Consentimiento informado

Análisis de la polifarmacia en la autonomía del adulto mayor

Lugar:_______________________________Fecha:_______________________
Número de registro ante el comité de ética: ____________________________
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica.
Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los
siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado.
Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le
ayude a aclarar sus dudas al respecto.
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se
le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una
copia firmada y fechada.
JUSTIFICACION Y OBJETIVO DEL ESTUDIO:
El objetivo es evaluar el efecto que ejerce la polifarmacia del adulto mayor en su
autonomía y/o dependencia así como al apego terapéutico. El propocito de esta
investigación es identificar los efectos indeseables de los medicamentos que
pudieran ocasionar ​pérdida de las funciones que determinan la dependencia y
autonomía de actividades istrumentales y de la vida diaria del adulto mayor.
BENEFICIOS DEL ESTUDIO:
Al identificar la polifarmacia en el adulto mayor se podra determinar si esta afecta
su autonomia e independencia, ademas, se identificara si la prescripción es
potencialmente inapropiada (PPI), previniendo de esta manera posibles
interacciones y efectos secundarios de los farmacos.
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO: ​Si usted acepta participar le hare algunas
preguntas acerca del número de medicamentos prescritos por su médico ​para
identificar si esta recibiendo medicamentos potencialmente inapropiados, asi
mismo, el cuestionario incluye preguntas que evalúan la capacidad funcional en
cuanto autonomía o dependencia que presenta el adulto mayor referente a
actividades cotidianas y actividades instrumentales como utilizar teléfono, realizar
compras, preparar comidas, realizar tareas domésticas, utilizar transportes,
responsabilidad en la toma de medicamentos, capacidad para manejar dinero.

POSIBLES RIESGOS Y MOLESTIAS: ​Esta investigación no tiene un riesgo

potencial, si la intervención lo hace sentir incomodo tiene el derecho de no
responder.

ACLARACIONES
• Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
• No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar
la invitación.
• Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee,
-aun cuando el investigador responsable no se lo solicite-, informando las razones
de su decisión, la cual será respetada en su integridad.
• No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
• No recibirá pago por su participación.
• En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el
mismo, al investigador responsable.
• Toda la información obtenida en este estudio, sera de carácter estrictamente
confidencial.
BENEFICIOS: ​Usted no recibirá un beneficio directo por su participación en el
estudio, sin embargo, si usted acepta participar usted colaborara en mejorar
estrategias para la atención médica en el adulto mayor.
DERECHOS:
Si ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su
participación es completamente voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse
de participar. También tiene derecho a no contestar alguna pregunta en particular.
Además, tiene derecho a recibir una copia de este documento.

Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si

así lo desea, firmar el Consentimiento Informado: Yo,
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he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido
respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos
obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos.
Convengo en participar en este estudio de investigación.

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre esta investigación, por
favor comuníquese con ​la Dra en C. Lorena Avila Carrasco ​al ​044 492 892 6556,
al correo electrónico; ​lacdoc_@hotmail.com​.

Nombre y firma del participante

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Testigo 1 /Nombre y firma Testigo 2 /Nombre y firma

Nombre y firma del investigador