Proyecto GROW III: “Desarrollando Capacidades para ofrecer Tratamiento por Abuso de

Sustancias Sensible al Género”

PROGRAMA ACADÉMICO DE LA CAPACITACIÓN DEL CURRÍCULO
GROW PARA FACILITADORES REGIONALES - REGIÓN SAN MARTIN
ANEXO 4: FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
(Llenar con letra imprenta)

I. DATROS PERSONALES
APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI DIRECCIÓN

TELÉFONO
TELÉFONO FIJO E-MAIL
CELULAR

II. DATOS LABORALES

ÁREA/SERVICIO/DEPARTAMENT
INSTITUCIÓN QUE LABORA
O

TIEMPO LABORANDO
CARGO ÁREA/SERVICIO/DEPARTAMENTO
(actual)

III. DATOS ACADÉMICOS

PROFESIÓN GRADO ACADÉMICO ALCANZADO

POST GRADOS/ESPECIALIZACIONES TÍTULO

IV. DATOS DEL CURSO DE CAPACITACIÓN (este recuadro se llenará en Lima)
DOCUMENTOS PRESENTADOS MARQUE CON UNA X
CV actualizado, no documentado
Declaración jurada de compromisos
Observaciones

DNI FIRMA

_________________________
FIRMA
Proyecto GROW III: “Desarrollando Capacidades para ofrecer Tratamiento por Abuso
de Sustancias Sensibles al Género”.

PROGRAMA ACADÉMICO DE LA CAPACITACIÓN DEL CURRÍCULO

GROW PARA FACILITADORES REGIONALES - REGIÓN SAN MARTIN

ANEXO 5. DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________________________________, identificado(a)

con DNI __________________________, trabajador(a) del Hospital, CSMC o Establecimiento de
Salud: ____________________________________________, laborando en el área/servicio de
__________________________________________ como
_____________________________________, declaro bajo juramento comprometerme a:

1. Seguir laborando en mi sede hospitalaria, CSMC y/o establecimiento de salud por un periodo
razonable que permita implementar los procesos de mejora continua a favor de la Salud
Mental con énfasis en adicciones y género, en beneficio de la población.
2. Realizar la práctica clínica y cumplir las horas establecidas en mi servicio, proponer e
implementar mejoras en salud mental – adicciones en el área/ servicio o establecimiento de
salud donde laboro.
3. Participar al 100% en el Plan de Capacitación de formación de Facilitadores Regionales del
Programa GROW según cronograma establecido.
4. Cumplir con las responsabilidades del programa académico, requisitos y evaluaciones
establecidas por el Programa de entrenamiento especializado para acceder a la Certificación
como Facilitador(a) Regional y a la acreditación académica por la Facultad de Psicología de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
5. Realizar la Réplica del Programa GROW para otros profesionales de salud de mi sede
hospitalaria y/o establecimiento de salud de influencia en coordinación con la
GERESA/DIRESA..........
6. Cumplir las visitas de asistencia técnica y supervisión capacitante a los establecimientos del
primer nivel que me sean asignados.
7. Elaborar los informes de las actividades de la etapa no presencial y presentar los resultados
ante el comité de evaluación de la DIRESA/GERESA.

Firmo el presente documento en señal de conformidad.

_____, _____ de _________________del 2019

_____________________________________
Firma y sello
DNI: