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  • Consentimiento Informado - HHV

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    José Ronald Villafane Alva
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    Modelos de Consentimiento Informado en hospitalización psiquiátrica

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    MINISTERIO SALUD. HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN posnon, DIRECCION GENERAL ~ No 242 -DG/HHV-2012 Resolucion Directoral Santa Anta, 14 de Noviembre de 2012 Visto el Memorando N° 904-DSMAG-HHV-2012, de fecha 30 de Octubre del 2012 CONSIDERANDO: ‘Que, mediante Memorando N° 65-SE-DSMAG-HHV-2012, de fecha 30 de Octubre del 2012, el Jefe del Servicio de Emergencia DSMAG del Hospital Hermilio Valdizan, hace llegar el Formato de Consentimiento informado del Servicio de Emergencia, Ingresa a Sala de Observacién e Informactén para el/ a paciente y/o Ia persona responsable; para ser aplicado en los pacientes del Hospital, cuya aprobacién se solictta mediante 1a respectiva Resolucin; (Que mediante documento de visto, el Jefe del Departamento de Salud Mental del Adulto y Geronte solicita se apruebe los formatos "Consentimiento Informado del Servicio de Emergencia, Ingreso a Sala de Observacién ¢ Informacién para el/ la paciente y/o la persona responsable” Que, el articulo 40° de Ia Ley N° 26842, sefiala que ninguin establecimiento de salud o servicio médico de ‘apoyo podré efectuar acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo; Que, el Articulo 25° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital, establece que el Departamento de Salud Mental del Adulto y Geronte es el encargado de “Proponer, Ejecutar y Evaluar los protocolas y procedimientos de atencién médico psiquidtrica de emergencia, orientados a brindar un ‘servicio eficiente, eficaz y con calidad: por lo que resulta pertinente aprobar dicho Formato; En uso de las facultades conferidas por el Art. 11° inc.) del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Hermilio Valdizén, aprobado por RM, N® 797-2003-SA/DM; y, contando con Ia visacién de la Direccién Adjunta, Oficina de Asesor(a Juridica, Departamento de Salud Mental del Adulto y Geronte; ‘SE RESUELVE: Articulo 12- Aprobar el Formato Consentimiento Informado del Servicio de Emengencia, Ingreso a Sala de CObservacién e Informacién para el/la paciente y/o la persona responsable; para ser aplicado en los pacientes del Hospital; el cual forma parte de la presente Resolucién. Articula 24, El Formato que se aprueba con la presente Resolucin es de uso obligatorio para el Servicio de Emergencia “Articulo 32~ E! responsable del Portal de transparencia se encargaré de publicar la presente Resolucién en 1a pagina Web del Hospital Registrese y Comuniquese, CONSENTIMIENTO INFORMADO SERVICIO DE EMERGENCIA INGRESO A SALA DE OBSERVACION. INFORMACION PARA EL/LA PACIENTE Y/O LA PERSONA RESPONSABLE, Luego de evaluar al St.! Sra/ Sta. ...nnesnmnennnrnnnnsnnennsn EI médico Psiquiatra que suscribe ha dado la indicacion médica de ingreso a Sala de Observacién del Servicio de Emergencia de nuestro Hospital, para que reciba el tratamiento médico psiquidtico y los cuidados necesarios para su mejoria. La permanencia en Sala de Observacion serd hasta que su condicion médica lo requiera hasta 72 horas, para luego continuar con su tratamiento en Consulta Extema o su transferencia a otro establecimiento de salud; o su ingreso en el Servicio de Hospitalizacién por no lograr mejoria Durante la estadia en Sala de Observacién sera imprescindible la colaboracion de un familar u otra persona responsable, con el objeto de brindarle la informacion acerca de la evolucién del estado del / de la paciente, solcitarle los medicamentos indicados, o realizar los tramites pertinentes para su alla 0 traslado. En Sala de Observacién ellla paciente sera evaluado (a) médicamente en forma regular y cada vez que fuera necesario. Si el médico tratante considera conveniente el uso del tratamiento electroconvulsivo o cualquier otro método terapéutico especial se le informard con la debida anticipacion para la autorizacion respectiva. EI incumplimiento de las indicaciones médicas puede ocasionar un empeoramiento de la condicion médica del / de la paciente, con riesgo para su salud ylo la de otras personas. Usted puede preguntar acerca del estado del / de la paciente, el tratamiento recibido y los posibles efectos adversos del mismo, cada vez que lo considere pertinente. DECLARACION Declaro haber leido, haber hecho las preguntas para comprender mejor y aceptar la informacion anterior y estoy de acuerdo con la indicacin médica de ingreso a Sala de Observacién, ‘comprometiéndome a colaborar cumpliendo todas las indicaciones médicas y las normas administrativas. PACIENTE (Si su condicion médica lo permite) Nombre: ..... a Powe ne Documento de Identidac Direccién: .... inp snes Ps ae es Telf0N0S' «......-s.. eee ee Firma PERSONA RESPONSABLE Nombte! se eT Documnento de Identidad.... Direccion: Teléfonos: Relacion con el paciente: pene Firma Fecha: ........ Acar epee OS En caso de que ellla paciente ylo la persona responsable sean analfabetos, se les leerd el documento y la huella digital reemplazara a la firma Si no es posible el consentimiento del! de la paciente debido a su condicién médica psiquiatrica, esto debe quedar por escrito en su historia clinica o ficha de atenci6n, Firma y sello del médico evaluador: Servicio de Emergencia Sala de Observaci6n INFORMACION PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACTIVIDADES DOCENTES Estimado(a) usuario(a): usted ha acudido al Hospital Hermilio Valdizén para recibir una atencién de salud, la cual sera brindada por un profesional especializado, o en entrenamiento bajo supervision directa, Los alumnos de medicina, psicologia, enfermeria u otra profesién, podrian intervenir como observadores y/o mediante entrevistas supervisadas. La informacién que usted proporcione sera de cardcter confidencial. En tal sentido, solicitamos su autorizacién para la participacin de los alumnos, lo cual contribuira @ su desarrollo académico, para que en el futuro sean profesionales altamente capacitados y puedan servir con eficiencia y eficacia a las personas. Si usted no aceptase la presencia de ‘lumnos durante su atencién, se le garantizaré la misma calidad de atencion. Asimismo, listed podré solicitar la no presencia de los alumnos en el momento que considere conveniente, EXPRESION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTIVIDADES DOCENTES Yor sat de.......afios de edad, identificado(a) con ONIN®, ‘deciaro que he sido informado(a) de la actividad docente en la que voy a participar y que todas mis dudes al respecto han sido resueltas. na x en el recuadro correspondiente): Si (_ ) NO ( ) ticipar en esta actividad, sabiendo que puedo cambiar de esta decisi6n afecte la calidad de atenci6n. Por lo expuesto (marque con u doy mi consentimiento para pat opinion en cualquier momento, sin que USUARIO Nombre y apeliidos: N* de ON Firma PERSONA RESPONSABLE (si fuese necesario) Nombre y apellidos: N° de DN Firma PROFESIONAL QUE INFORMA Y TOMA EL CONSENTIMIENTO Nombre y apellidos: Cargo: N° de ONT ee Z = ye Firma lumen eee esters 0S. Ccaretera Central Km. 9.8 haputwwachine gob pet Central Tele(Gnics: (611) 042410 Santa Anta Lima 43, Pend CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON CLOZAPINA LaClozapina es un antipsicético atfpico utilizado en pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento. Esefectivaen un 30.50% de pacientes esquizofrénicos queno responde al tratamiento, Puede causar : Discrasias sanguineas y agranulocitosis, convulsiones a dosis elevadas El tratamiento con Clozapina requiere control Hematologico semanal durante las primeras 18semanasy luego mensuales. Los familiares serdin responsables de hacer efectivos dichos controles una vez que haya sido dado de alta Ja paciente, si no cumplieron con hacerlo asumirén las consecuencias de dicho incumplimiento El tratamiento debe ser supervisado por los familiares comprometiéndose a cumplir con las dosis indicadas. ‘Teniendo conocimiento de los riesgos y beneficios del tratamiento: YO ene con D.N.L/LE.N° acepto que la... inicie tratamiento con Clozapina. Santa Anita, de. 2005 Hora: SECTOR VARONES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA JERAPIA EL@CTROCONVULSIVA CON MEDICACION PaballOM on ww @N calidad do Nombre det paciente:.. Persona Responsable... a . dol paciente e identificado con DN. cree enc tmnt ener nr st TOOT er Autorizo a Or. médico psiquiatra, dal eet Hermilio Valdizén , para la

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