(Mayores de 10 años).
La escoliosis idiopática infantil es más común en va-
rones, siendo la deformidad espinal más frecuente
la curva torácica izquierda; y tenemos que tener en
cuenta que aproximadamente el 90% se resuelve en
forma espontánea.
La escoliosis juvenil es la que compromete pacientes
entre los 3 años y los 10, es más común en mujeres.
La curva torácica derecha es el patrón de deformidad
más frecuente y generalmente progresan y requieren
tratamiento.
La escoliosis idiopática del adolescente es la defor-
midad espinal más común, comienza en la pubertad,
compromete más frecuentemente al sexo femenino; y
la curva mas frecuentemente observada es la torácica

Clasificación Escoliosos –Scoliosis Research Society

E. Neuro-musculares
E. Neuropáticas E. Congénita
-Lesión de la moto-neurona superior -Falla de formación
-Parálisis cerebral Cuña
-Degeneración espinocerebelosa Hemivértebra
-Siringomielia -Falla en la segmentación
-Tumor de la médula espinal Unilateral
-Lesión de la moto-neurona inferior Bilateral
-Mielomeningocele -Combinadas
-Poliomelitis
-Atrofia muscular espinal
Misceláneo
E. Miopáticas -NF
-Artrogrifosis -Tejido conectivo
-Distrofia muscular S. Marfan
Duchenne’s S. Ehlers-Danlos
Limb-girdle -Osteocondrodistrofias
Fascioescapulohumeral Displasia distrófica
-Hipotonia congénita Mucopolisacaridosias
-Miotonía distrófica Acondroplasia
-Metabólica
Raquitismo
OI
Homosystinuria
-Tumores

73
Módulo 3
derecha. Con respecto a su etiología, no hay un agente
causal claro y en general se cree que es multifactorial;
se han implicado varias causas, pero ninguna de ellas
ha alcanzado el consenso científico como la causa de
escoliosis, aunque el papel de los factores genéticos
en su desarrollo está ampliamente aceptado1.
Clínica y Diagnóstico
La prevalencia de la escoliosis varía según la magnitud
de la curva, generalmente curvas mayores de 10 gra-
dos es entre un 1,5% y 3%; más de 20 grados ya va dis-
minuyendo y más de 30 grados es entre un 0,2 y 0,3%.
Según el sexo, en las curvas chicas (hasta 10 grados)
generalmente es igual entre varón y mujer. Y a medi-
da que se va haciendo más severa la diferencia, es a
favor de las mujeres. Hay una relación de 7 mujeres
cada un varón que necesitan tratamiento quirúrgico
Es importante cuando nosotros evaluamos estos pa-
cientes, realizar una correcta y minuciosa historia clí-
nica, descartar antecedentes familiares; ver el dolor
(recordar que la escoliosis idiopática generalmente
no duele); si tenemos alguna presencia de dolor, des-
cartar algún otro tipo de patología asociada a la de-
formidad espinal. La edad de presentación, el estatus
puberal, el porcentaje de progresión y el estatus neu-
rológico que tiene el paciente, son de vital importan-
cia en la evaluación del mismo.
Es importante hacer un examen físico con el torso
bien descubierto. Evaluar el centrado del tronco, la
alteración de la altura de las escápulas, del triangulo
de la talla, a la maniobra de Adams vemos la deformi-
dad axial que presentaba la paciente.
Esto lo corroboramos y lo confirmamos haciendo un es-
pinograma donde evaluamos la curva que tiene, también
podemos ver la rotación, el grado de torsión espinal. Para
medir la deformidad, usamos el método de Cobb y vemos
también el grado de maduración esquelética.
Con respecto al Método de Cobb, buscamos las vérte-
bras más anguladas, tomamos el borde superior de la
vértebra superior y el borde inferior de la vértebra in-
ferior, y eso nos genera el método de Cobb (Vértebras
Límite y Vertebra Apical).
Esto es lo básico que tenemos que medir en este tipo
de deformidades como para evaluar una escoliosis.
1 Etiology of Idiopathic Scoliosis: Current Trends in Research. THe True Etiology of idiopathic scoliosis remains unknown; however, it appears
to be multifactorial.
74
Otro método que también valoramos es el método de
Nash. Vemos una vértebra normal y a medida que tie-
ne mayor rotación, esto nos habla de la severidad de
la curva y de la posición de los pedículos al momento
de tratar estos pacientes.
Otro de los estudios complementarios que utiliza-
mos y que es bien específico es la resonancia nuclear
magnética. Lo indicamos cuando vemos algún dolor
específico, atípico, o cuando hacemos el examen físico
y vemos alguna alteración neurológica, reflejos abdo-
minocutaneos anormales, ataxia, debilidad muscular,
pie cavo progresivo.
Tenemos que ver el tipo de curva, si hay una rápida
progresión, sobre todo en curvas infantiles y juveni-
les que progresan rápidamente.
Por ejemplo, una chica de 10 años de edad con defor-
midad espinal importante, con una curva izquierda. Se
le solicitará una RMN por el tipo de curva con el fin de
descartar una enfermedad de Chiari o siringomielia.
Es importante cuando uno hace una correcta visualiza-
ción del tronco ver si hay estigmas cutáneos y pilosos
en la línea media de columna. Esto nos hace sospechar
de alguna patología, en este caso, vemos que tiene una
Diastematomielia y también múltiples lesiones sirin-
gomielias y una médula anclada. Por eso es importante
hacer un examen físico bien meticuloso.
Tratamiento
El tratamiento, básicamente, lo dividimos en tres
grandes grupos: observación, ortésico y quirúrgico.
11-25º 25-45º >45º
Maduración Maduración
esquelética esquelética
Sí No Sí No
C/si C/4-6 C/5 años Corsé Considerar
necesita meses hasta para ver C/cada tratamiento
maduración progresión 4-6 meses quirúrgico
esquelética
Cuando vemos curvas entre 10 y 25 grados, lo primero
que tenemos que evaluar es la maduración esqueléti-
ca que tiene el paciente. Si la maduración esquelética
esta completa, generalmente no necesita tratamiento.
Y si no esta completa hacer un control cada 4 y 6 me-
ses hasta lograr la maduración esquelética.

En curvas que están entre 25 y 45 grados, también lo
mismo, maduración esquelética, si esta maduro, con-
trol anual o cada varios años; y si no son esquelética-
mente maduros, se hace el tratamiento con un corsé.
Ya en curvas mayores de 45 grados tenemos que con-
siderar el tratamiento quirúrgico.
También es importante tener en cuenta los factores
de progresión. Recordar que, en la historia natural de
la escoliosis, las que tienen mayor angulación tien-
den a progresar ante la maduración esquelética, pero
también tenemos algunas escoliosis que progresan
después de la maduración esquelética.
Tenemos que tener en cuenta que todavía antes de
la maduración esquelética hay mucho que investigar.
Tenemos que tener en cuenta que hay factores de
riesgo que nos muestran progresión de la curva, eva-
luar el crecimiento remanente, el tamaño de la curva,
el sexo femenino y el estatus puberal.
Esto lo podemos evaluar con el estadio de Tanner. Te-
ner en cuenta que los Tanner 2 y 3 son donde mayor-
mente puede progresar la deformidad espinal.
Esto es un trabajo presentado ya hace muchos años
donde evaluaron el porcentaje de progresión de la
curva según la edad que tiene los pacientes.
Los pacientes más jóvenes con curvas más grandes
son los que mayor riesgo de progresión tienen. Y
también, a medida que la curva se va haciendo más
severa, tiene mayor chance de progresar la escoliosis.
También tenemos que evaluar el signo de Risser que es
el crecimiento del cartílago a nivel del ala ilíaca, el car-
tílago Triradiado de la cadera, la osificación de la mano
(método de Sanders) y la osificación del Olecranon.
Todos estos parámetros nos dan una idea de cuanto
crecimiento tienen los pacientes.
Con respecto a los pacientes que tienen escoliosis
después de la maduración esquelética, en otro traba-
jo clásico (Weinstein, Ponseti, JBJS 1983 Apr.65-4:447-
455), ellos pudieron constatar que los pacientes que
terminaron su tratamiento con curvas menor a 30
grados, éstas no progresan; curvas torácicas mayor
de 40 grados, pueden llegar a progresar entre 1 y 2
grados por año; y las curvas lumbares de mayor de 30
grados, pueden llegar a progresar entre 0,5 y 1 grado
por año.
Con respecto al tratamiento quirúrgico lo indicamos
en curvas mayores de 40° - 45°, en pacientes inma-
duros esqueléticamente; en curvas torácicas mayores
Módulo 3
de 50° en pacientes maduros; curvas lumbares que
están desbalanceadas con más de 40°.
Es fundamental que el objetivo de la cirugía sea lograr
una artrodesis sólida, evitar la progresión y mejorar
la cosmética del paciente.
En cuanto al abordaje, básicamente se puede hacer
en la vía posterior o vía anterior. Actualmente se usa
más la posterior, pero se puede hacer una combina-
ción con la anterior, esta última puede ser abierta o
toracoscópica, para lograr un aflojamiento de la curva
y luego completar por vía posterior.
Haciendo un poquito de historia, el primer instru-
mental quirúrgico que se utilizó fue la barra de Ha-
rrington, en la década del 60. Se lograban buenas
correcciones en el plano coronal, pero no tenían en
consideración el plano sagital.
Fueron avanzando, se hizo el instrumental de Luque
donde se hablaba de la instrumentación segmentaria,
pero sin tener en cuenta el balance sagital.
Fue el sistema Cotrel-Dubousset donde ellos no sola-
mente focalizaron la corrección en el plano coronal, sino
también que comenzaron a tratar o darle mayor impor-
tancia a todo lo que es el plano sagital de la columna.
Y fue Suk en el año 1995 que propone ya el tratamiento
de esta escoliosis con la utilización de tornillos. En un
gran trabajo que presentaron en la revista Spine (Seg-
mental pedicle Screw Fixation in the treatment of tho-
racic idiopathic Scoliosis- Spine 1995; 20:1399-1405),
ellos comparan la utilización de ganchos, tornillos uti-
lizados tipo gancho, en la disposición de los ganchos,
y tornillos segmentarios en cada una de las vértebras.
Vieron que con los tornillos se lograba una correc-
ción de un 72% y, sobretodo, vieron que lograban
una corrección significativamente mayor en el plano
rotacional, un 59% contra un 20% de promedio de
corrección de la rotación con ganchos. También ob-
servaron que tenían menos pérdidas de corrección a
los dos años y con menor falla de implantes cuando se
utilizaban tornillos pediculares.
¿Cuáles son las ventajas de usar tornillos en compara-
ción con otros sistemas?
Los tornillos dan una mejor corrección en el plano
coronal; tienen una mejor desrotación vertebral, que
eso mejora la giba torácica y lumbar; se colocan por
fuera del canal; tiene una fijación de las tres colum-
nas; tiene menor falla de instrumental; se cree que
evita el cáncer -cuando se fusiona la parte posterior,
el crecimiento anterior generaba una deformidad ex-
tra- y se puede generar tener menor segmentos fusio-
nados que con los otros sistemas.
¿Cuáles son las desventajas de usar tornillos en compa-
ración con otros sistemas?
Un costo, el instrumental pedicular segmentado es
mucho más caro que los otros sistemas; las compli-
caciones por mal posicionamiento de los tornillos,
75
Módulo 3

puede ser severo: lesiones viscerales, lesiones en los
vasos, la aorta, violación del canal medular con lesio-
nes neurológicas complejas.
La curva de aprendizaje hace que cuando esté recién
colocado el tornillo tengamos mayor tiempo de ciru-
gía y mayor radiación.
Clasificación de Lenke –
Conceptos del Tratamiento
Lenke clasifica las escoliosis no solo por la deformi-
dad en el plano coronal, sino que también, a diferen-
cia de otras clasificaciones espinales, empieza a dar
mayor importancia al plano sagital y a los diferentes
modificadores, tanto los lumbares como también si
las curvas son estructuradas o no. (Lenke et al, JBJS
2001, 83A:1169).
La clasificación de Lenke nos introdujo a los que son
los modificadores lumbares que los divide en tres gru-
pos en base a por donde pasa la línea sacra-media en
relación al Ápex de la curva. Es importante determi-
nar la fusión distal para lograr un buen balance luego
de hacer la instrumentación espinal.
Lo que se aconseja es que las fusiones tienen que ser se-
lectivas con todas las curvas que tienen modificadores A
y B, pero no siempre cuando la curva tiene un modifi-
cador C, que es donde se genera la mayor controversia.

Entonces esta clasificación que considera tanto el plano

coronal como el plano sagital, hace una diferencia entre
lo que son las curvas mayores estructuradas de las cur-
vas compensadoras. Esto se logra o se hace con los cri-
terios de estructuralidad que los hacen con los Bending.
Entonces toda curva que tenga un Bending mayor a
25 grados se la considera estructurada y esas curvas Vértebra estable LCSM.
deben ser incluidas en la artrodesis. Esto también nos
permite hacer fusiones selectivas. Curvas mayores de- Otro de los factores a tener en cuenta es la vértebra esta-
ben estar incluidas dentro de la artrodesis. Lo que nos ble, que es la vértebra bisectada por la línea sacra-media.
genera esta clasificación entonces es una guía, conse- Ahora se dice que, aunque la vértebra sólo toque la línea
jos de cómo tratar los diferentes tipos de escoliosis. sacra-media, tiene que estar incluida en la artrodesis.

Cuando nosotros planeamos las escoliosis, lo que te-

nemos que definir, que siempre es lo más complejo,
son los niveles de fusión. El nivel proximal, que tan alto
nosotros tenemos que ir, generalmente tenemos que
tomar T1 o T2, siempre y cuando tengamos una cur-
va torácica superior y los Bending lo hacen una curva
estructurada y tenemos que ir hasta arriba; o cuando
el hombro izquierdo está a nivel o más elevado que el
hombro derecho, cosa de poder nivelar los hombros.

El nivel distal es qué tan bajo ir. Es uno de los puntos
más controversiales cuando uno quiere hacer fusiones
selectivas o si tenemos que tomar o no las dos curvas.
-Modificadores lumbares (A-B-C).
-Posición del Ápex de la curva lumbar en relación a
la LCSM.
-Determinante importante para el balance espinal y
para la instrumentación espinal.
Estas son tres Lenke 1, y cuando uno se fija son dife-
rentes, por eso acá se plantea el problema: ¿a todas las
tratamos igual o cuál es nuestro nivel distal de fusión?
Acá nos ayuda la clasificación de Lenke y la línea sa-
cra-media.
La primera de la izquierda, es una A que la línea pasa
no muy lejos de la columna entonces nos permite ha-
cer una fusión bien selectiva por donde está la vérte-
bra estable.

La curva del medio, es una 1C, porque es una estruc-

turada torácica y una no estructurada lumbar. Tiene
que tener más de 25 grados para ser considerada una
doble curva. De todos modos, a diferencia de la otra,
ya la línea sacra-media pasa más lejos de la Ápex que
de la curva y esto lamentablemente tiene que ir a su
nivel más distal.
La escoliosis del lado derecho, es una C también, con
un modificador lumbar intermedio (B), pero con una
curva más marcada a nivel lumbar.

76
 Módulo 3

Nos permite tomar como referencia la vértebra esta- El tipo 4, que son la triple curva, son todas curvas es-
ble y lograr hacer una fusión selectiva torácica. tructuradas. Ya en este tipo de curvas no hay mucha
duda que uno tiene que tomar prácticamente toda la
columna.

La evolución de las tres curvas. Se han tratado de for-

ma similar. Lo importante es tratar de no fusionar la
mayor cantidad de vertebras lumbares.

El tipo 5 que son las lumbares. Uno puede hacer una

Las Lenke tipo 2 a nivel distal se comportan igual que fusión selectiva, muchos lo tratarían con una vía an-
una Lenke 1, pero como arriba tenemos una curva apro- terior, nosotros trabajamos básicamente con todo vía
ximada nos hace que tengamos que ir más hacia arriba. posterior.

El tipo 3 de Lenke ya habla de doble curva, las dos cur-

vas estructuradas. Acá lamentablemente no nos queda
otra opción que tomar en la artrodesis las dos vértebras.

Y el tipo 6, finalmente, son dos curvas, pero que la

más estructurada es la lumbar también hace que ten-
gamos que tomar toda la columna.

77
Módulo 3
Entonces resumiendo:
Lenke 1: hay que fusionar la región torácica princi-
pal. El tipo C son las que nos generan más dudas.
Lenke 2: fusionar las regiones torácica proximal y to-
rácica principal.
Lenke 3: fusionar las regiones torácicas y la Toraco-
lumbar.
Lenke 4: fusionar las tres regiones.
Lenke 5: fusionar la región toracolumbar y lumbar.
Lenke 6: fusionar las regiones toracolumbar y la to-
rácica principal.
78
¿Qué lugar nos queda para la vía anterior? Hay indica-
ciones muy precisas: las curvas lumbares, las curvas
toracolumbares. Eso va en relación a la experiencia
de los cirujanos.
Un trabajo presentado hace unos años, en donde los
autores muestran la evolución de las curvas de las
cirugías anteriores vs posterior. Una vez que se em-
pezaron a usar los tornillos, la tendencia fue amplia-
mente dominante a la vía posterior.
La escoliosis idiopática del adolescente son la de-
formidad espinal coronal más frecuente; la etiología
permanece desconocida (posiblemente sea de cau-
sa multifactorial); es importante hacer un correcto
screening para su detección precoz y tratamiento
adecuado; cuidadosa planificación preoperatoria;
técnica quirúrgica adecuada.
 Módulo 3

EIA - Manejo Clínico

Eduardo GALARETTO

La escoliosis idiopática del adolescente EIA, Clasificación de Tanner

es la deformidad más frecuente de pediatría, presente
entre el 2% y 3% de los adolescentes; el 80% de estas
enfermedades son idiopáticas; solamente de ese por-
centaje el 10% requiere algún tipo de tratamiento; y
solamente el 1% requiere cirugía. O sea, es muy proba-
ble que ustedes tengan contacto con algún tratamiento
no quirúrgico y sino en deformidades mucho más in-
frecuentes, algún tratamiento quirúrgico.

Se denomina tratamiento incruento, pero veremos

que realmente no es incruento, que el tratamiento
tiene ciertos problemas y complicaciones, aunque sea
no quirúrgico. Por tal motivo, prefiere denominarlo
Tratamiento no quirúrgico.

Se basa en tres componentes: la observación, la te-

rapia física y kinésica y las ortesis que es lo que va-
mos a ver y desarrollar.

Observación: Es para mí, la situación más relevante

cuando ustedes están controlando una escoliosis.

Es muy difícil ser un buen observador y hacer algo

para modificar realmente o anticiparse a la historia
natural. Observar una situación y actuar o dar una
prevención, eso es ser un buen observador.

Queremos que ustedes sean buenos observadores,
que vean qué sucede con la maduración esquelética
de los chicos, qué pasa con la velocidad de crecimien-
to, y eso nos va a permitir predecir cuál es el compor-
tamiento de una curva: si avanza rápido, si no está
avanzando, en qué etapa de esa situación está.
Entonces podemos predecir qué genio tiene la cur-
va, una curva muy agresiva, poco agresiva; si requie-
re que hagamos algo o si no requiere que hagamos
nada. Para esto tenemos varias herramientas para
usar:
1. Clasificación de Tanner, para las mujeres. Fig. 1.
2. El signo de Risser
3. El cartílago del Triradiado.
4. Criterios de Sanders.
También para ser un buen observador, hay que mirar
el contexto familiar; compararlo con la madre, con
una compañera del colegio, con el padre, con el her-
mano. Haciendo una observación nos damos cuenta
si es un paciente maduro, poco maduro, si le falta
crecer. Hay que ser un poco elástico para ser un buen
observador, hay que combinarlo, no son solamente
matemáticas, no lo tenemos que encasillar según algo
técnico, hay que ser un observador completo.
Tal vez, esto sí es algo más técnico, algún dato que
nos puede aportar la genética. Ya desde el 2008 Ogil-
vie y Ward vienen trabajando en tratar de identifi-
car unos marcadores genéticos, donde identifica, a
través de un mapeo, marcadores genéticos que van
a tener expresión fenotípica, expresión de alguna
enfermedad. Esta combinación de factores genéticos

79
Módulo 3
con los factores clínicos, da un pronóstico que parece
se ajusta más a la realidad.
Se denomina ScoliScore, y es una técnica denominada
Linkage mapping, que se utiliza para localizar genes
que presentan manifestaciones fenotípicas de la enfer-
medad.
“Con un panel genético de 36 marcadores, se puede
predecir cuales escoliosis (EIA), van a progresar y por
ende cuales responderán al tratamiento incruento”,
Ogilvie-Ward.
Esta ya se está comercializándose, no en nuestro país,
pero si en otros, y es un estudio a partir de la saliva
del paciente. Se realiza en pacientes de ambos sexos,
con escoliosis idiopática Leve de 10°-25°, totalmente
inmaduros esqueléticamente.
Los resultados del test, se evalúan de la siguiente ma-
nera en relación a la cantidad de Marcadores encon-
trados (ondas de ADN):
-Bajo riesgo con menos de 15
-Intermedio de 15-50
-Alto riesgo con más de 50
Se lo identificó en una población alta y de ellos, el que
tenía una escoliosis leve menor de 25°, el 85% de los pa-
cientes tenía un bajo riesgo de progresión con menos de
15 marcadores. Se les indica controlar una vez por año,
hacer menos placas radiográficas y menos consultas.
El intermedio, que era el 10%, hacía un control más
ajustado, ya que la cantidad de marcadores era de 15-
50, pero en los de alto riesgo, la propuesta es hacer
un tratamiento precoz. Si tiene una escoliosis de 15°,
pero los marcadores genéticos son mayores de 50, nos
dice que va a avanzar, por lo tanto es importante ac-
tuar ahí y no operar una escoliosis.
Esa es la idea del ScoliScore y de los test genéticos
que seguramente, van a ser cada vez más específicos,
ya que, en el momento de la descripción, había una
variabilidad muy amplia entre raza, grupo social, des-
cendencia, etc.
El Risser, el Tanner, el Sanders, la comparación con los
miembros de la familia, aún sigue teniendo vigencia,
pero creo que en algún momento el ScoliScore tendrá
su lugar de prioridad.
Al adolescente lo observamos de dos maneras. Uno
es aquél con bajo riesgo de necesitar un tratamiento
ortésico; son generalmente los chicos completamen-
te inmaduros, con curvas pequeñas entre 5°- 15°. Los
controlamos dos veces por año con una radiografía
solo de frente AP. En el control no hace falta el ben-
ding, ni el perfil, solamente están viendo cómo se está
comportando. Es importante que se ahorre en expo-
siciones radiográficas, ya que han sido presentados
trabajos, que comprueban el desarrollo de cáncer
en niños muy expuestos a radiación (SRS – Irlanda
80
2017). Con una placa de frente es suficiente, excepto
que tenga un problema sagital que también haya que
controlar, como una cifoscoliosis. En una EIA, el perfil
no cambia o cambia muy poco así que con la AP solo
es suficiente.
Hay otro grupo que controlamos tres veces por año,
cada 4 meses, que son también inmaduros esquelé-
ticamente, pero tienen curvas mayores de 20° o que
están aumentando en forma significativa en los últi-
mos controles. En esos casos, necesitamos hacer un
control más ajustado, cosa que cuando cambien de
categoría, de ser solo observacional, quizá requieren
un corsé.
Entonces hay dos formas de observación, una un poco
más ajustado de 4 meses y otro de 6 meses, paciente
inmaduro con riesgo de progresión de su deformidad.
2006 2007 2008 2009
Analicemos este Observador. Fig. 3.
Este paciente venía siendo controlado por un médi-
co que le solicitó un espinograma todos los años. No
podemos decir que no fue seguido ni observado, pero
sin entendimiento alguno, el adolescente perdió una
gran oportunidad de ser bien tratado.
Después tenemos las terapias físicas y kinésicas que
son muchas, como la RPG, deportes, electro estimu-
lación, entre otros. ¿son efectivos estos tratamientos?
En realidad, no hay evidencias científicas, que demues-
tren que pueden alterar, modificar y o frenar, la evolu-
ción natural de la escoliosis.
El otro tratamiento no quirúrgico son las Ortesis.
La primera vez que se usó un corsé fue el Milwaukee
en 1946 y Blount fue el primero que lo implementó.
En 1968 se extiende el uso a la EIA y en los años 70,
aparecen en escena el TLSO, Boston, Charleston y el
Miami, como variantes de corset.
Los primeros años se utilizaban sistemáticamente, pero
no había una revisión importante para ver si los mismos
funcionaban o no. Hay cuatro o cinco trabajos muy im-
portantes que afirman que el corset sí funcionaba.
Uno de Lonstein y Winter de 1994; 1000 pacientes,
muy inmaduros con una pequeña curva de entre 20°-
29°, se les indicaba corsé. Fracasaron o requirió ciru-
gía, alrededor del 40%, y librados a la historia natu-
ral, el 68%.
Los que eran un poco más maduros, con corsé requi-
rieron cirugía 10% y con la historia natural, los llevó a
cirugía en un 23%. Como conclusión el corsé modifica
la historia natural de la escoliosis.
 Módulo 3

Nachenson realizó otro trabajo importante en 286
niñas. Comparó el tratamiento con corsé TLSO, elec-
troestimulación y observación. Con la inmovilización
progresaba el 26%, con electroestimulación 66% que
era igual a la observación con un 67%. También nos
lleva a concluir que el corsé era bueno.
Pero, Goldberg en 2001 hizo un trabajo también muy
relevante, cuya conclusión fue que el corsé no reduce
la proporción de niños que necesitan cirugía, alrede-
dor del 30%, casi el mismo porcentaje de un indivi-
duo elegido de la población general.
El autor asevera esto, porque hizo una revisión de
trabajos, buscó las personas más relevantes y analizó
que después de usar el corset, el promedio de todos
los trabajos científicos serios de diferentes lugares,
promediaba el mismo valor que la evolución natural
para necesitar una cirugía de escoliosis. Esa fue su
observación y la publicó.
Stuart Weinstein realizó un diseño llamado Braist1, que
es el estudio multicéntrico más prospectivo y con me-
jor diseño científico de las últimas dos décadas. Com-
para el riesgo de progresión de una EIA entre el uso y
no uso del corsé. Randomizado, prospectivo, doble cie-
go, voluntarios, todo lo que un trabajo ideal necesita.
Esto es ya para que sepan qué es lo que tiene que mi-
rar en el corsét. Fig. 5.
La escoliosis, como tiene una rotación 3D, lo primero que
hay que hacer es llevarla a dos planos adentro del corsé.
Primero hay que corregir la lordosis lumbar. Si un
corsét lo hacen de pie y tiene mucha lordosis, puede
suceder que al colocar la placa se está aumentado la
escoliosis, entonces, primero pasarlo a un plano, por
eso se rectifica la lordosis lumbar. Fundamental es
hacerlo en mesa de Risser con el paciente acostado.
Después es muy importante donde se ubican las pla-
cas de compresión o almohadillas. No es lo mismo
ubicar una placa del corsé muy cerca de la línea me-
dia que lateral. Si está medial, el vector de fuerza lo
lleva muy para adelante y poco para el costado. Estas
placas son muy lordosantes y tiene un efecto menor
sobre la escoliosis. Al colocarlas más de costado, el
vector que empieza a hacer fuerza, es este mismo, el
lateral, y es menos lordosante.
El control de la rotación lo hacen mediante los tres
puntos de apoyo, así también tiene que mantener en
un plano el balance sagital.

Si bien aún está en análisis de datos, concluye que el

rango de necesidad de cirugía es de alrededor del
30%, lo mismo que decía Goldberg en cuanto a la his-
toria natural, y los que usaban corsé alrededor de un
15%, con una diferencia estadísticamente significati-
va. Es decir que el corsé realmente tiene algún impac-
to y cambia la evolución natural de la escoliosis. Corregir lordosis lumbar

Como hemos mencionado, tipos de corset hay varios,

pero el que nosotros usamos en Argentina casi exclu-
sivamente, excepto en casos de curvas torácicas altas,
es el TLSO, porque es el que más se difunde, el que
mejor se hace y el que nos enseñaron a manejar.
El objetivo primordial es evitar la progresión de la curva, Ubicar las placas correctamente
no la corrección de la misma.

Todos los corsét tienen el mismo principio. Lo que

está más comprimido crece menos, lo que está poco
comprimido, crece más. Sino lo modificamos, enton-
ces se perpetúa la tendencia a la deformidad.
En una escoliosis de radio largo, el corsé puede tra-
bajar mejor, y en una escoliosis de radio corto donde Controlar rotación
no se puede hacer mucha corrección, el corsé resulta
muchas veces poco útil. Fig. 4.
Indicaciones clásicas:
-Valor angular entre 25° y 45°.
-Progresión reciente de 5° de las curvas menores de 25°.
-Crecimiento remanente por delante a menos de 1 año.
-Localización de la curva torácica, toracolumbar y
lumbar.

Sabemos que cuando la curva del ápex, la parte media

de la curva, está por arriba de T8, el corsét es muy
Radio largo Radio corto
difícil que funcione, porque le falta la punta de arriba;
1 Design of the Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial. BrAIST. Stwart Weinstein. Spine Volume 38, Number 21, pp1832-1841.

81
Módulo 3
es importante evaluar y tener para su éxito, los facto-
res ambientales y psicológicos adecuados.
Generalmente no indicamos su uso, cuando el cre-
cimiento está completo, independientemente de la
curva que tenga; en pacientes con lordosis torácica ni
cuando las curvas sean mayores de 45° ni menores de
20°. En el rechazo psicológico manifiesto, tampoco lo
sugerimos.
La buena colocación y uso del corsét, comienza con
una prueba en el consultorio con el técnico ortopédi-
co. Allí se controlan los detalles de la confección y se
realizan los cortes a medida que sean necesarios. Es
importante que las almohadillas, tengan una marca-
ción de alambre en todo su contorno, para ser evalua-
da su altura en la radiografía.
Con la entrega del mismo, se hace un nuevo control
con un espinograma con el corsé colocado, para ver
cómo está funcionando, si hay que subir o bajar la
placa y si hay que hacer alguna modificación; después
hacemos un control aproximado entre 4 y 5 meses.
El uso sugerido actualmente está entre las 16-18 ho-
ras/día. Posteriormente y hacia la finalización del tra-
tamiento, hacemos un retiro progresivo según cómo
va avanzando la maduración esquelética. Con un sig-
no de Risser 3, disminuir su uso, con Risser 4 uso noc-
turno solamente y Risser 5 retiro total.
Parte del éxito del uso, es la contención del niño y la
familia. Explicar muy bien los alcances del tratamien-
to y las posibilidades de fracaso si no lo usa como tam-
bién las posibilidades de fracaso si el paciente lo usa
correctamente.
82
Complicaciones del uso del corset:
Alteraciones gastrointestinales, reflujo; renales, au-
mento de la presión de filtrado renal; respiratorias;
tórax tubular; trastornos psicológicos; úlceras por
decúbito; prognatismo cuando hay una ortesis con
superestructura; Hipocifosis o lordosis también pue-
den ser generadas por el uso de los mismos.
Es por todo esto que se aclaró al principio que es un
tratamiento no quirúrgico y no tratamiento incruento,
porque sí tienen complicaciones.
En Canadá, se ha desarrollado un corsét más amiga-
ble, con una mejor aceptación. El mismo es un tapping
con una fuerza pretensil, dinámico y hecho a medida.
Finalmente, en el Hospital Garrahan se realizó un tra-
bajo acerca del efecto psicológico del uso del corsét
en EIA. Los datos más relevantes han sido que:
-Las horas de uso 50% de 20-24 hs y un 33% de 16-
20 hs.
-En un 97% los compañeros saben que usan un corsé.
-El 88% lo usa en la escuela.
-El 97% no fue víctima de bullying por su uso.
-En un 67%, los amigos los tratan igual y un 33% dis-
tinto.
-En un 67% los pacientes no fueron excluidos de ac-
tividades.
-Lo que más les molesta del corsé es el calor 29% y
todo en un 33%.
-El 77%, no postergó ninguna actividad por su uso.
-Un 42% tiene miedo de dejar de usarlo.
-Al empezar a usarlo la expectativa era de Evitar la
cirugía en un 60% y mejorar en un 26%.
-Finalmente, un 91% dijo que recomendaría su uso a
otro paciente.
 Módulo 3

EIA - Niveles de Fusión

Juan REVIRIEGO

Desde que la artrodesis vertebral instru- Ventajas:

mentada es el tratamiento de las deformidades es- -Preservación movilidad lumbar
pinales siempre existió la inquietud de involucrar el -Evitar EDD tardía
menor número de vértebras en el área a fusionar. -Alineación sagital Cervical
Desventajas:
La historia de la cirugía de columna está marcada con -Adding on
la aparición de Harrington que en 1962 introduce el -Progresión curva secundaria
concepto de Zona estable, afirmando que con una gran -Disbalance sagital /coronal
curva lumbar se tenían que Fusionar ambas curvas. -Cosmesis
Moe en1972 habla de fusionar de Vértebra neutra a -DJK y PJK
vértebra neutra, o el 4+4 (T4-L4).
La clasificación de Lenke, de conocida y amplia difu-
Luque 1976, realiza un aporte fundamental, ya que es sión, es una guía práctica invalorable, pero no está
quien comienza a interpretar la columna por segmen- exenta de virtudes y desventajas. Entre las desventa-
tos: Introduce entonces los Alambres sublaminares, jas más destacadas están la Variabilidad interobser-
con control segmentario de la escoliosis. vador, ciertos Patrones no incluidos y que No incluye
el aspecto clínico (hombros, giba, pelvis).
Con Jean Dubousset en 1980, nos encontramos con el
Concepto de desrotación vertebral. La clasificación de Lenke, analiza fundamentalmente
tres parámetros.
Siguiendo con la historia de las fusiones en escolio- 1-Tipo de curva
sis, a través del tiempo hemos seguido diferentes 2-Criterios Estructurabilidad
tendencias: 3-Modificadores
-Dentro de la zona estable
-De VN a VN 1. Tipos de Curva
-En la línea media Torácica
-De Cobb a Cobb Doble Torácica
-V. Estable -1 o 2. Doble Mayor (lumbar/ TL menor)
Triple Mayor
Toracolumbar o Lumbar
Toracolumbar o Lumbar con Torácica Estructurada Menor

Pero el paradigma actual es sin duda la Artrodesis se-

lectiva para el tratamiento de la EIA.

La utilización de los tornillos pediculares multinivel,

provocando una Artrodesis estable, columna balan-
ceada (coronal y sagital), ahorrando la mayor can-
tidad de niveles posible. Esta Fusión Selectiva nos
otorga ventajas y desventajas.

83
Módulo 3
Según donde se encuentre el Ápex de la deformidad,
denominaremos a la curva torácica, Toracolumbar o
lumbar.
El ápex de la curva torácica tiene que estar entre T2 y
T11-12, el de la Toracolumbar en T12 o L1 y para las
curvas lumbares entre L1-2 y L4. (Fig. 1)
Para Lenke, las curvas pueden ser simples, dobles y
triples.
2. Criterios Estructurabilidad
Rx en los bending mayor 25°
Rx sagital mayor 20°
T1-5: curva Torácica proximal.
T10-L2: curva TL o Lumbar. (Fig. 2)
3. Modificadores
En cuanto a los Modificadores el Torácico, mide la
cifosis dorsal desde T5-12 sien Negativo si es Menor
a 10° (Lordosis). Neutro si está dentro de los 10-40
84
grados y Positivo si es mayor de 40°.
El Modificador Lumbar evalúa la relación entre la lí-
nea sacra media o Vertical
(LSV) y su relación con la vértebra Apical, clasificán-
dolos en A, B o C. Cuando la LSV pasa entre los dos
pedículos de la vértebra apical es A, cuando solo la
toca es B y si pasa medial a la misma es C. (Fig. 5 y 6)
En relación a la elección de niveles de fusión, Lenke se
basa en 4 principios fundamentales:
1. Plano sagital (T2-T5) -(T10-L2)
2. Fusión selectiva ante curvas de valores similares.
3. Selección nivel Distal
4. Selección nivel Proximal
1. Plano sagital (T2-T5) -(T10-L2)
Uno de los puntos a tomar en cuenta es ver si estamos
frente a una curva estructurada o es una curva com-
pensadora.
Para esto nos basamos en los siguientes puntos:
Si la cifosis entre T2 T5 es igual o mayor a 20°, es Es-
tructurada. Lo mismo para la cifosis entre T10 y L2,
independientemente del plano Coronal.
Para definir un Lenke 2, la estructuración de la cur-
va en función del Bending (Rx acostado en máximas
inclinaciones), es muy difícil de hacer y realmente ca-
tegorizar una curva proximal por bending, no es algo
que sea seguro.
Algunos autores, toman en cuenta el ángulo Cobb Co-
ronal en Carga en el espinograma, creyendo que con
30° o 35°, es suficiente para considerarlas como es-
tructuradas. Fig. 7.
 Módulo 3

El hombro Izquierdo Alto, es un parámetro clínico

muy importante, pero, sin embargo, la inclinación o
Tilt de T 1 es más importante aún.
Por ende, en el caso de la Lenke 2, patrón doble curva,
si la cifosis es igual o mayor a 20°, se consideran am-
bas curvas estructuradas. Fig. 8 A, B, C.

En resumen es importante:
Diferenciar curva torácica vs doble patrón (LK
1C-3-6)
-Cifosis T10-L2
-Mayor 20º
-Estructuración de la curva

Diferenciar LK 1 vs LK 2
-Cifosis T2-T5
-Mayor 20º 2. Fusión selectiva ante curvas similares
-Implica estructuración independiente del plano coronal Las siguientes tres relaciones que describiremos,
permiten definir ante curvas de valores similares, si
hay posibilidad de ser selectivo o no, a la hora de fijar
solo la curva torácica.

-AVR (Apical Vertebrae Rotation)

-AVT (Apical Vertebrae Translation)
-Cobb

Las rotaciones se miden según la técnica de Nash y

Moe (AVR). Fig. 9.
En relación a la translación se mide la vértebra más
desplazada de la línea media en cm.
La Línea media para las curvas Torácicas, se toma
desde la plomada de C7 y para las lumbares, se utiliza
la línea media Vertical Sacra. Fig. 10.
El ángulo de Cobb, se mide por separado y se analizan
los tres factores.

Nash Moe

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Se suman por separado los números torácicos y los

lumbares (Grado de rotación, Cobb más desplaza-
miento), y se dividen uno con otro (Razón o Ratios).

85
Módulo 3

Entonces, para diferenciar una curva Torácica, Lum- Disco móvil: Gradiente de apertura y cierre mayor
bar- TL, si los 3 factores son mayores a 1.2, significa 5 mm
que es una curva Falsa Doble mayor, por lo tanto, se
puede hacer una fusión selectiva torácica, consideran-
do el balanceo de la curva lumbar en las Rx dinámicas.
Un dato importante, es que, este tipo de curvas, de-
ben ser corregidas en forma Moderada, contemplando
a cuanto corrige en los bending la curva lumbar. Si la
Torácica en este caso es sobre corregida, la curva lum-
bar remanente, descompensa el tronco, favoreciendo,
además, la progresión de dicha curva no operada.

3. Nivel distal de fusión - UVI (LIV)

(Ultima Vertebra Instrumentada)
Existen diferentes criterios para tomar en cuenta la
selección de la última vértebra a instrumentar:

-Línea media vertical sacra (KING et al), no es necesa-

ria la bisección de la misma, es posible considerarla,
si algún aspecto de la vertebra distal es tocada x dicha
línea. Fig. 12 A y B.
-El criterio del Disco móvil de Shuffleberger, o Gra-
diente de Apertura y Cierre en Rx dinámicas, debe ser
mayor a 5 Mm. Fig.13.
-El grado de Rotación de dicha vértebra, debe ser me-
nor a 1 según la clasificación de Nash Moe.
-El grado de Inclinación o Tilt distal, debe ser menor
a 25° en Rx en carga. Fig.14.
-La Sub Clasificación de Lenke en dos Patrones, mejo-
ra el nivel de selección distal. Fig.15 A y B.
-En la Cifosis de transición TL, la diferencia entre fu-
sionar hasta T11-T12 o parar en L1, es que el ángu-
lo entre ellas sea mayor a 5 grados. En ese caso ir a
L1, para evitar el DJK (Cifosis de unión Distal) como
consecuencia de un error en la selección de nivel de
fusión o lesión de la banda de tensión posterior. Este
concepto, se refiere a las Lenke 1.

En las curvas Lenke 1 A-R, hay que ir más a distal en el

nivel de fusión, entre L2 y l3, ya que la curva torácica
generalmente es más larga, entonces tienen la capaci-
dad de descompensar el tronco.

86
 Módulo 3

En las Lenke 1 A –L, se puede parar más arriba, en

T12 o L1 como en una Lenke 1 B. Fig. 15 C.

4. Selección del nivel proximal

Reconocer en el paciente y tener en cuenta para una
buena selección de nivel proximal, lo siguiente:
-Hombros (clínica- Radiográfica)
-Curva proximal (flexibilidad- magnitud)

Según los criterios de Suk, en su trabajo presentado

en el año 2000, acerca de la fusión de la curva proxi-
mal torácica en EIA, destacamos lo más importante:

Reconocer patrón Lenke 2 (doble curva torácica) Fig. 16.

Anticipar el grado de corrección de la curva torácica El Impacto del nivel de fusión proximal, puede evi-
principal al tomar en cuenta la altura de los hombros. denciarse con:

Cuando el Hombro izquierdo está alto, tenemos una cur-
va proximal rígida, por lo tanto, debemos parar en T2.
Si el Hombro es Neutro. La fusión terminar en T3.
Curva proximal Flexible
Si el Hombro izquierdo es bajo, podemos detener la
fusión en T4.
En relación al balance de los hombros, solo un 19% es
Simétrico. El 72% restante tiene una discrepancia en
su altura de hasta 10 mm, siendo significativo por en-
cima de 12 mm. La percepción de la discrepancia, no
se altera hasta con 27 mm de diferencia. Fig.17 A y B.
-Plano sagital cervical (rectificación o cifosis)
-Desnivel clínico de hombros
-Cifosis de unión proximal (PJK)
En este último tiempo, han surgido numerosos traba-
jos, donde se hace hincapié en la importancia de la
conservación de la inserción del músculo Semiespina-
lis Cervicis.
La desinserción del mismo, afecta el posicionamiento
de la cabeza y la columna cervical. Este músculo, se
inserta desde T5, T4, T3 Y T2 a la columna cervical
siendo de ubicación posterior y profunda.

87

EIA -
Tratamiento Quirúrgico
Ruben MAENZA
La Escoliosis Idiopática del Adolescente es
una deformidad tridimensional del raquis pediátrico.
Esta se manifiesta clínicamente por alteraciones en
los planos coronal, sagital y axial, estando represen-
tada en éste último plano, a través de la presencia de
LA giba costal, maniobra de Adams, que es la expre-
sión del componente rotacional y característico de
esta patología.
El objetivo fundamental, para optimizar el resultado
final, es el diagnóstico precoz y el tratamiento ade-
cuado en el momento preciso para evitar situaciones
muy avanzadas y severas (Figs. 1 y 2). Lamentable-
mente, nos encontramos en estas situaciones muchas
veces, en la cual la indicación quirúrgica, realmente
se realiza en un período muy avanzado de la escolio-
sis. Probablemente esto sea originado por diferentes
escenarios. este, porque los padres no aceptaron la
indicación quirúrgica en esta condición. Esta es la
evolución natural después en una curva tremenda.
Fig. 1 BV 6 años. Progresión de la deformidad espinal
tratada con kinesiología y natación 8 años después.
El concepto anterior es de capital importancia ya que
cuando la deformidad ha llegado a estos estadios tan
avanzados, la misma no tiene sólo una significancia
cosmética, sino funcional-respiratoria, sobretodo en
curvas de gran valor angular (>100º).
En éstos casos se producen alteraciones pulmonares
caracterizadas por procesos infecciosos reiterativos
que conllevan a la formación de bridas pulmonares
con la consiguiente alteración de la mecánica respi-
ratoria, finalizando éste proceso en una falla cardíaca
Módulo 3
derecha (cor pulmonale) que limita severamente la
vida cotidiana del paciente.
Además, es una condición que, a pesar de los numero-
sos trabajos científicos y de investigación, su etiología
permanece desconocida. Algunos autores la conside-
ran como una condición de origen multifactorial.
En relación al tratamiento quirúrgico en estos úl-
timos 60 años, la misma, ha sufrido modificaciones
muy profundas e importantes desde la introducción
de la instrumentación de Harrington considerada
como la instrumentación espinal de 1era generación.
Tratamiento en momento inadecuado.
Fig. 2 GP 10 años. Evolución natural y progresión de
la deformidad espinal sin tratamiento previo.
La corrección era realizada sólo en el plano coronal
a expensas de la pérdida de la cifosis y de la lordosis
fisiológica.
Esta situación conocida como Síndrome de la Espal-
da Plana (Flat Back Syndrome), constituye una con-
dición secuelar con la consiguiente alteración de la
alineación del paciente en el plano sagital.
Como consecuencia de lo anterior, en la década del
70, fue introducida la instrumentación vertebral seg-
mentaria (instrumentación de 2da generación) me-
diante la utilización de alambres sublaminares y ben-
deado de la barra de Harrington en cifosis y lordosis
(Instrumentación de Harri Luque) con el objetivo de
evitar la condición anterior. Sin embargo, muchos
autores han reportado complicaciones neurológicas
por el uso de los alambres sublaminares cuya inci-
dencia fue del 17% y atribuida a la falta de experien-
cia del cirujano espinal en su utilización.
89
Módulo 3
En la década del 80 se introdujo una verdadera re-
volución en relación a una novedosa filosofía de co-
rrección de la deformidad espinal con la introducción
del sistema de instrumentación de Cotrel Dubousset
(CD –instrumentación de 3er generación-) basada en
la desrotación de la barra y de la curva escoliótica:
“La concavidad se transformaba en cifosis y la con-
vexidad en lordosis”.
Dicha instrumentación, en su origen, era realizada a
ganchos múltiples. Luego fue reemplazada mediante
la utilización de tornillos pediculares (Suk, 2005), ob-
teniendo así mejores correcciones clínicas, radiográ-
ficas y además permitiendo la realización de fusiones
selectivas con la consiguiente preservación de seg-
mentos vertebrales lumbares móviles.1
Todo ello originó el comienzo de una nueva era en la
corrección espinal basada en la Rotación Directa Ver-
tebral (DVR) debido a su gran fuerza de corrección por
la propiedad intrínseca de los mismos de poder incluir
las 3 paredes vertebrales: anterior, media y posterior.
En algunas ocasiones hemos utilizado una combi-
nación de las diferentes técnicas precedentes (Ins-
trumentación Híbrida): ganchos a nivel proximal,
tornillos pediculares a nivel distal y uso de alambres
sublaminares en el ápex de la deformidad torácica.
Pero a pesar del gran avance que significó la instru-
mentación pedicular la misma tiene, según algunos
autores, un efecto “lordotizante”.2
Peter Newton y colaboradores han enfatizado la nece-
sidad de la modelación de la barra cóncava en Hiperci-
fosis y así trasladar, mediante la realización de Osteoto-
mías de Smith Peterson en varios niveles (Osteotomías
de Ponte), la columna hacia la barra y obtener así una
mejor alineación sagital. Además, hace referencia a la
importancia de la utilización de barras de gran resisten-
cia (Cromo Cobalto) para obtener tal efecto.
Evitando el Efecto “Lordotizante” con DVR. Tips.
Peter Newton. MD.
-Procedimiento de “alargamiento” de la Columna Posterior:
Osteotomías de Smith Petersen -Ponte-
Distracción Cóncava con DVR
-Modelación de la barra cóncava en “Hiperecifosis”.
-Tornillos Uniplantas, de Reducción, Alambres Subl.
-Material de la bara alta de Resistencia a la Deformidad:
CrCo vs Titanium
Sin embargo, otros autores sostienen que la preserva-
ción de la cifosis torácica es principalmente cirujano
dependiente, no dando prioridad al uso de barras de
Cromo Cobalto ni al diámetro de las mismas.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico en las esco-
liosis idiopáticas son:
Corrección de la deformidad.
Obtener una sólida fusión.
Obtener la mejor corrección posible en los planos co-
ronal y sagital.
1 Selective Thoracic Fusion With Segmental Pedicle Screw Fixation in the Treatment of Thoracic Idiopathic Scoliosis.
2 A Pedicle Screw Construct Gives an Enhanced Posterior Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis When Compared With Other Constructs.
90
Mantención de la misma y del balance clínico a través
del tiempo.
Para lograr lo anterior el cirujano espinal debería deli-
near su estrategia basada en los siguientes principios:
- Selección de la vía de abordaje más adecuada, sobre
todo para curvas severas y estructuradas.
- Correcta selección de los niveles de fusión proximal
y distal.
- Selección de la instrumentación a utilizar, híbrida
vs pedicular, teniendo en cuenta fundamentalmente
cuáles son las implicancias y complicaciones poten-
ciales de cada una de ellas.
A las ya descriptas complicaciones neurológicas in-
herentes al uso de los alambres sublaminares, la
utilización de los tornillos pediculares ha obligado a
considerar también las potenciales complicaciones
de estructuras vasculares como la aorta y orgánicas
como la tráquea y esófago.
Es por ello que es de suma importancia tener en
consideración las alteraciones anatómicas exis-
tentes que presenta una vértebra escoliótica
como son sus asimetrías y diferencias sobretodo
en el ápex de la deformidad tanto en la concavidad
como en la convexidad y su relación con el con-
ducto raquídeo y con las estructuras anteriormen-
te descriptas (Fig. 3).
Liljenqvist U., Allkemper T., Hackenberg L., Link
T,. Steinbeck J and Halm H. JBJS 84-A- Number 3
March 2002.
Algunos autores han reportado similares resultados
relacionados a la corrección de la deformidad espinal
mediante la utilización de instrumentaciones híbri-
das versus pediculares.
En base a lo anterior hemos analizado los resultados
obtenidos en forma retrospectiva en 60 pacientes tra-
tados quirúrgicamente con diagnóstico de Escoliosis
Idiopática del Adolescente: 30 intervenidos con ins-
trumentación híbrida y alambres sublaminares en el
ápex de la deformidad torácica y 30 pacientes trata-
dos con instrumentación pedicular.
Cada uno de los pacientes fueron sometidos a un
análisis estadístico en relación a la corrección ra-
diológica obtenida en los planos coronal, axial y
sagital.

EIA: Contrucciones Híbridas vs Pedicular. Análisis
comparativo en los planos Coronal, Axial y Sagital.
Construcciones Construcciones
Híbridas Pediculares
Corrección de la Curva
80% 94%
Torácica
Mejoramiento de la
2 mm 16,5 mm
Giba Costal
Diferencia de la
Separación
30,2 mm 43,5 mm
Costales del Apex
ARSD
Cifosis Torácica
(T5 T12)
-5.5º -10.0º
Miguel H. PUIGDEVALL; Santiago T. BOSIO; Jorge Hoka-
ma; Rubén A. Maenza.
Los resultados (Fig. 4) demostraron una corrección
significativamente mejor (p <0.001) en los planos co-
ronal y axial con la utilización de la instrumentación
pedicular. El análisis del plano sagital, si bien demos-
tró un mayor “efecto lordotizante” con dicho sistema,
los resultados obtenidos no fueron estadísticamente
significativos en relación con el sistema híbrido.
Estos hallazgos permitieron concluir que la construc-
ción pedicular proporciona una mejor corrección en los
planos coronal y axial. Sin embargo, a pesar de su efecto
lordotizante, el mismo no tuvo un impacto clínico im-
portante en los pacientes incluidos en éste análisis.
En curvas severas, la corrección en los planos coro-
nal y sagital, no solo depende de la instrumentación
utilizada. Ciertas técnicas quirúrgicas deberían ser
asociadas a las mismas con el objeto de optimizar
los resultados clínicos y radiológicos como lo cons-
tituyen las osteotomías de Smith Petersen en varios
niveles (Técnica de Ponte), las osteotomías y/o resec-
ción costales de la concavidad y/o convexidad de la
deformidad espinal, las osteotomías de sustracción
pedicular (PSO) y sobre todo los procedimientos de
resección del cuerpo vertebral (VCR).
La realización de éste último procedimiento es infre-
cuente en el tratamiento quirúrgico de las Escoliosis
Idiopáticas aún severas.
Particularmente considero que una satisfactoria co-
rrección de las curvas torácicas “rígidas” de gran va-
lor angular, podrían depender de los procedimientos
anteriormente señalados y no sólo de la instrumenta-
ción elegida.
3 Are we Underestimating the Significance of Pedicle Screw Misplacement? SPINE volume 41, number 9, pp E548-E555.
Módulo 3
En relación a las complicaciones inherentes al uso de
los tornillos pediculares, lo más importante es tener
en consideración que esto depende fundamental-
mente de la experiencia del cirujano basada en una
adecuada curva de aprendizaje fundamentalmente
teniendo en cuenta el concepto previo, en la que la
p<0,001
vértebra escoliótica no es simétrica (4), debiendo te-
ner en conocimiento, además de la alteración de su
p<0,001
anatomía, su relación con el conducto raquídeo y con
los grandes vasos y órganos.
p<0,001
Según el comité de Morbi Mortalidad (M&M) de la Sco-
liosis Research Society (SRS) realizada en el 2012, calcu-
p0,02 lan que, de las 19.000 cirugías en deformidades pediá-
tricas, se ha reportado en estos últimos 15 años, que las
complicaciones neurológicas son menores al 1%.
Sin embargo, su tendencia es ir en aumento por la
gran popularidad alcanzada a través del tiempo y es-
tando quizás originada por una situación especial en
relación al uso de instrumentaciones pediculares de
alta versus de baja densidad. Muchos autores señalan
que, la instrumentación de baja densidad permite co-
rrecciones prácticamente similares a los de alta den-
sidad, es decir, tornillos en cada lado de cada uno de
los segmentos vertebrales.
Lógicamente esto representa menor tiempo de san-
grado de cirugía y menor costo.
Sin embargo, el uso de la instrumentación pedicular de
alta densidad debería ser tomada en consideración en
curvas de gran valor angular asociada a gran rotación
vertebral. La misma permite una mejor desrotación de
los cuerpos vertebrales con la consiguiente mejoría de
la giba costal siendo esta una variable que tiene un im-
portante impacto cosmético para el paciente.
“¿Estamos subestimando el significado de la coloca-
ción incorrecta de los tornillos pediculares?”3.
Este trabajo está realizado en base al análisis de
2700 tornillos colocados en 217 pacientes. El mismo
demostró que el 1% de ellos fueron considerados
“tornillos a riesgo” que son aquellos que protruyen
dentro del conducto raquídeo = > 4 mm, distancia re-
lacionada a complicación neurológica, o que la punta
del mismo esté a 1 mm o menos de distancia de un
órgano vital como la aorta, tráquea y/o esófago.
Lo importante es señalar que dichos tornillos se encon-
traron en el 15% de los pacientes. Esto señala que se-
ría importante diferenciar el impacto clínico potencial
de los tornillos “a riesgo” en relación a los pacientes
(15%) que es totalmente diferente al impacto señalado
en relación al total de los tornillos colocados (1%).
Además, si se relaciona con los tornillos situados en
áreas “indeterminadas” o “benignas”, prácticamente
estaríamos considerando una incidencia de un 80%
de tornillos mal posicionados.
Los hallazgos anteriores han ido en aumento a pesar
de su poco impacto clínico a sabiendas que un torni-
llo mal posicionado puede implicar una severa com-
plicación neurológica, vascular u orgánica.
91
Módulo 3
Como consecuencia de lo anterior la SRS (2016) ha
realizado una encuesta acerca de la posibilidad de
controlar el posicionamiento de los mismos con TAC
3D o Flúor 3D intra operatorios.
Por ello sería importante la realización de estudios
multicéntricos para tratar de analizarlos con el obje-
to de tener una real base de datos en relación a los
tornillos mal posicionados.
Con el objeto de intervenir a los pacientes con la ma-
yor seguridad posible y en relación a la utilización de
92
los tornillos pediculares, personalmente considero
enfatizar lo siguiente:
-La necesidad de tener una importante curva de
aprendizaje antes de su utilización.
-Considerar las alteraciones anatómicas de la vértebra
escoliótica y su relación con el conducto raquídeo y es-
tructuras vasculares y/u orgánicas tanto en la concavi-
dad como en la convexidad de la deformidad espinal.
- Ser racional en su uso.
- No subestimar la colocación de los mismos.

Escoliosis Congénita
Miguel PUIGDEVALL
Escoliosis Congénitas: Clasificación
1. Falla de formación
2. Falla de segmentación
3. Deformidades mixtas
La clasificación de Robert Winter de 1993 (1), fue una
de las primeras en utilizarse.
Esta clasificación habla de fallas de formación, fallas
de segmentación y deformidades mixtas. Esta es una
clasificación bidimensional que utiliza las radiogra-
fías de frente y perfil y se basa fundamentalmente en
la morfología de la parte anterior de la columna, o sea
del cuerpo vertebral.
Es una clasificación fácil de utilizar, por ejemplo, en
Hemivertebras simples, solitaria, pero se complica un
poco cuando uno la quiere utilizar ya sea en pacientes
con deformidades múltiples o en curvas que tienen
una importante rotación. Y, de hecho, por ejemplo, si
uno debiera clasificar por la clasificación de Winter
estas serían dos Hemivertebras semi segmentadas,
pero cuando uno ve los arcos posteriores, son total-
mente diferentes y posiblemente la historia natural
de estas dos no sea la misma. (Fig. 2)
Módulo 4
Nakajima: TC 3D
Y ahí es donde la clasificación creada por Nakajima,
quien estudió tridimensionalmente con tomografía,
incluye las anomalías que había a nivel de los arcos
posteriores de la Hemivertebras, o sea un concepto
tridimensional de la deformidad.
Se introduce allí el concepto de concordante o discordante.
Concordante es cuando la alteración en la parte an-
terior de la vértebra tiene la misma alteración en la
parte posterior o Discordante cuando son distintas las
alteraciones que hay en la parte anterior de las que
hay en los arcos posteriores de esa vértebra.
Con estos conceptos, la Spinal Deformity Study Group
(parte de la Scoliosis Research Society), quien realizó
hizo un algoritmo para evaluar la deformidad congénita:
1-Definir si es una anomalía solitaria o si son múlti-
ples anomalías.
2-Ver cómo son los defectos de formación tanto en la
parte anterior como en la posterior de las vertebras
anómalas. Y si estos son concordantes o discordantes.
3- Evaluar si hay defectos de segmentación en la vér-
tebra anómala.
De esta manera, Nakajima, hizo una clasificación en
4 Tipos:
-Tipo 1 son anomalías simples o concordantes únicas
o Solitarias.
-Tipo 2 son anomalías simples o concordantes de va-
rias vértebras o Múltiples.
-Tipo 3 cuando hay anomalías Complejas o discordantes.
-Tipo 4 cuando son fallas de segmentación puras.
De cualquier manera, esta es una clasificación que to-
davía está en desarrollo. Son simplemente descriptivas,
93
Módulo 4
pero la realidad es que deberíamos mejorarla para
tratar de tener datos que nos aporte un pronóstico y
nos ayude en el tratamiento de estas anomalías.
Los riesgos de progresión que tienen estas deformi-
dades dependen del tipo de anomalía vertebral, o sea
de cómo es el defecto, en qué parte de la columna está
localizada y de la edad del paciente, es decir el tiempo
de crecimiento que queda por delante.
De hecho, por ejemplo, las vértebras en bloque tienen
un bajo potencial de crecimiento, de hasta un grado
por año. El problema es que, si son múltiples, ese sec-
tor de la columna va a generar un tronco corto.
Las vértebras en cuña también tienen una baja veloci-
dad de progresión, de uno a dos grados por año. Están
generalmente en la región torácica baja o en el pasaje
toracolumbar.
Las hemivértebras no segmentadas nos dan, en gene-
ral, una progresión lenta con curvas que en la madu-
rez esquelética son menores a 30 grados. (3)
Hemivértebras segmentadas
o semisegmentadas
Localización <10 años >10 años
Deformidad cosmética
Torácica Alta 1º a 2º 2º a 2,5º
Disbalance hombros
Torácica Baja 2º 2,5º a 3º
Toracolumbar 2º a 5º 3,5º Importante disbalance
tronco
Lumbar 1º 1º
Lumbosacra 1º 1º Afectan “take-off”
columna L
Las Hemivertebras (HV) las dividimos en segmenta-
das o semisegmentadas de acuerdo a si tienen discos
sanos por arriba o por abajo.
Las segmentadas, las que tiene un disco sano arriba y
abajo, son las que tienen un índice de progresión mas
elevado. Las que más progresan se ubican en la zona
torácica baja o toracolumbar y eso nos puede dar im-
portantes desbalances del tronco.
Las HV lumbosacras, en general, tienen un índice de
progresión lento, pero como están en la zona del take
off o de arranque (zona baja) de la columna lumbar, a
veces nos dan un inicio o salida de la curva muy obli-
cua de la columna lumbar que, si bien no son curvas
importantes, sí pueden producir un importante des-
balance del tronco.
Por último, los defectos de segmentación sobre todo
las barras que están ubicadas a nivel torácico bajo
/ toracolumbar, vemos que pueden tener índices de
progresión muy importantes. Inclusive algunos auto-
res hablan de hasta 9 grados por año. (4)
94
Riesgo de progresión:
1. Barra unilateral + HV contralateral
2. Barra unilateral
3. Hemivértebra
4. Vértebra en cuña
5. Vértebra en bloque
Entonces si uno tiene que decir el riesgo de progre-
sión, las que mayores Riesgos son las barras unilate-
rales con hemivértebra contralateral, porque la barra
del lado de la concavidad va a hacer que crezca poco
y la hemivértebra del otro lado va a ser un mayor cre-
cimiento, por ende, son las que mayor riesgo de pro-
gresión tienen.
Le siguen en orden las Barras Unilaterales, las HV
segmentadas con ambos discos móviles, las vértebras
en Cuña y por último las vértebras en Bloque. (5).
Tratamiento
El tratamiento de las escoliosis congénitas lo pode-
mos dividir entre conservador y quirúrgico.
Dentro de los primeros está la observación, sobre todo
en deformidades muy leves que no son progresivas; y
el ortopédico, ya sea con corsé o con yesos, no tiene los
mismos resultados que en la escoliosis idiopática y ge-
neralmente lo utilizamos ya sea como suplemento del
tratamiento quirúrgico o a veces para tratar las curvas
compensadoras no estructuradas que se producen
arriba o debajo de la escoliosis congénita.
Dentro del tratamiento quirúrgico, tenemos aquellos
que previenen una mayor deformidad como son las
fusiones “in situ” o las que corrigen la deformidad ya
existente. Existen para ello, la corrección de forma
lenta y gradual como la hemiepifisiodesis o las téc-
nicas de distracción o correcciones agudas como en
la resección de la HV o la artrodesis vertebral instru-
mentada.
La fusión “in situ” lo que hace es prevenir una mayor
deformidad, entonces la utilizamos en curvas muy le-
ves y que son progresivas.
Es una técnica neurológicamente segura porque no
produce ningún alargamiento, ninguna corrección
aguda de la deformidad. En general, necesitamos
hacerlo en deformidades que sean de pocos niveles
porque si hacemos una fusión “in situ” larga en un pa-
ciente que tiene crecimiento por delante, después nos
va a quedar ese segmento de la columna más corto.
Se puede hacer en algunos casos de forma profiláctica
en deformidades mixtas que tienen un alto potencial

de crecimiento: barras unilaterales con HV segmenta-
das contra lateral.
Está la controversia de si solamente se puede tratar
con la fusión posterior o si es necesario a veces agre-
gar una fusión anterior para evitar el fenómeno del
“crankshaft” o del cigüeñal.
La Hemiepifisiodesis las utilizamos fundamentalmente
en defectos de formación, es decir, que lo que uno ne-
cesita es el crecimiento del lado cóncavo de la defor-
midad. Lo que hacemos es limitar el crecimiento del
lado convexo, así generalmente se utiliza en deformi-
dades leves por HV solitarias, en pacientes menores
de 5 años. Esto detiene el crecimiento del lado de la
convexidad, entonces el crecimiento normal del lado
de la concavidad, hace que la deformidad se corrija.
Estos necesitan de una fusión anterior y posterior. Es
fundamental ir adelante y resecar esos discos y hacer
una artrodesis de la parte anterior de la convexidad;
también al igual que la artrodesis “in situ” es neuroló-
gicamente seguro, pero los resultados al igual que la
otra son a veces poco predecibles.
Las distracciones espinales sucesivas las utilizamos en
pacientes de corta edad, en deformidades que tienen
más de tres niveles en los cuales uno no puede hacer
una fusión extensa porque nos queda un tórax corto
que a futuro va a producir una insuficiencia torácica.
(Ver capítulo de escoliosis de comienzo temprano).
La idea es guiar el crecimiento de la columna evitan-
do la progresión de la deformidad, pero es un trata-
miento que tiene una alta incidencia de complicacio-
nes y en los cuales todavía no hay publicaciones con
resultados a largo plazo en escoliosis congénita.
Entonces utilizamos un sistema de distracción espi-
nal para tratar de que esta deformidad no progrese,
Módulo 4
acompañar el crecimiento de esa columna hasta po-
der, una vez que hayamos pasado los 10-12 años, ha-
cer una artrodesis vertebral definitiva e instrumenta-
da con ya una corrección de la deformidad.
En la Resección de la HV lo que se realiza, es una co-
rrección aguda porque lo que hace es resecar la causa
de la escoliosis. En general lo utilizamos en HV ais-
ladas en curvas que son progresivas. Se puede hacer
exclusivamente por vía posterior, pero hay cirujanos
que prefieren realizarlo por una doble vía combina-
da. Es una cirugía que hay que realizarla con mucho
cuidado ya que no está exenta de importantes compli-
caciones neurológicas y hemodinámicas por el gran
sangrado que a veces tiene este procedimiento.
Por último, la artrodesis vertebral instrumentada, tam-
bién realiza una corrección aguda. Esto lo hacemos, por
lo general, en pacientes de mayor edad, que ya hayan fina-
lizado el crecimiento de su columna torácica. En general,
en estos casos, no buscamos una corrección radiográfica
perfecta como escoliosis idiopática, sin balancear al pa-
ciente. Esto, depende fundamentalmente, si es una cur-
va que todavía es flexible y que no tenga un desbalance
importante. Se puede tratar exclusivamente con una vía
posterior instrumentada sin realzar grandes osteoto-
mías, pero ya si la deformidad es importante y el paciente
está con un disbalance, a veces necesitamos sumarle os-
teotomías para conseguir la corrección de la deformidad.
Resumiendo, la escoliosis congénita, es importante, una
vez que uno hizo el diagnóstico de la misma, seguirla
bien de cerca y esperar qué es lo que pasa al principio.
No todas las escoliosis congénitas son progresivas.
En el caso de que ésta empiece a ser progresiva, ahí
si hay que actuar en forma temprana, intentar hacer
tratamientos lo más cortos posibles y que no deriven
en el futuro, en la necesidad de artrodesis bastante
largas de toda la columna.
95

Escoliosis Neuromuscular
Miguel PUIGDEVALL
En la prevalencia de deformidad Espinal en los
pacientes neuromusculares NM, tiene mucho que ver
con el nivel neurológico del paciente, es decir, cuanto más
comprometido neurológicamente, mayor la prevalencia.
Lo mismo sucede con el estado cognitivo, cuanto peor
es, aumenta la posibilidad de escoliosis al igual que el
estado ambulatorio.
Pacientes neurológicamente muy comprometidos,
también van a tener mayor espasticidad en miembros
superiores y caderas luxadas.
Ahí es donde la incidencia de deformidad espinal es mayor.
Si uno busca en la población general con encefalopa-
tía secuelar no progresiva (PC), la incidencia de Esco-
liosis NM, es de un 20%.
A medida que va aumentando el compromiso neu-
rológico, el porcentaje aumenta, por ejemplo, en pa-
cientes no ambulatorios con control cefálico 60% y
sin control cefálico casi en el 100% de los casos.
De la misma forma si buscamos trabajos que hablan
de mielomeningocele MMC, vemos que el nivel neuro-
lógico del paciente determina la escoliosis.
Con niveles sacros, solamente un 5%. En cambio,
cuando vamos a un nivel neurológico alto, que son ge-
neralmente pacientes silla dependiente, que utilizan
reciprocadores para deambular, casi un 90% de las
veces una lesión neurológica.
Resumiendo, a mayor compromiso neurológico, ma-
yor incidencia de deformidad espinal. Fig. 1.
Deformidades Espinales en MMC
Prevalencia de deformidad espinal:
-Nivel del último arco posterior vertebral intacto:
-0% si último nivel es sacro.
-12% si último nivel es L bajo.
-44% si último nivel es L alto.
-89% si último nivel es T.
-Nivel neurológico del paciente:
-5% en niveles sacros.
-25% en nivel L5.
-60% en nivel L4.
-70% en nivel L3.
-80% en nivel L2.
-90% en nivel L1 o T.
Módulo 4
En relación a las causas en este tipo de pacientes,
nada tiene que ver con las teorías que hay sobre la
escoliosis idiopática.
Lo más importante en estos pacientes es el desbalance
neuromuscular que presentan. La debilidad muscular,
la asimetría del tono muscular y el desbalance del tron-
co, son otras de las causas que llevan a la escoliosis.
Estas curvas son totalmente diferentes a las que uno
ve en escoliosis idiopática. Se dan a muy corta edad y
son curvas bastante amplias que involucran en gene-
ral toda la columna, en forma de “C”, muy diferentes a
los patrones habituales de escoliosis idiopáticas con
sus curvas compensadoras.
Estos pacientes en general no desarrollan curvas com-
pensadoras y estas grandes curvas producen importan-
tes descentrados del tronco, sobre todo, pelvis oblicuas.
Además, no solamente tienen alteraciones en el plano
frontal, sino que también muchas veces se acompa-
ñan de importantes alteraciones en el plano sagital,
con cifosis de ángulo agudo en algunos casos graves.
Por otro lado, otra característica, es que también con-
tinúan progresando luego de la madurez esquelética.
Esto último se ve fundamentalmente en los pacientes
neurológicamente más comprometidos, no deambula-
dores, curvas lumbares, que presentan oblicuidad pél-
vica o luxación de cadera.
El tratamiento Conservador, lo implementamos en
general en curvas menores a 20°. En pacientes silla
dependientes, utilizamos algún tipo de soporte como
para lograr una mejor sedestación.
Ya a partir de los 20°, comenzamos con el tratamiento
Ortopédico, pero acá el corsé no logra los buenos re-
sultados como en la escoliosis idiopática.
Lo utilizamos solamente para retrasar la progresión
de la enfermedad, hasta lograr un stock óseo adecua-
do o una altura y desarrollo adecuado para poder dar-
le un tratamiento definitivo; otras veces para mejorar
la sedestación de los pacientes en la silla de ruedas.
En curvas de más de 50° o cuando empiezan a produ-
cir problemas en la sedestación, es cuando indicamos
el tratamiento quirúrgico.
97
Módulo 4
En este momento, lo que uno busca es corregir la
deformidad fundamentalmente a través de una ar-
trodesis vertebral sólida y estable que tenga un buen
balance espino-pélvico. Entonces empieza a entrar en
juego la pelvis, es decir, no solo debemos corregir la
columna, sino que, en pacientes con una alteración de
la pelvis, también mejorar esa oblicuidad pélvica que
le permita una adecuada sedestación. Es fundamental
que sea un procedimiento seguro, porque son pacien-
tes con muchísimas complicaciones quirúrgicas po-
soperatorias que en la escoliosis idiopática.
Y ahí es donde vemos que el resultado no depende ex-
clusivamente del cirujano, sino de una completa eva-
luación preoperatoria, un manejo multidisciplinario,
conjuntamente con el pediatra, el neurólogo, el anes-
tesista, el gastroenterólogo y el kinesiólogo muscular.
Muchas personas son las que tienen que trabajar en
el tratamiento de estos pacientes y es ahí en la eva-
luación pre operatoria es cuando el médico tiene que
tener en cuenta todos estos aspectos a saber:
Musculo-esqueléticos, contracturas en flexión y ex-
tensión de la cadera, sobre todo las en extensión que
uno les corrige la posición; la cifosis lumbosacra que
muchas veces producen y después son pacientes que
no pueden flexionar la cadera y no pueden sentarse,
por tanto, posteriormente hay que hacerles el trata-
miento de la cadera. La contractura en aducción de
ambas caderas, lo que se llama el limpia parabrisas
que después también, más allá de que uno le corrija la
columna, va a traer alteraciones para lograr una bue-
na sedestación.
En lo que es el aspecto nutricional se refiere, el mal
estado del mismo, aumenta la incidencia de compli-
caciones en el posoperatorio tanto infecciosas, provo-
can una intubación prolongada con una mayor esta-
día hospitalaria. Hay varios artículos que ya hablan
de un apoyo nutricional preoperatorio en pacientes
que tengan un peso por debajo del percentil 50.
Como vamos a ver más adelante, las complicaciones
pulmonares son las más frecuentes en los pacientes
neuromusculares en el posoperatorio. ¿Cuáles son
factores predictivos? Curvas mayores a 50° o una ca-
pacidad vital forzada preoperatoria menor al 40%.
Estos son pacientes que se benefician de un entrena-
miento respiratorio preoperatorio.
Después de evaluar todo esto, se decide hacer la ciru-
gía: fundamental planearla bien. Preguntas que nos
hacemos siempre: ¿Necesito uno o dos abordajes? Si
necesito dos abordajes, ¿lo puedo hacer en el mismo
tiempo quirúrgico?
Nos ayuda mucho en estos pacientes la utilización de
tracción pre o intra operatoria.
Lo que nosotros fuimos aprendiendo en el tiempo,
y creo que cada vez hay menos controversia en ese
tema, es que, en los pacientes no deambuladores, hay
que hacerles una instrumentación de la pelvis inde-
98
pendientemente que se tenga una pelvis oblicua o no.
Este es un paciente de 9 años, silla dependiente, una
alteración neurológica importante. Tenía esta curva
lumbar sin una oblicuidad pélvica importante. Noso-
tros veíamos que en la radiografía con tracción me-
joraba mucho. Dijimos vamos hasta L5, no tomamos
pelvis no nos metemos en los problemas que muchas
veces uno ve cuando hace esas fijaciones. Había que-
dado muy bien balanceado en el posoperatorio in-
mediato, pero después se fue oblicuando la pelvis y
fue produciendo una curva compensadora que lo que
hizo fue que tengamos que hacer una extensión de la
instrumentación en la pelvis. Entonces pacientes no
deambuladores tomamos pelvis. Fig.2.
Agosto 2011 Diciembre 2012 Julio 2013
También la incluimos en casos con Pelvis oblicua en
general. Algunos autores hablan de que en pelvis obli-
cuas mayores a 15° uno debería incluirla. Cuando el
sacro forma parte de la curva y también a veces cuan-
do la línea de la plomada SVA que pasa por la espino-
sa de C7, cae lateral a la articulación sacro ilíaca.
Quizás hace unos años, uno tenía el concepto de que,
si tomábamos pelvis en pacientes deambuladores, le
sacábamos la capacidad ambulatoria, pero la realidad
es que eso ya empezó a cambiar. Los primeros que pu-
blicaron algo en contra fueron Freeman Miller y Suken
Shah en el 2003, que decían que la cirugía de columna
con fusión extendida en la pelvis en pacientes deam-
bulatorios con parálisis cerebral, nos da una excelente
corrección de la deformidad preservando la función
ambulatoria. Ese concepto que uno lo escucha todavía
en algunos lugares, deberíamos ir retirándolo.
Anteriormente, muchos de estos pacientes uno los
trataba con doble vía, pero ya empezamos a tratarlos
a todos únicamente por vía posterior. El motivo, fue la
aparición de los tornillos pediculares, cada vez esta-
mos más preparados en las osteotomías vertebrales
de las tres columnas por vía posterior y así también
por la utilización de la tracción pre e intra operatoria
que en estos pacientes nos ayuda mucho.
Por ejemplo, de una curva de 120° que baja a 80° con
la tracción en la radiografía, lo que hacemos es po-
nerla en tracción Halo- Silla durante varias semanas
previa a la cirugía para que eso afloje todo un poco.
La operamos también con tracción y lo que hacemos
es, simplemente con la utilización de los tornillos pedi-
culares, haciendo unas osteotomías de Ponte, sin me-
ternos adelante en la columna, logrando una buena co-

rrección tanto en el frente como en el perfil del balance
espino-pélvico con un procedimiento quirúrgicamente
seguro que es lo más importante en estos pacientes.
En pacientes que tienen curvas progresivas y son de
corta edad, menores a 10 años, estamos empezando a
utilizar los sistemas de distracción espinal continuo,
como habíamos visto anteriormente en escoliosis
congénita, es algo nuevo, hay que ver los resultados.
La idea es tratar de guiar el crecimiento para poder
llegar a los 10, 11 años, una vez que la parte pulmo-
nar se haya desarrollado y realizar en ese momento la
artrodesis vertebral instrumentada definitiva.
Son pacientes que tienen un alto índice de compli-
caciones, hasta un 33%, muchísimo mayor de lo que
uno ve en escoliosis idiopáticas, como decíamos an-
teriormente, en los que más compromiso neurológi-
co tienen, cuando las curvas son mayores a 60° y con
múltiples comorbilidades.
Las complicaciones pulmonares, como les decía, son
lo más frecuente, en el 25% de los pacientes y hay que
tener especial cuidado en los niños con alto riesgo de
aspiración posoperatoria, sobre todo aquellos que
tienen reflujo gastroesofágico.
Las complicaciones infecciosas, profundas, 15% de
los pacientes. Acá empiezan a aparecer ya bacilos
Gram negativos de la flora intestinal en general que
no tienen nada que ver con las infecciones que habi-
tualmente vemos en escoliosis idiopáticas.
Tratamientos agudos los realizamos con múltiples
toilettes y tenemos muy buenos resultados sobre
Módulo 4
todo en pacientes con MMC, en los que a veces es difí-
cil de cerrar la herida, con los sistemas de aspiración
continua al vacío. Es fundamental para prevenir esto,
el estado nutricional preoperatorio.
Hay un artículo interesante, publicado en el 2013,
no es un estudio clínico, pero habla de que se debe
hacer para tratar de prevenir las infecciones en es-
tos pacientes neuromusculares con un alto riesgo
de infección. Las tres cosas más importantes son: El
tratamiento intravenoso preoperatorio con cefazoli-
na, pero a estos pacientes agregarle profilaxis para
bacilos gran negativos. También es muy útil agregar
continuamente durante la cirugía la irrigación de la
herida, como para tratar de disminuir la incidencia
de infecciones.
Resumiendo, la escoliosis neuromuscular no solo es
una deformidad compleja, sino que también ocurre
dentro de un paciente complejo.
Se desarrollan a muy corta edad, por eso es funda-
mental los controles espinales desde el nacimiento
para que, al igual que en escoliosis congénitas, tratar-
las cuando las deformidades todavía son chicas y con-
trolables, para no llegar después a esas deformidades
importantes que necesitan de cirugía con un impor-
tante riesgo de mortalidad.
Controlar bien frecuente a los pacientes neurológica-
mente más comprometidos. Hacer un abordaje mul-
tidisciplinario en todo momento y, si definimos hacer
una cirugía, hacer una buena evaluación preoperato-
ria para tratar de disminuir el alto índice de compli-
caciones que tienen estos pacientes.
99

Escoliosis de
Inicio Temprano
Eduardo SEGAL
La clasificación de la SRS define a las Escolio-
sis de Inicio Temprano como aquellas que comienzan
a manifestar su deformidad entre los 3 y los 10 años.
Las que se van a manifestar a partir de los 11, son
las escoliosis del adolescente, y las infantiles son las
que se presentan desde el nacimiento hasta los 3
años de edad.
El ángulo de Meta sirve como pronóstico en las Esco-
liosis idiopáticas infantiles y va a determinar las que
requieren tratamiento o no en un principio.
¿Cuál es la importancia de las escoliosis de inicio tem-
prano?
El impacto que tienen en el desarrollo de la columna,
el volumen torácico y la capacidad cardio respiratoria.
Ustedes saben, hay una noción básica que dice que el
crecimiento remanente tiene mucho impacto sobre las
deformidades, es decir, cuanto más crecimiento hay
más chance que las escoliosis empeoren. Cuando el
pico de crecimiento es más importante, las escoliosis
empeoran a una gran velocidad. En los pacientes neu-
rológicos hasta llegan a progresar entre 10º/15º más
por año. Entonces el concepto de capacidad cardio res-
piratorio y volumen torácico están relacionados.
Campbell, presentó en el 2002, diversos artículos que
hablan de lo que es el desarrollo alveolar en los pri-
meros años de vida. No solo los alveolos pulmonares
crecen acompañando el volumen de adulto, sino que
se van multiplicando de manera exponencial. Para po-
der tener ese proceso de multiplicación exponencial
necesitan que el volumen torácico vaya acompañan-
do y aumentando. Entonces si ese volumen torácico
no aumenta, no hay manera que se reproduzcan los
alveolos y esto va a generar una restricción respirato-
ria en la vida ya adolescente y adulta.
Impacto en:
-Desarrollo de la columna
-Volúmen torácico
-Capacidad cardio respiratoria
Entonces, cuando nos encon-
tramos con una escoliosis de
inicio temprano, lo primero
Módulo 4
que vamos a hacer es pensar en las etiologías. La ul-
tima de todas es la idiopática. Como ustedes saben, el
diagnostico idiopático se termina haciendo por des-
carte de todo el resto, cuando no encontramos nada
que justifique la deformidad espinal que está tenien-
do el paciente. Entonces, ¿en qué cosas pensar en pa-
tología neuromuscular? ¿Cuáles son las variables que
nos van a hacer pensar en patología neuromuscular?
Primero un examen físico exhaustivo que incluye una
buena entrevista con los padres de si el niño nació a
término, si tuvo un problema a lo largo del embarazo,
si tuvo hipoxia perinatal, si fue un embarazo compli-
cado, si tuvo diabetes la mamá, si el paciente quedó
internado con algún problema respiratorio, todo tie-
ne que ver con el examen físico y la anamnesis.
Etiología:
- Neuromuscular - Tumorales
- Neurofibromatosis - Sindrómicas
- Congénitas - Idiopáticas
Pensar en Neurofibromatosis, las manchas café con
leche clásicas.
Enfermedades congénitas que pueden ser o enferme-
dades y síndromes congénitos o ser escoliosis congé-
nitas que saldrían de este grupo, y la manera de hacer
el diagnóstico es muy sencillo, por lo general se hace
a través de las radiografías, ver con detenimiento la
simetría entre los pedículos, las costillas, con el par
radiográfico clásico, no se necesita alta tecnología
para hacer este diagnóstico.
Patología tumoral cuando sea algo que va progresan-
do, que tal vez no se vio antes, cuando veamos que los
cuerpos vertebrales no tienen rotación.
Las sindrómicas, hay muchas patologías, distintos sín-
dromes que una de las manifestaciones es la escoliosis.
Evaluación:
- Radiografías. Ángulo de Cobb.
- Resonancia Magnética.
- Ecografías, patología relacionada.
- Examen físico exhaustivo.
- Resonancia magnética nuclear. Fosa posterior y mé-
dula completa.
101
Módulo 4
¿Cómo vamos a evaluar estos pacientes?
Principalmente con lo más básico que tenemos que
son las radiografías, el par de siempre, frente y perfil,
evaluando el ángulo de Cobb, resonancia magnética,
que prácticamente se les pide a todos los pacientes,
salvo a aquellos que ya tienen un diagnóstico de en-
fermedad neuromuscular.
Nosotros entendemos que no hay que profundizar
más todavía el estudio buscando más patologías,
siempre que sea una parálisis cerebral, una encefa-
lopatía crónica por hipoxia; si es un paciente con un
mielo meningocele y esas variables, ustedes saben
que la asociación de los pacientes con mielo menin-
gocele, con médula anclada y Chiari, es muy alta, en-
tonces en estos pacientes si nadie les pidió todavía
una resonancia hay que pedírselas de rutina. Des-
pués también hay que incluir en las que son congéni-
tas ecografías abdominales por la incidencia asociada
de patología urogenital. La TC también puede aportar
mucho en las lesiones donde ver la ventana ósea es
fundamental.
¿Cómo vamos a tratar este tipo de escoliosis de inicio
tan temprano?
Cada vez más y de una manera más consensuada, es
que el primer paso en el tratamiento son los yesos
seriados que es lo que menos nos gusta hacer a to-
dos, lo que más trabajo nos da, lo que menos estamos
acostumbrados a hacer por nuestra formación. Todos
abandonamos hace mucho tiempo el hacer yesos y
más en nuestros pacientes, se los necesita hacer bajo
anestesia con mesa de Risser, tratar de corregir todo
lo que pueda y estamos hablando de las idiopáticas,
no de las neuromusculares.
Las neuromusculares también a veces se pueden tra-
tar. Después de los yesos seriados se puede pasar un
corsé, o si uno no tiene experiencia en hacer los yesos
seriados, muchas veces se empieza directamente con
corsé. Los corsés en los pacientes idiopáticos suelen
ser muy bien tolerados, lo mismo que los yesos seria-
dos, en los pacientes neuromusculares es bastante más
difícil y complejo la tolerancia a los yesos por supuesto,
pero al corsé también, aunque sean semi rígidos.
Ustedes saben que, obviamente, los corsét trabajan
por contacto directo y los pacientes neuromusculares
muchas veces tienen o movimientos involuntarios, o
tienen problemas de nutrición, problemas ventilato-
rios de respiración con lo que aumentar el contacto,
muchas veces, restringe la capacidad ventilatoria,
aumenta la presión intra abdominal. Además, y para
complicar la situación, suelen tener reflujo y mala de-
glución, a veces se micro aspiran por los corsés en-
tonces hay que hacer más equilibrio y tal vez pasar a
otras opciones como son las sillas posturales.
Una vez que uno pasa esta etapa, es decir, cuando aun
habiendo hecho corsé o yesos las escoliosis empeo-
ran, llegan muchas veces a superar los 70º, no hay un
102
número mágico que haya consenso en todo el mun-
do de cuándo hay que empezar a pensar en otras al-
ternativas al corsé y al yeso, algunos pensarán 60º,
otros más o menos grados. Tengan en cuenta que, por
lo general, en los chicos, las escoliosis, son bastante
más flexibles que en los adolescentes y por supuesto
mucho más flexibles que en los adultos, entonces a
pesar de llegar a estos números, se puede manejar y
postergar todo lo que se pueda la cirugía, permite ga-
nar crecimiento y volumen antes de comenzar con los
tratamientos quirúrgicos.
Todas estas opciones son las que hoy contamos para
tratar de manera quirúrgica esta situación:
-Growing Rods, son las barras de crecimiento, pue-
den ser Uni o bilaterales.
-VEPTR, es la técnica que desarrolló el Dr. Campbell
que va desde la espina a las costillas o de costilla a
costilla y fue especialmente desarrollada para evitar
las insuficiencias torácicas.
-Magec (magnética), reproduce el concepto de las
Growing Rods, pero en vez de necesitar procedimien-
tos para ir elongándolo, es un sistema magnético.
-Crecimiento guiado (Dos técnicas, Luque Trolley y
Shilla).
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en este tipo
de escoliosis?
En pacientes tan pequeños, a veces con una gran com-
plejidad del contexto de salud. Muchos son idiopáti-
cos, pero en muchas ocasiones está asociado a otras
patologías. En este caso, se puede ver, que tiene una
traqueotomía, que no tiene control, por eso lo están
sosteniendo.
Los objetivos son:
-Limitar la progresión de la deformidad.
-Corregir la deformidad espinal.
-Permitir el desarrollo pulmonar, que vaya acompa-
ñando el crecimiento.
-Obtener columnas balanceadas, que la relación entre
el tronco y la pelvis sea adecuado.
Este es un ejemplo clásico (Fig. 1.) que tomé para
mostrar un tratamiento estándar que todos nosotros
hacemos en los pacientes adolescentes, jóvenes y
adultos, el paradigma de esto es fusionar.
Nosotros corregimos todo lo que podemos la defor-
midad, tenemos en cuenta los dos planos, el balance
sagital, la ponemos derecha en el plano frontal, va-
mos a la pelvis de alguna manera o de otra, mejora-
mos la oblicuidad pelviana, y este es el Gold Standard.
Esto en los pacientes de inicio temprano no se puede
hacer, porque el costo biológico que tiene este para-
digma es que no crezca más.
El primer pensamiento cuando uno orienta el trata-
miento de esta patología es acompañar y permitir el
crecimiento y este es nuestro paradigma, para la pa-
tología que estamos tratando.

Entonces, antes de hablar de las
distintas técnicas, tenemos que
tener en cuenta que son pacien-
tes bastantes complejos, que es
difícil ponerlos en posición, que
muchas veces no solamente tie-
nen el problema de columna, a
veces tienen contractura de las
caderas en flexión, tienen gas-
trostomías, traqueotomías, pro-
blemas cutáneos, entonces en el
preoperatorio hay que tener un
montón de variables en cuenta y
necesita de evaluaciones de dis-
tintos equipos y eso de alguna manera optimiza los
resultados. Por tal motivo, todos los cuidados y con-
troles pre-operatorios son fundamentales.
El posicionamiento es muy importante a tener en
cuenta, especialmente por las limitaciones articula-
res que tienen.
Estos pacientes cuando hacemos el tratamiento gran-
de, muchas veces necesitan vías centrales, tener en
cuenta el abdomen libre para disminuir el sangrado.
Es muy importante, son pacientes que tienen poco
tejido cutáneo. Esto parece una tontería y un detalle
menor, pero no lo es: el manejo de la temperatura.
La cascada de coagulación cuando la temperatura
corporal está abajo del 35º se altera y puede ser que
no se formen coágulos, que empiece a sangrar y es
algo necesario de contemplar.
¿Cómo mejorarlo? Usando mantas térmicas, haciendo
los lavados con líquido a temperatura corporal, si el
anestesista además puede pasar los líquidos a tem-
peratura corporal es mucho mejor, y también secando
bien el tejido. Nosotros usamos siempre de rutina áci-
do tranexámico, una carga preoperatoria se mantiene
durante la cirugía, eso disminuye mucho el sangrado,
la necesidad de las transfusiones, recupero sanguíneo
es de rutina.
Todos los procedimientos se hacen con potenciales
motores y somato sensitivos. Son correcciones ex-
tremas las que se hacen porque, al paciente ser muy
flexible, y es importante poder monitorearlas.
Por supuesto, hay que tener en cuenta la calidad ósea
porque los anclajes en las técnicas de distracción y de
crecimiento son mucho menores, con lo cual la distri-
bución de las fuerzas para permitir la corrección, son
menores. Por lo tanto, si la calidad ósea es muy mala
es algo a tener en cuenta y no exigir mucho en el pri-
mer procedimiento para permitir que en la zona del
anclaje esté bien relacionado con la parte ósea.
Estudiar todos los probables focos infecciosos antes
de pensar en las cirugías.
Técnicas
Estamos empezando a ver las distintas técnicas que
tenemos, pero al revés de la historia, esto es lo más
moderno que tenemos: las Magec.
Es una técnica quirúrgica que se desarrolló en los últi-
Módulo 4
mos años, usa el mismo concepto que ya se desarrolló
con los Growing Rods, de alguna manera esto impulsó
el tratamiento de estas deformidades haciendo lo que
llamaba una Foundation distal, que podía ser en L4/5,
pelvis o donde uno crea era el adecuado para tratar
la deformidad, una proximal y usaba unas barras que
estaba una encastrada en la otra y que, con distintos
procedimientos, habitualmente cada 6 meses, se ha-
cía la distracción.
Las Magec tienen un dispositivo magnético, cada 3 me-
ses se coloca por afuera un aparato que hace que este
dispositivo gire y la barra vaya creciendo. Es algo que se
está desarrollando mucho, aunque tiene un alto costo
monetario y, en mi humilde opinión, no me gusta mucho.
Estos pacientes por lo general son muy delgados y las
barras son de 7 mm, es decir, es mucho porque esto
protruye y no se puede adaptar al plano sagital en el
procedimiento inicial.
Los que tienen mucha experiencia con las Magec,
dicen que hay que tratar de no corregir al paciente,
solamente lo que corrige al estar anestesiado, boca
abajo y relajado para que esto después sea más efec-
tivo. Mi sensación es que la primera cirugía cuando
uno pone los sistemas de distracción probablemente
corrige 4, 5, 6 cm en la primera distracción que sería
mucho más del 50% de lo que todo el sistema a lo lar-
go de la vida útil del Magec corrige. De todas maneras,
es la tendencia actual. Estos son ejemplos de pacien-
tes, ustedes ven que la corrección es muy buena. Acá
se elige ir desde bien distal a proximal. Fig. 2 y 3.
Otra técnica de uso se llama Shilla. En esta técnica,
que usa un instrumental más clásico, se utiliza el sis-
tema de barras y tornillos que todos conocemos, con
la salvedad de que se instrumenta el ápex de la curva,
hasta uno puede tratar de rotar y corregir solamente
el ápex, y los tornillos distales y proximales se colo-
can, pero no se ajustan los cierres o inner, lo que hace
que el crecimiento se vaya deslizando a través de las
barras. Esto genera un poco de metalosis, pero no
suele tener gran impacto.
103
Módulo 4
Ustedes saben que en los pacientes pediátricos no so-
lemos tener el problema de los adultos que es tener
que preocuparnos mucho por la artrodesis, aquí cuan-
to más chiquitos son, alcanza con que nosotros levan-
temos el periostio o a veces simplemente que le saque-
mos movilidad para que sucedan fusiones. Entonces,
por lo general, uno o dos niveles arriba de donde uno
trabaja se fusionan (solamente por el abordaje), con lo
cual el sacrificio de niveles de crecimiento en movili-
dad de Shilla es bastante amplio. Fig. 4.
Este es el sistema más clásico descripto por Akbar-
nia, que comenzó con la colocación de dos barras,
Growing Rods. El sistema diseñado por él, era como
uno de encastre, nosotros nunca usamos eso, siempre
usamos esto, utilizando unos conectores latero late-
rales y haciendo las distracciones cada 6/8 meses. A
lo largo de nuestra experiencia, que tenemos muchos
pacientes hechos con esta técnica, hemos tenido muy
buenos resultados. Tampoco fuimos tan distales, tra-
tamos ser un poquito más conservadores en no ir de
tan distal a tan proximal.
Acá ven la curva que tenía al inicio que era casi de
82º, (Fig. 5), si no recuerdo mal, esta es la primera
distracción esta es la primer distracción. Observen
la distancia que hay entre la punta de esta barra y el
CROSSLINK, acá como se empieza a distanciar y a dis-
tanciar y va haciendo crecimiento.
Distracciones sucesivas
- Dual rods (Akbarnia)
- Conectores latero laterales
- Distracciones 6 / 8 meses
104
Estas técnicas, por lo general, está descripto que al ter-
minar el procedimiento de distracción necesitan trata-
mientos definitivos de fusión. En nuestra experiencia
no hemos hecho muchas conversiones de sistemas de
distracción a tratamientos definitivos porque nos ha
ido muy bien. Muchas veces en la parte distal, más en
los neurológicos, empiezan a hacer pelvis oblicuas y
necesitamos extendernos a la pelvis más adelante. Lo
que también es frecuente en estas técnicas, es que des-
pués de la tercera, cuarta o quinta distracción empeza-
mos a notar que cada vez tenemos que hacer más fuer-
za. Probablemente, la vez que colocamos el sistema, a
veces podemos distraer 4, 5, 6 cm; a los 6 meses que
hacemos la primera distracción, distraemos 1,5 cm, 2
cm; la tercera vez, 0,5 cm; la cuarta vez 0,5 cm ponien-
do una fuerza enorme por lo que se considera que es la
fusión espontánea que sucede.
Nosotros lo que hacemos actualmente, es la instru-
mentación proximal respetando el ligamento amari-
llo y todo el complejo interespinoso. No usamos más
CROSSLINK, en parte porque no creemos necesario,
en parte porque hay algunas teorías que dicen que
las vértebras tienen que seguir creciendo y hay una
chance de que dicho dispositivo, podría limitar el cre-
cimiento axial de los pedículos y que después quede
una suerte de canal medianamente estrecho.
Después colocamos las barras que se pasan directa-
mente por debajo de la piel, por debajo de la fascia,
pero no desperiostizamos, porque va por debajo de
la fascia, entre el musculo. La pasamos desde la parte
proximal a la distal, porque es mucho más fácil y me-
nos riesgo de que uno se meta adentro del canal con
la barra. Y lo que hacemos es que en vez de usar un
conector latero lateral ponemos dos de cada lado, lo
que hacemos es que ajustamos este, o sea uno de un
lado y el otro del otro lado. Fig.6 A y B.
Esto permite que entre las distracciones haya cierto
movimiento y deslizamiento de las barras, permitien-
do cierto crecimiento espontáneo que vaya acompa-
ñando a los pacientes. Tenemos la teoría de que eso
capaz que ayuda a disminuir las fusiones esponta-
neas y que durante más tiempo las distracciones sean
efectivas. Ajustamos el inner de un lado, el inner del
otro lado, y van a ver que cuando crece va pasando
 Módulo 4

eso, entra en las distracciones y no permite que se co-

lapse el sistema porque choca un sistema con el otro.
Lo que tiene de limitante es que también genera meta-
losis, no es una gran limitación. Tiene la ventaja de que
es muy sencillo, en realidad casi todos los instrumen-
tales disponibles en el mercado tienen conectores late-
rales, entonces con el que ustedes estén acostumbra-
dos a trabajar pueden armar un sistema así, pero cada
6/8 meses tienen que volver a hacerle una pequeña
intervención, por lo general es un día de internación, o
hasta se puede hacer ambulatorio que es venir, aflojar
un inner, hacerle la distracción y cerrar. Fig. 7.

Así tenemos varios casos que de alguna manera

Técnica:
Bloqueamos solo uno de los inners de cada conector,
cruzado con el otro. Esta conformación permite el des-
lizamiento unidireccional de las barras pero no el co-
lapso del Sistema.
Técnica:
Las distracciónes sucesivas se realizan cada 6 a 8 me-
ses. Procedimientos de internacion 24 hs.
Corset se utiliza durante 3 meses sólo después de la
primer cirugía.
Esto es lo que a veces vemos en las radiografías cuando
le hacemos los controles. Es el crecimiento que hubo
espontaneo entre una distracción y la otra. Por eso se
separan los conectores. Esto es como encontramos an-
tes de hacer la distracción, vemos la separación y ve-
mos el movimiento que tienen los conectores. En esto
es que nosotros basamos que capaz eso ayuda a que no
haya fusiones espontáneas. Fig. 8 A y B.
van mostrando la efectividad de estas técnicas.
Este sistema para nosotros, por un lado, es el más
sencillo, más económico y tiene la ventaja que uno
puede también trabajar y pensar en el plano sagi-
tal. Porque es mucho más fácil moldear las dos ba-
rras cortas por separado y ponerlas en el conector
y ponerle el conector por lo general en el pasaje
Toracolumbar y seguir jugando con la cifosis y la
lordosis.
Tener en cuenta la asociación de patologías que
suelen ir acompañando. Vean este caso con esta
curva torácica tan importante y severa y cómo a
lo largo de la distracción, la distancia que hay en-
tre los extremos cómo mejora y sigue mejorando.
Otra cosa para observar, cómo este pulmón que
estaba colapsado, vean las costillas de este lado
están todas agrupadas sin separación, al distraer
ya están más separadas. Igual no deja de tener la
forma característica de la patología neuromuscu-
lar. Fig. 10 A y B.

Este es otro paciente, en el cual ustedes ven la gran

curva y cómo las costillas, más allá de la desviación
de los hombros, la pelvis oblicua, la curva única, cómo
hay compresión del lado de la concavidad de la curva y
cómo después de las cirugías no solo se mejora la obli-
cuidad pelviana, mejora el nivel de los hombros sino el
espacio pulmonar que se gana y cómo se horizontali-
zan y mejoran la relación las costillas. Fig.9 A y B.

105
Módulo 4

VEPTER 4. Establecer la simetría torácica mediante distensión

Costilla protésica vertical expansible de titanio. del hemitórax cóncavo y restringido
5. Evitar procesos que inhiban el crecimiento
El tratamiento con la instrumentación VEPTR, se uti- 6. Mantener las mejoras anteriores durante el creci-
lizó inicialmente para el tratamiento del síndrome de miento del paciente.
insuficiencia torácica (SIT). El objetivo consistía en 7. Mantener la alineación de la columna vertebral.
ampliar el volumen torácico, restablecer la simetría 8. Permitir el crecimiento de la columna vertebral.
torácica y mejorar la función pulmonar. Diseñado
para estabilizar y distender mecánicamente el tórax No se debe colocar un dispositivo ortopédico en los
con el fin de mejorar la respiración y el crecimiento pacientes a los que se ha implantado un dispositivo
pulmonar en niños y adolescentes. El sistema VEPTR VEPTR. El dispositivo VEPTR está diseñado para per-
controla y permite corregir la escoliosis. mitir el crecimiento de la cavidad torácica y la natu-
La simetría torácica se restablece mediante una mo- raleza restrictiva de un soporte, férula o corsét, no
dulación del crecimiento (distracción) en el lado cón- ayudaría al tratamiento, más bien lo afectaría.
cavo. Durante el crecimiento de los niños es necesario
realizar cada 4-6 meses una expansión en el lado cón-
cavo mediante una distracción quirúrgica. La instru-
mentación VEPTR permite continuar el crecimiento
al tiempo que corrige la escoliosis.
Los implantes se sujetan perpendicularmente a las
costillas naturales del paciente (punto de sujeción su-
perior) y a las costillas más caudales, a una vértebra
lumbar o al ilion (punto de sujeción inferior) a través
de una incisión normal de toracotomía.

Indicaciones:
Síndrome de Insuficiencia Torácica (SIT).
Escoliosis congénita con y sin sinostosis costales.
Escoliosis de inicio Temprano (EIT).
Escoliosis neurológica.

Contraindicaciones:
Cifosis grave > 70º según Cobb.
Alteraciones osteoporóticas de la columna vertebral. Ejemplo 1
Niños Mayores de 10 años y Menores de 6 meses. Paciente de 13 meses

Técnica quirúrgica Los niños pequeños se colocarán

en decúbito lateral o en posición inclinada sobre una
mesa de quirófano con bastidor especial. En el caso
de una escoliosis torácica congénita se practicará una
costotomía. En este caso, los pacientes se colocarán
en decúbito lateral. En las sinostosis costales se rea-
liza una osteotomía. Se efectúa una distracción con el
separador laminar y se inserta el implante de titanio
expansible «costilla a costilla». Si la curva se prolonga
hasta la columna lumbar (CL), se recomienda implan-
tar un híbrido que consiste en un implante lateral del
tipo «costilla a costilla» y uno medial «costilla a CL».
Dependiendo del crecimiento, será necesario expan-
dir el dispositivo a intervalos de 4-6 meses.
Una vez colocado el dispositivo VEPTR, su diseño per-
mite la expansión, la distracción anatómica y la susti-
tución de componentes mediante cirugías menos inva-
sivas. Finalmente, los Objetivos del tratamiento son:
1. Aumentar el volumen torácico Ejemplo 2
2. Corregir la escoliosis Paciente de 4 años operado con VEPTER y su evolu-
3. Mejorar la función torácica ción a los 10 años con una correcto desarrollo torácico.

106
 Módulo 4

Escoliosis en el Adulto
Marcelo GRUEMBERG

Por una cuestión poblacional, mayor deman-
da de atención médica, cada vez hay más pacientes
añosos que quieren mantenerse activos, son indepen-
dientes y no pueden tolerar estar en cama ni soportar
dolores que les impida valerse por sí mismos. Creo
que esta tendencia es una realidad en nuestro medio.
ces, como ustedes pueden ver, el resto de los discos
que son totalmente normales, colaboran producien-
do esta escoliosis, al principio de manera compensa-
toria para mantener al paciente en balance. Fig. 1 A.

Cuando hablamos de escoliosis del adulto, el 99% de

nuestro universo de estudio está conformado por dos
grandes grupos:
1- Escoliosis Idiopática del adulto.
2- Escoliosis de Novo o degenerativa.

Los pacientes que cumplieron 18 años y ya tenían es-

coliosis (EIA), se convierten en portadores de escolio-
sis idiopática del adulto. Esta escoliosis idiopática del
adulto tiene tres caminos:
-Puede quedar estable, porque estuvo bien tratada,
usó corsét, fue observada y quedó con 20, 30, 35 gra-
dos y ahí va a quedar para siempre.
-Aquella que fue mal manejada y terminó con 50° y
sigue progresando.
-Tercera opción, la alternativa de que se estabilice y
tras varias décadas, cuando se agregan los cambios
degenerativos progrese. Esto cada vez va a ser menos
importante, porque los pacientes cada vez van a ser
mejor tratados en la adolescencia.
La que nos va a ocupar ahora y va a tener más impac-
to en el futuro, porque cada vez hay más, es la escolio-
sis “de Novo” o degenerativa.
En mi práctica, creo que el 90% de las escoliosis del
adulto, son de Novo y no las idiopáticas del adulto.
Las escoliosis misceláneas, neurológicas y por enfer-
medades metabólicas son una rareza.
En una editorial que tiene ya 15 años, Schwab sostie-
ne que la escoliosis del adulto de Novo, está convir-
tiéndose en una condición médica que impacta a la
parte que progresa más rápido en nuestra población.
Eso nos lleva a consumo de tiempo y recursos altísimos.
¿Cómo se produce esta escoliosis degenerativa?
Hoy ya es bien sabido, hay un desgaste discal, en ge-
neral lumbar bajo, L3, L4, L5, y el disco en vez de co-
lapsarse paralelo, tiene un colapso asimétrico. Enton-
Pero si tenemos la posibilidad de seguir estos pacien-
tes por unos cuantos años, vemos que esa parte de la
curva, que al principio era compensatoria, se transfor-
ma en estructurada. Después de 10 años ya no sabe-
mos cuál fue el primer disco y cuál fue el tercero, por-
que todos se estructuraron en esa deformidad. Fig. 1 B.
¿Cómo progresa esta curva?
Esto no tiene nada que ver con lo que aprendimos so-
bre la escoliosis idiopática, esto es otro tipo de pro-
blema, otra entidad.
En la siguiente imagen vemos un buen ejemplo. Esta
es una curva degenerativa de 22° que se inició por un
colapso asimétrico del 4to. Pasaron 4 años, la curva
tiene más rotación, más laterolistesis, más pinza-
miento, más dolor, sin embargo, tienen el mismo
Cobb. O sea, es una curva cuya evolución es distinta a
la idiopática adolescente. ¿Por qué? Los discos se van
colapsando y a veces empeoran en su aspecto, en su
clínica, pero se estabilizan en cuanto a la progresión
angular. Tiene otro tipo de comportamiento. Fig.2.

107
Módulo 4
¿Cuáles son los factores de riesgo para la progresión?
Sería bueno saber que curva va a aumentar, cuál no,
en qué momento tratarlo.
Entonces volvemos a la pregunta:
¿Podemos aprovechar conocimientos de la E.I.A. para
la escoliosis degenerativa?
¿Los algoritmos, los factores genéticos?
Claramente no, porque se llaman escoliosis, pero son
enfermedades distintas, no tienen nada que ver en su
esencia, en su etiología ni en su fisiopatología.
La principal causa para el desarrollo de la escoliosis
de Novo, es la genética, ya hay más de 30 años de tra-
bajos que muestran eso1. Por supuesto es una genéti-
ca compleja, no es una cosa fácil de interpretar, pero
seguramente en algunos años se va a saber perfec-
tamente qué paciente va a tener carga genética para
una degeneración discal y quién no.
Aun así, todavía no sabemos por qué hay pacientes
que tienen este tipo de degeneración y mantienen
alineaciones normales, y otros tienen la misma dege-
neración, pero desarrollan la escoliosis degenerativa.
No basta solamente con saber que se va degenerando
un paciente, sino por qué algunos se van degeneran-
do sus discos en forma asimétrica y otros no. Como
ven, estamos mal en la etiología, estamos mal en fisio-
patología y estamos mal en clasificación. Fig. 3 A y B.
1 Determinants of Lumbar Disc Degeneration: Findings in Identical Twins. Battie, Michele, Videman et al. Spine 1977 - volvo award winner.
108
Las patologías que mejor se tratan son las que se cla-
sifican, en general. Eso permite el estudio, comparar
resultados.
Fíjense como estamos en la escoliosis del adulto.
Esta es la clasificación de Schwab que tiene más de
10 años. El autor clasifica todo junto, de acuerdo a la
forma de la curva, sin diferenciar qué paciente viene
con una escoliosis idiopática del adulto, qué paciente
tiene una escoliosis de Novo, es decir en esta clasi-
ficación está todo mezclado, no le da importancia a
las diferencias que estamos marcando entre las dos
escoliosis básicas de nuestro estudio.
Fig. 4. Clasif. de Schwab
Aquí la clasificación de Max Aebi. Este autor por lo
menos diferencia el tipo 1 o escoliosis degenerativa
primaria, pero también, todas las escoliosis degene-
rativas están en la misma clasificación.
Fig. 5. Clasif. Max Aebi.
Una clasificación de Lenke y Silva enfocan esta pato-
logía de una manera diferente. Ellos hacen un análi-
sis muy bueno de la patología e identifican 6 grupos,
pero más que nada dirigidos al tratamiento.

No es una clasificación, es una muy buena herramien-
ta para la terapéutica, pero no es una verdadera clasi-
ficación como la entendemos habitualmente2.
Si vamos a hablar del Tratamiento, hay que recordar:
-Que la etiología es poco conocida.
-Acerca de la progresión y la fisiopatología tampoco
podemos decir mucho.
-No hay ninguna clasificación que nos ayude y nos
oriente idealmente en cuanto al tratamiento.
-Son pacientes añosos con muchas comorbilidades y
muy demandantes.
Es una combinación bastante difícil, por eso es una
patología que hay que manejar con mucha cautela y
siempre hay que pensar en un tratamiento conser-
vador, primeramente. Pero como somos cirujanos,
tenemos que saber cuándo tenemos que actuar. Re-
calcamos, que lo que uno primero ensaya con estos
pacientes es tratamiento conservador, sobre el cual
no nos vamos a ocupar ahora, pero hay mucho para
ofrecerles.
Si vamos a tratarlo quirúrgicamente, es importante
plantearse, qué es lo que vamos a tratar. Hay altera-
ciones anatómicas, subluxación, degeneración discal,
eso causa la escoliosis y toda esa deformidad causa la
estenosis. Es una rueda que gira para un lado, para el
otro, mediada por los cambios degenerativos. A ma-
yores cambios degenerativos, más rápido se instala el
cuadro.
Entonces frente a esto, ¿qué vamos a tratar? ¿La esco-
liosis, la estenosis, las alteraciones anatómicas? ¿Todo?
Esto no es nuevo, hace más de 30 años, Marchesi divi-
dió entre una opción de mínima, ir y hacer una fusión;
a ir por todo, descomprimir, realinear, fijar, etc.3.
Esta es la peor de las situaciones, la más fácil de de-
cidir. Es una curva que está progresando, o sea que
tratamiento conservador no podemos ofrecerle, tene-
mos documentación de progresión. Es una paciente
relativamente joven, el dolor no puede ser identifica-
do como radicular L4, L3, derecho, izquierdo, porque
es un dolor mecánico, global, difuso. Además, como
agravante, tiene un desbalance en la transición Tora-
columbar, entonces no podemos pensar otra cosa que
no sea usar los lineamientos clásicos de escoliosis y
hacer una cirugía de fijación standard. Fig. 6.
2 Adult degenerative scoliosis: evaluation and management.
3 De Novo Scoliosis Marchesi, Spine. 1991. Surgical Management.
4 The Adult Scoliosis. Eur Spine 3 (2005) 14: 925-948
5 Considerations for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity.
Módulo 4
Respetando las curvas, no parar en el ápex, dejar dis-
cos móviles y correctamente la línea central sacra.
Este es un trabajo de Bradford y S. Hu, esta última
autora ha trabajado mucho en la patología de la de-
formidad del anciano, quizá esté un poco desactua-
lizado, pero refieren un 50% de riesgo de complica-
ciones, englobando todo. Siendo la más importante la
pseudoartrosis
Escoliosis del Adulto: Correción y artrodesis
-Pseudoarthrosis (5 to 27%)
-Residual pain (5 to 15%)
-Neurological damage (1 to 5%)
-Deep wound infection (2 to 5%)
-T.V.P. (1 to 20%)
50%
Entonces cuando uno se enfrenta con estos casos y
tiene mente de cirujano, lo primero que piensa es que
se podría hacer una cirugía más corta, menos com-
plicado y más fácil para el paciente. Pero uno, que ya
h aprobado diferentes alternativas, también puede
pensar o temer que, si le hago algo más corto, puedo
también ofrecer algo insuficiente, tener una mejoría
incompleta o que rápidamente se me deteriore la de-
formidad por arriba o por abajo. Fig. 7.
La literatura apoya estas decisiones. Esta es una edi-
torial, año 2005, donde fíjense lo que dice Max Aebi,
que una cirugía mínimamente agresiva, que se enfo-
que específicamente en el problema clínico, ignoran-
do toda la deformidad, ignorando cualquier otro foco
de degeneración, es viable4.
Otra visión de esta situación, más de la escuela ame-
ricana, Weidenbaum5 hace una revisión de la literatu-
ra y presenta algunos casos, y concluye en que estas
ideas acerca de la focalización en el tratamiento, son
emprendimientos quirúrgicos mucho más medidos y
109
Módulo 4

en pacientes adultos con muchas comorbilidades, de- Caso 3

ben tenerse en cuenta como opción. Paciente de 76 años que tiene una curva de 27°, con
Hace una pequeña tabla, que creo, estamos todos de importante degeneración, donde también se esboza
acuerdo con esto, ya que es lo que hacemos en la práctica. una listesis L5 S1 por discopatía. Claudicación en la
marcha y lumbociatica derecha.
Indicaciones para fijación corta
Descompresión Limitada
Dolor Predominio radicular
Deformidad Escoliosis <20 grados
Balance Satisfactorio

Los casos ideales para las fusiones cortas, segmenta-

rias, son cuando hay que hacer una descompresión
pequeña, cuando podemos identificar la sintomatolo-
gía, que es de una raíz habitualmente unilateral, cuan-
do la deformidad no es mayor y cuando hay un buen Si comparan los dos forámenes, claramente se ve que
balance. Un paciente con todos estos requisitos sería el L5 S1 del lado de la sintomatología tenía esa sublu-
un caso ganador para una fijación segmentaria. xación facetaria con esa compresión radicular bien
clara. Estos son los casos más ganadores para hacer
Caso 1 una cosa selectiva.
Paciente de 74 años, con dos niveles de estenosis, con
una curva de 22° balanceada en el frente, en el perfil.

Nos olvidamos de la deformidad, hacemos una fija-

ción selectiva. Con esta resolución, no hubo ninguno
de los problemas, los cuales tememos, que nos que-
demos cortos con los síntomas, SRS 32 alto y cómo la
curva se mantuvo igual.
Caso 2
De estos casos tenemos muchos realizados con éxito.
Paciente de 70 años, con múltiples comorbilidades,
con una estenosis de conducto lumbar segmentaria
importante, muy sintomático.
Hacemos una fijación corta y 5 años después mantiene
una SRS bien aceptable. Cuanto mejor identificado te-
nemos el origen del dolor, más selectivos podemos ser.
Es decir, como decía Max Aebi, nos olvidamos de la
deformidad y vamos a tratar los síntomas.
Técnicas MISS en Escoliosis del adulto.
Ya hace 10 años aproximadamente que estamos usan-
do técnicas MISS, por supuesto tienen un papel para
este manejo, porque llevan al extremo, el concepto de
hacer algo menos invasivo sobre una pequeña zona.
La industria hoy nos ofrece un montón de variables y
alternativas. La que más usamos es la vía Lateral para
descompresión Indirecta, a veces en combinación con
instrumentación percutánea por detrás. El XLIF lo que
permite es hacer correcciones importantes pero focali-
zadas en un sector y una descompresión indirecta.

Esta es una paciente de 83 años, que se valía por si sola,

con dolor que requiere una solución. Fíjense compa-
rando el espinograma con la radiografía en decúbito a
su derecha, como hay una especie de acordeón en la
columna, hay una clara inestabilidad axial, donde el
paciente pone su peso, todos esos Neumodiscos, se

110

colapsan y la paciente distorsiona la anatomía y expli-
ca por qué tenía una cruralgia izquierda. Fig. 10 A y B.
Hacer una descompresión en el Ápex de una defor-
midad que es inestable, por supuesto es incierto en
cuanto a resultados.
Una opción en este caso es hacer 2 XLIF stand Alone.
Tenemos bastante experiencia en este tipo de proce-
dimientos, porque tenemos mucha patología en pa-
cientes añosos. A la verdad, es un margen bastante
estrecho el que tenemos para hacer esto sin el acom-
pañamiento de un implante posterior. En este caso
particular, la paciente anduvo muy bien. Observen la
diferencia de la paciente de pie con el implante y pre
operatorio. Fig. 10 C.
Se mantuvo el resultado en una paciente que se fue
de alta a las 48 hs, no tuvo ninguna complicación y
vemos una artrodesis madura. En este caso, compa-
rar esto con el tratamiento que hacíamos antes, por
supuesto que es un adelanto.
Rx frente de pie con y sin Xlif. Fig. 10 C.
Pero hay muchas dudas cuando hacemos estas cirugías así.
Primero, la artrodesis es lenta, se colapsa un poco y per-
demos corrección, que no es lo más importante, pero per-
demos la reducción indirecta que se logró (Subsidencia).
El hecho que no toquemos el músculo posterior, nos
permite a veces parar en vértebras que están muy
desalineadas. Porque pensamos “al no tocar el mus-
Módulo 4
culo, al no tocar las facetas, seguramente el compor-
tamiento post operatorio va a ser mejor”, pero es todo
muy empírico.
El límite para su uso sin fijación posterior, es difícil de decir.
El caso ideal sería un nivel afectado en una paciente
en balance, el caso extremo sería 2 o 3 niveles en un
paciente que tiene desbalance, o que es obeso, o que
tiene osteoporosis. Pero entre el blanco y el negro,
hay que adaptarse a las situaciones de grises que ha-
bitualmente vemos.
Esta es una paciente relativamente joven, que tiene
una severísima curva escoliótica, que llevaba muy bien
a pesar de padecer un Parkinson severo. Comienza con
dolor importante con una cruralgia izquierda muy sig-
nificativa. Para los que hemos operado pacientes con
problemas neurológicos, sabemos que son pacientes
muy complicados, pero esta mujer tenía sintomatolo-
gía muy severa y necesitaba ayuda. Fig. 12 A.
Presenta una deformidad muy severa que empeoraba
por la actitud antálgica. Fíjense la inestabilidad que
tenía, L2 L3 y L3 L4, cómo se subluxa en las radiogra-
fías con inclinaciones laterales o bending.
Los dos espacios tenían fenómeno de Neumodisco y alte-
ración facetaria en la tomografía computada TC. Fig. 12 B.
En la resonancia se aprecia una compresión en el fo-
ramen L3 L4, que era lo que explicaba la sintomato-
logía radicular de la paciente. A modo de resumen la
foto a continuación, muestra la clínica y las imágenes
señaladas. Fig. 12 C.
111
Módulo 4
Opciones de tratamiento:
1. Hacer una fijación por la deformidad, pelvis T4 en
una paciente con Parkinson grave, para un nivel que
estaba comprimido.
2. Fijación focalizada, ¿una artrodesis en un lugar
oblicuo?
3. Cirugía MISS.
Como conclusión es un caso de difícil solución y no hay
una única situación que sea totalmente satisfactoria.
Esto de la cirugía MISS, permite extender un poco la
indicación sin respetar los lineamientos básicos. Pri-
mero 2 XLIF, entonces ya con esto, al sacar el dolor,
mejora, pero a un paciente neurológico hacerle la vía
lateral Stand Alone, es decir sin fijación posterior, di-
gamos que no nos deja tranquilos. Entonces se com-
pleta con instrumentación percutánea. Fig. 13.
Pre y Post Op.
Aunque la corrección en cuanto a grados no es muy
significativa, de 67 pasó a 52, fíjense cómo la paciente
clínicamente es otra. Fig. 13 B.
¿Cuánto de la deformidad tendría que ver también
con la actitud de la paciente?
Pre y Post Op
Discoplastia
La cementación discal o discoplastia, es una técnica
que estamos haciendo desde hace ya 2 años y nos da
muy buenos resultados. Les diría que de todas las
112
cirugías que hacemos, se convierte en la que nos da
más satisfacciones, pero que requiere una selección
muy exhaustiva de los pacientes, sino se puede con-
vertir en un desastre.
Es lo que hacemos en estos pacientes, de 70, 80 hasta
90 años, que quieren mantenerse activos.
Este es el caso de una paciente de 78 años con múl-
tiples comorbilidades, fíjense la escoliosis degenera-
tiva de ángulo casi agudo que tiene abajo. No tiene
tanto deseje sagital para la edad, pero tiene bastante
deseje frontal. Fig. 14.
Este es el fenómeno que les decía del acordeón. La pa-
ciente se acuesta y se endereza, se levanta y todo em-
peora, pero no hay mucha compresión. La resonancia
muestra un conducto está relativamente indemne,
pero al caminar, el colapso de la columna lumbar, pro-
voca un gran dolor mecánico que la hace claudicar y
no poder estar de pie.
En estas situaciones la discoplastía es una alternativa
buena como cirugía MISS. Requiere internación, 24
hs, lo que se hace es poner la paciente en la camilla
especialmente diseñada para favorecer la apertura de
los Neumodiscos. Se van colocando las cánulas de tra-
bajo y luego se cementa. Fig. 15 A.
Este es el resultado post operatorio, que a la imagen
es bastante chocante, pero con un resultado clínico
fantástico. Pacientes que al otro día se van a la casa
diciendo “hace años que no estoy con tan poco do-
lor”. Fig. 15 B.

Aunque no es lo que se busca, se obtiene una correc-
ción que tiene que ver con la cantidad de Neumodis-
cos que hay. La paciente queda bloqueada en la posi-
ción que tenía cuando estaba en decúbito.
Lo mismo en el perfil, como el disco abre más adelan-
te, en general se gana bastante lordosis, que es una
ganancia secundaria. Fig. 16.
Módulo 4
En definitiva, la Escoliosis en el Adulto de origen de-
generativo, es una entidad cada vez más importante,
por la demanda, por la frecuencia y tenemos que es-
tar preparados para tratarlo.
Requiere de toda nuestra atención, porque esto no se
estudia solamente con la radiografía, hay que ver clí-
nicamente al paciente, qué es lo que le duele, test de
bloqueo, tratamiento conservador, requiere de toda
nuestra dedicación.
El tratamiento sabemos, nunca es definitivo, porque
no se cura nunca la artrosis, si fijamos mucho vamos
a tener una degeneración adyacente, si fijamos poco,
vamos a tener cambios adyacentes también. Es decir,
tenemos que saber que probablemente tendremos que
iratendiendo la situación y básicamente el paciente tie-
ne que estar muy bien informado y saber que proba-
blemente lo que le hagamos, no va a ser lo último.
113

Cifosis del Adolescente
Carlos LEGARRETA
Indudablemente cuando uno ve la columna
de frente, rápidamente se da cuenta si está desviada.
El tratamiento del plano sagital plantea un poco más
de controversia para poder definir qué es normal,
qué es patológico y fundamentalmente qué paciente
va a requerir un tratamiento de tipo ortopédico.
Si analizamos desde cuando se habla de cifosis, ya en
el año 400 antes de Jesucristo, Hipócrates hace la pri-
mera descripción de un paciente con esta deformidad
en la columna vertebral; en la era cristiana Galeno, en
un tratado que es el Mato Maerculorum describe la
cifosis; y ya en el siglo pasado, Scheuermann hace la
primera descripción realmente que es la que maneja-
mos actualmente, de cifosis. En 1932 Schmorl y Jun-
ghans describen a través de estudios radiológicos, las
hernias intraesponjosas con alteraciones del cartíla-
go que recubre el cuerpo vertebral; y posteriormente
Sorensen en el año 1964, establece los criterios ra-
diológicos para definir de cifosis del adolescente.
Definimos a la Cifosis como la alteración de la curva-
tura fisiológica de la columna vertebral, evaluada en
el plano sagital, en el sector dorsal, caracterizado des-
de el punto de vista radiológico, por acuñamiento de
los cuerpos vertebrales y alteraciones discales.
En esto también hay que analizar los morfo tipos,
porque no es lo mismo una persona baja que un lon-
gilíneo. El longilíneo aplana todas las curvaturas sagi-
tales, mientras que la persona baja exalta las curvatu-
ras. Entonces tenemos que saber qué paciente tiene
una patología y qué otro paciente de alguna manera
esos valores angulares son los normales.
Es así que diferentes autores a través de diferentes
publicaciones han hablado de valores angulares pro-
medios de cifosis. Stagnara habla de un promedio de
37°de cifosis. Posteriormente Bridwell habla de 36°,
y luego Jackson habla de 42° como valor angular pro-
medio normal de cifosis.
Existen dudas en la terminología cuando se habla de
Dorso Curvo Postural, existiendo patrones bien defi-
nidos, siendo en general este grupo de enfermos con
un habito de tipo asténico, pueden cursar con dolores
esporádicos en la región interescapular, sin cambios
en los estudios radiológicos.
Módulo 5
A diferencia de este grupo de pacientes encontramos
a aquellos que desarrollan la Enfermedad de Scheu-
ermann donde los pacientes manifiestan dolor prác-
ticamente permanente y cambios estructurales en la
estructura de los cuerpo vertebrales dorsales.
Otro gran capítulo de causas que generan cifosis, son
las patologías Congénitas, Neuromusculares, los pa-
cientes con Mielomeningocele, secuelas de Fracturas,
ya sean fracturas agudas o fracturas mal consolidadas.
Pueden existir también causas Iatrogénicas como por
ejemplo la cifosis post laminectomía cuando está en
la zona apical de la columna, secundarias a Radiote-
rapia, causas Metabólicas, Displasias Esqueléticas, In-
fecciones y Tumores.
Nos referiremos en este capítulo, específicamente a
la Enfermedad de Scheuermann, que es la que mu-
chas veces nos genera dudas en cuanto a cómo orien-
tar su tratamiento.
La incidencia de esta patología es relativamente baja,
1 al 8% de la población (diferentes autores hablan de
una incidencia entre un 0,4 y el 10%, Sorensen, Bra-
dford), siendo la prevalencia similar en ambos sexos.
Cuando analizamos la probable etiología de esta
patología existen varias teorías, con lo cual hasta el
momento no tenemos una que sea la que prevalece.
Existió mucha expectativa con el genoma como méto-
do para encontrar la explicación a muchas patologías,
incluso la escoliosis, pero todavía hasta el presente no
hemos encontrado una causa que defina la aparición
de esta enfermedad.
Las probables causas que se definen puede ser, una
alteración a nivel de la osificación endocondral que
reviste la cobertura del plato vertebral, o un fenóme-
no de tipo vascular, que genera un proceso de necro-
sis avascular del anillo epifisario.
Pueden existir actores heredo-familiares, más allá
del hábito del adolescente que vea a los padres que
tengan mala postura y los reproduce, a veces puede
haber toda una historia de familias con cifosis, lo cual
habla de una teoría genética con factores autosómicos
dominantes.
115
Módulo 5
Se ha relacionado también la Cifosis con un síndrome
de mala absorción, en pacientes que están mal nutri-
dos y alteraciones de la hormona de crecimiento.
Sobre estos aspectos que puede tener algún contexto
de tipo heredo-familiar, después lo que es muy im-
portante es el momento de aparición y fundamental-
mente lo que es la alteración a nivel del crecimiento
del cuerpo vertebral. Los Cirujanos que tratamos pa-
tología pediátrica , estamos muy familiarizados con la
ley de Wolf y Del Pech, conociendo que en los niños en
periodo de crecimiento, todo aquello que esté some-
tido a presión crece a una velocidad mucho más lenta
que lo que no tiene esa carga, situación que explicaría
el acuñamiento de los cuerpos vertebrales en la re-
gión apical dorsal.
Cuando el individuo tiene un contexto de cifotico, esa
híper presión que se ejerce a nivel de los cuerpos verte-
brales en su parte anterior, va generando que el cuerpo
vertebral se vaya acuñando. Esta diferencia de presio-
nes sobre el cuerpo vertebral, genera que la parte an-
terior tenga una velocidad crecimiento diferente a la
parte posterior, y explica el acuñamiento vertebral, sig-
no patognomónico de esta patología. A partir de este
mecanismo se produce un círculo vicioso generando el
acuñamiento de varios cuerpos vertebrales y esto in-
crementa la cifosis del enfermo. Debemos considerar
que la híper presión en la placa de crecimiento, es un
factor que en el período de desarrollo del paciente va a
generar el incremento de la cifosis.
Cuando tenemos un paciente con signos clínicos de
cifosis, ¿cómo lo evaluamos? ¿Cómo lo enfocamos
clínicamente? Tomando los conceptos de Bridwell
(Spine 20 1351-8, 1995), analizamos tres componentes:
-Análisis Global de la columna, analizando el paciente
de perfil.
-Análisis Regional, evaluando si el centro de la deformi-
dad se encuentra a nivel Dorsal o a nivel Toracolumbar.
-Análisis Segmentario del Raquis, especialmente cuan-
do es una localización atípica de la Cifosis (esto suele
plantearse en malformaciones de tipo congénita, una
agenesia del cuerpo vertebral como causa de la cifosis.).
Del examen clínico fundamentalmente los pacientes
con enfermedad de Scheuermann tienen signos ca-
racterísticos como son la retracción de músculos pec-
torales, hombros muy ante pulsados, acortamiento de
músculos isquiotibiales. Durante muchos años, la es-
cuela Uruguaya de Bado a relacionado el acortamien-
to de este grupo de músculos, como factor favorece-
dor tanto de la Cifosis como de la Espondilolistesis .
En pacientes con hábito asténico es frecuente en-
contrar en la zona del abdomen, un pliegue cutáneo
abdominal al igual que dolor en la dorsal, siendo en
muchos casos de tipo mecánico (suele estar presente
cuando el enfermo realiza alguna actividad deportiva
o hacia el fin del día).
A diferencia de la escoliosis, y esto lo remarcamos,
los pacientes con Cifosis difícilmente tengan una dis-
minución de una capacidad respiratoria, dado que en
116
general tienen un diámetro anteroposterior bastante
amplio, situación que hace difícil que haya una dismi-
nución de la capacidad respiratoria. Estos pacientes
en general tienen un examen neurológico de caracte-
rísticas normales.
Clínicamente hay dos tipos de cifosis, el Tipo 1 que es
la clásica, la enfermedad de Scheuermann donde ha-
bitualmente la vértebra apical está localizada a nivel
de la parte media de la columna torácica, T7-T8, y las
Tipo 2 que son las toracolumbares o lumbares, donde
vemos que el centro de la cifosis está por debajo, en
la transición Toracolumbar, y este tipo de cifosis, en
general son muy mal toleradas ya en la adolescencia
y mucho más en la vida adulta, por dolor.
Tomando como guía los Criterios Radiológicos de
Sorensen, los pacientes con Enfermedad de Scheu-
ermann deben tener un acuñamiento superior a 5
grados en la vertebra apical y por lo menos en 2 o
3 vertebras contiguas. Este acuñamiento en general
además se acompaña de la característica Hernia de
Schmorl, motivadas por la presión ejercida por el nú-
cleo discal que altera la placa de crecimiento e invade
la esponjosa del cuerpo vertebral. Otro elemento ca-
racterístico del punto de vista radiológico, es la irre-
gularidad de los platos, los cuales se localizan en el
centro de la cifosis y, en muchos casos, se asocia con
un pinzamiento en la parte anterior de la vértebra. A
esto se lo conoce como tríada radiológica de Sorensen
o de Scheuermann.
¿Cómo estudiamos a nuestros pacientes? Fundamen-
talmente hoy en día hacemos un espinograma, el cual
nos permite evaluar la columna en forma completa.
Lo pedimos en carga, o sea el paciente debe encon-
trarse en posición de pie, y ahí analizamos diferentes
mediciones, que son el ángulo de Cobb, la tomamos
en forma estándar entre cuarta torácica y duodécima
torácica. Valores de referencia como normales son de
20 a 45/50 grados. Analizamos también la lordosis
por encima y por debajo. O sea, lordosis cervical y
lumbar porque el paciente Cifótico en general com-
pensa con otro sector de la columna Analizamos el
ápex de la cifosis, si está a nivel torácico, a nivel To-
racolumbar. Se toman los parámetros lumbo-pélvicos
para ver si esta patología genera alguna alteración en
la relación de la columna con la pelvis y, por ende, con
el buen equilibrio del paciente en el plano sagital.
En los últimos años comenzamos a utilizar el TPA
para ver el balance sagital y fundamental el signo de
Risser y esto lo remarcamos porque nos ha pasado
con cierta frecuencia, recibir pacientes en el consul-
torio con un Risser 5, una cifosis de 60 grados, que
vienen a pedir una opinión porque se les indico un
corsét ortopédico. Pero ese paciente ya tiene un creci-
miento terminado en realidad, por ende, el corsét no
tiene ninguna indicación. Entonces es muy importan-
te ver el momento del crecimiento en el cual detecta-
mos la patología para, en base a eso, poner en marcha
los mecanismos de tratamiento.

El SVA es una medición clásica que toma como refe-
rencia el centro de C7 y ambas cabezas femorales y,
en base a ello nos permite determinar si el paciente
está en balance, si está ante pulsado o si está retro
pulsado.
En general, en los pacientes con cifosis, es habitual
encontrar que tengan tenga una retropulsión del
tronco, porque habitualmente la vértebra apical está
desplazada hacia la parte posterior.
Mediciones Radiológicas
Independencia Sacral Slope
pélvica V.N:41º
V.N:50º/55º
Otro parámetro descripto es el T1 Slope, que es funda-
mentalmente un parámetro de estabilidad y de balan-
ce de la columna en el plano sagital. Observaron que,
cuando el mismo era Mayor de 25°, todos los pacien-
tes tenían por lo menos, 10 cm de disbalance positivo
en su SVA. Esto fue descripto por Knott y Mardjetko
en un interesante trabajo1.
En general, cuando el paciente tiene un pelvic tilt, que
es la relación de las caderas con la pelvis, que supe-
ra los 15 grados, el paciente suele empezar a caerse
hacia adelante, lo que clásicamente llamamos FLAT
BACK. Esto le genera dolor en muchos casos por fa-
tiga muscular y es algo que fundamentalmente lo ve-
mos en forma mas frecuente en la vida adulta. En este
aspecto el paciente pediátrico en general tiene meca-
nismos de compensación que son mas importantes
que el paciente adulto, no siendo habitual encontrar
en este grupo de enfermos, grandes desbalances sa-
gitales globales.
El TPA, es la medición que utilizamos en la actuali-
dad; y este método de medición radiológico toma el
1 The use of the T1 sagittal angle in predicting overall sagittal balance of the spine.
2 The T1 Pelvic Angle, a Novel Radiographic Measure of Global Sagital Deformity, Accounts for Both Spinal Inclination and Pelvic Tilt and Correlates with Heal-
th-Related Quality of Life.
Módulo 5
centro de T1, debiendo caer la línea de medición so-
bre la cabeza femoral y se proyecta una línea hasta la
mitad del sacro, teniendo como valor normal hasta 15
grados, lo cual equivale a una ante pulsión del tronco
de 2 cm. Si bien el trabajo marca como valor normal
ente 15°-25°, si lo supera, este paciente está con un
desbalance sagital2.
¿Cómo analizamos la cifosis? Fundamentalmente
analizamos si estamos en presencia de una deformi-
dad elástica o rígida. Para ello solicitamos las placas
con block o placas en hiperextensión, que serían lo
equivalente a los bending para el estudio de esco-
liosis. Si vemos que en esa placa la cifosis reduce
más de un 50%, sabemos que es una cifosis elástica.
Mientras que si en esa placa, que es en hiperexten-
sión, colocado este elemento en el centro de la cifo-
sis, reduce menos de un 50%, estamos en presencia
Pelvic Tilt de una deformidad rígida y seguramente en este
V.N: 10º grupo de pacientes vamos a recomendar un trata-
miento quirúrgico.
Después completamos la rutina con los estudios ha-
bituales, si tenemos dudas se puede hacer un centello
para buscar zonas de híper captación si hay alguna
etiología que no sea la de crecimiento. TAC 2D-3D si
hay alguna sospecha de patología congénita, para des-
cartarla. Es mandatorio que, por lo menos una vez, se
haga una Resonancia Nuclear Magnética, para deter-
minar que no haya una patología ocupante a nivel del
conducto raquídeo (Hernia Discal, Tumores, etc.). Los
estudios neurofisiológicos son estudios muy electivos
que surgen desde examen clínico del paciente, dado
que porque son invasivos para un niño en etapa de
crecimiento.
Cuando enfocamos el tratamiento, el mismo pasa por
estos cuatro canales y en esto tiene fundamental im-
portancia el momento de crecimiento en el cual se
encuentra el paciente. Si es un niño de 10/11 años
seguramente vamos a establecer un control periódico
clínico radiológico, cada 5/6 meses. Si el paciente tie-
ne un Risser 5, seguramente haremos un control por
año, porque ya está en otra etapa diferente, tiene un
crecimiento totalmente terminado.
Nos manejamos de rutina en este grupo de pacientes
hablando sobre la importancia de desarrollar acti-
vidades deportivas. Estamos viviendo una época en
la cual los adolescentes están importante cantidad
de horas con elementos electrónicos , muchas veces
adoptando malas posiciones, situación que genera
cuadros de dolor a nivel de la espalda.
El tratamiento de rehabilitación fundamentalmen-
te está orientado a músculos escapulares, espinales,
pélvicos, abdominales y elongación de isquiotibiales.
Si bien el RPG es un tratamiento que está orientado
más a la escoliosis, el hecho de que sea un tratamien-
to individual del kinesiólogo con el paciente, hace que
este grupo de enfermos también se beneficien.
117
Módulo 5
El tratamiento ortopédico a través del uso de corset,
lo indicamos: primero evitar la progresión si el pa-
ciente tiene un potencial de crecimiento importante;
si está con dolor, aliviar el dolor; mejorar la cosmesis;
y fundamentalmente con el objetivo de remodelar los
cuerpos vertebrales del ápex de la cifosis.
Este es un concepto que nos parece importante porque
el tratamiento ortopédico en cifosis es diferente al tra-
tamiento ortopédico que indicamos en escoliosis. En
escoliosis, por lo general, uno mantiene el corset hasta
un Risser 4. En cambio, este grupo de pacientes, en ge-
neral, si lo detectamos precozmente y hay que indicar
un corset , tratamos que se encuentre en un periodo
de crecimiento con un Risser 0, 1 o 2, ya que necesi-
tamos que el paciente tenga potencial de crecimiento
para poder remodelar el cuerpo vertebral.
Existen diferentes tipos de tratamiento, el corset an-
ti-gravitatorio que busca disminuir lordosis. En algu-
nos casos comenzamos con este tipo de corset, enye-
sado, especialmente en enfermos con cifosis Rigidas y
posteriormente, continua el tratamiento con un cor-
set de Milwaukee o corset del tipo TLSO.
Este es el concepto que hablábamos hoy, si esto fue-
ra una vértebra normal con un crecimiento bastan-
te simétrico, cefálico y a podálico, en la cifosis lo que
buscamos es modificar esto, es decir, el paciente con
cifosis por híper presión, crece más lento la parte an-
terior que la parte posterior del cuerpo. Entonces con
el corsé lo que buscamos es trasladar esta zona de
híper presión para que se vuelva hacia la parte pos-
terior de la vértebra y, de esta manera, remodelar el
cuerpo vertebral.
Si el paciente tiene un crecimiento ya muy avanzado,
este objetivo no lo vamos a lograr.
Hay dos o tres conceptos que nos parecen importan-
tes, cuando indicamos un corsét.
Primero, el molde tratamos de hacerlo con el pacien-
te acostado, porque al quitar el factor gravitacional,
o sea, la carga de peso en la columna , esto nos da un
porcentaje de corrección extra. Si se le hace el molde
con el paciente parado, estamos haciendo el molde de
la deformidad.
Segundo, tenemos que tener un técnico ortopedista
que sepa confeccionar un corsét ortopédico, que esto
a través de los años se ha ido perdiendo. Este es un
oficio artesanal.
En los casos de cifosis de localización dorsal alta, tra-
bajamos con un localizador, que empuja el ápex hacia
delante, para buscar modificar la zona de presión en
el cuerpo vertebral y así permitir remodelar las vér-
tebras acuñadas. Agregamos cinchas retropulsoras
118
para modificar la ante pulsión de los hombros.
Nuestra experiencia en el tratamiento de cifosis con
corsét, el tiempo de tratamiento es de aproximada-
mente 18 meses, pero siempre que recibamos a un
paciente con un Risser 0, 1 o 2. Es mucho menor el
tiempo de tratamiento con ortesis que el tratamiento
que utilizamos para las escoliosis.
Diferentes trabajos clásicos han publicado su expe-
riencia en el tratamiento de la cifosis Bradford, anali-
zo 75 pacientes tratado con corsét Milwaukee, y ellos
vieron que había un porcentaje documentado prácti-
camente con un 40% de mejoría, en cuanto a la cifo-
sis. Esto se mantenía en el tiempo.
En un segundo estudio multicéntrico, 120 pacientes
con cifosis sobre 274, utilizaban Milwaukee y corsét
de tipo TLSO, vieron que en un porcentaje importan-
te de pacientes habían desertado del tratamiento. Los
enfermos que continuaron, utilizaron en forma full
time la ortesis 14 meses y después par-time 18 me-
ses.
Otro trabajo interesante, de Renshaw, con 26 meses
de seguimiento, utilizan el corsét de TLSO para cifo-
sis tipo 2, socialmente mucho mejor aceptado por los
adolescentes que el Milwaukee. En base a ello reco-
mendaron ese tipo de ortesis en curvas toracolum-
bares, y fundamentalmente en cifosis de 70 grados o
menos que fueran flexibles.
Otro trabajo de Minneapolis, analizaron 120 pacien-
tes que utilizaron corsét Milwaukee, 41% presenta-
ron corrección, 69% mantuvieron la corrección a los
5 años de haber finalizado el tratamiento. Con lo cual,
esto habla de que el tratamiento, si uno lo hace precoz
y adecuadamente, le puede evitar a este paciente en
la vida adulta un tratamiento quirúrgico.
¿Cuándo indicamos cirugía?
Cuando tenemos una progresión de la cifosis docu-
mentada, es decir, a través del tiempo esto progresa;
o la falla del tratamiento ortopédico, o sea, a pesar de
haber recomendado el corsét , el paciente no lo utilizó
y progresa su cifosis; y cuando hay dolor persistente;
cuando tenemos cifosis baja, toracolumbares.
Paciente con cifosis con ápex a nivel T11/T12-L1, son
pacientes que ya en la adolescencia tienen dolor im-
portante y en la vida adulta suele ser incapacitante .
Tratamiento quirúrgico
Selección de los niveles de artrodesis:
Nivel Proximal
-Cifosis T1-T4
-TPA-SVA
Nivel Distal
-Primer Disco Lordotico
-Vértebra Biseccionada por la
Linea Sacra Posterior.

¿Cómo seleccionamos los niveles de artrodesis?
Analizamos para el nivel proximal, qué pasa en la pri-
mera porción de la columna (entre T1 y T4), si está
plana o si está Cifótico. Esto es un elemento que nos
induce a subir por lo menos hasta T2/T3; si podemos
evitar tocar la musculatura cervicotorácica es lo ideal.
hay un musculo que es el Espinalis Cervicis, que a ve-
ces al abordar la columna a ese nivel con el electro
bisturí y dañar sus fibras, es un elemento que genera-
ría la posibilidad de desarrollar una Cifosis funcional
por encima de la Artrodesis (PJK).
Es recomendable evitar llegar a T2.
La selección del nivel de Artrodesis a nivel distal la
definimos tomando en cuenta el primer disco Lordó-
tico lumbar, y a ello le agregamos una línea definida
por el Dr Lenke que asciende desde el córner poste-
rior del Sacro hacia arriba y cuando bisecciona la vér-
tebra lumbar, define el nivel distal de la Artrodesis.
Manejamos el mismo concepto que se habló hoy,
cuanto más económicos seamos en la zona de trata-
miento y cuantas menos vértebras involucremos en
la región lumbar, esto es mucho mejor para el futuro
del paciente.
Contamos diferentes técnicas, para el tratamiento de la
cifosis , por vía anterior que se está usando mucho me-
nos, por vía posterior y, a su vez, en los casos de cifosis
rígidas, se pueden emplear osteotomías de columna
posterior para darle flexibilidad a la deformidad.
Antes hacíamos cirugías de release, es decir la disec-
tomía, resección del ligamento vertebral común ante-
rior como para flexibilizar.
Hoy en día, con las técnicas de osteotomías de colum-
na posterior, en general la vía anterior hemos dejado
de utilizarla, dado que es un gesto bastante agresivo
para con el paciente si es que no hace falta.
Alberto Ponte, cirujano italiano, describe una técnica
que es el acortamiento de la columna posterior, téc-
nica que data del año 1974, en la época que utilizá-
bamos ganchos, no utilizábamos tornillos. En aquella
época cuando se hace la publicación, inicialmente no
tuvo amplia aceptación en la escuela americana, por
presentar insuficiencia en la corrección de la cifosis,
pérdida de corrección y pseudoartrosis. Ahora, esta
técnica, tuvo una nueva redimensión cuando comen-
zamos a utilizar los tornillos transpediculares, ya que
esto nos ha permitido evitarle al paciente la cirugía
por vía anterior3.
Esta Técnica Quirúrgica, reseca la articular ascen-
dente y descendente y, al colocar los tornillos que
toman las tres columnas y cerrar la parte posterior,
nos aporta una corrección por acortamiento de 1
cm, que equivale en promedio a 10 grados de co-
rrección. Entonces con 3 o 4 osteotomías de Ponte,
permiten lograr una corrección de aproximadamen-
te 40 grados y evitar tener que realizar un abordaje
anterior.
3 The Ponte Procedure. Posterior Only Treatment of Scheuermann’s Kyphosis Using Segmental Posterior Shortening and Pedicle Screw Instrumentation. Mathew
J. Geek, MD., Angel Macagno, MD., Alberto Ponte, MD. and Harry L. Shufflebarger, MD.
Módulo 5
Un tema importante en cifosis, hay que tratar de tra-
bajar no en distracción sino en compresión, es dife-
rente a lo que hacemos en la escoliosis y hoy en día es
mandatorio, hasta por un punto de vista médico-legal,
hacer el monitoreo multimodal, porque estos pacien-
tes al momento de la corrección, pueden tener una
variación de la conducción a nivel de médula espinal.
Smith Petersen (SPO) y Sustracción Pedicular (PSO), son
técnicas de corrección que utilizamos en Cifosis Rígidas.
Smith Petersen es una técnica descripta para la Es-
pondilitis Anquilopoyética, requiere una columna an-
terior móvil y estable.
Un trabajo de Bridwell presentado hace muchos años,
analizaron 1090 pacientes con escoliosis, cifosis y ci-
foscoliosis y en su experiencia, tuvieron 4 pacientes
con complicaciones neurológicas de etiología vascu-
lar y estos pacientes tenían todos componente Cifóti-
co muy importantes.
SPO es prácticamente muy parecido, la diferencia es
que Smith Petersen trabaja haciendo una osteotomía
en V. resecando apófisis espinosa, ligamento amari-
llo, articular ascendente y articular descendente. Nos
brindan correcciones lumbares, que puede ser algo
más de 10 grados y en columna dorsal es algo menos
de 10 grados.
La sustracción pedicular (PSO), es una osteotomía
de las tres columnas que en general se indica ya en
pacientes adultos o en cifosis rígidas. Prácticamente
este gesto por si solo nos brinda unos 30 grados de
corrección en un solo nivel.
Hay que tener mucho cuidado porque esta técnica
es muy agresiva, puede haber sangrado, hipotensión
arterial , inestabilidad de la columna por el gesto y
esto puede acompañarse de complicaciones de tipo
neurológicas, en donde la bibliografía tiene amplias
publicaciones.
Otra elemento que hemos aprendido a través de los
años, es no buscar correcciones excesivas, dado que
obtener una corrección muy significativa en columna
torácica, puede incidir en un mayor riesgo de riesgo
de cifosis por encima o síndrome de Adición por de-
bajo del área artrodesada. A través de los años y la
experiencia, somos menos exigente con el porcentaje
de corrección y buscamos dejar una columna verte-
bral en balance.
Como complicaciones, llamativamente en la biblio-
grafía van a ver que la causa más frecuente son las
infecciones, después las neurológicas, tener presente
que una corrección muy importante puede motivar
un síndrome de arteria mesentérica, y después las ha-
bituales como son las Pseudoartrosis, fallas de instru-
mentación, cifosis por encima y síndrome de adición
por debajo.
119
Módulo 5
Nosotros hace tres años en el congreso de Córdoba
presentamos este trabajo de cifosis del adolescente.
Material y Método:
-15 pacientes tratados quirúrgicamente por Vía Poste-
rior con Fijación Transpedicular y Osteotomías.
-Nivel de Artrodesis Proximal:
Vértebra estremo proximal de la Cifosis4, 5.
-Nivel de Artrodesis Distal:
Vértebra estable sagital, la vértebra más proximal
tocada por la línea vertical del sacro Posterior6.
Tratamiento por vía posterior con tornillos y osteoto-
mías. El objetivo del trabajo fue ver los resultados con
este tipo de técnica.
4 De Jonge T. il T. Bellyi A. La corrección quirúrgica de la cifosis de Scheuermann. Int. Orthop 2001; 25:70-3.
5 Wenger DR. Frick SL. Cifosis de Scheuermann. Spine 1999: 24: 2630-9.
6 Cho KJ, Lenke LG, Bridwell KH, Kamiya M. Caras B. Selection of optimal distal fusion level in posterior instrumentation and fusion for thoracic Hyperkyphosis: the
sagittal stable vertebra concept. Spine 2009; 34 (8) 765-770.
120
Como conclusión de esta presentación de Cifosis del
Adolescente puedo concluir que:
-Es una patología poco frecuente (0.4% al 8 %).
-El mejor tratamiento es la detección precoz.
-El tratamiento ortopédico esta indicado en pacientes
esqueléticamente inmaduros (Risser 0 /2).
-En Cifosis Tipo I, cuando indicamos tratamiento or-
topédico, preferimos el Corsét de Milwaukee.
-En Cifosis Tipo 2 cuando indicamos tratamiento or-
topédico preferimos el Corsét TLSO.
-El Tratamiento Quirúrgico esta indicado en Cifosis
cuando supera los 75 grados o en Cifosis Toracolumba-
res, con dolor, que no responden al tratamiento medico.
-En cirugía de Cifosis, no realizar anestesia hipotensi-
va y en todos los casos utilizar Monitoreo Multimodal.
 Módulo 5

Espondilolisis
Roberto CASTELLI

La espondilolisis es el defecto anatómico uni

o bilateral de las pars interarticularis en ausencia de
desplazamiento (istmo existente entre la carilla arti-
cular superior y la carilla articular inferior).

Se presenta en el 4 -6% de la población general, es

más frecuente en hombres que en mujeres y en la
raza blanca.

Según la clasificación de Wiltse, los tipos que afectan La Espondilolisis es la causa anatómica de dolor más
a los niños son la displásica y la ístmica. frecuente en los chicos. Hay que sospecharla siempre
en esa edad, el dolor de espalda está en el 50% de los
Espondiolisis-Listesis casos. Es la historia más frecuente, el antecedente de
Localización dolor juvenil en relación al hallazgo de una lisis.
L5: 87%
L4: 10% La Espondilolisis se presenta en los deportistas entre un
L3: 3% 8% y un 16%. En los levantadores de pesas puede llegar
Infrecuentemente combinadas L4+L5 al 20%, las mujeres que hacen gimnasia artística 17%, en
los que hacen lucha libre, rugby, buceo, los grandes lanza-
dores 27%. Todo deporte que produzca el hiperextensión
repetitivo del raquis, son predisponentes a la lisis.

Otro detalle a tener en cuenta son los factores raciales

y genéticos. Como por ejemplo una tribu de esquima-
les, en la edad joven se presenta en un 13% y en adul-
tos, hasta un 54% de incidencia. Esto es llamativo.

Tienen que tener presente en la etiología, los defec-

La localización en el 87% de los casos se ve en L5,
en L4 es del 10%, y en L3 3%. También pueden tener
formas combinadas: L4 y L5.
tos congénitos, la asociación familiar de espina bífida
oculta (disrafismos) se da en un 90% y Espondilolisis,
ya está demostrado de forma concluyente que sugiere
factores congénitos predisponentes en la producción
del desplazamiento.

Con respecto a la etiología, hoy en día se la considera

multifactorial: factores biomecánicos, micro traumas
repetitivos, racial y genética y defectos congénitos.

En relación a lo biomecánico, cuando tienen una pen-

diente sacra elevada, hay una incidencia pélvica ele-
vada, por lo tanto, la zona de Charnela es el punto más
débil. Los pacientes tienen una hiperlordosis y esta
va a ser la zona de fulcro donde se van a producir los
desplazamientos y la lisis. Fig. 1.

121
Módulo 5
Wiltse describió la clasificación, es una de las más
utilizadas:
Espondilólisis-listesis
Clasificación de Wiltse-Newman-Macnab 1975. Las
clasifican según su etiología en 5 subgrupos.
Tipo Descripción
1. Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5
2. Istmica (Pars) Defecto de la Pars interarticularis
2A: Espondiolisis
2B: Pars intacta pero elogiada
2C: Fractura de la pars
3. Degenerativa Secundaria a patología
4. Traumática Fracturas, todas menos de la pars
5. Patológica En contexto de hueso patológico
Las displásicas van a tener poder de desplazamiento
y las ístmicas están subdivididas en tres tipos.
El tipo II A, son las fracturas de la pars, son las más
frecuentes.
El tipo II B, se dan por elongación.
El tipo II C son las que se desarrollan en los deportis-
tas. Son las fracturas agudas por micro trauma. Tam-
bién por carga excesiva de las mochilas, de más de 50
kilos, en soldados, provocando stress del istmo.
Alguna característica de las espondilolisis displási-
cas congénitas, piensen en el sacro redondeado, en el
domo del sacro redondeado, en la displasia del arco
neural, disminución del desarrollo de las facetas arti-
culares, elongación de la pars intacta o dividida en dos.
Se sabe que no hay ninguna descripción de espondi-
lolisis en el nacimiento, la progresión de la Espondi-
lolisis hacia la listesis es rara, del 3 al 5% y ocurre
durante el crecimiento y de modo más significativo en
el periodo prepuberal. No suele progresar después de
la madurez esquelética y la mayoría de los pacientes
permanecen asintomáticos toda la vida con un curso
clínico similar a la población en general, pudiendo te-
ner crisis ocasionales de dolor.
Por lo general en los chicos es asintomático y a veces se
ve en un hallazgo radiológico, los síntomas se presentan
en la pre adolescencia, lumbalgias mecánicas; puede ha-
ber inestabilidad por defecto de la pars y la radiculopa-
tía es muy rara, y se presentan por atrapamiento sobre
todo en el callo fibrocartilaginoso de la pars.
Con respecto a la evaluación clínica, el dolor marcado se
ve en la extensión, el signo de Kemp, se ve cuando uno
realiza hiperextensión con rotación y del lado afectado
se produce el dolor y se aprecia una depresión posterior
a dicho nivel muscular. No pueden dormir boca abajo es
otra de las características. Suben con facilidad escaleras,
pero les duele al bajar y tienen dificultad para estar pa-
rados. Son todas formas del interrogatorio.
Los estudios por imágenes que tienen que pedir por
protocolo son:
Radiografías simples; hoy pedimos el espinograma
122
en todos los pacientes; las oblicuas, son importantes
para ver el perrito de Madame Lachapelle. Fig. 2.
En el esquema, que es el Scottish Terrier , en la zona 4
es donde hay que buscar la falta del collar en el cuello,
es decir el defecto de la pars.
Tomografía con reconstrucción 2D y 3D; es muy
importante el centellograma con Spect; y la reso-
nancia magnética.
“Scotty Dog Fracture”
1. Fractura superior izquiera
2. Pedículo izquierdo
3. Proceso transverso izquierdo
4. Pilar articular
5. Faceta inferior izquierda
6. Lámina izquierda
7. Faceta superior derecha
8. Proceso espinso superpuesto a faceta inferior derecha.
En la displásica hay elongación del cuellito.
Hoy en día le damos un gran valor al espinograma
frente y perfil en posición de pie, allí es donde pode-
mos evaluar el balance sagital y los parámetros es-
pino pélvicos. En la Espondilolisis esto no tiene una
gran repercusión.
Es fundamental tener una buena tomografía com-
putada TAC, que nos define a alteración anatómica,
evalúa el grado de disrupción cortical, el grado de es-
clerosis a nivel de la Pars permitiendo ver la lámina
y los pedículos. Podemos tener pedículos hipoplási-
cos, lesiones unilaterales, asimetría. La TAC 3D tam-
bién hace su aporte, tanto en el preoperatorio para
ver las estructuras anatómicas como después en el
seguimiento de estos pacientes, donde no están fácil
valorar el callo óseo, como se va consolidando en el
transcurso de los meses.
Espondilolisis
Imágenes TAC 2D-3D
-Define la alteración anatómica
-Evalúa el grado de disrupción cortical
-Evalúa el grado de esclerosis a nivel de la Pars
-Lámina o Pedículo

El Centellograma óseo con Spect –CTG, es un estudio
de alta sensibilidad para la detección de reacciones
de stress a nivel de la pars en la lámina y el pedículo y
determinar si la lesión es aguda.
Este concepto es importante que lo tengan, son situa-
ciones discordantes.
La combinación de las dos pruebas aumenta la proba-
bilidad de diagnosticar un defecto de la pars:
1. Pueden tener un CTG Spect positivo con una Tac
normal, esto define que pueden estar ante una situa-
ción de una pre lisis o istmo de riesgo.
2. Pueden tener un CTG Spect negativo con una tomo-
grafía computada positiva, esto define una situación de
pseudo artrosis con escasa posibilidad de consolidación.
Imágenes CTG Tc99 con SPECT: Alta sensibilidad
para la detección de reacciones de stress a nivel
de la Pars, Lámina o Pedículo.
Como diagnóstico diferencial también de la Espondi-
lolisis, pensar en la osteocondritis y en la espondilo-
discitis. Son esos tres diagnósticos diferenciales que
fundamentalmente tienen que tener en cuenta.
La resonancia magnética RM es menos sensible que
las pruebas anteriores; la presencia de la señal hiper-
intensa en los pedículos y en el T2, es indicativa de que
la lesión es aguda, pero fundamentalmente lo que hay
que evaluar en esta lesión, es la salud del disco, que
se manifieste blanco es decir con hidratación normal, a
nivel L4-L5 y L5-S1; esto es lo que les va a permitir, en
el caso de que sea quirúrgico, desarrollar la estrategia.
En cuanto al tratamiento, como hemos remarcado, la
mayoría responde bien al tratamiento conservador, las
ortesis asociadas a la restricción funcional deportiva.
El tratamiento quirúrgico se indica en la minoría de
los pacientes, restringiéndose en aquellos casos, que
persistan con lumbalgia crónica e invalidante, refrac-
taria a al tratamiento conservador en esos casos se
debe valorar una reparación quirúrgica de la pars.
En la pre adolescencia, ante un hallazgo radiológico
de lisis en un paciente asintomático, debemos insta-
lar el tratamiento conservador, deporte normal, pero
se le indica restringir actividades que predispongan
el hiperextensión lumbar. Se trabaja mucho sobre la
flexibilización de los isquiosurales y en la prevención
y educación.
Módulo 5
En cambio, en el tratamiento en adultos, si es simple-
mente un hallazgo, tratamiento conservador, deporte
normal y, si es sintomático, tratamiento de rehabilita-
ción. Si fracasa, cirugía.
Este caso de lumbalgia aguda en un rugbier, lo trata-
mos de forma conservadora, en la fase activa, restric-
ción del deporte, corsé anti lordosante por 4 meses y
el chico volvió a jugar.
Otro caso, un paciente de 21 años, jugador profesio-
nal de futbol, en una localización poco frecuente, en
L2, tenía una espondilolisis. El paciente evolucionó
muy bien con tratamiento conservador y pudo se-
guir jugando.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, el Gold Están-
dar es la reparación del defecto de la pars; es la única
cirugía de columna que no deja incapacidad en donde
podemos reparar una lesión anatómica.
Las indicaciones quirúrgicas son cuando tenemos:
-Dolor intratable resistente al tratamiento médico con-
servador por 4 -6 meses.
-Síntomas neurológicos que no mejoran con trata-
miento conversador.
-Alteraciones posturales y de marcha.
-Imposibilidad de rehabilitación.
-Escoliosis por contracturas o escoliosis olistésicas.
Espondilolisis
Indicaciones Quirúrgicas - Condiciones anatómicas
para realizar técnica de reparación de la pars:
-Pacientes jóvenes <25” (AO)
-Integridad del disco (Señal Normal en T2)
-Espondilolisis uni o bilateral
-Listesis G1
-GAP <3 a 5 mm
123
Módulo 5

Con respecto a qué condiciones anatómicas, tienen del injerto óseo obtenido de la osteotomía. Caso 1.
que tener para poder realizar la técnica de reparación
de la pars, destacamos: Espondilolisis
Pacientes menores de 25 años, con disco sano bien Técnica quirúrgica para reparación del istmo
hidratado. La Espondilolisis puede ser uni o bilateral; Osteotomía de Saillent (R. Louis)
tiene que tener una listesis de grado 1 o menos; y el Aplicación uniforme en todas las técnicas.
GAP, o sea el espesor de la lesión, tiene que ser Menor
de 3 a 5 mm.
Se puede reconstruir el istmo preservando la movili-
dad del segmento, siendo esta situación, es el sueño
de todo cirujano de columna.

Con respecto a las contraindicaciones para la repara-

ción de la pars: Listesis con desplazamiento mayor al
grado 1; Discopatía degenerativa lumbar, ahí no tene-
mos una buena salud del disco; tenemos un GAP ma-
yor a 5 mm y displasias graves, que son las que van a Resección del 1/3 inferior de la articular inferior.
progresar.

Con respecto a las técnicas quirúrgicas, la reparación

del istmo, una breve reseña histórica:
Desde 1911 Albee & Hibbs describieron la fusión in
situ. Esto cambio muchísimo en el transcurso de los
años. Se han descripto diferentes técnicas como la de
Watkins, la técnica de Gill que es la remoción del arco
posterior, la técnica de Buck que era un tornillo inter-
laminar; la técnica de Scott, un cerclaje con alambre,
la técnica de Morscher, una osteosíntesis con torni- Modo de abordaje al istmo
llos facetarios. Todas estas técnicas tienen en común,
una tasa relativamente elevada de Pseudoartrosis.
En la actualidad, empleamos la técnica con tornillos Caso 1 pre op.
transpediculares asociado con ganchos sublaminares
(Claw), con muy buenas tasas de fusión y es un poco
la experiencia que vamos a ver.

Con respecto a algunos detalles de la cirugía, les di- Caso 1 post op.
ría, que el dato más importante es la osteotomía de
Saillent (4, 5) que es fundamental para poder acceder
al istmo.
El mismo está sumergido en el fondo de la lámina y si
ustedes no hacen la osteotomía de la articular inferior
L4 es imposible acceder al defecto, así que este es el
truco clave para acceder al Istmo. Después, reavivar
bien la zona del gap y curetearla muy bien, rellenarla

124
 Módulo 5

En casos de patologías Asociadas como puede ser una
lisis con disco Sano y otra con Discopatía franca, se
puede realizar, la artrodesis del espacio L4L5 y la re-
paración del istmo L5 con disco L5 S1 Normal.
Técnica Combinada. (3-4)
Otro caso con una incidencia pélvica baja, sin pro-
blemas, sin riesgo de progresión con una pendiente
sacra baja, sin riesgo de descompensación. Discos sa-
nos, CTG positivo.

Pre op. Post op.

Ahí tienen los resultados, donde pueden ver pre y

Con patología degenerativa a nivel del cuarto espacio post operatorio, cómo redujo la lesión.
con una artrodesis circunferencial. Ahí como pueden
ver el marcador de la caja Intersomática a nivel L4 L5
y además se hizo una reparación de la lisis a nivel L5
preservando el movimiento del quinto espacio.

Incidencia pélvica
Morfológico 40°-65°

Pelvic Tilt
Compensatorio
10°-25°

Sacral Slope
Compensatorio
30°-40°

El resultado alejado a los 12 meses, es muy impor-

tante la tomografía para visualizar el callo de conso-
lidación.

125
 Módulo 5

Espondilolistesis de
Bajo Grado
Roberto CASTELLI

La etiología de esta patología es multifacto-

rial. Causas biomecánicas, micro traumatismos repe-
tidos, genética, racial y congénita.

En la actualidad la morfología de la pelvis que ha

descripto Hubert Labelle y todo el grupo del SDSG
(Spinal Deformity Study Group), ha revolucionado la
visión de cómo abordamos hoy esta patología, con
esta nueva clasificación que es diagnóstica, pronosti-
ca y terapéutica. Incidencia pélvica Pendiente Sacra Inclinación Pélvica
n.v.: 51° / 60° Sacral Slope n.v.: 41° Pelvic Tilt n.v.: 10°

Hay que pensar la patología, en relación al estado de Parámetros Espinopélvicos

la pelvis, es decir, ante una pelvis balanceada o una
pelvis desbalanceada, como vamos a posicionarnos.
La pelvis con sacro horizontal, sin retroversión pel-
viana va a tener un bajo riesgo de descompensación
sagital, esa pelvis balanceada va a estar dada por dos
factores: la pendiente sacra y la inclinación pelviana.
A la inversa, un sacro vertical con retroversión pelviana,
tendremos alto riesgo de descompensación, estos ca-
sos, les diría que son las espondilolistesis de alto grado.
Las espondilolistesis de bajo grado son las que tienen
poca posibilidad de descompensación. Fig. 1.
Sacro horizontal sin retro-
versión pelviana. Bajo riesgo
de descompensación sagital.
Pelvis balanceada: alto SS/
bajo PT.
IP: 35-85°
Promedio de: 47°
Y el PT (Pelvic Tilt) o Inclinación pélvica, de 10°. El
resultante entre el Sacral Slope SS y él nos va a dar la
incidencia pelviana IP.
En la Fig. 3, se detalla la relación entre la listesis de
Bajo grado y la Incidencia pelviana.
Hay dos tipos:
1. Espondilolistesis cizallantes, las que progresan. Tie-
nen una incidencia pelviana muy aumentada, más de
60°, estas van a tener mayor estrés por tensión de la
pars, son las que van a ir a riesgo de la progresión y
las que van a tener que recurrir a las técnicas de 360
grados en caso de cirugía.
2. Espondilolistesis tipo Cascanueces “Nutcracker”:
Por el contrario, tienen una IP muy Baja, menor a 45°,
con un SS Bajo, por lo tanto, No progresan.

Sacro vertical retroversión

pelviana.
Alto riesgo de descompen-
sación sagital.
Pelvis desbalanceada: bajo
SS/ alto PT.

Estos son los parámetros espino pélvicos (Fig. 2.). Es

clave tener en cuenta la incidencia pélvica IP, normal
entre 50-60°. L pendiente sacra o SS, es importante
para las espondilolistesis, su valor normal es de 40°

127
Módulo 5

Relación de la Espondilolistesis de Bajo Grado de Clasificación Marchetti-Bartolozzi 1977

la Incidencia Pelviana. Distingue a las epi adquiridas de las del desarrollo. Esta
A mayor PI aumento de las fuerzas de cizallamiento. última agripa las formas displásicas e ístmicas y las sub-
EPL cizallante divide en bajo y alto grado según el grado de displasia.
IP muy aumentada (>60º)
Mayor estrés por tensión de la Pars Adquirida Desarrollo
Riesgo de progresión Traumática Alto grado de displasia
EPL tipo “Nutcracker” Fx aguda Con lisis
IP muy baja (<45º) Fx por estrés Con elongación
Sacral slope bajo Post-quirúrgica Bajo grado de displasia
Sobrecarga de tipo compresivo de la Pars Directa Con lisis
Indirecta
La sobrecarga va a ser del tipo compresivo. No van a Patológica
tener un gran riesgo de desplazamiento y son real- Local
mente aquellas que van a poder resolver con una ar- Sistémico
Con elongación
trodesis a dos niveles instrumentadas, con una infini- Degenerativo
dad de técnicas. Primario
Entonces a mayor incidencia pelviana, aumentan las Secundaria
fuerzas de cizallamiento.
Clasificación Meyerding por desplazamiento.
Con respecto a la relación de las espondilolistesis de 1. <25%
Bajo grado
bajo grado y el balance sagital, en la línea de plomada 2. 25 - 50%
son neutras. Vean ustedes la diferencia entre las íst- 3. 50 - 75%
micas y las degenerativas. Fig. 4. 4. 75 - 100%
En las ístmicas van a tener hiperlordosis lumbar, hi- Alto grado
5. >100% Espondiloptosis
pocifosis dorsal y un aumento de la pendiente sacra.
Todo lo contrario, en las degenerativas, que van a te-
ner una Hipolordosis lumbar, una Hipercifosis dorsal
y una pendiente sacra baja.

Relación de la Espondilolistesis de Bajo Grado y el

Balance Sagital.
Clasificaciones:
A continuación, en los gráficos respectivos, tenemos

Hubert Labelle y todo el grupo del Spinal Deformity

las diferentes e históricas clasificaciones, en las cua-
les se detallan diferentes aspectos de la espondilolis-
tesis. En cada una de ellas, tenemos un aporte impor-
tante de diferentes detalles.
Clasificación de Wiltse-Newman-Macnab 1976.
Las clasifican según su etiología en 5 subgrupos.
Tipo Descripción
1. Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del
arco de L5
2. Istmica (Pars) Defecto de la Pars interarticularis
2A: Espoondilolisis
2B: Pars intacta pero elogiada
2C: Fractura de la pars
3. Degenerativa Secundaria a patológica interseg-
mentaria crónica
4. Traumática Fracturas, todas menos la de pars
5. Patológica En contexto de hueso patológico
Study Group, describieron una clasificación que es
muy completa.
Es una clasificación que realmente sirve para el diag-
nóstico, pronóstico y para el tratamiento. Fig.8.
Se basa fundamentalmente en las características de
la morfología pelviana que hemos estado analizando.
Se fundamenta por tres características radiológicas:
1. Grado de desplazamiento alto o bajo.
2. Incidencia Pélvica Baja-Normal-Alta.
3. Desequilibrio sagital, Regional espinopélvico o Glo-
bal (alto grado).
Solamente vamos analizar las de bajo grado, ósea el
tipo 1, 2 y 3, es decir, las de Bajo Grado.
Como se puede apreciar, los parámetros espinopélvi-
cos, lo definen en menos de 45° las de tipo 1, las de tipo
2 están entre 45° y 60° y el tipo 3 más de 60°.
Pongan atención en el tipo 2 y 3 que son las cizallan-
tes, ya que tienen que tener mayor precaución y apelar

128
 Módulo 5

a las técnicas de reconstrucción en 360 grados en caso nota cronicidad, el Domo sacro, redondeado, la dis-
de decidir operarlas. plasia y la cifosis lumbosacra. Allí radican las gran-
des diferencias. Mientras que las ístmicas tienen baja
Classification of High-Grade Spondylolistheses progresión, las displásicas tienen alta probabilidad
Based on Pelvic Version and Spine Balance. de desplazamiento.
Se basa en 3 características radiológicas:
1. Grado de desplazamiento Alto o Bajo
2. Incidencia Pélvica Baja-Normal-Alta
3. Desequilibrio sagital, Regional espinopélvico o Global

Grado de Parámetros
Tipo Implicaciones
SPL espino-pélvicos
Tipo 1 PI < 45º ± Reducción
Bajo grado Tipo 2 60º < PI < 45º ± Reducción
Tipo 3 PI > 60º ± Reducción
Raquis en equilibro
Espondilolistesis de bajo grado - imágenes TAC
Tipo 4
sagital
± Reducción 2D-3D
Raquis en equilibrio y ± Reducción
-Define la alteración anatómica
Alto grado
Tipo 5
pelvis en retroversión parcial
-Evalúa el grado de disrupción cortical
Raquis desequilibra- Necesaria la
-Evalúa el grado de esclerosis a nivel de la Pars
Tipo 6 do y pelvis en retro- reducción y
-Lámina o Pedículo
versión realineamiento

Historia natural de la espondilolistesis

El riesgo de progresión en esta patología es máximo
durante el período de crecimiento rápido, cuanto más
inmaduro esté el esqueleto y más displasia, mayor
grado de progresión va a tener.
La progresión media de la espondilolistesis es mayor
durante la adolescencia, aproximadamente un 7%,
algo menor durante la 2da y 3er década (4%), siendo Espondilolistesis de bajo grado - imágenes RMN
mínima en la edad adulta. -Estenosis foraminal
El pronóstico a largo plazo de las espondilolistesis -Estenosis central del conducto
ístmicas de bajo grado, suelen ser benignas. -Salud discal

Es la causa anatómica más común de lumbalgia en ni-

ños y adolescentes. La lumbalgia por dolor axial, es
el síntoma más común. La radiculopatía por despla-
zamiento, puede ser uni o bilateral, y se produce no
por compresión sino por atrapamiento en el nódulo
fibrocartilaginoso de la pars, siendo esto, más raro en
las espondilolistesis de bajo grado.
El paciente puede presentar una escoliosis olistésica, son
aquellas con bajo valor angular, pero una rotación verte-
bral importante, producidas por irritación radicular.

Con respecto al diagnóstico por imágenes, es prácti-

camente igual a lo que vimos en el capítulo de Espon-
dilolisis. A saber, las radiografías simples, oblicuas
y dinámicas. Espinograma frente y perfil de pie, TAC
con reconstrucción 2D o 3D, el aporte de la resonan-
cia magnética para determinar la salud del disco y CTG
para determinar si el cuadro es agudo o no. Fig.9 y 10.
El valor del espinograma para el diagnóstico y pla- Tratamiento
nificación preoperatoria, es clave para el cirujano de Con respecto al tratamiento, la mayoría de las espon-
columna de hoy. dilolistesis mejoran con el tratamiento conservador,
por lo tanto, siempre comenzar con las medidas in-
Esta imagen (Fig. 9), muestra la diferencia radiológi- cruentas y las respuestas seguramente serán favo-
ca entre las ístmicas y las displásicas. Vean ustedes rables. Aún en pacientes con crisis espondilolíticas
las ístmicas, una vértebra L5 bien rectangular. En las (cuadro muy severo de dolor) comenzar con reposo,
displásicas, la forma trapezoidal de la misma, que de- inmovilización, fisioterapia y medicación.

129
Módulo 5

Si el paciente no mejora durante 3 a 6 meses de tra-

tamiento, probablemente se vaya acercando a una
posibilidad de tratamiento quirúrgico. Una vez me-
jorado el período agudo, y retirado el corset, se co-
menzará con una rehabilitación muscular con ejer-
cicios de fortalecimiento abdominal y elongación
de los isquiotibiales. Los ejercicios espinales, no son
recomendados por ser generadores de dolor en la hi-
perextensión.

Indicamos una cirugía cuando tenemos factores de

riesgo positivos como la progresión, el disbalance sa-
gital local o el cuadro neurológico. Dolor que no cal- Caso 2
ma con el tratamiento conservador y pérdida crónica Esta paciente de 30 años, con un síndrome lumbociá-
de la calidad de vida. tico crónico con radiculopatía, presenta una espon-
dilolistesis ístmica grado 1. También le hicimos una
Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es prevenir la artrodesis 360 grados porque el disco L5 S1 estaba
progresión, aliviar el dolor, revertir el déficit neu- afectado. Las principales complicaciones de estas ci-
rológico, mejorar la función, preservando el plano rugías son las asociadas a Pseudoartrosis.
sagital. Las espondilolistesis de bajo grado, siempre
están balanceadas y el objetivo nuestro es una ar-
trodesis estable, duradera y que tengan buena cos-
mética.

Casos Clínicos

Caso 1
En este paciente de 28 años con lumbalgia crónica,
tiene una espondilolistesis displásica, con una elon-
gación de la pars, es un grado 3 de Labelle. En estos
casos ya buscamos hacer una reconstrucción en 360°.
Ven que tiene un dispositivo intersomático a nivel de
L5 S1, con injerto autólogo.

130
 Módulo 5

Espondilolistesis
de Alto Grado
Gabriel ROSITTO

Al referirnos a la espondilolistesis de alto ustedes vean un sacro parado o vertical, es un SS bajo,

grado, tenemos que priorizar lo siguiente: eso es de alto riesgo; cuando vean un pelvic tilt alto, es
1. Cuáles son los factores pronósticos de progresión en un índice de que hay retroversión de la pelvis.
este tipo de deformidad.
2. Entender el balance sagital de la columna. Labelle, relaciona el Sacral slope y Pelvic Tilt.
3. Saber que la misma es una deformidad, una cifosis Un sacro horizontal, significa que el Sacral slope es
Lumbosacra. alto, y si el pelvic Tilt está bajo, significa que no hay
retroversion de la pelvis. Entonces eso es buen pro-
Estos son los factores pronósticos de progresión de nóstico. Entonces, un sacro horizontal, un pelvic Tilt
una espondilolistesis: normal y un balance entre C7 y el sacro normal, nos
-Que la quinta vertebra (L5) sea trapezoidal. indica que no hay necesidad de reducción ni de toma
-Domo sacro. Es el principal factor pronóstico que tie- de medidas demasiado agresivas en el tratamiento de
ne el paciente y tenga progresión de la deformidad. este tipo de espondilolistesis Balanceadas.
-Angulación lumbosacra.
-Incompetencia discal. Bajo riesgo descompensación sagital:
-Desbalance Lumbo-pelvico. -Sacro horizontal
-Sin retroversión pelviana.
La clasificación de Labelle y Hresko (SDSG) es la más -Balanceadas: Alto SS/ Bajo PT
usada en la actualidad. Las clasifica en deformidades de -Desbalanceados: Bajo SS/ Alto PT
baja y alto y nos presenta subtipos de acuerdo a balance
local global incidencia pelviana y relación pelvic Tilt / Las desbalanceadas, como las vamos a ver ahora, son
Sacral slope planteándonos guías para su tratamiento. la que tienen Sacral slope Bajo y se manifiesta por un
sacro vertical y alto pelvic Tilt. Eso significa que el pa-
Las de alto grado, las vamos a clasificar en balancea- ciente tiene retroversion de la pelvis.
das y desbalanceadas. Clínicamente, tiene un desplazamiento anterior de
Dentro de lo que es el desbalance, podemos hablar las caderas con extensión de las mismas, flexión de
del balance sacropélvico o balance espinopélvico o rodillas y, probablemente, desbalance global.
globales y locales.
Alto Riesgo descompensación sagital:
El balance global, es la relación entre C7 y las caderas. -Sacro vertical
Cuando vean que C7 está por delante de las caderas -Retroversión pelviana
es desbalance positivo, y cuando C7 está por detrás Grado:
de las caderas es balance global negativo1. -Balanceadas: Alto SS/ Bajo PT
-Desbalanceadas: Bajo SS/ Alto PT
Grado de Balance Sacro Balance Tipo
Deslizamiento Pélvico Espino Pélvico Es muy importante, la relación entre el Sacral slope,
PI Normal - 1 el pelvic tilt y la relación entre C7 y el sacro. Eso es
Bajo Grado
PI Alta - 2
lo que nos va a hacer tomar decisiones en cuanto a
quien debemos reducir y a quien no debemos reducir.
Balanceado - 3
Acá tienen la comparación. Fig. 1.
Alto Grado Balanceado 4
Desbalanceado
Desbalanceado 5
Vamos a hablar de que la pelvis puede estar desba-
En el capítulo de mediciones, básicamente nombra- lanceada con un sacro horizontal sin pelvic Tilt au-
mos tres cosas: mentado, por ende, sin retroversión de la pelvis o pa-
El Sacral slope SS, que es la posicion del sacro; cuando cientes con un Sacro vertical, pelvic Tilt aumentado,
1 Reliability and Development of a new Classification of lumbosacral spondylolisthesis. Jean-Marc Mac-Thiong, et al.

131
Módulo 5
cifosis lumbosacra, desbalance. Ese es el secreto y es
lo que se tienen que llevar para entender a quién re-
ducir y a quien no.
Por eso hoy no es más una controversia. No hay que
reducir a todos, hay que reducir a quien está desba-
lanceado, y que sea global, ni siquiera local.
Sin embargo, si hacemos un analisis historico, este
es el único artículo (Fig. 1.) realmente serio de com-
paración entre los tratamientos, que es una revisión
bibliográfica de Transfeldt de Minneapolis, en dicho
trabajo, solamente llega a encontrar algunas reco-
mendaciones para el tratamiento.
No existe ni un solo trabajo con evidencia de nivel I
y II. El nivel más importante que tuvimos en la lite-
ratura es retrospectivo. Dice que los pacientes que
estuvieron en el grupo de la reducción, tuvieron más
riesgo de pseudoartrosis y que los resultados clínicos
fueron bastante similares entre un grupo y otro.
Po lo tanto, no hay guía de tratamiento, no hay reco-
mendaciones con evidencia fuerte, pero la tendencia
es: reducir en los desbalanceados solamente2.
En mi opinión personal, es que cada una tiene su indi-
cación y hay que reducir en los desbalances globales
y lo que hay que reducir es la angulación. No nos inte-
resa un Meyerdin 1, nos interesa que no tenga cifosis
lumbosacra. Ese es el concepto básico del tratamiento.
Los que van a favor de reducir, dicen que corrige el
desbalance espino-pélvico, que reduciendo la defor-
midad hay menos chances de pseudoartrosis, ya que
disminuimos la fuerza de stress sobre la fusión que
estamos haciendo.
Por otro lado, hay mayor superficie de contacto in-
tersomático, porque hacemos generalmente soporte
anterior para que la columna pegue de manera 360°;
así hacemos menos niveles de artrodesis, entonces
hay menor incidencia de que se rompan los discos de
arriba al fusionar la columna baja (Menor incidencia
de síndrome de adición DSA). No hay necesidad de in-
movilizar en el post-operatorio, el paciente tiene una
mejor cosmesis, pero tiene un riesgo importante que
es el neurológico.
¿Por qué reducir? Pros
-Permite corregir el desbalance espino pélvico.
-Disminuye el riesgo de PA (Grzegorzweski 8-45%).
-Disminuye las fuerzas de stress y cizallamiento so-
bre la masa de fusión.
2 Evidence-Based Medicine Analysis of Isthmic Spondylolisthesis Treatment Including Reduction Versus Fusion in Situ for High-Grade Slips.
132
-Mayor superficie intersomática de fusión.
-Acorta el área de fusión.
-Menor incidencia de smes de adición.
-Evita inmovilización postop.
-Cosmesis.
-Única con riesgo neurológico.
Vayamos nuevamente a la literatura acerca del riesgo
neurológico: Los artículos más antiguos y dicen que
es una cirugía extremadamente demandante, con un
potencial daño neurológico del 33%.
La conclusión de los diferentes trabajos es que la re-
ducción tiene 5 veces más chance de producir riesgo
neurológico y muchas veces riesgos tardíos, pero lo
bueno, es que la mayoría son reversibles.
Debemos buscar una técnica quirúrgica que logre re-
ducción del plano sagital, es decir, de la angulación,
no de la traslación, pero minimizando la chance de
que dañemos el quinto nervio.
Vuelvo a repetir, corregir la angulación y no la trasla-
ción. Debemos restaurar la lordosis lumbosacra con
reducción parcial de la traslación para proteger las
estructuras neurales.
Si hay cifosis hay que acortar la columna posterior
o alargar la columna anterior, y hoy el criterio ge-
neral, es que se prefiere un acortamiento posterior
lumbosacro, con control continuo de la raíz L5 en la
cirugía.
Técnicamente lo que hacemos es una descompresión
posterior amplia, fijación transpedicular, tornillos
de reducción y resección del domo sacro. Buscamos
traslación posterior de L5, una flexión del sacro, po-
nemos soporte estructural anterior y siempre redu-
cimos bajo visión directa el 5to nervio, haciendo una
artrodesis circunferencial. Fig. 2.
Para prevenir el daño del quinto nervio, lo debemos
liberar ampliamente. Primero identificarlo medial al
pedículo. Debemos remover el fibrocartílago de la
pars que desplaza y comprime dicha raíz. Trabaja-
mos siempre con monitoreo neurológico, realizamos
la Domectomía, y siempre corregimos la cifosis lum-
bosacra.

Aquí está el quinto nervio, que normalmente queda
comprimido en la fibrosis de la pars interarticularis,
por eso es tan importante buscarlo desde arriba para
abajo y siempre tenerlo en la mano durante todas las
maniobras correctivas. Fig. 3.
Una mala técnica, nos lleva a los siguientes errores
más frecuentes:
-No identificar el quinto nervio.
-Fallo en generar soporte anterior. Si se coloca un so-
porte anterior, hacerlo alargando y no acortando.
-Errores de fijación proximal o distal son muy comunes.
Nunca es bueno tener puntos asimétricos. Si van a
ser dos puntos arriba hay que hacer dos puntos aba-
jo. Si van a fijar L4-L5 no puede quedar el sacro solo
abajo. Tienen que hacer doble punto. Dos arriba, dos
abajo. Las fijaciones deben ser simétricas.
-Fallo en corregir la cifosis lumbosacra y el balance sa-
gital global.
Casos Clínicos
Caso 1
Paciente con un buen balance global, con una hiper-
lordosis proximal compensatoria. Tiene un sacro que
parece bastante horizontal, SS alto y no tiene retrover-
sión de la pelvis, bajo PT. Entonces es una espondilo-
listesis de alto grado, grado 3, que tiene un balance
global adecuado con una cifosis lumbosacra no tan
importante.
Un detalle técnico, se aprecia que tiene un disco ru-
dimentario S1-S2. Si ustedes ven un disco así nunca
paren en S1. Es común que se rompa el sacro en ese
Módulo 5
punto. Ese disco rudimentario también es otro punto
a tener en cuenta cuando uno ve espondilolistesis. Se
le indica la siguiente cirugía con el resultado a la vista.
Mala fijación proximal, tornillos del sacro para aba-
jo, mala fijación distal. Descompresión insuficiente:
Transformaron una columna en balance en una co-
lumna en desbalance.
Observen la posición del sacro, se puso más vertical,
el desbalance ya se transformó en global. En la posi-
ción de las caderas, ya hay retroversión de la pelvis.
Hicieron que aumente el pelvic Tilt, que disminuya el
Sacral slope, mala fijación proximal, mala fijación dis-
tal, sin soporte anterior.
La expresión clínica con importante flexión de rodi-
llas, extensión de caderas, desbalance local, mala cos-
mesis, dolor, hiperlordosis proximal
Caso 2
Paciente de 31 años, consultaba por lumbalgia y presen-
taba signos y síntomas de estenosis del conducto bajo.
Clínicamente se ve que tiene un poco de desbalance glo-
bal, la C7 esta un poco por delante de las caderas.
Fíjense que no tiene retroversión de la pelvis, tiene un
sacro intermedio, pero no muy vertical, una espondi-
lolistesis de alto grado con una hiperlordosis proxi-
mal leve. Ahí se ve el espinograma con un buen ba-
lance y ahí se ve la tomografía computada. El paciente
tenía desbalance local pero no desbalance global.
133
Módulo 5
Resumiendo: Lumbalgia crónica, neurología sin défi-
cit con estenosis, balanceada en forma global, pelvic
Tilt normal, sacro intermedio y una cifosis lumbosa-
cra con desbalance local.
Decidimos hacer una reducción muy parcial, una des-
compresión y una fusión in situ con tornillos trans-
discales L5-S1, con buena descompresión, soporte
anterior y fíjense el resultado. Se ha logrado un buen
balance global, una alineación adecuada, buena artro-
desis y un buen resultado final cumpliendo los objeti-
vos sin poner en riesgo sus quintos nervios.
Pre y Post op.
134
Caso 3
La paciente presentaba:
-Lumbociática no deficitaria.
La relación entre la incidencia pelviana y la lordosis
lumbar tiene que ser en promedio igual o 10 grados,
eso nos dice cuanto debemos corregir.
La lordosis tiene que ser casi igual a la incidencia pel-
viana, básicamente.
-Pelvic Tilt normal.
-Una plomada-SVA con 5 cm.
-Hiperlordosis proximal.
-El paciente tiene un desbalance local.
Pero lo que hicimos básicamente fue una reconstruc-
ción también con tornillos transdiscales, una fusión
360 y ahí vemos el resultado con un muy buen balan-
ce global, con una buena fusión:
Caso 4
Pelvis desbalanceada, cifosis lumbosacra, sacro ver-
tical, retroversión pelviana y un Conducto estrecho
grave con déficit L5.
Reducción parcial de la angulación.
Caso 5
Caso de complicación
TPA de 38°, una IP de 75°, retroversión de la pelvis,
un mismatch (desajuste) casi de 30 grados, o sea esta
paciente tenía una cifosis y necesitaba 30 grados de
corrección. Si bien tiene un balance global que es re-
lativamente bueno, tiene un sacro completamente pa-
tológico, vertical, con retroversión pelviana.
Se realiza la reducción y fijación L4 a la pelvis.

A las 48 hs post operatorias parálisis bilateral del 5to
nervio, por neuropraxia o por tracción del nervio,
una aparición de parálisis subaguda. No hay nada en
la literatura descripto, una recomendación de buena
evidencia. La mayoría dice de esperar, observación y
recuperación completa.
Módulo 5
Conclusiones
-No se trata de reducir o fusionar, cada una tiene su
indicación.
-No es una controversia.
-Reducir cuando hay desbalance del plano sagital.
-Reducir la cifosis lumbosacra y no el Meyerdin, no la
traslación.
-Evitar distracciones excesivas y sobre todo tratar de
Acortar.
-Es importante entender los factores de riesgo y
entender la fisiopatología del balance sagital para
poder lograr un buen resultado en este tipo de pa-
tología.
-Debemos entenderla como una cifosis lumbosacra.
-Como toda cifosis hay que acortar.
-Siempre tener L5 en la cabeza en las maniobras de
corrección.
-Correcta fijación proximal y distal.
-Soporte columna anterior de ser posible.
135

Columna del Anciano
Esteban CALCAGNI
Al hablar del anciano, tenemos que mencio-
nar la osteoporosis, y todas las consecuencias de la
misma: sus fracturas, la deformidad y las complica-
ciones por encima de la cirugía.
Una de las definiciones de osteoporosis, es la reduc-
ción del número, grosor e interconectividad de las
trabéculas óseas. En las fracturas, evaluamos la resis-
tencia fundamentalmente en la zona medial del cuer-
po. Ya se sabe que las trabéculas que más se pierden
son las trabéculas transversales y las verticales son las
que permanecen. Las Trabéculas verticales solas no
le dan la resistencia deseada al cuerpo vertebral y por
eso se producen así los aplastamientos.
Sabemos que la osteoporosis es un equilibrio entre
la formación y la reabsorción ósea y que la Pérdida
de masa estable está más o menos delimitada en el
3-5% por década, por ende, la remodelación ósea, el
equilibrio entre la producción de hueso y la acción
resorciva de los osteoclastos, hace que en los casos
patológicos podamos o no tener una osteoporosis.
Algunos datos llamativos, están tomados de institu-
ciones muy prestigiosas1 y por eso les quiero com-
partir. Por supuesto ya sabemos es más frecuente en
mujeres que en varones.
Tenemos básicamente dos tipos
de osteoporosis:
Tipo I Post Menopaúsica
Tipo II Senil. Entre estas dos, tenemos el 90% de las
osteoporosis.
Otro dato que me llamó la atención, es que el 50% de
aquellos pacientes que tienen osteoporosis o que po-
demos confirmarla en un acto quirúrgico, por ejem-
plo, al colocar un tornillo o al comer un hueso, el 50%
tienen densitometrías normales. Ustedes saben que la
1 IOS (International Osteoporosis Foundation)
BJD (Bone and Joint Decade)
SEFRAOS (Sociedad Española de Fractura por Osteoporosis)
Módulo 5
densitometría (DMO) es el mejor estudio para diag-
nosticar la osteoporosis, pero no es absolutamente
fiable. También se destaca la importancia que tiene la
carga y el ejercicio en la producción de la osteoporosis.
Otros datos estadísticos, solamente entre el 23-33%
de estas fracturas son clínicamente evidentes. Se dan
en mayores de 50 años, pero el número casi se du-
plica en los adultos de más de 70 años de edad. Una
fractura de columna, está presente en un tercio de los
mayores de 65 y son 5 veces más frecuentes que las
fracturas de cadera.
El riesgo aumentado de fractura aumenta también, 5
veces si el paciente tuvo una fractura previa, y siem-
pre hay que comunicarlo a los pacientes, porque sí,
lamentablemente le puede volver a suceder y con un
porcentaje mayor porque ya tuvo una previamente. Si
el paciente tuvo 2 o más fracturas, 12 veces más posi-
bilidades de volver a padecer otra.
Una nueva fractura en el año de la producción de la
primera, lo tenemos en el 11% si tuvo una fractura
y en el 24% si tuvo dos o más similares. En resumen,
uno de cada cuatro se puede volver a fracturar hasta
en el mismo año.
En relación a la clínica, por supuesto en agudo, pri-
meramente, pensarla.
El anciano, no necesita caerse de una escalera para
fracturarse, ese es el concepto, un esfuerzo, un estor-
nudo, accesos de tos, esfuerzos.
-Antecedentes de traumatismo o de esfuerzo.
-Mínimo trauma.
-Dolor de espalda severo. Empeora de pie.
-Actitud Cifótica que va progresando.
-Dolor palpatorio o percutorio suave.
-Déficit neurológico es INFRECUENTE.
La clínica en el paciente con acuñamiento crónico:
-El paciente ya viene con la deformidad. Viene con la
actitud cifótica.
-Dolor de espalda crónico, el cansancio.
-Pérdida de la altura y del peso.
-Hasta pueden tener alteraciones pulmonares por dolor.
-Déficit neurológico en esta patología es infrecuente.
137
Módulo 5
Estudios complementarios
La radiología con el par básico, es probablemente lo
primero que le vamos a solicitar a nuestros pacien-
tes. La tomografía computada con reconstrucción 2D
o 3D, es de un gran aporte, ya que la ventana ósea
es la mejor para definir trazos y tipos de lesión, in-
vasión del conducto, pero tiene la gran limitante de
no poder informarnos si el episodio es agudo o anti-
guo. Hay casos donde la fractura puede haber pasado
desapercibida, por ser subclínica, como hemos visto
que puede suceder, y confundirnos en el diagnósti-
co si el paciente no tiene en claro sus antecedentes.
En caso de no poderse realizar la IRM por ejemplo la
presencia de marcapaso o cardiodesfibrilador, el Cen-
tellograma óseo es capaz de aportar signos de lesión
aguda. Fig.1-2.
Para definir esto, sin duda el aporte de la Resonancia
magnética IRM, es fundamental.
La IRM en definitiva es la que nos va a marcar el tra-
tamiento. Entonces la presencia de edema óseo tanto
en el T1 como en el T2 nos marca lo agudo.
En la figura 3, como tenemos acuñamientos vertebra-
les importantes, pero sin edema, donde las vértebras
tienen la misma coloración que las vértebras norma-
les. Entonces esto es una resonancia con una fractura
envejecida, antigua, no necesita tratamiento agudo,
quizás el paciente necesita un control de otro tipo.
La presencia de edema en el T1 en el T2 de la resonan-
cia, es lo que nos indica si el paciente está fracturado
recientemente. El tiempo en STIR, también sensibili-
za la presencia de hematoma fracturario (edema).
138
En relación a los patrones de fractura, a diferencia de
la clasificación de fracturas TL de Vaccaro, les vamos
a dar algunos patrones de fracturas en relación a la
osteoporosis (Fig. 4):
Normal
El Acuñamiento o tipo A1, se lle-
van el 51% de todas las lesiones
osteoporóticas; la Bicóncava el
17%, una fractura más asociada
a la patología metabólica antigua,
Churge Strauss, Osteomalacia,
mala absorción vitamina D, enfer-
medad renal crónica, son pacien-
tes que van produciendo ese tipo
de fracturas; el Aplastamiento un
13%; también tenemos, por su-
puesto, las combinadas 19%.
La fractura del platillo superior, lejos
es la más frecuente, y cuando hay un
dorso curvo, cuando hay una hiperci-
fosis, el índice de fracturas dorsales por supuesto es mu-
cho mayor. Muchas veces hasta pueden pasar desaperci-
bidas, no se olviden que la caja torácica ya de por sí da una
cierta estabilidad, y en casos crónicos en individuos con
un umbral de dolor alto no se manifiestan con claridad.
Acuñamiento Aplastamiento
Bicóncava
Patrones Bicóncavos, este es un paciente que tuvimos
en nuestro hospital hace muchos años, una osteo-
malacia por mala absorción de vitamina D, caso que
fue compartido con el Profesor Mautalen en un traba-
jo a propósito de este tipo de fracturas.
Patrones Aplastamiento, o sea donde ya hay compro-
miso de los dos platillos y las combinadas.
Tratamiento
Profilaxis: Dietario. Ejercicios físicos. Medicamento-
so. DMO. Pautas levantamiento de objetos.
Inmovilización: 4 - 5 meses, reposo.

En relación al tratamiento, es muy importante, edu-
car a nuestros ancianos.
Los mismos tienen que ser controlados, tenemos que
enseñar la importancia de la dieta, aunque sabemos
que también hay una limitación en relación a lácteos
y dieta proteica variada, ya que no solo es necesario
el aporte, en términos de la causa más relevante que
es la hormonal, pero, de todas maneras, es bueno in-
sistir en ese punto.
Si necesitan un tratamiento medicamentoso, yo siempre
me apoyo en los endocrinólogos, hay especialistas en
metabolismo fosfocálcico, creo que todos aprendemos
de ellos, cada vez hay medicaciones más nuevas, por lo
tanto, más específico y de difícil manejo para nosotros.
La DMO o densitometría ósea, es el estudio más di-
fundido para el seguimiento y control del paciente
osteoporótico y post menopáusico.
Hay pautas que enseñar para el levantamiento de obje-
tos, que es muy importante, para que nuestro paciente
no se sorprenda con cualquier cosa y se fracture.
Si el paciente tiene una fractura, luego del diagnósti-
co se impone el reposo y la inmovilización del mismo.
En otro tiempo, realizábamos un corsé de yeso en la
guardia y se lo retirábamos a los 4 meses aproximada-
mente. Actualmente, utilizamos otro tipo de inmovili-
zadores que permitimos no sean utilizados en la cama.
Si la fractura es Torácica, el corsé elegido es el de tres
puntos de apoyo (Jewett o Cruciforme) al igual que si
está en la transición T12 L1, porque el corsé ballenado
lumbosacro, muchas veces indicado, termina donde
está el nivel de la fractura, entonces no es efectivo. Me
parece un exceso un corsé termoplástico, son pesados
y para el anciano son muy difíciles de portar. No confío
tanto en los corsés ballenados de tela hasta arriba (TL)
con la cincha para los hombros, me parece que son más
deficitarios a la hora de la inmovilización.
Cuando utilizamos un corsé como inmovilizador, les
explicamos a nuestros ancianos, que por su edad , sus
talleres metabólicos no funcionan bien, por eso tie-
nen osteoporosis, y que también por el mismo mo-
tivo, los tienen malos para ayudar a consolidar sus
fracturas. Por lo tanto, su curación no va a ser rápi-
da y puede fallar en algunos casos. Su consolidación
no está terminada en 3 o 4 meses como en un adulto
joven, pueden tardar 4 o hasta 6 meses. Si el pacien-
te continúa con dolor después del 8° mes, recién ahí
pensar si estamos o no frente a un retardo de consoli-
dación o una pseudoartrosis.
En relación a la cirugía convencional quisiera men-
cionar este trabajo de Serena Hu2, donde habla de la
alta mortalidad y la gran cantidad de complicaciones
inherentes a la fijación, da muchas recomendaciones,
ha sido un trabajo multicéntrico realmente muy im-
portante. El resto de las complicaciones de la cirugía
y su costo en general, están ampliamente desarrolla-
dos en los capítulos de complicaciones.
Vamos a dirigirnos a los tratamientos por mínima
invasión, pero de cementación. La técnica del Corsé
Interno con los tornillos pediculares percutáneos,
2. HU, SS. Internal fixation in the osteoporotic spine. Spine 1997
Módulo 5
está desarrollada en el capítulo de cirugía Miss del Dr.
Morales Ciancio.
La cirugía MISS, ha tenido una base muy importante
a partir del francés Galibert y colaboradores, quienes
empezaron y diseñaron el método de la vertebroplas-
tía - VTP, primeramente, en angiomas vertebrales.
En 1998 Reiley desarrolla un mejoramiento de la VTP,
introduciendo un balón dentro del cuerpo vertebral
que, al expandirse, crea una cavidad por impactación
del hueso esponjoso fracturado. Además, la cifoplas-
tia utiliza a diferencia de la VTP, un cemento diferente
que fragua más lento, a menor temperatura y no se
inyecta a presión. Todas estas características, hacen
que el la cifoplastia sea notoriamente más segura en
relación a las complicaciones más temidas.
En 2001 Garfin y el mismo Reiley, realizaron un tra-
bajo comparativo VTP-CIFO para evaluar ventajas y
desventajas de cada uno de ellos.
El conocimiento y manejo de la técnica y la notoria
mejoría de calidad de los cementos actuales, hace que
podamos aplicar la cementación como técnica de au-
mentación para colaborar con el anclaje y de los tor-
nillos pediculares en ancianos osteoporóticos.
La indicación de estos procedimientos, son la fractura
dolorosa intratable, la lesión metastásica contenida
dentro del cuerpo vertebral y los angiomas vertebra-
les con fracturas.
La contraindicación absoluta en fracturas tipo A4 y
A3 que tengan un importante compromiso del muro
posterior y que tengan lesión neurológica.
En relación al del compromiso del muro posterior, es
una contraindicación relativa en casos donde el muro
posterior esté comprometido en forma leve.
En estos casos, cuando uno ya hizo varias cementa-
ciones, uno puede realizarlas con cuidado, colocando
las cánulas bien adelante, esperar que el cemento fra-
güe, y lentamente mirando siempre el intensificador
en tiempo real, inyectar el cemento fijándose que el
mismo no escurra hacia atrás y así evitar la fuga al
conducto medular.
Pero obviamente una vértebra como esta, explota-
da, con una invasión del canal a nivel dorsal, con una
lesión metastásica, con un daño neurológico, es una
contraindicación absoluta. Fig. 5.
139
Módulo 5
Técnica Quirúrgica
En relación a la técnica (Fig. 6) nosotros lo realizamos
así:
Anestesia local, con un apoyo de fentanilo (Neurolep-
toanalgesia) en decúbito ventral con rollos. El pacien-
te está conectado con el equipo médico, conversando
y así le indicamos que mueva las piernas cuando se lo
solicitemos.
Marcamos con el intensificador en posición de frente
y perfil, usamos las cánulas de trabajo uni o bipedi-
culares. El ingreso lo hacemos pedicular o extrape-
dicular. Creo que, en nuestra curva de aprendizaje,
hemos todos empezado por el extra pedicular, poste-
riormente ingresamos más mediales y ya con el co-
nocimiento incorporado más las práctica progresiva,
estamos más seguros en la colocación.
De todas formas, insisto, no hay que relajarse y ser
muy conscientes de los riesgos y de la importancia de
la técnica. Si la operación terminó bien, es una bendi-
ción y un pasaje a la mejoría muy bueno para el pa-
ciente, ya que no le quedan prácticamente secuelas ni
dolor post operatorio, pero si se complica puede ser
muy grave.
Se introduce el balón con el manómetro. En relación
al restablecimiento de altura, esto se da únicamente
si podemos colocar un balón los primeros 25 días de
la fractura.
Tratamiento
Técnica quirúrgica Cifoplastía / VTP
1. Anestesia local, apoyo con Fentanilo.
2. Decúbito ventral con rollos.
3. Control y Marcación con I.D.I, FTE y Perfil.
4. Cánulas de trabajo, Uni o Bipedicular.
5. Ingreso pedicular o extrapedicular.
6. Introducción del balcón. Manómetro.
7. Restablecimiento de la altura vertebral.
Como nos referíamos previamente, entre el cementa-
do por vertebroplastía vs. cifoplastia, elegimos la del
balón, porque el cemento es de alta viscosidad y no
entra a alta presión como sí la técnica de pistola de la
vertebroplastía.
Por lo tanto, si el temor es la fuga de cemento, a menos
presión de colocación menor posibilidad de fuga. Más
espeso el elemento que tengo que introducir, más po-
sibilidad de un buen manejo. El fraguado del cemento
de la cifoplastía, es de 9 a 12 minutos y a 20 grados de
temperatura, a diferencia del de VTP que fragua a 80°.
Una fuga del mismo dentro del conducto medular po-
dría resultar una desgracia irreparable. Creo que esto
no tiene discusión, excepto por los costos de ambos,
ya que la cifoplastía con balón es más costoso.
En relación a la cantidad de cemento que tiene que
ser introducida en la vértebra, hay muchos trabajos
que manifiestan diferentes opiniones. Pero sí se ha
comprobado con estudios biomecánicos, que la rigi-
140
dez vertebral se logra aproximadamente con 4 ml po-
limetilmetacrilato (PMMC), y que el alivio del dolor,
llega con la mitad ósea 2 ml. (Fig. 7)
En nuestra experiencia, siempre intentamos colo-
car el cemento en forma bipedicular, pero a veces
tenemos casos, donde por problemas técnicos no lo
podemos realizar. En esos pacientes terminamos el
procedimiento en forma unilateral colocando menor
cantidad de cemento y de igual forma mejoraron, por-
que básicamente llegando al centro del cuerpo y co-
locando un foco de dureza de 2 ml puede suficiente.
Hay una palabra para los grandes volúmenes de cemen-
to, y es que la gran rigidez que podemos provocar en
una vértebra con mucha cantidad de PMMC, también
puede ser peligrosa porque aumenta la posibilidad de
fractura por encima o por debajo del nivel afectado.
En relación a si la mejor técnica es hacer una cifoplas-
tia en forma Uni o bipedicular, hay varios trabajos
presentados que sostienen la ausencia de diferencia
de evolución clínica en cualquiera de las dos formas
realizadas.
Recalcamos que, si podemos entrar por un pedículo,
y colocar 3 a 4 ml de cemento y con el otro lado hubo
dificultad, deténganse, con eso logrado el paciente se
verá beneficiado y evitamos mayores complicaciones.
Complicaciones
Vamos a hablar de las complicaciones, obviamente la
problemática mayor y la más temida es la fuga de ce-
mento al espacio epidural, entre 1, 3 y 2 % en general
y en un 10% de las cementaciones en metástasis.
Anecdóticamente quiero referirme a que en algún
momento veíamos como una complicación, la fuga del
PMMC al disco intervertebral. Si bien la fuga al disco
en el tratamiento de la fractura no es lo deseable, tie-
ne mucho menor problema del que otrora creíamos,
ya que actualmente estamos colocando cemento en
el disco, Discoplastía, por supuesto con otro objetivo,
pero sirve al fin como un apoyo anterior a modo de
caja Intersomática.

La fractura de la vértebra adyacente, no es tan fre-
cuente como se cree, pero los trabajos presentados en
la literatura, se afirma que se pueden producir entre
un 20% y 25%.
Al referirnos a la principal complicación que es la
fuga de cemento, dentro del conducto neural, estoy
absolutamente convencido que la causa más impor-
tante tiene que ver con un error de técnica. Es decir, si
nosotros entramos bien en el pedículo, la indicación
es buena y la vértebra no tiene un gran compromiso
del muro posterior, no debería haber problemas. La
introducción de la cánula de trabajo si es forzada o
muy dificultosa, debe ser detenida y analizar el moti-
vo por el cual no progresa.
La colocación del cemento debe ser lenta y con un
control permanente de radioscopia, y ante la visua-
lización de que el cemento se dirige hacia posterior,
detenerse y mirar el cuadro. (Fig. 8)
Fuga Intracanal de cemento.
La fuga es más frecuente en vértebras metastásicas,
ya que las lesiones osteolíticas son impredecibles.
Son huesos blandos, con vasos de neoformación y con
una arquitectura vertebral anárquica, posicionándola
como una lesión con dificultad para contener la masa
de PMMC introducida.
Como manifestamos anteriormente, las fugas son
más frecuentes en la VTP que en Cifoplastia, siendo
las mismas más visibles en tomografía 1,5 veces más
que en radiografías.
Aquí tenemos un caso personal donde entramos con
la aguja medial al pedículo violando la pared interna,
observen como se ve el cemento metido dentro del
conducto medular.
Módulo 5
Nosotros tenemos alrededor de 200 niveles cementa-
dos por este método y hemos tenido 4 fugas. En todas
estuve presente, así que se las puedo contar cada una
con detalles. Dos fueron asintomáticos, una sintomá-
tica leve en marzo con una cruralgia en un nivel L 1,
y el caso de la imagen 9 - A y B la tuvimos que re ope-
rar. Luego de la cifoplastia la paciente presentaba una
cruralgia urente por la que necesito una exploración
quirúrgica de inmediato.
Le extrajimos cemento ya endurecido, pero como éste
fragua a 20 grados, no tuvo ninguna complicación
neurológica posterior con restitución completa, o sea
esto fue una cirugía de liberación como la de una her-
nia extruida. La complicación existe, es baja, pero hay
que tenerla presente. Fig. 9 C.
Quisiera comentar un caso que necesitamos resolver,
operado por otro colega, donde la paciente desgra-
ciadamente luego de la cifoplastia, experimentó una
paraparesia grave. Le realizamos la cirugía de des-
compresión antes de las 48Hs y al realizar la laminec-
tomía, la sorpresa fue que no tenía cemento libre en
el conducto. El desconcierto me obligó a palpar con el
pulpejo del dedo el saco dural, gesto aprendido de los
neurocirujanos al palpar un tumor, y evidentemente
el cemento estaba intradural. Realizamos la apertu-
ra del saco dural y resecamos el fragmento que com-
primía. La paciente actualmente de 90 años de edad,
presenta una paraparesia leve, pero deambula con
andador y sin dolor.
Las primeras imágenes de la resonancia, muestran
cemento Intracanal, pero no se puede discernir con
el estudio, si el mismo está dentro de la duramadre.
141
Módulo 5
Conclusiones
-Las fracturas por osteoporosis del anciano tienen
una frecuencia importante en la consulta traumato-
lógica. Hay que pensarlo siempre aún ante un trau-
ma mínimo, esfuerzo, agacharse, trastabillarse, todas
pueden ser causas de fracturas.
-En general son tratadas con éxito incruentamente.
Antes les realizábamos un corsé de yeso por guardia,
y se los manteníamos por 4 memes, hoy utilizamos
corsé ballenado para la lumbar y corsé de tres pun-
tos de apoyo tipo Jewett o Cruciforme para las tora-
columbares, solo durante el día y para dormir que se
lo saquen.
-El paciente que tiene un dolor intratable, o quiere el
beneficio de evitarse el uso de la inmovilización con
una mejoría del dolor rápida, es el indicado para la ce-
mentación. El costo tener que someterse a la cirugía,
que, si bien es mínima, es un acto quirúrgico con los
riesgos inherentes a estas técnicas.
-La cirugía de fijación, tiene una alta tasa de compli-
caciones.
-El cementado vertebral, es una alternativa para la
fractura dolorosa.
Deformidad del Anciano en el plano Sagital
- Dolor de espalda Crónico
- Cansancio muscular.
- Pérdida de talla y peso.
- Alteración dinámica pulmonar.
- Déficit neurológico raro.
- Discapacidad progresiva.
- Dorso curvo aumenta posibilidad de fracturas dorsales.
- Afectación de la calidad de vida.
- Pérdida de la mirada horizontal.
- Compresión aumentada del abdomen.
Dolor
- Musculoligamentoso
- Neuralgia intercostal
- Presión directa sobre giba
Cada vez más asistimos a la presentación de pacien-
tes añosos que superan ampliamente la 7° y 8° déca-
da, producto esto de la mejoría de la calidad de vida
de las personas en cuanto a lo clínico y cardiológico
se refiere. Los mismos aspiran una mejoría de su do-
lor de espalda y muchas veces nos encontramos con
casos como los de las imágenes que presentamos a
continuación. La pérdida de la calidad ósea es una
realidad en el paciente adulto, a pesar de los intentos
de los tratamientos para la osteoporosis.
Si le sumamos aquellos con un dorso curvo juvenil
llevado a la adultez, más los que han presentados
fracturas de columna con aplastamientos múltiples y
escoliosis, entonces nos enfrentamos ahí, con muchas
dificultades para dar respuesta a los requerimientos
de los mismos en forma absoluta.
Esta es una foto (Fig. 10) que ustedes han visto mu-
cho, imágenes de todos los días, más frecuente en mu-
142
jeres, 4 a 1 en relación con los varones. Concurren a
la consulta con cifosis aumentada y antecedentes de
fracturas osteoporóticas, a veces sin reconocer un
episódio traumático de relevancia.
Entonces en relación a la deformidad del anciano, de-
cirles que afecta la calidad de vida, provocando que
el paciente vaya perdiendo la mirada horizontal, por
lo tanto, tienen que hacer una compensación cervical
con hiperlordosis. Esto los lleva a padecer mucho do-
lor de cuello crónico, que es difícil de mejorar porque
el paciente va adaptando su postura a eso, como pasa
con el paciente con EA espondilitis anquilosante, que
uno lo termina operando para que recupere la mirada
al horizonte.
Pero este anciano, se va adaptando a esa situación y
lo paga con un dolor de espalda importante. Ese do-
lor es músculo-ligamentoso, puede tener neuralgias
intercostales si tuvo muchos aplastamientos, los forá-
menes se van cerrando, entonces tienen dolor en el
tórax. También el dolor propio de la giba.
Clínicamente los apoyamos con tratamiento fisiote-
rápico, consejos y pautas higiénico-dietéticas. Educa-
ción de la nutrición, actividad física controlada, ejer-
cicios posturales y en algunos casos recomendamos
la Reeducación Postural Global RPG. Son personas
que necesitan mucha contención y paciencia ya que
muchas veces la mejoría es muy difícil de manejar.
Final de Construcción Proximal
Acerca del final de la construcción proximal, como
cuarto ítem de la fractura del anciano, discutiremos
los factores de riesgo que pueden aumentar la posi-
bilidad de PJK o progresión de la cifosis proximal a
una fusión.
Es fundamental elegir el nivel de fusión correctamen-
te, y realizar una técnica adecuada de protección,
pero ¿de qué estamos hablando?, creo que muchas
veces de tratar de evitar lo inevitable. El paciente es
un paciente envejecido y el conflicto en la cirugía o en
la progresión de la deformidad puede estar.
 Módulo 5

Factores de riesgo generales: Entonces de acuerdo con la planificación de este tipo

-Edad, sexo, osteoporosis de cirugía, podemos utilizar los siguientes recursos
-Diabetes, esteroides, fumador para evitar el PJK:

Factores de riesgo quirúrgicos: -Terminación con ganchos (CLAW)

-Nivel de fusión superior, fijación a pelvis -Terminación gancho-tornillo
-Fusión 360°, uso del corsé, instrumental -Cementación de la UIV y la vértebra por encima
-Tipo de osteotomía, cirugías combinadas, revisiones.

Pero claro, el sexo y la osteoporosis tienen mucho que

ver, mujeres 4 a 1 en relación a los hombres, ya que
la osteoporosis, es una de las causas primordiales del
problema en la cirugía.

Los mecanismos que se aprecian en casos de PJK bá-

sicamente son 5:
1. Fractura de la última vértebra fusionada o instru-
mentada.
2. Degeneración del segmento adyacente.
3. Fractura por encima de la última vértebra instru-
mentada.
4. Falla del instrumental o falla de la consolidación.
5. Subluxación vertebral adyacente.
Este caso muestra la problemática a modo de resu-
men. Progresión de la cifosis, el paciente cada vez
más anciano, progresa su problemática y encima
los cirujanos le añadimos conflicto con la idea de
ayudar.

Este es un trabajo3 muy interesante, acerca de las dos Es un tema filosófico a revisar con mucho deteni-
causas más llamativas, la fractura de la última vérte- miento.
bra instrumentada UIV en un 51% y la fractura de la
vértebra que está por encima de la UIV un 8%, o sea
que entre las dos, la osteoporosis es la causa de la
fractura en un 60% de la problemática.

Existen diferentes parámetros de riesgo radiológicos, que

pueden ayudarnos a evitar mayores conflictos. Acerca de
esos parámetros solamente quería recalcarles algunos:
-Si la Cifosis Dorsal es más de 30° o la incidencia pél-
vica IP es mayor de 55°, el índice de PJK aumenta.
-En el eje sagital, si la línea de la plomada SVA está
más de 5 cm por delante del promontorio también.
-Si el llamado mismatch o desajuste en castellano, es
menor a 10° también.
-Y si hacemos una cirugía en la que provocamos un
cambio de más de 30° en la corrección, también au-
menta la posibilidad de tener una progresión por en-
cima de la fusión.
-El PJA es el ángulo proximal de la fusión que es muy Conclusión
interesante. Se mide dela siguiente manera: Una línea -En la selección adecuada del nivel de fusión superior
que pasa por el platillo inferior de la última vértebra ins- y de la técnica a utilizar, se tienen muchas dudas al
trumentada UIV y otra por el borde Superior del platillo respecto: técnica de anclaje, tornillos, ganchos, técni-
superior de la segunda vértebra por encima a la UIV. Si cas de aumentación.
esto da más de 10°, la posibilidad de PJK aumenta.
-Progresión natural de la enfermedad.

-En nuestra experiencia personal, utilizamos la Ce-

mentación de la UIV y la superior y de los niveles ins-
trumentados como técnica de aumentación para los
tornillos pediculares.

-Selección de los pacientes, por sus factores de riesgo,

PJA Mayor a 10° riesgo de PJK. edad – osteoporosis.

3 Spine Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182a51d43 . 2013.

Title: Predictive Factors for Proximal Junctional Kyphosis in Long Fusions to the Sacrum in Adult Spinal Deformity
Keishi Maruo, MD*†, Yoon Ha, MD‡, Shinichi Inoue, MD*†, Sumant Samuel, MD§, Eijiro Okada, MD††, Serena S Hu, MD*. 143

Abordajes por Técnicas
MISS
Enrique GOBBI
La tecnología nos viene ofreciendo técnicas
novedosas y elementos de uso qué tomamos y qué no
tomamos. Nos dedicamos todos a hacer cirugía míni-
mamente invasiva o a realizar cirugía máximamente
invasiva o combinamos ambas alternativas. La verdad
que es un camino muy lindo, largo y es interesante
ver cómo nos va sorprendiendo y cómo el ingenio,
que todavía está presente, nos permite resolver cosas
de una manera diferente.
¿Cuál es el mayor aporte de la cirugía mini-invasiva (MISS)?
Dañar menos el músculo (la gran mayoría de los abor-
dajes son posteriores), denervarlos menos, eso va re-
lacionado con menor degeneración grasa y en conse-
cuencia con menos síntomas residuales lumbares a
largo plazo. Preservar elementos estabilizadores pos-
teriores, como la banda de tensión posterior. Menor
sangrado, menor índice de infecciones; menor dolor
postoperatorio, en principio con escasa cantidad de
medicación utilizada. Movilización precoz, estancias
más cortas en internación y en definitiva menores
costos a corto, mediano y a largo plazo, en lo que se
refiere a la cirugía de la columna.
En definitiva, todo esto se traduce en que el paciente re-
torna más rápido a las actividades de la vida diaria. Esto
no significa que juegue al fútbol, o actividades de grandes
esfuerzos, sino un retorno laboral y social razonable.
Esto es todo lo que se puede hace por vía posterior, que
es mucho. En la columna cervical, desde foraminotomías
o el famoso key hole, sacar hernias de disco pequeñas,
liberar nervios, microfacetectomías, descompresiones
de la charnela cráneo-cervical, fusiones posteriores. En
la columna torácica desde costotransversectomía, des-
compresiones transpediculares, laminotomías, fijacio-
nes percutáneas mediante instrumentación pedicular.
En la columna lumbar lo mismo: aumentación verte-
bral, cifoplastia, que también están incluidos dentro de
la cirugía de mini invasión. Instrumentaciones pedicu-
lares y soportes intersomático por vía posterior, ya sea
PLIF o TLIF; PLIF significa que es a través de vía poste-
rior con una laminotomía y TLIF en forma transforma-
cional, para los que no están familiarizados.
Módulo 6
Por vía anterior; en la columna cervical: uncoforami-
notomía, descompresiones mediante disectomía cen-
trales, fusiones, colocación de dispositivos dinámicos
como prótesis de disco. En la columna torácica: las
descompresiones Intersomáticas, corpectomía puras,
fusiones de las mismas.
En columna lumbar, también por VA, reemplazos de
discos, técnicas de fusión (ALIF). Las técnicas de LLIF
o el XLIF (que es una marca comercial), son en rea-
lidad una técnica de abordaje de la columna transp-
soas por Vía Lateral. La vía de OLIF que es anterior
al psoas, entre los vasos y el psoas; y las técnicas de
realineación anterior, son las técnicas de ACR, ya sea
por adelante o por el costado, que esto sí es transp-
soas; ACR, significa Anterior Column Realignment, es
la realineación de la columna por vía anterior, que es
justamente todo lo que estamos hablando; descom-
presiones, inclusive resecciones parciales tumorales.
Empezando desde lo más básico, desde lo más peque-
ño, podemos hacer hernias de disco, ya sean dentro
del conducto raquídeo, en el foramen o extraforami-
nales, mediante una serie de elementos tubulares,
utilizando siempre el microscopio. El ortopedista,
se tiene que familiarizar con el microscopio que no
es patrimonio del neurocirujano. El microscopio es
patrimonio del que lo sabe usar, lo quiere usar y el
que le va a sacar provecho. Operar con microscopio
no solamente provee la magnificación, que también
la puede dar también una lupa; las ventajas más im-
portantes son que, lo primero, al microscopio se le
puede adaptar el foco a tu defecto visual, así que se
opera sin lentes y lo segundo, es que tiene una luz, y
esa luz es fundamental. Es una luz puntiforme y nos
permite ver perfectamente donde nosotros estamos
apuntando el microscopio. Otra característica es que
tiene que ser face to face, porque al ayudante le da
una visión de profundidad, una visión tridimensional.
Si no tiene esa característica, eso puede complicar la
visión de profundidad del ayudante y no saber, por
ejemplo, dónde está aspirando, si más arriba o más
abajo. Pero esto es importante y en general es mucho
más fácil que hacer laparoscopías y artroscopias, fa-
miliarizarse con el método será un gran aporte para
nuestra práctica.
145
Módulo 6
El sistema de tubos mediante un abordaje sencillo,
para-espinoso, son dilatadores; se coloca un tubo, se
coloca una luz puntiforme (esa luz es mediante una
fibra óptica) y mediante el microscopio uno pue-
de hacer disectomía centrales que habíamos dicho
o dentro del conducto raquídeo. Para este tipo de
hernia de disco, utilizamos un abordaje, de Wiltse,
a través de dos músculos que es el multífidus y el
longíssimus. Estos dos músculos los podemos en-
contrar tranquilamente después de resecar la fascia
muscular, es una brecha de tejido adiposo, podemos
ingresar a estos músculos a través de un separador
específico; en general estas hernias de disco no se
ven en la resonancia y los cortes sagitales. Son las
hernias de disco extraforaminales, y hay que bus-
carlas en los cortes más externos del foramen. Estas
hernias de disco, las tenemos que buscar en los cor-
tes axiales. La imagen del abordaje, con el separa-
dor que utilizamos normalmente, complica ver en la
profundidad mediante una incisión que puede llegar
a tener 2 cm. Entonces utilizamos el microscopio
que nos aporta la luz necesaria para poder ver este
tipo de procedimientos. Fig. 1
Vía abordaje Wiltse
Los abordajes anteriores, en general también los ha-
cemos en forma mini invasiva. Los elementos que ne-
cesitamos evaluar para saber si es posible o no cómo
hacerlo, son estos: radiografías simples, tomografía,
resonancia y angio-tomografía; los test para evaluar
si el paciente es candidato o no son los test de dolor
VAS y Oswestry. La angio-tomografía, puede mostrar
las anomalías y diferencias anatómicas con pacientes
con bifurcaciones distintas.
Una bifurcación alta permite abordar dos discos
por la línea media, sacrificando la sacra media po-
demos abordar L4 L5 y L5 S1. Si la misma es baja
no es posible, en esos casos, L5 S1, lo podemos
abordar por la línea media, pero L4 L5, en general
tenemos que hacerlo por el lado izquierdo, sacrifi-
cando una vena para poder mover todo el paquete
vascular que es la vena Iliolumbar. Si tenemos mu-
cho tiempo comprimido el paquete vascular, tene-
mos alteración en la oximetría, aflojamos el autoes-
tático, esperamos unos 10 o 15 minutos y seguimos
trabajando. Fig. 2.
146
Mediante la misma técnica de abordaje y yéndonos un
poco más hacia el costado de la columna, sacando el dis-
co L5-S1 o el disco L4 L5, se pueden hacer las técnicas de
ACR, o realineación de la columna por vía anterior.
Cuando hacemos técnicas de ALIF sacamos el liga-
mento común vertebral anterior, el anillo anterior,
todo el núcleo pulposo y colocamos nuestro implante.
En este caso resecamos parcialmente los bordes late-
rales del añillo fibroso, que nos permite, que el cuerpo
vertebral o el espacio vertebral se abra como si fuera
una boca de pescado. Utilizamos dispositivos de alto
valor angular Lordótico, entre 20° y 30°, lo que nos da
la posibilidad de lograr una muy buena lordosis.
El Neumodisco, es un buen indicador de que ese espa-
cio se va a mover o es inestable. Vamos a lograr una
gran corrección a dicho nivel operatorio. Se pueden
lograr grandes correcciones, solamente con la técnica
de ACR, sin complementarlo por la vía posterior. Una
vez complementado por la vía posterior, se pueden
utilizar técnicas de osteotomías ejemplo Smith-Pe-
tersen, sacando las facetas articulares para compri-
mir más el segmento y en general poder lograr mayor
corrección. Para lograr esto, uno necesita no tener un
dispositivo del todo firme; al principio colocábamos
los cuatro tornillos de la caja ALIF y eso nos impe-
día realizar una buena compresión posterior. Hoy por
hoy, colocamos uno o a lo sumo dos tornillos sola-
mente, cuando hacemos la fijación anterior. Eso nos
permite tener un poco más flexibilidad y poder lograr
un poco más de corrección por vía posterior.
Pasamos después a las vías alternativas a lo que son
las lumbotomías clásicas y las toracotomías clásicas,
que son las técnicas de acceso lateral, llámese XLIF, que
es la transpsoas mediante una mini toracotomía sea
transpleural o retro pleural o técnicas antero-psoas
OLIF. En general, estas técnicas de abordaje transpsoas
fueron descriptas hace bastante, siendo el Dr. Pimen-
ta un precursor de las mismas; hace ya más de quince
años presentó su primer trabajo en un IMAST.
Técnicamente consiste en hacer una pequeña inci-
sión, identificamos tres músculos, los del abdomen,
que son el oblicuo mayor, menor y el transverso, que a
la altura del cuerpo vertebral es simplemente un vien-
tre, una pequeña telita, no tiene un vientre muscular,
 Módulo 6

que apenas la abrimos, nos encontramos con la grasa
retroperitoneal. Una vez que logramos esto y estamos
disecando con un dedo, llegando al psoas; tocamos
que estamos en el psoas, colocamos una clavija guía
y dilatadores para poder abrir el músculo psoas en el
sentido céfalo caudal y ser lo menos agresivos posible
para no cortar ni lesionar fibras musculares colocan-
do dilatadores; hacemos la disectomía y colocamos
dispositivos de dimensiones bastante importantes.
En general esta técnica se puede utilizar desde T5
hasta L5. El nivel L5 S1, no es posible abordarlo por
esta vía, ya que la anatomía vascular no lo permite,
incluso la anatomía de la pelvis, por la cresta ilíaca, en
la gran mayoría de los casos. Fig. 3.
trofes pueden ser mayores. Además, imagínense tra-
bajando por un espacio o por una cicatriz de 1cm de
apertura donde empiece a sangrar todo, es realmente
muy complejo.
La posición del paciente, es en decúbito lateral, en
general apoyado sobre el trocánter mayor. La camilla
tiene que tener un quiebre variable, y esto dependerá
del tipo de paciente y el nivel donde vamos a traba-
jar. La anatomía que tenemos que tener en cuenta se
ve en los cortes axiales de la resonancia, mirar que
el psoas esté ubicado lateral a la columna vertebral
y no por delante de la misma. En general vuelvo a lo
mismo, tenemos que abordar por delante de esas es-
tructuras neurales. Fig. 5 y 6.

En general hay que tener en cuenta lo que es la anato-

mía del plexo lumbar, y nos ayuda mucho para evitar
lesiones, la neuroestimulación. Existen dispositivos
que son detectores anatómicos de estructuras neura-
les y nuestro objetivo siempre es generar una ventana
de trabajo que esté por delante del plexo lumbar. Fig. 4.

Mientras más distal vamos en la columna lumbar, en

general ese plexo es más voluminoso y nos ocupa más
espacio en el sentido antero posterior, en consecuen-
cia, nuestra ventana de trabajo es más pequeña, por
lo tanto, tenemos que ser muy estrictos en el lugar
por donde vamos a ingresar.
Buscar siempre la imagen en un espacio amigable.
Por contrapartida, la imagen que encontramos en un
espacio L4 L5 donde no se puede hacer este tipo de
técnica, es porque el psoas se va hacia adelante y con
él se lleva todo el plexo lumbar. Entonces no pode-
mos abordar a través del plexo lumbar. Eso se llama
imagen en Mickey Mouse, y si ustedes ven, la ven en
la resonancia magnética del paciente, el mismo no
es candidato a hacerle estas técnicas en la columna
lumbar. Fig. 7 A y B. En la imagen A es viable y en la
B no lo es para colocar una caja por vía Lateral sin
dañar el plexo.

Las complicaciones que podemos encontrar son mu-

chísimas, desde vasculares, neurológicas, de todo
tipo. En general es una técnica que tiene muchísimo
detalle, pero si uno es estricto con esos detalles, co-
noce los secretos técnicos para poder manejarla y es
minucioso en el desarrollo de la técnica, el índice de
complicaciones es muy bajo. Si el cirujano no es mi-
nucioso y no tiene en cuenta esos detalles, las catás-

147
Módulo 6

El equipo para monitorear si estamos en el lugar
correcto, es un aparato que lo único que hace es
identificar posición del plexo lumbar en las cuatro
coordenadas: norte-sur-este-oeste o dígase arri-
ba-abajo-derecha-izquierda. Normalmente todo tie-
ne que estar por detrás y en una imagen de luz a co-
lor como un semáforo informa: verde está todo bien,
amarillo está un poco cerca, rojo está muy cerca del
nervio y es peligroso avanzar por ahí. La luz va acom-
pañada de una señal sonora, cuando es rojo la señal
es bastante intensa. Entonces, todo lo que es hacia
adelante va a ser verde, por lo tanto, es una ventana
de trabajo segura. Que se entienda que esto no es una
electromiografía ni electrofisiología, esto es simple-
mente un censor que detecta posición de las estructu-
ras neurales para que nosotros identifiquemos cuáles
son nuestras mejores ventanas de trabajo.
También hay que analizar las estructuras vasculares.
Pueden ser muy peligrosas y muy probablemente pue-
da lastimar un vaso y eso termine en una catástrofe.
tervertebrales. Por lo tanto, esto hace que las técnicas
MIS sean muy demandantes, hay que tener un entre-
namiento importante y además creo que tienen.
La idea de la fijación percutánea es justamente rea-
lizar un gesto quirúrgico para no denervar los mús-
culos y evitar el sangrado excesivo. Las fijaciones
percutáneas se hacen mediante incisiones pequeñas
laterales y el secreto está en incidir la fascia. Si uno no
incide la fascia, le resulta muy complejo pasar todo el
instrumental; se tiene que incidir piel, tejido celular
subcutáneo y estar seguro que cuando clave el bistu-
rí, la fascia la incidió toda. Si no es así, esta es un ele-
mento de tope para que nuestro instrumental pueda
pasar y nos complica. Fig. 8.
En general vamos a hablar de números, en todos los
planos, sea axial, sagital y coronal Fig.8.

No solamente las técnicas de mini invasión sirven para

trabajar en la columna lumbar (hacer disectomía, des-
compresiones indirectas, corregir deformidades o lo
que ustedes quieran) sino también se pueden utilizar
en la columna torácica para corregir deformidades y
hacer técnicas de descompresión, ya sea a nivel del dis-
co, hacer corpectomía o descompresiones del cordón
medular mini invasivo, como así también una hernia
de disco calcificada (ver caso). El mismo, se realizó con
una cirugía de mini invasión, con el paciente de cos-
tado. Se marca del cuerpo vertebral bajo radioscopia;
marcamos los cuatro polos del cuerpo vertebral. Lo
dibujamos en el paciente, hicimos una incisión peque-
ña y mediante un abordaje transpleural en este caso
y con microscopio hicimos la descompresión de todo
el muro posterior del cuerpo vertebral. El resultado
postoperatorio muy satisfactorio, con la descompre-
sión de lado a lado; con la utilización de un separador
correcto, buena luz, profundidad, instrumental largo,
se pueden hacer este tipo de procedimientos. Hay que
tener mucha paciencia porque son hernia de disco
complejas, en general el saco dural está muy pegado a
las hernias. A veces las fístulas de líquido cefalorraquí-
deo son una posibilidad cierta.

Hay un trabajo muy interesante de Pimenta, donde

justamente para este tipo de técnica analiza la posi-
ción de los vasos y la relación que tienen los mismos
en relación al ligamento común vertebral anterior en
todos los segmentos lumbares de L1 hasta L5.

En el valle de todos los cuerpos vertebrales el espacio

es muy grande, uno puede disecar las vértebras sin
mayores inconvenientes de los vasos, pero a nivel de
los discos, como estos son más prominentes, el espa-
cio entre los vasos y el disco es bastante más estre-
cho. En conclusión: el plano entre los grandes vasos y
la columna se distribuye de forma diferente a lo largo
de ella, y es especialmente estrecho en los discos in- Técnica Percutánea.

148

Es decir, posición uno, que corresponde que nuestra
aguja esté acá, cuando estamos viendo el frente que
es como debemos iniciar la colocación de nuestra
clavija, que nos va a ser de guía para colocar nuestro
instrumental. Cuando la aguja está en la posición tres,
y en general en el perfil, deberíamos ver que por lo
menos pase todo el pedículo. De esta manera, enton-
ces estoy seguro de que no estoy dentro del conducto
raquídeo. Ahí puedo pasar la clavija, y una vez que
pasé la misma, empiezo a colocar macho, tornillo y
todas las torretas donde están anclados los tornillos,
que posteriormente, nos van a servir para hacer ma-
niobras de corrección y pasar barras.
También contamos con sistemas de navegación, que
hacen muy precisa la colocación de estos dispositivos
y reducen muchísimo la exposición de rayos. De he-
cho, con estos sistemas, hacemos una tomografía, no-
sotros fuera del quirófano. Esa tomografía se procesa
y mediante una pequeña incisión se colocan unas bo-
litas que sirven justamente para identificar a través
Módulo 6
del sensor dónde está la columna y nos va marcando
en pantalla, en tiempo real y en 3D, por dónde va la
punta de nuestro instrumental y dónde vamos colo-
cando los tornillos. Este es un navegador que sirve
para moldear (bendear) las barras de la manera más
correcta. Cuando nosotros hacemos dos niveles, ge-
neralmente no hay problema, pero al hacer múltiples
niveles se complica la colocación de la barra, y si ade-
más la cirugía es de deformidad mucho peor.
Estas técnicas MIS, no significan que sean absolutas
y tampoco hay que utilizarlas, a mi juicio, en forma
aislada. Son un elemento más y en principio en to-
dos los casos, se pueden combinar las técnicas des-
criptas (híbridas).
Obviamente, vuelvo a lo mismo, pensar que la cirugía
mini invasiva es un ente aislado de todo esto, es una
visión bastante obtusa, inclusive peligrosa; yo creo
que tiene propia identidad, pero me parece que es un
gran complemento de la cirugía convencional.
149
 Módulo 6

Cirugía Mínimamente
Invasiva de Aplicación en
Patología Lumbar
Degenerativa
Rubén MORALES CIANCIO

Los objetivos son: En cuanto a la descompresión directa tenemos:

Presentar las principales técnicas de cirugía
mínimamente invasiva de aplicación en patología lum-
bar degenerativa.
-Evaluar las principales indicaciones de cada técnica.
-Destacar las limitaciones y contra indicaciones actua-
les de cada procedimiento, que esto es tan importante
como saber indicarlas, saber las limitaciones que tiene
cada técnica.
-Determinar su importancia dentro de las opciones
quirúrgicas actuales, sabiendo que la cirugía MISS es
esto, una opción más dentro del tratamiento.
Objetivos quirúrgicos se aplican a todas las cirugías de
columna, y pueden incluir:
-Descompresión.
-Artrodesis.
-Estabilidad.
-Corrección.
-Directa Línea Media: Convencional
-Descompresión por Línea Para-Vertebral:
Abordaje de Wiltse
Separadores extensibles (Quadrant)
-Descompresión directa por vía tubular:
Unilateral
Bilateral por acceso uniportal “over the top”.
Y todas las otras formas de descompresión son indi-
rectas que dependen de la vía que elijamos:
-Vía anterior
-Vía posterior: TLIF / LLIF
-Vía lateral directa
-Vía lateral oblicua

Quizá haya otros objetivos quirúrgicos que también

deberíamos tener en cuenta que no son primarios,
pero son muy importantes como el cuidado de par-
tes blandas, recuperación post operatoria y los costos
que implican y la incidencia de complicaciones.

Esos objetivos tienen que ser completamente inde-

pendientes de la técnica quirúrgica. No importa si lo
hacemos a través de un tubo o lo hacemos de manera
abierta, los pacientes requieren soluciones a sus pro-
blemas y esos son independientes de las técnicas que
podamos aplicar.

Estas técnicas MISS son una alternativa más dentro

de las opciones que tenemos en algunos pacientes in-
dicados.

En términos de descompresión, las hemos definido

como descompresión con visualización de estructu-
ras o descompresión directa; y descompresión sin vi-
sualización de estructuras nerviosas o indirecta.

151
Módulo 6
Más importante que la técnica es saber dónde está la
compresión (Fig. 1.), porque en base a eso será el pla-
neamiento que vamos a seguir y ver si este paciente
puede ser candidato a cirugía MISS o no, porque les
repito, lo importante es descomprimir y no ver qué
técnica usamos para hacerlo.
Con respecto a la descompresión directa, hay diferen-
tes opciones. Una es la descompresión tubular, que
puede ser unilateral, es decir, del lado de la patolo-
gía; o bilateral en tanto de un solo lado, que es lo que
se llama técnica “Over the top”. Tiene como princi-
pal limitación, que es un campo de trabajo estático
y pequeño entonces eso nos limita y nos requiere
un nuevo aprendizaje y el uso de herramientas es-
pecificas. Perfectamente podemos hacerlo también,
a través de un abordaje para-mediano con una vía
de Wiltse. Un inconveniente que tiene la descom-
presión tubular es que no permite la colocación de
tornillos percutáneos a través del tubo, y si tenemos
pensado hacer una osteosíntesis asociada, tenemos
que hacerla con tornillos percutáneos u otro tipo de
instrumentación.
La Técnica de Wiltse, si bien no usa separadores
específicos, es una técnica que cumple con todos
los requisitos para ser considerada una cirugía
MISS.
Tiene la ventaja de que tenemos un acceso directo al
canal, pero con una zona de ataque oblicua muy im-
portante. Tenemos que, para ingresar al canal desde
afuera hacia adentro, hacer una facetectomía medial
obligatoria, entonces se asocia si o si a una instru-
mentación.
¿De qué depende la elección?
De la patología, del lugar a descomprimir, de la
elección del cirujano, y algunas veces, de la dis-
ponibilidad de instrumental. Esto requiere no
solamente los tubos sino también el uso de mag-
nificación, herramientas adecuadas, tubulares en
bayoneta para que nos permitan trabajar en el
fondo de ese tubo.
Algunos casos de descompresión directa (Fig. 2.),
donde nos tenemos que plantear que tenemos que ir
a ver lo que vamos a descomprimir.
152
-Una estenosis de predominio óseo a nivel del receso
lateral.
-Un fragmento discal obstruido, eso tiene que ser vi-
sualizado, no podemos hacer descompresión indirec-
ta porque el fragmento va a estar ahí, ese pico óseo va
a estar ahí.
-Una estenosis constitucional con facetas luxadas,
una gran hipertrofia de ligamento y u conducto muy
pequeño, necesitamos ver esas estructuras para des-
comprimirlas. No hay lugar para la descompresión
indirecta acá.
-Una hernia de disco en un canal pequeño, consti-
tucionalmente con una cola de caballo. Eso no re-
quiere ningún análisis, requiere una descompresión
directa con visualización de las estructuras como
así también un quiste artrosinovial. Si pensamos en
hacer una descompresión indirecta sobre un quiste
artrosinovial, lo que vamos a hacer es clavar la raíz
sobre el quiste y vamos a generar un incremento de
la patología, por eso es importante saber qué es lo
que vamos a descomprimir, dónde y después ver
cómo lo hacemos.
Descompresion Directa
Bilateral
Acceso Uniportal o Técnica “Over the Top”
Principal indicación:
1. Estenosis sin inestabilidad.
2. Espondilolistesis con disco colapsado sin inestabilidad.
3. Pacientes edad avanzada.
Recomendaciones:
1. Mayor angulación del tubo o “side” de la camilla.
2. Entrar del lado contra lateral al más comprimido/
sintomático.
3. Visualizar bien la base de la espinosa.
4. Tratar de dejar el ligamento para el final.
5. Muy recomendable el uso del drill.
Como les comentaba, la descompresión directa por
acceso tubular puede ser del mismo lado, es decir, del
lado que trabajamos que es lado sintomático, o de los
dos lados.
Cuando lo hacemos de los dos lados, se llama técnica
“Over the top”, que básicamente significa que pasa-
mos con nuestros instrumentos y descomprimimos
el lado contrario a través de solo ingreso a un tubo.
Ingresamos el tubo del lado izquierdo y descompri-
mimos lado izquierdo y lado derecho.
La principal indicación:
1. Estenosis sin inestabilidad.
2. Espondilolistesis con disco colapsado, donde no
hay deslizamiento en las radiografías dinámicas, es
decir donde lo que tengo que hacer es descompresión
básicamente.
3. Tiene muy buen post operatorio cuando considera-
mos esto en pacientes de edad avanzada.

Algunas recomendaciones:
1. El tubo: Cuando hacemos una descompresión bi-
lateral, tenemos que inclinarlo mucho más. Entonces
tenemos que tener la precaución de que no estén las
crestas en el medio o tener la precaución de ingresar
más atrás para poder inclinar el tubo, sino no llega-
mos al otro lado. Otra opción es inclinar la camilla,
para ver para el otro lado. Es como cuando nos aga-
chamos para hacer una descompresión, tenemos que
ver para el otro lado.
2. En general nosotros entramos del lado contralate-
ral al más comprimido/sintomático. Es decir, si el pa-
ciente tiene sintomatología de predominio izquierdo,
entramos del lado derecho, porque estamos mucho
más cómodos descomprimiendo directamente del
lado contralateral. Fig. 3.
3. Visualizar bien la base de la espinosa.
Es clave que en el tubo la veamos. Si no la vemos, no
podemos pasar del otro lado. Nos vamos a perder y no
vamos a poder hacer esta angulación que nos permi-
ta descomprimir el otro lado. Esto es básicamente lo
que hacemos, descomprimimos de un lado y cruzamos
la línea media y descomprimimos del otro. Si ustedes
ven, en términos de descompresión, es más efectiva la
contralateral que el lado de ingreso del tubo. (Fig. 3)
4. Esta es la base de la espinosa y lo que intentamos
es dejar el ligamento sobre el saco lo más posible,
sacarlo al final de la cirugía, porque eso nos protege
de todos los elementos que estamos usando y que es-
tamos pasando para el otro lado del canal. Entonces
tratamos de dejar el ligamento hasta el final.
5. Muy recomendable el uso del drill, es mucho más
fácil, mucho más rápido, una vez que uno se acostum-
bra trabaja mucho más cómodo y nos evitamos meter
la Kerrison muchas más veces dentro del conducto a
través de un tubo.
Algunas reflexiones:
1. Es un procedimiento avanzado en la curva de
aprendizaje MISS. No es para empezar nuestra carre-
ra de cirujanos de columna. Es complejo, es incómodo,
uno se pierde, no sabe lo que hizo hasta que vio la
tomografía, entonces es avanzado.
2. Contraindicado en pacientes con compresión defi-
citaria en estenosis constitucionales. Las facetas son
muy mediales, el paciente está con déficit neurológico
para descomprimir, del otro lado tenemos que bajar
el saco dural y, si el paciente está deficitario y noso-
tros estamos en esas condiciones adversas, le vamos
a generar mucho más daño. Ese paciente necesita una
descompresión directa estándar. Fig. 4.
Módulo 6
Como les decía, este paciente, si uno ingresa con el
tubo, primero no tenemos lámina, o sea que vamos a
caer sobre las facetas, vamos a tener que resecar am-
bas facetas tratando de descomprimir y lidiar todo el
tiempo con un saco que esta apretado y deficitario.
Una contraindicación formal para una descompre-
sión “Over the top”.
La descompresión bilateral por un acceso Uni-portal
en pacientes con estenosis sin estabilidad, tiene un
muy buen resultado y los que más se benefician son
los pacientes ancianos o de edad avanzada a los que
sometemos a este tipo de cirugías.
El resto de los casos, siempre que se pueda es des-
compresión indirecta, pero la vía de elección va a de-
pender de:
-El tipo de compresión: si es central, si es foraminal,
si es en el receso donde está comprimido, en base a
eso sabemos si vamos a poder descomprimir o no de
manera indirecta.
-Nivel donde se trabaja. El nivel 4-5 no es una elec-
ción primaria una vía lateral Trans-psoas. El psoas es
grande, los nervios están adelante y la cresta iliaca
también dificulta el acceso.
-Características anatómicas del paciente. No es lo mis-
mo hacer una descompresión tubular en un paciente
con una lámina de 1,5 cm o un paciente sin lámina,
porque es distinto el objetivo donde vamos a trabajar.
-Estructuras que se ponen en riesgo. No es lo mismo
plantearse hacer una ELIF con la bifurcación alta y
trabajar en una zona libre de vasos, a trabajar en una
zona donde está la bifurcación. Entonces tenemos
que evaluar qué estructuras ponemos en riesgo en
cada técnica y en cada procedimiento.
-Preferencia del cirujano.
-Soporte intersomático siempre. Siempre que hay des-
compresión indirecta tenemos que trabajar en el es-
pacio discal y levantarlo, darle lordosis o restaurar su
altura; descompresión indirecta se asocia siempre a
artrodesis. Fig. 5.
153
Módulo 6
Descompresión indirecta por vía posterior:
TLIF vs ELIF. Diferencias. Fig. 6.
-En el TLIF, que es lo que hacemos habitualmente, sa-
camos las dos facetas. Facetectomía medial y lateral.
-En ELIF solamente sacamos la faceta ascendente y
trabajamos el área extra foraminal, que es una dife-
rencia semántica y de trabajo. Facetectomía lateral.
-Con la diferencia es que cuando hacemos un ELIF, no
lo podemos hacer a nivel L5-S1 porque tenemos las
crestas y la raíz que se dispone en el campo. Enton-
ces, L5-S1 es una contraindicación para trabajar con
tubos con técnica de LLIF.
-Como les decía, cuando colocamos un soporte inter-
somático por vía posterior, descompresión directa ho-
molateral y una descompresión indirecta contralateral.
Esta es una paciente que tenía una lumbocruralgia
bilateral de predominio derecho (8 A), con estenosis
foraminal bilateral, de un lado revisamos un TLIF tu-
bular con una Facetectomía de ambas articulaciones,
es decir, una descompresión directa.
154
Y, del otro lado, realizamos una reapertura del espa-
cio foraminal con la devolución de la altura del espa-
cio discal. Es decir, produjimos una descompresión
directa homolateral e indirecta contralateral. (7 B-C),
manteniendo, como les comentaba, los principios que
requiere la cirugía de columna en términos de balan-
ce, alineación, fusión y demás.
Claramente, esta demostrado que este efecto se pue-
de conseguir, pero es importante saber donde debe ir
la caja y qué tipo de caja uno tiene que usar. No es solo
meter la caja en el espacio discal, sino saber dónde
tiene que colocarla, con qué angulación, para que se
restaure la altura del foramen contralateral, Vía ante-
rior, vía de ELIF, en nuestras manos es el mejor.
Para la vía anterior ALIF:
-Siempre evaluamos la anotomía vascular.
-Claramente nos sentimos más seguros a nivel L5-S1,
trabajando por debajo de la bifurcación de la vena
Cava (8 A y B). Es donde más miramos la parte ante-
rior de la columna con los vasos.
¿Stand Alone?
Lo podemos evaluar. Nosotros lo asociamos a fijación
posterior.
Creo que hay un lugar para el ALIF stand Alone, cuan-
do son cajas híper lordóticas que bloquean bien la ar-
ticulación en pacientes sin lisis.
Empezamos a mirar los estudios de otra manera. Esto
es lo que tenemos que ver en el frente, esta es la bifur-
cación de la cava en el espacio discal. No sé si es mala
idea, pero es peligroso tratar de modificar eso y uno
puede optar por otras técnicas. Esto para nosotros es
poner en riesgo una vasculatura para hacer una téc-
nica en ese nivel.
Esta es otra cosa que hemos aprendido, que en los
discos rudimentarios tenemos una bifurcación alta

de los vasos que se comporta como si fuera una L5-
S1. Esto surge del análisis de empezar a ver las radio-
grafías y resonancias de otra manera y a buscar otras
estructuras.
Nuestra conducta habitual:
-Hacer una ALIF extra peritoneal siempre que podamos.
-Lo hacemos por una incisión para rectal derecha
transversa que nos permite movilizar lo mejor posi-
ble el saco peritoneal.
Contraindicaciones:
-Anatomía vascular adversa que es una contraindicación
relativa porque si hay un cirujano vascular que lo pueda
movilizar pasa a ser una contraindicación relativa.
-Cirugía abdominal mayor previa mayor. Cuando nos
encontramos con pacientes que nos dicen que les sa-
caron el útero, el ovario, el intestino, el epiplón, esto
es súper complejo para nosotros, incluso para los ci-
rujanos de abordaje por la fibrosis previa, entonces
cuesta movilizar los vasos. Entonces esto es para no-
sotros una contraindicación relativa.
-Una contraindicación que les diría que es casi ab-
soluta, es que el paciente haya tenido radioterapia
previa en la zona. Porque realmente uno se pierde, no
encuentra los planos y cuesta mucho movilizar los va-
sos que pueden estar adheridos. Se pueden producir
lesiones vasculares difíciles de reparar por la fibrosis
alrededor de los vasos.
Un paciente con una lisis, con un balance sagital con
una incidencia pélvica elevada y estabilidad clara en
las dinámicas.
Una estenosis foraminal bilateral, un paciente con
una ciatalgia unilateral con estenosis bilateral. Una
ventana vascular adecuada. Fig. 9.
Módulo 6
Decidimos hacer una ALIF (Fig. 10) que, como verán,
aumenta el espacio foraminal y aumenta la lisis. Otra
cosa que hemos aprendido es que los pacientes con
lisis las cajas que uno puede poner son infinitas, por-
que uno puede hacer más y más distensión. Enton-
ces tenemos que tener un balance entre la caja y la
corrección que queremos a ese nivel y, siempre los
casos de lisis, los asociamos a algún tipo de fijación
posterior. En este caso fue una fijación percutánea,
con un resultado de balance sagital aceptable.
La descompresión indirecta por vía lateral directa/
oblicua:
-Vía lateral directa: DLIF/XLIF: Trans-Psoas.
-Vía lateral oblicua: OLIF: Pre-Psoas.
-Ambas en decúbito lateral. Esta es una diferencia por
ahí con algunos conceptos de OLIF en pacientes con
decúbito dorsal.
Esta es la posición que trabajamos la vía lateral directa,
con la camilla quebrada, el cirujano trabaja de atrás del
paciente y trabajamos perpendicular a la columna.
Esta es una instalación de un paciente por una vía oblicua,
una OLIF, donde el paciente va con la cadera como está.
Esta es la espina ilíaca, la cresta, el disco y entramos
por delante. (Fig. 11)
Esta es la visión superior que nos permite tener una
idea de donde vamos a trabajar. Esto es muy impor-
tante porque entramos oblicuos y tenemos que poner
la caja perpendicular a la columna. Es una maniobra
difícil de hacer y si uno no tiene claro estos reparos
puede perderse, terminal en el canal o terminar en el
foramen contralateral. El cirujano trabaja del lado de
adelante del paciente, un poco más cómodo.
155
Módulo 6
En ambos casos, hasta ahora, esta técnica la usamos
de L2 a L5 y la caja que colocamos es la misma, lo más
ancha posible que nos permite la mejor superficie de
contacto óseo.
DLIF:
En general no importa el lado.
Evaluar correctamente tamaño y forma psoas.
OLIF:
Son solamente izquierdos.
Buscar la vena iliolumbar.
DLIF:
Complejo. Acceso limitado por crestas AP y LAT es-
trictos antes de empezar.
OLIF:
Son solamente izquierdos.
No hay limitación para las crestas.
DLIF:
Respetar la distribución del plexo y el monitoreo.
Mejor posicionamiento de las cajas.
OLIF:
Colocación de cajas: más complejo.
Probablemente tenga mayor incidencia de subsidencia.
Algunas diferencias básicas:
El corredor de trabajo de la vía lateral (DLIF o XLIF)
es a través del psoas.
En la vía lateral en general no importa el lado, porque
tenemos que evaluar el psoas, no el lado, y es impor-
tante evaluar muy bien el tamaño y la forma del mismo.
En el OLIF entramos entre los vasos y el psoas, tiene
la desventaja que son solamente izquierdos. En esta
cirugía traccionamos la aorta hacia abajo entonces si
lo hacemos del lado derecho podemos tener un des-
garro de la vena.
156
Por eso son todos izquierdos, lo cual es una limitación
del método porque no siempre podemos entrar del
lado izquierdo. Hay que buscar siempre la vena Ilio-
lumbar que puede estar en esa zona porque si uno
no la ve en las imágenes en la cirugía cuando abre el
separador la vena se colapsa y uno pasa a través de la
vena con total impunidad y puede generar lesiones
vasculares graves.
Este un psoas muy muy grande, un psoas que si bien
el nervio está posterior y no piensa que va a trabajar
acá, en un corredor tranquilo, la sola tracción del ner-
vio, la sola neuropraxia que genera un tubo a través de
un psoas tan grande (Mickey Mouse Fig. 12), termina
en una Plexopatía lumbar por tracción. Podemos tener
un color verde todo el tiempo en el monitoreo, hermo-
so, disco perfecto, solamente el nervio, rodear en un
psoas tan grande puede generar una neuropraxia, una
cosa a tener en cuenta, y evaluar este paciente no es
apto para cirugía por vía lateral Trans psoas.
El posicionamiento de la Vía lateral, es súper com-
plejo, tenemos que quebrar la camilla, tenemos que
tener un frente y un perfil estrictos en la radioscopia
antes de empezar. El radioscopio no tienen que mo-
verlo porque si ustedes se pierden la radioscopia les
va a mostrar lo que ustedes quieren ver, que la caja
está ahí, y la realidad es que el radioscopio tiene que
ser frente y perfil y entrar y salir en esa dirección. Si
lo empiezan a oblicuar es porque se están perdiendo.
Este solo posicionamiento pude generar neuropraxia
y parestesias en el muslo, solamente posicionarlo de
esa manera y más si tardamos mucho.
En el OLIF lo ponemos de costado, izquierda arriba,
mucho más fácil, no hay limitación de las crestas.
Esta es la radioscopia de una vía Lateral (Fig. 13), el
radioscopio queda firme en esa posición, entra y sale.

Ese es nuestro corredor de trabajo que nos permite
que no nos perdamos.
Los riesgos en la Vía Lateral son fundamentalmente
los nervios que se hacen más anteriores desde arriba
hacia abajo. Hay que respetar la distribución del ple-
xo y desconfiar del monitoreo, pero nos permite po-
sicionar mucho mejor las cajas. Las cajas están donde
las vemos que están, no hay sorpresas.
No esperen que un electromiograma les diga que esta
todo perfecto, puede ser que tengan todo el disco en
la zona de trabajo perfectamente verde sin ninguna
interferencia nerviosa, y el nervio este atrapado en el
psoas o detrás del tubo y generarles una lesión.
En el OLIF el riesgo es no ver la vena Iliolumbar que
la apretamos con el separador, hacerle disectomía y
tener un sangrado masivo. Es demasiado complicado
suturar una vena muy pequeña en un paciente en de-
cúbito lateral al fondo de unos tubos.
Nos pasa que en esa maniobra que tenemos que ha-
cer para colocar la caja de oblicua a perpendicular,
raspamos más los End Plate, y la incidencia de sub-
sidencia es mayor. Más si usamos cajas híper lordóti-
cas porque literalmente rajamos cada End Plate para
poner la caja. Entonces en una OLIF tratamos de usar
cajas con menos lordosis en pacientes con un sagital
que no requieran grandes correcciones.
A las Artrodesis, las dividimos a groseramente en ar-
trodesis inter transversa aislada y las inter somáticas.
La artrodesis inter transversa aislada en la vía de
Wiltse tiene la ventaja de que, en el abordaje, el plano
intermuscular, nos lleva directamente a la zona de las
transversas. Es fácil, como les decía el plano de cliva-
je, nos lleva a la zona de las transversas, y al espacio
intertransverso sacro. Fig. 14.
Nos permite colocar doble injerto que muchas veces
por línea media nos cuesta introducirlo, nos quedan
zonas transversas desnudas para hacer un buen lecho
de artrodesis y queda cubierto por dos colgajos mus-
culares que están sanos, que no están desvitalizados,
eso permite una tasa de artrodesis aceptable.
Módulo 6
En cuanto a la estabilización, los tornillos pedicula-
res percutáneos son sumamente llamativos, están de
moda. Se asocian a una bajísima frecuencia de infec-
ciones del sitio operatorio. No obstante es imprescin-
dible saber cómo colocarlos a abiertos antes de colo-
car la manera percutánea.
Si ustedes están en esta etapa donde colocan los torni-
llos pediculares abiertos bajo radioscopia, no les con-
viene pasar a hacerlo percutáneo bajo radioscopia.
No hay nada que reemplace la sensación de colocar
un pedículo. Tienen que saber cómo hacerlo, saber
la alineación sagital de esos tornillos, cuáles son más
convergentes, menos convergentes y después hacerlo
bajo radioscopia. Bajo radioscopia no se tocan, no se
palpan, esta la imagen y la imagen pueden manejar-
la como quieran. Siempre son un complemento de la
artrodesis que hicimos por anterior, lo que hacen es
solamente estabilizar ese sector por detrás.
Los implantes actuales no tienen poder de correc-
ción. Nos pueden decir que podemos hacer compre-
sión, distracción, los fijamos como caen los pacientes
con esos tornillos y es importante que lo sepamos no-
sotros. Fig. 15.
En patología degenerativa siempre tiene que ir aso-
ciado a fusión intersomática. Tornillos pediculares
percutáneos solos, sin fusión, no sirven para nada.
En términos de corrección, en general en patología
degenerativas, no es necesario este tipo de correccio-
nes. Si analizamos técnica a técnica.
El MIS TLIF no es una técnica adecuada para correc-
ciones sagitales, de hecho, en cirugía MISS no pode-
mos realizar compresión. La idea es que, con suerte,
la cirugía deje los End Plate como están o paralelos.
Si vamos a usar cajas híper lordóticas tenemos que
ser cautos y cuidadosos. No proveen la lordosis ma-
temática que traen: una caja de 12 grados no le da
12 grados, le da en el mejor de los casos el 50%. En-
tonces dentro del planeamiento uno tiene que saber
cuanto nos da una caja híper Lordótica que sabemos,
aumenta el riesgo de subsidencia.
En la literatura esta claramente demostrado que las
cajas híper lordóticas solas mejoran mucho la lordosis
segmentaria, pero no mejoran la lordosis global en los
pacientes solamente por vía lateral.
Otra cosa importante, el cambio de decúbito no pro-
duce cambios en el balance sagital. Uno coloca una caja
híper lordótica por adelante, piensa que es excelente,
157
Módulo 6
lo pongo boca abajo y me da los 5 grados que me fal-
tan. Lo podemos poner boca abajo y hacer juegos con
la camilla y los pacientes no cambian su alineación sa-
gital. Entonces los fijamos como los tratamos por vía
lateral. No podemos pedirle al posicionamiento solo
que nos de los grados que nos faltan.
En nuestras manos la técnica MIS que más corrección
sagital nos produce es la ALIF. Nos permite la mayor
resección discal, vamos de lado a lado, tenemos toda la
superficie ósea de contacto para trabajar e incluso des-
bloquear las facetas con menor riesgo de subsidencia
porque tenemos toda la superficie ósea expuesta.
Si vamos a realizar correcciones mayores hay que
usar procedimientos híbridos.
Claramente lo que mejor corrige la lordosis son los
procedimientos híbridos: caja por delante y osteoto-
mía por detrás. Creamos un fulcro más alto y optimiza
la osteotomía por vía posterior. No es pecado, no es
mala palabra, es lo que el paciente necesita y lo que
mejor podemos hacer. Como conclusiones:
158
-Los objetivos quirúrgicos son independientes de la
técnica que se elija.
-La cirugía MISS es una herramienta más dentro de
las opciones de tratamiento actual.
-Requieren una curva de aprendizaje propio, basado
en el conocimiento previo de la cirugía espinal.
-La elección de una determinada técnica MISS depen-
de de múltiples factores, anatómicos.
-La técnica elegida debe alcanzar todos los objetivos
quirúrgicos planteados para cada caso.
-Cada tratamiento MISS tiene sus limitaciones y con-
traindicaciones propias.
-Es fundamental hacer un planeamiento preoperato-
rio adecuado y preciso. Hay que medir los tornillos
porque ahí no pueden palparlos, el tornillo
-La cirugía MISS debe respetar los principios básicos
de toda la cirugía de columna. Si necesita la descom-
presión, artrodesis, corrección, estabilización.
-No todos los pacientes pueden ser tratados con ciru-
gía MISS.
-Forzar una indicación puede llevar a la realización de
múltiples cirugías “Abiertas” para solucionar el problema.

Cirugía Percutánea y
Endoscópica para
Patología Degenerativa
Cervical y Lumbar
Jorge RAMIREZ LEÓN
Carolina RAMÍREZ MARTÍNEZ
En el año 1993 inicié las técnicas de mínima
invasión. La razón por la que lo hice fue porque no
estaba satisfecho con los resultados que estaba obte-
niendo específicamente para hernias discales conte-
nidas; en muchas ocasiones, nos encontrábamos en
el periodo posquirúrgico con complicaciones como:
fibrosis, inestabilidades secundarias a la descompre-
sión, re herniación e infecciones. Otro motivo fue que
no había una solución clara para patologías como:
discopatías degenerativas, dentro de las cuales están
los desgarros anulares, las protrusiones discales, los
abombamientos y las hernias contenidas. Es por esto
que me pongo a buscar en qué lugar del mundo había
soluciones diferentes a las técnicas tradicionales. En-
cuentro que, en Estados Unidos, específicamente en
San Diego CA y Oklahoma City OK, se estaban reali-
zando estas técnicas mínimas invasivas por abordaje
percutáneo y con el uso del láser. En ese mismo año,
me entreno con el Doctor Richard Richley, regreso a
Colombia y comienzo a hacer la termodiscoplastia con
láser para discopatías degenerativas y hernias discales
contenidas. Luego, en el año 95, viendo la necesidad
de complementar las opciones con procedimientos
endoscópicos, me entreno en Oklahoma City con el Dr.
David Casper. Posteriormente, en el año 1996 viajo a
Alemania a entrenarme con el Dr. Werner Siebert en
endoscopia cervical. Desde ese momento, puedo decir
que ya realizo estos procedimientos endoscópicos tan-
to en el segmento cervical, como en lumbar. Diez años
después, analicé los desenlaces quirúrgicos y encontré
algunos resultados con los que no me sentía satisfecho
con el láser, por esta razón, desde el año 2007 inicio
estos procedimientos con radiofrecuencia como fuente
de energía calórica.
En este capítulo quiero hablarles del cómo y por qué
comencé a hacer técnicas de mínima invasión hace
tantos años (cuando la medicina basada en la evi-
dencia en esta técnica era inexistente). Resumirles
la técnica y sus indicaciones, pero, sobre todo, quie-
ro mostrarles un corto análisis de la actual evidencia
Módulo 6
científica para que ustedes a través de mi experiencia
y la evidencia generen un criterio propio. Mi primera
advertencia acerca de las técnicas MISS es que no son
“omnipotentes”, de hecho, uno de los pilares funda-
mentales de la técnica es la excelente y detallada se-
lección del paciente. No sirve para todo, ni para todos.
Algoritmo de tratamiento de la
enfermedad degenerativa
Debo aclara que nuestros tratamientos no comienzan
inmediatamente en cirugía. Todos nuestros pacientes
pasan por lo que denomino un “algoritmo de trata-
miento de la enfermedad degenerativa”. Eso me permi-
te diagnosticar de una manera más segura y precisa,
para así llegar hasta el tratamiento que la patología y
el paciente requieren. Mi propósito es quitar la causa
del dolor, ésta, en definitiva, es la razón fundamental
por la cual el paciente nos busca. En nuestro algoritmo
comenzamos con un tratamiento conservador (fase 1),
en caso de no tener respuesta, hacemos bloqueos se-
lectivos de acuerdo a la clínica y las imágenes diagnós-
ticas (fase 2) y por último, solo en caso de no obtener
respuesta a lo realizado en la fase 1 y 2, realizamos al-
gún procedimiento invasivo, por supuesto procuramos
solucionar la mayor cantidad de casos con las técnicas
“especialidad de la casa” la cirugía MIS.
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Medicamentos Bloqueos (según Cirugía
-Analgésicos patología) -Cirugía MISS
-AINE’s -Facetarios -Cirugía Abierta
-Bioquímicos -Epidurales
-Moleculares -Radiculares
Fisioterapia
Soporte
Lumbosacro
Importancia de la discografía y
la prueba discogénica
Para nosotros es fundamental la discografía como prue-
ba diagnóstica y la prueba discogénica como prueba
159
Módulo 6

funcional. Esta técnica fue desarrollada en 1948 por Lin-
dblom con la intención de establecer una herramienta
que permitiera, de una manera menos invasiva, el diag-
nóstico de patologías discales como desgarros y rup-
turas. Siempre la hago antes del procedimiento y den-
tro del mismo acto quirúrgico, esto me permite saber
con certeza los niveles a tratar en cada paciente. Si
la discografía es positiva, hacemos la técnica percutá-
nea; si es negativa, colocamos antiinflamatorio de de-
pósito. Como particularidad, en la discografía es fun-
damental que el paciente esté despierto y consiente
de su sensación de dolor; nosotros lo manejamos úni-
camente con anestesia local y sedación.
nuestro protocolo y para ello nos basamos en la clasi-
ficación de Adams; la cual tiene los siguientes niveles:
-Patrón Bola Algodón: sin signos degenerativos.
-Patrón Lobular (o en hamburguesa): cambios dege-
nerativos tempranos.
-Patrón Irregular: fisuras y grietas. Degeneración discal.
-Patrón Fisurado: fisuras capas externas del anillo.
-Patrón Ruptura: ruptura radial completa.

Discografía: aspectos técnicos

El paciente se ubica posición decúbito prono en una
mesa radio lúcida, en posición de genuflexión. En
nuestro servicio abordamos el paciente por el lado
de mayor sintomatología, la razón es utilizar el mis-
mo tiempo quirúrgico para realizar el manejo del
disco o la raíz comprometidos. Es conveniente a esta
altura verificar que el intensificador de imágenes
quede en posición adecuada para la realización del Cirugía Percutánea y Endoscópica para
procedimiento, es decir garantizando una imagen Patología Degenerativa Cervical
perpendicular en las dos proyecciones, de los platos
intervertebrales. Posteriormente, marcamos la línea Indicaciones
media y líneas perpendiculares a cada espacio inter- En general, las técnicas MIS en el segmento cervi-
vertebral a tratar. La distancia entre la línea media cal nos permiten abordar patologías como la artro-
y el ingreso será de entre 8 y 12 cm para los espa- sis facetaria, la discopatía y estenosis foraminal por
cios lumbares inferiores (L4-S1), y entre 6 y 10 cm hernias o degeneración óseas. No se recomienda en
para espacios lumbares superiores (L1-L4). Una vez casos de mielopatía cervical o cuando tenemos una
identificado el punto de ingreso, aplicamos anesté- alteración anatómica significativa.
sico local: lidocaína 2% sin epinefrina en volumen
de 5 ml. Luego de ello, ingresamos la aguja en una
angulación entre 45° - 60° con respecto al piso. Veri-
ficamos en proyección AP la llegada de la punta de la
aguja hasta apófisis transversa y en la proyección la-
teral aseguramos la entrada totalmente paralela de
la aguja al plato vertebral (perpendicular al disco).
Por último, verificamos la posición aguja en tercio
posterior de disco en lateral y en la línea interespi-
nosa en la proyección AP. Técnica quirúrgica
Rizolisis facetaria
Prueba Discogénica Con el paciente en decúbito prono, se ubican a tra-
Después de verificar la correcta posición de la aguja vés de fluoroscopia el nivel o niveles afectados. Luego
procedemos a realizar la prueba discogénica. Se les de ponerle una abundante infiltración en la piel con
informa al anestesiólogo y al paciente el momento de anestesia local, se realiza una pequeña incisión que
la inyección para evaluar si hay reproducción del do- permita ingresar, sin demasiada presión, el sistema
lor o no. Se inyecta un volumen promedio de 1 ml de de radiofrecuencia hasta la articulación facetaria. Una
medio de contraste no ionizado (Iopamiron). Es im- vez se ubica en la articulación se hace la neurolisis
portante tener en cuenta tres parámetros en el mo- por calor en 360 grados con el fin de lograr la comple-
mento de inyectar: el grado de presión al inicio de la ta denervación y así el alivio del dolor axial.
inyección del medio, la manifestación del dolor (tipo
de dolor) es decir si concuerda con el dolor que el pa-
ciente regularmente presenta, y por último el mayor
valor alcanzado en una escala del 1 al 10 (por encima
de 5 se considera positiva).

Como complemento a la prueba discogénica se tiene

en cuenta el patrón radiológico discográfico, se califica
como positiva desde el patrón lobular en adelante en

160
 Módulo 6

Termodiscoplastia cervical (discectomía percutánea

por abordaje anterior)
En esta técnica, el paciente en decúbito supino con su
cuello en extensión. Debajo de los hombros y la cabe-
za ponemos una almohada, esto nos permite ampliar
el ángulo para el ingreso a la zona afectada del espa-
cio intervertebral. El reparo anatómico corresponde
a la intersección entre el nivel afectado -previamen-
te identificado con fluoroscopia- y la cara medial del
musculo esternocleidomastoideo. Presionando con el
dedo hacemos que la laringe y la tráquea se desplacen
medialmente y el paquete vasculonervioso lateral-
mente. Luego de la infiltración con anestesia local, se
realiza una pequeña incisión < 4mm y través de ella
se ingresa un dilatador y cánula romos (sin filo). Es-
tos hacen parte del sistema MiniDisc Fx cervical. Una
vez la punta del dilatador se encuentra frente al dis-
co a tratar, se pasa por dentro de la cánula, una aguja
espinal de 0.65 mm (número 18) percutánea, hasta
que se encuentre dentro del disco intervertebral del
nivel afectado, siempre confirmando su posición con
el fluoroscopio. Inyectamos el medio de contraste con
el fin de realizar la discografía. A través de la aguja se
inserta la guía hasta una zona no mayor al tercio pos-
terior del disco. Confirmando que la guía esté dentro
del disco, se retira la aguja y se cambia por la trefina
que realizará la anulotomía permitiendo ingresar las
pinzas que realizarán la nucleotomía. Para conseguir
una completa descompresión y encogimiento del co-
lágeno es fundamental emplear el sistema de radio-
frecuencia (Surgimax, Elliquence).
Cirugía Percutánea y Endoscópica para
Patología Degenerativa Lumbar
Indicaciones
Las principales patologías en las cuales están indicada
la MIS en el segmento lumbar son: artrosis facetaria,
enfermedad degenerativa discal (disco negro, abom-
bamiento discal, desgarro anular, hernia discal) y es-
tenosis lateral. Incluso, hemos realizado descompre-
siones en pacientes con escoliosis degenerativa. No la
recomendamos en inestabilidades por encima del gra-
do 2 o alteraciones importantes de la anatomía.
Técnica quirúrgica
Rizolisis 360° para el Síndrome Facetario
El sitio de ingreso es el punto más lateral al pedículo.
Bajo visión fluoroscópica se identifica la faceta del nivel
afectado, en donde se inserta la aguja del set de rizólisis
facetaria. En la vista lateral debemos asegurarnos que la
punta de la aguja de radiofrecuencia no pase los límites
del foramen intervertebral. Nosotros venimos usando el
Trigger Flex Dart que permite un ingreso rápido y seguro
a la faceta. Cuando la radiofrecuencia está ubicada en la
articulación facetaria, se activa la fuente de energía Sur-
gimax TM (Elliquence LLC, New York) en la modalidad
de bipolar hemo, a una intensidad estándar de 25 por 6
segundos. Esto alcanza una temperatura en 75 – 80° C°.
Se establecen cuatro puntos (craneal – lateral – caudal –
medial) y se va girando el mango de la pinza en 360º, con
el fin de cubrir la extensión completo y de esta manera
aplicar la terapia térmica a la terminaciones nerviosas de
la capsula articular. En algunos casos (deportistas), es re-
comendable el complemento con un espaciador interes-
pinoso el cual actúa quitando presión sobre las facetas.

Endoscopia
El abordaje para el ingreso percutáneo es el mismo.
Por seguridad siempre usamos un abordaje romo. En
este caso el set de instrumental es distinto. Este per-
mite ingresar un endoscopio que cuenta con sus pro-
pias cánulas de trabajo. Cuando el endoscopio está
frente al disco, se realiza la coagulación de pequeños
vasos, con el fin de facilitar la visibilidad, y a través
del canal de trabajo del endoscopio, se insertan las
pinzas sacabocado para realizar la discectomía me-
canizada. La descompresión, coagulación y encogi-
miento del colágeno se complementa con el sistema
de radiofrecuencia.

161
Módulo 6
Termodiscoplastia lumbar (discectomía percutánea
lumbar)
El paciente se ubica en decúbito prono. A una distan-
cia de la línea media de entre 8 y 12 cm se ingresa la
aguja epidural en un ángulo de 45º. Una vez dentro
del disco se realiza la discografía. Luego de determi-
nar el nivel afectado se procede a conseguir el acce-
so al disco y la anulotomía a través de un sistema de
dilatadores, cánulas y trefina del sistema Elliquence,
que se pasan secuencialmente y siempre bajo la veri-
ficación y seguridad del fluoroscopio.
Luego se realiza una discectomía mecanizada con las
pinzas grasping. Este procedimiento permite retirar
un gran volumen del disco afectado y así proceder a
realizar la terapia térmica con radiofrecuencia termo-
discoplastia con el Disc Fx logrando una ablación del
núcleo y una modulación del anillo con los efectos an-
teriormente descritos.
Endoscopia
Abordaje Transforaminal
El paciente es colocado en posición prona. El aborda-
je es el mismo que en la termodiscoplastia, pero con
un set de dilatadores y cánulas distintos, ya que per-
miten el ingreso del endoscopio.
Con el endoscopio en posición, procedemos a identi-
ficar el triángulo de seguridad de Kambin Este permi-
te visualizar estructura definidas como son: el saco
dural (zona 1), la raíz nerviosa (zona 2), y el anillo y
disco (zona 3).
162
Como complemento a la opción endoscópica de des-
compresión de hernias discales está la foraminoplas-
tia endoscópica lumbar indicada para el tratamiento
de la estenosis foraminal, procedimiento desarrolla-
do por el Dr Knight. Esta técnica permite realizar, con
una mínima invasión y bajo visualización endoscópi-
ca, descompresión foraminal, movilización y neuroli-
sis de la raíz nerviosa, ablación de osteofitos, tensa-
miento de las fibras de colágeno del disco, liberación
de tejido cicatrizal epidural y remoción de las protru-
siones de disco secuestrado y extruido, permitiendo
una buena exploración del foramen, zona extrafora-
minal, espacio epidural e intradiscal.
El concepto de foraminoplastía endoscópica es: la ex-
pansión quirúrgica del volumen foraminal, así como la
movilización y limpieza de los contenidos, y la ablación
de factores irritantes al nervio dentro de la zona fora-
minal. Los elementos que están causando compresión,
tracción o irritación del nervio se remueven. De la mis-
ma manera las raíces nerviosas descendente y saliente
se movilizan y se descomprimen, hasta que sea libera-
da la raíz nerviosa saliente que se encuentra compri-
mida en el ápice de la zona foraminal distorsionada.
Posteriormente se realiza una exhaustiva limpieza de
la raíz nerviosa retirando cualquier tipo de fibrosis
perineural, esta limpieza se realiza con ablación tér-
mica. Esta limpieza se inicia en zona extraforaminal
hasta llegar al foramen; se realiza una excavación de la
superficie ascendente y descendente de la articulación
facetaria, hasta permitir la entrada del endoscopio lle-
gando al istmo del foramen, dentro del espacio epidu-
ral. Se produce una ablación de osteofitos en el espacio
epidural y de la articulación facetaria, liberación de
fibrosis perineural y epidural, hasta observar el anillo
fibroso, si este se encuentra abombado o herniado se
complementa con descompresión mecanizada.
Recientemente, venimos realizando la foraminoplas-
tía con sistema shaver. Siendo más seguro, rápido y
efectivo que con la aplicación de calor.
Resumo lo que hago actualmente de mínima invasión
de la siguiente forma:
En columna cervical:
-Artrosis facetaria: recomiendo hacer la rizólisis face-
taria en 360 grados.
-Discopatías: empleo la termodiscoplastia
-Hernias y Estenosis: la opción es endoscopia
En columna torácica:
No tengo experiencia. Únicamente algunos casos por
debajo de T10.
 Módulo 6

En columna lumbar: nio de 2018, que incluye más de 1700 pacientes, mos-
Este es el segmento que más tratamos. La mayor can- tró que aunque falta aún mejores artículos de alta evi-
tidad de pacientes consultan por dolor de espalda dencia, aspectos como el criterio Oswestry, la estadía
baja. Y recomendamos para las siguientes patologías: hospitalaria y la pérdida sanguínea tuvieron malos
-Artrosis Facetaria: rizólisis facetaria en 360 grados. resultados comparados con técnicas MIS1.
Esta es una técnica desarrollada por nosotros y que
nos ha funcionado bastante bien. Esto ya había sido concluido por otros investigadores
-Discopatía Degenerativa: termodiscoplastia en los en 2016. El grupo de Ruan y colaboradores encontró
niveles positivos a la prueba discogénica. que no existía una superioridad con ninguna de las
-Artrosis Facetaria y Discopatía degenerativa: combi- técnicas. Esto se traduce en que ambas son efectivas,
nación de la Rizolisis y la TDP en los niveles afectados. pero que los beneficios asociados a la técnica MIS
-Hernia Discal en Niños: Endoscopia (Foraminoplastia). permiten obtener ventajas2.
-Hernia Discal Contenida: TDP y discectomía mecani-
zada percutánea. Ruan concluye también que las técnicas percutáneas
-Hernia Discal Foraminal: Endoscopia por abordaje tienen, además de una estancia más corta, una duración
Transforaminal. de procedimiento más corto; eso quiere decir, menores
-Hernia Discal Extraforaminal: Endoscopia con una costos en el sistema de salud. Un retorno más rápido a
abordaje Transforaminal. las actividades habituales de los pacientes, es decir me-
-Hernia Discal Extruida Migrada hacia línea media: nores pérdidas en términos productivos. Este análisis
Endoscopia interlaminar. fue resumido por autores como Allen y Lufti3, 4.
-Hernia Discal y Estenosis Foraminal: Foraminoplas-
tia con resección de disco y hueso. Debemos destacar un informe de la SRS con respec-
-Estenosis Foraminal: Foraminoplastia. to a infección en cirugía de columna. Ellos analizaron
-Estenosis Foraminal con Listesis estable: Foramino- más de 100.000 pacientes y mostraron que con res-
plastía. pecto a la discectomía las tasa de infección más bajas
-Estenosis Foraminal con Listesis inestable hasta gra- se encontraban en las técnicas MIS5.
do 2 en extensión: Foraminoplastia más espaciador
interespinoso percutáneo. En nuestra experiencia, debemos destacar que los pa-
-Discopatía - Artrosis e Inestabilidad segmentaria en cientes además regresan más pronto a sus actividades
flexión hasta grado 2: TDP más rizólisis facetaria más habituales. Asimismo, hemos logrado quitarle el dolor
la colocación de un espaciador interespinoso de tipo a paciente de edad avanzada. Hace poco tuvimos el pla-
mini open. cer de devolver la calidad de vida a una paciente de ¡99
-Discopatía – Espondilolisis: TDP con instrumenta- años! También hemos tratados personas con escoliosis
ción MIS. degenerativa a quienes más que aspectos estéticos les
-Escoliosis del adulto: Foraminoplastia en los niveles con interesa vivir sin dolor. Por último, tenemos una buena
estrechez. Espaciadores interespinosos percutáneos para experiencia en pacientes deportistas de alto rendimien-
quitar presión sobre facetas y ayudar con la corrección to quienes en momentos importantes de su carrera han
de la curva y rizólisis facetaria en los niveles con artrosis. tenido dolor incapacitante y cuyo desempeño luego
-Segmento Adyacente con estrechez: Foraminoplastia de la cirugía no solo les permitió conseguir medallas
en el nivel afectado. olímpicas y campeonatos mundiales en cada una de sus
disciplinas. No quiero decir con esto que la cirugía en-
Análisis de la evidencia de la MIS doscópica aumento su “performance” simplemente el
Las técnicas MIS, y en esencia, la técnica percutánea y alivio del dolor les permitió continuar con disciplina sus
endoscópica han sido sometidas a un fuerte escruti- entrenamiento y lograr mejores resultados.
nio. No solo en términos de su efectividad, sino tam-
bién de su seguridad y costos asociados. Para realizar Para finalizar, quiero simplemente insistir en mi filo-
estos procedimientos se necesita tener una infraes- sofía médica y es procurar la solución de los proble-
tructura en el quirófano completa, la cual consiste mas desde una perspectiva “minimalista” no abordar
una mesa quirúrgica flexible y radio lúcida, un buen los problemas desde los grandes procedimientos
equipo de fluoroscopia, todo el set completo para simplemente por hacerlo, sino que debemos siempre
radiofrecuencia y endoscopia. Esta inversión inicial- intentar el alivio de los síntomas de una manera más
mente es alta, pero lo importante es que se genere un conservadora. Comenzar con tratamientos médicos,
centro de referencia y así el volumen de procedimien- farmacológicos en primer lugar. Ver el paciente desde
tos permita que sea costo-efectivo. un entorno más humano y solucionar los verdaderos
Uno de los meta-análisis más recientes acerca de la problemas que el paciente tiene y no hacerle cirugía a
MIS versus técnicas convencionales, publicado en Ju- una resonancia magnética.
1 Operative Approaches for Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Multiple Treatment Meta-Analysis of Conventional and Mini-
mally Invasive Surgeries. Mohammed Ale Alvi. et all. World Neurosurgery 114: 391-407, June 2018
2 Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectpmy for lumbar disc herniation: A me-
ta-analysis. Wenfeng Ruan et all. International Jpurnal of Surgery 31 (2016) 86-92.
3 Cost-Effectiveness analysis in minimally invasive spine surgery. Lutfi T. Al-Khouja, B.S., et all. Neurosurg Focus 36 (6): E4
4 The Economics of Minimally Invasive Spine Surgery. The Value Perspective. R. Todd Allen, Md, PhD, and Steven R. Garfin, MD. Spine Volu-
me 35, Number 265, pp S375-S382.
5 Rates of Infection After Spine Surgery Based on 108,419 Procedures. A Report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality
Committe. Justin S. Smith, MD, PhD, et all. Spine Volume 3, Number 7, pp 556-563.

163

Generalidades y
Clasificación de las
Fracturas Toracolumbares
Pedro Luis BAZÁN
Objetivos: reconocer las lesiones traumáticas
en la columna lumbar, tratar de llegar a un correcto
diagnostico y ver en lo posible la evolución que han
llevado las clasificaciones de la columna toracolum-
bar y qué estamos utilizando en la actualidad.
Un trauma lumbar es una actividad frecuente en to-
dos nosotros. Hay estadísticas estadounidenses y ca-
nadienses que dicen que hay 100 mil a 150 mil casos
por año en esos países. El 45% se asocia con acciden-
tes automovilísticos, el 20% con caídas de altura y un
10% por traumas deportivos.
Cuando evaluamos un paciente lo primero que tene-
mos que hacer es un correcto interrogatorio que haga
hincapié en la cinemática del trauma que nos ayude
a hacer el diagnóstico correcto. No solo de la lesión
vertebral sino de lesiones asociadas.
Hay tres patrones distintos de lesión traumática: cada
vez que encontramos una fractura de la columna cervi-
cal baja debemos ir a buscar a la columna lumbar; cada
vez que encontramos una lesión en la columna cervical
alta tenemos que ir a la columna torácica; y cada vez
que encontrar una lesión toracolumbar, a la lumbar
baja. No debemos olvidarnos de esos patrones.
Evaluación
-Interrogatorio
-Exámen físico
Conciente
1. Dolor espontáneo
2. Motilidad voluntaia de miembros
3. Alteraciones sensitivas
4. Reflejos
Inconciente
-Cuidado! Las lesiones pueden pasar
inadvertidas.
Examen físico, hay dos situaciones, todos sabemos
que tiene que ser lo más detallado posible, pero el
examen físico se ve muy relacionado con el estado
de conciencia del paciente. En el paciente conscien-
te el interrogatorio es completo, nos dice dónde le
duele, evaluamos la movilidad de los miembros. En
Módulo 7
el paciente consciente podemos ver la parte sensiti-
va. El problema está en el paciente inconsciente y ahí
es donde hay que tener cuidado porque las lesiones
pueden pasar desapercibidas.
En la historia clínica debemos tener, estas planillas
propuestas por la sociedad americana de columna,
en donde evaluando al paciente y colocando en la
planilla la fecha y la hora, uno puede marcar el nivel
sensitivo que tiene ese paciente, la sensibilidad táctil
profunda y dolorosa y la parte motora. Entonces ha-
cemos una evaluación que es bien objetiva. Damos un
valor a ese déficit y, si colocamos correctamente la fe-
cha y la hora que lo usamos podemos ver si el pacien-
te esta igual, viene mejorando o viene empeorando.
Exámenes complementarios. Vemos que las radiogra-
fías es lo primero que tenemos a mano, y es lo que
hacíamos hace un tiempo de rutina como primer es-
tudio. Fig. 1.
Ahí podemos hacer un diagnóstico tanto en el fren-
te como en el perfil, y después discutiremos si es
necesario hacer una resonancia, algunos autores
lo proponen cada vez que debemos analizar y es-
tudiar las partes blandas, o si, directamente, hacer
una tomografía. En la actualidad se sugiere todo
paciente politraumatizado, vaya directamente al
tomógrafo. Hay tomógrafos de última generación
multicorte, es mucho más fácil y más sensible de
descartar lesiones en todo el esqueleto o hacer por
sectores. Fig. 2, 3.
165
Módulo 7
Exámenes complemetarios
-Radiografía (1)
-Resonancia (2)
-Tomografía (3)
Algunas cosas a tener en cuenta con esta práctica, re-
lacionado con el error médico, son las demoras en el
diagnóstico de la lesión. Un ejemplo es el caso de una
lesión tipo Chance, una fractura por distracción de los
antiguos cinturones de seguridad en donde tenia un
paciente al que demoraban en hacerle el diagnóstico
y presentó un cuadro neurológico de paraplejía. ¿Y
cuál es la explicación de este caso?
En todo trauma abdominal donde el paciente ingresa
al quirófano, porque hay que salvarle la vida, si ese
trauma fue por una distracción, hay que pensar que el
paciente puede tener una lesión en columna. Esa aso-
ciación se da en el 40% aproximadamente y hay que
tenerlo presente. Lo mismo sucede con las fracturas
torácicas. El tórax inestable, el neumotórax, se puede
asociar en el 19% de los casos con lesiones vertebra-
les y que pueden pasar desapercibidas por la lesión
seria de la columna.
Una publicación para tener en cuenta, en donde los
autores siguiendo 567 pacientes politraumatizados,
vieron que en dos años el 8% no tenían dolor inicial.
Demoraron un poco más de 2 semanas en hacerlo. Y
si bien solo el 8% tenia lesiones raquídeas, el 54%
eran musculo esqueléticas, los autores trataron de
ver cuáles eran las causas. Y dentro de las causas las
separaron en las que podemos evitar y las que no.
Inevitables: Alteraciones de estado de conciencia del
paciente o inestabilidad hemodinámica.
Evitables: por nuestro proceder, porque evaluamos
166
mal el paciente, porque no lo estudiamos, o por un
manejo clínico inadecuado en la guardia.
Otra cosa con el trauma torácico asociado a fracturas
vertebrales es cuando tenemos una lesión del ester-
nón. Es una relación baja, 1,5% en algunas series, pero
si tenemos que tener presente y recordar que por mas
benigna que sea la fractura vertebral si esta asociada
a una lesión del esternón, esa combinación hace la co-
lumna mucho mas inestable al romper el anillo toráci-
co. Así que es responsabilidad nuestra tenerlo presen-
te, el terapista nunca piensa en estas cosas.
Ya entrando en el tema de clasificaciones creo que va-
mos a estar de acuerdo que la clasificación debe ser-
vir principalmente para tres cosas:
Definir patrones, hacer que todos hablemos el mismo
idioma, que cuando hablemos por teléfono y me di-
gan “tengo una fractura de tal tipo” no necesite ver
una radiografía para creerle qué lesión tiene.
Agilizar el diagnostico o ayudar a llegar al diagnostico
correcto.
Por último, debería dar alguna indicación terapéutica.
Estas tres características hablan de la clasificación
ideal. La mayoría de las clasificaciones fracasaron por
la baja reproductividad, es decir, no sabían hablar el
mismo idioma, y el resto fracasó porque no indicaban
el diagnóstico.
Sin olvidar la palabra de este maestro, nosotros tene-
mos la loca idea de clasificar todo y Ernesto Bersusky,
nos dice que: una clasificación es una visión finita de
un universo infinito. Es decir, no tratemos de colocar a
todos los pacientes en una sola casilla porque vamos
a fracasar muchas veces.
Esto demuestra desde mediados del siglo pasado has-
ta la actualidad todas las veces que hemos cambiad
de clasificaciones. Hay más, pero estas son las que
más hemos usado en los últimos 70 años.
Nicoll (1949) empezó a hablar del concepto de esta-
bilidad y a dar pauta de tratamiento.
Holdsworth (1963) empezó a hablar de que había
dos columnas y asoció la estabilidad con el complejo
LIGAMENTARIO posterior y nos dijo que podía ha-
ber mecanismos de flexión, flexo-rotación, extensión,
compresión axial y cizallamiento.
Quizás uno de los autores más importantes en la
clasificación de fracturas de las columnas fue Denis
en 1983. Habló de que en la columna torácico tora-
columbar había tres columnas: una columna anterior
formada por el ligamento vertebral común anterior, y
la mitad anterior del cuerpo y del disco; una columna
media, parte posterior del cuerpo y del disco y LVCP
y una columna posterior formada por el arco poste-
rior con sus ligamentos. Él nos hablaba que existían
dos tipos de inestabilidades. Una mecánica, si había
 Módulo 7

dos de las tres columnas afectadas este paciente tie-

ne inestabilidad mecánica; teníamos que inclinar un
poco más la balanza hacia lo quirúrgico. Y si lo que es-
taba afectada era la columna media existía una ines-
tabilidad neurológica. Entonces también eso orienta-
ba un poco más al tratamiento.

Y con respecto a los tipos, son maso menos los que

venimos usando desde el 83 hasta acá, existen frac-
turas por compresión que pueden afectar uno o dos
platillos, asociada o no con acuñamiento.

Fracturas Estallido también de ambos platillos o uno

solo, asociado con rotación con una inclinación late-
ral y las de Flexo distracción y la fractura de luxación.
Vaccaro
En el mismo año Mc Afee nos habló de seis tipos dis-
tintos de mecanismos de lesión, similares, pero igual- Tratamiento Puntos
mente, la que tuvo mayor implicancia fue la de Denis. Ortopédico <4
Ortopédico o Quirúrgico 4
Once años después, Magerl (1994) y colaboradores, Quirúrgico >4
nos mostró su clasificación y hablaba de estos tipos
distintos de lesiones: compresión, distracción y ro-
tación (A, B, C y sus respectivos subtipos). Hasta ahí LCP
todo estaba bien pero cuando empezábamos a ser un Estado Neurológico
SANO LESIONADO
poco más exquisitos con clasificar esa lesión, la repro- Intacto VP VP
ductividad intraobservador bajaba mucho.
Lesión radicular VP VP

Mc Cormack nos presentó su clasificación que ser- Médula o Incompleto VA COMB

vía para fracturas estallido. Todavía sirve porque la
seguimos usando. Le otorga puntos de acuerdo al
porcentaje de lesión del cuerpo vertebra: 30% 50% y
100%, 1, 2 o 3 puntos respectivamente. La dispersión
de los fragmentos y la cantidad de los fragmentos, las
puntúa de la misma forma y también el grado de cifo-
sis segmentaria vertebral. Esos puntos se suman y si
da más de 6 nos habla de que la columna anterior está
muy debilitada y es necesario un abordaje anterior de
la misma para mejorar el soporte anterior.
En el 2004 Vaccaro nos presenta su Score Tlics. Vaccaro
daba puntos a la morfología de la lesión dándole una im-
portancia mayor a la distracción que a la rotación. Otor-
ga puntos al estado neurológico del paciente siendo la
lesión incompleta mayor puntuada que la completa, y a
la situación de complejo ligamentaria posterior.
cono medular Completo VP VP
Cauda equina VA COMB
Observando que ambas clasificaciones presentan una
buena reproductibilidad y confiabilidad, creemos que
la clasificación de Vaccaro TLICS, permite una inter-
pretación más fácil y completa para médicos no habi-
tuados a lesiones raquimedulares. Lo más importan-
te ha sido buscar la reproductividad de la misma, no
creyendo que esta última pueda ser de utilidad para
la Columna cervical, cervicotorácica y lumbar, por es-
tar enfocada fundamentalmente a la columna toráci-
ca y a la charnela Toracolumbar.
Por tal motivo, desde el 2010 la AO estuvo traba-
jando con la misma sistemática y así en el 2013 se
presenta una nueva clasificación de fracturas tora-
columbares.

Se basa en tres parámetros: morfología, lesión neuro-

lógica, modificadores clínicos.

Morfología:
Tres mecanismos de lesión: la compresión, la distrac-
ción y la traslación.

Mc Cormack

167
Módulo 7
Tipo A
-Se afecta casi exclusivamente el cuerpo vertebral.
-Ligamentos posteriores intactos.
-No hay translación en el plano sagital.
-5 Sub tipos.
La fractura tipo A o por compresión tiene solo com-
promiso del cuerpo, ligamentos indemnes y no hay
traslación de los elementos. Se dividen en 5 subtipos:
de A0 a A4.
A0 fractura de apófisis espinosas y transversas, sin
puntuación para tratamiento ortopédico.
Comprometen un solo platillo, el superior o el inferior,
sin compromiso del muro posterior. Puntuación = 1.
Las A2 el compromiso del cuerpo es mayor y la posi-
bilidad de pseudoartrosis podría hacer pensar en un
tratamiento quirúrgico. Puntuación = 2.
Las A3 mayor compromiso del cuerpo, un solo pla-
tillo y compromiso mínimo del muro posterior. Pun-
tuación = 3. Al igual que las A2 puede ser pasible de
tratamiento quirúrgico.
168
Las A4 comprometen el canal medular, el cuerpo ver-
tebral y ambos platillos.
Se les otorga 5 puntos siendo de tratamiento quirúr-
gico fundamentalmente con la presencia de un cuadro
neurológico.
Tipo B
Nos ocuparemos ahora de la fractura tipo B o de la
banda de tensión. Se describen tres subtipos:
Las B1, el trazo de fractura compromete el hueso has-
ta el cuerpo. A estas se les otorga 6 puntos dado la
importancia de la inestabilidad posterior que provo-
ca. Dado que el compromiso es esencialmente óseo,
podrían tratarse de manera incruenta, pero actual-
mente se recomienda la intervención quirúrgica. Es
importante recalcar que este subtipo compromete
solo una vértebra. La lesión pasa y afecta el cuerpo
de una vertebra o el arco posterior de una vértebra.
Las lesiones que afecten la banda de tensión posterior
que pasen por el ligamento son las B2, voy a puntuarlas
con 6 puntos y no voy a discutir el tratamiento quirúrgico.
Desde aquí están alteradas la relación de dos vértebras.
Las lesiones que afecten la banda de tensión anterior,
lesiones por hiperextensión que habitualmente pa-
san pro el disco voy a puntuarlo con 7 puntos y no
voy a discutir el tratamiento quirúrgico.
Tipo C

Estamos trabajando en el siguiente esquema, que in-
tenta suplir los déficits de anteriores clasificaciones.
En relación a lo morfológico, sin cambios, pero a con-
tinuación podemos ver cómo es el uso sugerido de
esta clasificación y el siguiente algoritmo:
Cuando nos encontramos con un paciente traumati-
zado y vemos la imagen, no importa la edad que ten-
ga, la primera pregunta que tengo que hacer es si hay
traslación, es decir, una fractura tipo C.
Es muy importante evaluar la banda de tensión, tanto
anterior como posterior y si la disrupción es pura-
mente ligamentaria o tiene compromiso óseo.
Luego debemos evaluar, qué compromiso tiene el
cuerpo vertebral y el muro posterior.
Módulo 7
Si el muro posterior está afectado, verificar si la afec-
tación es de los dos platillos, en este caso es una A4 y
si es de un solo platillo es un A3, y así sucesivamente
utilizando todas las variantes del mismo.
Se agregan luego al mismo, los otros parámetros de
lesión neurológica y Modificadores Clínicos a saber:
N0 es intacto, se puntúa con 0 puntos, no me va a
afectar en cuanto a la decisión de tratamiento.
N1 déficit neurológico transitorio, se puntúa con 1 punto,
no me va a afectar en cuanto a la decisión de tratamiento.
N2 síntoma radicular, se puntúa con 2 puntos, segu-
ramente me va a afectar en cuanto a la decisión de
tratamiento quirúrgico.
N3, lo mismo, lesión medular incompleta o cola de
caballo, 4 puntos y no vamos a discutir el tratamiento
quirúrgico.
N4, lesión medular completa, 4 puntos, tratamiento
quirúrgico.
NX son inclasificables y se las va a puntuar con 3 puntos.
El tercer parámetro son los modificadores clínicos.
M1 es si tenemos dudas que esté comprometido el
complejo ligamentario posterior. Si tenemos dudas,
se puntúa 1 punto, si esa suma nos da que es quirúr-
gica, la hacemos, y sino hacemos una resonancia para
aclarar la duda.
M2, comorbilidades conocidas.
Este es un nuevo sistema de clasificación que trata de
cumplir con las tres premisas de toda clasificación:
hablar el mismo idioma, ayudarnos en el diagnósti-
co y empezar a dar indicaciones terapéuticas que se
basa en la morfología de lesión con una alta tasa de
reproductividad inter e intraobservador que toma en
cuenta a diferencia de las otras clasificaciones el cua-
dro que tiene nuestro paciente para ayudarnos a ha-
cer un tratamiento y le agrega modificadores clínicos.
169

Fracturas
Toracolumbares
Juan Pablo BERNASCONI
El tratamiento de las fracturas toraco-lumba-
res es un tema controversial.
Asimismo, las clasificaciones exponen muchas veces
los diferentes enfoques al tomar algunas como refe-
rencia las estructuras dañadas y otras los mecanis-
mos de producción de la lesión.
Sin embargo, el concepto mas importante que se debe
retener cuando hablamos de fracturas toraco-lumba-
res es la inestabilidad.
White-Panjabi: Inestabilidad es la Incapacidad de la
columna vertebral de transmitir las cargas fisiológicas,
generando una deformidad progresiva y o compromiso
neurológico.
La inestabilidad es en las fracturas toracolumbares es
de diferente magnitud y va condicionar el tratamien-
to definitivo.
Los clásicos factores de inestabilidad son:
1- Aplastamiento vertebral de más del 50%
2- Cifosis mayor a 40 %
3- Compromiso neurológico.
Es Nicoll en 1949 que introduce el concepto de Frac-
tura estable y Fractura inestable reservando el trata-
miento quirúrgico para las segundas.
En la actualidad los conceptos clásicos siguen vigen-
tes al mismo tiempo que se introducen nuevas varia-
bles tendientes a tratar esta patología de manera pre-
coz con con mejores resultados.
Estos nuevos enfoques se deben tener en cuenta cuan-
do nos encontramos frente a un paciente politrauma-
tizado estable o inestable desde el punto de vista he-
modinámico.
Son estos los casos en los que se produjo el avance
mas importante en el tratamiento y es donde la uni-
dad de terapia intensiva tiene un rol determinante
ya que los conceptos actuales están direccionados a
tratar las fracturas de manera precoz y para ello es
determinante el apoyo de UTI.
Clasificación
En nuestro servicio utilizamos la clasificación de Gai-
nes y Mc Cormack para evaluar la columna anterior
combinada con la clasificación de Oner para evaluar
la columna posterior.
Módulo 7
A lo largo de los años esta combinación nos ha permi-
tido una correcta valoración de las estructuras lesio-
nadas para su correcta reparación.
Con la clasificación de Gaines y Mc Cormack se evalúa:
El grado de cifosis, la separación de los fragmentos y
el grado de corrección de la deformidad, dándole di-
ferente puntuación.
Oner evalúa la ruptura o no del complejo ligamenta-
rio posterior.
El concepto mas importante desde nuestro punto de vista
es que consideramos que en toda fractura Toracolumbar
hay una inestabilidad en los 3 planos del espacio.
La definimos 3D o Circunferencial y no más uniplanar.
Inestabilidad Circunferencial
Concepto 3-D
1. Poterior o de la banda de tensión
2. Anterior o Axial
En el año 2006, presentamos un trabajo, con la eva-
luación de 56 pacientes con fracturas toracolumba-
res definimos cuales eran los diferentes tratamientos
quirúrgicos en base a las lesiones presente.
Tratamiento quirúrgico:
Hemos visto que, a través de la combinación de estas
dos clasificaciones, localizamos las estructuras lesiona-
das, determinamos el grado de inestabilidad y repara-
mos la o las lesiones utilizando los diferentes abordajes.
Resumiendo, podríamos graficar una cadena que se
presenta en las fracturas toracolumbares que sería:
inestabilidad > progresión de la deformidad > trata-
miento quirúrgico.
171
Módulo 7
Compromiso neurológico:
En cuanto a la neurología, es para nosotros un factor
independiente de morbimortalidad y debe ser trata-
do de manera precoz.
A pesar de que este sea completo o incompleto, con-
sideramos que, si nos encontramos dentro de las 7
horas de producida la lesión, la descompresión y es-
tabilización debe ser llevada a cabo.
Además de tener el soporte adecuado por parte de la
unidad de terapia intensiva, tomamos en cuenta los
siguientes parámetros:
-Relación imagen/compromiso neurológico inicial.
-Relación imagen/recuperación neurológica.
-Relación que hay intra quirúrgico/% recuperación
neurológica.
-Relación descompresión Ant-Post/recuperación.
Todos estos puntos son controversiales.
Nosotros consideramos que:
La imagen no tiene relación con el grado de compro-
miso neurológico.
Que es la energía del trauma lo que condiciona el gra-
do de compromiso neurológico.
172
A diferencia de otras clasificaciones donde el compro-
miso neurológico es parte de la misma(AO-Vaccaro),
nosotros consideramos que el compromiso neuroló-
gico es una variable independiente.
Por la tanto, todo paciente con compromiso neurológico
completo o incompleto debe ser operado precozmente.
De la misma manera, no consideramos que el abor-
daje quirúrgico cambia el pronóstico de recuperación
neurológica, pero si la estabilización temprana.
Conclusión
1- Correcta identificación de las estructuras lesiona-
das con Rx, TAC y RMN.
2- Utilización de la clasificación de Gaines-Mc Cor-
mack y Oner para darle una puntuación y realizar la
estabilización.
3- Tratamiento precoz con soporte UTI en los casos
de paciente politraumatizado.
4- Descompresion y estabilización precoz y dentro de
las primeras 7 hs en los pacientes con compromiso
neurológico, independiente de que este sea completo
o incompleto.
5- Considerar que toda fractura Toracolumbar, tiene
una inestabilidad circunferencial 3D.

Fracturas de la Columna
Cervical Baja Subaxial
Marcelo VALACCO
Los objetivos que nos planteamos para el ma-
nejo de esta patología, es recordar y hacer los análisis
mecánicos que tenemos sobre las fracturas, evaluar
las clasificaciones cómo se han ido dando y qué es lo
que tenemos hoy.
Las clasificaciones tienen un sentido. Por un lado, dan
nomenclatura, sirven para comunicar cuando uno tie-
ne que dar un aviso acerca de un ingreso. Tratar de
tener los estudios y tener un concepto de las clasifi-
caciones, nos va permitir tomar un idioma universal.
Esto a su vez, nos permite tener una estadística de
los casos que hemos ingresado y que hemos tratado y
eso a futuro puede transformarse en una publicación.
Evaluar la severidad de la lesión, como toda clasifi-
cación e intentar que sea reproducible, es decir, que
todos la veamos del mismo modo.
Creemos que esta definición de White y Panjabi, no se
va a perder nunca, y los distintos puntos que hasta el
día de hoy se siguen usando, usemos la clasificación
que deseemos usar, siempre estos conceptos van a
ser tenidos en cuenta.
White y Panjabi
“Pérdida de la capacidad de la columna vertebral de
mantener las relaciones normales entre las vértebras
bajo cargas fisiológicas”.
-Lesión de elementos anteriores: 2 puntos
-Lesión de eemento posteriores: 2 puntos
-Traslación >3,5 mm: 2 ppuntos
-Angulación >11 grados: 2 puntos
-Lesión medular: 2 puntos
-Test de estiramiento +:2 puntos
-Lesión radicular: 1 punto
-Lesión del disco: 1 punto
+5 puntos: Inestabilidad
Allen y Ferguson (1982) intentaban mostrarnos que
había distintos vectores de fuerzas y de acuerdo a ellos,
la carga mecánica sobre el cráneo en el momento de la
lesión, podíamos mencionar si una fractura podía ser en
flexión, en distracción, en compresión, combinar ambas.
Esto era bastante útil porque hablábamos el mismo idio-
ma y decíamos “fue una fractura en flexo distracción”, etc.
Módulo 7
Este sistema de clasificación empezó a ser contro-
vertido. Es muy mecanicista porque depende de la
mecánica del trauma. Hay varias categorías, pero eso
la tienen todas y depende de la posición de la cabeza
y de la fuerza del vector de carga en el momento de
trauma, dando lugar a distintas interpretaciones.
A partir de eso es que empieza a ponerse más en boga
algo que podía ser mucho más simple. Hablar de tres
tipos de clasificación y punto. Si la fractura es en com-
presión, si es en distracción o si es en rotación. Eso es
lo que trajo la clasificación AO en el año 1994 y con
sus distintos cambios es lo que se instaló.
Clasificación AO
Características anatomopatológicas de la lesión per-
miten distinguir 3 tipos:
15% A - B - C 85%
Así nosotros aprendimos que la mejor clasificación iba
a ser la AO porque solamente teníamos que aprender
tres conceptos: la compresión es tipo A, la distracción
es tipo B y si está rotada es tipo C.
Después vienen varios subtipos, los cuales también la
hacen un poco confusa.
Para categorizarlas un poquito más, de mayor frecuen-
cia son las B y C de flexo distracción o de rotación.
Ahí empezamos a ver que esa clasificación AO A, B y C
había que subdividirla en varios tipos y tampoco era
tan concordante. A veces nos peleábamos en ateneos
en cuanto a qué tipo de nomenclatura ponerle.
En el 2007 el grupo de trauma que se empezó a de-
dicar, y esto lo empezamos a ver desde el año 2000
en adelante, muchos grupos empezaron a avocar-
se a traumas, deformidades, y empezaron a darnos
conceptos nuevos sobre los que veníamos trabajan-
do antes.
Múltiples autores empezaron a darle importancia a
la morfología de la lesión, apoyándose en la clasifica-
ción AO, en cómo estaba la parte posterior y el com-
plejo disco ligamentario, cómo era el status neuroló-
gico que tenía el paciente, cosa que no teníamos en
cuenta con Allen y Ferguson y la AO original y, ade-
más, nos empezó a ayudar, en especial a los jóvenes, a
decir cómo categorizamos a esta lesión. ¿La llevamos
173
Módulo 7

a totalmente conservadora? ¿A tratamiento quirúrgi-

co? Le fue dando puntajes y eso creo que es muy útil.

La clasificación SLIC1, de Vaccaro y col, comienza a

otorgar puntaje de acuerdo a la morfología, la lesión
disco ligamentaria o del status neurológico.
Pacientes que superaban el puntaje de 5 iban a ser
quirúrgicos, aquellos que estaban en 4 iban a ser in- A1 es aquella fractura de algún platillo vertebral
termedios en la decisión, donde íbamos a ver si te- tanto el superior como el inferior, pero sin lesión del
nían modificadores, que nos ayudaban a llevarlo para muro posterior.
5 o para menos, o menos de 4, pacientes con puntaje
de 3 eran para tratamiento conservador.

Años más tarde a partir de todos estos lineamientos

que se fueron dando, los mismos autores que confor-
man el Trauma Study Group, empiezan a anunciar un
nuevo sistema de clasificación AO de las fracturas de
la columna cervical Subaxial. Fíjense que los nombre
son similares a los que figuraban en la primera clasi- A2 son iguales a las Split, las que dividen la vértebra
ficación, pero esto ya es 2015. Hacen una evaluación en dos, sin compromiso del muro posterior.
topográfica de 30 casos de cada uno de estos 10 es-
pecialistas en dos oportunidades distintas, con un
tiempo entre una valoración de la clasificación y otra,
y demostró ser altamente confiable tanto intra como
inter observador con valores de Kappa desde el punto
de vista estadístico bastante fuertes. A partir de ahí,
esta es la clasificación que trata de imponerse en to-
dos los niveles o centro de trauma a nivel mundial. A3 ya empieza a verse compromiso del muro poste-
rior, pero con el compromiso de uno de los dos plati-
Hay una aplicación de AO surgery reference, donde us- llos, tanto el superior como el inferior.
tedes pueden en forma rápida tener una vista rápida
en el momento que reciben un paciente con una frac-
tura de columna cervical.

Cuatro criterios:
1- Morfología de la lesión
Empieza a introducirse, no tanto el complejo disco li-
gamentario, sino qué sucede con la lesión de la faceta
articular, sigue estando el status neurológico y se agre-
gan los modificadores. Vamos a ir viendo cada uno.
El punto A, entonces, de los cuatro criterios es la mor-
fología.
La fractura va a ser A, B y C, con un pequeño cambio
donde rotación pasa a tener el nombre de traslación
o desplazamiento.
Las más simples de todas, las menos frecuentes, fractu-
ras en compresión, tipo A. Falla la estructura anterior
bajo compresión bajo una banda de tensión posterior
intacta y se subdividen en cuatro tipos:
A4 tienen compromiso de ambos platillos; es el típi-
co estallido donde el fragmento migra hacia el canal,
compromiso del muro posterior pero que comprome-
te toda la vértebra.
En el tipo B, vamos a mirar para atrás, hay lesión de
la banda de tensión posterior, aunque puede haber-
lo en mucho menos frecuencia, lesión en distracción
posterior. Entonces las vamos a determinar B1, B2 o
B3, mucho menos frecuentes. Recuerden si hay tras-
lación vertebral no se habla de otra cosa más que de
fractura tipo C .

A0 son lesiones totalmente estables, una pequeña le-

sión en la espinosa, sin lesión ligamentaria posterior, B1 hay compromiso disco ligamentario de la banda
sin lesión de la banda anterior, sin lesión de las facetas. de tensión posterior pero predominantemente ósea.
1 The Subaxial Cervical Spine Classification System

174
 Módulo 7

Se le va a dar el nombre de F1 o BL o F4 a la que ten-

ga mayor compromiso. Cuando ambas facetas están
involucradas en diferente lesión, se trata que por no-
menclatura hablemos como la del lado derecho que
predomine sobre la izquierda.

Si es bilateral, cuando ambas facetas están involucra-

B2 son las predominantemente ligamentaria. Hay una
distracción posterior.
das por igual tipo de lesión, es decir, dos F2 izquierda
o derecha le ponemos BL directamente. Ahora puede
pasar que no haya lesión ni del cuerpo vertebral ni del
complejo de disco ligamentario, que se haya roto la
faceta articular y le vamos a denominar la fractura de
la quinta cervical F1, no es ni A, ni B, ni C, menos fre-
cuente, pero hay que tenerlo en cuenta. Y así vamos a
hablar de F1, F2, F3, F4 o BL.

B3 son las que suelen verse en alguna espondilitis

anquilosante, una columna rígida, se parte adelante,
es mucho menos frecuente de ver. Son las más raras.
Hay distracción atrás B1 y B2, hay distracción adelante
B3, y si es ligamentaria o no. F1 como todo es una fractura de muy poco desplaza-
miento, menos de 1 cm y menos de 40% del compro-
miso del macizo facetario.

El tipo C, que inicialmente eran en rotación o se las

denominaban rotación, para poder diferenciarse bien
de las anteriores, pasan a denominarse por traslación, F2 son ya potencialmente inestables con mayor com-
es decir, cualquier fenómeno traumático que genere promiso del macizo de la faceta y con potencialidad
desplazamiento vertebral de una sobre otra, va a ser de desplazarse.
denominada tipo C. Entonces puede tener o combi-
narse con alguna de tipo A o alguna de tipo B, pero el
que le pone el sello de traslación es la letra C.

Hasta acá el primero de los criterios de la nueva clasi-

ficación AO es la morfología.

2- Lesión Facetaria
-Se describe la lesión facetaria por separado. F3 es la del macizo flotante, es decir es como una
-Varias facetas involucradas: se describe la de mayor desconexión del macizo facetario tanto del pedículo
magnitud. como de la lámina.
-Ambas facetas involucradas dif lesión: lado derecho
predomina sobre izquierdo (nomanclatura).
-BILATERAL si ambas facetas involucradas con igual
lesión.
-Si sólo hay lasión facetaria (no A, B o C), describir
lesión faceta luego del nivel.
F1 / F2 / F3 / F4 / BL

Cuando hay varias facetas involucradas, vamos a des-

cribir la de mayor magnitud, porque es común ver en
una fractura cervical compleja que tenga no una face-
ta rota sino varias. F4 son aquellas luxaciones o subluxaciones facetarias.

175
Módulo 7
BL es cuando la misma lesión es observada en ambas
facetas.
3- Status Neurológico
N0 neurológicamente intacto, tuvo algún déficit neu-
rológico pero que resolvió en las primeras horas.
N1 cede con algún mecanismo de estabilización o con
medicación.
N2 cuando el paciente ya se ponderó todo y quedó con
un déficit radicular.
N3 lesión medular incompleta.
N4 medular completa.
NX indeterminado en aquellos pacientes con un Glasgow
que no les permite cualquier tipo de evaluación.
Y el último es los criterios son los modificadores, es-
tos son unos de los conceptos nuevos, junto con el del
compromiso facetario.
4-Modificadores
Han sido creados para evaluar condiciones clínicas
del paciente que sean relevante para la toma de deci-
siones quirúrgicas.
M1 Lesión capsuloligamentaria Indeterminada (dudosa).
M2 Hernia de disco migrada hacia el conducto raquí-
deo asociada a la fractura.
M3 Enfermedad metabólica asociada.
M4 cuando hay lesión de la arteria vertebral asocia-
da, hay que sospecharla en fracturas cervicales altas.
Angiotomografía, se recomienda en aquellos casos de
pacientes con fracturas por encima de C3 C4, hay que
considerar que puede tener alguna lesión posible de
la arteria vertebral.
Esto es un algoritmo que sirve para categorizar rápida-
mente el tipo de fractura y asi evaluar conductas a seguir.
176
Analizar si hay compromiso ligamentario o óseo y Fig.5.
avanzando en una progresión del análisis, similar al
que hemos visto para fracturas toracolumbares, pero
específicamente para las lesiones cervicales. Fig.3.
Un ejemplo entonces dentro de la clasificación AOSpine
moderna, sería que un paciente tenga una fractura B2
porque tiene compromiso ligamentario, es una lesión
en distracción.
F3 porque tiene esa faceta totalmente desconectada.
N2 porque tiene el compromiso de alguna raíz
M2 en una fractura de C5, depende el modificador Fig.6.
que le otorguemos.
Tratamiento
Uno de ellos es la tracción. Muchos tenemos a manos
una tracción cefálica para darle estabilidad inmediata
a estos pacientes, hasta tanto sepamos que conducta
vamos a tomar.
Existen distintos métodos, pero básicamente no de-
bemos desconocer las zonas de seguridad para poder
darle una estabilidad transitoria a estos pacientes.
Fig. 7.
Básicamente colocar los pines de la tracción 1 cm
por detrás y 3 cm por arriba del conducto auditivo, la
zona de margen de seguridad. Previa rasurada de la
zona, anestesia local y control de la penetración del
pin hasta la tabla interna.
No todos tenemos la posibilidad de hacer una trac-
ción más sofisticada, a veces hay que utilizar distintos
métodos.
Básicamente, indicaciones para poder darle una es-
tabilidad mecánica y hasta incluso neurológica in-
mediata a los pacientes en las fracturas inestables
o fracturas luxaciones de columna cervical, cuando
presentan daño neurológico incompleto o si está
desalineado con el ligamento común posterior com-
prometido.
fig.4.
Algunos ejemplos de cómo uno puede ir utilizando la
tracción de 5 kg hasta 8 kg y cómo se puede ver la
lineación que toma esta columna. Fig. 4 y 5.

Fig.5.
Fig.6.
Otro caso, con una subluxación facetaria que se puso
tracción. Se comenzó con 5 kg, se pasó a 7 kg y fíjense
la lineación que tiene con respecto a la previa. Fig. 6.
Se recomienda usar pocos kilos, poco peso de inicio,
2,5 kg. y se va progresando durante 24-48 Hs. Recor-
dar que uno debe estar con cierto monitoreo del pa-
ciente ante algún evento neurológico que pueda tener
por la tracción misma. Esto recomiendo hacerlo en un
hospital donde haya residentes, donde uno pueda te-
ner control más periódico del caso.
Fig. 7.
¿Cuál es el algoritmo más seguro?
En un paciente con una luxo fractura con status neu-
rológico intacto, con resonancia previa sin una her-
nia de disco asociada, se puede usar una tracción. Si
tiene hernia de disco, se recomienda directamente
la cirugía y en ese caso la cirugía debe ser por vía
anterior.
En aquellos pacientes neurológicamente incomple-
tos, sería un algoritmo bastante parecido al intacto,
no sabemos si lo podemos empeorar entonces se re-
comienda tener resonancia magnética previa y si hay
hernia de disco directamente la cirugía. Fig. 7.
fig.4.
La excepción son aquellos pacientes que están neu-
rológicamente empeorando y que al menos una trac-
ción, hasta que lo podamos operar, nos puede ser útil.
Los pacientes con luxo fracturas con lesión medu-
lar completa, podemos optar por cualquier con-
ducta porque ya no lo podemos ayudar mucho más,
más que poder alinear para mejorar nuestra táctica
quirúrgica.
Módulo 7
En cuanto al uso actual de protocolos de corticoides,
hay que conocer que el mecanismo primario en el
trauma, se genera una necrosis tisular con pérdida de
la función. Es decir, hay un daño tisular en nuestro sis-
tema neuronal que los protocolos iniciales con metil-
prednisolona, tendrían efectos sobre todos estos cam-
bios que se van a dar en el mecanismo inicial de daño.
Por lo tanto, los esteroides en altas dosis en minutos
iniciales mejorarían el flujo, la perfusión, inhibirían la
peroxidación lipídica, inhibirían las proteinasas que
llevan a la destrucción mielínica, es decir, tienen nu-
merables ventajas hasta el día de hoy en discusión.
El protocolo Nascis 3 es el más acertado, fue diseña-
do por Bracken en 1997, preconiza la utilización de
metilprednisolona en esos pacientes que llegan den-
tro de las 3 a 8 horas de la lesión y que se puede
instaurar ese protocolo durante las primeras 48 hs.
Ha mostrado mejoría neurológica y según los autores
que más lo defienden, menores complicaciones.
En el año 2016, el grupo de lesión medular que está
estudiando la parte de trauma en AOSpine, ha vuelto
a comprender que este tipo de protocolos es útil.
Otro concepto es cirugía temprana o no. Vaccaro en el
año 1997, uno de los médicos con mayor experiencia
a nivel mundial en trauma, menciona que era lo mis-
mo operarlo temprano que operarlo tardío. Después
se fue viendo que operarlo temprano para los autores
era pasados los 4 días.
Empezaron a cambiar los conceptos y en el año 2010,
se empieza hablar del “Timing” en la cirugía. Se hace
una revisión de la literatura y una encuesta a los ciru-
janos espinales de distintos países del mundo.
La mayor parte considera que hay que operar a estos
pacientes con luxo fracturas o fracturas cervicales en
el trauma espinal dentro de las primeras 24 hs.
Entonces Michael Fehlings, que lidera este tipo de es-
tudios, menciona que la comunidad espinal prefiere
cirugía temprana. Hacen este grupo de tratamien-
to agudo del trauma medular, trabajo multicéntrico
donde introducen nuevos conceptos, siendo los mis-
mos de actualidad. Utilizar protocolo Nascis con ten-
sión arterial en estos valores con un paciente que po-
damos operarlo tempranamente con descompresión
y fusión, claramente no es igual y ayuda de nuestros
pacientes. Ellos evaluaron que los pacientes operados
tempranamente, obtenían más grados de mejoría en
sus escalas de evaluación que aquellos pacientes que
se intervenían más tardíamente.
¿Qué es lo actual en trauma vertebro medular?
Descompresión quirúrgica, pacientes sometidos tem-
pranamente a una cirugía dentro de las 24 hs tienen ma-
yor potencial de mejoría, el uso de metilprednisolona ya
sea en sus protocolos Nascis 2 o Nascis 3, que está vol-
viendo a ser un método a tener en cuenta con valores de
presión arterial media por los 85 mm de mercurio. Está
en fase de estudio, el manejo de los pacientes con hipo-
termia controlada, el uso de la Minociclina y el Riluzole.
177
Módulo 7
Caso clínico:
Paciente de 17 años, luxo fractura C5C6 por trauma
deportivo, signo de Lhermitte positivo. La imagen ca-
racteriza una F4 (luxación).
Los cortes axiales no evidenciaban mucho más que
una imagen típica de las fracturas luxaciones, frag-
mento de la faceta articular.
Este paciente, estaba con una lesión medular muy
leve, había tenido inicialmente una descarga neu-
rológica que lo dejó tendido los primeros 10 segun-
dos según la anamnesis, pero después recuperó rá-
pidamente y quedó con una parestesia en el brazo
derecho.
Entonces estos son los estudios. Lo interpretamos
como una fractura C F4 N2.
178
Esta es la interpretación en los gráficos de lo que ha-
bía sucedido con el paciente.
Con la escala de Slic, se le dió un puntaje de 8, tenía
una lesión en traslación, 4 puntos, la lesión facetaria
tipo F4, y el estado neurológico de injuria radicular
que le daba un punto más, agregándole al daño medu-
lar transitorio que había tenido 7, 8 puntos.
En cuanto al tratamiento, tuvimos controversias, si
hacerle doble abordaje o solamente la vía anterior po-
día llegar a ser suficiente. Usamos este tipo de técnica
para la reducción, una especie de joystick colocando
el Caspar a nivel cuerpo vertebral de arriba y de abajo
y haciendo maniobras de rotación intraquirúrgicas.
Control postquirúrgico. La reducción y la estabiliza-
ción con una caja, con injerto óseo y una placa estabi-
lizándolo.
Como mensaje entonces, partiendo de que tenemos
que clasificar nuestras fracturas, recomendamos apli-
car la nueva clasificación de AOSpine, que es conside-
rada como la de mejor reproductibilidad el día de hoy.
La Metilprednisolona está volviendo a tener una nueva
aprobación después de ser muy discutida durante mu-
chos años y la cirugía temprana, en condiciones favo-
rables de nuestros pacientes, provee muchas ventajas.

Tratamiento de las
Fracturas de la Columna
Cervical Subaxial
Felipe LANARI ZUBIAUR
Las clasificaciones de las fracturas a nivel
de la columna cervical se dividen en dos diferentes
sectores, la columna cervical alta que está compuesta
por el occipital, C1 y C2 , y la columna cervical baja
desde C3 C7.
Ambos sectores poseen diferentes funciones y el 60%
del rango de movilidad en flexión y rotación se realiza
a nivel cervical alto y solamente el 40% restante en la
columna cervical baja.
Alineación de la columna cervical en el plano sagital.
Valores normales promedio.
En la columna cervical normal, a diferencia de la co-
lumna lumbar, la mayor lordosis es alta y está dada
por C1 y C2, es decir en su extremo superior, a dife-
rencia del nivel lumbar la mayor lordosis es L5 S1, su
extremo inferior (Fig. 1).
Las líneas paralelas trazadas entre la base del cráneo
y la primera vértebra cervical, habitualmente, están
en cifosis. La relación existente entre C1 y C2 es la que
aporta mayor porcentaje de lordosis cervical. Entre C3
y C7, la columna cervical tiene una alineación en lor-
dosis con un valor angular, normal y promedio de 40°.
La importancia de la inclinación de T1, es cada vez
más destacada.
Cada sector de la columna tiene una importancia es-
pecifica que se miden con conceptos similares a los de
la columna lumbar baja. Es fundamental la posición
de la primer vertebra torácica (T1) que representa la
unión entre la columna cervical y la columna torácica.
Cuanto mayor sea la inclinación de T1, mayor va a ser
Módulo 7
la lordosis cervical de nuestro paciente, las modifica-
ciones en la inclinación de T1 determinan la posición
final de la columna cervical que puede estar rectifica-
da, en lordosis o en cifosis (Fig. 2).
Las mediciones cervicales que utilizamos nosotros a
nivel cervical son similares a las de la columna lum-
bar la incidencia pélvica (PI), la inclinación sacra (SS)
y la inclinación pélvica (PT).
Estas mediciones nos sirven para categorizar los re-
sultados y para asegurar en el tratamiento quirúrgico
la posición final del cuello.
Cada vez que uno enfrenta una fractura, el planea-
miento quirúrgico es fundamental.
Si uno se pregunta si la fractura cervical es una ver-
dadera urgencia quirúrgica, la respuesta es que ten-
gan presente el control de daño, no es una verdade-
ra urgencia quirúrgica excepto en los pacientes con
un deterioro neurológico progresivo. En ese caso es
una urgencia, por lo tanto, si no puede ser operado
en forma rápida, colocar en tracción que sirva para
realineación.
La segunda urgencia quirúrgica es, cuando un pacien-
te que se está recuperando del cuadro deficitario y
deja de evolucionar favorablemente empeorando su
neurología.
Diferir una operación en muchos casos es disminuir
el porcentaje de complicaciones e intercurrencias clí-
nicas. Tener presente las primeras 24 a 48 horas.
Los objetivos del tratamiento son claros, lo que está
desalineado o fuera de su eje, hay que alinearlo, lo
que está luxado hay que reducirlo, lo que está compri-
179
Módulo 7
mido hay que descomprimirlo y lo que está inestable
hay que estabilizarlo.
Nunca prejuzgar y dar por cuadripléjico o parapléjico
a un paciente, tenga o no tenga lesión neurológica se
debe tratar de la misma forma.
El paciente de la Fig. 3, es un joven con una lesión
cérvico-torácico por un accidente de tránsito, el canal
está estenótico con una clara traslación del cuerpo
vertebral. Corresponde a una fractura tipo C de la AO
característica con alto riesgo de poder generar una
lesión medular. A pesar del gran daño estructural, el
paciente está neurológicamente intacto.
Dentro del planeamiento quirúrgico, tenemos que te-
ner en cuenta la anestesia general, esta debe ser nor-
mo o hipotensiva, pero nunca por debajo del plano de
circulación de médula, hay que respetar una presión
arterial media de 80/85, esto nos asegura una buena
perfusión medular.
La intubación es importantísima, una cosa es intubar a
un paciente que es normal y otra cosa es intubar a un
paciente fracturado. En lesiones inestables las intuba-
ciones deberían ser asistidas con laringoscopia directa
para evitar movimientos bruscos de la columna cervical,
especialmente en fracturas consideradas inestables.
La colocación de una sonda nasogástrica nos ayuda a
identificar el esófago en la vía anterior.
El tipo de anestesia es importante siendo técnica-
mente preferibles las anestesias endovenosas. En los
estadíos iniciales de la anestesia, la relajación muscu-
lar en pacientes neurológicamente intactos, pueden
generar una interferencia con las placas neuromuscu-
lares y por ende los PEM quedan totalmente abolidos.
Siempre utilizar una vía central y una vía arterial ra-
dial para evaluar correctamente la TAM (Tensión ar-
terial media). La traqueotomía, de ser necesaria, no
contraindica la vía anterior.
Dentro del planeamiento quirúrgico, la mesa de cirugía,
el cabezal de Mayfield, el navegador O-Arm si lo tienen
es de gran utilidad y, algunas veces nos asistimos con
microscopía. Intentamos que todos nuestros pacientes
fractura cervical, tengan disponible Rx, TAC de alta reso-
lución, RM y una cama en la UTI en forma rutinaria.
El cabezal de Mayfield con 3 puntos de anclaje ce-
fálico y movimientos universales es excelente para
controlar la posición de la cabeza y la alineación de
la columna cervical. Este tipo de dispositivo sirven
para posicionar diferentes patologías cervicales, pero
al mantener fija la columna, la posición final de la co-
180
lumna cervical debe ser controlada antes de comen-
zar la operación para que el paciente no nos quede
con una alteración del contorno sagital cervical.
Muchos médicos como Daniel Riew, no operan con
sistemas de estabilización fijas de la cabeza y usan
tracciones muy suaves en doble vector, es decir, en
dos planos para alienar la columna y para favorecer
la posición. Dentro de práctica habitual es difícil dis-
poner de este tipo de tracción.
Dentro del planeamiento quirúrgico, podemos plan-
tearnos, la selección de la vía anterior o posterior en
un solo tiempo quirúrgico, cirugías secuenciadas, do-
ble tiempo quirúrgico o triple vía.
Determinar si la cirugía es primaria o revisión es su-
mamente importante. Acordarse de la cantidad de
lesiones residuales que puede generar una cirugía
primaria antes de planear una revisión. Hay que deci-
dir si utilizar la misma incisión o realizar un abordaje
contralateral a la misma, a su vez, este puede ser con
una incisión transversal o longitudinal.
Siempre que el paciente tenga una lesión del nervio
recurrente, por ejemplo, del lado derecho, nunca
abordar el lado izquierdo, porque si llegan a generar
una lesión del recurrente contralateral, van a estar en
verdaderos problemas y el paciente no va a poder ce-
rrar la glotis para poder deglutir.
La Vía Anterior, es de gran preferencia por su versa-
tilidad, por el bajo nivel de complicaciones severas,
porque nos da una estabilidad primaria muy buena y
una superficie adecuada para la colocación de injer-
tos bajo presión, que favorece la consolidación ósea.
Permite corregir deformidades en el plano sagital como
la cifosis como también, liberar la cara anterior de la
médula, al poder retirar los fragmentos óseos y discales.
Ayuda a obtener un buen balance sagital y frontal.
Las fracturas en estallido o compresivas del cuerpo se
tratan por vía anterior con un solo abordaje tanto en
las fracturas tipo A2, A3 y A4.
Las fracturas por distracción y traslación, se tratan
mejor por vía posterior o abordaje combinado.
Existen diferentes elementos anatómicos nos pueden
orientar para saber el nivel que debemos abordar. Por
ejemplo, el gonion marca C2, el hueso hioides C4, el
cartílago tiroides marca C5 y el cartílago cricoides C6.
Lo más conveniente es marcar la incisión con un in-
tensificador de imágenes.
La facilidad y la versatilidad de la vía anterior, está
dada porque no hay que cortar elementos musculares.
Se va retrayendo y separando entre el paquete vascu-
lar y visceral del cuello, en algunos casos, solamente
hacemos la sección del músculo omo hioideo que es el
tensor de la aponeurosis cervical media. Fig. 4.

-Puede evitar la cifosis post-traumática. (Alteración
severa del contorno sagital/ causa o consecuencia del
desbalance espino-pélvico global).
-La correcta alineación disminuye la posibilidad de
generar una enfermedad en el nivel adyacente.
Esto es lo que se puede lograr con la vía anterior, so-
matectomía parcial o completa para poder liberar
el canal medular por adelante, resecar el ligamento
longitudinal común posterior LVCP hasta la cara ante-
rior del saco dural, colocar un injerto estructural que
mantenga la columna altura anterior para restaurar
la capacidad de carga y mediante el uso de una placa
poder estabilizar la columna (Fig. 5).
Los resultados, cuando son excelentes, muestran es-
tos niveles de osificación. Esta paciente igual desarro-
lló un síndrome de adición en la parte distal pero to-
talmente estabilizado y pasaron más de 10 años con
buena evolución desde su operación.
La vía anterior restituye la capacidad de carga de la
columna anterior y nos permite lograr fusiones sóli-
das porque nuestro injerto está bajo presión. Dismi-
nuye la posibilidad de generar una enfermedad del
segmento adyacente. Dejamos la medula en la parte
anterior totalmente libre. Podemos restaurar la lor-
dosis cervical.
Toda deformidad en cifosis debe ser tratada por vía
anterior primero.
Lograr una buena estabilidad puede requerir el com-
plemento de una vía posterior sobre todo cuando la
resección de los cuerpos vertebrales es importante.
La vía Posterior, es accesible, pero con potenciales
complicaciones severas. Nosotros liberamos todos los
planos musculares para ingresar a la columna cervi-
Módulo 7
cal y eso genera un deterioro en la función del cuello
importantísima, con la presencia de dolor residual.
La estabilidad primaria de las fracturas es menor. Es-
tamos usando tornillos facetarios solamente. Excepto
cuando disponemos de navegador y nos animamos a
colocar tornillos pediculares.
Lo destacable de la vía posterior, es que permite co-
rregir las luxaciones y subluxaciones, liberar la cara
posterior de la médula, sacar los fragmentos de la lá-
mina y también disminuye la posibilidad de desarro-
llar una enfermedad en el segmento adyacente.
En Síntesis, las Fracturas tipo A de colapso leve y estable
mecánica y neurológicamente, pueden ser tratadas con
tratamiento conservador con collar por 3 meses.
Las Fracturas tipo A inestables con gran colapso del
cuerpo vertebral, artrodesis (corpectomía) y estabili-
zación por Vía anterior.
Fracturas tipo B, inestables con distracción Posterior,
artrodesis por vía posterior.
Fracturas tipo B, inestables con distracción Anterior,
artrodesis por vía Anterior.
Fracturas tipo C, inestables, son quirúrgicas por VA,
VP o la combinación de ambas vías según el caso.
Casos Clínicos
Caso 1
Ejemplo de lesión tipo A. Tratamiento por Vía Anterior.
Tomografía computada de columna cervical, recons-
trucción 2D, sagital
1. Aplastamiento del cuerpo de C7.
Resonancia magnética de columna cervical, secuen-
cia T2 sagital y T1 axial.
2. Indemnidad de estructuras posteriores.
3. Ocupación del conducto raquídeo por el muro ver-
tebral posterior de C7.
4. Muro vertebral del cuerpo de C7 comprimiendo la
médula espinal.
Radiografías de columna cervical de frente y perfil
postoperatorias donde se puede ver una correcta ali-
neación vertebral.
181
Módulo 7
Caso 2
Ejemplo de lesión tipo B. Tratamiento por Vía Posterior.
Radiografía de perfil de columna cervical.
1. Separación
apófisis espinosas en el nivel C6 C7.
2. Resonancia magnética de columna cervical, se-
cuencia T2 y STIR
3. Radiografías de columna cervical de frente y perfil
postoperatorias.
Caso 3
Ejemplo de lesión tipo C. Tratamiento por Vía Posterior.
Radiografía de perfil de columna cervical.
1. Lesión a nivel C5 C6 con desplazamiento.
2. Doble imagen de las apófisis articulares desde C6
hacia caudal.
3. Única imagen de las apófisis articulares desde C5
hacia cefálico.
Resonancia magnética de columna cervical, secuen-
cia T2 sagital y tomografía computada de columna
cervical, corte axial.
4. Lesión de las estructuras ligamentarias posteriores
a nivel C5 C6.
182
5. Luxación facetaria del lado izquierdo.
Radiografías de columna cervical de frente y perfil
postoperatorias donde se puede ver una correcta ali-
neación vertebral.
Caso 4
Este es un caso de una mujer de 42 años con trauma-
tismo por zambullida.
Cervicobraquialgia urente con déficit sensitivo y mo-
tor. Fractura luxación facetaria C4-C5, con lesión liga-
mentaria posterior asociada a una extrusión discal
voluminosa. Se visualizan en las Rx la luxación de las
carillas articulares, la apertura del espacio interespi-
noso. En estos casos, se impone el abordaje anterior
para hacer la disectomía y la artrodesis anterior y
luego la vía posterior.
Consideramos en el trauma cervical algunas situacio-
nes particulares:
SCIWORA:
Pang y Wilberger utilizaron en 1982 el término SCI-
WORA para la lesión medular cervical sin lesión ra-
diográfica en niños. Sigla en inglés que significa in-
juria de la médula cervical sin anormalidades óseas
radiográficas. Estas lesiones se explican por la mayor
plasticidad de las estructuras blandas del continente
en relación a la médula espinal. Con el advenimiento
de la RM se evidenciaron lesiones medulares de dis-
tinta magnitud. La RM también ha permitido valorar
edema vertebral acompañante a la lesión medular. El
tratamiento es el reposo e inmovilización, dependien-
do la recuperación de la magnitud de la lesión inicial.
 Módulo 7

Trauma en conducto estrecho. Las potenciales complicaciones deben ser tenidas en

La lesión neurológica puede presentarse sin lesión
ósea en personas con estenosis constitucional cer-
vical, o con lesión ósea con desplazamiento mínimo.
Cuando no hay lesión ósea es equivalente al SCIWO-
RA descrito en niños. Dado que en el adulto existen
anormalidades degenerativas (osteofitos, calcifica-
ciones, pinzamientos discales, artrosis facetaria), el
nombre con que se lo conoce es SCIWORET, sigla en
inglés que significa lesión de la médula espinal sin
evidencia traumática ósea radiográfica.
cuentas, tanto para la vía anterior y posterior porque
son importantes y pueden generar lesiones severas e
irreversibles con compromiso hasta de la vida del pa-
ciente como ser la perforación esofágica con infección y
mediastinitis. Creo que del post operatorio alejado son
las más importantes como la disfagia, la disfonía, los
problemas con los injertos o los implantes y, en rarísi-
mos casos, las infecciones de las heridas quirúrgicas.

Se trata de pacientes portadores de conducto cer-

vical estrecho, ya sea constitucional o constitu-
cional-degenerativo, que tienen un trauma habi-
tualmente en extensión y como consecuencia del
mismo no se visualizan en la Rx y/o la TAC lesiones
de fracturas ni luxaciones. A pesar de no tener le-
siones óseas evidenciables el paciente presenta le-
sión medular de distinta magnitud, siendo más fre-
cuente la aparición de cuadro incompleto de tipo
centro medular.

El tratamiento es controversial y en caso de optarse

por el tratamiento quirúrgico no hay consenso res- Caso 5
pecto a técnica y momento de realizarlos. Se han des- Mujer joven de 56 años, que tuvo dos accidentes de
crito mejores resultados con la descompresión en las tránsito y lo que podemos apreciar es una deformi-
primeras 24 hs. dad en cifosis con una traslación entre C3 y C4.

En casos en que no hay lesión ósea traumática suele

ser suficiente con gestos des compresivos. Si hubiera
lesión ósea y/o ligamentaria se agrega osteosíntesis.
En pacientes con Espondilitis anquilosante, la co-
lumna suele tener una anquilosis en casi toda su
extensión, por lo que se comporta como un sólo
hueso, el desplazamiento suele tener traslación y
angulación. Se recomienda el uso de TAC y/o RM Las radiografías dinámicas que no fueron en agudo
ante un trauma cervical en pacientes con EA. Ha- sino que fueron tomadas después.
bitualmente las fracturas de la columna cervical con
espondilitis anquilosante son por un mecanismo de
extensión, inestables y con altas chances de generar
lesión medular.

Al comportarse la fractura como el único punto de

movimiento es difícil que el tratamiento conser-
vador sea exitoso, por lo que lo sugerido es la ci-
rugía. Se prefiere el abordaje posterior con osteo-
síntesis en varios niveles por encima y por debajo
de la lesión. Algunos autores recomiendan doble
abordaje.
En las fracturas tipo C de la columna cervical baja
cuando existe conminución del cuerpo, hernia discal
asociada, y/o conminución de una de las facetas so-
mos partidarios de un gesto quirúrgico por vía ante-
rior. Si existe luxación facetaria sin fractura, con buen
stock óseo de los cuerpos preferimos la reducción y
artrodesis posterior con tornillos. En caso en que con
cualquiera de los abordajes realizados la estabilidad
conseguida no resultare suficiente, se agrega el abor-
daje complementario.
Lo que encontramos fue una lesión de la faceta articu-
lar derecha. Pero observen la faceta articular izquier-
da, esa faceta está luxada pero osificada, totalmente
pegada, consecuencia de una lesión inicial. A esta
paciente por vía anterior no la voy a poder corregir
jamás, por vía posterior sí.
Caso 6
Este es otro caso, paciente cuadripléjico de 41
años que lo operamos hace 5 años. Llegó operado
desde Santiago del Estero y nosotros lo comple-
mentamos con una vía posterior y como toda vía
posterior. Observemos y analicemos la siguiente
complicación:

183
Módulo 7

Caso 7
Para concluir, este caso con pérdida de corrección por
Pseudoartrosis, debida a una reducción insuficiente.

Se puede apreciar la invasión del canal con material dis-

cal y hematoma, lo cual nos llevó a tratarla de forma ur-
Pull out de los tornillos porque no tener la suficiente gente. Se realizó una cirugía por vía anterior pura. Por la
presa en las facetas articulares o bien, por defecto de complicación, termina con una doble vía extensa.
técnica en la colocación de los implantes.

En las revisiones de estos pacientes, el uso del nave-

gador nos permite la colocación de tornillos pedicu-
lares dorsales altos perfectos o pediculares cervicales
donde la presa del implante es mucho mayor.

184
1 2

3 4

Fracturas de Columna
Cervical Alta
Alejandro BETEMPS
Esteban CALCAGNI
Las fracturas de la columna cervical Alta, o
sea del complejo Occipito C1 C2 (COC1C2), si bien
puede producirse por traumatismos de baja energía,
generalmente está acompañado de antecedente de
traumatismo violento (accidentes de tránsito, caídas
de altura), de alta energía, tratándose de politrauma-
tizados muchas veces inconcientes.
La lesión cervical se asocia con altas tasas de morbi-
mortalidad, dependiendo de la energía del trauma, la
edad y estado general del individuo.
La lesión neurológica por fractura cervical es responsable
del 50 al 75% de los lesionados medulares traumáticos.
Debemos considerar la historia de la lesión medular y
de la lesión osteoligamentaria vertebral.
La fisiopatología de la lesión medular ha sido estudiada
durante el siglo XX y continúa siendo de interés en la ac-
tualidad. La alteración o no de las estructuras neurales
van a depender de la magnitud del trauma inicial y del
desplazamiento de los fragmentos óseos, variando des-
de la indemnidad hasta la sección medular completa.
En este capítulo nos ocuparemos de estas lesiones no
tan frecuentes pero que debemos pensar y conocer.
En la columna cervical alta traumática, se pueden
afectar básicamente:
-Cóndilos del occipital
-Atlas
-Axis
-Lesiones Ligamentarias
Por tener un conducto amplio con relación a la médu-
la, las lesiones en esta zona tienen menor compromi-
so neurológico que en la columna cervical baja.
Cóndilos del occipital
1- Disociación occipito-vertebral
La disociación occipitovertebral configura una le-
sión muy grave con una alta tasa de mortalidad. Sólo
el 10% sobreviven. En caso de sospecha en el niño
(Ver capitulo Fracturas del raquis pediátrico) se re-
comienda el uso de TC. Traynelis (1986) la clasifi-
có en 3 tipos de acuerdo al desplazamiento: anterior,
vertical y posterior (el más frecuente). Necesitan una
estabilización occipito-cervical.
Módulo 7
2- Fracturas de los cóndilos del occipital
Anderson y Montesano las clasificaron en tres tipos
según el trazo. Fig. 1.
Tipo I. Es una lesión conminuta y estable debido a la
integridad de las estructuras ligamentarias.
Tipo II. Presentan un trazo oblicuo que puede invo-
lucrar el cráneo más allá de los cóndilos y son poten-
cialmente inestables.
Tipo III. Son lesiones por una avulsión ligamentaria,
también potencialmente inestables. Una lesión bila-
teral corresponde a una luxación cérvico-craneal.
Las lesiones estables deben tratarse con métodos or-
topédicos mediante inmovilización externa: collares
o halo-chaquetas o halo-yeso. En caso de inestabili-
dad (desplazamiento) pueden requerir una estabili-
zación occipito-vertebral. Este caso, con trauma de
alta energía presenta una lesión estable de los cón-
dilos. Se observa una Fractura del cóndilo occipital
izquierdo en el corte frontal, sin desplazamiento y la
Imagen de fractura que corresponde a la zona poste-
rior del cóndilo. Fig. 2. A
Se realizó un tratamiento conservador con inmovi-
lización, observándose la Consolidación de la lesión
visible en el corte frontal y parasagital. Fig. 2. B.
2. A. Fractura del cóndilo Occipital izq.
2. B. Consolidación de la fractura.
Fracturas del Atlas
La estabilidad de estas lesiones depende fundamen-
talmente de la integridad del ligamento transverso.
En la radiografía transoral se puede encontrar asime-
tría de orientación de las masas laterales del atlas en
185
Módulo 7
relación al odontoides, así como un valor superior a 7
mm en la suma de la distancia entre el borde lateral
de la masa articular de C1 y C2 derecho e izquierdo.
En base a la clasificación de Levine y Edwards pode-
mos hablar de 2 tipos de lesiones:
Estables: Lesiones aisladas del arco posterior o del arco
anterior.
Inestables (o potencialmente inestables): Lesiones del
macizo articular o lesiones por estallido con compromi-
so del arco anterior y posterior (Fractura de Jefferson).
Si no hay lesión del ligamento transverso son estables
y deben tratarse en forma ortopédica con halo chaleco.
Si hay lesión del ligamento transverso suelen reque-
rir un tratamiento quirúrgico con síntesis en el mis-
mo atlas (anterior o posterior) o artrodesis C1 C2.
Las fracturas del atlas pueden asociarse a lesiones del
occipital y C2. Algunas lesiones complejas requieren
artrodesis occipito-cervical.
Revisando la bibliografía reciente, analizamos tres
trabajos Global Spine German de la sociedad alemana
de ortopedia y traumatología1.
Los autores revisando la bibliografía no encontraron
trabajos con buena evidencia comparando tratamien-
to quirúrgico con tratamiento conservador y tampo-
co encontraron una buena evidencia comparando los
distintos tratamientos quirúrgicos entre sí, así que
las recomendaciones que ellos hacen son en base a su
propia experiencia, en pacientes con esqueleto madu-
ro y hueso normal.
Clínicamente se presenta con dolor, limitación de la
movilidad y demás, pero remarcamos dos cosas: una
es que los pacientes con fractura del atlas pueden ve-
nir con el cuello torcido, cuando se les abre la masa la-
teral del atlas y eso se llama deformidad Cock-Robin.
Otra cosa que es rara pero que se puede ver en este
síndrome, es el Collet-Sicard. Pueden hacer una lesión
de los pares craneales IX X XI XII, cuando salen de la
base del cráneo entre la masa lateral del atlas y las
toroides, cuando la masa se abre y hace una compre-
sión de esos pares craneales. No es común pero cada
tanto se ven fracturas del atlas severas, provocando la
hipoperfusión basilar, lesión o trombosis post trauma
arteria vertebral. La mayoría no tienen nada, y los que
tienen algo se mueren, pero los que hacen un daño
neurológico hacen náuseas, vómitos, tinnitus, visión
borrosa, drop-attack.
Los tipos de fracturas del atlas descripto por Gehweiler
son:
Tipo I: Lesión es solamente del arco Anterior.
Tipo II: Lesión es solamente del arco Posterior.
Tipo III A: Lesión de ambos arcos con ligamento
transverso Sano.
Tipo III B: Lesión de ambos arcos con ligamento
transverso Roto.
Tipo IV: Lesión que compromete la masa lateral del atlas.
Tipo V: Lesión es solamente de la apófisis Transversa.
Esta clasificación nos permite tomar la conducta de
tratamiento ideal para cada una de ellas.
1 Treatment of Axis Ring Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU).
186
Las fracturas Tipo I, II, III A y Tipo V, simplemente se
tratan con un con un collar 6 semanas y consolidan
sin problemas. No hace falta hacer ningún tratamien-
to invasivo. Fig. 3.
Si la lesión es del arco anterior y del arco posterior,
lo que hay que evaluar, es si está roto o si está sano el
ligamento transverso.
Si el ligamento transverso está sano también hace-
mos tratamiento conservador con un collar. (Fig. 3.)
De todas maneras, es importante seguir a estos pa-
cientes porque a veces uno piensa que está todo bien
y vamos viendo que con el correr de las semanas el
atlas se va abriendo y hay que operarlo. Fig. 4.
Si tiene anterior y posterior y a además está roto el
ligamento transverso, son las Tipo III B, en este caso
lo que se tiene que ver es dónde está roto, para eso se
utiliza la clasificación de Dickman.
Si está roto justo en la estructura ligamentaria, es una
Tipo I de Dickman, en teoría la estabilidad entre C1
y C2 no está respetada entonces es necesario hacer
una fusión C1 C2. Fig. 4.
Cuando la fractura del atlas se abre lo que pasa es que
la cabeza desciende de alguna manera y se acerca a
C2, por ende, si uno cierra C1 uno vuelve a levantar la
cabeza, le vuelve a dar altura al complejo C0 C2.
Entonces hay algunos trabajos, también alemanes,
que dicen que uno puede hacer una osteosíntesis y
con eso el resto de los ligamentos suplen a los liga-
mentos transversos. Hay trabajos muy interesantes
desde el punto de vista biomecánico, aparentemente
dicen que funcionan, es una etapa de experimenta-
ción. Yo lo hice en un solo caso y funcionó.
Si el ligamento está roto de tipo avulsión, es decir una
Tipo II de Dickman, la lesión se compone de fractura
de arco anterior, arco posterior + ruptura del trans-
verso avulsionado, ese es el caso ideal de hacer una
osteosíntesis del atlas. Fig. 5.
¿Qué criterios pueden tomar para saber qué ligamento
está roto o no?
Evaluar en una radiografía transoral, usualmente el

borde de C1 y en el borde de C2 coinciden, si impre-
siona que no coinciden, tienen que sumar las dos me-
didas que exceden a las masas laterales y si esto da
más de 8 mm, es un índice de que está roto el trans-
verso. Fig. 6 A.
En la radiografía de perfil, que es más clásico, si la dis-
tancia entre el arco anterior del atlas y la odontoides,
es mayor de 3 mm, también teóricamente está roto el
transverso. Fig. 6. B.
Estas son las fracturas Tipo IV de Gehweiler, que es
la que compromete la masa. Si está toda armada, se
tratan con un collar de Filadelfia.
Si la masa lateral tiene desplazamiento, es convenien-
te hacer una osteosíntesis porque si no eso se abre.
Si la masa ya está luxada y el paciente viene con defor-
midad de cabeza torcida, escoliosis y demás, ahí se pue-
de hacer una tracción y después pasarlo a un halo vest.
Si no es factible reducir la masa, o si se reduce y des-
pués se reluxa, se tiene que hacer directamente es
una estabilización del occipital.
Una opción es no fusionarlo al occipital, esperar, ver
qué es lo que pega o qué es lo que no pega, y después
en un segundo tiempo volver a hacer una fusión de
los segmentos que están incongruentes o que no con-
solidaron. Fig. 7.
Fracturas del Axis
a. Fractura de Odontoides
En cuanto a las fracturas de odontoides, son bastante
comunes, son el 15% de todas las fracturas cervicales,
en ancianos es la fractura cervical más común y en ma-
yores de 80 años, es la fractura vertebral más común.
La clasificación de Anderson D´Alonzo, es la más co-
nocida y utilizada para describir estas lesiones. Fig. 8.
Módulo 7
Tipo I: Solamente la punta.
Tipo II: En la base.
Tipo III: En el cuerpo.
La diferencia entre el tipo II y III, se hace mirando el cor-
te coronal de la tomografía TAC. Si el trazo de la fractura
no entra dentro de la articulación C1 y C2 de ninguno de
los dos lados, entonces es una fractura Tipo II.
El tratamiento, las lesiones Tipo I, que son raras, con
un collar funcionan, pero atención que muchas veces
están asociadas con luxaciones C0-C2 o C0-C1. Fig. 6.
Esto es algo muy interesante, un algoritmo importan-
te de mostrar. Fig. 10.
En las fracturas tipo II y III no hacen diferencia en
cuanto al tratamiento en base al tipo de la lesión. Si
es importante ver si está luxado o si no está luxado lo
cual es muy lógico. Si no está luxado, hacer unas ra-
diografías dinámicas. Si es una lesión que es estable,
o sea II o III que no está luxado y que no se mueve,
tratamiento con un collar. Si está luxado o si no está
luxado, pero al hacerle la dinámica se mueve, se toma
como inestable y ese es el caso ideal para hacerle una
osteosíntesis de odontoides.
Si eventualmente el paciente tiene algunos de todos
estos modificadores, si es un paciente que tiene una
osteoporosis severa, si tiene el ligamento alar que
está calcificado o si está pegado el arco anterior del
atlas al odontoides, o si son obesos, hipercifóticos, si
tiene un tórax en barril, es complicado hacer una os-
teosíntesis, entonces directamente le hacen una esta-
bilización por vía posterior.
Si el paciente es joven, se puede hacer una fijación
temporaria y si es adulto directamente una fusión.
Fig. 9.
Algoritmo.
Hay trabajos serios que sostienen que estas cirugías
disminuyen la mortalidad en este tipo de fracturas,
per a partir de los 75 años, esa diferencia no es tan
significativa y en individuos mayores de 85 años
aparentemente la cirugía empeora el índice de mor-
talidad.
187
Módulo 7

Casos Clínicos menta la realización de Angiografía, Angio TC o angio

Caso 1: resonancia.

En cuanto al tratamiento, se basa en la clasificación

de Levine-Edwards.

1. Fracturas del Axis Típicas:

Tipo I: Fractura No desplazada.

Tipo II: Fractura desplazada en Cifosis A o en Lor-
dosis B.
Tipo III: Fractura Inestable con luxación.

Veremos que, en la Tipo I, si

no está desplazada, uno infiere
que el disco está sano y el LVCA
Collar, tratamiento conservador, eso es lo que indica- indemne. Con el tratamiento
mos. Cuando son adultos muy viejos, traten de mane- conservador con collar de Fila-
jarlo incruentamente. Esta persona llevaba 2 meses y delfia evolucionan muy bien. Es
medio de síntomas, estaba muy dolorida. Clínicamente importante el seguimiento de
bien y tenía esta fractura de odontoides tipo II, fractura estos pacientes, para ver que no
del arco anterior, arco posterior y también fractura de se desplace la fractura. Fig. 10.
la masa lateral. Estaba con muchísimo dolor.
La fractura Tipo II, son aque-
Como tratamiento, una opción es hacer Transarticu- llas que están desplazadas
lares por vía posterior, pero técnicamente en pacien- cifosis, o sea están en flexión.
tes hipercifóticos es muy difícil. Entonces en estos casos, uno
lo puede tratar con una orte-
sis en hiperextensión. Usual-
mente con eso consolidan,
pero hay que seguirlos en el
tiempo porque se puede desplazar de nuevo. Si fa-
lla esa ortesis en hiperextensión y la lesión del disco
es pequeña, uno puede hacer una osteosíntesis de la
pars por vía posterior.
Si ya la lesión del disco es mayor después que se des-
plazó y además uno infiere que es más severa, hay
que hacer una vía anterior, CII III y, por atrás, la os-
teosíntesis de la pars. Fig. 11.

Por otro lado, cuando están

Intenté hacer transarticulares que para mí son senci-
llas y rápidas, pero en fracturas de odontoides si no
está perfectamente reducido no es posible la síntesis.
La mujer bien, esto es a dos años de operada2.
b. Fracturas del Axis
Por último, trataremos las fracturas del Axis, fractura
del ahorcado o espondilolistesis traumática de C2, co-
nocida como fractura de Hangman.
Básicamente hay dos tipos:
1- Típica: Fractura bilateral de la pars.
2- Atípica:
Cuerpo vertebral CII bilateral.
Cortical posterior cuerpo CII de 1 lado y pars
contralateral.
Es fundamental, buscar lesiones de la arteria verte-
bral, ya que es bastante común su asociación. Funda-
2 Treatment of Axis Ring Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU).
desplazadas en lordosis, lo
que uno presupone es que
está roto el disco y el liga-
mento, entonces en estos ca-
sos hay que ir directamente
a fusionar por delante. Hay
que hacer una fusión CII-III y
generalmente cuando uno la hace se alinea. Si redu-
ce, suficiente, pero de lo contrario si no se alinea una
vez que uno hizo la vía anterior, hay que abordar por
atrás y hacer lo mismo que en el caso anterior, una
osteosíntesis o hacer una fusión C II III, total ya está
fusionado por delante. Fig. 12.
La última es cuando la fractura tiene una luxación fa-
cetaria Uni o bilateral, son las Tipo III. Si está luxada
no vamos a ir por delante, es lo mismo que una frac-
tura Toracolumbar, primero por detrás y reducir la
lesión. Son fracturas verdaderamente complejas y de
difícil abordaje.

188

Inicialmente ir por atrás y fi-
jar C II III. Pero si no se pue-
de hacer la osteosíntesis por
detrás, va fusión hasta CI. Se
hace una fijación transitoria
primero de CI y después se
libera. Como complemento,
se hace por vía anterior la fi-
jación CII III. Fig. 13.
2. Fracturas del Axis Atípicas:
En la espondilolistesis traumática Atípica, el trata-
miento va a depender de la integridad del disco CI CII
y del Ligamento longitudinal común anterior LLCA.
Si ustedes lo ven en el corte axial (Fig. 14. A) ahí se
aprecia claramente el gap dentro de la articulación.
Entonces es muy importante cerrarlo con un tornillo
de compresión, tirafondo, para intentar que la interli-
nea articular quede lo más parecido a lo normal.
En este paciente, tiene, además, unos tornillos poli axia-
les por si quedaba incongruente y teníamos que hacer
después una fijación a CI. Pero en realidad este lleva
como 15 años de operado y está muy bien. Fig. 14.
Módulo 7
Instrumentación cervical Alta-Occipital.
1. Tornillos Occipitales
En cuanto a las instrumentaciones posteriores vamos
a hablar de occipitales en columna cervical alta tanto
en CI transarticulares y CII.
Los tornillos occipitales se tienen que colocar en la
línea media a nivel o por debajo de la protuberancia
occipital externa, y les sugiero colocar unicorticales.
El 45% del espesor del hueso occipital, es tabla exter-
na y solamente el 10% es tabla interna.
Así que todas las complicaciones, las van a tener si
atraviesan la tabla interna. Fig.15.
Las complicaciones más frecuentes son:
Trombosis de los senos venosos intracraneales.
Hematoma subdural.
Lesión del cerebelo.
Lesión dural y fístula de LCR.
Aquí una imagen intraoperatoria, Fig. 16., si toman la
línea de Mc Gregor y la base de CII, tienen que tener
más o menos entre 0 y 30 grados hacia delante.
Es importante, porque si no queda en una buena po-
sición, el paciente tendrá dificultades para deglutir y
para mirar en el caso de que tenga fija la columna. La
otra opción es que el CII sea paralelo a la mandíbula.
O le hacen una radiografía preoperatoria en la po-
sición en que el paciente está cómodo, se lo llevan
a quirófano y reproducen esa radiografía preopera-
toria adentro del quirófano con el intensificador de
imágenes. Fig. 16.
2. Tornillos en CI
En cuanto a columna cervical alta los tornillos en CI lo
pueden poner en la masa o en el arco.
Los tornillos de la masa van ahí, tienen que bajar esto
que es el nervio de CII y tienen que de alguna manera
tocar el borde medial de CI. Los tornillos van rectos
189
Módulo 7
apuntando a la parte inferior del arco anterior del at-
las, de lo contrario, si apuntan para arriba, se pueden
introducir en la C0 CI. Fig. 17 A.
La localización de los tornillos de la masa, se puede
apreciar en las fotos de las Fig. 17 A y B. Tienen que
bajar el nervio de CII y de alguna manera, tocar el
borde medial de CI.
Los tornillos del arco posterior, esto es un trabajo
anatómico Fig. 18. que muestra los promedios que
mide el arco posterior. Son minúsculos y a veces el
mismo diámetro de los tornillos que hay que colocar,
por lo tanto, esto es muy preciso y delicado, y se ne-
cesitan muchos años de experiencia para realizarlo.
Para saber si pueden hacer esto o no, es crucial que
investiguen, previo a la cirugía, dónde está la arteria
vertebral.
La arteria vertebral debajo del istmo de CII hace un
codo. Y ese codo si lo hace muy arriba, muy adentro o
muy atrás, achica este espacio que es por donde tiene
que pasar el tornillo.
190
En este paciente pensar en usar tornillos transarticu-
lares sería muy peligroso. Fig. 19 y 20.
3. Tornillos Transarticulares CII – CI
Es muy importante en este tipo de patologías a tratar,
el conocimiento anatómico y el estudio de la realidad
morfológica que tiene nuestro paciente a tratar. La
forma de hacerlo es con este estudio, la tomografía
con reconstrucción.
Este es el mismo paciente, la marca está colocada en el
orificio, que está ocupado por la arteria vertebral. Este
paciente es viable de usar ese tipo de instrumentación.
Tener cuidado porque la carótida interna está adelan-
te, entonces, el tornillo tiene que terminar en la cara
posterior del arco anterior.
Dificultades:
Hipercifosis torácica.
Hiperlordosis cervical.
Obesidad.
Cuello corto.
Rotación CI-CII.
Caso Clínico
Paciente de 89 años, con una lesión neurológica, lu-
xado.
Es crucial si uno va a hacer este tipo de instrumenta-
ción, que el paciente esté reducido, sino no se puede
hacer esta técnica. La posición en la que el paciente
estaba con la fractura reducida, no era la posición
ideal para poner los tornillos. Los tornillos tienen
que apuntar hacia arriba, no abajo, sino no van a
hacer buena presa en la masa que está pasando por
ahí. Fig. 22.

4. Tornillos en CII
Por último, los tornillos en CII, hay 3 tipos:
-Convergente.
-Faceta descendente.
-Translaminar.
A estos le dicen tornillos pediculares, pero no son pe-
diculares, son tornillos en el istmo en realidad. Fig. 23.
El punto de entrada es este, bastante convergente,
hay que escaparle al agujero de la arteria vertebral.
Fíjense que en este caso, faltó convergencia. Fig. 24.
Al igual que el otro tornillo, lo tienen que ir a buscar
antes de la cirugía para ver si lo pueden hacer. Hay pa-
cientes que pueden hacer esos tornillos transarticula-
res y que no se pueden hacer estos tornillos conver-
gentes, sencillamente porque no hay lugar. Esto no es
un buen caso para usar ese tipo de tornillos.
Módulo 7
Una opción es hacer este, que es el mismo del transar-
ticular, pero más corto.
Para una fijación CI-CII con esto funciona muy bien,
pero si van a ir de ahí para abajo, tengan cuidado que
no se metan dentro de la articulación CI-CII como su-
cedió en el caso de la Fig. 25.
Los tornillos Translaminar, son otra opción, pero bio-
mecánicamente son menos fuertes. Fig. 26.
Como conclusión y consejo final, es fundamental el
estudio de la anatomía ósea y del trayecto de la arte-
ria vertebral.
Además, tener en la mesa de cirugía, todas las opcio-
nes disponibles para instrumentar.
191

Patología Traumática del
Raquis Pediátrico
Rodrigo REMONDINO
En realidad, la fractura en el contexto pediá-
trico es mucho menos frecuente que la patología de
adulto. Básicamente vamos a hacer una reseña ana-
tómica y ver las variantes normales o del crecimiento
de un paciente pediátrico, tan importantes a tener en
cuenta para el diagnóstico de certeza de la lesión.
Muchas veces en una guardia común se mal diagnos-
tican o sobre diagnostican patologías que en realidad
no existen, entonces veremos un poco los lineamen-
tos del tratamiento actual del tramo pediátrico, qué
imágenes pedimos, lesiones comunes y lesiones típi-
cas del pediatra y un poco la evaluación neurológica.
Cuando hablamos de fracturas o trauma raqui-medu-
lar pediátrico, van a ver que, en una guardia de pe-
diatría, es una consulta sumamente frecuente pero
realmente la posibilidad de objetivar lesiones óseas
u osteo ligamentarias, es muy baja. La incidencia es
solamente 1% al 2%, no obstante, a pesar de eso, tie-
ne una alta tasa de mortalidad en los chicos y, fun-
damentalmente, por las características anatómicas
del desarrollo, sobre todo en pacientes menores de 8
años. Como el volumen cefálico es mucho más impor-
tante que su caja torácica y su abdomen, las fracturas
y las lesiones predominan en la región cervical entre
un 60-80% del total.
Las causas son más que nada accidentes automovilís-
ticos, caídas de altura, trauma deportivo y el maltrato
infantil que es una entidad en sí misma.
En un viejo trabajo que publicó nuestro servicio en
la década del 80 casi sobre 400 casos de consulta pe-
diátrica en la guardia del hospital, se vio que más del
50% de las consultas y del diagnóstico en una guardia
pediátrica.
Hay que hacer una diferencia anatómica en el pa-
ciente en crecimiento y tomamos un punto de corte
medio arbitrario que son los 7 y 8 años de edad, en
los cuales las características anatómicas hacen que se
predisponga cierta patología más frecuente que otra.
Fundamentalmente lo que hablábamos recién del
mayor diámetro o el tamaño de la cabeza con respec-
to al tronco, la presencia de laxitud ligamentaria y po-
bre desarrollo muscular, a su vez asociado a un esca-
Módulo 7
so desarrollo de articulaciones a nivel cervical sobre
todo las facetas con horizontalización, es decir, lo que
nosotros vemos en la radiografía cervical de una face-
ta articular o un macizo en una columna cervical de
adulto que es aproximadamente entre 30 y 45º, en el
chico es mucho más horizontal.
Un punto clásico es el fulcro, es decir el punto de ben-
ding que tiene la columna cervical pediátrica que des-
de el nacimiento es clásico entre la 2º y 3º vértebra
cervical y van migrando hacia la columna subaxial
para llegar a la etapa de adolescente que es al nivel de
C5-C6, la típica de un paciente adulto.
Diferencias anatómicas < 8 años
Mayor proporción de cabeza
Laxitud ligamentaria
Fulcro C2-C3: nacimiento, C3- C5: 8 – 12 años, C5-C6:
>12 años
Horizontalización de facetas
Inmadurez de articulación uncovertebral
Pobre desarrollo muscular
Discos más acuosos y proporcionalmente más grandes
Cuando vemos la radiografía (Fig. 1) sobre su mano
izquierda van a tener la placa de un menor de 8 años
y un mayor de 8 años, y lo primero que nos llama la
atención es el borramiento de la lordosis fisiológica de
la columna cervical. La orientación de la odontoides
con respecto al cuerpo, no hay incurvación como es
típico en un paciente adolescente, el desarrollo del
ángulo anterosuperior del cuerpo que es falta de osi-
ficación. Entonces tenemos una vértebra que tiene
unas características de trapezoide y muchas veces el
volumen del disco intervertebral es más grande en el
paciente cuanto más pediátrico es.
193
Módulo 7
-Angulación odontoides-cuerpo C2 (5%).
-Subluxación C2-C3 (20 %).
-Acuñamiento anterior.
-Pérdida de la lordosis fisiológica.
A principio de los 2000 se hizo un estudio multicén-
trico para evaluar realmente qué placas eran necesa-
rias en una guardia pediátrica y se llegó a un consen-
so del que par radiológico y la radiografía transoral
diagnostican casi el 90% de la patología que nosotros
podemos encontrar en la columna cervical de un
niño. Fig. 2.
No obstante, hay patologías en la cual nos pueden ayu-
dar radiografías dinámicas para diagnosticar inestabili-
dades o fracturas aisladas tanto de apófisis transversas,
apófisis espinosas e incluso láminas en las radiografías
oblicuas por ahí podemos tener algún rédito.
Atlas
- Osificación arco anterior 1 año
- Cartílago neurocentral 3-6 años
- Arco posterior 3-4 años
Cuando hablamos un poco que hay que saber cuál es
el desarrollo normal de una columna pediátrica es
muy importante saber la embriogénesis de cada una
de las vértebras cervicales.
Hay una gran diferencia entre lo que es el segmento
C1-C2 con el resto de la columna subaxial. El atlas o
1º vértebra cervical, tiene tres núcleos primarios de
crecimiento que va a formar el arco anterior y lo que
va a formar el posterior y el canal. Habitualmente el
cierre del arco anterior se produce durante el primer
194
año de vida. No obstante, el núcleo Neuro Central, que
sería el vestigio del cuerpo de una vértebra subaxial,
se cierra aproximadamente entre los 3 y los 6 años
de edad y el arco posterior se cierra alrededor de los
4 años. No obstante, hay variantes anatómicas, y por
ahí nos consultan en una tomografía y dicen “tiene
una fractura del arco anterior”, No, es un cierre im-
perfecto que tuvo el arco y es una variante completa-
mente normal. Fig. 3.
El axis tiene cuatro núcleos de crecimiento primario que
va a formar el cuerpo, la odontoides y posteriormente
los hombros del axis; tiene también, dos núcleos secun-
darios que forman el tip del odontoides o la punta.
Lo característico es que el Neuro central, se cierra
más o menos entre los 4 y los 7 años, el arco posterior
alrededor de los 3 o 4 años.
Una consulta muy común de los pediatras es: “ten-
go una fractura de odontoides” que en realidad es
el sincondrosis de la unión del cuerpo con el tip del
odontoides que alrededor de los 7 u 8 años de edad
lo podemos encontrar en una radiografía de perfil.
Fig. 4.
La columna subaxial es mucho más uniforme en cuan-
to al crecimiento.
Tres núcleos, el del cuerpo y dos laterales que van a
formar posteriormente el arco posterior y el canal.
El cierre básicamente es exactamente igual, sobre
todo el arco posterior entre los 3 o 4 años de edad.
En una placa cervical lo que tendríamos que ver, pri-
mero lo característico en un chico menor de 8 años,
falta de lordosis fisiológica, pedir que se vea la char-
nela o el pasaje cérvico torácico y alineamientos del

ligamento longitudinal anterior, longitudinal poste-
rior y la línea espino laminar. Fig. 5.
A- Linea vertebral anterior
P- Linea vertebral posterior
S- Linea Espino - laminar
Línea de Swischuk: 4 mm de desliz en flexion. Reduce
en extensión
Swischuk “Anterior displacement of C2 in children:
physiologic or pathologic” Radiology 1977.
Pseudosubluxación C2-C3: 20 - 40%
Caterall JBJS 1965.
Tenemos tres líneas importantes, la vertebral ante-
rior la posterior y la Espino-laminar. Fig. 6 A.
¿Por qué es importante la línea espino laminar?
Hay un 20% a un 40% de los chicos en los cuales, los
pediatras pueden ver en una placa de perfil, una tras-
lación anterior de la segunda sobre la tercera o de la
tercera sobre la cuarta. Es normal en un 20% a un 40%
de los pacientes y está asociado a lo que hablábamos
recién, pobre desarrollo ligamentario, pobre desarro-
llo muscular, orientación facetaria.
El diagnóstico Swischuk, lo hizo unos 50 años
atrás a través de la línea espino laminar, que es
la unión de la lámina con la apófisis espinosa o el
arco posterior en el atlas con la tercera vértebra
cervical, la apófisis espinosa C2 no debería trasla-
darse más de un 1 mm., eso lo consideramos como
normal. Fig. 6 B.
Otras mediciones importantes a tener en cuenta en
la radiografía de perfil es el espacio pre odontoides y
el retro odontoides o espacio disponible para la mé-
dula. En un adulto el mismo es hasta 2,5 mm, pero en
un chico podemos llegar hasta 4,5 mm del pre odon-
toideo y no debería ser menor de 14 mm el espacio
disponible para la médula. Fig. 7.
Módulo 7
Esto puede ser tanto en radiografías estáticas como
en funcionales para diagnosticar inestabilidades.
Otra cosa importante de ver son las partes blandas,
pre y para vertebrales.
Una mnemotecnia simple es que todo espacio pre
vertebral a nivel de C2 debería ser menos a los 6 mm
y a nivel de C6 menor a 2 cm. Esto puede hacer diag-
nósticos de abscesos, hematomas pre vertebrales o
retro faríngeos, que pueden componer en el contexto
de un trauma. Fig. 8.
Evidentemente hay que hacer diagnóstico diferencial
de toda la patología pre existente, fundamentalmente
lo que son malformaciones congénitas.
Sabiendo o conociendo el desarrollo normal de la
columna y qué podemos detectar en nuestras imáge-
nes como algo anormal, como así también buscar en-
fermedades de base, como pueden ser las displasias
esqueléticas que tienen una característica particular
de los cuerpos vertebrales, o procesos infiltrativos o
infecciosos que distorsionan la anatomía normal de
un paciente pediátrico.
Para la parte congénita lo mejor hoy por hoy a pesar
de la radiación es la tomografía computada, tanto en
reconstrucción 2D como 3D puedo hacer diagnóstico
en lo que puede ser una agenesia de una masa late-
ral o una occipitalización del atlas con el cóndilo del
occipital o lo que puede ser la presencia de una hemi
vértebra. Las imágenes dinámicas fundamentalmente
para detectar inestabilidades que pasan inadvertidas
195
Módulo 7

en una radiografía y la cámara gama y el Spect, para la
patología traumática y tumoral.
y se detecta una dislocación de la columna subaxial
completa. Si ustedes ven, prácticamente el cuello está
unido por el tubo, es decir no puede respirar, rápida
intubación, termina con esta gran lesión disco osteo
ligamentaria y muchas veces va asociado a una lesión
medular. Fig. 10 A y B.

Muy importante en la columna cervical pediátrica es

el transporte desde el lugar del trauma hasta la insti-
tución en que va a ser tratado el paciente.
Ese aumento de la cabeza que tiene el chico con res-
pecto al tronco repercute directamente sobre la posi-
ción que adopta la columna cervical. Es decir, una tabla
de raquis cervical en un paciente menor de 8 años, de-
bería tener o una cavidad que aloja la cabeza o noso-
tros generarla a través de una elevación del tórax, que
puede ser simplemente con sábanas o una doble tabla
para mantener la cabeza más baja que el nivel de hom-
bros y permitir mantener la poca lordosis cervical que
tienen los pacientes pediátricos. Fig. 9. Este caso que presentaba una cuadriplejia flácida,
lo operamos, hicimos un doble abordaje. Es difícil la
estabilización de estos pacientes, primero porque no
hay cabeza, tiene un cráneo en el cual no se puede
colocar un halo chaleco fácilmente porque las fon-
tanelas están abiertas y no hay puntos de anclaje, y
segundo, no hay implantes para tratar de mantener
una situación tan inestable como es esta. Muchas ve-
Incorrecto ces nos valemos de suturas o algún tipo de anclaje y
lechos de yeso por lo menos en la primera etapa.
Correcto

Este otro caso, es un chico que nos llegó a los 21 días,

neurológicamente intacto, excepto el síndrome de
Claude Bernard Horner que tenía y una leve paresia
en su brazo derecho, post maniobras de parto. Cuan-
do vimos las RX tiene prácticamente un telescopado
de la columna cervical craneal sobre la caudal y esta
estenosis de canal sumamente marcada. Se hace la re-
ducción en quirófano y esa es la resonancia. Fig. 11.

Vamos a hablar de la patología cervical y esto depen-

de del momento etario que tiene el chico.
En el neonato es una patología que, si bien es infre-
cuente, puede llegar al cirujano espinal pediátrico
derivado un chico que nace flácido, tiene problemas
de ventilación, tiene problemas de regulación cardio
vascular, se hace el primer chequeo un APGAR bajo, se
le toma un examen neurológico y no hay grandes de-
tecciones más que la flacidez, se hace una radiografía

196

¿Qué características anatómicas tiene el pediátrico o el
neonato para desarrollar este tipo de lesiones?
Básicamente la capacidad de elongación que tiene la
columna osteoarticular que puede ser pasivamente
de hasta unos 5 cm. Por eso cuando ven una maniobra
de parto, ven el obstetra traccionando fuertemente,
pero esa violencia en un punto tiene sus consecuen-
cias. El motivo es que la médula y las meninges no
acompañan el tironeamiento que muchas veces se
hace sobre la parte osteoarticular y eso es lo que de-
termina lesiones muchas veces de estructuras neuro-
lógicas, antes de que nosotros podamos comprobar
una lesión desde un punto de vista imagenológico en
el hueso o en los discos.
Los pasajes o la columna móvil son habitualmente las
zonas más conflictivas: o el pasaje cervicotorácico o el
occipitocervical son los puntos más débiles.
“Injury of the spinal cord in breech extraction as an im-
portant cause of fetal death and of paraplegia in child-
hood”
-Cloters, B.: Am. J. Med.Sci 1923
-Elongación pasiva hasta ruptura anatómica columna
5 cm.
-Elongación pasiva hasta ruptura anatómica médula
y meninges 1 cm.
-Área más vulnerable: Pasaje cervicotorácico.
En base a esto, en la etapa pre resonancia, se describe
lo que es el SCIWORA, que es una lesión neurológica
sin cambios radiográficos objetivables. Esto ocurre
debido a la mayor capacidad de elongación del raquis
respecto a la médula espinal.
Como hemos dicho, esto es la era pre resonancia mag-
nética en la cual veías un chico desde el punto de vista
de las imágenes de RX y estaba normal pero el exa-
men neurológico es patológico, paciente flácido o con
algún problema cardiorrespiratorio.
Cuando llegó la resonancia magnética se pudo hacer
el diagnóstico de esta radiografía que aparenta nor-
mal y cuando vemos en la RMI, podemos ver la alte-
ración en la membrana tectoria, esta lesión a nivel del
pasaje occipitocervical. Fig. 12.
Es muy frecuente que se dé el trauma en pacientes
menores de 8 años con una alta consecuencia desde
el punto de vista neurológico.
Pacientes mayores de 8 años ya cambia la conforma-
ción o la anatomía de la columna y es mucho menos
frecuente encontrar un SCIWORA.
Módulo 7
Lo importante del SCIWORA es preservar las estruc-
turas neurológicas, poniendo en reposo al paciente,
es decir, tratar en lo posible de inmovilizar el segmen-
to afectado. Había viejas teorías en las cuales decía
que había que descomprimir, hacer laminectomía,
pero lo único que llevan es a consecuencia de defor-
midades secundarias al destechamiento de todo el
arco posterior. Fundamentalmente cuadros de cifosis
o cifoescoliosis graves a temprana edad.
No obstante, a pesar de eso, el trauma medular en
chicos tiene la característica de tener otro comporta-
miento desde el punto de vista fisiopatológico que un
adulto.
Generalmente tiende a tener mejor pronóstico, inde-
pendientemente de que al comienzo puede debutar
con una cuadriplejía flácida, siempre es bueno ser
agresivo en cuanto al tratamiento porque hay que
darle las chances y el potencial de crecimiento.
Cuanto menor es el chico, más posibilidades tiene de
lograr algún grado de recuperación. En pacientes me-
nores de 8 años tener una lesión neurológica implica
secuelas desde el punto de vista estructural de la co-
lumna y el fundamental es la escoliosis neuropática
que se presenta casi en un 90% 100% en pacientes
menores de 10 años de edad.
El trauma raquimedular en estadística internacional
ronda entre el 16% y 50% en menores de 16 años,
estadística Argentina que el Dr. Tello publicó en la dé-
cada del 90’, el 46% y el Dr. Rosito también un 44%.
Score de Frankel
La evaluación neurológica pediátrica básicamente es la
misma que hacemos en el adulto y nos guiamos por la
escala ASIA para detectar síndromes medulares com-
pletos o incompletos. Las características de evaluar
dermatoma por dermatoma, sensibilidad, motricidad,
esfínteres y todo lo concerniente al diagnóstico precoz.
¿Cuál es el comportamiento ante un trauma raquimedular?
Fundamentalmente hay una gran controversia, acer-
ca de la necesidad del uso de corticoides en forma
aguda o no. Porque no hay un aval en la literatura hoy
por hoy que NASCIS, que es prácticamente una de las
197
Módulo 7
primeras herramientas de traumas raquimedulares
en adulto, aunque ahora vuelve a entrar en puntos de
conflicto sobre el mismo, en pediátrico no hay ninguna
publicación hecha en pacientes menores de 14 años.
No obstante, a pesar de las discusiones, tratamos en
los pacientes menores de 3 hs del trauma y que lo-
gran entrar en el ámbito hospitalario, colocar un bolo
de carga de 5,4 y completarlo las primeras 24 hs. Este
escenario entre las 3 y las 8 hs es casi la excepción
de la Argentina. O sea, es muy difícil que un trauma
llegue en menos de 8 hs a una guardia y se pueda im-
plantar una cortico terapia. A pesar de esto creo que
tiene más un aval desde el punto de vista médico legal
que realmente evidencie científica comprobada para
con algún resultado en pacientes pediátricos.
Lesiones Occipito – C2
1. Fracturas Cóndilos Occipital
2. Luxación Occipitoatloidea
3. Fracturas C1
4. Subluxación C1-C2
5. Fracturas de Odontoides
6. Fractura de Hangman
Las fracturas de cóndilos son raras en los chicos y muy
difícil de diagnosticar porque muchas veces la ima-
gen radiográfica no nos brinda un diagnóstico.
La elección es la tomografía. La diferencia que tiene
entre el chico y el adulto es que la gran mayoría son
estables y andan bien con tratamiento ortopédico. O
un halo chaleco o un simple collar de Filadelfia de 8 a
12 semanas.
Se describen tres tipos a saber:
1-Conminución del cóndilo.
2- Lesión de un fragmento de un cóndilo.
3- Lesión completa de ambos cóndilos. Fig. 13 A, B, C.
-Comunmente no diagnosticadas
-No evidentes en radiografías
-Sospecha
Lesión de nervios craneanos
Dolor de cabeza (R. Occipital)
-TAC: elección
-3 tipos:
198
Y las lesiones que más importancia hay que darles es
cuando tienen extensión al cráneo porque muchas ve-
ces arrancan el ligamento alar en la punta del odon-
toides y producen cierta inestabilidad en el segmento
C0 C1. No obstante, la gran mayoría de las veces, to-
mar una conducta incruenta, a no ser que tenga un
cuadro neurológico asociado, y evaluar la inestabili-
dad secundaria que puede quedar después de la con-
solidación de la fractura.
Las luxaciones occipito cervicales casi son una
rareza, porque la gran mayoría muere en el mismo
momento del accidente o en la peri accidente, no lle-
gan a trasladarse. Son lesiones altamente inestables
generalmente por mecanismos de híper extensión o
distracción. Las que llegan generalmente pueden te-
ner alguna manifestación a nivel de pares craneales
bajos y de acuerdo a la dirección que tienen pueden
ser anteriores, posteriores o verticales. Las verticales,
básicamente como es este caso, la elongación, la dias-
tásis que hay entre la base del cráneo y el axis, y las
luxaciones posteriores o anteriores. Fig. 14.
Luxaciones Occipito - Cervical
- Luxación Anterior, Posterior o Vertical
- Frequentemente fatal
- Hiperextensión/Distracción
- Lesiones de Nervios craneano VII, VIII, XI, XII
Nos valemos exactamente igual que en el adulto del ín-
dice de Power que tiene que ser menor de 1 y la distan-
cia que hay entre el Basion y la punta del odontoides
que no debería ser mayor esta distancia de 12 mm.
Lo importante cuando hacemos el diagnóstico en
esto, es no realizar maniobras de distracción. Son le-
siones altamente inestables en las cuales cualquier
mecanismo de corrección o tratar poner en posición
los cóndilos sobre el atlas, provocan maniobras de

distracción y ponemos en juego todas las estructuras
neurológicas fundamentalmente a nivel de la unión
bulbo medular.
Rx Pre y Post Tracción.
Aquí un ejemplo de sobre distracción en la guardia y
lesiones de índole neurológico.
Las lesiones del Atlas y el Axis. Fundamentalmente las
lesiones son por compresión, es decir por carga Axial,
es lo más característico y siempre que hay una lesión
en el Atlas hay que buscar en el resto de la columna
porque pueden encontrar fracturas asociadas (50%),
o bien con el axis o bien con la columna subaxial,
como por ejemplo fracturas de odontoides y Hang-
man (Ahorcado).
Son el 10% de las fracturas cervicales.
Dependiendo del lugar pueden ser del arco posterior,
Jefferson que es característico la fractura en estalli-
do que compromete los dos arcos, fracturas del arco
anterior o más benignas como puede ser la apófisis
transversa o en algunos casos la Conminución de la
masa lateral.
Nuevamente, la importancia de saber la anatomía
normal, esto es una agenesia del arco posterior del
Atlas con un disrafismos (Fig. 15 A.) del arco anterior
y no es una fractura; y esto es el pasaje de la arteria
vertebral que se hace de extra raquídea a intra raquí-
dea y simula en este corte lo que podría ser una frac-
tura del arco posterior (Fig. 15 B).
Esta es la evolución clásica de una fractura benigna
del arco posterior, una inmovilización con un halo
chaleco y ven cómo se va solidificando. Fig. 16.
Módulo 7
En el tortícolis, que en realidad se representan por
la luxación Atlanto-axoidea, lo más característico el
síndrome de Grisel. En una guardia de pediatría, es
un chico que viene con un cuadro de afección rino
sinusal, con moco o alguna patología inflamatoria, el
niño se presenta con la cabeza lateralizada y rotada,
esto es lo más característico, pero también se puede
dar un tortícolis traumático más infrecuente que pue-
de estar asociada a fracturas o no.
Luxación Atlanto-axoidea
- Torticollis
- Trauma
- Dx. Dif.: Grisel, Tumores, Infecciones
- Con fractura:
- Halo chaleco
- Inestabilidad tardía rara
Valora el desplazamiento de las masas
laterales, distancia odontoides
masa lateral > 6,9 mm patológico.
Utilizamos la clasificación de Fielding y Hawkins, de
4 tipos:
Tipo 1: Rotación simple y subluxación.
Tipo 2: Rotación con desplazamiento anterior de 3-5 mm.
Tipo 3: Rotación con desplazamiento anterior de más
de 5 mm.
Tipo 4: Rotación don desplazamiento Posterior.
Lo más característico es que cuando están asociadas con
fractura andan muy bien con una tracción en fronda por
espacio de unos 3 o 4 días, miorelajantes y estabilización
con un halo chaleco hasta la formación del callo óseo.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
199
Módulo 7

La Ruptura del ligamento transverso, son una in-

frecuencia dentro de la pediatría, pero pueden estar
asociadas a fracturas por avulsiones de los macizos
laterales del Atlas y producir inestabilidades Atlan-
to-axoideas, eso hay que tenerlo en cuenta. Cuando
van asociadas a fractura, reducción en halo chaleco
y esperar que cure la fractura en 8/12 semanas, des-
pués chequear con radiografías de flexo extensión a
ver si quedó una inestabilidad remanente. La gran Cuando son más pediátricos, la sincondrosis está
mayoría curan con tratamiento médico. abierta, el trauma puede producir esta lesión a nivel
de la fisis, con una simple reducción con halo chaleco,
Ruptura Ligamento Transverso el chico restituye, a lo sumo puede hacer un arresto
ADI > 4.5mm (chicos) epifisario y formar una odontoides hipoplásica como
Raro, descartar: Os Odontodeo, Klippel Feil, AR, dis- se dan cuenta. (Caso 2.)
plasia osea Caso 2.
Sin fractura
Fusión C1-2
Con fractura
Halo chaleco
Inestabilidad tardía rara

El Os Odontoideo muchas veces, si bien no es una pa-

Fractura de odontoides
La fractura más importante de la columna cervical
pediátrica es la de odontoides, porque son las más
frecuentes. A pesar de ello, la gran mayoría no tienen
un componente óseo puro sino más bien es epifisa-
rio, es decir, a nivel del cartílago de crecimiento y es
la reproducción de una Epifisiolisis que puede tener
fragmentos óseos asociados.
El canal raquídeo es amplio en esta región, por lo cual
el cuadro neurológico es infrecuente, y la gran mayo-
ría se solucionan con tratamiento ortopédico.
-60 % de Fracturas C2 (+ común)
-Lesión epifisaria
-18 – 26% Compromiso Neurológico
-10% asociado luxación C1 – C2
tología traumática aguda, es una entidad traumática
que sufre la columna cervical pediátrica y altera la
vascularización de la punta de la odontoides, enton-
ces nosotros muchas veces nos encontramos con la
consecuencia que es un osículo en la punta del odon-
toides y a la vez baja o hipoplásica. En realidad, algún
trauma en la etapa pediátrico generó este osículo, y
nos encontramos en la clínica con un chico que pre-
senta un cuadro de una cuadriparesia, una parapa-
resia o alguna manifestación del miembro superior,
secundaria la inestabilidad crónica que dejó ese os
odontoideo. Muchas veces hay que tratar la inesta-
bilidad más que la fractura en sí. Es muy común en
los síndromes de Down y en algunas patologías como
pueden ser la Osteogenesis Imperfecta, de encontrar
algún os odontoideo residual. Fig. 17.
-Usualmente Asintomáticos
-Cervicalgia, Mielopatía o Inestabilidad

Tratamiento: HALO – Minerva

Raro pseudoartrosis

Un ejemplo, una fractura en la unión de la base del

odontoides con el cuerpo. Que tuvo una muy buena
evolución con tratamiento, en 4 meses el chico está
haciendo una vida normal. (Caso 1)
Caso 1
Fractura del ahorcado o fractura de Hangman
En el chico, su frecuencia es relativamente baja y bien
benigna desde el punto de vista del tratamiento. Esto
se puede reducir muy bien a pesar de la subluxación
C2-C3 que vemos acá (Fig. 18).

Se reduce con el halo chaleco y andan bien con tra-

tamiento el médico, rara vez requieren tratamiento
quirúrgico.

200

Espodilolistesis de C2
Fractura de Hangman
5 - 7% en Niños
Tres tipos
Usualmente neuro intacto
Fx. expande el canal
Columna Sub Axial C3-C7
La columna subaxial se divide en lo que es los meno-
res de 8 años que es mucho más raro porque tienen
una cabeza más grande y predomina la patología C0-
C2, siendo en ellas solo el 10% con alta mortalidad y
lesiones neurológicas.
En el niño mayor de 8 años, se da en un 60%ya tiende
a ser un adolescente y va más asociado con la patolo-
gía del adulto. Es más frecuentes en varones 6/1 y se
comportan como en los adultos.
Son frecuentes por accidentes automovilísticos o trau-
ma deportivo violento.
En la columna subaxial, como es similar al adulto, usa-
mos la misma clasificación que hoy en día se usa para
el adulto en base a la morfología de la lesión, integri-
dad del complejo ligamentario y status neurológico.
Esta es la clasificación SLIC, a partir de la morfología, a
partir de la lesión disco ligamentaria o del status neu-
rológico, empiezan a darle puntajes. Pacientes que su-
peraban el puntaje de 5 iban a ser quirúrgicos, aquellos
que estaban en 4 iban a ser medio grises, donde íba-
mos a ver si tenían modificadores, que nos ayudaban a
llevarlo para 5 o para menos, o menos de 4, pacientes
con puntaje de 3 eran para tratamiento conservador.
Años más tarde a partir de todos estos lineamientos
que se fueron dando, los mismos autores que confor-
man el Trauma Study Group, empiezan a anunciar un
nuevo sistema de clasificación AO de las fracturas de
la columna cervical Subaxial. Los nombre son simi-
lares a los que figuraban en la primera clasificación,
pero esto se modificó en 2015. Hacen una evaluación
topográfica de 30 casos de cada uno de estos 10 es-
pecialistas en dos oportunidades distintas con un
tiempo entre una valoración de la clasificación y otra,
y demostró ser altamente confiable tanto intra como
inter observador con valores de Kappa desde el punto
de vista estadístico bastante fuertes. A partir de ahí,
esta es la clasificación que trata de imponerse en to-
dos los niveles o centro de trauma a nivel mundial1.
-Morfología de la lesión (mecanísmo)
-Integridad del complejo ligamentario posterior
-Status neurológico
Este es un paciente pediátrico, 11 meses, accidente
automovilístico. Ingresa por guardia con una para-
plejía, pero con miembros superiores completamente
1 The subaxial Cervical Spine Injury Classification System. Spine 2007
Módulo 7
normales. Si ven en la radiografía hay una sección me-
dular en la región torácica y una Epifisiolisis a nivel
de la columna subaxial. El tratamiento con halo cha-
leco, suturas, reducción de la Epifisiolisis y posterior-
mente inmovilización. Caso 3.
Caso3.
Este es otro caso desafortunado, una lesión del año
pasado en un trauma deportivo, jugador de rugby, una
luxo fractura a nivel de C4-C5, ven el disco atrás mi-
grado, una paraplejía asociada a una paraparesia de
miembros superiores.
Realizamos la reducción y estabilización 360º y el
chico tuvo la suerte que recuperó su status neuroló-
gico. Caso 4.
Caso 4.
Fracturas toracolumbares
Las lesiones toracolumbares, son más infrecuentes
que las fracturas cervicales. Son el 2-3% de las frac-
turas del raquis pediátrico, obviamente tienen mu-
cho menos significancia clínica que las que se pue-
den presentar en un adulto. Fundamentalmente, las
características que tienen es, al tener partes blandas
más elásticas y mayor potencial de crecimiento, tie-
nen más plasticidad para la remodelación ósea y bá-
sicamente la formación de callo. La protección de la
caja torácica también colabora. No obstante, las lesio-
nes ligamentarias son igual que en el adulto, muchas
veces de necesidad de reparación quirúrgica.
Hay dos grupos etarios, entre los 5 y los 10 años.
El accidente automovilístico, siendo pasajero o pea-
tón entre un 40-80%, aunque se ha disminuido casi
un 70% con la utilización de los asientos en pacientes
menores de 15 kilos. De esta manera y ubicados en la
201
Módulo 7
parte posterior del auto y mirando hacia atrás. Cuan-
do el paciente cuando tiene más de dicho peso, damos
vuelta el asiento y puede el pasajero estar mirando
hacia delante, sobre todo para evitar lesiones en co-
lumna cervical.
El maltrato infantil en esta etapa, en las fracturas to-
racolumbares es bastante importante y eso hay que
asociarlo en chicos que tienen lesiones de varias ver-
tebras, lesiones en distintos estadíos, es decir, lesio-
nes evolucionadas y lesiones más recientes, o presen-
cias de lesiones a nivel de costillas o huesos largos.
Las fracturas torácicas son las más infrecuentes dentro
de las toracolumbares y básicamente por la protec-
ción que tiene la caja torácica. Pero cuando tenemos
una fractura a nivel del tórax, siempre hay que pensar
en patologías de base o en enfermedades linfoproli-
ferativas que infiltran la columna o la médula ósea
como pueden ser leucemias o linfomas, tratamientos
corticoides por largo tiempo que pueden producir
fracturas por compresión, metástasis que involucran
tanto arco posterior como cuerpo que es un poco más
frecuente, o patologías del colágeno como puede ser
una Osteogenesis Imperfecta en la cual encontramos
múltiples lesiones en distintos estadíos evolutivos a
nivel de la columna torácica o Toracolumbar. Fig. 18.
En chicos sanos son más comunes las lesiones de pa-
saje y fundamentalmente a nivel Toracolumbar en
T11-L2 porque es la zona más móvil, la transición de
una columna rígida del tórax a una columna más mó-
vil que es la lumbar.
Lo clásico son las lesiones en flexo distracción, vamos
a ver ahora la fractura de Chance que es típica del pe-
diatra. Muchas veces estas lesiones tienen aparejados
lesiones intra-abdominales porque muchas de estas
son asociadas al cinturón de seguridad.
El niño, tiene un pobre desarrollo de las crestas ilíacas,
por ende, la parte baja del cinturón termina estando
muchas veces en la parte media del abdomen y hace
fulcro en la columna Toracolumbar en esa zona y
produce lesiones de órganos internos, fundamental-
mente el bazo, el hígado, incluso de los grandes va-
sos como pueden ser arrancamientos de la aorta con
compromiso de la columna también.
Las lesiones del cinturón de seguridad, pueden ser a
202
un solo nivel. Compromete toda la estructura ósea, la
típica fractura de Chance, que es la fractura desde el
punto de vista ortopédico de mejor manejo, se puede
manejar con enyesados en hiperextensión y consoli-
dar bien. Lesiones que comprometen los ligamentos y
el disco; y lesiones en las cuales hay dos niveles óseos
comprometidos, es decir, la apófisis espinosa supe-
rior con el cuerpo y disco de la inferior. Fig. 19.
Lo importante de esto, el ejemplo de un paciente
que llegó el año pasado con un politraumatismo, con
una paraplejía, con alteraciones esfinterianas y con
una llamativa marca del cinturón de seguridad. Esta
lesión, básicamente la placa terminal de la tercera
vértebra lumbar, con arrancamiento del ligamento
vertebral común anterior, del ligamento posterior,
ocupación del canal y la destrucción de todo el com-
plejo ligamentario posterior. Caso 4.
Caso 4.
En los pacientes mayores de 8 años, tratamos igual
que al adolescente, con la misma clasificación del
TLICS que es la de Vaccaro y colaboradores (Ver Mó-
dulo 6) en la cual se analiza la morfología, si es una
fractura en compresión, una fractura en flexo distrac-
ción, una fractura con traslación y rotación, la integri-
dad del complejo ligamentario y el status neurológico,
si tiene un compromiso radicular, medular, completo
o incompleto, o si tiene una alteración del cono o la
cauda equina.
En base a esto, hacemos la puntuación, exactamente
como en los adultos y nos guiamos para la indicación
del tratamiento ortopédico o el tratamiento quirúrgico.
Este es otro accidente automovilístico, 8 años, para-
pléjico llega al hospital, sin esfínteres, un ASIA B, ve-
mos la dislocación a nivel T12-L1. La lesión con com-
promiso, fundamentalmente el desplazamiento en la
fisis de la vértebra de L1. Caso 5.
 Módulo 7

Caso 5. En 1988, Takata describe 3 tipos de Deslizamiento

Apofisario, pero en 1991, Epstein le agrega un cuarto
tipo, en un interesante trabajo de 27 casos de adoles-
cente con lesión del denominado limbus lumbar: Fig. 20.

Tipo I: Separación del reborde posterior de la vérte-

bra afectada. 11-13 años.
Tipo II: Fractura avulsión de parte del cuerpo verte-
bral, reborde del añillo y cartílago. 13-18 años.
Tipo III: Lesión más localizada con irregularidad
posterior pequeña de la placa terminal cartilaginosa.
Tipo IV: Similar a la anterior, pero esta abarca toda la
longitud y ancho del margen posterior.

La gran mayoría de estos chicos, requieren tratamien-

to quirúrgico para reducir el fragmento o extirpar el
fragmento porque ese cartílago no se reabsorbe y ter-
mina siendo una impronta sobre la raíz o sobre el saco.
Estas son las distintas clasificaciones dependiendo
del tamaño del fragmento.

En la cirugía se apreció la destrucción de las partes

blandas, inmediatamente apareció el hematoma que
tenía en todos los músculos paravertebrales, con la
lesión del complejo ligamentario posterior comple-
ta. Con excelente evolución post quirúrgica y la con-
siguiente restitución de un paciente parapléjico de 4
años, neurológicamente intacto.

Siempre darle la chance a un tratamiento agresivo al

paciente pediátrico, por más que entre en un cuadro
medular fijo, es decir, un síndrome medular comple-
to. Siempre ser más agresivo y tratar cuanto antes la Diagnósticos Diferenciales
posibilidad de reducción, darle espacio a ese canal, Los diagnósticos diferenciales más importantes con
a esa médula, porque realmente hay muchos chicos las lesiones traumáticas puras son:
que recuperan. -Deformidades Congénitas.
-Infecciones.
-Tumores.
-Patología Metabólicas (Osteogenesis Imperfecta,
displasias).
-Enfermedad de Scheuermann.

Lesiones a nivel del cartílago de crecimiento

Una entidad típica del pediátrico, son las lesiones a ni-
vel del cartílago de crecimiento de la placa vertebral.
Es muy común a nivel de la 4ta y 5ta vértebra lumbar.
Se comporta muchas veces como si fuera un fragmen- Llega esto, es una hemivértebra con un block congé-
to migrado de una hernia de disco, que puede produ- nito anterior, esto no es la secuela de una fractura,
cir una protrusión entre el canal, con un cuadro radi- sino que es un problema de nacimiento.
cular siendo esto lo más característico.

-Fx de placa vertebral o (Ring apophysis, Ehni)

-Típicamente cartílago inferior de L4
> Varones
-Clínica similar a hernia de disco
-Rx: pequeña calcificación en espacio discal
-TAC - IRM

203
Módulo 7
Lesiones con aplastamientos vertebrales, como pue-
de ser este, la típica vértebra plana de una enferme-
dad sistémica como es una Histicitosis.
Lesiones producidas por alteraciones óseas, como es
una displasia esquelética, la cual produce múltiples
acuñamientos vertebrales. En realidad, no es una
fractura, sino que es el comportamiento normal en
esta patología.
Lesiones infecciosas, como puede ser la tuberculosis
o cuadros de espóndilo discitis, o la enfermedad de
Scheuermann o dorso curvo juvenil, donde muchas ve-
ces vemos la presencia de varias vértebras acuñadas
204
con nódulos de Schmorl y no es una secuela de frac-
turas sino es una osteocondritis de los cartílagos de
crecimiento.
Por último, un resumen de todo lo visto:
-Saber que tendremos un alto número de las consul-
tas, pero realmente un bajo número de lesiones trau-
máticas diagnosticables reales en la guardia.
-Siempre descartar las variantes anatómicas y el cre-
cimiento normal de la columna para no sobre diag-
nosticar.
-Sospechar lesiones contiguas porque el trauma cer-
vical muchas veces va asociado a lesiones toracolum-
bares o lesiones en la misma región cervical.
-El manejo ortopédico es lo más común de las patolo-
gías, la rareza es la necesidad de tratamiento quirúr-
gico en la patología traumática infantil.
-Siempre en las lesiones medulares hay que tratar de
ser agresivos porque el pronóstico suele ser mejor
que en los adultos.

Diagnóstico de las
Infecciones Raquídeas
Patricio MANZONE
Las infecciones de la columna se conocen
desde la antigüedad, habiendo descripciones en pa-
piros 200 años antes de Cristo. Antes de la era de los
antibióticos (ATBs) la mayoría de las infecciones ra-
quídeas eran osteomielitis agudas, en el 68% era una
enfermedad fulminante con una mortalidad entre el
25% y el 71%. Actualmente el mejor conocimiento y
conciencia de la enfermedad, la mejoría de las moda-
lidades diagnósticas, el advenimiento de los ATBs y
los medios quirúrgicos terapéuticos modernos, dis-
minuyeron mucho el retraso diagnóstico y mejoraron
enormemente el pronóstico.
Estas infecciones pueden ubicarse y abarcar cualquier
área espinal e involucrar diferentes estructuras ya sea
del continente (discos, cuerpos, elementos posterio-
res) como del contenido (espacio epidural, meninges,
espacio subdural, médula espinal), dando origen a una
especie de clasificación anatómica (Figura N° 1). Al
mismo tiempo etio-patogénicamente se pueden agru-
par en Infecciones Primarias (ya sea agudas, subagu-
das o crónicas) e Infecciones Postoperatorias.
Figura N° 1: Clasificación Anatómica de las Infeccio-
nes de la Columna Vertebral (tomado de Calderone
RR, Larsen JM: Overview and Classification of Spinal
Infections. Orthop Clin of NA; 1996, 27 (1): 1-8).
Infecciones Primarias del Raquis
y su Contenido
A su vez las infecciones primarias se pueden dividir de
una manera un tanto particular en Piógenas, Granu-
lomatosas o Misceláneas, según el tipo predominante
de germen. Las primeras incluyen las infecciones del
continente (Discitis y Osteomielitis vertebrales), y las
Módulo 8
del contenido: el Absceso epidural y las infecciones
Intradurales. Al respecto, cabe recordar que en el con-
ducto espinal no hay fronteras o barreras anatómicas
longitudinales, por lo tanto estas últimas infecciones –
en especial el Absceso epidural – se pueden extender
proximal o distalmente en toda la longitud del conduc-
to; aunque generalmente lo hace en 3 o 4 segmentos.
Las infecciones piógenas raquídeas son relativamen-
te raras, representando solo entre el 2% y 7 % de las
osteomielitis por ejemplo, y mostrando una mortali-
dad actual entre 1% y 20%. Los adultos son afectados
más frecuentemente que los niños, siendo la mayor
parte de los pacientes > de 50 años (con 2 picos a los
45 y 65 años); predomina además en los varones.
En los niños la discitis con o sin compromiso de las
placas vertebrales adyacentes es rara: en nuestro
Hospital Pediátrico provincial vemos 1 o 2 casos por
año. Y las osteomielitis vertebrales en niños solo re-
presentan entre el 2% y 3% de todas las osteomielitis.
Los principales problemas actualmente de las osteo-
mielitis vertebrales siguen siendo el retraso diagnós-
tico (3 meses en promedio), el largo período de recu-
peración (promediando el año) y el alto costo de los
tratamientos.
Las infecciones o abscesos epidurales tienen aún una
incidencia más baja: 0.2 a 1.2 casos por 10,000 admi-
siones hospitalarias por año. También la mayoría se
ve en adultos. La morbilidad y mortalidad es muy alta.
Factores de riesgo para una mayor incidencia inclu-
yen: la edad muy avanzada, inmunosupresión, dia-
betes mellitus, VIH, abuso de drogas endovenosas, y
probablemente trauma raquídeo previo y embarazo.
Las infecciones granulomatosas raquídeas pueden
ser causadas por algunas bacterias, las espiroquetas
u hongos. La tuberculosis (TBC) es con mucho la más
frecuente. La TBC se mantiene como un problema de
salud pública internacional, aunque su prevalencia e
incidencia varía con los países. Actualmente, se estima
que un tercio de la población sufre de tuberculosis en
el mundo. La incidencia anual es de algo más de 8 mi-
llones, con una tasa de mortalidad de 3 millones por
año. En nuestro país la incidencia media es de 25-49
205
Módulo 8
casos nuevos/año/100.000 habitantes. El raquis se ve
comprometido en menos del 1 % de todos los casos de
TBC, pero este compromiso – el mal de Pott – es una de
las más peligrosas por su posibilidad de déficit neuro-
lógico y de deformidad espinal.
Es más frecuente en adultos, desnutridos, inmuno-
comprometidos en especial VIH, y algunas etnias ori-
ginarias americanas, siendo en nuestra provincia la
etnia qom.
Otras infecciones granulomatosas menos frecuentes
son la Brucelosis y las Micóticas.
La Brucelosis ocurre más frecuentemente en sujetos
involucrados en la cría de animales y mataderos. El
compromiso óseo, principalmente de la columna,
ocurre en el 2% al 30% de los casos, siendo la colum-
na lumbar la más afectada.
Otras Infecciones Bacterianas Granulomatosas son la
Actinomicosis y la Nocardiosis.
Las Infecciones Micóticas raquídeas son muy poco co-
munes. Se dan en huéspedes inmunocomprometidos
con múltiples condiciones médicas que enmascaran
y retrasan el diagnóstico. Aunque se ha visto última-
mente un aumento por el uso prolongado de ATBs de
amplio espectro, drogas inmunosupresoras, catéteres
vasculares, y por el ascenso del VIH.
Patogénesis de las Infecciones
Espinales Primarias
Los micro-organismos pueden alcanzar las vértebras
por 4 vías fundamentales:
1 Endógenas
-Diseminación Hematógena a partir de una fuente ti-
sular u orgánica distante (siendo los más frecuentes
el tracto genitourinario, la piel y tejidos blandos, el
tracto respiratorio, las heridas quirúrgicas, la endo-
carditis, los focos intestinales, y los focos dentarios).
-Diseminación por contigüidad a partir de un tejido u
órgano vecino infectados
2 Exógenas
-Inoculación a partir de una intervención o procedi-
miento invasivo
-Inoculación iatrogénica por cirugía espinal
La causa más frecuente de la osteomielitis vertebral
piógena es la diseminación hematógena. Una vez que
los micro-organismos se alojan en las asas vasculares
de bajo flujo de las metáfisis vertebrales, la infección
se disemina. La inflamación con supuración y su ne-
crosis tisular consiguiente, va destruyendo el hueso
y las enzimas bacterianas destruyen también el car-
tílago de las placas vertebrales como en la artritis
séptica. Esto último a diferencia de la TBC en que el
disco es frecuentemente respetado. En los niños los
canales a través de las placas vertebrales permiten
que las bacterias tengan un acceso directo al disco, lo
que explica las diferencias clínicas con el adulto. En
este último, el hecho que el disco sea avascular hace
imposible una infección primaria del disco sin infec-
206
ción del hueso, a menos que haya ocurrido por trau-
ma directo del mismo.
En cambio, los niños hasta los 7 años tienen canales
vasculares persistentes que atraviesan las placas ver-
tebrales hacia el disco y el ánulo fibroso, y por ende
pueden desarrollar una infección selectiva del disco
por vía hematógena sin infección ósea.
En ambos casos la necrosis tisular y la inflamación
pueden extenderse de manera destructiva hacia an-
terior, generando abscesos paravertebrales, hacia
posterior produciendo abscesos epidurales – en un
espacio de tejido areolar adiposo laxo - o infecciones
intradurales, o hacia ambos lados.
Las regiones torácicas y lumbares son las áreas más
comunes de infección piógena.
En cambio, la unión tóracolumbar es la zona más fre-
cuentemente comprometida por la infección TBC.
Básicamente, el proceso destructivo vertebral es si-
milar pero mucho más lento y extendido en el tiempo,
y con la diferencia que en el niño también comienza
en el cuerpo vertebral no habiendo discitis tubercu-
losa primarias. La espondilitis tuberculosa involucra
al disco en todos los casos solo muy tardíamente en
la afección. La diseminación subligamentaria de la
infección a través de los abscesos paravertebrales
puede llevar a compromiso de múltiples cuerpos
vertebrales, de manera contigua o saltatoria. Los ele-
mentos posteriores están muy raramente involucra-
dos, aunque cuando lo están es muy característico de
TBC, ya que prácticamente no ocurre en las infeccio-
nes piógenas. Este compromiso junto con la existen-
cia de un absceso granulomatoso posterior lleva al
rápido deterioro neurológico.
Con el proceso destructivo los cuerpos vertebrales
pierden su resistencia mecánica y colapsan en cifo-
sis bajo la fuerza del peso corporal, mientras que los
discos y elementos posteriores permanecen intactos
(Figura N° 2). La severidad de la deformidad angular
cifótica dependerá de la extensión de la destrucción,
del nivel (siempre es más marcada a nivel torácico) y
del número de vértebras afectadas.
Figura N° 2: Colapso en cifosis del cuerpo vertebral
afectado de TBC bajo la fuerza del peso corporal.
La cicatrización se hace por fibrosis gradual y calci-
ficación del tejido granulomatoso. Eventualmente, el

tejido fibroso se osifica resultando en anquilosis ósea
del cuerpo o cuerpos colapsados.
El déficit neurológico es causado en las infecciones
piógenas por 1) la extensión directa de la misma ha-
cia el canal con formación de abscesos compresivos y
tejido de granulación, o invasión y compromiso de los
elementos neurales, o 2) secundario a compresión por
una fractura patológica del hueso reblandecido y/o
material discal extruido, con desarrollo de deformidad
e inestabilidad. Además, la médula y las raíces pueden
eventualmente sufrir daño isquémico por trombosis
séptica o por inflamación dural.
Cuatro factores indican un aumento de la predispo-
sición a la parálisis en las infecciones piógenas o por
hongos: la edad, un nivel vertebral alto (cervical) de la
infección, la coexistencia de condiciones debilitantes
(como la diabetes, la artritis reumatoide, uso crónico de
corticoides), e infecciones por Staphylococcus aureus.
En la TBC, Hodgson describió los mecanismos del dé-
ficit según que la infección esté activa o curada.
En el primer caso puede ser por compresión externa di-
recta sobe la duramadre y la médula debido al caseum,
los secuestros óseos y de fragmentos discales, las luxa-
ciones vertebrales y el tejido de granulación dentro del
conducto. Suelen tener buen pronóstico de recupera-
ción luego de la descompresión y estabilización.
O puede ser por compromiso tuberculoso directo de
la médula espinal; en este caso hay meningitis y mie-
litis tuberculosas. Aquí, la paraplejía asociada tiene
muy mal pronóstico.
Otra forma de compromiso neurológico es por la
trombosis de los vasos medulares, junto con el edema
intramedular que también ocluye dichos vasos, cau-
sando isquemia y lesión permanente.
Finalmente cuando la TBC infección está curada la pa-
raplejía puede resultar de la compresión ósea por la
deformidad progresiva o por la estenosis del tejido de
granulación que se fibrosa alrededor de la duramadre.
La paraplejía es más común en la afección de las re-
giones torácicas superior y media donde la cifosis es
más aguda.
Las infecciones intrarraquídeas son muy raras. El
absceso epidural puede originarse por diseminación
hematógena desde un sitio distante, de manera Iatro-
génica (por inoculación directa, por ejemplo tras una
punción lumbar o una anestesia intradural), por ex-
tensión directa por contigüidad (por ejemplo, a partir
de un tracto fistuloso en relación con un disrafismo),
o por ultimo por un origen desconocido. En cambio,
los abscesos intramedulares suelen producirse por
contaminación directa o por diseminación hematóge-
na (ya sea anterógrada arterial o retrógrada venosa),
aunque la mayoría de las veces es desconocido.
Módulo 8
Sin embargo, ambas dependen fisiopatológicamente
en cuanto al mecanismo más frecuente (la disemina-
ción hematógena) del patrón centrípeto de la irriga-
ción medular.
Etiología
En general, el organismo productor de la infección
refleja en la mayoría de los casos el sitio de origen.
Aunque más del 50% de las infecciones raquídeas
piógenas - tanto las osteomielitis como los abscesos
epidurales - son debidas al Staphylococcus, muchas se
deben a gérmenes menos comunes. Algunas orientan
hacia la puerta de entrada: por ejemplo las causadas
por Escherichias y Proteus orientan hacia infecciones
urinarias, las de Pseudomonas son más frecuentes
en dependientes de la heroína. Además, hasta un 8%
pueden ser polimicrobianas, y a veces gérmenes de
baja virulencia pueden ser los causantes – especial-
mente en pacientes añosos o inmunocomprometidos.
De manera similar, también en los empiemas o abs-
cesos subdurales y en los abscesos intramedulares la
mayoría de los gérmenes causantes son Estafilococos.
Las infecciones intradurales granulomatosas son ex-
cepcionales. El Mycobacterium es con mucho el germen
más frecuente. La afección puede desarrollarse por ex-
tensión dural-intradural con meningoencefalitis o más
raramente un tuberculoma intramedular (Figura N° 3).
Figura N° 3: Resonancia Magnética de un caso con
extensión intradural de infección tuberculosa,
con meningoencefalitis y óbito.
Entre los hongos, el Aspergillus es el más frecuen-
te, especialmente en las formas diseminadas de la
infección.
Presentación Clínica
Muchas veces las quejas de presentación son poco
específicas en la consulta como una lumbalgia sin fie-
bre u otros signos generales, llevan a un retraso en el
diagnóstico. Sin embargo, en nuestra zona se pueden
ver aún presentaciones con groseras masas absceda-
das paravertebrales. Por lo general, hay que tener un
alto índice de sospecha de la enfermedad especial-
mente en diabéticos, personas añosas, malnutridas,
inmunocomprometidos, adictos o personas con ante-
cedentes de viajes recientes.
207
Módulo 8
La clínica tiene diferentes presentaciones. Pueden
ser agudas, subagudas o crónicas, pero el curso de la
infección depende fundamentalmente de la virulen-
cia del germen y del estado inmune del paciente: los
individuos con una buena respuesta inmune a veces
hasta pueden superar la infección sin ningún trata-
miento. También esto explica la gran variedad de pre-
sentaciones clínicas y las dificultades de realizar un
diagnóstico bacteriológico pronto.
El síntoma más frecuente de presentación de una in-
fección raquídea es el dolor. En las infecciones pióge-
nas la historia natural es la de un episodio infeccioso
en alguna parte del cuerpo seguida a posteriori en un
tiempo variable, por un dolor raquídeo progresiva-
mente más intenso, con o sin estado séptico.
Cuatro síndromes clínicos se describen en los adultos
relacionados con la infección espinal piógena.
-Síndrome de cadera con dolor agudo de la misma,
contractura en flexión y limitación de la movilidad.
-Síndrome abdominal que simula una apendicitis.
-Síndrome Meníngeo sugestivo de meningitis.
-Síndrome doloroso raquídeo de diferente intensidad
(desde leve a invalidante).
El envaramiento lumbar, la pérdida de la lordosis
lumbar o un tortícolis importante pueden ser muy
característicos.
A esto se agrega la aparición o desarrollo de Signos
Neurológicos, especialmente cuando la infección se
localiza en las áreas cervical y torácica.
En el caso de la TBC la evolución y la clínica son mucho
más lentas y solapadas. Inicialmente los síntomas cons-
titucionales de la enfermedad (incluyendo debilidad,
malestar general, sudoración nocturna, fiebre, pérdida
de peso). Luego aparece el dolor raquídeo, no mecánico
(inflamatorio; nocturno, que no se alivia con el reposo).
El diagnóstico tardío y retrasado es lo habitual.
En el absceso epidural la clínica es similar a la de la osteo-
mielitis, pero con algunas diferencias: suele haber una
enfermedad más aguda, febril, con signos meníngeos o
de tensión radicular (Laségue) y rigidez de cuello, y un
desarrollo rápido de signos neurológicos. Clásicamente,
la progresión de dolor raquídeo a dolor irradiado a debi-
lidad y parálisis ocurre en 7 a 10 días. Sin embargo, esto
es muy variable y la parálisis puede tardar meses en de-
sarrollarse o presentarse súbitamente en horas.
Esta variabilidad hace que inicialmente el diagnóstico
sea erróneo en un 50% de los casos.
La presentación en la TBC también varía mucho. En la
forma clásica como dijimos se ven signos de impreg-
nación general y dolor raquídeo. La localización del
dolor se corresponde con el sitio de la enfermedad, la
que es más frecuente en la región torácica, menos en
la lumbar y rara en la cervical y sacra.
208
Pero también si la consulta es tardía puede haber de-
formidad cifótica (Figura N° 4), especialmente en las
regiones torácica y tóracolumbar, y déficit neurológi-
co, sobre todo en las localizaciones torácica o cervical.
Figura N° 4: Paciente de 17 años con mal de Pott
tóraco-lumbar. Nótese la presentación con defor-
midad cifótica a la consulta.
En casos muy avanzados hasta pueden verse fístulas
tuberculosas con drenaje de pseudo-pus en la ingle o
en la nalga.
La duración de los síntomas antes de la consulta pue-
de ser de meses o incluso años.
La presentación de las restantes infecciones granulo-
matosas – que son raras – suele ser similar a la de la
TBC en cuanto a la indolencia y lentitud, en general,
sean causadas por bacterias o por hongos. Aunque
algunas de ellas como la Brucelosis puede dar en un
tercio de los casos una infección espinal fulminante.
Ocurren con varios de dichos agentes en huéspedes
inmunosuprimidos y con múltiples problemas mé-
dicos; muchas veces a partir de infecciones respira-
torias o pulmonares, como en las Nocardiosis y en
diferentes Micosis, y muchas veces durante hospita-
lizaciones prolongadas.
Las Actinomicosis pueden dar infecciones supurati-
vas por contigüidad, pero la mayoría lo hace por dise-
minación, usualmente hematógena.
Los hongos suelen ser comensales normales del cuer-
po (como la Cándida) dando infecciones oportunistas;
mientras que otros son endémicos de ciertas áreas
geográficas (como el Coccidiodes y el Blastomyces),
por lo que historias de viajes recientes pueden ser
la clave diagnóstica. Algunos predominan en el VIH,
como el Cryptococus proveniente de las excretas de
las aves, y la mayoría no muestra contagio inter-hu-
mano (a excepción de la Cándida, aunque la mayoría
de las afecciones de esta sea igualmente endógena).
Las infecciones intradurales son entidades muy raras,
por lo que se necesita un alto índice de sospecha.
La tríada sintomática progresiva del absceso o empiema
subdural espinal es fiebre, seguida de dolor cervical o lum-
bar, y por último signos de compresión medular o de la cola
de caballo. La velocidad de progresión es variable. No

suele sin embargo haber hipersensibilidad dolorosa
a la palpación o percusión espinal.
En cambio, los abscesos intramedulares – que son más
frecuentes en jóvenes y varones – se presentan casi
siempre ya inicialmente con déficit motor, trastornos
sensitivos y signos esfinterianos. También suelen te-
ner dolor y fiebre. Y pueden presentarse de manera
aguda, subaguda o crónica.
En el niño a la dificultad diagnóstica habitual de las
infecciones espinales piógenas, se agregan las dadas
por la vaguedad de los síntomas, las dificultades de
comunicación – en los niños pequeños – y los hallaz-
gos físicos inespecíficos.
Se suele presentar con trastornos, dificultad o impo-
sibilidad de la marcha, irritabilidad, malestar general,
o imposibilidad de ponerse de pie.
Generalmente suelen mostrar envaramiento por es-
pasmo muscular, o debilidad muscular, y muchas
veces signos de tensión radicular, muy dolorosos. A
veces, solo se presenta como un cuadro doloroso ab-
dominal o como una artritis séptica de cadera.
Probablemente estos hallazgos tengan que ver con el
hecho que en los niños el área más frecuentemente
involucrada es la lumbar [especialmente los discos
L3-L4 y L4-L5], seguida luego por la torácica y por
último la cervical.
Pero los recién nacidos y los lactantes, la mayoría de
las veces se presentan con fiebre alta, signos de en-
fermedad generalizada y septicemia. Quizás el espas-
mo muscular de la región vertebral involucrada sea
el hallazgo más constante. La columna es mantenida
rígida en ese sector. Lamentablemente, este signo no
permite diferenciar entre una espondilodiscitis, una
infección intradural o un tumor.
Los casos de espondilitis tuberculosis pediátricas son
aún de clínica inicial más vaga, muy insidiosas en su
comienzo, pero sobre todo de muy lenta evolución. Ini-
cialmente el niño se presenta con fatiga fácil, malestar,
pérdida de apetito y de peso, deja de jugar. Aparece fie-
bre vespertina, pero hay poco dolor. Progresivamente
aumenta el deterioro, y aumenta el dolor sin llegar a
ser tan acuciante. Pueden aparecer abscesos con fístu-
las, pero seguramente aparece deformidad cifótica, y
déficit neurológico (Figura N° 5).
Figura N° 5: Paciente de 10 años con mal de Pott toráci-
co alto, con paraplejía Frankel A y deformidad cifótica.
Módulo 8
Al respecto, en general los niños menores de 10 años
más usualmente se presentan con abscesos y fístulas,
mientras que los de 10 o más suelen desarrollar para-
plejía más rápidamente.
¿Cómo enfocar el diagnóstico?
En las infecciones espinales no hay una sola técnica
diagnóstica que sea confirmatoria en el 100% de los
casos. Con una variedad tan grande de formas de pre-
sentación, ¿cómo se debe encarar el diagnóstico?
En primer lugar hay que conocer la entidad, luego
pensar en ella, porque como dijo Kulowski “el cono-
cimiento de la enfermedad es el factor primario para
el diagnóstico”.
Es preciso entonces luego de la sospecha que puede
generar la presentación del paciente, recurrir a los
marcadores biológicos, los estudios de imágenes y
los estudios microbiológicos y anatomo-patológicos.
Marcadores Biológicos y Cultivos
A pesar de ser una infección, los glóbulos blancos no
suelen estar sistemáticamente elevados.
Los dos parámetros biológicos más útiles son la Eri-
trosedimentación y la Proteína C reactiva, que se alte-
ran en más del 80% de los casos. La PCR es el test más
confiable para detectar la infección en su fase aguda,
así como para juzgar su severidad. Se encuentra muy
elevada al comienzo, pero desciende rápidamente
con la instauración de un tratamiento adecuado. La
Eritrosedimentación en cambio, se eleva paulatina-
mente, y cae más tardíamente, de manera progresiva,
sirviendo como marcador a largo plazo (Figura N° 6).
Figura N° 6: Evolución de la PCR y la Eritrosedi-
mentación ante el diagnóstico y tratamiento de
una infección espinal piógena.
Otros marcadores como la Interleukina 6 (IL-6), que
modifica la tasa de producción de la PCR, aunque más
sensible, es de utilidad clínica menor, salvo quizás en
los neonatos.
El dosaje de CD4 es muy sensible para el diagnóstico
de infección raquídea en pacientes con VIH, siendo al-
tamente probable cuando el mismo supera los 200/ml,
y sirviendo también como marcador de la evolución.
209
Módulo 8
Existen además diferentes pruebas serológicas basa-
das entre otras en las técnicas ELISA (Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay: “ensayo por inmunoabsorción
ligado a enzimas”), así como Kits bioquímicos ya pre-
parados, para la detección de Infecciones granuloma-
tosas bacterianas o micóticas como aquellas para la
Brucelosis, la Aspergilosis, la Histoplasmosis, la Can-
didiasis y la Criptococosis, que pueden ser útiles para
la aproximación diagnóstica.
Además, si bien no son marcadores biológicos, es
mandatorio en pacientes con signos evidentes de in-
fección hacer hemocultivos, urocultivos, y cultivos de
toda otra puerta de entrada sospechosa. En caso de
fiebre, es muy probable el aislamiento de un germen
en los hemocultivos.
Estudios de Imágenes
Los hallazgos en las Radiografías simples son caracte-
rísticos, pero aparecen recién hacia 2 o 4 semanas de
comenzado el cuadro, y el estrechamiento del espacio
discal y la osteopenia local son los signos más precoces.
Luego de 3 a 6 semanas se empiezan a ver los cam-
bios destructivos en los cuerpos vertebrales, pérdida
de altura, cambios líticos adyacentes a las placas ver-
tebrales con erosiones, cambios destructivos, colap-
sos de los cuerpos que en la TBC adoptan el tipo “en
concertina”, existencia de secuestros y cifosis.
Los cambios son similares para las osteomielitis pió-
genas y las granulomatosas, y lo único más caracterís-
tico de las infecciones tuberculosas son la fragmenta-
ción vertebral y las calcificaciones finas de los tejidos
blandos paravertebrales.
Durante la curación se forma nuevo hueso, con cam-
bios hipertróficos en los márgenes, y eventualmente
se produce una fusión.
En el caso de las discitis de los niños primero se va
estrechando el espacio discal y la curación termina
obliterándolo y fusionándolo (Figura N° 7).
Figura N° 7: Paciente varón de 11 años 2 meses,
con una discitis. Imagen radiográfica a 6 meses de
iniciado el tratamiento.
Los estudios centellográficos son útiles para la detec-
ción temprana y la localización de la infección antes
210
que las placas muestren cambios. Lo más exacto en
el diagnóstico es la combinación de las gammagrafías
secuenciales con Tecnecio y Galio; pero en nuestra
práctica habitual no es de uso corriente.
Sin embargo, el SPECT con Galio es comparable a la
RM en exactitud de resultados, y puede por tanto re-
emplazar a esta cuando no se la puede usar.
Los Ultrasonidos se pueden usar para detectar la
presencia de abscesos de partes blandas, prove-
nientes de las lesiones óseas, y sobre todo para la
guía de procedimientos de punciones biopsias y de
drenajes.
La Resonancia Magnética (IRM) es la técnica de imá-
genes de elección para el diagnóstico y evaluación de
las infecciones espinales: tiene una sensibilidad del
96% y una especificidad del 93% para las osteomie-
litis vertebrales. Permite el diagnóstico temprano de
la infección, de su localización en el raquis y de su to-
pografía anatómica, y el reconocimiento de abscesos
intra-vertebrales, intrarraquídeos y paravertebrales
sin ningún riesgo mayor asociado.
En las osteomielitis y espondilodiscitis, hay una dis-
minución de la señal de los cuerpos vertebrales y del
disco adyacente en T1, sin margen distintivo. Y en T2
la señal de los cuerpos y del disco está aumentada
(Figura N° 8).
Figura N° 8: Paciente varón de 41 años con espon-
dilodiscitis cervical. IRM en T2; nótese la hiperse-
ñal de cuerpos y disco, así como la extensión de la
destrucción y del absceso.
Es también extremadamente útil en mostrar la exten-
sión de los abscesos, pero es preferible la administra-
ción de gadolinio para los mismos ya que el tejido de
granulación que se asocia a las infecciones iniciales o
en curación, puede asemejarse a un absceso sin dicho
medio de contraste.
La IRM también es la modalidad de elección para la
TBC puesto que detecta el compromiso de la médula
ósea y la extensión a las partes blandas 4 a 6 meses
antes que la radiología convencional. Teniendo acá
una sensibilidad del 100% y una especificidad del
88% (Figura N° 9).

Figura N° 9: Paciente varón de 3 años 7 meses con
mal de Pott torácico. Nótese la extensión del abs-
ceso paravertebral, la destrucción vertebral, la in-
vasión del canal.
Hay 5 puntos que permiten diferenciar en la IRM una
espondilitis tuberculosa de una osteomielitis verte-
bral piógena: 1) el grado de destrucción ósea; 2) el
grado de preservación del disco, siendo estos dos
primeros los más importantes; 3) la apariencia del
absceso paravertebral; 4) el refuerzo del borde del
absceso post-gadolinio; y 5) el refuerzo del patrón de
destrucción vertebral post-gadolinio.
También es el estudio de elección para diagnosticar los
abscesos epidurales: característicamente son hiperin-
tensos en T2. Además de ponerlo en evidencia, permi-
te visualizar el grado de compresión medular y la ex-
tensión del absceso en todas las direcciones. Además,
tiene la capacidad de demostrar la infección discal o la
osteomielitis vertebral asociada (Figura N° 10).
Figura N° 10: Paciente de sexo femenino, de 73
años, con discitis y absceso epidural posterior vi-
sibles en la IRM.
La sensibilidad de la IRM para detectar un absceso
epidural, se aumenta con el gadolinio: el pus epidural
se refuerza con el gadolinio mientras que el LCR tiene
una señal de baja intensidad en T1.
El absceso epidural generalmente se extiende a lo lar-
go de 3 a 5 segmentos vertebrales.
La principal utilidad actual de la Tomografía Axial
Computada (TAC) en las infecciones espinales es para
la evaluación de la destrucción ósea, dirigido esto
en cuanto a la necesidad de una cirugía, y el tipo de
la misma recomendable. Pueden mostrar cambios
quísticos o líticos en el hueso, con destrucción de los
Módulo 8
cuerpos vertebrales. Pero permite observar también
la prominencia de los abscesos de partes blandas, y
ello colaborar en el diagnóstico diferencial entre una
osteomielitis piógena, y una espondilitis tuberculosa
o micótica, en las cuales estos son mucho más exten-
sos (Figura N° 11).
Figura N° 11: Paciente varón de 37 años, con es-
pondilodiscitis lumbosacra. Nótese en la TAC la
destrucción, ósea y el absceso peri vertebral.
La TAC también puede ser útil en aquellos en que la
IRM está contraindicada.
Cuando las características clínicas del paciente no son
típicas, y una infección no habitual está en cuestión, la
asociación de métodos de imágenes permite orientar
el diagnóstico.
Por ejemplo, si bien se parece al Pott la espondilitis
brucelósica tiene predilección por la columna lumbar
y la destrucción vertebral no es tan importante como
en la TBC a pesar de la evidencia de osteomielitis di-
fusa. Así también los abscesos paravertebrales son
muchos menores y no hay deformidad cifótica.
También en las Infecciones micóticas los cambios ra-
diológicos se asemejan al del Pott: discos relativamente
respetados hasta el final, compromiso anterior de los
cuerpos vertebrales y desarrollo de grandes abscesos.
La apariencia en la TAC en las infecciones micóticas
espinales es a menudo una de huesos o discos con
agujeros.
Por último, ciertos patrones de lesiones ocurren más
frecuentemente con ciertos hongos. Por ejemplo, en
la cocidiodomicosis hay abundancia de lesiones líti-
cas diseminadas, con compromiso de las estructuras
vertebrales posteriores, abscesos y fístulas paraver-
tebrales, y colapso tardío del cuerpo.
Diagnóstico Microbiológico y Anatomo-Patológico
La punción biopsia es el procedimiento más adecua-
do para el diagnóstico de las infecciones raquídeas de
continente. La misma se puede hacer en la mayoría
de las veces percutánea guiada por métodos de imá-
genes, y la tasa de éxito es del 71% al 96%, con un
porcentaje de falsos negativos que va del 4% al 20%.
El diagnóstico definitivo depende de la identificación
de los gérmenes en el cultivo.
Las muestras se deben enviar a cultivo para todos los
gérmenes posibles, y también para examen anato-
211
Módulo 8
mo-patológico. El cultivo del micro-organismo a par-
tir del tejido infectado es el test más definitivo, pero
puede incluso ser negativo bajo condiciones óptimas.
Las infecciones menos frecuentes como las tubercu-
losas y las micóticas, a menudo se identifican primero
histopatológicamente.
Las únicas excepciones a la recolección de muestras
para cultivo y para biopsia por punción son: 1) los
casos de discitis en los niños, y 2) los casos en que
un hemocultivo positivo se asocia a una clínica muy
fuerte de infección raquídea.
La anatomía patológica cobra importancia sobre todo
en las infecciones poco frecuentes y granulomatosas.
Es especialmente diagnóstica en la TBC, en donde los
bacilos ácido-alcohol resistentes crean granulomas o
tubérculos compuestos de monocitos y células epite-
lioides que forman masas diminutas con caseificación
central y presencia de células gigantes multinuclea-
das de tipo Langerhans; esto configura un examen
microscópico típico para el diagnóstico, y a veces es
el único medio diagnóstico de certeza.
Otras infecciones granulomatosas, como la de la Bru-
celosis, son mucho menos específicas ya que mues-
tran solo un infiltrado linfo-histiocitario con forma-
ción de granulomas incaracterísticos que engloban a
las trabéculas óseas y a la médula ósea.
Finalmente, diferentes entidades pueden presentarse
para el diagnóstico diferencial por la similitud de los
cuadros en algún momento y deben ser tenidas en
cuenta: Tumores Vertebrales Primarios o Metastási-
cos, Enfermedades mieloproliferativas con invasión
vertebral, Fracturas patológicas por enfermedad ósea
metabólica, Enfermedades Reumáticas que afecten la
columna, Infecciones de órganos y estructuras vecinas,
Artropatía espinal de Charcot y Metástasis epidurales.
Infecciones Posquirurgicas
La osteomielitis vertebral y la discitis pueden ser
también producidas por la inoculación directa de
los gérmenes a través de una herida penetrante, una
herida quirúrgica, un procedimiento mini-invasivo o
una punción diagnóstica o terapéutica.
La Infección Postoperatoria es la complicación más co-
mún después de una cirugía raquídea pero su incidencia
varía en los reportes desde un 0.5% al 20%. Esta discre-
pancia en parte se debe a la complejidad del caso, el uso o
no de instrumentación y el abordaje quirúrgico emplea-
do. Como principio, cuanto mayor sea la complejidad y lo
invasivo de la cirugía, mayor será la incidencia de infec-
ción. Así, las tasas aumentan progresivamente: en las mi-
crodiscectomías, discectomías convencionales y laminec-
tomías es del 1% al 3%, en las fusiones rondan el 6% y en
las fusiones instrumentadas extensas casi el 12%.
Las infecciones postoperatorias están asociada con
una hospitalización prolongada, aumento del riesgo
212
de pseudo-artrosis y múltiples operaciones consecu-
tivas, por lo que los cirujanos debemos tomar todas
las precauciones para minimizar su tasa y tratarlas
lo más rápido y eficientemente posibles. La optimi-
zación preoperatoria de las condiciones médicas de
los pacientes puede disminuir la tasa de infecciones
postoperatorias.
Epidemiología
Es importante reconocer entonces en pre-operatorio
los factores que aumentan el riesgo de una Infección
post-operatoria. En los adultos se describen factores
modificables y no modificables.
Los factores modificables con los que hay que traba-
jar en per-operatorio para mejorarlos y disminuir los
riesgos son: DBT no controlada (17% de riesgo de
infección); Tabaquismo; Alcoholismo; Obesidad; Des-
nutrición; Duración de la Cirugía; Estadía hospitala-
ria prolongada; Catéter a permanencia; e Infecciones
Preoperatorias fuera de la CV.
Los no modificables deben ser tenidos en cuenta para
advertir al paciente previamente, para diagramar tác-
ticas adecuadas y para mantener un elevado estado de
alerta en postoperatorio. Ellos son: Edad > 60 años;
Trauma raquídeo con lesión neurológica (la presencia
de una lesión neurológica completa Frankel o ASIA A
aumenta significativamente la posibilidad de una in-
fección postoperatoria); Infección previa del sitio qui-
rúrgico; diferentes situaciones de Inmunocompromi-
so; Inyecciones corticoideas epidurales preoperatorias
(< 3 meses); Fracturas Osteoporóticas; y RADIOTE-
RAPIA. La Radioterapia es un factor de alto riesgo que
se agrega a los pacientes con neoplasias: las cirugías
realizadas a través de un área previamente irradiada
incrementan mucho el riesgo de infección, además de
hacer que la técnica quirúrgica sea más dificultosa.
En los niños también se reconocen estos dos tipos de
factores.
Se sabe que los pacientes portadores en primer lugar
de Mielodisplasias (MMC) son los más predispuestos
a infecciones postoperatorias; en general todas las es-
coliosis neuromusculares tienen alta predisposición.
Evidentemente aquellos a los que se colocan implan-
tes tienen mayores posibilidades respecto a los que
no los reciben.
Entre los factores modificables que debemos consi-
derar figuran: el uso inapropiado de ATBs en la profi-
laxis (a dosis inadecuadas por ejemplo); el largo de la
Instrumentación; el Sangrado postoperatorio (drena-
je abundante, y/o ↓ hemoglobina); la Hospitalización
prolongada; una Curva Residual postoperatoria im-
portante; y el uso de Instrumentaciones transitorias.
Etiopatogenia
Tres fuentes potenciales se creen son responsables
de las Infecciones Postoperatorias: 1) la Inoculación

Directa intraoperatoria; 2) la Contaminación posto-
peratoria temprana; y 3) la Siembra Hematógena. De
las tres, la inoculación directa intraoperatoria es la
más común, determinando que la técnica quirúrgica
aséptica y el uso profiláctico de los antibióticos sean
fundamentales en la prevención.
La existencia de implantes en la herida agrava las
cosas: los mismos pueden llegar a estar colonizados
hasta en más del 50% de los pacientes, aunque la ma-
yoría no presente síntomas de infección. Raramen-
te los implantes son la fuente inicial de la infección,
pero sí se convierten en el nicho donde se inoculan
los gérmenes, dado que proveen una superficie avas-
cular sobre la cual las bacterias pueden crear un gli-
cocalix que sirve de barrera a la respuesta inmune del
huésped y a los antibióticos. Además, los micro-mo-
vimientos pueden producir metalosis y granulomas,
sitios potenciales para la colonización bacteriana.
Otras teorías postulan que la inflamación de partes
blandas sobre los implantes y los seromas postopera-
torios, pueden actuar como una causa potencial para
el aumento del riesgo de la infección.
Los implantes de titanio son menos adherentes al
glicocalix bacteriano que los de acero, por ello ha de
preferírselos cuando haya que re-instrumentar.
El micro-organismo causante más comúnmente in-
formado en la literatura es el Staphylococcus aureus,
el que causa más del 50% de las infecciones en varios
trabajos. Sin embargo, hay otras bacterias Gram posi-
tivas que pueden causar infecciones postoperatorias,
así como una gran variedad de Gram negativos.
De todas maneras, las infecciones que se presentan
más de un año después de la cirugía índex, suelen ser
causadas por organismos de baja virulencia como los
estafilococos coagulasa-negativa, el Propionibacte-
rium acnes, y los difteroides.
Manifestaciones clínicas
El dolor es el síntoma más común en esta complica-
ción. El desarrollo de dolor en el postoperatorio des-
pués de un período relativamente libre del mismo,
puede significar que una infección posquirúrgica se
está desarrollando.
Las condiciones locales de la herida pueden mostrar
cambios adversos: las infecciones superficiales general-
mente se presentan 2 semanas después de la cirugía con
dolor local, flogosis y drenaje o supuración. Las crónicas
se pueden presentar como una fístula indolente.
Pueden existir síntomas y signos sistémicos, tales
como fiebre, escalofríos, sudoración, letargia, mal es-
tado general. Sin embargo, muchos pacientes con in-
fecciones profundas no presentan síntomas sistémi-
cos. La fiebre puede estar presente pero no significar
que hay una infección; particularmente, en los niños
es muy común en el post-operatorio de artrodesis
Módulo 8
posteriores instrumentadas y la infección es la causa
menos común.
Otros síntomas pueden presentarse dependiendo del
área topográfica en que se realizó la cirugía: por ejem-
plo, en una cirugía cervical anterior, el desarrollo de
disfagia progresiva puede indicar un absceso retro-fa-
ríngeo.
¿Cómo enfocar el diagnóstico?
Nuevamente, los marcadores biológicos, los métodos
de imágenes y el diagnóstico microbiológico son los
elementos en que se confirma la sospecha clínica.
Los estudios de laboratorio son los primeros estudios
diagnósticos que se usan cuando se sospecha una in-
fección postoperatoria: Hemograma con recuento de
blancos, PCR cuantitativa y Eritrosedimentación son
esenciales.
La PCR demostró ser un marcador mucho más sensi-
ble para la detección precoz de una infección posto-
peratoria aguda o subaguda que la Eritrosedimenta-
ción. Después de una cirugía raquídea la PCR se eleva
teniendo su pico al tercer día, y vuelve a la normali-
dad entre los 10 y 14 días de postoperatorio. Así que
una PCR anormalmente elevada 10 o 15 días después
de la cirugía, puede estar indicando el desarrollo de
una infección. La Eritrosedimentación (VSG), se eleva
más tardíamente, y vuelve a la normalidad entre 3 y
6 semanas después de la cirugía. Por tanto, esta sirve
más para la sospecha de infección subaguda o para
monitorear la eficacia del tratamiento (Figura N° 12).
Figura N° 12: Evolución de la PCR y la Eritrosedi-
mentación en una infección espinal postoperatoria.
En cuanto a las imágenes, la radiología convencional
es poco útil. En los casos de discitis post-operato-
ria, el primer hallazgo es el pinzamiento del espacio
discal pero ocurre recién entre las 4 y 6 semanas de
postoperatorio. Los cambios destructivos de los plati-
llos vertebrales se observan incluso más tardíamente.
La TAC puede dar mayores detalles y permitir una
detección más temprana que las radiografías simples
de los cambios en las placas vertebrales, de las lisis
óseas y de las colecciones en partes blandas. Pero
donde la TAC muestra realmente una gran utilidad es
en los pacientes portadores de implantes ferromag-
néticos; aquí permite determinar la presencia de abs-
213
Módulo 8
cesos, colecciones líquidas peri-implantes y de partes
blandas, y el compromiso de los cuerpos vertebrales.
La IRM es en realidad la modalidad más útil para eva-
luar las infecciones postoperatorias. El compromiso
discal, las imágenes de abscesos y colecciones, y las
colecciones peri-implantes se pueden ver mejor con
ella. Lo ideal es hacerlas con y sin gadolinio, puesto
que muchos cambios postoperatorios inmediatos son
indistinguibles de los producidos por las infecciones.
Desafortunadamente, hasta una IRM puede ser nega-
tiva en infecciones tardías documentadas producidas
por gérmenes de baja virulencia.
Finalmente, se debe llegar a un diagnóstico del mi-
cro-organismo causal ya sea por una punción percu-
tánea en ambiente estéril, por una biopsia guiada por
imágenes o por hemocultivos. Esto es un paso crítico
para el tratamiento adecuado. Los cultivos más exac-
tos son los que se obtienen durante el desbridamiento
quirúrgico previo a la administración de antibióticos.
Clasificación de las Infecciones
Espinales postoperatorias
Las clasificaciones de las Infecciones raquídeas posto-
peratorias se basan en la localización anatómica, en
si son superficiales o profundas, si son tempranas o
tardías y en las comorbilidades médicas.
Pero una clasificación muy útil desde el punto de
vista terapéutico y pronóstico es la de Thalgott, que
214
se basa en la severidad de la infección y en la capa-
cidad de respuesta del huésped, para las infecciones
surgidas luego de cirugías con artrodesis instru-
mentadas.
La severidad de la infección se divide en 3 grupos:
1) Superficial o Profunda con un solo organismo
causal,
2) Profunda con múltiples organismos productores, y
3) Profunda con mio-necrosis y con múltiples gérme-
nes o con gérmenes resistentes.
La respuesta del huésped se divide en 3 clases fisio-
lógicas:
1) con defensas sistémicas, capacidades metabólicas
y respuesta vascular normales;
2) con enfermedades locales o sistémicas múltiples
(incluyendo el hábito tabáquico); y
3) inmunocomprometido o severamente malnutrido.
Thalgott protocoliza el tratamiento de los grupos
estableciendo que para los Grupos 1 una sola lim-
pieza quirúrgica con cierre por primera bajo drenaje
es suficiente. Los Grupos 2 necesitan en promedio
3 limpiezas quirúrgicas y cierres preferentemente
bajo sistemas de irrigación-succión. Y los grupos 3
son extremadamente difíciles de manejar y tienen
todos un mal pronóstico. A su vez los pacientes cla-
ses B y C son de alto riesgo de desarrollar una infec-
ción postoperatoria.

Tratamiento Conservador
y Quirúrgico de las
Infecciones Raquídeas
Patricio MANZONE
La mayor conciencia de la existencia de las
infecciones raquídeas y la disponibilidad de mejores
técnicas de diagnóstico, disminuyeron los retrasos en
el mismo y el rol de la cirugía en el tratamiento. Sin
embargo, los pacientes con déficit neurológico y/o
deformidad progresiva todavía son pasibles de trata-
miento quirúrgico.
Tratamiento de las Infecciones Primarias
El tratamiento antibiótico es la terapia fundamental
de las infecciones raquídeas primarias. El uso de los
antibióticos cambió drásticamente el pronóstico de la
enfermedad, pero hay que prestar atención al cuida-
do del estado general, ya que este es parte vital del
tratamiento.
La Infección espinal, sin embargo, puede originar una
inestabilidad al destruir la integridad de los elemen-
tos anteriores, posteriores o ambos, y por el com-
promiso de las partes blandas –en especial los mús-
culos- en un segmento vertebral. Esta inestabilidad
así generada tiene diferencias con las inestabilidades
pos-traumáticas. Son -para empezar- insidiosas y len-
tas, el dolor es atípico y variable. La mayoría de las
veces se destruye la parte anterior de las vértebras
inicialmente, y los discos y ligamentos son solo afec-
tados tardíamente, y mucho después aún los estabi-
lizadores dinámicos que son los músculos, dadas las
barreras naturales que son las fascias. De hecho, las
grandes contracturas que se observan en los paraver-
tebrales en las infecciones a veces actúan como ver-
daderas ortesis internas durante las horas de vigilia.
El deterioro neurológico, la deformidad y la inesta-
bilidad son en la infección –a diferencia del trauma–
complicaciones tardías debido a un diagnóstico y tra-
tamiento retrasado.
La infección tiene un efecto predecible a nivel del
cuerpo vertebral: el común denominador de todas
ellas es la destrucción lítica de la parte anterior de la
unidad espinal segmentaria, volviéndola incapaz de
soportar las cargas axiales. Y esto lleva al colapso an-
terior, a la cifosis, y a que parte de la carga axial tenga
que ser absorbida por las estructuras posteriores (las
facetas) y el complejo ligamentario posterior junto
Módulo 8
con los músculos posteriores que deben aumentar su
trabajo tensil para contrabalancear el momento cifo-
sante. Además, este efecto cifosante exprime hacia el
canal el pus, los detritus, los fragmentos óseos necró-
ticos existentes y aumentan las posibilidades de daño
neurológico y de progresión de la infección hacia el
contenido (Figura N° 1).
Figura N° 1: Esquema del colapso del cuerpo ver-
tebral, cuyo efecto cifosante ëxprime”de mane-
ra neuro-agresiva los detritus y los fragmentos
óseos necróticos.
Si los elementos posteriores se afectan luego por la
infección, la inestabilidad se acrecienta por pérdida
de estos mecanismos, y se vuelve multidireccional
con deformidades más complejas.
En los adultos si las deformidades así creadas no son
resueltas pueden progresar, y más aún en los niños
que son esqueléticamente inmaduros y debido a que
la infección afecta además las placas de crecimiento
vertebrales.
La deformidad cifótica que se produce altera ade-
más el balance sagital global, ya que se desarrollan
mecanismos compensatorios en los segmentos es-
pinales supra e infra yacentes, así como en caderas
y rodillas a fin de mantener la línea de carga –que
se va desplazando hacia anterior- en el centro de
gravedad del cuerpo. Estos mecanismos compensa-
torios colocan mucho estrés sobre las estructuras
músculo-esqueléticas, llevando a fatigabilidad, do-
lor intratable y una muy baja calidad de vida. Ade-
más, la deformidad y la alteración del balance sagital
puede continuar progresando incluso más allá de la
curación de la infección.
215
Módulo 8
Tratamiento Médico
El tratamiento debe ser individualizado acorde a los
múltiples escenarios posibles teniendo en cuenta la
edad, las condiciones médicas generales asociadas,
el estado neurológico, la presencia de abscesos y la
proporción de destrucción ósea con inestabilidad
consecuente. El éxito del tratamiento descansa críti-
camente en un diagnóstico temprano antes que exista
inestabilidad evidente.
La identificación del germen junto con su sensibilidad
antibiótica provee el medio de un tratamiento no qui-
rúrgico exitoso en los pacientes sin inestabilidad ni
compromiso neurológico. La medicación antibiótica
inicialmente es endovenosa, y lo aconsejable es que
continúe así durante 6 semanas, seguida por medica-
ción oral acorde a la evolución de la PCR, la VSG y la
respuesta clínica. La PCR es el mejor parámetro para
monitorear la infección y su respuesta al tratamiento
especialmente en las piogénicas.
Otras medidas No Farmacológicas que se deben con-
siderar son: una nutrición e hidratación adecuadas,
movilizaciones progresivas para evitar los efectos
deletéreos del reposo prolongado y de las posiciones
viciosas por contracturas articulares, suplementos vi-
tamínicos y minerales, terapia física para lo mismo, y
cuidados de enfermería adecuados. El uso de ortesis
es esencial en muchos casos.
La mayoría de las infecciones piogénicas deben ser
tratadas con ATBs por al menos 6 semanas; 12 sema-
nas es un tiempo prudencial que aunque no se ha de-
mostrado en ningún trabajo prospectivo, la mayoría
de los autores coinciden.
Actualmente, se recomienda el uso de antibiótico-te-
rapia parenteral a dosis máxima durante 6 semanas,
seguida de un curso de antibióticos por vía oral. Se
puede, sin embargo, pasar a vía oral a las 4 semanas,
pero menos de eso presenta una alta tasa de fracaso.
Hay que retrasar el comienzo de la antibiótico-terapia
en el adulto hasta tener los resultados de los cultivos,
excepto en casos en que el paciente esté séptico o con
mucho riesgo de deterioro neurológico.
Los antibióticos con carga positiva como la vancomi-
cina, la clindamicina, algunos aminoglucósidos y la
teicoplanina penetran mucho mejor en el núcleo pul-
poso que los cargados negativamente como la penici-
lina, oxacilina y las cefalosporinas, y por eso son una
mejor elección.
El Absceso Epidural con déficit neurológico es una
emergencia Médica Y Quirúrgica. Un tratamiento NO
quirúrgico de un absceso epidural se indica solo en ca-
sos muy seleccionados: 1) Malos candidatos para la ci-
rugía, 2) Abscesos holoespinales (o sea que involucran
una considerable longitud del conducto vertebral), 3)
Ausencia de déficit neurológico, y 4) Parálisis de más
de un día y medio según algunos o de más de 3 días
216
según otros. La descompresión quirúrgica y la toilette
están estrictamente indicadas cuando hay déficit neu-
rológico que se presenta o progresa, o hay sepsis.
Los ATBs deben administrarse en los abscesos epidu-
rales a dosis máximas durante 2 semanas como míni-
mo, y la mayoría de los autores recomienda vía EV du-
rante 3 o 4 semanas. Si coexiste osteomielitis vertebral
la duración debe ser la recomendada para esta entidad.
Las Infecciones Intradurales requieren también de
terapia antibiótica junto con el uso sensato de la des-
compresión quirúrgica.
El tratamiento de la TBC se basa en los antibióticos
antituberculosos y la inmovilización. Las drogas más
usadas en nuestro país son: Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina. Otras dro-
gas que se suelen utilizar incluyen: amikacina, fluoro-
quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina), etionami-
da, y el ácido p-amino salicílico (PAS). En el caso del
Mal de Pott - hay consenso que desde el inicio debe
ser manejada con 4 drogas (con diferentes esquemas
posibles) durante al menos 12 meses. Se asume que la
quimioterapia anti TBC es 90% efectiva en erradicar
la infección.
La adherencia al tratamiento es esencial para el éxi-
to de la terapia, lo cual es muy difícil. El tratamiento
debe ser individualizado y muchas veces superar los
doce meses, especialmente en casos de adherencia
pobre, enfermedad extensa o resistencia a las drogas.
Este mismo esquema se usa para las infecciones in-
tradurales.
El tratamiento medicamentoso de las otras infeccio-
nes granulomatosas difiere bastante del de la TBC.
Así las actinomicosis espinales son pasibles de trata-
miento con Penicilina, mientras que las Nocardiosis
lo son específicamente con Cotrimoxazol (es decir, la
asociación antibiótica trimetoprima-sulfametoxazol).
El tratamiento de elección de la Brucelosis raquídea
es la asociación al menos por 6 semanas de doxicicli-
na con rifampicina o con estreptomicina.
En las infecciones micóticas además de la correc-
ción de las condiciones médicas subyacentes que
comprometan la cicatrización o las capacidades de
defensas, los agentes antimicóticos son la base del
tratamiento, aunque en el caso de la formación de
abscesos, inestabilidad, signos neurológicos o sep-
sis también la cirugía debe ser parte del tratamien-
to. Los “azoles” (fluconazol, miconazol, ketoconazol,
itraconazol) son los agentes preferidos para las os-
teomielitis vertebrales micóticas. Dada su excelen-
te penetración en el disco, fluconazol es de primera
elección para los hongos que son sensibles a la anfo-
tericina B y fluconazol, debido a los mayores efectos
colaterales de la anfotericina. Quizás sin embargo, la
primera línea para Cryptococus, Cándida y Aspergi-
llus sea anfotericina B.

La Cocidiodomicosis es altamente agresiva por lo que
generalmente se debe asociar al tratamiento médico
casis siempre cirugías amplias de desbridamiento y
estabilización.
Las Infecciones Intradurales requieren de los mismos
esquemas, pero con duración mucho más prolongada.
Equipamiento Ortésico
La inmovilización con Ortesis es un método conserva-
dor recomendado a asociar al tratamiento medicamen-
toso y/o post-quirúrgico en las infecciones espinales.
Se debe equipar con ortesis para control del dolor, pre-
venir la fractura patológica, la deformidad y/o el dete-
rioro neurológico. Esto es esencial además para limitar
el reposo, y favorecer la ambulación temprana. Una in-
movilización apropiada del segmento infectado reduce
mucho el esfuerzo de inmovilización que por su parte
hacen los músculos, mantiene una postura apropiada
y limita los movimientos groseros que pueden desen-
cadenar espasmos dolorosos. Esto ayuda a mejorar las
actividades de la vida diaria (AVD).
En general se recomienda un tiempo medio de equi-
pamiento ortésico de al menos 3 a 4 meses. Por ejem-
plo, en el caso del Pott un 40% a 60% de los pacientes
con déficit leve a moderado pueden experimentar
mejoría con quimioterapia y equipamiento ortésico.
La mayoría de las ortesis que se prescriben en la infec-
ción espinal intentan restringir el movimiento sagital
de flexión anterior para disminuir las fuerzas compre-
sivas en los cuerpos vertebrales, habitualmente afecta-
dos por la infección. Por eso, se utiliza la clásica fijación
por un sistema de fuerzas en 3 puntos en la confección
de la ortesis para proveer la restricción del movimien-
to y la corrección de la postura (Figura N° 2). Pero si las
facetas están también afectadas y en riesgo de fallar,
también hay que considerar restricciones a la inclina-
ción lateral y a la rotación en las ortesis.
Figura N° 2: Ejemplos de ortesis con sistemas de 3
puntos de fuerzas.
Las ortesis confeccionadas en materiales rígidos brin-
dan mejor estabilización en la fase aguda: una vez que
el paciente mejora se puede migrar a una ortesis de
material semi-rígido.
Las infecciones de la columna cervical o cérvico-to-
rácica en niños y adultos son una indicación casi ab-
Módulo 8
soluta de equipamiento ortésico (Figura N° 3). De-
pendiendo del grado de inestabilidad en la columna
cervical alta (C0, C1, C2), el Halo Chaleco es el que
ofrece mejor inmovilización. Una ortesis tipo SOMI
puede ser suficiente pero no limita tanto el movi-
miento como los hace el halo chaleco. La columna
sub-axial (C3-C7) puede ser inmovilizada con los di-
ferentes tipos de collares cervicales existentes.
Figura N° 3: Niña de 2 ½ años con espondilodisci-
tis T1-T2, manejada con antibiótico-terapia e in-
movilización con ortesis.
Por último, las ortesis también pueden están indica-
das en el marco de las infecciones espinales como so-
porte postoperatorio. En este caso su uso dependerá
no solo del tiempo de curación de la misma sino tam-
bién de la asimilación de los injertos.
Tratamiento en la Edad Pediátrica
En el caso de las discitis pediátricas, una vez que se
confirmó el diagnóstico por concordancia clínico-bio-
lógica-imágenes, un tratamiento empírico con anti-
bióticos anti-estafilocócicos se impone. Si hubo una
identificación de germen en un hemocultivo, un an-
tibiótico más específico se debe proveer. No se reco-
mienda la biopsia antes de comenzar con los ATBs, ya
que la limitada posibilidad e identificar algún germen
se ve sobrepasada por los riesgos del procedimiento.
Solo si raramente no hay mejoría con el tratamiento
empírico se debe considerar la biopsia.
Se suele indicar reposo en cama sin inmovilización
hasta que el niño pueda bipedestar y caminar confor-
tablemente y a partir de allí rotar a ATBs por vía oral.
Raramente se requiere en una discitis piógena trata-
miento quirúrgico en el niño, y el dolor lumbar per-
sistente pocas veces es un problema. Si esto ocurre,
una inmovilización enyesada o una ortesis ayuda
sintomáticamente; pero esto suele ser más frecuente-
mente necesario en el niño mayor.
Un 25% de los pacientes presentan una fusión espon-
tánea al cabo de unos meses.
Los niños, sin embargo, son los que más se benefician
con una inmovilización o equipamiento ortésico. Una
de las mayores preocupaciones en los niños es su po-
tencial de crecimiento; siempre se enfatiza en que “no
217
Módulo 8
son adultos pequeños”. Se debe prestar mucha aten-
ción a la integridad de las placas vertebrales y de las
apófisis cartilaginosas en anillo (ring apófisis) para
preservar la capacidad de crecimiento longitudinal
y por aposición. Una inmovilización por una ortesis
adecuadamente provista es la mejor opción para pro-
teger los segmentos vertebrales debilitados por la in-
fección, y guiar el crecimiento en el sentido correcto.
En el caso de colapso anterior, pérdida de estabilidad
y deformidad en cifosis en las infecciones espinales
en niños, se impone una inmovilización con el medio
que uno disponga. Aun cuando no haya más dolor y
las radiografías muestran fusión de los niveles afec-
tados, puede ocurrir colapso debido a la debilidad
intrínseca de la osteopenia vertebral presente. Sin
embargo, dicha deformidad también puede progresar
más allá incluso de la curación de la infección y de la
cicatrización ósea, o puede quedar estática o incluso
mejorar con el crecimiento remanente. Por lo tanto,
en este grupo etario los pacientes deben ser moni-
toreados muy estrechamente hasta el final de creci-
miento, y ante cualquier indicio de progresión de la
deformidad, es imperativo equipar al niño con una
ortesis espinal –especialmente en casos de Pott– para
intentar preservar y proteger la anatomía y alinea-
ción normal.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico por su parte está indicado
tanto en las infecciones piógenas como granulomato-
sas del continente 1) cuando es necesario una mues-
tra para diagnóstico bacteriológico y/o anatomo-pa-
tológico esencialmente en adultos, 2) cuando hay una
inestabilidad clínicamente significativa (deformidad
vertebral que progresa, con destrucción ósea signifi-
cativa [esto es muy importante en todos los sectores,
pero sobre todo en la columna cervical]), 3) cuando
hay deterioro neurológico (por una compresión de-
bida a un absceso epidural o a compresión ósea o por
detritus), 4) en caso de una infección severa (como
ser un absceso evidente, o una sepsis, o una infección
persistente después de un tratamiento de prueba
conservador en donde no hubo mejoría clínica ni de
los marcadores biológicos [VSG, PCR]), o finalmente
5) cuando se impone realizar el drenaje de abscesos,
tratamiento de fistulas o desbridamientos y secues-
trectomías en infecciones crónicas.
Las contraindicaciones groseras primarias de la ciru-
gía son el fallo cardíaco y/o respiratorio severo.
Técnicas y Abordajes
Las diferentes técnicas más empleadas en la cirugía de
las infecciones espinales son: las biopsias y tomas de
muestras, los drenajes de abscesos, la descompresión
raquídea, el desbridamiento radical con artrodesis, la
reconstrucción vertebral, la artrodesis instrumentada
y la corrección tardía de deformidades secundarias.
Dichas técnicas se despliegan en las distintas áreas
raquídeas donde puede localizarse la infección.
218
Los abordajes que se emplean pueden ser anteriores,
antero-laterales, póstero-laterales y posteriores; y en
los últimos lustros se han agregado los abordajes y
técnicas video-asistidas.
A veces en ciertas localizaciones se requieren formas
especiales de encarar la enfermedad. Por ejemplo, en
las muy raras osteomielitis de la columna cervical alta
se requieren fusiones a veces incluso occípito-cervi-
cales, debido a la inestabilidad que se les asocia. Otras
como en los abscesos simples retro-faríngeos, su dre-
naje requiere un poco frecuente abordaje trans-oral.
Cuando la afectación es mayor, el déficit neurológico
severo, la destrucción vertebral y la compresión de la
médula importante, se deben preferir abordajes am-
plios antero-laterales en muchos casos, que permiten
el desbridamiento, la descompresión y la reconstruc-
ción con artrodesis e instrumentación (Figura N° 4).
Figura N° 4: Paciente de sexo masculino, 5 años de
edad, mal de Pott multifocal, con foco torácico que
causa compresión medular y paraplejía Frankel A.
Se realiza desbridamiento, descompresión y recons-
trucción con artrodesis e instrumentación anterior.
En los pacientes adultos con discitis piógena, la lami-
nectomía aislada está absolutamente contraindicada
y presenta una alta tasa de deterioro clínico; en pa-
cientes con osteomielitis asociada presenta además
una muy alta tasa de colapso anterior y deformidad
severa. Si se debe hacer una toilette de un absceso
discal a un nivel en que está la médula - especialmen-
te en la columna cervical -, o a niveles L4-L5 y L5-S1
donde los grandes vasos generalmente se encuentran
muy adosados al raquis, lo mejor es hacerlo por vía
anterior y debe agregarse una fusión.
En situaciones donde el estado clínico está compro-
metido, pero en que existe un deterioro neurológico
evidente y progresivo, la costotransversectomía es
una técnica apropiada para lograr una descompre-
sión y hasta asociar con un injerto en tirante.

Cuando se usa injerto los mejores y los que deben pre-
ferirse a cualquier nivel son los tricorticales de hueso
ilíaco. Sin embargo, hay situaciones en que se debe
usar otros: las costillas que son una buena fuente lo-
cal en la región torácica –aunque más débiles y pro-
pensos a las fracturas-, o el peroné autógeno –cuando
se requiere más longitud, aunque este también pre-
senta mayores tasas de fracturas por estrés tardías.
Los Abordajes Video-asistidos permiten procedimientos
focalizados seguros de drenaje, descompresión y artro-
desis con la colocación de un injerto estructural, cuando
la extensión del proceso es de solo uno o a lo sumo dos
segmentos espinales, lográndolo con 3 portales.
En las Espondilitis tuberculosas la Clasificación del
G.A.T.A. es útil para definir el tratamiento y para se-
leccionar más adecuadamente el tipo de tratamien-
to quirúrgico. Cuando la infección afecta la columna
anterior con una destrucción ósea marcada y con de-
formidad, con alteraciones neurológicas profundas o
progresivas, requieren frecuentemente dobles abor-
dajes, con reconstrucción circunferencial, soporte an-
terior y fusión instrumentada posterior (Figura N° 5).
Figura N° 5: Paciente de sexo masculino, 17 años,
mal de Pott tóraco-lumbar, tipo III de la clasifica-
ción de GATA, Frankel D al ingreso. Tratado con
dobles abordaje, con desbridamiento y recons-
trucción circunferencial, soporte anterior y fusión
instrumentada posterior. Obsérvese el control
postoperatorio a 2 años y medio de seguimiento.
La resección con estabilización da menor deformidad
tardía respecto al desbridamiento aislado. Aunque la
mejoría de la cifosis sea marginal, se puede prevenir
su progresión.
No hay acuerdo sobre la mejor vía. En nuestra expe-
riencia el doble abordaje y las cirugías por vía poste-
rior donde se trata también la destrucción anterior,
presentan un mejor resultado clínico-radiológico.
En los niños el criterio es similar cuando existen
grandes abscesos anteriores caseosos, y/o deformi-
dad cifótica importante o progresiva, se debe reali-
zar una descompresión anterior ya sea por vía an-
terior –asociada a una vía posterior concurrente– o
una descompresión anterior por vía posterior única.
Siempre se debe remover todos los tejidos necróticos
y material caseoso, colocar injerto anterior –con o sin
instrumentación– pero con fusión y estabilización
instrumentada posterior de manera obligada.
Módulo 8
En otras infecciones granulomatosas como la Brucelo-
sis la cirugía no suele ser necesaria. Sin embargo, cuan-
do hay riesgo de compresión neurológica, o evolución
muy larga con dolor y sin diagnóstico, se debe interve-
nir usando los mismos principios (Figura N° 6).
Figura N° 6: Paciente de 59 años, sexo masculino,
con lumbalgia severa de 7 meses de evolución,
Frankel E, pérdida de 15 kg de peso, y cultivos por
punción guiada negativos. Se realiza tratamiento
quirúrgico y la anatomía patológica y los cultivos
del material operatorio confirman brucelosis es-
pinal (Brucella melitensis). [Caso de la Unidad de
Patología Espinal –Hospital General “Dr. Julio C.
Perrando”– Resistencia. Gentileza de los Dres. Ja-
vier Quiroz y Alejandro Laluf]
Como se estableció antes el absceso epidural es una
emergencia quirúrgica: si la cirugía se realiza en las
24 horas de iniciados los signos neurológicos defici-
tarios hay un 53% a 80% de posibilidades de recu-
peración y buenos resultados, y si se opera luego de
las 24 horas la tasa de éxito es solo del 10%. Incluso
antes de la era antibiótica la chance de recuperación
con una descompresión temprana era del 50%.
El abordaje para drenar el absceso depende de la lo-
calización del mismo, pero como en general son de
ubicación posterior, se suele preferir una laminecto-
mía respetando al máximo posible las facetas.
En casos en que el estado general está muy compro-
metido y los abscesos son muy extendidos en longitud
se puede optar por un tratamiento más agresivo, con
lavado con hipoclorito de sodio (a 55 g/l, 6p) luego
de hemi-laminectomía, e irrigación-succión continua
con solución fisiológica y gentamicina durante 1 a 7
días. El uso de hipoclorito de sodio intraoperatorio,
aunque con escasa o nula información bibliográfica,
empíricamente brinda excelente resultados.
Sin embargo, cuando el absceso es por osteomielitis
vertebral, puede ser necesario realizar tanto una des-
compresión anterior como posterior, con instrumen-
tación y fusión.
Para drenar los abscesos en los niños una laminecto-
mía extensa no es apropiada debido al alto riesgo de
deformidad espinal postoperatoria. Se deben prefe-
rir tanto para los Abscesos Epidurales como para las
Infecciones Intradurales las Laminoplastías, o bien
219
Módulo 8
Fenestraciones múltiples. Es aconsejable también a
posteriori de una laminoplastía o de Fenestraciones
equipar al niño con una ortesis.
Las Infecciones Intradurales requieren asimismo un
tratamiento quirúrgico agresivo como en este em-
piema intradural – laminoplastía, durotomía, drenaje
del espacio subdural. Todo seguido obviamente de
antibiótico-terapia prolongada. El tratamiento solo
conservador en el empiema subdural espinal da un
80% de mortalidad y solo 20% de recuperación, lo
que se revierte completamente cuando se realiza un
tratamiento quirúrgico agresivo: mortalidad del 18%
versus 82% de recuperación.
Cuando el Absceso es Intramedular la conducta es
exactamente la misma, solo que se debe agregar una
mielotomía posterior a fin de completar el drenaje.
Seguimiento y Pronóstico
La mejoría clínica, es decir por ejemplo la disminución
del dolor y la recuperación neurológica, son muy buenos
indicadores de la evolución favorable de la infección.
La PCR es útil para monitorear inicialmente la activi-
dad de la mayoría de las infecciones, pudiendo guiar
la duración de los antibióticos especialmente en las
infecciones piogénicas. Vuelve rápidamente a la nor-
malidad con la buena respuesta a los ATBs y la reso-
lución inicial de la infección.
La VSG también es útil para monitorear pero en el
más largo plazo la actividad infecciosa, puesto que
permanece elevada durante semanas en una infec-
ción bien tratada y con buena respuesta. Sin embargo,
su tendencia es al descenso.
En el caso de la espondilitis brucelósica en particular
el monitoreo se hace con Test de aglutinación repeti-
dos, recomendándose que se continúe con los ATBs
hasta que el título sea 1:160 o menos, además de que
coexistan mejorías clínicas y radiológicas.
Las IRMs seriadas no son útiles clínicamente y no se
recomiendan para el seguimiento de las infecciones,
ya que la mejoría de las imágenes se observa muy re-
trasada respecto a la mejoría clínica.
El tratamiento antibiótico debe cumplir los tiempos
establecidos; si se discontinúan antes de las 6 sema-
nas y/o antes que se normalicen la PCR y la VSG, ocu-
rre una recaída segura.
Las Infecciones piógenas pediátricas tienen en la ma-
yoría de los casos una recuperación clínica y retorno
a las actividades en corto tiempo. A largo plazo per-
siste casi siempre el pinzamiento del espacio discal y
las irregularidades de las placas vertebrales.
Los Abscesos epidurales, subdurales e intramedulares
dependen para su recuperación y buena evolución de
220
la rapidez con que se instaura el tratamiento quirúrgi-
co. Los intramedulares cuánto más crónica sea la pre-
sentación mejor también será el resultado final.
La Espondilitis Tuberculosa suele tener aún una mor-
talidad alta.
En el mal de Pott del grupo pediátrico la deformidad
cifótica importante tiende a progresar aún después
de la erradicación de la infección y se debe considerar
la estabilización quirúrgica.
Las Infecciones Micóticas tienen un pronóstico me-
nos bueno que las otras infecciones granulomatosas,
en especial las intradurales. El pronóstico de las es-
pondilitis por Aspergillus es el más reservado.
Tratamiento de las Infecciones
Post-Quirúrgicas
Con respecto a las Infecciones Postoperatorias, su
manejo debe comenzar en preoperatorio con una
buena evaluación de los factores de riesgo, y seguir
con una técnica aséptica peri-operatoria adecuada y
una estricta profilaxis antibiótica. Una vez instaurada
la misma es preferible acudir al abordaje en equipo
que incluya al menos al cirujano espinal, al infectólo-
go y al cirujano plástico.
Prevención
El tratamiento entonces comienza con la Prevención.
En el preoperatorio se debe tener en cuenta las si-
guientes medidas:
-Informar y sobre todo educar al paciente para el pro-
cedimiento al que va a ser sometido.
-Identificar y tratar las infecciones presentes en sitios
remotos.
-Posponer las Cirugías programadas en pacientes con
infecciones remotas hasta que la misma se haya curado.
-Realizar Urocultivo preoperatorio en pacientes pre-
dispuestos a infecciones repetidas, como por ejemplo
los niños con mielomeningocele (MMC).
-Realizar un asesoramiento nutricional preoperato-
rio a fin de controlar situaciones como desnutrición
u obesidad.
-Efectuar un adecuado control de la glucemia en los
pacientes diabéticos a fin de evitar la hiperglucemia
peri-operatoria.
-Incitar al paciente a que cese el consumo de Tabaco;
al menos que se abstenga 30 días antes de una cirugía
electiva de fumar cigarrillos, cigarros, pipas, u otras
formas de consumo (ejemplo, mascar).
-Realizar un baño o lavado con Clorhexidina la noche
previa.
Ya en el ambiente quirúrgico hay que extremar los
recaudos:
1. No hay que remover los cabellos o pelos, a menos
que interfieran con la cirugía. En caso de tener que
quitarlos, hay que hacerlo justo antes de la operación,
es preferible recortarlos con afeitadora eléctrica.
2. Realizar profilaxis peroperatoria con cefazolina

o vancomicina, o con el antibiótico que surja de los
estudios infectológicos de la casa. Eventualmente, cu-
brir bacilos Gram (-). Para que los antibióticos sean
agentes profilácticos efectivos, deben tener acción
antimicrobiana contra las bacterias más comúnmen-
te encontrados en el ambiente donde se opera, y las
que se encuentran en sitios adyacentes al área opera-
toria en concentraciones suficientes.
3. Monitorear la adherencia a los regímenes de pro-
filaxis ATB peroperatoria: la primera dosis debe ser
efectuada 30 minutos antes de la incisión, luego re-
petir las dosis cada 3 o 4 horas o cada 1500 ml de
pérdida hemática.
4. El ambiente quirúrgico debe ser apropiadamente man-
tenido para reducir el potencial de contaminación. El uso
de métodos para disminuir la concentración de bacterias
transportadas por el aire – como el flujo laminar vertical
– puede disminuir la tasa de infecciones, pero NO está de-
mostrado que el uso de Luz UV sea útil o necesario.
5. El acceso del personal al quirófano debe ser limi-
tado, especialmente durante la cirugía de escoliosis
6. Se deben extremar los recaudos para mantener
la esterilidad del campo y la técnica. El uso de doble
guantes y el cambio frecuente de los guantes externos
disminuye el potencial de contaminación quirúrgica
de la herida por parte del cirujano.
7. Los lavados e irrigaciones de las heridas en in-
traoperatorio deben ser regulares.
8. Hay que limitar la pérdida sanguínea con una hemos-
tasia meticulosa, desbridar los tejidos necróticos y libe-
rar periódicamente la fuerza que ejercen los separadores
autoestáticos sobre las partes blandas para minimizar los
posibles sitios de alojamiento de la infección inicial.
9. Está probado que el uso de Vancomicina en polvo
sobre los injertos o en el sitio quirúrgico disminuye
las tasas de infecciones.
10. El cierre de las heridas debe ser hermético.
11. La efectividad del uso de drenajes-suctores para
prevenir una infección no ha sido claramente demos-
trada en la literatura.
Por último, en el postoperatorio se debe mantener la
alerta en cuanto a prevención:
Hay que mantener las curaciones estériles en el
postoperatorio inmediato, por lo menos en las prime-
ras 48 horas.
En lo posible las curaciones deberían ser impermea-
bles. Cada herida, en caso de doble abordajes, debe
ser tratada separadamente.
Hay que minimizar la cantidad de curaciones en el
postoperatorio lo más que se pueda.
Detectar, evaluar y tratar agresivamente las infecciones
concomitantes que surjan en el postoperatorio (por
ejemplo, infecciones urinarias, neumonías, etcétera).
El estado nutricional del paciente debe ser cuida-
dosamente monitoreado y mantenido durante el
postoperatorio.
Módulo 8
Tratamiento Médico
El tratamiento exitoso de una infección espinal posto-
peratoria necesita de un diagnóstico temprano y de
un manejo apropiado médico y quirúrgico.
Se debe tratar de aislar el germen causal si es posible,
antes de iniciar el tratamiento.
Las infecciones muy superficiales (dermatitis, celulitis)
a nivel de los puntos de sutura, se pueden tratar con 2
semanas de antibióticos orales y seguimiento clínico es-
trecho.
Pero para cualquier infección significativa, un míni-
mo de 6 semanas de antibióticos EV seguidos de 6 se-
manas de antibióticos orales son necesarios. La PCR
y la VSG monitorean la respuesta al tratamiento. El
conteo de blancos también es importante para eva-
luar la respuesta.
Un infectólogo debe siempre guiar el plan de trata-
miento médico.
De todas maneras, las infecciones importantes, sean
superficiales o profundas, requieren siempre de una
toilette y desbridamiento quirúrgico, además de los
ATBs EV.
Ocasionalmente, se necesita un tratamiento antibióti-
co muy prolongado para la supresión de la infección
en los pacientes en que es menester retener la instru-
mentación o en aquellos con infecciones recalcitrantes.
Tratamiento Quirúrgico
El objetivo del tratamiento quirúrgico es erradicar la
infección, logrando un cierre adecuado y manteniendo
la estabilidad del raquis. Esto puede requerir de acuer-
do al tipo de cirugía índex realizado, a la profundidad
de la infección, a la existencia o no de implantes y al
estado general e inmunitario del paciente, tan solo de
drenajes, drenajes e injertos o toilettes agresivas con
desbridamiento repetidos para evitar la recaída.
La mayoría de las discitis postquirúrgicas pueden
ser tratadas satisfactoriamente con reposo de acuer-
do a los síntomas, 6 semanas de ATB parenterales y
6 semanas más de ATB por vía oral. La intervención
quirúrgica puede estar indicada en presencia de una
infección sistémica, dolor que no cede con respuesta
sub-óptima a los ATBs, destrucción progresiva de las
vértebras adyacentes daño neurológico que progre-
sa o un absceso epidural o paravertebral. En dichos
casos, una toilette agresiva, hasta por vía anterior e
injerto puede ser necesaria.
En el caso de las infecciones más complejas el trata-
miento quirúrgico consiste entonces en un drenaje
inicial con tomas de muestras y desbridamiento, se-
guido de cierre primario de la herida por planos so-
bre un drenaje. Se repiten las toilettes cada 48 horas,
hasta que la herida se encuentre completamente vital
y los cultivos que se obtienen sean negativos.
221
Módulo 8
El desbridamiento debe ser hecho plano por plano de
la herida, e incluir todas las capas. En cada plano hay
que verificar la desvitalización de los tejidos, la comu-
nicación con la capa subyacente, y tomar muestras
de cultivos. Si al examen intraoperatorio se presume
compromiso de las capas profundas, estas deben ser
abiertas, y todos los cuerpos extraños libres se deben
eliminar: los injertos sueltos o aparentemente infec-
tados deben ser extraídos, mientras que aquellos que
parecen vitales o adheridos a las partes blandas sa-
nas deben ser respetados.
Durante los desbridamientos los implantes deben
ser rutinariamente inspeccionados. Sin embargo, el
consenso es que los mismos deben ser dejados en su
lugar, muy especialmente si la fijación es buena, ya
que entonces se impiden situaciones de inestabili-
dad que pueden ser catastróficas. Generalmente, las
instrumentaciones se deben retirar cuando ya existe
una fusión sólida, o solo eventualmente cuando se ha
perdido la fijación.
En estos casos, si las instrumentaciones muestran
signos obvios de aflojamiento deberían ser extraídas
y reemplazadas por nuevos implantes en caso de ser
necesario.
Otro abordaje, en caso que el aflojamiento no sea tan
evidente ni importante, es usar antibiótico terapia
prolongada en dosis supresoras hasta que se obtenga
la fusión, y luego si la infección persiste retirar la ins-
trumentación en ese momento.
Las heridas con infecciones postoperatorias muy se-
veras (Thalgott Grupo 3 Clase C), con mucha necrosis,
que necesitan muchos desbridamientos, pueden pre-
sentar una gran pérdida de partes blandas y requiere
un manejo mucho más complejo para el cierre, ya que
muchas veces el cierre primario es imposible.
Los objetivos de tratamiento de estas heridas incluyen:
la obliteración del espacio muerto, la creación de una
adecuada cobertura de los huesos e implantes, y la mejo-
ría de la vascularización para potenciar la cicatrización.
Entre los Métodos que se pueden utilizar para lograr
esto encontramos:
1) El uso de sistemas de cierre asistidos por vacío,
que generan presión negativa.
2) El uso de colgajos.
3) Las curaciones con azúcar.
Si bien en nuestros servicios es usado comúnmente
para miembros, personalmente no tengo experien-
cia en el uso de sistemas de presión negativa como el
VAC, pero sus defensores aducen que el sistema redu-
ce la carga bacteriana, elimina el líquido intersticial,
mejora el flujo sanguíneo y favorece el crecimiento
del tejido de granulación. En 30 a 60 días, con base en
222
tratamiento ambulatorio se puede lograr una mejoría
ostensible para un cierre secundario.
Los colgajos – de preferencia mío-cutáneos – pueden
ser locales, rotatorios, en V-Y, o libres. Los rotatorios
sobre todo son extremadamente útiles en las infec-
ciones severas post-radioterapia (Figura N° 7).
Figura N° 7: Paciente de 70 años, sexo femenino,
con Mieloma múltiple que luego de una descom-
presión cervical anterior recibe radioterapia; se
le efectúa a continuación del tratamiento radian-
te un tiempo de estabilización posterior (prime-
ras dos fotos) y experimenta como complicación
infección, dehiscencia y exposición del cemento y
parte del material (tercera foto). Se resuelve con
colgajo rotatorio local (última foto).
O también en los severos casos de Cifosis congénita
del MMC, en donde dada las características de los pa-
cientes y el estado de los tejidos, a pesar de una técnica
adecuada, la exposición y la infección son casi la regla;
los colgajos permiten salvar la situación (Figura N° 8).
Figura N° 8: Paciente de 13 años con MMC y cifosis
congénita ulcerada en su ápice. Se le efectúa cifec-
tomía y estabilización instrumental (primeras tres
fotos). Presenta exposición de los implantes con
supuración (cuarta foto). Se trata la infección y cu-
bre la exposición con colgajos locales (última foto).
Por último, si bien existe un buen cuerpo de eviden-
cia bibliográfica de la utilidad del azúcar en las cura-
ciones de heridas abiertas infectadas por su poder
bactericida y por su potente efecto pro-granulante, su
uso ha caído en desgracia. Sin embargo, puede ser de
gran beneficio a muy bajo costo en condiciones espe-
ciales, sobre todo en medios desfavorecidos o servi-
cios no tan poderosos económicamente. Además, el
uso ambulatorio es sumamente sencillo.

Tumores de la
Columna Vertebral
Ignacio ALBERGO
En general todo este grupo de patologías de
tumores del raquis son mal diagnosticados, a veces
mal interpretados y llegan con un diagnóstico tardío
y en muchos otros casos mal tratados lo que condena
el pronóstico del paciente.
Los tumores espinales básicamente, en grandes gru-
pos, se dividen en primarios y secundarios, las metás-
tasis son muchísimo más frecuentes que los tumores
primarios.
Extradurales Intradurales
Dentro de los espinales primarios tenemos dos gran-
des grupos: extradurales e intradurales. Dentro de los
intradurales los extramedulares o los intramedulares.
Los intradurales son de mayor índole de los neuroci-
rujanos, y a los ortopedistas nos comprometen más
los extradurales o los tumores óseos.
Dentro de los primarios tenemos dos grandes grupos
igual que en cualquier patología oncológica de hueso
y de partes blandas: benignos y malignos.
Son realmente raros los sarcomas óseos en la colum-
na. La incidencia de USA, no tenemos reportes en
Argentina, pero de 5000 nuevos casos de sarcomas
anuales en USA, sólo el 5% van a corresponder a
aquellos que afecten a la columna. Y si lo compara-
mos con la metástasis, alrededor de 18.000 nuevos
casos de columna hay en USA por año.
El cuadro clínico es bastante inespecífico. Dolor me-
cánico, dolor nocturno, dolor no relacionado con la
actividad, pero no difiere mucho cualquiera de las pa-
tologías que tenemos en la columna habitualmente.
Otra forma de presentarse es el déficit neurológico que
ahí ya estamos en un estadio un poco más avanzado.
Y en la edad pediátrica, bastante característico la de-
formidad.
Módulo 8
Pero la realidad es que el cuadro clínico nos va a ha-
cer sospechar, pero nos va a ser difícil diferenciar de
otras entidades de la columna.
El diagnóstico: siempre ante la sospecha de un tumor
óseo de columna, la biopsia es clave. Si pueden hacer
biopsia percutánea muchísimo mejor. Es la técnica de
diagnóstico por excelencia. Excepto en los casos de
emergencia por una compresión aguda.
Como dijimos, la localización es fundamental y a gran-
des rasgos, todos los tumores que comprometen solo
la parte posterior de la columna en regla general son
benignos. No lo tomen como una regla máxima, pero
si van a comprometer láminas, pedículos, piensen en
tumores de extirpe más bien benignos. Los tumores
que comprometen el cuerpo y lo destruyen, piensen
en tumores más agresivos.
La clasificación de Enneking que se usa para cualquier
tipo de tumores, de huesos largos, de pelvis, también
se usa para los tumores de la columna. Los divide en
dos grandes grupos: benignos y malignos.
Dentro de los benignos, aquellos que son latentes
y que, en reglas generales, no vamos a hacer nada
porque no van a crecer y no van a destruir el hue-
so. Los que son activos, que tienen un potencial de
crecimiento. Los agresivos, que difieren bastante
poco en la destrucción ósea de lo que genera un
sarcoma.
Dentro de los tumores malignos, nos vamos a encon-
trar con los tumores de bajo grado o los tumores de
alto grado. Eso es lo que va a marcar el pronóstico del
paciente.
223
Módulo 8
¿Cómo los trataríamos? Los latentes con control, los
activos en general con un curetaje o una resección
intralesional, y los agresivos de ser posibles reseccio-
nes en bloque marginales para evitar la recurrencia.
Tumores Benignos
1. Osteoma Osteoide
Uno de los primeros tipos y más comunes de tumores
del arco posterior de la columna es el osteoma osteoide.
La clínica clásica es el dolor nocturno, el difícil diagnos-
tico por el tamaño que tienen, la característica en las
radiografías el centro osificado, la imagen en escarape-
la. Lo que es característico es pedir un centellograma.
Siempre híper captante en la zona. Es un tumor del gru-
po de los latentes. No va a destruir significativamente la
vértebra, pero es muy doloroso y requiere tratamiento.
El tratamiento de elección en el osteoma osteoide
hoy en día es la ablación por radiofrecuencia. Bajo to-
mografía, se introduce una aguja, se quema el tumor.
En la columna a veces tenemos ciertos problemas. Si
bien se puede hacer y se está haciendo, la protección
de las estructuras nerviosas, la cercanía con la médu-
la hace que muchas veces sean o subdiagnosticados, o
subtratados o el radioterapeuta o técnico por imáge-
nes no quiere realizar. Entonces de poder hacerlo hay
que resecarlo con un curetaje o en bloque.
2. Osteocondroma
El segundo grupo: osteocondroma. Es un tumor be-
nigno. Uno de los más frecuentes, de extirpe cartila-
ginosa, que presenta imágenes que nos pueden llegar
a asustar. Es difícil diferenciar el espesor del cartílago
como puede ser una extremidad. Pero generalmente
decidimos hacer una biopsia, nos confirma el diag-
nostico el patólogo y es un tumor que no suele crecer,
no suele dañar la vértebra.
¿Cuál es la tendencia o conducta de esto? Controlar.
Esa imagen que asusta, pero la vemos a continuación
en los diferentes seguimientos: el tumor queda esta-
ble y el osteocondroma se detiene siempre que noso-
tros cumplimos la madurez esquelética.
3. Quiste óseo Aneurismático – QOA
El quiste óseo aneurismático es otro de los tumores
benignos frecuentes del arco posterior. En este ya en-
tramos en otro grupo de tumores: ya puede ser, cuan-
to menos, activo, pero puede llegar a desarrollar cua-
dros de agresividad. Siempre hay que tratarlo porque
tienen mucho potencial de crecimiento.
224
Decidimos después de un ateneo y un poco lo que co-
mentábamos del sistema de planeamiento virtual del
tratamiento, hacer una reproducción de donde esta-
ba ubicado el tumor. El tumor no es muy importante,
pero sabemos que va a crecer.
Se planean los ejes de corte y se le planificó la resec-
ción tumoral y la artrodesis segmentaria.
4. Osteoblastoma
El osteoblastoma es el pariente del osteoma osteoide.
También benigno, pero con la característica de que
este tumor, puede crecer, entonces ya pertenece el
grupo de los activos o agresivos.
También, el tratamiento de este tumor puede ser
controvertido. Este es un caso que tuvimos en el
hospital, tiene ahí un osteoblastoma, vemos cómo
abomba o crece dentro del canal. Este caso se discu-
tió mucho porque el paciente estaba asintomático.
Mandamos las imágenes a diferentes centros para
consultar y todos coincidían que si podíamos hacer
una cirugía sin muchas comorbilidades era mejor
sacarlo y no esperar las futuras complicaciones. En-
tonces hicimos lo mismo que en el anterior. Se hace
la navegación, se planificó la resección en bloque. Y
en este caso, paciente adulto, decidimos estabilizar
un solo lado.
5. Tumor de Células Gigantes – TCG
Y ahora entramos en el último grupo de tumores be-
nignos, por lo menos de la columna, de los que vamos
a hablar hoy: el tumor de células gigantes. Si bien es
benigno, es un tumor altamente destructivo y agresi-
vo localmente y hasta puede dar metástasis pulmona-
res. Entonces se agrupó siempre este tumor entre los
benignos, pero la verdad que de benigno tiene pocas
cosas. El estadio 3 de los tumores de celular gigantes
y aquellos que dan metástasis. En estos casos, siem-
pre que podamos, intentemos resecarlos en bloque,
porque son altamente recidivantes y cuando vuelven
lo hacen a veces hasta mucho mejor.

Este es el caso de un gran tumor y observen la imagen
bien osteolítica. Si nosotros vemos esta imagen don-
de no tenemos continuidad de las corticales, comple-
tamente lítica con extensión a partes blandas, pensar
en un tumor benigno es difícil. Es benigno en reali-
dad, pero con un comportamiento muy agresivo.
En este caso lo mismo, se planificó una resección en
bloque.
Hoy en día para el TCG existe esta droga: el Denosu-
mab. Anticuerpo monoclonal que actúa contra uno de
los ligandos que estimulan a la reabsorción ósea. Esta
droga anda muy bien en el TCG. No es mágica porque
tiene ciertas contraindicaciones, pero anda muy bien.
En este caso este chico ya lleva un año de seguimien-
to, esta era la masa, esto es como redujo después del
Denosumab. ¿Cuál es la contra? No se puede cortar el
Denosumab y las mujeres no se pueden embarazar.
Son las dos principales contraindicaciones además
de algunas complicaciones. Pero ha venido a solucio-
nar bastantes problemas, sobre todo en los TCG de la
columna, del sacro o de la pelvis donde resecciones
en bloque son muy catastróficas, en el desastre que
pueden producir a nivel motor, y no tiene sentido por
un tumor benigno.
Tumores Malignos
Ahí se fueron los primeros grupos de tumores benignos,
y ahora vamos a entrar en el grupo de tumores malig-
nos. Los tumores primarios malignos de la columna
básicamente son cuatro, Osteosarcoma, Condrosarcoma,
Sarcoma de Ewing y el Cordoma. Vamos a dejar afuera
al linfoma y al mieloma por tratarse más de entidades
hematológicas que propiamente ortopédicas.
1. Osteosarcoma
Tenemos la clasificación de Enneking, el grupo 1 eran
tumores que eran de bajo grado, el grupo 2 eran tu-
mores de alto grado. Esto, el grado A o el grado B, de-
pende de la diseminación. Si están confinados a un
compartimento o si se extendieron hacia las partes
blandas u otro compartimiento.
La realidad, que, en el pronóstico, a nosotros nos lo va
a marcar el grado histológico, tumores de alto grado
muy mal pronóstico, tumores de bajo grado mucho
mejor pronóstico.
Módulo 8
La estadificación, la de la AJCC, el famoso TNM se usa
para los tumores óseos: extensión tumoral, metásta-
sis ganglionares y metástasis a distancia.
Hasta el año pasado el TNM de columna era muy simi-
lar al de huesos largos y estaba básicamente orienta-
do al tamaño tumoral y a la agresividad.
Esto ha cambiado este año. Lo presentaron hace dos
meses en el congreso americano de tumores y esta es
la octava edición donde ya no importa tanto el tama-
ño y han hecho una clasificación en base a áreas de la
vértebra y en cuantas áreas están comprometidas por
el tumor y cuantas vértebras. Eso nos va a marcar el
estadio tumoral y nos va a marcar un poco la posibili-
dad de tratamiento.
La gran pregunta es si los tumores primarios malig-
nos pueden ser tratados como tratamos un tumor en
un fémur, o como tratamos un tumor en un húmero,
es decir, con resección completa. Hasta hace no mu-
cho esto se discutía y todos los tumores en la columna
se trataban en general con curetaje.
A partir de los primeros reportes, si bien hubie-
ron reportes antes en la literatura, más que nada el
grupo de trabajo del Rizoli con Boriani a la cabeza,
presentaron las primeras series de pacientes con re-
secciones en bloque. Resecciones considerando los
tumores primarios de columna como un tumor de
extremidad.
En estas primeras publicaciones, ellos hablaban
de una resección anterior cuando el tumor com-
prometía el cuerpo; una resección sagital que
podía contemplar cuerpo, apófisis transversas o
pedículo, o sea una hemivertebrectomía; o resec-
ción posterior cuando comprometía los elementos
posteriores.
Lo que ellos presentaron y es lo que hasta hoy se utiliza
como método de estadificación para ver si es posible
resecar en bloque un tumor, es este gráfico que parece
bastante complicado pero que si lo analizamos no es
tanto. Es una distribución de zonas en zonas anti ho-
rarias con números y con letras si vamos desde afuera
hacia adentro en el compromiso tumoral.
¿Qué es lo que dijo el grupo de Boriani? Que todos los
tumores que estén comprometidos en esta zona, son
pasibles de resección en bloque.
225
Módulo 8
Es decir, básicamente siempre que tenemos que tener
la posibilidad de tener un pedículo libre.
Y los que también son posibles de resecar en bloque
son los tumores que están localizados en esta zona, la
posterior.
Como surgió el grupo del Rizoli, después surge un
grupo de Tomita, este grupo presenta al año siguiente
una nueva técnica, similar a la que ellos había descrip-
to, pero con ciertas particularidades y posiblemente
se han convertido al grupo con mayor experiencia
junto al Rizoli en resección en bloque de vértebra.
Plantean la Total en Bloc Spondylectomy.
Esto básicamente constaba en que se podían resecar
los tumores de la columna Toracolumbar principal-
mente arriba de L3 por una sola vía: vía posterior. Lo
planteaban a través de un primer paso que era una la-
minectomía en bloque con cierra de gigli, se saca todo
el arco posterior, en el segundo paso se buscan las
arterias segmentarias y se hace una disección roma
hasta llegar por delante a las vértebras.
Se pasa la cierra de Tomita descriptas por él, un nivel
por arriba, un nivel por debajo de la lesión. Se hace
la resección del cuerpo todo por vía posterior. Para
posteriormente darle compresión a la reconstrucción
que nos hayamos deseado.
Esta era la técnica descripta por Tomita, la más popular.
226
Con la particularidad que hablaba de que a todos sus pa-
cientes él los embolizaba, las arterias segmentarias, un
nivel por arriba, el nivel del tumor, y un nivel por abajo,
no ha visto en sus series descriptas síndromes de infarto
de la médula o el síndrome de Adamkiewitz no lo ha visto
en lo reportado. Y como la gente de Rizoli había presen-
tado una clasificación de estadificación no querían ser
menos y presentan otra clasificación que podría también
aplicarse para ver qué grupos pueden ser resecados en
bloques y básicamente dice: los intracompartimentales,
aquel que se extienda al pedículo, este grupo que es el 2,
o este grupo que es el 1, la verdad que no tiene mucho
sentido resecarlos en completa toda la vértebra. Se pue-
den hacer resecciones parciales. Entonces dice que esta
técnica es aplicable para el grupo 3, 4, 5 y 6, con ciertas
limitaciones. El grupo 7 donde ya hay lesiones múltiples,
queda excluido de esta posibilidad diagnóstica.
El Dr. Shah, de Boston, presenta esto que es similar,
pero con la particularidad de que ellos hacen una do-
ble vía, pasan la cierra de gigli por la cara anterior de
lo que es las estructuras medulares y hacen la resec-
ción por un abordaje lateral para evitar lesiones de
la médula. Tienen buenos resultados, bajo índice de
recurrencia y sin lesiones neurológicas.
Entonces, ¿dónde estamos parados hoy con los tumo-
res primarios de la columna?
Sabemos que las resecciones completas son posibles con
el concepto de resección oncológica, que son lesiones que
pueden ser curadas, que conservan la gran mayoría de
las funciones neurológicas, que obviamente requieren re-
construcciones demandantes y que se pueden hacer por
diferentes vías de abordaje, combinadas o una vía poste-
rior dependiendo el nivel. Pero, lo que nunca hay que ol-
vidar, que estos son sarcomas, es cáncer, y el tratamiento
debe ser focalizado en base al tumor. Es decir: Si nosotros
tenemos un osteosarcoma, de nada sirve hacerle una re-
sección en bloque si después no le vamos a dar quimiote-
rapia. El paciente se va a morir en el 100% de los casos.
Los Osteosarcomas desarrollan micro metástasis que no-
sotros no vemos al momento del diagnóstico.
Entonces la función de un ortopedista oncológico
ante un sarcoma óseo o ante un osteosarcoma, es
muy importante pero no es lo primordial. Lo primor-
dial es que el paciente cumpla con su quimioterapia.
¿Qué esquema de quimioterapia? El mismo para cual-
quier hueso: Neo Adyuvancia, resección oncológica y
quimioterapia post operatoria.

Este es un caso que nos tocó tratar en el hospital. Se
interpretó por un síndrome de compresión en pri-
mera instancia como un linfoma. La habían descom-
primido e instrumentado y luego terminó siendo un
Osteosarcoma. Entonces teníamos una paciente ya
tratada, pero con una lesión única de osteosarcoma,
era una vértebra sin metástasis.
Entonces después de debatirlo, decidimos darle una
chance, tratar de hacer una resección en bloque, des-
pués continuar con el tratamiento.
En este caso se hizo un abordaje anterior, por toraco-
tomía, se liberó de manera anterior el ligamento lon-
gitudinal anterior, se reparó las arterias segmentarias
y se las ligó, se hizo el primer legrado de los discos y
después se fue por vía posterior para hacer las osteo-
tomías costales, la resección de los elementos poste-
rior, la vertebrectomía y la reconstrucción.
Control postoperatorio y el seguimiento. Esta pacien-
te ya tiene dos años de seguimiento, no tenía metás-
tasis a distancia entonces era la indicación de hacer
una resección en bloque como lo hubiéramos hecho
en cualquier parte u órgano.
Así quedó la reconstrucción y confirma un osteosar-
coma. Por supuesto los márgenes que buscamos acá
no son los márgenes que tenemos en un fémur donde
le podemos dar hasta un centímetro. Fue un tumor
resecado en bloque y sin contaminación porque el tu-
mor está contenido pero los márgenes un milímetro,
por supuesto, todos marginales.
Puede ser cuestionable, ¿vale la pena hacer esto en
un paciente que ya había sido operado? Lo prime-
ro que se comprobó, es que, si nosotros resecamos
usando un margen apropiado, es decir, cuanto menos
marginal o amplio, la sobre vida de los pacientes o la
posibilidad de falla, esto es muerte, es mucho menor
que aquellos que fueron resecados con un margen in-
apropiado. Es decir, ya sabemos que resecarlo bien,
aumenta la sobre vida.
Después nos preguntamos, ¿qué pasaba con la sobrevida?
Definitivamente mucho mejor la sobrevida del os-
teosarcoma cuando era operado de esa manera, con
aquel que era operado con márgenes contaminantes.
¿Pero justifica hacerlo en un paciente que ya fue in-
tervenido previamente?
Esto también fue estudiado. El rol de la cirugía de
revisión y la terapia adyuvante. Vieron que estas
son las curvas que hay que ver, que aquellos pacien-
tes que fueron re operados tratando de buscar un
mejor margen y no dejar tumor, aquellos pacientes
Módulo 8
que tuvieron quimioterapia o radioterapia, en todos
ellos la posibilidad de sobrevivir fue mejor. Enton-
ces si está en nuestras manos y es la posibilidad de
resecar la vértebra por completo e instaurar terapia
adyuvante, definitivamente hay que hacerlo en el os-
teosarcoma.
2. Sarcoma de Ewing
El sarcoma de Ewing es otro de los tumores óseos
bastante prevalentes, tiene características similares
al osteosarcoma, es decir, no podemos hablar de sar-
coma de Ewing si no vamos a hacer quimioterapia. Es
un tumor que responde o no, pero es clave la quimio-
terapia. Este es el esquema general, pero a este se le
suma que es un tumor completamente radio sensible
lo que limita nuestra participación bastante más por-
que los sarcomas de Ewing tratados con radioterapia
en la columna o en la pelvis tiene una sobrevida de
alrededor del 45%, solo con radioterapia y quimio-
terapia. Si nosotros los operamos sube esa sobrevida
al 52, 53, 55% dependiendo de las diferentes series.
Hay un 10% de más chances de vivir a cambio de una
cirugía gigante. Entonces este es el protocolo de trata-
miento, si podemos resecarlo lo resecamos, ahora si
no vamos a poder resecarlo, la radioterapia tiene que
estar, o si lo resecamos mal, la radioterapia siempre
tiene que estar. Eso lo tenemos que pensar en la técni-
ca que vamos a decidir para reconstrucción, trasplan-
tes en el Ewing, ojo porque la radioterapia no le hace
muy bien, busquemos reconstrucciones más bien
protésicas o vasculares. Un estadio 4, un tumor que
ya está diseminado, no tiene una indicación de hacer
una cirugía que sea hemisacrectomía, extensión hasta
L5, instrumentación, posibilidad de lesiones de raíces
porque la chance de sobre vida en estos pacientes es
menos del 30%, son Ewing metastásicos.
Esto ya fue planteado, fue presentado en el journal of
clinical oncology, que estos grupos de pacientes con
enfermedad metastásica, si se los trata con quimiote-
rapia altas dosis, trasplante de médula y radioterapia
en altas dosis, pueden tener una chance de sobrevivir.
Esto fue lo que hicimos, quimioterapia altas dosis,
trasplante de médula, radioterapia local, esta es la
evolución del paciente a 5 años libre de enfermedad.
Entonces el Ewing responde a la quimioterapia, a la
radioterapia, la cirugía es importante pero no hay que
indicarla siempre.
3. Condrosarcoma
El tercer grupo, el condrosarcoma, diferente a los an-
teriores, no responde a la quimioterapia, no responde
a la radioterapia, no hay otra alternativa que la ciru-
gía. Tenga donde lo tenga el condrosarcoma, si no lo
operamos, no tiene otra chance el paciente.
Siempre en los condrosarcoma hay que hacer resec-
ción oncológica en bloque, cuando sea posible, y si
no es posible intentar alguna reducción de masa,
porque no va a responder a ningún otro tratamiento
adyuvante.
227
Módulo 8

una sobre vida de 5 años del 0%. Es decir, se mueren

todos los pacientes.

4. Cordoma
Y entramos en el último grupo de tumores, el Cordoma.
Tiene la característica de ser quimio resistente pero
altamente radio sensible. El consenso mundial habla
hoy de hacer resecciones en bloque, pero está cada
día más en discusión la acción de lo que se llama la
radioterapia protónica.

La verdad que nosotros no disponemos de radiación

protónica, ni en Sudamérica ni en Centro América,
está solo en USA y en algunos países de Europa, Asia,
cuesta un billón de dólares. El tratamiento con esto
en USA cuesta $100.000 USD en Italia $30.000 USD.
Mucha gente viaja a hacérselos. Si bien el consenso es
que resecarlo en bloque es lo mejor, hoy se está yendo
a la idea de hacer una resección en bloque y sumarle
radioterapia post operatoria.

Este es un ejemplo de un paciente de 73 años que de-

buta con constipación y dolor de sentarse de meses
de evolución. Presenta esta lesión bien en el sacro
Este es un paciente que debuta con un condrosarco- bajo. Se diagnostica por punción cordoma.
ma 2, presentada una lumbociatalgia derecha de un
año de evolución, sin déficit sensitivo ni motor, un
cuadro característico que solemos ver todos nosotros
en la guardia, hasta que lo empezamos a estudiar y lo
encuentran así, la masa baja, los tumores que com-
prometen el sacro y ahora también vamos a ver los
cordomas, tienen una gran complicación y es que la
clínica que dan es muy lenta. ¿Cuándo lo tienen que
sospechar? El 30% de estos pacientes van a tener
dolor al sentarse. Si un paciente le dice dolor al sen-
tarse, buscar lesiones en la parte baja, porque crecen
mucho, la pelvis es continente y la posibilidad de que
te den alteraciones tanto vesicales, de defecación, es
raro, así que son tumores que pasan bastante desa-
percibidos. Condrosarcoma en un paciente adulto, no
tenemos tratamiento adyuvante, la solución es la re-
sección en bloque.

Nos ayudamos de la técnica de planeamiento virtual

preoperatorio. Se hace la fusión de las imágenes entre
resonancia y tomografía y se planean los cortes. La
realidad que poder desarrollar estos cortes multipla-
nares sin la asistencia de un navegador es muy difícil.
La ventaja es que por ahí preservas la raíz, sino la rea-
lidad es que tendríamos que haber hecho un corte de
esta manera, porque no es fácil orientarse en el sacro
y sin esta ayuda es difícil de hacer estos cortes. Los cordomas tienen la particularidad de crecer ha-
Se decidió hacer la resección, se planificó. En los tu- cia anterior, tenemos todos los órganos de la pelvis,
mores que comprometen el sacro y que invaden mu- el recto, entonces en reglas generales son cirugías
cho la pelvis, muchas veces hay un déficit de cobertu- que tenemos que hacer con gente de cirugía gene-
ra posterior, que es muy difícil, y lo que hay que hacer ral. Lo protocolizado y lo que generalmente se hace
es lo que se llama un colgajo de recto anterior, se hace es una vía anterior, liberar los vasos, liberar los ór-
en posición de cúbito supino, se pasa dentro de la pel- ganos intrapelvianos, despegarlos del tumor, para po-
vis y luego se pasa por atrás para cubrir el defecto. der después dar vuelta el paciente y resecarlo por vía
Cabe remarcar que los condrosarcoma de sacro y de posterior. En este caso lo que se decidió hacer fue por
pelvis, este era un grado 2, pero los grado 3 tienen vía laparoscópica. La gente de cirugía general hizo la

228

liberación de todo el tumor. Ligó las arterias segmen-
tarias que iban hacia el tumor.
Son tumores altamente recidivantes. ¿Qué pasa cuan-
do recidiva un cordoma? Por supuesto el pronóstico
es muy malo y esto es un gran debate, cirugía y/o ra-
dioterapia.
Se discutió y publicaron en Inglaterra, en el Royal Or-
thopedic XX en Birmingham si servía de algo tratar-
los. Se hicieron las prácticas de Cordoma a nivel Euro-
peo que daban las guías y concluyen que si se pueden
resecar, hay que hacerlo.
Módulo 8
Si no podemos resecarlo y no tuvo radioterapia, hacer
la radioterapia que falta. Si no se pudo resecar y tuvo
radioterapia, controlar en el tiempo.
Control solo aquel que entre en tratamiento paliativo;
radioterapia para el grupo que no haya tenido y no
se pudo resecar; y siempre que podamos saquémoslo
nuevamente.
Entonces, ¿qué sabemos hoy de los sarcomas prima-
rios de la columna en general?
Siempre que se pueda hacer una resección completa,
hacerla. Hoy sabemos que es posible, ya nos avala la
literatura con las series de Tomita o Boriani, se pue-
den hacer.
Tienen mejor sobre vida, mejor tasa de recurrencia local
con una alta tasa de complicaciones. Tenemos que pen-
sar que estos pacientes se van a complicar en el 55%. Un
gran grupo de estos pacientes van a tener por lo menos
uno o dos de su volemia trasfundida; tienen que ser
centros de alta complejidad y equipos multicéntricos,
necesitas un cirujano vascular, un cirujano torácico, un
cirujano general, solo el ortopedista no lo puede hacer,
tiene que trabajar en grupo y con oncólogos porque se
va a requerir quimioterapia o radioterapia. Entonces
no olvidar que la cirugía es una parte del tratamiento,
pero la quimioterapia y la radioterapia son fundamen-
tales para los tumores malignos de la columna.
229

Tratamiento de las
Lesiones Tumorales
Metastásicas
Alejandro STEVERLYNCK
Al abordar este tema, tenemos muchas clasi-
ficaciones, pero considero que la denominada NOMS:
Neurológico Oncológico Mecánico y Sistémico, es muy
importante.
El médico tiene que conocer el tumor, al paciente en su
parte sistémica y a la invasión local que este provoca,
allí se puede definir el tratamiento. Recordemos siem-
pre que los cirujanos de columna hacemos tres cosas
básicamente: descomprimir, estabilizar o alinear, con
sus distintas combinaciones y que para el tratamiento
tenemos la quimioterapia, hormonoterapia, inmuno-
terapia y el tratamiento del dolor. Como tratamiento
quirúrgico podemos mencionar la descompresión, la
estabilización de forma percutánea, o a cielo abierto, la
aumentación con la inyección de cemento, cifoplastia o
vertebroplastía, y la ablación tumoral mediante radio-
frecuencia, crioterapia o radioterapia.
La N de neurológico, es muy sencillo, si tengo compre-
sión tengo que descomprimir. Si tengo inestabilidad,
tengo que estabilizar, M mecánico.
Conocer el estado sistémico del paciente, es decir,
afectación orgánica o multiorgánica (ejemplo metás-
tasis pulmonares, hepáticas, óseas).
Entonces, la clasificación NOMS permite ubicarse perfec-
tamente. Del tumor tengo que conocer si es benigno o
maligno, primitivo o metastásico, su tamaño y si invade
tejidos paravertebrales, el conducto raquídeo, o el sector
vertebral afectado. Para esto es muy útil la clasificación de
Weinstein Boriani que nos permite planificar la resección
tumoral. También es importante conocer la sensibilidad
que el tumor presenta a la radio y quimioterapia.
Obejtivos del tratamiento
Tumores Primitivos:
-Curar o lograr sobrevida prolongada
-Resección amplia, recidiva - sobrevida
Metástasis: monoterapia, Denosumab para el tumor de células gi-
-Mejorar la calidad de vida. Paliativo - es +
-Resección intralesional o marginal
Adyuvancia: -Radioteapia RTX
-Quimioterapia Hormonoterapia /Denosumab /Cal-
citonina /Alcohol
-Embolización
-Ablación RFC
-Aumentación VTP/CFP
Módulo 8
En principio cuando ustedes tienen un tumor primitivo,
lo que tienen que tener como objetivo del tratamiento,
su fin, curarlo o lograr una sobrevida prolongada. Si una
vez operado presenta recidiva local o la resección fue in-
completa , esto trae una disminución de la sobrevida
del paciente, entonces, para obtener la curación o el con-
trol local, tengo que hacer resecciones amplias.
Frente a una metástasis, como siempre en la medicina,
se debe adaptar el tratamiento al tumor y al paciente
que tenemos delante. Es distinto, una metástasis úni-
ca de un hipernefroma a una metástasis de un tumor
pulmonar, pero si es metástasis, se trata siempre de un
tumor diseminado.
¿Cuál es el fin del tratamiento en un tumor diseminado
metastásico?
Mejorar la calidad de vida. Si tenemos un paciente
con metástasis con un compromiso sistémico impor-
tante, a veces menos es más, es decir, se deben evitar
grandes cirugías a cielo abierto en pacientes con cor-
ta sobrevida.
También consideramos que frente a lesiones metas-
tásicas líticas en etapas iniciales, debemos realizar
tratamientos preventivos mínimamente invasivos
percutáneos, tales como vertebroplastía, cifoplastia,
o instrumentación percutánea para evitar la fractura
vertebral, el colapso, la cifosis angular aguda y la com-
presión neurológica. Es decir, la cirugía de las metás-
tasis debe ser una cirugía precoz y reglada y no espe-
rar a la complicación de colapso vertebral severo con
compresión medular que nos obliga a una cirugía de
urgencia y a cielo abierto.
Usamos adyuvancia, radioterapia, quimioterapia, hor-
gantes, calcitonina en quistes óseo aneurismáticos
QOA, embolización, ablación por radiofrecuencia RF en
el osteoma osteoide y en las metástasis para disminuir-
las, y asociamos aumentación con cemento. VTP/CFP.
Cada vez tenemos más tecnología, cada vez más siste-
mas de reconstrucción, pero recuerden siempre los
grandes pilares: la estabilización y la descompresión.
231
Módulo 8

La diferencia entre un cirujano de columna y un ci-
rujano que hace ortopedia oncológica. Es el concepto
de la resección. Las resecciones intralesionales, re-
secciones marginales, resecciones amplias y resec-
ciones radicales compartimentales. Como cirujano
de columna, a diferencia de los miembros periféricos,
cuando el tumor invade las partes blandas para verte-
brales o invade el conducto,
Los tumores primarios de la columna son poco fre-
cuentes, recuerden un concepto, en principio un tu-
mor que se presenta a mayor edad, en general orien-
tarnos a una lesión metastásica. En un paciente joven
pensar más en un tumor benigno y en los tumores de
arco posterior.
delante y así orientar el tratamiento. Si estamos fren-
te a un paciente con un déficit neurológico agudo que
es progresivo, deficitario e importante, no podemos
esperar tres semanas, el diagnostico anátomo-pato-
lógico. En ese caso se impone la biopsia quirúrgica.
Estadificación
Muchas de las clasificaciones son horizontales, y a
veces nos olvidamos las clasificaciones verticales, es
decir cuántas lesiones hay en altura. Recordar la im-
portancia de pensar en los tres planos, pero es muy
sencillo: o invaden el canal, o está dentro del cuerpo,
o invade las partes blandas o invaden de forma verti-
cal hacia arriba o hacia abajo.
Sistema W.B.B. - Extensión del tumor1
A-Tejidos Blando Extraóseo
B- Intraóseo Superficial
C-Intraóseo Profundo
D-Extraóseo Extradural
E-Extraóseo Intradural
M-Metástasis

Desde el punto de vista de la clínica, hablamos del

NOMS, la neurología y la mecánica. En realidad, el
dolor tumoral, alerta hacia un dolor mecánico o por
infiltración y compresión neurológica que empeora
progresivamente. Es permanente, duele de noche, no
calma con el reposo, sospechar para evitar grandes
problemas; las infecciones, comparten ese tipo de do-
lor. A diferencia de la infección, el tumor respeta el
disco y no lo invade.
Atención con las banderas rojas: Dolor mecánico, per-
manente, insidioso, con complicaciones del estado
general, no calma con analgésicos comunes. Un dolor
de aparición súbita nos puede marcar la aparición de
una fractura patológica.
Si tenemos un tumor que prácticamente destruye el
cuerpo, hay una cifosis angular aguda con una retro-
pulsión del cuerpo, esto evidentemente es una lesión
que tiene perdida de alineación, compresión y perdi-
da de estabilidad. En este caso hay que, alinear, des-
comprimir y estabilizar.
Esta clasificación es muy sencilla, simplemente tres
niveles: las partes blandas, la parte ósea superficial, la
parte ósea profunda, intradural o extradural.
En realidad, lo que es más importante es que no inva-
da el canal o las partes blandas.
Estrategia quirúrgica según W.B.B.
-En base a la WBB se indica una cuando
el tumor involucra de 4-9 o 5-9
Vertebrectomía.
-Cuando comprometa zonas 2-5 o 7-11,
la resección sería Sagital.
-Cuando comprometa entre zonas 10-3,
la remoción de los elementos posteriores.

Acerca de la clínica, el síntoma fundamental es el dolor.

Es el síntoma por excelencia que nos llevará con la
ayuda de las imágenes y el estudio anátomo patológi-
co, al diagnóstico y estrategia de tratamiento.

El dolor está en el 85% de los casos, 20% radiculopa-

tía, paresia en un 40%, el cuadro neurológico.

Comparto plenamente la realización de la biopsia

para nuestro diagnóstico. Es fundamental siendo la
letra O del NOMS, ya que nos permite saber qué tengo
1 Weinstein, Boriani, Biagini

232
 Módulo 8

Este esquema refleja todo lo visto hasta ahora, es de-
cir, si la lesión es posterior, tengo que resecar la pos-
terior. Si la lesión es anterior, resecamos la anterior.
Si la lesión es sagital, del mismo modo. Si tiene una
lesión que invade gran parte del cuerpo vertebral, se
tiene que hacer una corporectomía completa.
Esto es importante porque son los criterios predic-
tivos. Pero cuando ustedes tienen una metástasis ya
es un tumor diseminado, tiene un pronóstico de so-
brevida disminuido y es importante conocer al tumor
primitivo , porque no es lo mismo una metástasis de
un cáncer de pulmón que tiene pocos meses de so-
brevida, que un linfoma, mieloma, próstata, mama,
que tienen un pronóstico completamente distinto,
con una sobrevida más prolongada.
son peores, la transición C3 C6, L2 L4, tiene más mo-
vilidad, por supuesto esto trae la posibilidad de más
inestabilidad. La columna semirrígida, T3 T10, dada
por la jaula torácica, y el sacro, evidentemente son lo
más rígido. La presencia de dolor o de lesiones líticas
es siempre agravante, porque si hay lisis, existe des-
trucción, en cambio una lesión osteoblásitca, permi-
te la carga porque es dura.
En relación al concepto de la cirugía cielo abierto y la
radioterapia posterior, si tenemos un paciente con un
tumor ya está irradiado previamente, debemos espe-
rar por lo menos de 4-5 meses para realizar la cirugía,
ya que, de otra forma tendremos severísimos proble-
mas por las partes blandas, quemadas, fibrosadas, en-
tonces ese tumor no va a cicatrizar y se va a infectar.

Spinal Inestability Neoplastic Score (SINS) Por otro lado, si operamos una metástasis a cielo abier-
0-6 Estable / 7-12 Inminente Inestabilidad / 13-18 to, hay que esperar 5 semanas para poder irradiarlo.
Inestable Entonces actualmente disponemos de la cirugía míni-
SINS Component Score mamente invasiva percutánea, que provoca poca le-
sión de partes blandas y esta creo, es una indicación
Location
excelente. Pequeñas incisiones, para estabilizar este
Junctional (occiput-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3
tipo de tumores cuando hay una inestabilidad mecá-
Mobile spine (C3-C6, L2-L4) 2 nica, mínima lesión de los tejidos musculares, mínima
Semirigid (T3-T10) 1 pérdida de sangre y una mínima tasa de infección.
Rigid (S2-S5) 0
Recuerden también que en realidad un paciente tumo-
Pain ral es un paciente inmunodeprimido, entonces grandes
Yes 3 abordajes, grandes incisiones, grandes reconstruccio-
Occasional pain but not mechanical 1 nes, grandes instrumentaciones, grandes infecciones.
Pain-free lesion 0 Esta es una de las cosas que tenemos y que segura-
Bone lesion mente, cada vez vamos a utilizar más para la estabili-
Lytic 2
zación de estas lesiones.
Mixed (lytic/blastic) 1
Existen escalas para evaluar el estado general y ren-
Blastic 0
dimiento de los pacientes con metástasis, y así medir
Radiographic spinal alignment
sus capacidades. Proveen datos para el pronóstico y
Subluxation/translation 4 medición de sus cambios, siendo un elemento predic-
De novo deformity (kyphosis/scoliosis) 2 tor, más allá de la mortalidad.
Normal alignment 0

Vertebral body collapse

La escala de Karnofky – KPS, tiene una excelente re-
presentación y un KPS menor a un 50%, sugiere un
>50% collapse 3
elevado riesgo de muerte en los próximos 6 meses.
<50% collapse 2
No collapse with >50% vertebral body involved 1
Capaz de realizar actividades Normales %
None of the above 0 Sin limitaciones ni quejas. 100
Posterior spinal element involvement Sin limitaciones con síntomas menores. 90
Bilateral 3 Sin limitaciones con algunos síntomas. 80
Unilateral 1
Incapaz para el Trabajo
None of the above 0
Sin limitaciones para el cuidado personal. 70
Requiere asistencia Ocasional. 60
Esto es otra cosa importante. Hablamos de NOMS, N Requiere asistencia Frecuente. 50
la neurología, clasificación de Frankel, O lo oncológi- Incapaz para el Cuidado Personal
co, M la estabilidad . En cuanto a la localización, todas Incapacitado. Requiere asistencia Especializada. 40
las charnelas vertebrales son de peor pronóstico, ya Muy Incapacitado. Requiere hospitalización. 30
que traen más inestabilidad, ya sea en tumores o en Paciente grave. Requiere soporte vital activo. 20
traumatismos, porque es una zona de unión donde Moribundo. 10
cambia la mecánica. Entonces las charnelas siempre Muerte. 0

233

Tumores de la Columna
Vertebral en Niños
y Adolescentes
Ignacio ALBERGO
Básicamente vamos a hablar de los tumores
primarios, no nos vamos a ocupar de las metástasis,
ver el cuadro clínico, la localización que es un factor
importante en esto, diagnóstico, tratamiento y tratan-
do de dar datos actualizados para ver qué es lo que
hoy se está haciendo.
Básicamente, como dijimos la gran clasificación: tu-
mores primarios y secundarios, en los adultos los
más frecuentes, aunque en los chicos los más frecuen-
tes son los primarios.
A grandes rasgos dividimos los tumores espinales en
aquellos que son extradurales y los intradurales. Los
intradurales son en mayor índole del neurocirujano,
en reglas generales, y nosotros como traumatólogos
ortopedistas nos encargamos de los tumores que es-
tán por fuera.
Benignos y malignos, dos grandes grupos en oncología
siempre dividimos a los tumores de esta manera. Y, si
bien son raros, representan el 1% de todos los tumores
espinales, no son infrecuentes de ver si uno trabaja en
un servicio de columna o de ortopedia oncológica.
La incidencia es relativamente baja de los sarcomas
de columna, vemos la relación comparados con todos
los nuevos casos de sarcomas óseos, estadísticas de
USA, donde se encuentran de 3300-5000 nuevos ca-
sos por año, de los cuales 267 son de columna, ósea
entre 5-10% y 150 son tumores benignos de columna
que requieren tratamiento. En Argentina lamentable-
mente carecemos de estos datos
Clínica
El cuadro clínico de un paciente con un tumor benig-
no o maligno es realmente bastante inespecífico. El
dolor se describe como mecánico, nocturno, no rela-
cionado a la actividad, pero cuando uno va a las publi-
caciones el 95% de los casos el dolor que describe el
paciente es inespecífico.
El déficit neurológico generalmente por crecimiento
tumoral y compresión o por afectación de alguna de
las raíces, no es tampoco raro de encontrar, pero solo
en la mitad de esos pacientes.
Módulo 8
Otra cosa que siempre nos tiene que llamar la aten-
ción, un poco lo que se hablaba hoy en la primera
charla, pacientes sanos con alguna deformidad, debe-
mos pensar si no está asociado a alguna lesión ósea y
es una posición antálgica o reactiva a ese tumor que
está provocando la deformidad.
Dolor
- Mecánico
- Nocturno 95% inespecífico
- NO relacionado con actividad física
Déficit neurológico
- Signos de compresión medular 50% pacientes
- Mielopatia
Deformidad 25% lesión ósea / recativo
Diagnóstico
Si hablamos de ortopedia oncológica o de tumores no
podemos dejar pasar el diagnóstico. No podemos tra-
tar ningún tumor en reglas generales sin un diagnós-
tico y el mismo es histológico.
La forma de hacerlo es por punciones biopsias, en ge-
neral transpedicular guiadas por tomografía, eso es lo
más fidedigno. Siempre que la anatomía sea vista por
un patólogo con experiencia, cambia el pronóstico del
paciente tener un diagnóstico correcto.
La localización es fundamental y esto ya lo vimos el
año pasado, pero en reglas generales y para que uste-
des se lleven, todos los tumores que comprometen el
arco posterior son tumores de índole benigna, y todos
los sarcomas se van a disponer en general alrededor
del cuerpo. Esto no es 100% así, vamos a ver algunos
casos que se escapan a esta regla, pero acordarse, te-
nerlo como referencia es más que importante.
Esta es la clasificación de Enneking, la clasificación
de cualquier tumor óseo, Enneking los dividió en dos
grandes grupos, clasificación relativamente sencilla:
Los tumores buenos o benignos:
Latentes, los que no van a crecer, que podemos con-
trolar, los que los podemos expectar.
Activos, los que van a tener cierto desarrollo, pero
nos van a dar un tiempo.
235
Módulo 8

Agresivos, que son aquellos tumores que van a des- Sin embargo, sí nos puede asustar. Vemos esta lesión
truir el hueso, van a dar una sintomatología más im- en la parte posterior, ya que esté allí, nos da una idea
portante, y muchas veces nos van a hacer confundir de pensar en benignidad. Hacemos una biopsia por-
con tumores malignos. que nadie se quedaría tranquilo sólo con esta imagen,
el patólogo nos confirma que es un Osteocondroma,
Tumores malignos el chico no tiene sintomatología, no tiene compresión
I: Bajo grado radicular, no tiene dolor, lo controlamos en el tiempo,
A: intracopartimentales la evolución, una vez que alcanza la madurez esquelé-
B: Extracompartimentales tica posiblemente este tumor no genere más proble-
II: Alto grado mas y no aumente de tamaño. Fig. 3.
A: intracopartimentales
B: Extracompartimentales
III: Bajo/Alto grado con metástasis

Dentro de los tumores malignos, Enneking dijo que lo

más importante de esto es la histología del tumor, que
sean de bajo grado o de alto grado, y obviamente que
tengan metástasis es el peor escenario. Fig. 1.

Después si son de bajo grado o algo grado, vamos a

clasificarlos si están contenidos en un compartimen-
to, si están solos en el cuerpo de una vértebra o si se
han ido fuera o extra compartimental.

Tumores Primarios Benignos

Otro caso, ahora si vemos esta lesión, son lesiones
que realmente asustan. Lesiones con mucho cartíla-
go, difícil de precisar el espesor del cartílago que es
uno de los factores que nos hablan de agresividad,
hacemos biopsia, confirma el diagnostico, siempre y
cuando no tenga clínica y no tenga una afectación de
la raíz o dolor, lo controlamos en el tiempo y es una
Latente Activo Agresivo manera buena de hacer tratamiento de este grupo de
pacientes. Fig. 4.
Tumores benignos, los tres grupos que dijimos. ¿Por
qué es importante esto? Porque nos va a marcar nues-
tra conducta de tratamiento.
Latente: control.
Activo o Agresivo: los vamos a tener que tratar de
alguna manera, no siempre quirúrgico pero algún tra-
tamiento invasivo le vamos a tener que hacer a estos
pacientes.
Vamos a empezar a hablar de algunos tipos de tumo-
res, bastantes frecuentes que les pueden aparecer en
la consulta.

1. Osteocondroma
Es uno de los tumores óseos más frecuentes en los
niños, es un tumor que en un 5% se localiza en la co-
lumna. En general decimos que es latente, es decir, no
es un tumor que va a destruir la vértebra, no va a ser
agresivo, es un tumor que muchas veces lo vamos a
poder controlar y expectar. Fig. 2.
2. Histiocitosis de células de Langerhans
También fue nombrado anteriormente como diag-
nósticos diferenciales de fractura. Ya entramos en el
grupo de una lesión que puede ser latente o activa.
Granuloma Eosinófilo en realidad no es el nombre co-
rrecto, es Histiocitosis del Células de Langerhans.

En las vértebras se va a localizar en el cuerpo, acá ya

encontramos una excepción de un tumor bueno que
no va a estar en general en el arco posterior y va a
estar localizado en el cuerpo.

236

Lo que es importante es poder determinar si esta pa-
tología es sistémica o es local. ¿Por qué es importan-
te? La que es sistémica va a tratarse como un sarco-
ma, con quimioterapia, radioterapia; completamente
diferente a la que está solitario que es lo que cono-
cemos como Granuloma Eosinófilo y que nosotros lo
podemos controlar o tratar. Cuadro 1.
Cuadro 1.
Particularmente en la vértebra se caracteriza por una le-
sión lítica que es esta vértebra plana de Calve, como algu-
nos llaman con nombre propio, que tiene una característi-
ca: es un aplastamiento vertebral que conserva el espacio
discal que no vemos, extensión hacia partes blandas.
En reglas generales, estos pacientes si no tienen en-
fermedades, si no tiene dolor, viven toda su vida con
esa vértebra. Lo que uno tiene que controlar es que
no haya una deformidad en el plano sagital en gene-
ral. Este es un paciente con una vértebra plana que
se lo controló, 2 años de seguimiento, sin dolor, no re-
quirió más tratamiento. Lesión latente o activa que lo
que hacemos es controlarla. Fig. 5 A y B.
3. Osteoma Osteoide
El osteoma osteoide (OO) ya pertenece al grupo de las
latentes activas. Es un tumor que realmente es insigni-
ficante si uno lo ve en tamaño, mide menos de 1 cm, 1,5
cm, pero es sumamente molesto con la clínica clásica,
que es ese dolor que exacerba durante la noche y que
mejora con la aspirina. Sí se va a localizar exclusivamen-
te en los elementos posteriores de la vértebra. Fig. 6.
Módulo 8
Lo que es fundamental para el osteoma osteoide es
pedirle un Centellograma. Son lesiones hipercaptan-
tes, a veces difíciles de ver en tomografías que no sean
de corte fino, pero el centello va a ser muy represen-
tativo, lesión hipercaptante puntual.
El tratamiento por excelencia de este grupo de tumo-
res es la biopsia y, en el procedimiento de la biopsia,
decirle al médico intervencionista que por favor nos
haga una ablación por radiofrecuencia.
Lesión lítica, elemento posterior, generalmente roda-
da por un halo, puede tener un centro más osteoblá-
sitco y más en escarapela. Insistimos, la elección es la
ablación por radiofrecuencia.
Ahora bien, muchas veces esta lesión puede haber ho-
radado parte de la cortical, extenderse a lo que es el
canal, estar en cercanía a una raíz nerviosa y que el
médico que va a hacer la punción y tiene que hacer la
ablación nos diga que no está confiado por el efecto
térmico que eso puede generar.
En ese caso hay que resecar la lesión. Se puede hacer
un curetaje, pero si la podemos resecar es la mejor
alternativa. Fig. 7 A y B.
Y eso fue lo que hicimos en este paciente, lesión que
se extiende hacia la parte del canal, nosotros utiliza-
mos la navegación, el centello hipercaptante caracte-
rístico, se visualiza, se delimita la lesión, se hace la na-
vegación para la ubicación, una pequeña osteotomía a
nivel del elemento posterior del pedículo.
237
Módulo 8
Lo que sí se hizo, se instrumentó, paciente pediátrico
con potencial de crecimiento, lo estabilizamos de los
dos lados. Fig. 8.
4. Osteoblastoma
El pariente del osteoma osteoide, el Osteoblastoma.
Misma característica histológica, diferente comporta-
miento del punto de vista clínico, pero no podemos
diferenciarlo del punto de vista histológico. ¿Qué es
lo que lo caracteriza? El mayor tamaño.
Este tumor si es muy frecuente en la columna, 35% y
tiene algo que también es riesgoso: un alto porcentaje
(en el grupo de los tumores, un 1%/2%) de poder ser
lesiones más agresivas. Aquí entramos a las lesiones
agresivas o una transformación sarcomatosa de lo que
está descripto como el Osteosarcoma Osteoblastoma
like, hay que prestarles atención a estas lesiones.
Siempre hacemos la biopsia, confirmado el diagnós-
tico con un patólogo experimentado lo que hacemos
es resecarlo.
Este es un paciente que se trató en conjunto con la gen-
te de neurocirugía. Si podemos planificar resecciones
en bloque se hacen. Este era un paciente adolescente
que ya había tenido su mayoría de edad. Fig. 9 A y B.
238
Lo que se hizo fue una resección en bloque de toda
la estructura que contenía el tumor. Como ya había
alcanzado la madurez esquelética se decidió instru-
mentar de un solo lado. Fig. 9 B.
Encontramos un Osteoblastoma que estaba en el arco
posterior previamente, que podía ser agresivo con
potencial destructivo. Ahora, tenemos este paciente
que nos consulta hace dos meses aproximadamente,
con una lesión en el cuerpo, ya no responde al clási-
co de lesiones benignas, que rompe la cortical, que se
extiende hacia partes blandas, que está en cercanía a
los grandes vasos, esta lesión podía ser benigna pero
también tenía bastantes características para pensar
en algo maligno. Fig. 10.
Se realizó la biopsia, el diagnóstico dio Osteoblastoma
agresivo, una entidad propia de este tipo de tumores. Se
planificó resecarla en bloque porque, si bien el patólogo
dice “esto es un Osteoblastoma agresivo”, no puede des-
cartar que no sea un Osteosarcoma Osteoblastoma like.
Para eso va a requerir de toda la pieza. Entonces hacer
una gran cirugía o un curetaje, y que después el patólogo
que esto en vez de ser un Osteoblastoma resultaba ser un
Osteosarcoma y nosotros habíamos contaminado toda el
área era bastante preocupante por lo menos para plan-
teárselo al paciente y a la familia. Entonces decidimos ha-
cer una Osteotomía, una hemicorpectomía. Fig. 11.

También un trabajo interdisciplinario, varios equipos
trabajando, en este caso para hacer una hemicorpec-
tomía de una T9 participó: vascular, cirugía general,
neurocirugía, ortopedia oncológica, la unidad de pla-
neamiento virtual.
Primero tiempo, toracotomía lateral, identificación
del cuerpo, liberación de los grandes vasos. Segundo
tiempo, abordaje posterior, resección del cuerpo e
instrumentación.
Esta es un poco el resultado y vamos a ver la técnica:
Se identifica T9 a cargo de cirugía vascular y a car-
go del equipo de cirugía torácica, se hace la apertura
de las dos costillas, se llega al pulmón, la pleura, se
la repliega, en este caso, anterior. Se identifican los
grandes vasos, la vértebra en cuestión, con su teji-
do de partes blandas protegiendo al tumor para no
ser intralesional, micro o disectomía inferior, disec-
tomía superior, cortamos hasta donde podemos el
ligamento longitudinal anterior para no tener proble-
mas cuando vamos por atrás y hacemos la primera
osteotomía que habíamos planeado. Dimos vuelta al
paciente, en el mismo acto quirúrgico, primer paso
instrumentar siempre para dejar fija la columna an-
tes de resecarle parte de la misma, resección de ar-
cos posteriores, resección de la raíz que lamentable-
mente estaba comprometida. Sistema de navegación,
registración por puntos, por superficie y planeamos
hacer la osteotomía sagital desde el plano posterior
para completar la resección de la vértebra.
Se aprecia la hemivértebra resecada, radiografías com-
parativas entre el espécimen y la vértebra resecada.
La conformación una vez estabilizada la columna por
vía posterior.
Finalmente, lo que habíamos planeado con el resulta-
do post operatorio, resección menor al 50% del cuer-
po vertebral, no requiere de una instrumentación o
de un complemento anterior. Se le podría haber pues-
to pedazo de la costilla, una caja, un trasplante, en
este caso decidimos no hacer nada. Fig. 12.
La bibliografía apoya esto, en los Osteoblastomas
agresivos que tienen un comportamiento diferente al
clásico de, en lo posible, hacer resecciones margina-
Módulo 8
les y en bloque por el alto riesgo de recurrencia local
que tienen estos pacientes.
5. Quiste óseo aneurismático – QOA
El quiste óseo aneurismático, última lesión de los
tumores benignos, también activa o agresiva, lesión
que va evolucionar y que va a crecer en todos los
casos. Tenemos que tratarla. La elección de nuestro
tratamiento depende del centro donde estemos, re-
sección intralesional, o resección en bloque. Algunos
centros están haciendo embolizaciones, nosotros no
tenemos mucha experiencia en embolizaciones. En
un 70% en los elementos posteriores y pedículos
más en región lumbar. Más comúnmente en la 2°
década. Son las lesiones típicas del arco posterior,
lesiones con niveles, lesión que sabemos que va a
seguir evolucionando.
Nosotros para ubicarla utilizamos la navegación y lo
mismo: resección intralesional amplia, en este caso es
un tumor benigno, no era necesario sacarla en blo-
que. Paciente pediátrico instrumentamos de los dos
lados para evitar la futura deformidad.
Tumores Primarios Malignos
Básicamente dos, el Osteosarcoma y el tumor de Ewing.
Una vez terminado el grupo de los tumores benignos
entramos en los sarcomas, en los tumores que acá ya
no es una cuestión de qué tratamiento hacemos, es
una cuestión de pronóstico del paciente.
El tratamiento que nosotros hagamos les cambia la
evolución y la sobrevida a los pacientes.
Recordamos esto, lo más importante que el tumor
sea de bajo grado o de alto grado, eso es lo que
también va a marcar el pronóstico del paciente, la
histología del tumor, y en eso nosotros no partici-
pamos, es lo que ya viene con el paciente. Después,
la diseminación que tenga intra o extracomparti-
mental.
239
 Módulo 8

Una estadificación conocida por todos, la de la AJCC, 1er paso: Laminectomia en bloque
habla de metástasis y que de la extensión tumoral: 2do paso: Arteria segmentaria
Diseccion roma del cuerpo vertebral
T - Extensión Tumoral 3er paso: Pasaje de la sierra de Tomita
N - Metástasis Ganglionares Corpectomía
M - Metástasis a Distancia 4to paso: Reconstrucción

La nueva clasificación, para que la tengan en cuenta,

publicada el año pasado, es la que hoy se intenta usar
en


tumores de columna es la edición 8° de la AJCC.

Categoría T Criterio T
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor limitado a 1 segmento vertebral o 2 segmentos vertebrales adyacentes
T2 Tumor limitado a 3 segmentos vertebrales adyacentes
T3 Tumor limitado a 4 o mas segmentos vertebrales adyacentes o a cualquier
segmento no adyacente
T4 Extensión al canal espinal y grandes vasos
T4a Extensión al canal espinal
T4b Evidencia de invasión vascular o trombo tumoral en los grandes vasos

Pero la gran pregunta ¿podemos hacer lo mismo en

la columna que nosotros hacemos en los miembros?
¿Resecciones amplias, en bloque y con márgenes,
para dejar al paciente libre de enfermedad?
El grupo de Boriani, el grupo del italiano ya a partir
de los 90’, empezó a escribir sus primeras series de
resecciones en bloque, amplias, con márgenes de tu-
mores agresivos.

Y básicamente hablaba de resecciones anteriores

cuando comprometían el cuerpo, de resecciones sagi-
tales cuando incluían cuerpo, pedículo, transversa o
hasta una hemivértebra, o solo resecciones posterio-
res cuando eran del arco posterior.

Posiblemente uno de los médicos de más experiencia

o, posiblemente, el padre de todo este tipo de resec-
ciones, Tomita, un japonés, empezó a describir que él
llamó T.E.S. que no es más que una resección completa
de un cuerpo y parte de la estructura posterior de una
vértebra para los tumores malignos de la columna.

Esta es la técnica básicamente y él la describe, en lo

posible, de hacerla por vía posterior. Hay que tener
mucha experiencia, pero él lo describe de esa mane-
ra. Una laminectomía en bloque posterior donde re-
secamos todo el arco; un segundo paso donde vamos
a identificar las arterias segmentarias y de manera
roma, describe él poder meternos por delante del
cuerpo de la vértebra liberando los grandes vasos;
para poder hacer finalmente le pasaje de esta sierra
que lleva su nombre, sierra de Tomita, y de anterior
a posterior, todo por una vía posterior, hacer las sec-
ciones de la vértebra para la posterior resección de la
corpectomía y la reconstrucción con una caja y una
instrumentación posterior.
Esta clasificación es de Tomita y habla que todo
este tipo de lesiones son pasibles de ser resecadas
en bloque y de tener margen. ¿Qué es lo importan-
te de esto? Que para poder hacer una resección en
bloque de una vértebra tenemos que tener libre al
menos un pedículo Siempre tiene que estar libre
un pedículo. No hay forma de hacer una resección
con márgenes libres incluyendo cuerpo y parte del
arco posterior si están los dos pedículos compro-

240
 Módulo 8

metidos. El primer punto, determinar eso, y ahí lo Caso 1:

marca bien Tomita.
El mismo grupo de Boriani, también había creado
esto que es el círculo de 1 a 12 lugares.
Esta es una chica de 12 años, que había consultado
inicialmente a nosotros por presentar una lesión lí-
tica, un Osteosarcoma de fémur distal, a la cual se le
hizo un trasplante, una resección en bloque, mismo
concepto, un trasplante osteoarticular de fémur dis-
tal, resección de todo el tumor, la reconstrucción con
el trasplante.

Y lo mismo que dice tomita, todo lo que comprometa Y al tiempo de seguimiento, por eso digo que las cosas
las zonas sombreadas, puede ser resecado en bloque, a veces no son tal cual nos as describen en el libro,
o lo que comprometa los arcos posteriores. Siempre aparece una lesión en el pedículo de esa vértebra, le-
debemos tener un pedículo por lo menos libre para sión hipercaptante, se hace la biopsia, se diagnostica
poder hacer este tipo de resecciones. un Osteosarcoma multicéntrico, la paciente tiene va-
rios Osteosarcoma diferentes unos de otros, es decir
1. Osteosarcoma no es que está dando metástasis.
¿Qué sabemos hoy? Se planeó esta resección, en este momento se hizo en
1. Que las resecciones completas son posibles. Que conjunto con el equipo de cirugía infantil, lo mismo
hoy ya hace 20/30 años se viene hablando de resec- un abordaje lateral en principio y un abordaje poste-
ciones completas en columna, de buscar márgenes rior después.
libres, de hacer resecciones en bloque.
2. Preservar la función neurológica pero lo fun-
damental acá es el pronóstico del paciente. De nada
sirve dejarlo funcionalmente activo si vamos a hacer
una resección intralesional que va a dar metástasis y
el paciente va a estar muerto a los 6 meses. Sarcoma
o ortopedia oncológica en columna o en miembros es
tratar de dejar al paciente libre de enfermedad.
3. Reconstrucciones demandantes técnicamente.
Vías, las que nosotros estemos más familiarizados o
nos sintamos más cómodos.
4. Multidisciplinarios. Varios equipos intervinien-
tes, podemos hacerlo todo por posterior o por doble
vía eso es foco del cirujano.
5. Tratamiento debe estar focalizado en base al tumor. Identificación de la costilla, de la vértebra, resección
de la misma, estabilización posterior, liberación en
De nada sirve tener un Osteosarcoma, operarlo de bloque y, en este caso se utilizó para realizar la ar-
una manera espectacular, resecarlo en bloque, si no trodesis las costillas que habíamos resecado de la
le vamos a hacer el tratamiento de la quimioterapia. paciente. Resección en bloque de la vértebra, instru-
Antes de la quimioterapia se moría el 100% de los pa- mentación de los dos lados.
cientes, con la quimioterapia hoy se salva el 70% de
los pacientes, independientemente antes de la ciru-
gía. Obviamente es un complemento.

Entonces en los pacientes de alto grado, como los de

sarcoma, la quimioterapia siempre hay que hacerla, no
así en los de Bajo grado.

El esquema que nosotros preferimos es neo adyuvan-

cia, que el tumor se achique, ver si el tumor responde,
resecarlo en bloque, buscar márgenes libres de tumor
y evaluar respuesta y volver a dar quimioterapia al ¿Qué es lo que dice la bibliografía? Que los Osteosar-
paciente. comas que se resecan con márgenes amplios, tienen

241
Módulo 8
mejor pronóstico. Los pacientes que son resecados
bien en la columna, viven más que aquellos que son
sacados con márgenes intralesionales.
Caso 2:
Ahora, ¿Qué pasa cuando el paciente tiene una com-
presión medular y es descomprimido en un lugar por
urgencia y estabilizarlo y en las imágenes aparecen
lesiones compatibles con Osteosarcomas?
Se genera la discusión:
¿Tenemos la chance de operarlo nuevamente?
¿Ya perdió la oportunidad de tener márgenes libres?
Esto se discutió en ateneo, multidisciplinario, muchos
equipos intervinientes, cirugía, neurocirugía, ortopedia.
Plan: Vertebrectomia T8 DOBLE ABORDAJE
Abordaje Anterior Toracotomía
Abordaje Posterior Osteotomía costales
Resección elementos posterior
Vertebrectomia
Reconstrucción con MESH
Se hizo una primera vía, se liberó la parte de los vasos
por vía anterior. Después por vía posterior se hizo la
resección del cuerpo entero. Resección del arco poste-
rior que no estaba comprometida y del cuerpo entero,
ahí tenemos el saco, esto es una corpectomía total.
La instrumentación final, la reconstrucción de la co-
lumna anterior con un Cage.
Y este es el resultado post operatorio y el resultado al
momento del seguimiento de la paciente.
Reconstrucciones 3D. Por suerte el patólogo nos dijo
“se resecó todo el tumor diagnóstico Osteosarcoma”.
1 The role of revision surgery and adjuvant therapy following subtotal resection of osteosarcoma of the spine: a systematic review with meta-analysis.
242
Y volvimos a lo mismo:
¿Está bien lo que estamos haciendo?
¿Qué dice la literatura?
¿Cuál es el rol de la cirugía de revisión que son intra-
lesionales?
Efectivo, los pacientes andan mejor cuando se los
vuelve a resecar, se los deja libre de enfermedad y se
los asocia al tratamiento oncológico que debe ser1.
Sarcoma de Ewing
-EL 75% de lo Sarcoma de Ewing se dan en menores
de 15 años.
-10% de todos los SE se van a localizar en la columna.
-Es el sarcoma espinal mas frecuente en pediatría.
-Tiene características especiales.
2. Sarcoma de Ewing
El sarcoma de Ewing, por lejos el tumor más frecuente
en pediatría, de estos casi el 10% van a estar localiza-
dos en la columna. Pero tiene ciertas características
que lo hacen especial y diferente al Osteosarcoma.
Principalmente, esto lo comparte con el Osteosarco-
ma, la neo adyuvancia, en la resección vamos a buscar
márgenes, pero aparece el concepto de radioterapia.
El Ewing es un sarcoma radio sensible que responde
muy bien sobre todo en las localizaciones del esquele-
to axial, pelvis y columna.
No es raro que el Ewing, más tirando a una enferme-
dad sistémica, que un sarcoma primario de hueso, se
presente con una lesión en el sacro como es acá y con
metástasis pulmonares.

En este paciente, se hace este protocolo, ya publicado
en el Clinical Oncology donde se dan altas dosis de qui-
mioterapia, se lo lleva a la aplasia medular, se hace un
nuevo trasplante de médula y se hace radioterapia1.
-El 15 % tiene enfermedad metastásica
En este grupo de pacientes se emplea quimioterapia
a altas dosis acompañada de rescate con células ma-
dre autólogas (sobrevida a 3 años del 34%).
-Radioterapia vs Cirugía.
La evolución a 5 años de este paciente, libre de en-
fermedad, no requirió cirugía porque la radioterapia
y la quimioterapia son relativamente sensibles a este
grupo de tumores.
2 Primary Disseminated Multifocal Ewing Sarcoma: Results of the Euro-EWING 99 Trial.
Módulo 8
Ahora, lo mismo que habíamos visto en el Osteosarco-
ma, un paciente que debuta con una compresión por
un gran tumor, masa ocupante, Frankel C, progresivo,
se lo decide descomprimir en la guardia de urgencia
y estabilizar.
Cirugía que mandan material a cultivo, típica imagen
de los sarcomas de la familia de Ewing, redondos pe-
queños, típica imagen de histología.
Imagen de cuando llega al hospital, donde logramos
ver esta gran masa, la paciente ya la posibilidad de
tener márgenes libres no es posible en este caso, ya
está descomprimida, instrumentada.
Se le da radioterapia al paciente con esquema alto de
quimioterapia.
La evolución de esta paciente, la masa disminuida o
que desapareció, imagen residual de la cirugía y hoy
por lo menos a 1 año y 3 meses está libre de enfer-
medad.
El Ewing nos permite otras alternativas y no siempre
lo quirúrgico es la primera opción.
Consideraciones finales:
¿Qué debemos considerar entonces para los tumores
benignos?
1. Sospecharlos ante cuadro de dolor insidioso o cau-
sa de deformidad espinal.
2. Valerse siempre de los estudios por imágenes. Cente-
llograma clave para buscar esas lesiones pequeñas en
los elementos posteriores que nos cuestan a veces ver.
243
Módulo 8
3. En caso de resecciones, si el paciente no llegó al de-
sarrollo total y hay que instrumentarlo, siempre bila-
terales para evitar deformidades o alteraciones en el
crecimiento, si las podemos evitar las evitamos.
4. SIEMPRE: diagnostico histológico antes de realizar
cualquier procedimiento. Porque nos podemos en-
contrar con lesiones que parecen benignas, el ejem-
plo del Osteosarcoma en el elemento posterior y re-
sulta siendo un sarcoma.
244
¿Qué sabemos de los tumores malignos?
1. Resección completa en tumores de columna SON POSI-
BLES. Que hoy nosotros podemos tener resecciones con
márgenes y pensar en tratamiento quirúrgicos curativos.
2. Reducen la recurrencia local y mejoran la sobrevida.
3. Requiere resecciones y reconstrucciones deman-
dantes: equipo multicéntrico y centros especializados.
4. Alta tasa de complicaciones: 55%
5. NO OLVIDAR: Tratamiento oncológico, quimioterapia.

Resultados Deformidad en
el Anciano: Eficacia
Germán GALARETTO
Vamos a desarrollar, basado fundamental-
mente en lo que pude aprender y experimentar acer-
ca de la eficacia de la cirugía en la deformidad del an-
ciano, y en lo que dice la bibliografía internacional,
acerca de los resultados.
Evaluaremos lo que cuesta en un país en vías de de-
sarrollo como el nuestro, semejante gasto para hacer
una cirugía que, como dijo un gran pensador cirujano
de columna de Chile, Eugenio Galilea, “en definitiva la
cirugía de escoliosis no deja de ser una cirugía estética”.
Al ir a la literatura y realizar una Actualización Bi-
bliográfica, he elegido fundamentalmente, presen-
tarles varios trabajos especialmente de dos entidades
científicas muy serias: primero la Scoliosis Research
Society, una de las pocas sociedades que siguen in-
munes al avance de la industria, y también algunos
trabajos del International Spine Studying Group, un
grupo que tiene mucha experiencia y que se dedica
a realizar cirugía de deformidad en el adulto, con
resultado variable. Médicos de este grupo, han veni-
do a nuestro país y nos han contado su experiencia
como Christopher Shaffrey, Christopher Ames, Franz
Schwab, Lawrence Lenke entre otros.
La mayoría de los trabajos se refieren a que los pa-
cientes con deformidad en el adulto, obtienen me-
joría en su calidad de vida, pero la mayoría de ellos
sostienen que esa mejoría la obtienen en los primeros
dos años de la cirugía y luego se va perdiendo. Siem-
pre y cuando en estos dos años no ocurra ningún tipo
de complicación1.
Si no los operamos, ¿Qué podemos hacer?
El tratamiento no operatorio, ya fue tratado en otro ca-
pítulo, pero ¿es realmente beneficioso para el paciente?
Hay trabajos como el de Glassman, Bridwell y Sha-
ffrey2, que evaluaron 123 pacientes, 55 sin tratamien-
to y 68 con tratamiento no quirúrgico. Antiinflamato-
rios, corsé, quiropraxia, bloqueos, fíjense que pueden
ser tratamientos que cuestan 14,000 USD por año. Si
al sistema de salud le cuesta eso por año, cuanto más
1 “19. Operative Treatment of Adult Spinal Deformity (ASD) Improves Health Related Quality of Life (HRQOL) for All Deformity Types, While
Patients Treated Nonoperatively Demonstrate No Change at Minimum Two Years Follow Up”. SRS 50th Annual Meeting & Course Minneapo-
lis, Mn, USA. Hilton Minneapolis. September 30- October 3 2015..
2 The Cost and Benefits of Nonoperative Management for Adults Scoliosis.
3 Cost and Value of Spinal Deoformity Surgery. Spine Volume, number 5, pp 388-393
Módulo 9
una complicación. El estudio, a pesar de no ser rando-
mizado, demostró que entre gastar 14.000 USD por
año y no gastar nada, no hay una diferencia relevante
entre tratamiento no quirúrgico indicado o no.
Lo que si siguen hablando muchos trabajos, es que
la cirugía mejora la calidad de vida, los primeros dos
años y si no aparece ninguna complicación3.
Complicaciones son estas, que ya fueron descriptas.
Esta publicación de Bradford del año 88, lleva 30
años. Observemos que una de las complicaciones es
la mortalidad, del 1 al 5%, es decir que de 20 pacien-
tes que operamos, uno se muere. Eso hay que tenerlo
en cuenta a la hora de decidir el tratamiento quirúr-
gico. Al margen de todo lo demás que podemos tener,
infección, síndrome del segmento adyacente, desba-
lance, nos transformamos en Pitágoras para tratar de
mantener la cabeza en la pelvis, tratando de oponer-
nos a la decrepitud del ser humano.
Lo que sucede también, es que hace 30 años, un pa-
ciente de 65 años ya era anciano y hoy un paciente de
75-80 años es un paciente que juega al golf, que es in-
dependiente, lucido y quiere seguir viviendo sin dolor.
Escoliosis en el Adulto
Quirúrgico
Complicaciones
Bradford (Clin. Orthop. 1988)
-Pseudo Artrosis: 3-27%
-Dolor residual: 3-15%
-Mortalidad: 1-5%
-Problemas Neurológicos: 1-5%
-Infecciones: 0,5-15%
-Tromboembolismo: 1-20%
-Pérdida de balance
-Síndrome del segmento Adyacente.
Complicaciones en el postoperatorio que tienen este
tipo de cirugías y que no son solamente inherentes al
acto quirúrgico en sí, son pacientes que pueden tener
245
Módulo 9
complicaciones médicas como todas las que ven en
el listado: hipertensión, enfermedades cardíacas, de-
presión, y todas estas complicaciones que están dadas
en los pacientes que previamente fueron fumadores,
hipertensos y han padecido una larga duración del
dolor previo a la cirugía. Cuanto más duración de los
síntomas, mayores complicaciones hay 4.
Según la vía de abordaje también vamos a tener dis-
tintas complicaciones, como este trabajo de Frank
Schwab, uno de los que más experiencia tiene en la
cirugía de deformidad del adulto, a tal punto que nos
guiamos por su clasificación para la escoliosis en el
adulto. Las mayores complicaciones, en 156 pacien-
tes, las tuvieron en el primer año, 18% y 13% el se-
gundo año sumadas son 31% las complicaciones po-
sibles durante los primeros dos años de la cirugía5.
-Tabaquismo
-Hipertensión
-Duración de Síntomas
-Mayor Complicaciones
Estas complicaciones se agravan, son más frecuentes
y se complican cuando tenemos que hacer la fusión a
la pelvis o al sacro.
En este caso, lo más probable es que tengamos que ha-
cer dos vías de abordaje. Esto es mucho más frecuen-
te en los últimos 5 años, cuando nos alejamos de los
conceptos de Lenke y vimos que complementar con
una artrodesis anterior, sobre todo L4 L5 y L5 S1, ya
que nos suplementaba, nos levantaba el espacio discal,
para poder mantener la lordosis en un anciano que,
por la naturaleza se pierde por efecto de la decrepitud.
Todo esto aumente la posibilidad de tener pseudoar-
trosis, aumenta el tiempo quirúrgico y eso cae en la
complicación más frecuente de este tipo de cirugía
que es la infección 6.
Pero hay situaciones, cuando si o si tenemos que ir
al sacro, por ejemplo, si hay espondilolistesis, cuando
la estenosis afecta es último segmento lumbosacro,
o un paciente que tenía una laminectomía previa y
hay un despegue oblicuo de la transición lumbosacra.
En estas condiciones, tenemos que fusionar el sacro
y evidentemente, son cirugías que van a tener más
chances de complicaciones7.
.-Complicaciones que algunos trabajos como este de
Corea del Sur.
¿Cómo vamos a hacer una cirugía que tiene 68% de
complicaciones? 8
4 Medical Complications After Adult Spinal Deformity Surgery
5 Surgical Rates and Operative Outcome Analysis in Thoracolumbar and Lumbar Mayor Adult Scoliosis
6 Debate: To Fuse of Not to Fuse to the Sacrum, the Fate of L5-S1 Disc.
7 The Pros and Cons to Saving the L5-S1 Motion Segment in a Long Scoliosis Fusion Construct
8 Complications in Posterior Fusion and Instrumentation for Degenerative Lumbar Scoliosis
9 Complications and Risk Factors of Primary Adult Scoliosis Surgery
10 The Cell Saver in Adult Lumbar Surgery
11 Risk Factors for Infection After Spinal Surgery
12 Preoperative Delay of More Than 1 Hour Increases the Risk of Surgical SIte Infection
246
Revisemos qué es lo que hacemos y si tenemos que
hacerlo.
Este trabajo cuyo principal autor que es Sebastián Cha-
rosky, cirujano argentino que trabaja en Francia. Mues-
tra un 39% de complicaciones de las cuales 26% tuvie-
ron que ser operados por complicaciones neurológicas,
y el 44%, casi la mitad de los pacientes operados se tu-
vieron que re operar dentro de los primeros 6 años9.
Después vamos a ver si realmente es conveniente hacer
una cirugía de revisión en una escoliosis del anciano.
Los factores de riesgo que aumentan las chances de
re operación, entre otros, la fusión del sacro y cuando
hacemos una cirugía de sustracción pedicular que tie-
ne un 60% de pseudoartrosis a los 5 años.
Todo esto va relacionado con los malos resultados, las
complicaciones más severas clínicas se ven en el pri-
mer año de la cirugía. Hay cosas que podemos hacer
para prevenir una complicación.
Son personas grandes, hay que evaluar muy bien el
estado nutricional, y entre otras cosas el estado de la
coagulación. En este aspecto, el uso de ácido trane-
xámico, este ayuda muchísimo a disminuir el riesgo
de sangrado y la necesidad de utilizar el recuperador
sanguíneo, ahorrando mucho dinero10.
Podemos evitar el riesgo de infección en cirugía de colum-
na usando vancomicina intraoperatoria y está demostra-
do que no genera resistencia bacteriana. Este trabajo, ha-
bla que permite un ahorro de 2400 USD por cirugía, que
es el costo de revisión, hospitalización y antibióticos de
una cirugía de deformidad en el adulto infectada11.
En las instituciones y el grupo donde yo trabajo, en-
tre 2003 y 2015 utilizando estas dos técnicas de van-
comicina intraoperatoria y el lavado de la piel antes
de hacer la antisepsia con clorhexidina, disminuimos
el índice de infecciones en un 80%. Convencimos al
equipo de infectología que realmente es eficaz.
Otro tema de un trabajo que me pareció muy intere-
sante, para que tengan en cuenta, es la relación en-
tre tiempo operatorio e infección. Me detuve mucho
en infección porque es una de las complicaciones
más frecuentes, quizás no la más severa, pero sí las
más frecuentes que hacen que se gaste mucho dinero
para tratar de solucionarlo. Observen, cuando vayan
a una cirugía, desde que la instrumentadora prepara
la mesa hasta que empieza la cirugía, cuánto tiempo
transcurre. Si se supera una hora de preparación, au-
menta un 15% el índice de infección12.

Cuando en una cirugía de deformidad espinal grave,
están involucradas personas con poca experiencia,
como todos fuimos alguna vez, residentes, aumenta
el índice de morbilidad de estos pacientes. Está ínti-
mamente relacionado al número de cirujanos partici-
pantes y al aumento del tiempo quirúrgico. Es por eso
que hay una alta recomendación de que una cirugía
de deformidad en el adulto, debe ser realizada por
dos cirujanos con experiencia13.
Algunas palabras de la cifosis proximal supra fusión,
que, sacando la infección, es otra de las complicacio-
nes más frecuentes, sobre todo cuando hay una inci-
dencia pélvica superior a 55 grados14.
Cifosis proximal suprafusión
-Descompensación + Sagital
-Valorar incidencia pélvica (>55°)
Acá tenemos un caso, donde empezamos por abajo,
paciente de 81 años, excelente estado general, pero es
una mujer grande. Tenía 4 cirugías previas e hizo esta
cifosis de supra fusión o PJK.
¿Hay que operarla? Una paciente que solamente tiene
dolor. Yo les aseguro que, si la vuelvo a operar y termi-
no en T1, en 3 años más termino con una fusión occi-
pito-cervical, porque lamentablemente, es la historia
natural del ser humano, ir hacia la cifosis.
Por eso hay que tener muy en cuenta qué tipo cirugía
hacer.
Hemos visto, cementamos la UIV, ultimo vértebra ins-
trumentada, cementamos la que está por arriba, y se
va a hacer la cifosis por encima, eso no les quepa la
menor duda de que sucede.
Ahí empezamos: “¿cuál es la incidencia pélvica? ¿el
mismatch 10°?”. Hay un balance sagital para cada edad,
para cada raza y para cada sexo. Es muy difícil saber
cuál es el balance sagital ideal para cada paciente.
La pseudoartrosis que es la complicación más frecuen-
te que tenemos, ¿tiene que ser operada, aunque sea
asintomática? No definitivamente. La pseudoartrosis
13 Impact of Resident Involvement on Morbidity in Adult Patients Undergoing Fusion for Spinal Deformity
14 Proximal Junctional Kyphosis after Posterior Fusion for Adult Scoliosis: Is there a Correlation with Pelvic Incidence.
15 Association Between Surgeon Experience and Complication Rates in Adult Scoliosis Surgery
16 Economic Impact of Revision Surgery for Proximal Junctional Failure After Adult Spinal Deformity Surgery
Módulo 9
tiene que ser operada cuando rompió la barra, porque
sabemos que el paciente cada vez se va a ir doblando
más y va a tener más dolor. Sabiendo, cuando quere-
mos hacer la cirugía de supra fusión, que cada costo en
el hemisferio norte, son 60.000 USD por cirugía.
La cirugía primaria, si no hay ninguna complicación
severa, a los dos años los pacientes mejoran mucho su
calidad de vida. Pero cuando empiezan las complica-
ciones, cifosis de supra fusión y pseudoartrosis, está
muy en duda si la cirugía de revisión les va a mejo-
rar la calidad de vida y si es beneficioso para estos
pacientes. Sobre todo, tenemos que ver, que conocer,
hacer experiencia en el tratamiento de esta patología.
A cirujano con más experiencia, menor índice de in-
fección y de lesión neurológica15.
Experiencia es lo que me faltó hace 8 años, cuando
esta paciente con una deformidad me consulta por-
que le dolía la pierna solamente, provocada a mi en-
tender, por la estrechez L3-L4. Pero además quise
corregir la deformidad en el plano sagital con una
osteotomía pedicular L3. Presentó un paro cardiaco
intraoperatorio durante la osteotomía y fue reanima-
da. Finalización de la cirugía dos días después. Hizo
todas las complicaciones posibles: Infección, lesión
neurológica por luxación T 12 L 1.
Estuvo internada desde abril hasta diciembre. Fuimos
por vía anterior para tratar de mejorarla. Dos años
después, después de 19 cirugías, esta paciente le cos-
tó a su sistema médico 290,000 USD, en un país como
Argentina, que tiene un índice de pobreza del 30%,
donde tenemos los mismos gastos, pero no los mismos
beneficios que en el hemisferio norte. Los honorarios
del equipo quirúrgico son 1500 USD. Por eso hay que
saber que los pacientes se pueden beneficiar, pero que
podemos ocasionar un gasto al sistema de salud que
pone en duda la sustentabilidad de estas cirugías16.
247

Complicaciones
en Cirugía Espinal
Aníbal José SAROTTO
Introducción
¨En el principio existía la palabra… todo se hizo por ella…¨
Jn 1.1-3
Se sabe desde el principio de los tiempos que la Pala-
bra es constructora o destructora, el psicoanálisis basa
en este hecho su interpretación y gran parte de su tera-
péutica sobre el paciente. Cuando uno lee una palabra
pueden suceder como mínimo tres cosas, que uno la
desconozca, que la conozca por haberla leído o, que la
conozca porque la experimentó, porque se CRUZÓ con
ella en el camino de su vida o de su profesión.
La palabra complicación, del latín complicatio, -ōnis
´plegadura´, significa dificultad o enredo proceden-
tes de la concurrencia y encuentro de cosas diversas
(http://www.rae.es).
Complicación es una palabra con la cual nunca quisié-
ramos cruzarnos.
A. Posición del Cuello y Cabeza curonio).
Pacientes con síntomas neurológicos, luxaciones, frac-
turas o con signo de Lhermitte (+) deben ser intubados
vigiles, el cuello en posición neutro y bajo fibroscopía,
dado que la movilización excesiva puede incrementar
la lesión neurológica, mecánica o Vascular.
Aquellos con procesos artrósicos, que requieren ci-
rugías prolongadas, la cabeza en extensión del cuello
puede generar:
-Isquemia Basilar por compresión de arteria vertebral
-Agravamiento de un cuadro mielopático
-Dolor postoperatorio de cuello
B. Fijación de la Cabeza
Cintas a una cabecera almohadillada,
Pérdida de la posición por deslizamiento
Tracción esquelética craneana,
Laceraciones del cuero cabelludo
Necrosis de la Piel
Infección del sitio de ingreso del clavo
Perforación del Cráneo y Duramadre
Embolia (raro)
Módulo 9
C. Posicionamiento del Cuerpo
Durante la anestesia, las lesiones de Nervios periféri-
cos por decúbito no son infrecuentes.
N. Cubital (agravado en Hombres, obesos, lesión pre-
existente no descripta).
Plexo Braquial (cuando se abducen los brazos por
arriba de 90°, se manifiesta por dolor de la fosa su-
praclavicular y alteraciones mixtas sensitivo motoras,
realizar tratamiento sintomático, no es necesaria su
exploración quirúrgica).
N. Mediano (muy rara, asociada a las maniobras para
colocar un acceso en la arteria radial).
D. Cuestiones de la Anestesia
Hipotensión Controlada
Lesión medular por isquemia (mantener la presión
sistólica entre 80 y 100 mmHg).
Disfagia por medición de temperatura intra-esofágica
durante la cirugía (se sugiere colocar un transductor
rectal).
Asociado al uso de Succinilcolina en la inducción
anestésica, (ya en desuso, excepto en casos de intu-
bación dificultosa; en cambio se usa Atracurio o Ve-
Paro cardiaco por Hiperpotasemia.
Hipertermia Maligna.
Fasciculaciones.
1.1.2. ABORDAJE SUPERFICIAL
A. Injuria de Nervios Cutáneos
La sección de ramas cutáneas terminales genera alte-
raciones sensitivas superficiales, las mismas son con-
sideradas complicaciones menores.
B. Lesiones de la Vaina Carotídea
Encontramos en ella la Arteria, la Vena Yugular y el
Nervio Vago, a mayor edad y patología endovascular,
mayor riesgo de complicaciones.
Trombosis (compresión prolongada)
Sección parcial o total (en el abordaje o por el separa-
dor. Si la lesión es al iniciar la cirugía se sugiere inte-
rrumpirla, siempre reparar la arteria, y en el caso de
la vena si eso no es posible realizar la ligadura. En el
caso del N. Vago, si se detecta su lesión en la cirugía
debe de intentarse la anastomosis)
249
Módulo 9
C. Sangrado de Vasos Tiroideos
Tanto el tiroideo superior (C4) como el inferior (C6),
deben tenerse en mente cuando se inicia el abordaje
Anterior. Su sangrado es fácilmente controlable; es de
remarcar que la injuria del Nervio Recurrente Larín-
geo, se produce generalmente durante la ligadura de
estos vasos.
1.1.3. ABORDAJE PROFUNDO
A. Injuria de la Arteria Vertebral
La lesión de esta arteria se produce cuando se pierde
la orientación respecto de la línea media, cuando se
hace una descompresión excesivamente lateralizada
o cuando existe una malformación congénita de la
arteria (2%). El conocimiento de la anatomía, la pre-
sencia del musculo largo del cuello, las articulaciones
unciformes y el contorno del cuerpo vertebral deben
servir de guía intra-operatoria. Pero las alteraciones
producidas por la patología del paciente (tumoral, ar-
trósica, infecciosa) o cicatrices previas, dificultan la
guía anatómica, por lo que siempre debe de tenerse
estudios vasculares preoperatorios, y guiarse en el
intra-operatorio con radioscopia biplanar.
La fijación de la arteria está dada por bandas fibro-
sas densas cercanas al neuroforamen, por lo que se
debe tener cautela cuando se libera el mismo de un
osteofito.
Complicación inicial
Lesión de la raíz saliente (por ligadura junto a la arteria).
Cuadriplejía (por lesión de la arteria de la raíz)
Síndrome de Wallemberg (por isquemia cerebelosa)
Complicación tardía
Fistula
Hemorragia en 2 tiempos
Trombosis
Embolia
Acufeno pulsátil
Soplo en región lateral del cuello
Manejo
Reparación directa (se labra un espacio con fresa y se
sutura con 7-0 no reabsorbible).
Taponaje (cera de hueso)
Ligadura (hilo o broche)
Sten intravascular Radioscópico
B. Injuria Neurológica
En el año 1982 Flynn publica en la revista Spine
[1982; 7:536-539] un artículo titulado ¨Neurologic
complications of anterior cervical interbody fusion¨,
a través de un cuestionario enviado a 1358 neuroci-
rujanos, recoge en las respuestas que, de 82.114 pa-
cientes operados por vía cervical anterior, 311 (0,4%)
de ellos presentaron algún tipo de lesión neurológica.
Esta publicación ha sido la base de los subsiguientes
trabajos sobre complicaciones, enumero las más fre-
cuentes.
Radiculopatía 124 ptes. (40%)
Mielopatía 78 ptes. (25%)
Lesión del N. Recurrente 52 ptes. (17%)
250
a. Lesión Medular o Radicular
Las inmediatas postoperatorias se deben adjudicar a
Injuria mecánica directa
Problemas durante la intubación
Mal Posicionamiento del paciente
Mediatas próximas (pocas Horas)
Hematoma compresivo
Mediatas Tardías (horas o días)
Absceso Epidural (leucocitosis-dolor-fiebre)
Las lesiones directas pueden ser dadas por el ins-
trumental que se utiliza para el desbridamiento y li-
beración, como por ejemplo el uso de la fresa en las
corporectomías o en los osteofitos posteriores, las
curetas para la disección del Lig. Vertebral Común
Posterior (también descripto en el caso de hemato-
mas postoperatorios por lesiones vasculares meno-
res). La introducción de injertos óseos, más allá del
muro posterior, por lo que se recomiendan tallarlos
con una profundidad no mayor de 13 mm. La lesión
directa producida por tornillos de osteosíntesis ha
caído como causa, dado que se usan unicorticales con
bloqueo de placa. La sobre distracción, en especial en
pacientes traumatizados, puede también dañar la mé-
dula, ya que los mecanismos estabilizadores están da-
ñados, y el mecanismo compensatorio muscular esta
anulado por la anestesia. Termolesiones producidas
por metilmetacrilato (actualmente reducido por el
uso de cementos de fraguado a baja temperatura).
Cuando se nota una Lesión neurológica postquirúrgi-
ca, inmediatamente se deben realizar RX o Tac, para
visualizar los elementos de osteosíntesis, el injerto, el
residuo de un osteofito o zona de compresión. En tan-
to que la RMN se utilizará para evaluar un hematoma
postquirúrgico o sitio de edema medular.
El tratamiento es la liberación inmediata del elemen-
to que genera el síntoma.
El uso permanente de Potenciales Evocados Mixtos,
nos permite monitorear nuestra proximidad a ele-
mentos nobles, por lo que es obligatorio hacerlo.
b. Injuria del Nervio Laríngeo Recurrente
Éste nervio gana el tracto Aero-digestivo a nivel del
mediastino del lado izquierdo, en tanto que del dere-
cho lo hace por debajo de C5. Inerva a los músculos
laríngeos Intrínsecos y la sensibilidad interna debajo
de la glotis. Hay reportadas entre 1 y 16 % de lesiones
postquirúrgicas.
Las causas de injuria son:
Trauma directo por elementos quirúrgicos
Neurapraxia indirecta por separadores
Edema postoperatorio
Ligadura de las Arterias tiroideas (en íntima relación)
Sobre-insuflación del tubo endotraqueal
Se observaron riesgos aumentados en:
Cirugía de Revisión
Cirugía por debajo de C5

Síntomas:
Ronquera / Disfonía
Bronco Aspiración / Ahogamiento
Tos Persistente / Voz Bitonal
Disfagia / Reflejo Nauseoso Alterado
La prevención es la Piedra Angular del manejo de
estas lesiones. La resolución espontánea de la lesión
puede llevar más de un año, si persiste puede re-ex-
plorarse e incluso injertarlo.
c. Injuria del Tronco Simpático
La cadena Simpática corre entre el musculo largo del
cuello y la porción anterior de las apófisis transver-
sas, ubicando su ganglio superior a la altura de C2-3
y el inferior (Estrellado) a nivel de C7. Un tercer gan-
glio se ubica en medio de estos niveles, en un 40%. La
lesión produce un Sme. De Claude Bernard – Horner.
Su prevención se da con el manejo cauteloso de los
retractores.
C. Injuria Esofagica
Las lesiones graves del esófago son bastante infre-
cuentes. Por lo que una vez detectado se debe realizar
el tratamiento en forma inmediata. Si se sospecha en
el intra operatorio se puede administrar azul de me-
tileno a través de la sonda nasogástrica; en tanto que
si la sospecha se tiene luego de la cirugía el cuadro
que la acompaña es Disfagia, Odinofagia, Aumento
del volumen del cuello, Fiebre, Enfisema Subcutáneo,
Disnea, abscesos, y Fístula Traqueo-esofágica. La apa-
rición de saliva o Comida por la herida es un signo
Patognomónico de la lesión.
a. Disfagia
Es un problema reportado en alrededor del 50% de
los casos.
Las causas posibles son:
Contusión
Edema / Hematoma Postoperatorio
Lesión del N. Laríngeo Recurrente
Infecciones
Desplazamiento de la Osteosíntesis / Injertos Óseos
b. Perforación esofágica
De baja frecuencia; es producida, en la intubación, pro-
ducto de los separadores (principalmente autoestáti-
cos), injuria quirúrgica directa en el intraoperatorio
la cual debe repararse con sutura directa, pudiéndose
agregar un colgajo muscular sobre el instrumental co-
locado para evitar el roce que puede generar una nue-
va herida por decúbito. La erosión alejada, por efecto
del instrumental, en general o migración de un tornillo
(las placas de diseño moderno tienen sistemas de segu-
ridad que evitan su migración). Ante la sospecha pos-
tquirúrgica la exploración radiológica se debe acom-
pañar de un trago de Bario. Si la lesión es mínima se
puede realizar reposo digestivo, dieta líquida, terapia
antibiótica y cuidado de la herida. Si debe abordarse,
la sutura de la lesión debe acompañarse de un colgajo
pediculado (pectoral mayor, esternocleidomastoideo)
Módulo 9
o en parche (fascia lata), si se encuentra infección en
la zona alrededor del instrumental se sugiere el retiro
del mismo con la realización de estabilización externa
o por vía posterior.
D. Complicaciones Traqueales y Laríngeas
Injurias menores como edema y Ronquera se resuel-
ve en algunos días, si la ronquera persiste puede ha-
ber compromiso del recurrente y deben de ser explo-
radas las cuerdas vocales.
Los hematomas retro-faríngeos pueden alterar la vía
aérea, producir estridor, disfagia o dificultad para cla-
rificar la vía aérea. Estos síntomas asociados con, ten-
sión de herida, desviación de tráquea y dificultad res-
piratoria, se puede deber a un Hematoma Sofocante,
se impone la apertura con drenaje inmediato y hasta
traqueostomía. Como prevención es importante la
hemostasia, así como el dejar drenajes.
Estas lesiones aumentan con el mayor tiempo ope-
ratorio.
E. Injuria del Conducto Torácico
Su lesión es rara y se produce en las vías cervicales bajas
o cervicotorácicas a izquierda. La lesión parcial o total
puede producir un Quilotórax o quilomediastino. Las
lesiones pequeñas pueden cerrar espontáneamente,
mientras que las grandes pueden llegar a tener compli-
caciones como la sobreinfección bacteriana o fúngica,
con riesgo de muerte por sepsis. Para diagnosticarlo se
puede realizar una linfangiografía, si la lesión es torácica
se puede realizar una toracoscopía y ligadura, con bue-
nos resultados, o doble ligadura a cielo abierto.
1.1.4. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR
COMPLICACIONES
Estas estrategias requieren rigurosos protocolos, hoy
día llamados de Cirugía Segura.
Iniciemos con la posición del paciente, el cuidado de
las saliencias óseas, y protección de nervios periféri-
cos. Ser cuidadosos de ingresar mediales al pulso ca-
rotideo, evitar la lesión del nervio recurrente con una
buena separación del tracto Aero-digestivo, así como
de los vasos carotideos, sin aplicar presión excesiva y
ligando los vasos tiroideos lo más lateral posible; y ha-
blando de separadores evitar la lesión esofágica, apo-
yando el mismo en el musculo largo del cuello.
Evitar la lesión de la arteria vertebral, siendo obsesivo
en la orientación espacial manteniéndose en la línea
media del cuerpo vertebral. La contusión medular o de
las raíces se evita teniendo la buena orientación aso-
ciado a una excelente iluminación del campo.
La familiaridad con los matices de la anatomía regio-
nal y los peligros potenciales de la cirugía permitirá al
cirujano de columna llevar a cabo un procedimiento
técnicamente bueno.
Vemos a modo de ejemplo en las fotos 1 y 2 (frente
y perfil), una osteosíntesis cervical, cuya placa que-
do corta y obligó al cirujano a colocar los tornillos de
manera oblicua al eje del platillo vertebral, eso impi-
de que rosque el bloqueo de placa, dejando un perfil
agresivo para el esófago. (gentileza Dr. Luis Patalano)
251
Módulo 9
1.2. VÍA POSTERIOR
Esta vía es utilizada para descompresión medular,
estabilización vertebral, o salvataje de cirugías cervi-
cales previas. Como el conocimiento de la anatomía
de esta región está bien difundido, es preferida por
muchos cirujanos de columna.
1.2.1. LAMINECTOMÍA Y LAMINOPLASTIA
A. Cifosis Post Laminectomía e Inestabilidad
La necesaria desinserción muscular y la violación del
complejo Articulo-ligamentario posterior, redundan
en una inestabilidad. En pacientes adultos con ali-
neación vertebral normal, la simple laminectomía no
está directamente asociada con cifosis. Si por el con-
trario agregamos facetectomía al gesto operatorio,
terminará en inestabilidad y cifosis. (Butler JC, et allí.
Postlaminectomy Kyphosis: Causes and surgical mana-
gement. Orthop. Clin North Am. 1992; 23:505-511)
La laminectomía, como único gesto quirúrgico en
paciente con Mielopatía e inestabilidad, puede incre-
mentar su deterioro neurológico, informado por Bar-
nes y Saunders (The effect of cervical mobility on the
natural history of cervical spondylotic myelopathy Neu-
rosurg. Psychiatry 1984; 47:17-20), así como Kumar
(1999). Herkowitz confirma lo publicado por Panjabi,
respecto a la progresión de la inestabilidad luego de
la laminectomía con facetectomía bilateral, con una in-
cidencia del 25%. Kumar (Cervical spondylotic myelo-
pathy: Functional and radiiographic long-term outcome
after laminectomy and posterior fusión. Neurosurgery
1999; 44:771-777) nota que no existe inestabilidad o
progresión de lesión neurológica luego de la laminec-
tomía con artrodesis instrumentada.
La causa de progresión de Cifosis, en el nivel adyacen-
te, luego de una artrodesis son: (Heller JG, et allí, La-
minoplasty versus Laminectomy and fussion for mul-
tilevel cervical myelopathy: An independent matched
cohort analysis. Spine 2001; 26:1330-1336)
Lesión de los músculos extensores
Lesión del aparato ligamentario posterior
Aumento de las fuerzas fisiológicas sobre la zona
móvil remanente
B. Radiculopatía Post Laminectomía
Tiene una baja frecuencia como complicación. Son
unilaterales La más frecuentemente afectada es C5,
en ocasiones con C6, Su recuperación es habitual. Si
una lenta recuperación de la misma se asocia a Mielo-
patía, el pronóstico sobre la recuperación de la Mielo-
252
patía es malo. (Dai L. et allí. Radiculopathy after lami-
nectomy for cervical compression myelopathy. J Bone
Joint Surg Br. 1998; 80:846-849)
C. Hematoma Epidural
Una potencial y devastadora complicación, aunque la
frecuencia de la misma es rara. (Cabana F. Pointillart
v, Vital J., Senegas J.: Hematoma epidural compresi-
vo Postoperatorio: 15 casos y revisión bibliográfica.
(Rev. Chir Ortop. Reparatrice Appar Mot. 2000;86:335-
345). Si bien la incidencia de esta complicación es
anecdótica (Wellman et allí. Complicaciones en la fi-
jación de las masas articulares laterales de la columna
cervical subaxial, en 43 pacientes consecutivos. Spine
1998;23:193-200). Se recomienda:
No extenderse lateralmente (lesión del plexo veno-
so radicular)
Dejar drenajes a lo largo de la región lateral de la
descompresión
Dejar al paciente con la cabecera de la cama a 45
grados
D. Paresia y Parálisis Post Laminoplastia
Se han reportados parálisis o paresias asociadas a He-
matoma, cierre de la laminoplastia realizada, o even-
tos iatrogénicos del intraoperatorio.
La paresia en Miembros superiores fue tratada previa-
mente (la más frecuentemente afectada es la raíz C5)
(Chiba K; et allí. Segmental motor paralysis after ex-
pansive open door laminoplasty. Spine 2002;27:2108-
2115) Las causas propuestas son múltiples;
Injuria radicular inadvertida (postop. inmediata)
Tracción de la raíz
Isquemia por la hipotensión controlada intraopera-
toria
Injuria de Re perfusión
Desórdenes medulares segmentarios
El monitoreo de potenciales motores transcraneales
intraoperatorios demostró una sensibilidad y especi-
ficidad del 100%, en tanto que los somato sensitivos
solo un 25% (Hilibrand AS el allí, Comarision of trans-
cranial electric motor and somatosensory evoked po-
tential monitoring during cervical spine surgery. J.B.J.S.
Am. 2004;86:1248-1253) siendo una guía indispensa-
ble para el cirujano.
La lesión radicular tiene en general, un buen pronóstico,
en tanto que el agravamiento de la lesión medular mejora
en un muy alto porcentaje de pacientes. (Seichi A. Et allí,
Postoperative expansión of intramedullary high-intensity
áreas on T2-weigheted magnetic resonance imaging after
cervical laminoplasty. Spine 2004;29:1478-1482).
Los estudios de imagen nos guían en la toma de deci-
siones, por ejemplo, observar en la TAC un cierre de
la Plástica laminar nos inclina a re operar, así como la
presencia de un cuerpo ocupante en el canal (RMN)
(fragmento de injerto, hematoma) (Matsumoto M, et
allí. Increased Signal intensity of the spinal cord on
magnetic resonance images in cervical compresive
myelopathy: Does it predict the outcome of conservati-
ve treatment? Spine 2000;25:677-682)

E. Reducción de la Movilidad Sagital del Cuello y
Dolor Residual
Esta notable complicación de la laminoplastia (tam-
bién de la laminectomía) incluye, una pérdida de en-
tre el 30 al 50% de la movilidad sagital del cuello y
el incrementando de la incomodidad cervical posto-
peratoria, en un alto porcentaje de pacientes. (Heller
JG, et allí. Laminoplasty versus laminectomy and fu-
sión for multilevel cervical myelopaty: An Independent
marched cohort analysis. Spine 2001;26:1330-1336)
Se describen tres diferentes categorías de dolor axial
post laminoplastia (Hosono N., et alli. Neck and shoul-
der pain after laminoplasty: A noticeable complication.
Spine 1996;21:1969-1973):
1. Dolor de Nuca (26%)
2. Dolor de Hombro (29%) Se presenta en forma
casi exclusiva del lado donde se deja la bisagra. Cau-
sas posibles;
a. Disección y denervación de los músculos de la
nuca
b. Disrupción de las articulares
c. Irritación de las raíces
d. Dolor de hombro preexistente
3. Espasmos de los músculos del hombro (42%). No
tiene predilección por un hombro, y es el más común
y duradero de los síntomas, debe tenerse en cuenta
en la programación quirúrgica.
1.2.2. INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR
Durante decenios se han utilizado como método de
fijación vertebral el alambrado. Sin embargo, no blo-
quea las rotaciones y en los casos de ausencia de ele-
mentos posteriores era imposible su uso, motivo por
el cual se desarrollaron diversos sistemas de fijación.
A. Tornillos de Articular
Estos permiten una consolidación del injerto de entre
el 93 y 100% de los pacientes; aumentan la estabili-
dad segmentaria en flexión (92%) como en extensión
(60%), significativa diferencia con los alambrados
cuya estabilidad en extensión es de 33%. Pait y co-
laboradores, dividen en cuatro cuadrantes las masas
laterales, vista posterior, uno pude ver proyectado en
el cuadrante supero e ínfero interno la arteria verte-
bral, y en el supero interno e ínfero externo la raíz y el
ganglio, siendo el más seguro el supero externo.
La primer técnica de colocación de tornillos la reali-
za Roy Camile. Entra en el centro de la masa con una
angulación lateral de 10 grados. Otras técnicas de
colocación son las de Maguerl, Anderson y An. To-
das tendientes a evitar la lesión radicular y vascular,
siembre hablando de tornillos bicorticales, si se co-
locan tornillos largos UNICORTICALES, la posibilidad
de lesión se reduce a CERO. Si es necesario utilizar
tornillos de revisión o bicorticales, no deben superar
la pared anterior en más de un milímetro. (Ebraheim
y cols Spine 1998)
B. Tornillos Pediculares
El problema mecánico más frecuente de los tornillos
de masa lateral es el aflojamiento o avulsión de los
Módulo 9
mismos, en especial en los extremos superior e infe-
rior de la columna cervical, donde las masas laterales
son más pequeñas y la resistencia al arrancamiento
es menor. Debido a estas limitaciones biomecánicas
de estos tornillos, se ha propuesto la utilización de
tornillos pediculares en la columna cervical, espe-
cialmente para la fijación de C7. El principal incon-
veniente para la utilización de tornillos pediculares
cervicales es la dificultad técnica para su colocación.
El pedículo está rodeado por varias estructuras ana-
tómicas importantes: las raíces nerviosas por encima
y por debajo, la médula por la parte medial y la arte-
ria vertebral por la parte externa. Jones (Spine 1997)
Abumi (Spine 2000) describe que 45, de 669 tornillos
pediculares cervicales (6,7 %), perforaron la pared
del pedículo. Sin embargo, únicamente tres pacientes
(1,7 % de los pacientes; 0,4 % de los tornillos pedicu-
lares implantados) presentaron complicaciones neu-
rovasculares También encontró que la incidencia de
perforación de los tornillos era mayor en C4 seguido
por C7, y menor en C2. Concluyeron que la incidencia
de perforaciones laterales hacia la arteria vertebral
podría reducirse si el tornillo se colocaba de forma
correcta y éste tenía un diámetro adecuado.
Ludwig (Spine 2000) determinaron que los niveles
subaxiales más cefálicos tenían pedículos de menor
tamaño y, por lo tanto, una tasa más alta de perfora-
ciones críticas. Debido a las dificultades en la colo-
cación de los tornillos pediculares, la mayoría de los
cirujanos utiliza tornillos en las masas laterales en la
columna cervical media y tornillos pediculares en C2
y C7, donde el riesgo de complicaciones es menor.
C. Instrumentación Atlantoaxial
La estabilización del complejo atloaxoideo implica
grandes dificultades técnicas debido a la anatomía
única de esta región. Se ha propuesto la utilización de
tornillos transarticulares en lugar del cerclaje C1-C2
debido a que tiene importantes ventajas biomecáni-
cas, especialmente con respecto a la torsión. Cuando se
utilizan junto con una técnica de alambrado posterior
(alambres sublaminares de Gallie), los tornillos trans-
articulares han conseguido mejorar la estabilidad rota-
toria y aumentar las tasas de artrodesis. Sin embargo,
la utilización de tornillos transarticulares para la artro-
desis C1-C2 puede ser técnicamente muy compleja.
Los tornillos transarticulares se introducen bajo con-
trol radioscópico, aunque no se pueden implantar de
forma segura en todos los pacientes. Fuji y cols.43
observaron en su serie que, el 4,5 % de estos torni-
llos no llegaba a cruzar la articulación atloaxoidea.
La posición anómala de los tornillos podría producir
lesiones teóricamente devastadoras debido al peligro
de lesionar la arteria vertebral durante la introduc-
ción de los tornillos. Sin embargo, las secuelas clíni-
cas producidas tras la lesión de la arteria vertebral
al utilizar esta técnica han sido mínimas (Fuji J. Spine
2000 - Haid RW Jr. Neurosurgery 2001).
Para disminuir las complicaciones, es imprescindible
estudiar la TC y la RMN preoperatorias en busca de ano-
malías anatómicas que podrían contraindicar la utiliza-
253
Módulo 9
ción de tornillos transarticulares. Anomalías como: la
posición elevada del agujero transverso de la vértebra
C2, la artrosis grave, la fractura de las masas laterales de
C1, la existencia de tumores en la trayectoria del tornillo
o la presencia de dilataciones de la arteria vertebral. En
la mayoría de los pacientes, en caso de que no se pudie-
se implantar uno de los tornillos debido a alguna de las
razones mencionadas, sería suficiente un único tornillo
transarticular en uno de los lados suplementado con
una técnica de alambrado posterior. Song (J. Neurosurg.
1997) obtuvieron artrodesis sólidas en 18 de 19 pacien-
tes en los que utilizaron esta técnica.
Harms y Melcher (Spine 2001) han popularizado la
técnica de artrodesis mediante tornillos poliaxiales en
las masas laterales de Cl y en el istmo de C2. Esta ins-
trumentación es tan resistente como los tornillos. Sin
embargo, el abordaje de las masas laterales de C1 hace
necesario manipular la raíz C2. En algunos casos, esta
raíz se podría lesionar, lo que ocasionaría disestesias
postoperatorias en la región suboccipital. También
puede producir sangrado abundante desde la red ca-
pilar que rodea la raíz, por lo que se debe realizar una
hemostasia meticulosa antes del cierre de la herida.
1.2.3. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR COMPLICA-
CIONES
Lo dicho previamente, el conocimiento de la anato-
mía, estudios previos a conciencia, una técnica qui-
rúrgica depurada, reducen sensiblemente la tasa de
complicaciones.
En esta vía en particular realizar las Radiografías en
flexión y extensión para evaluar la inestabilidad en
caso de laminoplastias sin osteosíntesis. La evalua-
ción de los pedículos para colocación de tornillos por
medio de TAC o el estudio del trayecto de la arteria
vertebral; en el preoperatorio. En tanto que en el
postoperatorio inmediato, la colocación de drenajes
aspirativos, la cabecera de la cama a 45 grados reduce
las complicaciones compresivas por sangrado.
2. CIRUGÍA DE LA COLUMNA TORACICA Y LUMBAR
2.1. VÍA ANTERIOR
A. Abordajes Abnteriores de la Columna Torácica
y la Charnela Toracolumbar
La porción anterior de la columna torácica se pue-
de abordar de diferentes formas. La columna toráci-
ca superior (T2 a T3), puede utilizarse un abordaje
trans-esternal o un abordaje cervical anterior modi-
ficado, con resección de la porción medial de la cla-
vícula y el manubrio. El abordaje torácico anterior
más utilizado es la toracotomía abierta, para exponer
la columna torácica desde T5 (y algunas veces desde
T4). Generalmente toracotomía izquierda, dado que
se diseca y manipula la aorta en lugar de la vena cava
(más friable y difícil de reparar). Sin embargo, puede
ser preferible utilizar un abordaje derecho cuando
la afección sea más accesible desde el lado derecho
(curva escoliótica de ápex izquierdo o tumor del lado
derecho). En el abordaje a la charnela toracolumbar
(TI 1 a L2) suele ser necesario liberar de forma par-
cial algunas de las inserciones del diafragma en la
254
columna por lo que, en realidad, se trata de una com-
binación de toracotomía y abordaje retroperitoneal.
Existe un interés creciente por los abordajes mínima-
mente invasivos. Se ha utilizado la cirugía endoscópi-
ca video-asistida para tratar numerosas enfermeda-
des de la columna torácica (Hernias de disco, tumores,
fracturas). Diversas complicaciones, algunas de las
cuales son más frecuentes en unos abordajes que en
otros, se asocian con estas técnicas específicas.
La cirugía de la columna torácica y toracolumbar pone
en peligro tanto las estructuras intratorácicas como las
estructuras de la porción superior del retroperitoneo
Columna Torácica
2.1.1 COMPLICACIONES VASCULARES
Durante los abordajes torácicos anteriores se pueden
lesionar los grandes vasos, incluidas la aorta y la vena
cava. La exposición de las caras lateral y anterior de
los cuerpos vertebrales se realiza mediante disección
subperióstica, para lo cual es necesario movilizar de
forma cuidadosa los grandes vasos. Los vasos segmen-
tarios (intercostales) se sitúan en la porción media de
los cuerpos vertebrales y se dirigen en dirección late-
ral siguiendo la parte caudal de las costillas y anclan
a la aorta y la vena ácigos a la columna, la ligadura
de los mismos suele reservarse cuando es necesario
resecar o instrumentar el cuerpo vertebral, aunque a
veces es necesaria para conseguir una mayor exposi-
ción circunferencial de los cuerpos o discos.
Las lesiones de la aorta y la vena cava durante los
abordajes anteriores son excepcionales. Generalmen-
te, debido al emplazamiento incorrecto del instru-
mental quirúrgico (fresas de alta velocidad, pinzas
de disco o legras). Es fácil evitar las lesiones mante-
niendo el instrumental dentro del campo de visión,
evitando desplazamientos a ciegas y protegiendo las
estructuras vitales. Las laceraciones intraoperatorias
de la aorta pueden producir sangrados pulsátiles dra-
máticos, e incluso mortales. Las lesiones de la vena
ácigos o la vena cava son más frecuentes cuando se
utiliza un abordaje desde el lado derecho, aunque
también se pueden lesionar con una disección agre-
siva o si se trabaja a ciegas desde el otro lado de la
columna. Para evitar que se produzca una hemorra-
gia mortal es necesario el control del sangrado y la
reparación vascular de forma inmediata.
2.1.2 COMPLICACIONES PULMONARES
Para realizar una toracotomía se necesitan la re-
tracción, la manipulación y, a veces, el desinflado
del pulmón. A causa de esta gran proximidad, pue-
den producirse diversas complicaciones pulmona-
res (atelectasia, neumotórax, hemotórax, quilotórax,
neumonía). Westfall SH (Spine 2004) encuentra una
alta incidencia (33 %) de complicaciones pulmonares
precoces en abordajes abiertos. Krasna MJ (J. Am. Coll.
Surg. 2003) realizó una corrección toracoscópica de
deformidades vertebrales, tuvieron 1 caso de atelec-
tasia, 1 caso de neumotórax y uno de neumonía (inci-
dencia 12,5 %).
La atelectasia puede presentarse después de cual-
quier procedimiento quirúrgico, es preocupante en

los abordajes torácicos anteriores. El tratamiento
consiste en la eliminación agresiva de las secrecio-
nes. Si se prolongan pueden favorecer el desarrollo
de una neumonía postoperatoria. La incidencia pare-
ce mayor después de la toracotomía abierta que tras
los abordajes toracoscópicos. En una serie de 95 pa-
cientes en los que se realizó una cirugía torácica ante-
rior videoasistida, Mack MJ (Am. Thorac. Surg. 1995)
encontró que únicamente 5 pacientes (5,3 %) desa-
rrollaron una atelectasia en el postoperatorio. Para
McAfee PC (Spine 1995) fue del 6,4 %, si comparados
con la Cirugía abierta (33 %), parece haber un be-
neficio en la toracoscópica. El riesgo de atelectasia y
otras complicaciones parece mayor en pacientes con
parálisis secundaria a una lesión medular, en los que
puede ser difícil retirar la ventilación postoperatoria
(Peterson WP. Chest 1994).
También el hemotórax se puede deber a un tornillo
cuya punta protruya en la cara contralateral con lacera-
ción vascular. El postoperatorio debe seguirse median-
te radiografías de tórax seriadas hasta su resolución.
2.1.3 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Además de las complicaciones neurológicas relacio-
nadas con la corrección de la deformidad, la intro-
ducción de la instrumentación o la descompresión
del canal medular, puede producirse una neuralgia
intercostal relacionada con el abordaje, caracteriza-
da por un dolor de tipo radicular, unilateral, entre las
costillas, y que es relativamente frecuente después de
los abordajes anteriores de la columna torácica. Por
fortuna; la mayoría de los casos de neuralgia intercos-
tal son transitorios y auto limitados.
La incidencia, de neuralgia intercostal es variable, aun-
que generalmente parece ser menor con las técnicas
toracoscópicas que con las toracotomías abiertas. (Vi-
socchi M. Acta Neurochir 1998. - Rosenthal D. J. Neuro-
surg 1998. - Mack MJ Am. Thorac. Surg. 1995. - McAfee
PC. Spine 1995.- Kossmann T. Eur Spine J 2001)
La complicación más devastadora relacionada con el
abordaje es vascular. La arteria de Adamkiewicz es el
principal vaso que nutre la arteria espinal anterior.
Procede de un único vaso segmentario izquierdo, con
localización variable (T10 a L2). Su ligadura puede
producir una parálisis. Se han propuesto varias ma-
niobras para evitarla. 1) Preoperatorio. -Angiografía
vertebral, (Champlin AM. A.J.Neuroradiol- 1994) la
arteria presente en 22 de 61 pacientes programados
para cirugía vertebral. En 17 de estos 22 estaba pre-
sente en la región anatómica sobre la que se había
planificado la cirugía, lo que obligó a modificar la téc-
nica de abordaje. 2) Intraoperatorio A) el sacrificio de
los vasos segmentarios debe limitarse a las zonas en
las que es imprescindible, B) se recomienda ligar los
vasos en la parte media del cuerpo vertebral, ayuda
a conservar las anastomosis existentes en el interior
del agujero intervertebral, lo que puede proporcionar
suficiente flujo sanguíneo retrógrado a la médula, C)
Monitorización Medular, el cirujano puede ocluir los
vasos segmentarios con sus dedos, o con pinza disec-
ción roma, antes de proceder a su ligadura. En caso
Módulo 9
de que se produzca un cambio significativo en los po-
tenciales evocados es aconsejable un plan alternativo.
2.1.4 INFECCIONES
La infección en esta vía es poco frecuente, Faciszewsld
y cols. observaron una incidencia de infección profun-
da de la herida después de la cirugía torácica anterior
de sólo el 0,6 %. Spine 1995.
2.1.5. COMPLICACIONES LINFÁTICAS
El conducto torácico asciende en la porción posterior
del mediastino entre la aorta y la vena ácigos, sobre
los cuerpos vertebrales, la parte derecha de las arte-
rias intercostales y la vena hemiácigos. Por delante
del cuerpo de la quinta vértebra torácica cruza hacia
el lado izquierdo, donde asciende en el interior del
mediastino superior entre la parte izquierda del esó-
fago y la pleura. Durante la cirugía vertebral se puede
lesionar y producir una fuga de quilo hacia el interior
de la cavidad torácica, lo que puede producir insufi-
ciencia respiratoria, desnutrición, drenaje persisten-
te por la herida quirúrgica y, en casos raros, déficit
neurológico.
Es una complicación poco frecuente después de la to-
racotomía abierta, se ha estimado su incidencia en el
0,3 % (Bleck EE. Spine 1983).
Tratamiento conservador, mediante un tubo de dre-
naje percutáneo en cavidad torácica. Nutrición su-
plementada. En algún caso puede ser necesario el
tratamiento quirúrgico, consiste en la ligadura del
conducto torácico y pleurodesis.
Columna Lumbar
La popularidad de los sistemas de instrumentación
anterior ha aumentado el interés por estos aborda-
jes. Se dispone de diferentes abordajes. Quizás, el más
frecuente es el retroperitoneal. Se puede realizar un
abordaje anterior más directo a través de la cavidad
peritoneal (abordaje transperitoneal), aunque para
ello se requiere la manipulación directa del intestino
y las estructuras contenidas en el peritoneo. También
se han desarrollado técnicas endoscópicas (transpe-
ritoneal y retroperitoneal) para acceder a la columna
lumbar. A diferencia de las técnicas endoscópicas to-
rácicas, en las que existe un espacio de trabajo natural,
en el peritoneo y el retroperitoneo es necesario crear
un espacio de trabajo mediante la insuflación de aire
o la utilización de otras herramientas de disección
atraumáticas. Debido a las dificultades relacionadas
con el abordaje en la cirugía lumbar endoscópica, se
han popularizado los abordajes mini-abiertos, que
constituyen un término medio entre el abordaje tora-
coscópico y el abordaje abierto estándar.
2.1.1 L.- COMPLICACIONES VASCULARES
La íntima relación de la Aorta y los vasos Ilíacos con
los cuerpos vertebrales y los espacios discales lumba-
res puede ser temible. Las lesiones de las principales
estructuras arteriales y venosas implican un impor-
tante riesgo directamente relacionado con el aborda-
je anterior. Estas lesiones varían desde laceraciones
255
Módulo 9
con hemorragia hasta trombosis arterial o venosa
con la consiguiente isquemia o edema de miembros
inferiores. El vaso que se lesiona con más frecuencia
es la vena ilíaca común, seguido por la vena cava infe-
rior y la vena iliolumbar. También se han observado,
fístulas arteriovenosas tras lesiones que han pasado
inadvertidas. La lesión de estos vasos puede llevar a
la muerte en hipovolemia del paciente.
Muchos autores han comunicado una mayor inciden-
cia de complicaciones vasculares cuando se utilizan
los abordajes endoscópicos o mini invasivos, en com-
paración con los abordajes abiertos.
Cuando se realiza el abordaje y la manipulación de los
espacios discales L4-L5 y L5-S1, suele ser necesario
separar los vasos ilíacos durante períodos prolonga-
dos. La estasis sanguínea en el interior de la luz del
vaso y la lesión de la íntima pueden inducir la forma-
ción de trombos, si se identifican durante la cirugía
debe realizarse una trombectomía, en caso de no ser
fructífera se puede necesitar una derivación axilofe-
moral, se recomienda para estos abordajes la colabo-
ración de un cirujano vascular, o tener un servicio de
intervencionismo vascular disponible para colocar
sistemas endovasculares.
2.1.2 L.- COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Y
PERITONEALES
Las perforaciones intestinales pueden poner en peli-
gro la vida del paciente si no se diagnostican y/o no se
tratan. Estas complicaciones son, quizá, más probables
durante la colocación de los trocares en los abordajes
laparoscópicos. Son fundamentales un alto grado de
sospecha, un diagnóstico precoz y una laparotomía ex-
ploratoria y la reparación de la lesión intestinal para
evitar que se produzcan infección y sepsis.
Tras la cirugía lumbar anterior se puede producir un
íleo paralítico con una incidencia variable. Dewald CJ
(Ann Vasc Surg 2004) presento 3 pacientes después
de una ALIF. Scaduto A. J. (Spinal Disord Tech 2003) lo
tuvo en el 6 % después de una ALIF.
Los desgarros no identificados durante la cirugía re-
troperitoneal pueden ocasionar adherencias o her-
nias intestinales. Una técnica meticulosa puede ayu-
dar a evitar estas lesiones, aunque con frecuencia son
inevitables, en especial en la cirugía de revisión, los
tumores y la cirugía de la osteomielitis. Los desgarros
peritoneales, una vez identificados, se deben cerrar
al inicio de forma hermética. Un desgarro peritoneal
es una indicación aceptada para abandonar la cirugía
endoscópica y pasar a un abordaje abierto.
Un caso personal, durante la corrección de deformi-
dad en el año 2004, se debió a una fresa no embraga-
ble en la que se enredó el peritoneo, debiendo en ese
momento detener la cirugía, comenzando a revisar
toda la envoltura peritoneal, y todo el intestino grue-
so y delgado, encontrando laceraciones que comuni-
caban con la luz intestinal; se suturaron las lesiones,
se lavó el peritoneo con gran cantidad de solución fi-
siológica, dejando drenajes peritoneales y cubriendo
al paciente con antibióticos para la flora intestinal,
256
el paciente no presentó complicaciones posteriores.
Contamos con la asistencia de un cirujano digestivo.
2.1.3 L.- COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
La lesión del sistema nervioso simpático puede oca-
sionar diversos déficits postoperatorios, incluida la
pérdida de tono vascular autónomo de una de las
extremidades inferiores. Dado que en el postopera-
torio el miembro afectado está más caliente y mejor
perfundido que la extremidad sana, se puede diag-
nosticar de forma errónea una insuficiencia vascular
contralateral. Para el diagnóstico es necesaria una
cuidadosa exploración de los pulsos complementada
mediante ecografía y otras pruebas de imagen avan-
zadas. Cualquiera de las ramas del plexo lumbar que
discurre en el interior del músculo psoas se puede
lesionar por una separación o una disección poco
cuidadosas. La lesión del nervio genitocrural puede
producir anestesia de la región del escroto y la ingle.
La lesión del plexo hipogástrico superior puede dar
lugar a disfunción eyaculatoria.
2.1.4. L.- COMPLICACIONES GENITOURINARIAS
El Uréter está en riesgo durante el abordaje y la di-
sección de la columna lumbar anterior, tanto a cielo
abierto como con técnicas laparoscópicas o mini-in-
vasivas, especialmente en la cirugía de revisión. Sin
embargo, estas lesiones también se producen duran-
te las disectomías lumbares realizadas desde un abor-
daje posterior. La presencia de anomalías anatómicas
puede ser un factor predisponente para las lesiones
del uréter. Diagnosticada debe repararse de forma in-
mediata con una anastomosis término-terminal. Una
lesión no identificada puede producir fuga de orina
hacia el retroperitoneo, con hematuria, dolor abdo-
minal, distensión e íleo. Tratamiento, exploración y
reparación quirúrgica y lavado abundante.
Se han observado lesiones de la vejiga, (Hawasli A.- J
Laparoendosc adv Surg Tech A 2000) éstas necesitan
una reparación abierta.
En hombres, la disección del plexo simpático hipo-
gástrico puede producir problemas de eyaculación
retrógrada o disfunción eréctil. La incidencia de esta
complicación es baja y varía según los autores, pero
genera una gran discapacidad.
En un estudio, el abordaje laparoscópico con una ar-
trodesis en dos niveles se asoció con una incidencia
de disfunción en la eyaculación del 63 % cuando la
disección se realizaba por encima de la bifurcación de
los vasos ilíacos. En el mismo estudio, la incidencia
fue del 0% si se abordaba el espacio discal por debajo
de la bifurcación o entre la arteria y la vena ilíacas
izquierdas (Kleeman T.- Spine 2002).
2.1.5 L.- INFECCIONES
Afortunadamente, la infección de la herida tras una
cirugía lumbar anterior es bastante rara. La tasa de
infección puede ser mayor en pacientes con lesión
medular. El tratamiento es la exploración quirúrgica,
con desbridamiento y drenaje de las colecciones. En

infecciones graves se ha utilizado colgajo de epiplón
mayor para proporcionar cobertura a los elementos
vertebrales.
2.2. VÍA POSTERIOR
Es el abordaje habitual en la línea media, es amplia-
ble y se puede utilizar para acceder a toda la columna
torácica y lumbar. Es un abordaje que denuda la mus-
culatura y la des inserta de la parte posterior de las
vértebras. En los abordajes lumbares para-espinales
se conservan las inserciones musculares de la línea
media. Para acceder a la parte posterior de la colum-
na se han desarrollado varias técnicas mínimamente
invasivas en las que se utiliza un dilatador tubular.
Desde el punto de vista anatómico, estas técnicas no
son diferentes de los abordajes para-espinales, des-
critos hace más de 40 años. De forma alternativa, al-
gunos cirujanos han utilizado abordajes posterolate-
rales para la cirugía mínimamente invasiva en los que
se utilizan cánulas tubulares.
2.2.1 INFECCIONES
Generalmente la tasa de infección de la herida tras
una cirugía vertebral posterior es mayor que des-
pués de la cirugía anterior. Varios factores parecen
aumentar la tasa de infección. Olsen M. (J Neurosurg
2003), en una revisión en 41 pacientes con infección
quirúrgica tras una cirugía vertebral, constataron que
el abordaje posterior era un factor de riesgo indepen-
diente. Otras variables incluyen factores dependien-
tes del huésped, como obesidad y diabetes, factores
técnicos como el tiempo quirúrgico y el lavado de la
herida, y la naturaleza de la enfermedad subyacente.
Klein (Spine 1996) observó una tasa de infección tras
la cirugía lumbar significativamente mayor en pa-
cientes que presentaban desnutrición preoperatoria.
Se ha observado que la tasa de infección posquirúr-
gica es mayor (hasta un 10 %) en pacientes en los
que se ha practicado un abordaje posterior tras una
fractura que en aquellos en los que se ha practicado
una cirugía electiva. (McAfee P J.B.J.S. Am 1985 - Re-
chtine G. J Orthop Trauma 2001) Rechtine encuen-
tra un riesgo de infección significativamente mayor
(41%) en pacientes con lesión medular completa, en
comparación con aquellos sin lesión medular o con
lesiones incompletas (5 %). Estas tasas son sustan-
cialmente mayores que las observadas en la cirugía
vertebral posterior electiva (3,2 % Picada R. J. Spinal
Disord 2000 / 7% Steverlynck A, Castelli R, Sarotto A.
Rev AAOT 2009 / 5,6 % Guigui P. Rev Chir Orthop Repa-
ratrice Appar Mot 2004)
El tratamiento puede variar desde los cuidados loca-
les y el tratamiento antibiótico oral en las superficia-
les hasta un desbridamiento quirúrgico agresivo jun-
to con un tratamiento antibiótico intravenoso a largo
plazo. Picada obtuvo buenos resultados en 24 de 26
pacientes con infección vertebral tratados mediante
desbridamiento quirúrgico abierto agresivo y cierre
secundario. No retiraron la instrumentación. Rubayi
(Orthop Clin North AM 1996) observó que las heridas
posteriores en la región torácica en pacientes con in-
Módulo 9
tegridad neurológica eran las más susceptibles a la
infección, mientras que en pacientes con lesión me-
dular lo eran las lumbosacras. Se han utilizado dispo-
sitivos de vacío para el tratamiento de las infecciones
recalcitrantes en la columna con buenos resultados
(Yuan-Innes M Spine 2001).
En ocasiones se pueden producir infecciones atípi-
cas. Kauffman (Spine 2000) presentó el caso de un
paciente con una gangrena poli-microbiana tras una
artrodesis intersomática lumbar posterior; fue trata-
do mediante desbridarnientos musculares repetidos
y terapia hiperbárica. Hadjipavlou (Spine 2002) pre-
senta 2 pacientes con una infección por Serratia tras
una cirugía lumbar posterior electiva. En ocasiones se
pueden utilizar colgajos para cubrir las heridas verte-
brales después de realizar un desbridamiento muscu-
lar o cutáneo extenso (Rubayi).
En 2015 publicamos nuestra serie con el uso de van-
comicina en el lecho, que redujo la tasa de infección al
1,29%. (Scheverin N, Steverlynck A, Castelli R, Sarotto
A, Et allí PROFILAXIS DE INFECCION DEL SITIO QUI-
RÚRGICO CON VANCOMICINA EN 513 PACIENTES COM
ARTRODESIS LUMBARES. Coluna/ Columna [online].
2015, vol.14, n.3, pp.177-180. ISSN 1808-1851. http://
dx.doi.org/10.1590/S1808-185120151403149776)
El caso que se muestra a continuación lo atendí en el
año 2010. El paciente sufre accidente automovilísti-
co que le genera una fractura L2 inestable. Se realiza
osteosíntesis por vías posterior, a los 4 días comienza
con dolor intratable y fiebre, se lo interviene quirúr-
gicamente para desbridarlo, encontrando en la ana-
tomía patológica una fascitis necrotizante poli-mi-
crobiana (Acinetobacter, Serratia, Stafilococo A. Met.
R, Burkholderia), tratado con dos limpiezas diarias
en quirófano y tratamiento antibiótico endovenoso
prolongado. El paciente tenía los siguientes factores
predisponentes, zona de charnela Toraco-lumbar,
enolista, fumador, el mecanismo de lesión (acciden-
te automovilístico por vuelco, o sea atrición tisular).
Foto 1 y 2 radiografías frente y perfil, 3 y 4 postope-
ratorios sucesivos, 5 histología con tinción de Hema-
toxilina-Eosina donde en la flecha verde se observa
musculo aún sano, y la flecha amarilla muestra necro-
sis e infiltración de PMNucleares, 6 paciente al alta.
2.2.2 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
En la cirugía lumbar posterior puede producirse un
íleo postquirúrgico a pesar de la ausencia de mani-
pulación abdominal. Esta complicación se produce
de forma más característica después de las laminec-
tomías (Feldman R. J Neurosurg 1992) y osteotomías
lumbares (Camargo F, Clin Orthop Relat Res 1986),
aunque también se ha descrito tras la cirugía cervi-
cal y torácica, es más probable que esté relacionada
con la posición en decúbito prono durante un período
prolongado. Es necesario prevenir el íleo en cualquier
abordaje posterior de la columna y, de forma sistemá-
tica, los pacientes deben seguir una dieta rigurosa que
favorezca y mantenga la movilidad gastrointestinal.
257
Módulo 9
Si se producen dolor y/o distensión abdominal pro-
gresivos es necesario realizar un tratamiento precoz
o una consulta con un cirujano general. El aumento
del dolor debe ser un signo de alarma de una posible
peritonitis tras una perforación visceral. Se cree que
la utilización de narcóticos, la obesidad y el estreñi-
miento crónico son factores predisponentes. Un gru-
po de trabajo obtuvo buenos resultados con el trata-
miento con neoestigmina en 6 de 7 pacientes con íleo
postoperatorio tras una cirugía vertebral (Gupta M).
El síndrome del compás aorto-mesentérico, en los pa-
cientes delgados que se realizan cirugías de correc-
ción de deformidades es conocido, y su tratamiento
es el reposo digestivo, la colocación de Sonda Naso-
gástrica y la hidratación parenteral y enteral.
2.2.3 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Aunque en sentido estricto no es una complicación del
abordaje, la posición en decúbito prono puede produ-
cir compresión del nervio femoral y de sus ramas. La
meralgia parestésica o lesión del nervio femorocutá-
neo, es una conocida complicación en la cirugía pos-
terior de columna. Gupta A (Neurol India 2004) ob-
servaron una incidencia hasta del 12 %. Encontraron
que los pacientes delgados tenían un riesgo especial y
recomendaron el adecuado almohadillado del marco.
En general, el síntoma, remite a los 3 meses.
258
En el abordaje posterolateral endoscópico transpsoas,
los nervios del plexo lumbar que discurren en el inte-
rior del músculo están en peligro. En una serie de 21
pacientes en los que se practicó esta técnica para rea-
lizar una artrodesis intersomática lumbar, Bergey D
(Spine 2004) observa que 6 pacientes (30 %) desarro-
llaron parestesias en la región de la ingle y el muslo, se
prolongó durante más de 1 mes en 2 pacientes.
En nuestra serie publicada en 2009, de 1.075 pacientes
operados por vía posterior, 15 (1,4%) (Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol Año 74, pp. 347-354) presentaron le-
siones radiculares por mala colocación de un tornillo,
debiéndose re-intervenir mejorando el síntoma.
2.2.4 COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP)
tras la cirugía vertebral se considera que es relativa-
mente baja. (Oskousian V J. Neurosurg 2002 – Scaduto
A J. Spinal Disord Tech 2003 – Brau S. Spine J 2002 –
Kirkpatrick J Orthopaedics 1995 – Oda T. Spine 2000
– Lee H. Spine 2000)
Se han realizado pocos estudios sobre la eficacia de la
profilaxis anti-TVP después de la cirugía de columna.
Se recomiendan dispositivos de compresión intermi-
tente en los miembros inferiores y medias anti-trom-
bóticas como profilaxis.
Ante todo paciente con síntomas de Trombo Embo-
lismo Pulmonar (Disnea súbita) o Trombosis venosa
profunda, se debe iniciar rápidamente con los proto-
colos diagnósticos, y la terapéutica anti-trombótica.
2.2.5. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR COMPLICA-
CIONES MAS FRECUENTES
Aunque no se puede evitar que se produzcan, si se
toman las medidas adecuadas se puede reducir la
frecuencia de las complicaciones asociadas con la vía
de abordaje. Los abordajes anteriores de la columna
torácica y lumbar necesitan una disección meticulosa
y una protección cuidadosa de todas las estructuras
neurovasculares vecinas.
Para disminuir el riesgo de trombosis se debe evitar
separar de forma prolongada las arterias y las venas
principales.
Los abordajes trans-peritoneales de la columna lumbar
inferior tienen una mayor incidencia de eyaculación
retrógrada debido a la lesión del plexo hipogástrico su-
perior; en hombres que aún desean procrear pueden
ser preferibles los abordajes retroperitoneales.
Puede ser más fácil identificar los uréteres colocando
una endoprótesis endoureteral (stent).
Aunque no existen datos consistentes, las infeccio-
nes de las heridas quirúrgicas en los abordajes pos-
teriores de la columna lumbar pueden ser menos
frecuentes si se liberan de forma periódica los se-
paradores, se realizan lavados cada 20 minutos con
solución fisiológica, antes del cierre se realiza una
hemostasia meticulosa, escisión de tejidos atricio-
nados, colocación de injerto con Vancomicina y la
colocación del mismo antibiótico en el lecho muscu-
lar, aclaración hecha que el paciente no sea alérgico,

y que pueden producirse seromas por este medica-
mento. (Scheverin N., Steverlynck A., Castelli R., Sa-
rotto A, y cols. Coluna/Columna. 2015;14(3):17). Los
factores más importantes para evitar esta complica-
ción incluyen la terapia antibiótica pre-quirúrgica y
la optimización nutricional.
2.2.6. DISECTOMÍAS LUMBARES – ESTENOSIS DE
CANAL
La laminectomía descompresiva y la discectomía son
de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes.
Aunque sus resultados son excelentes, las complica-
ciones son relativamente frecuentes. La obtención
de unos resultados satisfactorios en la cirugía de co-
lumna lumbar depende de adecuada selección del pa-
ciente, planificación preoperatoria minuciosa, técni-
ca quirúrgica precisa y la anticipación de las posibles
complicaciones en cada uno de los pasos.
Complicaciones Intraoperatorias
2.2.6.1 Error de Nivel
Este error conlleva el riesgo de cambios degenerativos
posquirúrgicos de un nivel previamente asintomáti-
co y las repercusiones legales pertinentes. La explo-
ración quirúrgica de un nivel equivocado se produce
en el 1,2 % de los pacientes, en cirujanos experimen-
tados, y en el 3,3 % por cirujanos menos experimen-
tados (Kraemer R. Eur Spine J 2003). La valoración de
las radiografías preoperatorias y otras imágenes son
fundamentales para evitarlo. Antes que el paciente sea
anestesiado, todo el personal en quirófano debe com-
probar la localización y el lado de la cirugía, debiendo
ser confirmado mediante radioscopia.
2.2.6.2. Lesión Vascular
Estas complicaciones oscilan del 1 al 5 por 10.000
intervenciones (Ewah B, Br J Anaesth. 1991). Existe
la posibilidad de lesiones en la aorta, arterias iliacas,
arteria rectal superior, vena cava inferior, las venas
ilíacas y sus ramas. La arteria iliaca común izquierda
(próxima a las vértebras L4 y LS, y es la más vulnera-
ble (Papadoulas S. Eurp J Vascular and EndoVasc Surg.
2002. - Hong Sung Jung, Vas Spec Int. 2017).
Algunos factores están asociados (la lesión general-
mente se produce en el cierre de la pinza de disco o
en el raspado del ligamento longitudinal anterior):
1. Cirugía previa abdominal o sobre el disco que pro-
duzcan adherencias
2. Ruptura del anillo fibroso y el ligamento longitudi-
nal anterior
3. Introducción en profundidad de instrumentos. Ej.
-pinzas de disco
4. Posición del paciente; Ej. compresión del abdomen
en decúbito prono, por aumento de la proximidad en-
tre los vasos y el disco
5. Estructura corporal del paciente
6. Utilización de microscopio
El conocimiento de la anatomía vascular en la zona
de la disectomía es la clave para identificar las lesio-
Módulo 9
nes vasculares (tenerse en cuenta la profundidad y la
angulación del instrumental y el área anatómica que
estaba siendo explorada).
La lesión ocasiona un sangrado evidente y un rápido
descenso de la presión arterial. Otros signos y sínto-
mas; hipotensión postoperatoria inexplicada, disten-
sión abdominal, náuseas, vómitos, y una extremidad
fría, pálida y sin pulso. Una lesión no identificada
puede producir un seudoaneurisma o una fístula ar-
teriovenosa (Noland S -Ann. Vasc Surg, 2017), presen-
ta tardíamente una masa abdominal pulsátil, disnea
de esfuerzo, claudicación intermitente, edema de la
extremidad, insuficiencia cardíaca y cardiomegalia.
Tratamiento. Hemorragia intraoperatoria (pte. inesta-
ble), laparotomía urgente y reparación. Si se lo estabiliza,
puede realizarse de una tomografía (TC), o angiografía
para confirmar el diagnóstico y reparación quirúrgica;
sin embargo, algunos proponen utilizar embolización o
prótesis endo-vasculares. Goodkin y Laska (Surg Neurol,
1998) encontraron una tasa de mortalidad del 39%, con
una lesión vascular durante una cirugía discal.
2.2.6.3. Lesión del Uréter
Los motivos son similares a los expresados previa-
mente para lesiones vasculares. La mayoría están
asociadas a discectomía de L4-L5. El uréter lesionado
con frecuencia se localiza en el lado contrario al de la
laminotomía.
Los síntomas suelen aparecer entre 3 y 60 días des-
pués de la cirugía. Los signos y síntomas incluyen;
dolor abdominal, dolor en el flanco, hematuria y fie-
bre. Con el tiempo se puede desarrollar un urinoma,
que puede acompañarse con distensión abdominal
y masa palpable y fluctuante. La ecografía, la TC y la
pielografía intravenosa muestran un desplazamiento
del riñón asociado con hidronefrosis. El tratamiento
inicial consiste en una endoprótesis autoexpandible
(Nitin G., Urol Ann 2017).
2.2.6.4. Lesiones intestinales
La mayoría de estas han sido después de una discec-
tomía lumbar baja (L5-S1, y L4-L5). Generalmente se
afecta el íleon y el colon sigmoideo. Se manifiesta de
forma insidiosa, desarrollándose los síntomas abdomi-
nales en los días siguientes a la cirugía. En las radiogra-
fías se puede observar aire libre en peritoneo, así como
abscesos abdominales y fístulas entero-cutáneas.
Los hallazgos incluyen dolor, distensión, náuseas, vó-
mitos, estreñimiento, ausencia o disminución de los
ruidos intestinales. Cuando afecta únicamente al co-
lon, se denomina síndrome de Ogilvie. Este se produ-
ce con más frecuencia en cirugías del espacio L4-L5.
Factores predisponentes; hipopotasemia, hipotiroi-
dismo, insuficiencia renal, simpatectomía y hemato-
ma retroperitoneal.
El tratamiento consiste en la descompresión median-
te sonda nasogástrica y reposición de líquidos, y dis-
minución de la utilización de opioides. Si fracasan las
medidas conservadoras y el colon continúa dilatán-
dose, puede ser necesario realizar una colonoscopia
(Gookin R. Surg Neurol 1998).
259
Módulo 9
2.2.6.5. Durotomía Accidental
La duramadre se puede lesionar de forma inadverti-
da si durante el abordaje se perfora el espacio inter-
laminar con legra de Cobb o electrobisturí. También
durante la resección del ligamento amarillo o la lami-
nectomía. Se estima que la incidencia de desgarros
durales durante la cirugía vertebral primaria es del
orden del 0,3 al 13 %, y del 17 % en la cirugía de revi-
sión. Casi el 7 % pasa desapercibido durante la ciru-
gía. (Wang J - J.B.J.S. Am 1998 – Kalevski S Asian Neu-
rosurg 2010. - . Cammisa FP, Jr, Girardi F. Spine. 2000)
Se puede reducir la incidencia mediante una disec-
ción cuidadosa hasta encontrar el plano entre la du-
ramadre, los ligamentos y el tejido óseo circundante;
para ello se utilizará un disector y se introducirá un
algodón con marca imperdible entre la duramadre y
los elementos posteriores. Se puede pellizcar un plie-
gue de duramadre entre las mandíbulas de la pinza,
cuando se utiliza un instrumento con 45° de ángulo,
para resecar en dirección rostrocaudal. Para extirpar
la porción inferior de la lámina se recomienda utilizar
el de 90°. En cirugía de revisión, debe comenzarse la
disección en un área intacta. Es necesario regularizar
los bordes óseos, para evitar una perforación tardía.
El síntoma más frecuente es la cefalea postural, se
alivia con el decúbito; Otros pueden incluir dolor de
espalda o radicular, náuseas, vómitos, fotofobia y dre-
naje a través de la herida. También signos y síntomas
de meningitis.
El estudio diagnóstico debe incluir una resonancia
magnética (RM) o una mielotomografía computari-
zada (mielo-TC). Pueden mostrar la existencia de un
seudomeningocele (Saxler G, -Spine. 2005).
La reparación debe realizarse con iluminación ade-
cuada, exposición de duramadre normal y dañada, y
magnificación. Se utiliza sutura no absorbible, de 4/0,
5/0 o 6/0. Utilizar sutura y aguja lo más pequeñas
posibles. Wang (J.B.J.S. Am 1998) observaron que no
está contraindicado utilizar un drenaje subfascial en
aquellos pacientes en los que tienen riesgo de presen-
tar un hematoma. Para un sellado hermético, se pue-
de colocar un injerto de músculo o fascia. También un
coágulo de sangre, o un pegamento de fibrina. (Khan
M Spine 2006)
En el despertar, debe evitarse el valsalva (náuseas o
ataques de tos). Se recomienda, en reparaciones di-
ficultosas, reposo en cama durante un máximo de 3
días. Se debe limitar la utilización de opioides y em-
plear laxantes para disminuir el estreñimiento y favo-
recer la defecación sin esfuerzo.
Si se produce una lesión de la duramadre en zo-
nas en las que no se puede suturar, como la axila
de la raíz nerviosa, la zona de la rotura se debe cu-
brir con un pegamento de fibrina. Posteriormente
se cierran la fascia y la piel de forma hermética.
Se puede colocar un drenaje alejado, por punción
no aspirativo de hasta 10 ml/h durante 3 a 5 días,
guardar reposo en cama y administrar antibióticos
de amplio espectro. El sexto día se retira el drenaje
y se sutura el orificio cutáneo de salida. (Kalevski S
Asian Neurosurg 2010)
260
2.2.6.3. Lesión Nerviosa
Las raíces nerviosas se pueden lesionar durante la
cirugía lumbar descompresiva por una separación
excesiva, laceración, compresión o agresión térmica
(Bertrand G. Orthop Cl. North Am 1975 – An H. Compli-
cations in spine surgery. Saunders 1991) Los pacientes
con frecuencia presentan manifestaciones Neuríticas
(quemazón, dolor urente, frío) que aumentan con los
cambios de postura o el movimiento. La tracción ex-
cesiva en el saco dural o en la vaina de la raíz antes de
que se haya logrado una liberación suficiente puede
inducir daño isquémico. La incidencia de traumatismo
radicular peroperatorio se estima en 0.4%. La separa-
ción de las raíces debe ser suave e intermitente. Elimi-
nar fragmentos de disco, evitando una tensión excesiva
sobre las raíces, para ello a veces puede ser necesario
realizar la apertura de la lámina. Una visualización de-
ficiente puede contribuir a que se produzca una lesión
radicular o de la cauda equina. La identificación del pe-
dículo y el borde lateral de la raíz antes de separarla
en dirección medial puede ayudar a evitar su lesión.
(Rothman-Simeone. The Spine 4a Ed. 2006).
La descompresión con fresa de alta velocidad, pue-
de producir una contusión de la raíz (proteger con
separador).
El uso del bisturí bipolar puede lesionar térmicamen-
te las raíces, el lavado inmediato con Solución Fisioló-
gica reduce este riesgo.
La mejor forma de tratar las lesiones es su preven-
ción, dado que la lesión de las raíces nerviosas es irre-
parable.
2.2.6.7. Recidiva de la Hernia de Disco
Se han documentado recidivas herniarias entre el
0,5 al 25 % (Berjano P. Eur Spine J. 2013) después
de una discectomía y las causas propuesta son, epi-
sodio traumático aislado, obesidad, varones, taba-
quismo, diabetes, halterofilia, el tamaño de la rotura
anular y el tipo de operación primaria. Otras causas
de re-operación incluyen nueva hernia discal en un
nivel diferente, fibrosis epidural, aracnoiditis adhesi-
va, estenosis espinal e inestabilidad segmentaria. Suk
(Spine 2001) tras una segunda discectomía obtuvo
resultados comparables con los de la discectomía pri-
maria (71 frente al 79 %). La recurrencia de la hernia
de disco generalmente implica la existencia de una
inestabilidad y la necesidad de una artrodesis futura;
sin embargo, Drazin en una revisión sistemática, no
encuentra suficiente evidencia para apoyar ninguna
diferencia significativa en los resultados entre la di-
sectomía sola y la disectomía con fusión (Drazin D, et
all -Cureus, mayo 2016).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS
2.2.6.8. Infección
La gravedad de las infecciones postoperatorias varía
desde la infección superficial de la herida, a las pro-
fundas (celulitis hasta el empiema epidural profun-
do), su incidencia es del 0,4 al 7 % (Deyo R. JBJS Am
1992-Steverlynk A. Rev A.A.O.T. 2009). Eritema local,
fiebre persistente, leucocitosis, Eritrosedimentación

y proteína C reactiva elevadas, o Dolor MUY Intenso,
son indicadores de un proceso infeccioso. La RMN y la
TC no son concluyentes. Tratamiento, cuidados loca-
les de la herida (lavado y drenaje del material puru-
lento, desbridamiento de los tejidos y drenaje aspira-
tivo), antibióticos específicos de 10 días a 6 semanas.
2.2.6.9. Hematoma epidural
El hematoma epidural en la columna es una compli-
cación poco frecuente (0,1% Lawton M. J. Neurosurg
1995) aunque potencialmente grave, en especial
cuando produce compresión medular y sintomatolo-
gía neurológica. Se debe sospechar en postoperato-
rios que presentan un síndrome de cola de caballo o
un déficit neurológico de reciente aparición. La des-
compresión y evacuación Inmediata es el tratamien-
to. Una intervención lumbar en varios niveles o una
coagulopatía, tienen mayor riesgo de desarrollar un
hematoma epidural (Kou J. Spine 2002).
Como Data Not Shown, en nuestro grupo de trabajo
tenemos 5 casos de hematomas compresivos sintomá-
ticos a nivel torácico y lumbar, los mismos fueron tra-
tados con descompresión inmediata al momento del
diagnóstico, con resultados variables (texto en revisión
para publicación). Foto 7 hematoma y 8 espacio qui-
rúrgico post retiro del hematoma. Paciente de 24 años
con Osteoblastoma del arco posterior en T4, realiza
compresión postoperatoria con paraplegía de rápida
instalación (Escala de Frankel B), se realiza reapertura,
desbridamiento y colocación de cera de hueso en lecho.
El paciente en el postoperatorio inmediato presenta Es-
cala de Frankel tipo E. (gentileza Dr. Luis Patalano)
2.2.6.10 Síndrome de la cola de caballo
Es una de las complicaciones más temibles de la ciru-
gía lumbar, a pesar de su baja incidencia (0,08 al 0,2
% MacLaren A Clin Orth Relat Res 1986). Los factores
desencadenantes son; trauma mecánico, descompre-
sión inadecuada, edema de raíces, hematoma posto-
peratorio, retención de fragmentos discales o fómites
y lesión vascular/isquémica. El diagnóstico inicial es
clínico, las pruebas de imagen (RM, TC o mielo-TC)
ayudan a confirmar la causa.
En pacientes con alteraciones de la función vesical o
intestinal, o en los que existe déficit neurológico pro-
gresivo, está indicada la cirugía de urgencia. La des-
compresión debe realizarse en las primeras 48 hs.
(Jensen R Neurosurg Focus 2004). El pronóstico de-
pende de la situación neurológica preoperatoria. Los
que presentan déficit motores graves tienen menos
posibilidades de recuperación.
Módulo 9
2.2.6.11. Inestabilidad post-laminectomía
Eliminando más del 50 % de las articulaciones face-
tarias a ambos lados, se produce una inestabilidad ia-
trogénica. Debe tenerse cuidado en la laminectomía,
debido a que se puede producir una cifosis posterior
que precise una artrodesis para dar estabilidad.
2.2.7. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR COMPLICA-
CIONES
La cirugía de reconstrucción vertebral es una tarea
compleja. Una planificación preoperatoria meticulosa
y una técnica quirúrgica escrupulosa son esenciales
para evitar las complicaciones. El conocimiento de la
anatomía guía el abordaje quirúrgico. Realizar com-
probaciones clínicas periódicas en el postoperatorio.
NdA, comentaban mis viejos Maestros, discípulos
de los Hermanos Finochietto que se aparecían en la
sala a cualquier hora (incluso de madrugada) para
recorrer y evaluar los postoperatorios, descubriendo
severas complicaciones, pero que tomadas a tiempo
salvaban la vida del paciente.
2.3. INSTRUMENTACIÓN
2.3.1. POSTERIOR
Las complicaciones están relacionadas con la coloca-
ción de implantes, selección inadecuada de niveles y
Pseudoartrosis
2.3.1.1. Fijación con tornillos pediculares
Las potenciales complicaciones son frecuentes, 1,4%
de 1075 ptes operados (Steverlynck A Rev AAOT 2009),
aunque en general se pueden evitar. La experiencia de
Lonstein (JBJS Am 1999) con 4.790 tornillos pedicula-
res muestra que el 99 % de los tornillos se implan-
to sin ninguna complicación. Únicamente un tornillo
(0,02 %) causó irritación radicular que precisó una
reintervención, este estudio muestra que, en manos
experimentadas, se pueden utilizar de forma segura,
el de Steverlynck muestra 15 tornillos sobre un total
de 7020 (0,2%).
La implantación de tornillos aumenta el tiempo quirúr-
gico, la tasa de infección y la morbilidad. Su colocación
inadecuada incrementa el riesgo de lesión neurológica y
vascular (Foto 9 y 10, tornillo de L5 fuera del pedículo).
La lesión neurológica se produce, cuando un tornillo se
sitúa en la porción inferomedial del pedículo (Castro W
Spine 1996). Como se puede ver en nuestro ejemplo, el
tornillo quedo superior y lateral al pedículo, lo que ex-
plica porque no tuvo síntomas neurológicos.
Un estudio practicó una TC en 50 pacientes después
de retirarlos. Observaron que el 20,9 % de los torni-
llos, tras romper la cortical del pedículo, había pene-
trado más de 2 mm, solamente un paciente presentó
signos de compresión radicular. Los colocados en po-
sición más lateral tienen baja probabilidad de lesión
nerviosa, pero proporcionan una fijación de menor
resistente (Schulze C. Spine 1998).
Se debe estudiar con TC a los pacientes en los que se
produce dolor radicular postoperatorio. Un atrapa-
miento radicular directo es quirúrgico (retirarlo y/o
redireccionarlo).
261
Módulo 9
Las complicaciones vasculares son menos frecuentes
que las neurológicas. Se incluyen las lesiones de la
aorta después de la colocación de tornillos torácicos
y las lesiones de los vasos iliacos por la utilización
de tornillos bicorticales de longitud excesiva en la
región lumbar. Si se detecta una lesión arterial en el
momento de la implantación del tornillo, es necesario
emprender de forma inmediata las medidas precisas
para detener el sangrado y salvar la vida del paciente.
2.3.1.2 Pseudoartrosis y Fracaso del material
Se puede producir el fracaso del material (desmon-
taje 0,9%, rotura de tornillo 2,8%, rotura de barra
0,5%, aflojamiento de tornillo 2,3% Steverlynck A
Rev. AAOT 2009) como complicación tardía asociada
a pseudoartrosis (6% Steverlynck A. 2009). Se puede
presentar en la imagen como aflojamiento del tornillo
(halo radio-transparente), Desmontaje tornillo-barra
o rotura del implante.
Los pacientes asintomáticos con fracaso del material,
deben ser seguidos, clínicamente para detectar au-
mento del dolor o aparición de déficit neurológicos
y mediante radiografías para detectar progresión de
la deformidad. Para el diagnóstico de pseudoartrosis
es útil valorar las masas de artrodesis mediante ra-
diografías en flexión y extensión. La TC con recons-
trucción sagital y coronal puede proporcionar datos
fiables del callo óseo. Estos estudios se deben realizar
para determinar, si es necesario retirar y/o revisar la
instrumentación (Steverlynck A Rev. AAOT 2009).
2.3.1.3 Artrodesis intersomática
Las artrodesis intersomáticas posteriores, con la uti-
lización de cajas (posterior lumbar interbody fission,
PLIF) bilaterales o una TLIF (transforaminal) unila-
teral, se aplican en muchas enfermedades del adul-
to, incluso en las seudoartrosis y deformidades. Las
complicaciones son: infección profunda, radiculopa-
tía persistente, hernia de disco contralateral sintomá-
tica y seudoartrosis con aflojamiento del implante.
(Hackenberg L. Eur Spine J 2005). Las ventajas teóri-
cas de la TLIF incluyen el hecho de evitar el abordaje
anterior con la consiguiente manipulación vascular.
Un estudio retrospectivo de cohorte entre 8609 pa-
cientes quienes recibieron cirugía PLIF con y sin Pro-
teína Ósea Morfogenética Humana (rhBMP2), Mostró
que la tasa de complicaciones entre los que recibie-
ron rhBMP2 fue menor al grupo control, pero con una
tasa de pseudoartrosis levemente mayor. (Alobaidaan
262
R. Global Spine J 2017 Dec; 7(8): 770–773).
Un estudio comparativo en 132 pacientes con espon-
dilolistesis lumbar, operados por artrodesis lumbar
intersomática transforaminal mínimamente invasi-
va (MITLIF), artrodesis lumbar intersomática por
vía posterior (PLIF) y por artrodesis intersomática
lumbar transforaminal (TLIF) abierta, mostró que las
técnicas mini-invasivas no están exentas de compli-
caciones, sin embargo la frecuencia es menor que en
las técnicas a cielo abierto (Avelino Aguilar Merlo Co-
luna/Columna. 2017;16(1):74–7)
2.3.2. ANTERIOR
2.3.2.1. Artrodesis intersomática lumbar anterior
Faciszewski y cols. (Spine 1995), en un estudio retros-
pectivo de 1.223 intervenciones, observaron una tasa
de complicaciones del 11,5 % (6,1% Garg J. Journal
of Vascular Surg 2010). Las más frecuentes fueron las
lesiones vasculares (hemorragia grave, hematoma y
tromboembólismo). Un estudio retrospectivo de R.
Mobbs (Global Spine J. 2016) y otro de Malham (Jour-
nal of Neurosurg: Spine 2014) sugieren realizar equi-
pos combinados de cirujanos vasculares y de colum-
na, lo cual le redituó en menor tasa de eyaculación
retrógrada, complicaciones vasculares y solución más
rápida y efectiva de las mismas.
La lesión neurológica del plexo simpático puede pro-
ducir síntomas de simpatectomía en las extremida-
des inferiores y eyaculación retrógrada en los hom-
bres. Para disminuir el riesgo, debe evitarse el uso del
bisturí eléctrico monopolar y realizar una disección
roma cuando se trabaja sobre la cara anterior del dis-
co L5-S1. La simpatectomía (incidencia 10%) suele
ser transitoria.
Otras son las lesiones viscerales y del uréter (Isiklar
Z - Spine 1996). El retraso en el diagnóstico puede
causar obstrucción con signos y síntomas de extrava-
sación de orina. La aparición intraoperatoria de líqui-
do en el abordaje, debe inducir la búsqueda de una
lesión del conducto torácico, el uréter, o fuga de LCR.
Se creía que la paraplejía en la cirugía toracolumbar
anterior era relativamente frecuente y causada por la
ligadura vascular. Sin embargo, una revisión realizada
por Winter (Spine 1996) no observó ningún caso de
paraplejía. Sugiere realizar con seguridad la ligadura
vascular unilateral en la parte media del cuerpo ver-
tebral. También reducir el riesgo de isquemia evitan-
do la hipotensión durante la anestesia.
Las complicaciones de la cirugía lumbar anterior de-
pendientes de la fijación incluyen: desplazamiento del
injerto, colapso, reabsorción, fractura y seudoartrosis.
También es posible que la colocación lateral del dis-
positivo intersomático puede causar compresión de
la raíz nerviosa y síntomas radiculares postoperato-
rios. Antes de colocar la instrumentación es imprescin-
dible determinar la localización del canal medular. Las
complicaciones que dependen de la instrumentación
incluyen la erosión del material sobre estructuras vas-
culares, la fractura del material y la pérdida de fijación.
Fractura del cuerpo vertebral; puede suceder durante la
inserción de los tornillos o las maniobras de corrección,

puede tener poca importancia si es del centro de la ins-
trumentación. Si se produce en la vértebra apical o cau-
dal, la única solución puede ser retirar el instrumental y
realizar una vía posterior. Para evitar esta complicación
se puede extender la instrumentación a la columna to-
rácica, realizar la osteosíntesis del cuerpo vertebral
con grapas o colocar los tornillos bicorticales y yuxta-
puestos al platillo vertebral.
En un estudio retrsopectivo, Elsamadicy A. (J. Spine
Surg. 2017 Mar- impact of surgical approach on com-
plication rates after elective spinal fusion (≥3 levels)
for adult spine deformity) compara las complicacio-
nes intra y postoperatorias inmediatas y tardías de
443 pacientes, operados por vía anterior, vía poste-
rior y combinadas. Encuentra que la tasa de compli-
caciones es mayor en la cirugía posterior durante el
intraoperatorio por mayor sangrado y necesidad de
transfusión. Y que en las dobles vías el tiempo quirúr-
gico es mayor. El resto de las variables estudiadas no
arrojó diferencias.
La tasa de complicaciones en reoperaciones por vía
anterior no resulta afectada. Sin embargo, debe te-
nerse un cuidado al movilizar los grandes vasos a
causa de la fibrosis, al igual que en los pacientes con
un Índice de Masa Corporal aumentado (Garg J. Jour-
nal of Vascular Surg - 2010). Las pérdidas de sangre
son ligeramente mayores que en la cirugía primaria.
Las complicaciones, en este tipo de paciente incluyen,
íleo prolongado, trombosis venosa profunda, infec-
ción profunda de la herida, fracaso del material y dé-
ficit neurológico.
2.3.2.2 Infección
Del 1 al 6 % de las Cirugías vertebrales presentan
una infección de la herida (0,6 al 3,7 sin implante y
3,7 al 20 % con implante. Katonis P – Cl Orthop Rel Res
2006). Aunque poco frecuentes, suponer un proble-
ma importante. Se consideran superficiales o profun-
das con respecto a la fascia lumbodorsal.
Además de los síntomas del paciente, consistentes en
dolor espontáneo y a la palpación, la infección super-
ficial se diagnostica por inspección directa, (eritema,
inflamación, en ocasiones, fluctuación). La fiebre no
suele ser alta y la leucocitosis es moderada. La velo-
cidad de sedimentación globular se incrementa des-
pués de cualquier procedimiento quirúrgico, por lo
que no suele ser útil. La presencia de una infección
superficial no excluye una infección profunda.
La infección profunda típica puede ser difícil de diag-
nosticar. En los pacientes con discitis postoperatoria
la herida puede tener aspecto normal, manifestar
mayor dolor del esperado y sensación de malestar,
fiebre, recuento de leucocitos y velocidad de sed. glo-
bular pueden ser elevados (Stambough J – J Spinal Di-
sord 1992).
Se pueden obtener muestras por punción-biopsia
guiada por TAC. Sin embargo, la negatividad debe in-
terpretarse con reserva. Cuando se sospecha la exis-
tencia de una infección, no hay ninguna prueba que
sustituya la revisión de la herida quirúrgica. Los pató-
genos más frecuentes son Staphylocorcus anreus v S.
Módulo 9
Epidermidis. (Chahoud J – Front Med 2014)
El tratamiento debe ser agresivo, de atención inme-
diata y pueden tener mal pronóstico.
El abordaje quirúrgico es específico para cada pa-
ciente. En infecciones crónicas y en las que tienen
una importante afectación ósea, o cuando existe una
compresión ventral, puede ser necesario realizar un
abordaje anterior.
Independientemente de la vía elegida, el plan debe
consistir en la limpieza siguiendo los planos anató-
micos en orden inverso al cierre quirúrgico (escalo-
nado). Antes de abrir el plano fascial, se deben des-
bridar la piel y el plano subcutáneo hasta dejar tejido
viable, seguido de un lavado pulsátil generoso. Estos
planos deben estar completamente limpios antes de
proseguir. A continuación, se abre la fascia, con lo que
se puede explorar la profundidad de la herida. Se de-
ben recoger muestras de todos los tejidos (incluido
el hueso) y remitirlas para su cultivo. Es obligatorio
realizar un desbridamiento radical de todos los teji-
dos desvitalizados. Sólo en ocasiones excepcionales
debe retirarse el injerto óseo, en especial durante la
primera intervención de drenaje. Generalmente se
puede conservar la instrumentación, siempre que
no se haya aflojado. En este caso se debe decidir una
nueva instrumentación, pudiendo colocar los nuevos
sistemas argénticos o revestidos con cemento y an-
tibiótico específico, en este sentido el equipo de Co-
lumna del Hospital Militar Central de Buenos Aires
Dr. Cosme Argerich, en colaboración con otros cen-
tros, desarrolló un sistema integral de lucha contra la
infección, que será presentado en el Congreso SILACO
2019. Con frecuencia es difícil reducir una infección a
valores subclínicos hasta que se consigue la artrode-
sis. Por tanto, se prefiere ganar tiempo hasta que se
consiga la artrodesis y evitar una seudoartrosis infec-
tada persistente. El efecto de la infección de la herida
sobre las tasas de seudoartrosis es importante. El tra-
bajo clásico de Lonstein (Clin Orthop Relat Res 1973)
muestra una tasa de seudoartrosis del 11,5 %, pero
entre los 64 pacientes con infección de la herida, la
misma fue del 29,7 %.
Se debe desbridar hasta que la herida tenga aspecto
sano y viable. Se prefiere el cierre primario, coloca-
ción de drenajes profundos (retiro temprano 48hs
Máximo). Tratamiento antibiótico de 6 a 8 semanas
(Rao S – Clin Infectious Dis -vol 53- 2011).
La cobertura de partes blandas puede suponer un
problema en pacientes con varias intervenciones, o
cuando recibió radioterapia. En ambos casos existe
mayor riesgo de infección. La utilidad de los colgajos
musculares es bien conocida (Gun J – Ann Plast Surg
2003). Fotos 1 y 2 paciente con escara sacra infectada
y resolución con colgajo.
La prevención de la infección en la cirugía primaria
consta de un abordaje meticuloso, lavados profusos
cada 30 minutos, y colocación de injertos con vanco-
micina, entre otras herramientas a tener en cuenta
(Scheverin N, Sarotto A y colls. - Coluna/Columna Vol
14, 2015).
263
Módulo 9
“El Germen es Nada. El terreno o el entorno en el que
crece, eso es Todo”
Louis Pasteur
3. TOMA DE INJERTO ÓSEO EN CIRUGÍA DE COLUMNA
Gran cantidad de las intervenciones quirúrgicas de la
columna se realizan para fusionar segmentos verte-
brales. En la actualidad se dispone de muchas alter-
nativas al injerto de hueso autólogo y se está investi-
gando aún más en este campo. En las intervenciones
no complicadas con uso de aloinjerto o autoinjerto
óseo, la tasa de artrodesis es similar (Gibson S. Spi-
ne 2002). Sin embargo, el patrón de referencia con-
tinúa siendo el injerto óseo de cresta ilíaca anterior
y posterior. La técnica de extracción de injerto de la
cresta ilíaca presenta una incidencia global de com-
plicaciones menores del 15 %, y de complicaciones
importantes hasta del 8% (Ahlmann E. JBJS Am 2002
– Boone D. Foot Ancle Clin N Am 2003 - Riyad J. Kufa
Med J. 2009).
Alternativas de injerto: a) aloinjertos óseos o deri-
vados óseos; b) sustitutos óseos sintéticos con pro-
piedades osteoconductoras; c) proteínas osteoin-
ductoras, como las proteínas morfogenéticas óseas,
y d) células osteogénicas, como las procedentes del
aspirado de médula ósea autólogo o alogénico, proce-
sadas o no, mediante terapia génica. (Dawson E. Clin
Orthop Relat Res 1981 – Urist M. Clin Orthop Relat Res
1981 – Wang J. JBJS Am 2003 – Wozney J. Spine 2002 –
Wang W. Bioactive Materials.Vol.2- 2017)
Con el avance de la ciencia y la nueva tecnología,
las diferencias entre los injertos óseos autólogos, el
aloinjerto óseo y los materiales sintéticos probable-
mente irán desapareciendo. Cuando se comparan,
siempre se critican los costos. En este cálculo es im-
perativo tener en cuenta el costo asociado con las
complicaciones, y la potencial pérdida de salario que
puede producir (Shaine A. Orthopedics 1999). Todas
estas técnicas y tecnologías no aportan morbilidad en
la zona donante, y puede que algún día, la extracción
de hueso de cresta ilíaca, se añada a los archivos de
técnicas abandonadas.
3.1. Dolor
El dolor es la complicación más frecuente, 15 % de
los pacientes tiene dolor en la zona donante 3 meses
después de la cirugía. El 25 % de los pacientes refiere
dolor crónico después de la extracción de injerto óseo
de cresta ilíaca (Summers B. JBJS 1989). Aunque las
complicaciones asociadas con la obtención del injer-
to son menos frecuentes en niños que en adultos, el
264
15 % de los niños presenta dolor que interfiere con
las actividades de la vida diaria 4 años después de
la cirugía (Skaggs D. Spine 2000). Se han propuesto
varias causas de dolor en la cresta ilíaca después de
la extracción de hueso (irritación o lesión muscular,
irritación del periostio, lesión directa de los nervios
cluneales). En algunos pacientes se puede apreciar
un defecto palpable en la fascia o en el periostio que
cubre la cresta iliaca. La reparación de estos defectos
de partes blandas ha conseguido buenos resultados
en algunos pacientes. Se recomienda hacer una di-
sección de partes blandas lo más económica posible,
desperiostizar y reparar de forma meticulosa.
3.2. Lesión Nerviosa
Siete nervios cruzan el campo o se localizan próximos
a la zona de extracción en el ilion (ciático, cluneales
superiores, femorocutáneo, ilioinguinal, iliohipo-
gástrico, glúteo superior y femoral). El N. Ciático se
forma unos centímetros por debajo de su salida por
la escotadura del mismo nombre, su lesión a ese ni-
vel puede simular una lesión radicular más que una
lesión completa. Los N. Cluneales perforan la fascia
lumbodorsal encima de la cresta ilíaca. Se sugiere
realizar la incisión en un área que va de la Espina Ilía-
ca Postero Superior (EIPS) 6 cm. a medial y cefálico,
siguiendo el contorno de la cresta ilíaca.
El N. Abdominogenital se puede lesionar al tomar in-
jerto de la tabla interna (cresta ilíaca anterior), pro-
bablemente por la separación del contenido abdomi-
nal y el músculo ilíaco. Se debe evitar, en lo posible, la
tabla interna de la cresta iliaca, conservar las inser-
ciones del ilíaco, y separar con cuidado los músculos
oblicuo y transverso del abdomen. En los casos de le-
sión los bloqueos con anestésicos aliviaron los sínto-
mas. El tratamiento de un neuroma debe tratarse con
resección quirúrgica.
El N. Femoral se apoya sobre el M. Ilíaco, entra en el
muslo por el triángulo femoral. Para evitar su lesión,
realizar disección cuidadosa del ilíaco sobre la tabla
interna, puede lesionarse con una separación agresi-
va, o si inadvertidamente se liga.
3.3. Lesión Vascular
La lesión más frecuente es la de la arteria glútea supe-
rior (Fowler B. Am J Orthop 1995), se puede lesionar
durante la extracción del injerto óseo posterior; sus
causas son, el deslizamiento de la punta de los sepa-
radores tipo palanca hacia la escotadura o la invasión
de la misma con un escoplo. La sección inadvertida es
una complicación temible, dado que se puede retraer
hacia el interior de la pelvis, y el control del sangrado
puede ser difícil. Para controlar el sangrado y salvar
la vida del paciente se debe hacer un abordaje retro-
peritoneal o transperitoneal que permita acceder al
origen en la Arteria ilíaca interna. Kahn (Clin Orthop
Relat Res 1979) recomienda empaquetar el área y re-
secar parte de la escotadura ciática, localizar y ligar el
vaso. Si bien se trata de una complicación rara, puede
evitarse manteniéndose alejado de la escotadura.
Los vasos que se encuentran en peligro durante la

extracción de injerto óseo se relacionan con la cresta
ilíaca anterior y la tabla interna, por lo que se reco-
mienda la separación cuidadosa del músculo Ilíaco.
3.4. Lesión Del Uréter
La zona Crítica del uréter es la región de la Escotadu-
ra Ciática, el mismo está en íntima relación con los va-
sos Glúteos, por lo que ante una lesión de estos vasos
debe de sospecharse la del Uréter. Debe realizarse su
reparación inmediata.
3.5. Fracturas
Las fracturas del ala ilíaca y de la pelvis asociada a la
toma de injerto es poco frecuente; pero hay varios ca-
sos publicados (Guha S. Br J Plast Surg 1983 – Chan K.
Skeletal Radiol 2001 – Porchet F. Neurosurgery 1996)
Hu y Bolman (Clin Orthop Relat Res 1994) mostraron
14 fracturas entre pacientes a las que se realizó toma
de injerto, población más afectada fueron mujeres, de
edad media o ancianas, lo que indica que la osteope-
nia es un factor predisponente a sufrirlas, todos sus
pacientes fueron tratados en forma conservadora con
un buen resultado. La inestabilidad pélvica es cuando
se observa una fractura inestable del hueso ilíaco y
subluxación de la articulación sacroilíaca junto a la
sínfisis púbica. (Seiler JG. J South Orthop Assoc 2000 /
Chan K. Skeletal Radiology May 2001)
3.6. Lesión Articular Sacroilíaca (ASI)
Las lesiones de la ASI son excepcionales (Chan K.
Skeletal Radiology May 2001). Aunque puede evitar-
se fácilmente cuando se comprende la anatomía, la
existencia de variantes anatómicas, la limitación de la
visibilidad producida por el sangrado y la fina cortical
subyacente a la articulación, que pueden facilitar la
lesión de la ASI.
Los síntomas son, dolor lumbar o sobre la ASI. Se pue-
de acompañar de inestabilidad, la misma es el resul-
tado de la lesión de los ligamentos.
3.7. Infección
La incidencia es variable, con porcentajes publicados
de entre 0 (Almaiman M. Craniomaxillofacial Trauma
& Reconst 2013) y 10,4 % (Syed N. Nov. Tech Arthritis
Bone Res. 2018) La disección cuidadosa y la hemosta-
sia ayudan a reducir esta tasa.
Si se está realizando un injerto sobre un lecho recep-
tor infectado, la extracción de hueso se debe realizar
en primer lugar y la herida se debe cerrar y tapar an-
tes de iniciar la cirugía sobre la herida infectada. Se
puede utilizar un instrumental diferente para evitar
la contaminación cruzada
3.8. Alteración de la Marcha
La extracción de injerto posterior puede afectar a la
función del músculo glúteo mayor, lo que ocasiona
una debilidad en la extensión de la cadera y provoca
dificultad para subir escaleras o para ponerse en pie
desde una posición de sedestación. Este tipo de mar-
cha también se denomina marcha glútea. (Almaiman
M. Craniomaxillofacial Trauma & Reconst 2013).
Módulo 9
Para disminuir esta pérdida funcional muscular tras
la extracción de hueso, es necesario realizar una re-
paración meticulosa y completa de la fascia. (Syed N.
Nov. Tech Arthritis Bone Res. 2018)
3.9. Perforación Peritoneal
El peritoneo se puede lesionar durante la extracción
de injerto de la tabla interna en la porción anterior
de la cresta. Se puede producir íleo prolongado, her-
nia del contenido intraperitoneal, torsión intestinal o
perforación intestinal. Al igual que las recomendacio-
nes para evitar las complicaciones vasculares, debe
mantenerse siempre debajo del músculo ilíaco.
3.10. Hernia
La hernia se puede producir bien a través de un defecto
de la pared abdominal o bien a través de una ventana
ósea. Los pacientes presentan dolor abdominal, masa
palpable y aumento de ruidos intestinales en la zona.
(Bosworth D. JBJS Am 1955 – Reil R. JBJS Am 1968).
En estos casos, la fascia de la pared muscular abdo-
minal se debe re-aproximar de forma cuidadosa para
evitar que se pueda producir una hernia.
3.11. Deformidad Estética
Cuando se extrae injerto unicortical o hueso espon-
joso, no se produce deformidad estética, esto sucede
cuando se extrae injerto tricortical de la cresta ilíaca
anterior. Esta deformidad es especialmente palpable
en pacientes delgados y en los que visten prendas
ajustadas sobre la zona. Se han descrito técnicas para
reparar los defectos, utilización de aloinjerto de cres-
ta, cerámicas u otros materiales sintéticos (Sang-Min
L. J Korean Soc Spine Surg 2001). En pacientes muy
delgados no se debe extraer injerto óseo tricortical
sin reparar el defecto.
3.12. Estrategias para Disminuir las Complicaciones
Conocer la anatomía del Hueso Ilíaco y las complica-
ciones asociadas con la extracción de injerto óseo de
la cresta ilíaca, ayudan en el proceso preoperatorio
de toma de decisiones en aquellos casos en los que es
necesario utilizarlo. La decisión del uso de injerto óseo
autólogo u otras alternativas en la cirugía vertebral de-
penderá de los riesgos y los beneficios de la técnica.
Para evitar las posibles complicaciones y la morbi-
lidad asociada, es de vital importancia realizar una
técnica quirúrgica meticulosa y respetar los límites
anatómicos. Es preciso determinar el tamaño del in-
jerto antes de la cirugía y, en caso de que sea necesa-
rio emplear un gran fragmento de hueso tricortical,
se recomienda utilizar un aloinjerto. La extracción de
un injerto tricortical de más de 2 cm de la cresta ilíaca
anterior, especialmente en mujeres con osteoporosis,
está asociada con un riesgo elevado de fractura. La
disección y hemostasia cuidadosas ayudan a evitar
la formación de un hematoma y una infección de la
zona. Cuando se utilizan instrumentos afilados, se
debe tener mucho cuidado de permanecer sobre la
pelvis y evitar su uso agresivo, ya que se pueden le-
sionar estructuras vitales.
265
Módulo 9
Epílogo
Sabiendo que seguramente muchas posibles compli-
caciones no han estado incluidas en este capítulo, de-
pende de usted querido lector el seguir buscando en
la bibliografía para aprenderlas y así poder evitarlas.
La complicación debe conocerse para ser evitada,
pero si aun así se presenta, NO PIERDA JAMÁS LA
CALMA, tómese su tiempo, piense en los colegas que
lo rodean, ellos están aprendiendo de usted y van a
reproducir no solo sus maniobras quirúrgicas, sino
también sus actitudes. Pero por encima de eso, de su
paz depende la salud del paciente, con el miedo y la
desesperación solo va a obnubilar su mente, retra-
sando las certeras decisiones que debe tomar.
Tenga confianza en usted mismo, no se olvide que, al
país, a la sociedad, a sus maestros y a usted mismo,
les ha llevado años y mucho esfuerzo su formación.
Todos nosotros tenemos la certeza que sus decisiones
serán las correctas.
266
Le ruego que, en el infortunado caso de encontrar du-
rante su práctica una Nueva Complicación, busque la
respuesta al motivo y tenga la generosidad de comu-
nicarla a sus colegas para poder evitar nuevos suce-
sos indeseados. Muchas Gracias.
NdA:
Este capítulo es un resumen ampliado de los siguien-
tes trabajos.
¨Echecs et Complications de la Chirurgie du Rachis –
Chirurgie de Reprise¨ Journées Internationales R. Roy
Camille du Rachis. G Saillant. Sauramps Medical 1996
¨Unusual Complications in Spine Surgery¨ 8th Euro-
pean Forum of GICD. J. Dubousset, J.L. Tassin, N. Pas-
suti. Antwerpen Belgium. October 2000.
¨Complications in Orthopaedics Spine Surgery. Raj D.
Rao MD. Am. Acad. Orthop Surg. 2006¨
y de la bibliografía que figura en el cuerpo del texto.

Complicaciones en
Cirugía Cervical
Osvaldo ROMANO
Por un lado, hay que entender que hay mu-
chas cosas que para nosotros son complicaciones,
pero para los pacientes son un fracaso. Si bien vamos
a hablar desde nuestro punto de vista, no perdamos
la idea de lo que representa para la gente que noso-
tros atendemos.
¿Qué es lo peor que nos puede pasar?
¿Qué es lo que con más frecuencia nos pasa?
¿Qué otra complicación podría ocurrir?
Intentaremos responder estas preguntas tanto para
el abordaje anterior como para para el abordaje pos-
terior de la columna cervical.
La cirugía de columna cervical, al igual que toda inter-
vención quirúrgica, tiene la posibilidad de mortalidad
por afectación de distintos sistemas.
Nos referiremos a las complicaciones originadas en la
columna cervical y estructuras adyacentes.
1. ¿Qué es lo peor que nos puede pasar en el abor-
daje anterior?
-Lesión medular
-Lesión vascular
-Lesión del esófago
La infección que provoca la lesión esofágica, es grave,
y si llega a hacer una mediastinitis, también puede
comprometer la vida del paciente.
La lesión de la médula espinal, generalmente es por
una maniobra brusca; menos frecuentemente por un
hematoma. Hay un momento de la cirugía que noso-
tros a veces subestimamos que es la intubación. Si el
paciente que estamos operando tiene un conducto
estrecho, la posición de operarlo por adelante suele
ser bastante beneficiosa pero el momento de la intu-
bación puede llegar a ser riesgoso.
¿Cómo evitamos las lesiones de médula espinal?
1. Seguramente en todos los libros que hablan de com-
plicaciones se insiste en la importancia para prevenirla
de una cuidadosa planificación. Se tiene que hacer un
estudio muy detallado de todas las imágenes, y estar
precavido de las cosas que pueden suceder.
Módulo 9
2. Una minuciosa hemostasia.
3. Tratar que el instrumental sea romo.
4. ¿Tiempo posterior previo? Cuando hay una estre-
chez significativa y pensamos que la descompresión
desde adelante puede empujar la médula hacia atrás.
5. ¿Preservar tejido contacto dural? Muchas veces
tratamos de no ser demasiado exigentes en sacar el
tejido que está pegado a la dura. A veces es preferi-
ble, si se realiza una descompresión ósea suficiente,
preservar una delgada capa de tejido si está adherido
al saco, asegurando que la dura tenga lugar, pero no
insistir en despegarlo porque a veces al intentarlo po-
dríamos tener lesiones del saco dural.
La lesión vascular puede ser por el abordaje. Es rara,
pero puede provocarse por la compresión de los se-
paradores que provoque trombosis posterior; pero la
lesión con la que tenemos que tener más cuidado y la
más peligrosa es la lesión de la arteria vertebral. Fig. 1.
Como modo de ejemplo, este es un paciente, que ope-
ramos con un triple abordaje: posterior, anterior y
por último posterior. Hicimos el abordaje posterior
para realizar laminectomía y osteotomías facetarias
para tratar de no dañar la médula permitiendo que no
quede comprimida contra un plano duro al realizar
la descompresión anterior. Al efectuar la corpectomía
en el abordaje anterior, tuvimos una lesión con el dri-
ll de la arteria vertebral. Para aquellos que no la han
tenido nunca, y espero que nunca la tengan, es una
experiencia por demás desagradable. Daniel Riu, uno
267
Módulo 9
de los cirujanos más importante de columna cervical,
lo describe como lo peor que le puede pasar a un ci-
rujano de columna en el quirófano. Quizás sólo equi-
parable a una caída completa de potenciales en una
escoliosis, pero la lesión de la arteria vertebral suma
el dramatismo del sangrado.
¿Qué deberíamos hacer si tenemos una lesión de la
arteria vertebral?
Reproduzco las sugerencias de D.Riu:
1. Hay que mantener la calma, pero actuar rápido.
2. Hay que comprimir con lo primero que tiene uno:
dedo o gasa. No hay que darse vuelta para ver qué
cosa tengo a mano, hay que enseguida taparlo. Aquí
hay que tener mucho cuidado en tener el conocimien-
to de dónde está la vertebral porque si por estar des-
esperado, uno pone el dedo en el centro, podría com-
primir la medula.
3. Según en qué institución se encuentre y con qué
complejidad cuenta pueden diferir los pasos a seguir.
Lo ideal, si uno pudiera, mientras está haciendo com-
presión, es la intervención de un equipo de hemodi-
namia, para realizar, si se puede, la embolización a
nivel de la vertebral. Es algo que no es tan factible en
nuestro medio. Si uno pudiera contar con un cirujano
vascular, lo ideal es ir por arriba, por abajo, disecarla
y luego suturarla. Nosotros no tenemos experiencia
con ninguna de estas dos cosas, hemos hecho ligadu-
ra con la gente de cabeza y cuello, y hemos hecho ta-
ponaje. En el caso que les mencioné, por suerte, con el
taponaje fue suficiente. Por supuesto que, si la pato-
logía es tumoral y es altamente probable la lesión de
la vertebral, uno debe estudiar al paciente para saber
qué pasa si uno la lesiona, saber si es el lado domi-
nante o no, porque eso puede cambiar la estrategia
quirúrgica. Fig. 2.
1. Minuciosa planificación y evaluación. Recordar va-
riaciones anatómicas. ¿Embolización?
2. Técnica cuidadosa. Cuidadosa hemostasia. Respe-
tar unciformes.
Este es un caso donde en la planificación se realizó
para un tumor la embolización selectiva de la verte-
bral, porque sabíamos que en la cirugía seguramente
íbamos a tener que lesionarla.
Por supuesto cuando uno hace el abordaje debe hacer
una cuidadosa hemostasia y tratar de respetar las un-
ciformes y no ir más lateral que las unciformes.
Es muy importante ver la tomografía previa porque
hay algunos pacientes que no tienen el agujero trans-
verso completo y eso podría favorecer alguna lesión.
La lesión de esófago es rara, ocurre en el 0,25%, pero
un dato que hay que tener en cuenta, es que sólo al-
268
gunas se reconocen. En algunos pacientes pasa desa-
percibido y uno la diagnostica en el postoperatorio.
Es muy importante poder reconocerla durante la cirugía.
De ser reconocida, normalmente lo que uno hace es
suturarla, colocarle una sonda nasogástrica y evaluar
interrupción del procedimiento.
El Dr. Carlos Sola del Hospital Italiano, que había te-
nido algunas lesiones del esófago, hablaba de darle
alguna bebida gaseosa, sugería una naranjada, por-
que ahí podía distinguir claramente si era secreción
o líquido que de la fístula podía pasar a la herida. La
fístula esofágica podría y provocar por supuesto la
tan temida mediastinitis.
¿Qué hacemos para evitarla?
-Adecuada posición de los separadores. El hecho de
usarlos intermitentes, o aflojarlos. Algunos profeio-
nales prefieren tener ayudantes que estén separando
y no separadores autoestáticos porque el ayudante
cambia la tensión.
-Usar la sonda nasogástrica, tiene a veces pro y con-
tras. Por un lado, uno distingue mejor el esófago, pero,
por otro lado, el separador puede hacer como un con-
tacto contra la sonda y puede tener más presión.
-El uso cuidadoso del electro bisturí. Eso es muy im-
portante porque es donde se puede lesionar.
-Campo exangüe.
1. ¿Qué es lo peor que puede pasar en el abordaje
posterior?
-Lesión medular
-Lesión vascular
La lesión de la médula espinal puede ser por proble-
mas intraoperatorio o en el postoperatorio.
Intraoperatorio:
1. Intubación: Durante la intubación podría afectarse.
Es importante recordar cómo se estrecha el conducto
cuando el paciente está en hiperextensión.
2. Posicionamiento. Para nosotros es muy importante
sobre todo cuando operamos conductos estrechos. La
posición extendida de la columna podría lesionar la
médula además de dificultar el abordaje.
3. Procedimiento quirúrgico. Puede ser en alguna ma-
niobra durante la cirugía, en general ingresando por
los costados no es tan frecuente que durante la ciru-
gía se lesione la médula, pero podría suceder.
Postoperatorio
El hematoma postquirúrgico en laminectomías o la-
minoplastias, y la movilización de injertos del lado de
la apertura en laminoplastias de apertura lateral, son
dos causas posibles de lesión medular en el postope-
ratorio en pacientes que se despertaron de la aneste-
sia sin lesión neurológica.

Estos son dos casos nuestros con hematomas. El pri-
mero fue un paciente que se operó y a las 24 hs se ha-
bía levantado y había caminado sin dificultad. El pa-
ciente era hipertenso con muy poco control y con poco
apego a las consignas postquirúrgicas. A las 48 hs, en
un brote emocional, se retiró el drenaje y cuando lle-
gamos lo encontramos tetraparético, casi tetrapléjico,
con alguna sensibilidad y nada más. Este es el hallazgo
de la cirugía. Parece raro, pero una vez que sacamos el
hematoma y que lavamos todo no vimos el vaso que
había sangrado. Probablemente fue algo que sangró
en el momento de la hipertensión y después la misma
compresión del hematoma ayudó a la coagulación del
mismo. Es decir, limpiamos, lavamos, pero no hicimos
después algún tipo de sutura de ninguna arteria.
El otro paciente, con un corte sagital de RMN, con una
situación parecida.
Injerto Móvil
¿Qué podemos hacer para no lesionar la médula espinal?
1. Cuidado con la intubación.
2. Posicionamiento.
3. Uso de potenciales evocados Sensitivos y motores.
Antes usábamos potenciales después del posiciona-
miento, pero desde que tuvimos un paciente con el
que tuvimos problemas en la intubación, hacemos
potenciales motores una vez que el paciente está dor-
mido, antes de darlo vuelta. Para tener un registro
basal y poder cotejar ese registro con el obtenido una
vez posicionado el paciente en decúbito ventral.
4. Minuciosa hemostasia.
5. Técnica adecuada.
La lesión de la vertebral por la vía posterior, es rara y
tiene que ver con la colocación de los tornillos. Es muy
importante que, si uno utiliza para laminoplastía torni-
llos pequeños trate de no superar los 10 mm en la masa.
Si uno utiliza tornillos para artrodesis, donde usa tor-
nillos mucho más largos, a veces de 14/16 mm, que
los tornillos sean, siguiendo la dirección de Magerl,
oblicuos hacia fuera y hacia arriba para tratar de no
invadir la vertebral. Fig. 5
En nuestra serie las lesiones de la arteria vertebral
por introducción de tornillos las hemos tenido en el
nivel C2, no en la columna cervical baja.
Módulo 9
La ceguera es muy rara, nosotros por suerte nunca
tuvimos ninguna en columna cervical. Pensamos que
es porque por el cabezal, ya que los globos oculares
no tienen presión o porque como estamos tan cerca
es más cuidadoso el anestesista en el apoyo. Sí tuvi-
mos dos casos de ceguera por columna lumbar, por el
posicionamiento. Para intentar evitarlo, la protección
de los globos oculares, la posición de la cabeza y, por
supuesto, la tensión arterial, evitando hipotensiones,
son fundamentales.
3. ¿Qué es lo que con más frecuencia sucede en el
abordaje anterior ?
En la vía anterior, la disfagia y la disfonía, son las com-
plicaciones más frecuentes. Ambas suelen ser transi-
torias. Esto tiene que ver con los separadores y la dis-
fonía tiene que ver muchas veces con el recurrente.
Son alteraciones bastante frecuentes, pero por suerte
no tan graves.
4. ¿Qué es lo que con más frecuencia sucede en el
abordaje posterior ?
Infección y trastornos de la herida. La infección es
mucho más frecuente en el abordaje posterior que en
el anterior. El Los trastornos en la cicatrización de la
herida también.
La cicatrización de la herida suele ser algo sencillo,
pero a veces puede llevar a complicaciones serias. Un
paciente con una laminoplastía, lesión de la herida,
se hace cierre, no anda bien, se hace toilette no anda
bien, se pone un VAC (Vacum assisted closure), des-
pués se trata de cerrar y se vuelve a abrir, se le ha-
cen colgajos rotatorios, hasta que después de mucho
tiempo se obtiene el cierre de la herida. El cuidadoso
manejo de los planos en el cierre es importantísimo
en la vía posterior. Uno a veces lo subestima, cree que
lo importante es lo que uno hizo en el conducto, pero
el adecuado cierre no es sencillo y la verdad es que si
uno se detiene un poco se ahorran muchas complica-
ciones después.
5. ¿Qué otras complicaciones podemos tener en el
abordaje anterior?:
-Lesión saco dural
-Lesión radicular
-Mal posición implante
-Aflojamiento implante
-Desejes (artrodesis)
-Trastornos de la herida
-Infección.
Los trastornos de la herida e infección, en el abordaje an-
terior son mucho menos frecuentes, pero pueden ocurrir.
En este punto tiene mucho que ver la selección del
paciente, las condiciones previas.
Con respecto a la mal posición del implante, recuer-
den que, en el abordaje anterior, es fundamental. Los
pacientes pueden tener la cabeza fija o a veces no te-
nerla fija, pero en el momento de colocar el implante
uno tiene que tratar de encontrar exactamente bien
la línea media. En ese momento si la cabeza no estuvo
269
Módulo 9

fija o por alguna razón pudo fijarse en mala posición,

uno tiene que recordarlo porque es la principal causa
para tener después una mala orientación del implante.

6. ¿Qué otras complicaciones pueden ocurrir en

el abordaje posterior?
-Lesión del saco dural.
-Osteotomías completas del lado de la bisagra en la
laminoplastía. Nosotros donde tenemos más compli-
caciones es en el abordaje posterior, porque lo usa-
mos más frecuentemente. Seguramente exageramos
el abordaje posterior y mucho de lo que nosotros
operamos por detrás, la mayoría de los que están aquí
quizás lo operen por delante. Eso nos hace tener mu-
chas complicaciones en el abordaje posterior y hablar
de muchos problemas. Uno es cuando el lado que se
tiene que abisagrar, que no tiene que tener una osteo-
tomía completa, uno la transforma en completa. Esta es una situación donde en el extremo se hace la
-Aflojamiento del implante. osteotomía completa, entonces retiramos el arco pos-
-Desejes, cuando uno hace artrodesis. terior, en este caso de C3, y seguimos con la cirugía de
-Paresia de C5. Es una complicación que para nosotros C4 hacia distal. Hay algunos cirujanos que lo hacen de
está mucho más en la literatura que lo que realmen- rutina porque dicen que si lo sacan permite que des-
te la vemos. Cuando nosotros decimos que tenemos pués tenga más movilidad el paciente con la lamino-
pocas no nos creen, por ahí creen que uno les miente, plastía. Es decir, lo que nosotros hacemos para solu-
pero la verdad es que no tenemos muchas. Tampoco cionar la complicación, para ellos es la rutina. (Fig.7)
sabemos por qué, pero para nosotros la paresia de C5
es una complicación sumamente rara.

¿Qué es lo que tenemos que hacer cuando hay una le-

sión del saco dural?
Si estamos haciendo una laminoplastía y la tenemos
del lado de la apertura, suturarlo como uno hace con
cualquier lesión del saco dural en cualquier lugar, de
ser posible.
Si es del lado de la bisagra y se puede, cambiamos de Por último, en caso de que se produzca una osteoto-
lado. nosotros en la laminoplastía siempre comenza- mía completa en un extremo, lo ideal es del lado que
mos con el drill en el lado en el que haremos la apertu- uno tiene abisagrar es primero poner una mini placa
ra, luego drillamos el lado de la bisagra para por último y después hacer la apertura con la mini placa puesta,
completar con Kerrison fina el lado de la apertura. entonces se va a abisagrar, se va a doblar esa mini pla-
Si cuando estamos haciendo la osteotomía del lado ca, pero de alguna manera evita que el arco se meta
incompleto, o sea esa que uno tiene que dejar la cor- hacia adentro. (Fig. 8)
tical anterior, llegamos a romper la cortical, y a rom-
per tanto que dañe el saco y hay pérdida del LCR, lo
que hacemos es cambiar el lado de la apertura. En
lugar de abrirlo del lado previamente planificado, lo
abrimos del lado que está roto el saco para poder
suturarlo, sino le tendríamos que hacer una lami-
nectomía.

¿Qué hacemos cuando la osteotomía es completa del

lado de la bisagra?
Cuando la osteotomía es en las vértebras centrales
nada (Fig. 6), no nos preocupa. Cuando son las vér-
tebras de los extremos, ahí tenemos dos alternativas:
hacer una laminectomía conservando los ligamentos
(Fig. 7); o reposicionar con placa, que sería para no-
sotros lo ideal (Fig. 8).
Esta es una situación donde se hizo una osteotomía
completa en una vértebra central en el lado de la bi-
sagra y no le hicimos nada. (Fig.6)
El aflojamiento de los tornillos es un problema (Fig. 9).
Pensamos que muchas veces más que por problema
del paciente tiene que ver por el material que usamos.
A veces en hospitales públicos tenemos materiales
que no son del todo originales, y si uno está hablando
de tornillos de 1,5 donde la mecha no coincide, sea
un poco más grande, quizás estas cosas puedan ocu-
rrir, provocando situaciones comprometidas para los
pacientes y para el equipo de salud que en realidad

270

están generadas por actores ajenos a los pacientes y a
los cirujanos espinales.
Caso 1:
Una lesión alta, una luxación vertical C1 C2. El pacien-
te estaba inconsciente, el neurológico desconocido.
Nuestra preferencia para la fijación C1-C2 son los tor-
nillos transarticulares, pero como la tomografía nos
determinaba que era riesgoso, entonces preferimos
hacer tornillos en C1 y en C2. Cuando hacemos C1 no
tuvimos inconveniente, y cuando hacemos C2 tene-
mos de un lado una lesión de la vertebral.
Lo solucionamos con un poco de cera y con un tor-
nillo más corto. No sabíamos qué iba a pasar con el
paciente porque además ya estaba inconsciente, ni
sabíamos si alguna vez se iba a recuperar. (Fig. 10)
El paciente se recuperó, llevó mucho tiempo, volvió
por suerte a tener actividad con indemnidad neuroló-
gico, y tuvo un final feliz. (Fig. 11)
Caso2:
Esta es una paciente con una mielopatía cervical con
calcificaciones en distintos lugares y una calcificación
muy importante en el nivel C6-C7. (Fig. 12) Discuti-
mos mucho si por delante o por detrás, pensábamos
que ir por delante podía ser muy peligroso, preferi-
mos hacer la vía posterior.
Módulo 9
La cuestión que la paciente se despierta con tetrapa-
resia severa, había estado con potenciales, pero du-
rante la cirugía quien hizo los potenciales consideró
que no tuviera movilidad en miembros inferiores era
por su patología de base, en el postoperatorio inme-
diato estudiamos rápidamente para ver si había algún
hematoma o si había algo que nos quedó adentro del
conducto.
Se le hizo una tomografía en el momento y una reso-
nancia donde descartamos la presencia de hematoma
y veíamos liquido por delante y por detrás. (Fig.13)
Entonces supusimos que la complicación podía ser
o por la posición o por la intubación, no había nada
quirúrgico que pudiéramos hacer después. La mujer
al tiempo recupera, y por suerte, está un poco mejor
que antes de la cirugía.
Caso 3:
Por último, un paciente que consulta por una cervi-
cobraquialgia izquierda de tres años de evolución y
una tumoración en la región cervicotorácica. Tenía
un tumor importante a nivel de T1 que englobaba
también C7 (Fig. 14). Y en este paciente, sí, uno pen-
saba que se nos iba a complicar porque hacer una
resección con la vertebral nos iba a ser un poco di-
fícil por el abordaje. Así que al estudiarlo con arte-
riografía la vertebral del lado sano era dominante
y llenaba bien el polígono de Willis, entonces se le
realizó una embolización de la vertebral del lado
patológico. Luego tratamos de hacer una cirugía de
resección en bloque.
La lesión neurológica en este caso no fue una com-
plicación, para poder extirpar en bloque el tumor
cortamos el plexo braquial. El paciente estaba ad-
vertido de lo que le iba a ocurrir, le va a quedar esto
como secuela, por lo tanto no es una complicaión.
La complicación es algo que nadie quiere suceda.
Después la biopsia definitiva dio Osteosarcoma like
Osteoblastoma.
271
Módulo 9
Pero tuvimos una complicación. Había sido una ciru-
gía muy larga, fue el mismo equipo desde que empe-
zamos a la mañana hasta que terminamos a la noche.
Subestimamos la osteosíntesis y pasó esto:
Nos pareció que como un lado quedaba sano, que no
iba a ser necesario una fijación mayor y la subestima-
mos. Hubo una pérdida del amarre, no supimos bien si
fue un error nuestro o si era algo del implante (Fig. 15).
Se ve la embolización definitiva que tuvo la vertebral.
Así que hubo que reoperarlo, agregarle fijación del
otro lado, colocarle una ortesis (Fig. 16).
272
Seguimos más o menos bien, volvimos a tomar mues-
tras para ver si había quedado algo, pero no había
quedado nada.
Ahí En controles posteriores empezamos a ver que uno
de los tornillos había roto la faceta y la cabeza se empe-
zaba a ir para el otro lado y cifotizarce un poco este nivel.
Como estábamos en el contexto de un paciente con
un Osteosarcoma y con una lesión del plexo no le hi-
cimos nada, pero después apareció una imagen en la
que pensamos que obviamente una complicación en
un tumor puede ser la recidiva. El Centellograma dio
negativo. Lo tratamos de sacar en bloque, lo manda-
mos a analizar y el resultado fue tejido fibroso. To-
davía no sabemos cómo fue que apareció, pero el pa-
ciente estaba libre de enfermedad.
Después empezó a molestarle el implante que se ha-
bía aflojado entonces lo retiramos y esta es la situa-
ción actual (Fig 17). Lleva alrededor de 6 años y hasta
ahora libre de enfermedad que era lo más importante.
Con una secuela en la mano por la sección que tuvo de
la raíz en el plexo y con una serie de complicaciones y
secuelas esperables.
Uno a veces está muy tentado de decirle al paciente:
“le hago esta cirugía y va a ser la última” y normal-
mente por las complicaciones, por la evolución natu-
ral, por el envejecimiento es muy difícil que nosotros
digamos que una cirugía no va a tener una posterior.
Como un mensaje, se deben conocer las complicacio-
nes de un procedimiento antes de realizarlo.
Es tan importante como conocer el abordaje y cómo
hacer la cirugía.
Lo más importante de conocer las complicaciones, lo
primero, es saber cómo prevenirla.
Lo segundo importante de una complicación es si la
tengo saber cómo la voy a tratar.
¿Qué es lo peor que puede pasar?
Óbito, lesión vascular, medular y de esófago.
¿Qué es lo que con más frecuencia nos pasa?
Por vía anterior: Disfagia y disfonía.
Por vía posterior: Infección y trastorno de la herida.
¿Qué otra complicación puede ocurrir?
Problemas con implantes, desejes, lesión radicular.
Este es un pantallazo de lo que son las complicaciones, son
obviamente mucho más y lamentablemente las van a te-
ner por más precauciones que tomen. Normalmente nos
equivocamos y seguramente tengamos complicaciones.
Cuanta más planificación haya y más conocimiento de la
patología y del procedimiento las vamos a minimizar, y por
supuesto tenemos que estar preparados para tratarlas.
 Módulo 9

El Cirujano Espinal
Ante el Caso Singular
Mariano NOEL

“Desafío y Oportunidad”
La idea de este capítulo, es que ya vista la evi-
dencia médica, que es la que nos guía para saber lo
que hacemos, ver qué pasa cuando la evidencia no al-
canza. Sucede que cuando salimos a lo cotidiano, a la
acción realmente, a veces nos encontramos con com-
plicaciones en el desarrollo, ya que muchos pacientes
no responden con la ortodoxia. Entonces a esos llamo
pacientes singulares y que como ponen un problema Empezamos a aplicarlo en muchos pacientes, incluso
por delante también ponen la necesidad de una solu- acá tienen un paciente, por ejemplo, pequeño, hechos
ción que puede ser motivadora a otras cosas. del lado derecho, lado izquierdo, fíjense que en esta
vía logramos ver el tórax alto en forma espectacular,
Lo veremos y analizaremos en los diferentes Casos aorta y cava, se ven como no se ven ni siquiera en to-
singulares: racotomía convencional.
Finalmente, ese proceso terminó siendo una publica-
Caso 1 - Abordaje Torácico: ción formal en Coluna/Columna, y hoy es una vía que
Una fractura de T5 con una cifosis progresiva con se utiliza con cierta rutina para temas oncológicos1.
compromiso neurológico también progresivo y que la
idea era estabilizarla y descomprimirla. En ese tiem- Por ejemplo, este caso, un caso típico, tiene un pro-
po, esto hace unos 20 años o más, había que hacer blema similar, había que entrar adelante para des-
vías anteriores, vía toracotomía peri escapular, que comprimir, liberar, estabilizar, ir por detrás. Ven que
era muy agresiva y fijarla por atrás. una sola incisión posterior permitió hacer todo el
Entonces acá pensamos alguna alternativa, una vía proceso. Ir por delante, ir por detrás, la vía que nos
en función de que nosotros hacemos el abordaje de dio muchísimas satisfacciones, lo hicimos en más de
la escápula y siempre desprendíamos el trapecio y el 200 casos, todo surgió por el compromiso de un caso.
romboide, y veíamos las costillas, entonces nos plan-
teamos por qué no entramos al tórax por esta vía, y
tenemos así visión de atrás y nos sirve para adelante.
Empezamos a probarla, como lo ven ustedes ahí.

Coluna/Columna. Print version ISSN 1808-1851. Coluna/Columna vol. 9 no.3 Sao Paulo July/Sept. 2010

273
Módulo 9

Caso 2 - Halos Infantiles: nos permitieron hacen una cosa de muy poco perfil y
Otra patología distinta, una niña de 2 meses, absceso que el paciente lo sostuvo bien.
retro faríngeo impresionante, y que además tenía un
compromiso en cadera. Se le hicieron dos drenajes a
ese nivel, tratamiento antibiótico y se la dio de alta a
la casa, preocupados por la cadera.

Regresó al tiempo con síntomas de hipertensión en-

docraneana, síntomas de cuadriparesia progresiva y
severa, una inestabilidad C1 C2. Le pusimos una trac-
ción con fronda con 400 gramos.
Le hicimos la artrodesis con sustitutos que lo devoró
en 4 semanas. Los pacientes pueden estar 4 años, ella
en 4 semanas se lo devoró.

Fíjense lo que pasó con el cráneo, el cráneo crece real-

mente, empieza a buscar salida, la buscó por el oc-
cipital. Lo pudimos aguantar 4 semanas nada más y
después hubo que sacarlo. Quedó estabilizada con un
collar de Filadelfia.

¿Qué hacemos con un chiquito que tiene esto? El de-
safío para este paciente:
-Evitar mayor daño neurológico.
-Estabilizar mediante una artrodesis occipitocervical,
a un paciente de 2 meses.
-Necesidad de sostén occipitocervical antes, durante
y después de cirugía.
-Ausencia de antecedentes de uso de halo/chaleco en
esa edad.
-Cráneo en crecimiento rápido 1 cm por mes y fonta-
nelas y suturas abiertas.
-Sin existencia de productos comerciales acordes al
paciente.
Finalmente, un tiempo más adelante, hicimos otra ar-
trodesis complementaria para que consolide lo que
no había consolidado bien, estaba estabilizado, pero
no fija, y anduvo bien finalmente.
Esto dio pie, por ejemplo, al desarrollo de halos infan-
tiles. Empezamos a desarrollar con estos elementos
de máxima movilidad y varillas pequeñas que se van
agregando y que permiten escalar toda la escala del
tamaño del paciente, que incluso se adaptaban a la
posibilidad de usarlo quirúrgicamente como una es-
pecie de Meinfelt.

Los productos comerciales, eran el mismo halo que

se usan los pacientes 120/140, el que usamos para el
chico de 8 kilos. No podíamos adaptarlo de ninguna
manera a un chico de estas características. Aplicable hacia toda una escala de pacientes de cual-
quier tamaño, porque uno le va agregando más vari-
¿Qué oportunidad encontramos? llas y se va poniendo más firme el halo. Es un halo que
-Desarrollar un halo chaleco a medida con diseño es- funciona muy bien.
pecial para el caso.
-Evaluar el comportamiento de una cabeza en rápido
crecimiento y sin suturas sometida a la restricción de
un halo.
-Capitalizar esa experiencia posteriormente en pa-
cientes pequeños que requieren dispositivos halo
chaleco de dimensiones o formas especiales. Acá, usado como un elemento de sujeción durante la
cirugía, y todo surgió un poco por la motivación de
Esta es la niña, realizado muchos años atrás, esta chi- ese paciente original.
ca vive ahora en los EEUU. Hicimos este chaleco con Otra cosa distinta, paciente de síndrome de Apert,
esas varillas deslizantes hacia abajo y maleables que craneoestenosis, le hacen la cirugía con suturas para

274

que el cráneo crezca. Claro, pero también queda la ca-
beza hecha como una especie de delta, tiene agrega-
do después una inestabilidad cervical con estenosis y
compresión.
¿Cuál es el desafío con este paciente?
-Necesidad de fijar transitoriamente con un halo cefá-
lico para sostener esa artrodesis.
-Sin posibilidad de encontrar 4 puntos opuestos y
complanares en el cráneo aptos para una adecuada
fijación. No tenemos dónde anclarlo.
-No encontrar dispositivos comerciales que permitan
resolver esta dificultad.
Ahí tienen el cráneo del paciente ya colocado, estaba
aflojándose y no sabíamos donde ponerle el tornillo. Era
entonces la oportunidad de desarrollar una alternativa
técnica que multiplique los posibles puntos de apoyo
del cráneo con una dimensión espacial adicional (arriba
o debajo del plano del halo) en el plano del halo.
Ven acá que la hicimos experimentalmente para este
paciente concreto y que nos permitió poner tornillos
abajo y arriba. Entonces prácticamente lo que era un
plano se transformaba en una superficie, práctica-
mente en un volumen.
Anduvo muy bien, pudimos realmente encontrarle
puntos al paciente.
Posteriormente, pasó a la aplicación, en muchos pa-
cientes donde teníamos dificultades. Este paciente
por ejemplo tiene una Osteogenesis imperfecta,
había que sostenerlo con un halo, por motivos de
su patología, tracción previa ala cx y todo. Acá con
este sistema pudimos hacer múltiples puntos con
baja tensión, que tomen el cráneo de diferentes po-
siciones.
Caso 3 – Tracción Halo-Silla
Esta paciente de 4 años y 11 meses, presentaba una
cifoescoliosis, un canal estrecho cervical, tenia una
displasia esquelética metatrópica con gran compro-
miso cervical, compresión medular arriba y abajo.
Módulo 9
La paciente básicamente, tenía esta clínica, esa cifo-
sis terrible pero además tenía la compresión cervical
alta con una cuadriparesia espástica severa.
Esta es la resonancia. Lo primero, se amplió el canal
arriba y se estabilizó cómo vemos en la foto. Nos que-
daba todavía el desafío de abajo.
Esta paciente todavía es muy chiquita, de edad y tamaño,
y nosotros tenemos que pensar en que vamos a tener que
hacer una especie de vertebrectomía y una artrodesis re-
lativamente extensa en una paciente que mide muy poco.
Así que había que ver cómo generábamos columna, pen-
samos hacer una tracción a muy largo plazo.
Entonces el desafío justamente era este:
-Patologías que requieren tracción prolongada, varios
meses.
-Elevado costo hospitalario.
-Elevado costo social.
-Elevado costo familiar.
-Falta de dispositivos amigables.
Oportunidad que nos dio:
-Desarrollo de dispositivos de tracción halo silla efi-
cientes, sencillos.
-Explorar la posibilidad de tracción institucional ex-
tra hospitalaria.
-Explorar la posibilidad de tracción domiciliaria.
La paciente fue sometida a una tracción domiciliaria
de 5/6 meses que nos permitió estirarla bastante y
finalmente se pudo hacer una estabilización ganando
espacio, no perdiendo y resecando como una verte-
brectomía parcial de dos niveles. Con muy buen resul-
tado gracias a una tracción muy prolongada.
Eso dio lugar también a que desarrollemos elementos
de tracción. El que tienen a la izquierda existe ya previa-
mente, es el diseño del Hospital for Special Surgery que
fue un poco modificado por nosotros con un aparejo de
“auto release” que es muy cómodo y muy seguro, pero
275
Módulo 9

tiene la contra de que es elástico, o sea el paciente se
reclina es un peso, el paciente se sube y es otro peso,
entonces hay una oscilación del peso muy grande.
Por tal motivo, después migramos a este que llamamos
Basculante Isodinámico donde hay un peso detrás que
no es tan grande porque está multiplicado por un apa-
rejo, entonces el paciente se mueve, el peso se mueve y
siempre tira parejo y funciona realmente muy bien.
Este paciente, es con quien iniciamos el proceso con una
deformidad terrible y llega un año y 3 meses en tracción.
La tracción funciona, el paciente se mantiene. Obvia-
mente está en domicilio.
Esto motivó, este trabajo que presentamos en el úl-
timo congreso, donde vertimos esta experiencia y
mostramos que no solamente estos dispositivos son
importantes, sino que la tracción domiciliaria extra
institucional es muy positiva en muchos aspectos,
económico, social y para el paciente en concreto2.
Caso 4 – Protocolo de Radiofrecuencia en
Osteoma Osteoide
Acá tenemos un Osteoma Osteoide, el tratamiento
cuando se puede es la radiofrecuencia 6 minutos a una
temperatura de 90 grados, y se acaba el Osteoma Os-
teoide maravillosamente, pero no siempre se puede.
Este caso es un paciente rugbier de 16 años, hijo de una
-Escalando en pulsos de RFA de temperaturas bajas y
tiempos breves hasta el objetivo 4 min con 90 grados.
-Testear neurofisiología multiparamentrica entre pulsos.
-Desarrollar experiencia en testeo neurofisiológico
intrapulso.
Eso fue un trabajo que hicimos en muchos pacientes,
hasta ahora debe haber unos 12 tratamientos reali-
zados, y fue el motivo de esta presentación que es del
año pasado, fue publicado en una revista prestigiosa
y hoy es un standard tratamiento que no solamente
usamos nosotros, sino que usan otros médicos del
país y del exterior3.
Caso 5 – Técnica de Distracción Sucesiva
Este caso standard, un mielomeningocele, 8 años, con
una deformidad creciente que le planeamos básica-
mente una distracción sucesiva. El chico está crecien-
do, fijamos abajo con una artrodesis y como el trayec-
to es largo colocamos unos tornillos en la parte media
para que sostengan. Obviamente para distraer a este
paciente, cuando lo volvamos a estirar en el proceso,
vamos a tener que soltar en el medio, arriba y estirar.
No tuvo nada de novedoso.

médica importante del hospital, nieto de un jefe del hos-

pital, de los más importantes que tuvo el Garrahan. Con
toda la presión que eso implica, nosotros teníamos que
quemarle un Osteoma Osteoide en T4. Esto es todo un
desafío porque implica el riesgo de hacer una lesión neu-
rológica y todo dicen “la hacemos”, pero cuando hay que Este es un paciente similar, como lo ven, otro mielome-
hacerla la cosa cambia, el compromiso es muy grande. ningocele, una vértebra de colapso bastante importan-
te, más que la otra todavía y el planteo es similar.
¿Qué desafío?
-El Osteoma Osteoide espinal cercano a médula o raíz.
-La radiofrecuencia sabemos que es muy efectiva
pero potencialmente lesiva para el entorno. Hay que
darle un mínimo de 4 min y 90 grados.
-Dificultad para evaluar indemnidad neurológica du-
rante el pulso de RFA. No se podía.
-Cirugía convencional muy efectiva pero requiere fija-
ción, un procedimiento que puede crear un grado de
invalidez, etc. ¿Cuál es el desafío?
-Realizar una distracción vertebral sucesiva.
¿Cuál es la oportunidad? -Artrodesar lumbosacra.
-Desarrollar un protocolo novedoso de tratamiento -Colocar tornillos proximales como parte desplazable
por RFA. de la tracción (o si es magnética van a estar fijos).
2 Tracción Halo Gravedad extra-hospitalaria en pacientes pediátricos con deformidad espinal severa. Congreso SAPCV. bariloche, Río Negro.
Argentina.
Neurophysiological Monitoring in Radiofrequency Ablation of Spinal OSteoid Osteoma With a Progressive Time and Temperature Protocol in
Children.

276

-Generar con tornillos en el centro una mejor guía de
crecimiento.
-Evitar que el centro quede fijo y evitar que las vér-
tebras centrales se artrodesen en forma espontánea
por la instrumentación.
¿Qué oportunidad tuvimos acá?
Utilizar una alternativa de perfil mínimo o nulo que
permita vincular mecánicamente la barra en la zona
central con la columna.
Que pueda ser colocada en forma mínimamente invasiva.
Que permita el desplazamiento hacia arriba de la co-
lumna tanto por crecimiento como por distracción
quirúrgica en el extremo superior.
Esta es la cirugía inmediata, no se hizo nada en el me-
dio, pusimos tornillos abajo y arriba, pero sí pusimos
algo en el medio, si ven bien hay un pequeño elemen-
to que es un arpón tradicional de artroscopia, que lo
pusimos en forma percutánea en el pedículo con muy
buena toma, más fuerte que la vértebra. Entonces lo
que hicimos fue un aparejo pequeño con la barra y
una importante sujeción en la parte media de la barra
que está en la concavidad.
A este chico se le hizo una nueva distracción reciente-
mente, lo que vimos fue que abajo hubo movimiento
porque la sacro ilíaca siempre se mueve porque traba-
ja, pero ninguno de los tornillos se movió y tampoco se
avulsionó el arpón así que asumimos que está funcio-
nando porque no se fue mucho la parte medial. Es una
experiencia que todavía no tuvo mucha aceptación.
Caso 6 – Fijación a la Pelvis
Otro paciente, otro desafío, una atrofia espinal tipo 2,
no es un gran desafío quirúrgico porque estas son re-
lativamente fáciles de operar, pero es un paciente que
hay que tocarlo poco, evitar que se infecte.
Entonces el desafío era:
-Realizar una fijación toracolumbosacro pélvica de alto
índice de complicaciones.
Módulo 9
-Paciente de baja tolerancia.
-Pelvis alterada por oblicuidad pélvica.
-Necesidad de exponer ampliamente las espinas ilía-
cas desde línea media para orientar tornillo ilíaco
adecuadamente, porque muchas veces el tornillo no
logra entrar.
¿Oportunidad?
-Disminuir el impacto quirúrgico en pelvis abor-
dando en forma separada la espina ilíaca posterior.
-Asegurando desde el comienzo de la cirugía una ade-
cuada fijación ilíaca.
-Disminuir la magnitud del abordaje medial.
Esta es la idea, hicimos una incisión pequeña en la
EIPS y hacer una colocación casi percutánea del tor-
nillo ilíaco, que uno con el dedo puede tocar la escota-
dura y pone siempre bien el tornillo de esta manera.
Larga la cirugía con el tornillo colocado y sin haber
hecho ninguna distracción todavía del plano pélvico.
Después se va a la línea media, como ven ahí, hace la
cirugía como corresponde, sin legrar mucho, coloca si
quiere los tornillos sacros, lo conecta con un conector.
Acá tenemos un paciente que es un mielomeningoce-
le que fue operado de esa manera, que anduvo muy
bien, no se infectó, tiene varias incisiones.
Y la paciente que les mostré también que hicimos este
caso que alcanzaba con un solo tornillo, se hizo por la
misma vía, incisión acá y la incisión del otro lado. To-
davía la usamos bastante. Dejamos de usarlo un poco
desde que apareció el tornillo de Sponseller, porque
un poco nos resolvió el tema del abordaje, pero cada
tanto es una buena alternativa.
Caso 7 – Elaboración de Molde 3 D
Acá tenemos otra situación de esas pelvis muy defor-
madas, una escoliosis neuropática por PC.
Cuando el paciente tiene una PC u otro tipo de pato-
logía, que se sienta sobre un lateral, la pelvis que está
sentada, migra hacia adentro y la otra se abre, enton-
ces la arquitectura cambia totalmente. Muchas veces
el tornillo Sponseller es inviable porque no hay forma
de hacer un enhebrado desde el sacro, y buscarlo a
veces es bastante difícil. Entonces eso a veces genera
problemas.
277
Módulo 9

Entonces el desafío es:

-Escoliosis neuropática grave.
-Pelvis oblicua con gran alteración anatómica.
-Necesidad de colocar grandes tornillos sacro ilíacos
con anatomía alterada.
-No disponibilidad de mesa radioscópica 360°.
-No disponibilidad de navegación TAC, mucho menos
con tomografía en quirófano.
Entonces acá está el proceso ya distinto, trabajando con
técnicos especializados, definimos punto de entrada,
punto de salida del tornillo, trayecto aproximado, cor-
tamos y nos fijamos bien dónde va a quedar. Acá, corre-
gimos un poco más adentro o afuera si nos gusta hasta
encontrar el mejor trayecto. Acá tenemos el otro lado.

Oportunidad:
-Elaboración de molde 3D 1/1.
-Simulación quirúrgica sobre modelo.
-Confección de guías de perforación artesanales.
-Aplicación quirúrgica.

Después definimos superficies donde sabemos que la

Acá tenemos el modelo hecho en 3D en escala 1/1. Con
las clavijas y el perforador buscamos el trayecto ideal,
y acá a la derecha le armamos con poxilina, en este
caso, un moldecito que hiciera apoyo en una zona que
sabemos que vamos a tener desnudada en el proceso
quirúrgico y nos animamos a probarlo en la cirugía y
anduvo de maravilla y nos entusiasmó el proceso.
vamos a tener desnudada y diseñamos como ustedes
ven abajo una plantilla para su colocación que es la
que ven finalmente impresa a la derecha. Quirúrgica-
mente la usamos y anduvo estupendamente bien.
Otro caso más, el paciente de 13 años, dolor nocturno
moderado, 2 meses de evolución, imagen osteolítica
con bordes condensados supracetabular izquierda.
Acá tienen las imágenes radiográficas, tomográficas,
resonancia y COT.

El antes y el después. El paciente tuvo los tornillos

perfectamente colocados de acuerdo a lo planeado.

Caso 8 – Planeamiento Computado

Tenemos otra oportunidad, un paciente parecido, y
dijimos por qué no hacemos un planeamiento com-
putado integral, no ya con el molde, impresión de
guía virtual para un tornillo Sponseller bilateral, va-
lidemos la guía en modelo 1/1 y apliquemos quirúr-
gicamente.

278
 Módulo 9

Acá tenemos el tiempo quirúrgico de prueba de vali-

dación entre la guía y el modelo que está en escalón a
1, que es lo que vamos a hacer inmediatamente des-

pués en la cirugía, haciendo una pequeña incisión en

Veíamos algún tumor del extirpe del Osteoma Osteoide, la cresta ilíaca colocando la guía.
u Osteoblastoma, pero no captaba, así que quedó como Desde ahí se introdujo la clavija hasta la profundidad
que el paciente tenía dolor pero parecía todo benigno. donde estaba el tumor, después la aguja de Hamshidi
para sacar una muestra y un curetaje. Hicimos una con-
Desafío:
-Imágenes compatibles con tumor probablemente benig-
no (o Osteoide, Osteoblastoma, quiste óseo, QOA, etc.).
-Necesidad de biopsia (accesible bajo nueva TAC, una
nueva irradiación).
-Necesidad de tratamiento (que es complejo si no te-
nemos una TAC con navegación disponible).
-Abordaje convencional amplia exposición y agresión
para una patología probablemente benigna.
-Corticales indemnes sin deformidad externa dificul-
tando su identificación quirúrgica.

Oportunidad:
-Planeamiento computado en base a la TAC disponi-
ble del paciente.
-Confección de un modelo impresión 3D 1/1.
-Análisis con el modelo y la computadora de una elección
de una vía de abordaje mínimamente invasivo por guía.
-Diseño de una guía de perforación para biopsia y canal
de trabajo.
-Impresión de guía 3D. gelación, no dio material patológico de tipo maligno así
-Validación de guía contra modelo. que decidimos curetear ese tumor. Para hacer un canal
-Aplicación quirúrgica mínimamente invasiva (biop- pasamos un gran tornillo pedicular de 8 y después nos
sia congelación, curetaje relleno). permitió meter cureta, pinzas pituitarias, y rellenamos
el trayecto con hueso como se ve ahí.

Este es el modelo que hicimos, la casa proveedora nos

hizo esta propuesta de hacerle esta alternativa trans-
parente porque el tumor era totalmente intra óseo y
sino no podíamos verlo en el modelo.

Lo trabajamos también en la computadora viendo la
distancia de abordaje, la mejor vía que nos pareció
que era la espina ilíaca postero-superior, y ahí hace-
mos el diseño de una guía de biopsia y eventualmente
también de trabajo.
Dejarles la idea de que van a tener muchos casos que
los sacan de eje y son oportunidades, porque muchas
veces de ahí pueden pensar y hacer cosas que en al-
gún otro tipo de patologías estarán contra indicadas
porque tienen una norma de tratamiento ya definida.

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