Jornada Infectología USS

OBJETIVOS
⁎ Aprender a reconocer, diagnosticar y tratar una endocarditis infecciosa.
⁎ Conocer generalidades de la enfermedad de Chagas e importancia en Chile
⁎ Conocer conceptos generales de enfermedad reumática

GENERALIDADES ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa, a modo de introducción, es una
enfermedad poco frecuente (en el mes uno puede haber 5 o
6 consultas por esta enfermedad), tiene una relación 2-3 x
100.000 con mortalidad de 29%, o sea, 1 de cada 3 muere.
Ahí están las paredes del corazón y sus capas las cuales se
pueden inflamar.
No toda vegetación es una endocarditis no infecciosa, por
ejemplo, está el lupus, síndrome de antifosfolípidos, vasculitis
o traumas intracavitarios que pueden ser o asemejarse a una
infección, etc. No es un diagnóstico único.

Microbiología
Hay que entender las microbiologías en las que
los microorganismos más comunes son los
estafilococos aureus (29%), streptococos grupo
viridans (22%), stafilococos coagulasa negativa
(11%) y enterococos (7,3%); con sólo esas 4
microbiologías (todas gram positivas) tenemos
más de 50% de las endocarditis.

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Básicamente, la gran mayoría de estos organismos producen endocarditis, son cocos gram
positivos, por tanto, el pensamiento y terapia deben estar enfocados en gram positivos.
Los casos más raros que pueden surgir con bacilos gram negativo (5.2%), HACEK (1,5%),
hongos (1,8%) y otros.
Clasificaciones
La más importante (personalmente) es la aguda versus subaguda, porque muestra la
evolución del paciente según la virulencia del microorganismo, en 3 o 4 días pueden presentar
fiebre, dolor, infección cardíaca, etc.
⁎ Aguda – subaguda: generalmente son estafilocócicos porque los estreptococos y
enterococos son más lentos y permisivos (típica endocarditis subaguda que puede
presentar a lo largo de los meses fiebre, malestar y es de a poco la evolución es muy
distinta).

⁎ Negativa – protésica: si es negativa es como la que les mostré, pero si es protésica hubo
una intervención o apertura de la piel, por tanto, puede haber microorganismos
cutáneos que pueden ser asociados a una cirugía o atención de salud. Esto significa
que hay más estafilococos. Cuando uno tiene una prótesis se considera intrahospitalaria
hasta un año después de puesta, para considerarlo IAAS.

⁎ Izquierda – derecha: no es tan distinta, pero, por lo general, las derechas son más fáciles
de tratar porque no requieren cirugías.

⁎ Cultivo (+) - cultivo (-): esto se hace después del diagnóstico y hay que cambiar un poco
los antibióticos y nada más.

Factores de riesgo
⁎ Edad >60 años
⁎ Sexo masculino
⁎ Uso de drogas endovenosas
⁎ Mala higiene dental (puede ubicarse el microorganismo)
⁎ Alteración valvular
⁎ Válvula protésica
⁎ Alteración cardiaca estructural

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 ⁎ Dispositivos implantables
⁎ Hemodiálisis (ingreso y salida de sangre constante es un riesgo para adquirir múltiples
bacterias).

Presentación clínica
Tenemos dos grupos, el primero tiene altísima sensibilidad, pero poca especificidad.
⁎ Fiebre (90%): presente en todas enfermedades infecciosas, por tanto, no especifica.
⁎ Soplos (85%): fácil de encontrar y la mayoría son ya preexistentes
⁎ Petequias (20-40%), son lo más corriente en paciente con endocarditis aguda o
subaguda.

Si presenta algunas de las siguientes, es altamente probable que sea endocarditis:

⁎ Lesiones de Janeway
⁎ Nódulos de Osler
⁎ Manchas de Roth
⁎ Hemorragias en astilla
⁎ Complicaciones:
￫ Falta cardiaca
￫ Embolias a distancia
￫ Falla renal por glomerulonefritis

Si uno busca uno de estos síntomas y lo encuentra, es probable que el diagnóstico esté listo.
Tener en mente que no es muy clara la presentación de la endocarditis, pero hay que pensar
y considerar la situación.
Lesiones de Janeway
Se encuentran así en las palmas de las manos o de los pies, no
son petequias, pero son parecidas y son reacciones inmunes o
micro trombosis que ocurre en los pequeños vasos.

Baja sensibilidad, alta especificidad

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Nódulos de Osler
Son muy parecidos a las lesiones ungueales, pero son nódulos
sensibles y tienden a aparecer en los dedos y palmas de las manos.
Manchas de Roth
Se ven en la retina, por tanto, un oftalmólogo puede diagnosticarlas y son
hemorragias por micro trombosis de los vasos retinianos.
Hemorragias en astilla
Son micro trombosis o hemorragias de los pequeños vasos en el lecho
ungueal y es lo más común que se ve, en forma de línea.

Laboratorio
⁎ Anemia normo que tienen tiempo por micro trombosis e inflamación.
⁎ VHS alta
⁎ Factor reumatoideo elevado debido a respuestas inmunes ante infecciones.
⁎ Complemento bajo, porque se generan complementos inmunes.
⁎ Orina completa alterada
⁎ Falso positivo VDRL, es un examen inespecífico (es para sífilis), y común en las
embarazadas.

Las complicaciones más comunes que se pueden ver clínicamente en la endocarditis son las
fallas cardíacas (se ven más en agudas que subagudas porque si hay una rotura valvular es un
evento agudo que cambia la clínica de un paciente de un minuto a otro) y si una infección
sigue avanzando también se pueden ver AC, embolias a distancia, o sea, embolias sépticas en
el bazo, hígado y glomerulonefritis por complejos inmunes en el riñón.

Criterios de Duke

MAYORES MENORES
Cultivos positivos: Lesión cardiaca predisponible.
⁎ 2 hemocultivos con MO típicos Fiebre.
⁎ 2 hemocultivos con MO no típicos Fenómenos vasculares (ACV, embolias vasculares)
Vegetaciones o insuficiencia valvular Fenómenos inmunológicos (complemento bajo,
nueva. factor reumatoideo, glomerulonefritis).
Cultivos que no cumplen criterios mayores.

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Para hacer el diagnóstico de endocarditis se diseñaron criterios clínicos y diagnósticos. En
primer lugar, los cultivos positivos pueden ser por microorganismos típicos como gram
positivos o en cultivos con microorganismos no típicos, por ejemplo, escherichia coli. Si el
microorganismo no es típico hay que ser más estricto porque si aparece un hemocultivo con
estreptococo viridans y tengo un paciente que tiene manchas de Roth; el diagnóstico está
claro, pero si hay un hemocultivo con escherichia coli podría ser infección urinaria u otra cosa.
Entonces, el criterio pide que se repita en el tiempo un hemocultivo nuevo.
El otro criterio mayor es la vegetación o insuficiencia valvular nueva, o sea, alteraciones en la
ecografía que el paciente no tenía antes.
Cuando no hay criterios mayores, se recurre a los menores cuando no cumplen criterios
mayores, es decir, puede ser un solo cultivo con escherichia coli, pero si hay bacteriemia
efectivamente puede ser endocarditis.
Diagnóstico

Definitiva Posible Rechazada

￫ Cultivo o biopsia (+) ￫ 1 criterio mayor + 1 ￫ Diagnóstico

para microorganismos criterio menor. alternativo y
en válvula. ￫ 3 criterios menores. desaparición de la
￫ 2 criterios mayores fiebre en <4 días.
￫ 1 criterio mayor + 3
criterios menores
￫ 5 criterios menores

Con esto hay que determinar si realmente es una endocarditis para hacer definitivo el
diagnóstico. Si yo tengo una biopsia que me muestra una bacteria que crece en la válvula, no
se discute, pero como es una cirugía también hay que saber qué hacer antes de operar.
Siempre hay que considerar las alternativas, poniendo un caso, si cumple con un criterio mayor
por ejemplo un cultivo positivo para estreptococo viridans y tiene un criterio menor, por
ejemplo, fiebre y además, tengo un absceso mental o infección urinaria podría ser un foco
alternativo y cuando la endocarditis está rechazada es porque claramente hay un diagnóstico
alternativo y, si con tratamiento el paciente mejoró en menos de cuatro días, no era
endocarditis, porque esta tarda en mejorar si no se operan, porque la llegada del antibiótico
a la vegetación es mala y producen bacteriemias.

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 Los diagnósticos definitivos son los cultivos y la
ecocardiografía, si no hay uno de estos recién
ahí se ve un diagnóstico menor de endocarditis
que tiene “ventajas” sobre otras infecciones y es
que se considera una bacteriemia persistente,
por lo tanto, se puede cultivar en distintos tiempos, por ejemplo, con fiebre, sin fiebre,
mañana, en dos horas más, etc. Entonces, si el cultivo no sale positivo siendo que hay altas
sospechas se puede volver a tomar cultivo varias veces sin tener que estar esperando fiebre
o una hora exacta.
Tratamiento
⁎ Cobertura de MO más comunes: cocos gram positivos.
⁎ Escoger antibióticos bactericidas y con buena llegada al sitio de infección.
⁎ Asegura dosis más altas posibles.
⁎ Múltiples esquemas empíricos.
⁎ Ajuste con cultivos al microorganismo causal.
⁎ Tratamientos prolongados: 4-6 semanas ev.

El tratamiento debe ser dirigido a los microorganismos más comunes que son los cocos gram
positivos y hay antibióticos que sirven y otros que no para el gram positivo; hay que escoger
antibióticos bactericidas con buena llegada al sitio de infección.
Recuerden que la llegada es mala, por lo general, en estado latente no tiene un buen
metabolismo y será más difícil de eliminarla y se pueden diseminar las bacterias.
Para la endocarditis debe ser endovenosa para asegurar la mejor llegada salvo que se trate
con un antibiótico de tratamiento 100% de disponibilidad vía oral siempre y cuando asegure
las dosis más altas posibles en betalactámicos, pues hay muchas dosis distintas oxacilina, por
ejemplo, hay dosis de 1 gr o 2 al día y se pueden llegar hasta 12 grs.
Existen muchos esquemas de tratamiento empíricos que pueden ser incluso por cada país,
pero todos tienen los conceptos generales de cocos gram positivo, bactericidas con buena
llegada y con dosis altas, independiente del esquema.
El tratamiento debe ser prolongado por al menos 4 hasta 6 semanas como las válvulas
protésicas, pero todo debe ser endovenoso.

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Aquí están los macroorganismos más comunes para que vean los espectros de cada
antibiótico porque para una endocarditis se debe cubrir al menos los 3 primeros (estafilococos,
estreptococos y enterococos).
Estafilococos Estreptococos Enterococos Bacilos negativos
PNC/ampicilina (-) (+) (+) (-)
Cloxacilina (+) (+/-) (-) (-)
Ampi/sulbactam (+) (+) (+) (+/-)
Ceftriaxona (-) (+) (-) (+)
Gentamicina S S S (+)

Se debe escoger un esquema que cubra uno o varios MO:

1. PNC + Cloxa + genta = PNC es buena para los estreptococos y enterococos cubriendo
todo lo que no cubre la cloxacilina (estafilococos y bacilos) y la gentamicina se agrega
como sinérgico (está demostrado que la PNC por 4 semanas tiene mismo efecto que
2 semanas de PNC con gentamicina).

2. Ampi + cloxa + genta= la PNC cambia por Ampicilina que tiene un espectro similar,
pero es más segura en cuanto a convulsiones.

3. Ampi/sulbactam + genta= el primero es un solo antibiótico bueno para estafilococos,

estreptococos y enterococos y la gentamicina se agrega por sinergia.

4. Ampi/sulbactam + ceftriaxona= no se da más de un betalactámico por competencia,

pero al darse estos 2 la ceftriaxona tiene un efecto sinérgico para enterococos. Si bien
las cefalosporinas no son activas para los enterococos, tiene el mismo efecto. Es
evidencia moderna y sirve para pacientes que no se les puede dar gentamicina por
fallas renales, insuficiencia cardiaca, etc.

Todos los esquemas son correctos, no hay un esquema incorrecto, es más, se puede dejar
hasta un carbapenémico como el imipenem que cubre estafilococos, estreptococos,
enterococos y hasta bacilos negativos, pero puede estar pasado para la microbiología actual.

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Cirugía
Indicaciones:
- Vegetaciones de > 10mm.
- ≥ 1 evento embólico durante las primeras 2 semanas de tratamiento.
- Aumento del tamaño de la vegetación a pesar de tratamiento antibiótico.
- Disfunción valvular: severa o con falla cardiaca.
- Perforación valvular, absceso valvular.
- Bloqueo AV.

En términos generales hay que quedarse con tres conceptos:

- Operar cuando hay fallas en el tratamiento médico
- Hay complicaciones
- Se sabe que el tratamiento va a fallar

En caso de vegetaciones muy grandes sin riesgo de fallar, en este caso, se habilita al paciente
para tratamiento endovenoso y se avisa al resto del equipo médico en caso de que el paciente
requiera cirugía posteriormente. Por ejemplo, hay cirugías de emergencia que el paciente se
está muriendo y las otras que son electivas cuando el paciente ingresa a salvo por una
endocarditis grave y que si no se repara la válvula muere el paciente
Profilaxis
Para dar profilaxis a un paciente debe cumplir con dos criterios que han disminuido con el
tiempo, pero hoy en día el concepto es que es una enfermedad poco frecuente pero
tremendamente grave.
1. Tener una válvula protésica, haber tenido endocarditis antes (factor de riesgo para
tener una nueva endocarditis) o tener una cardiopatía congénita cianótica o no
cianótica parcialmente reparada (esto crece en personas operadas del corazón o que
han requerido de cirugías del corazón. Si es una no cianótica reparada completamente,
por ejemplo, una comunicación interauricular congénitas se opera y queda bien, por el
resto de vida no requiere profilaxis).

2. Además, debe ser expuesto a procedimientos dentales con manipulación de las encías
porque los estreptococos viven en las encías por lo general.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Se llama tripanosomiasis americana, Descubierta por Carlos Chagas y es una enfermedad
causada por un parásito llamado trypanozoma cruzi.
Es un histoparásitos, por tanto, se mueve tanto
en sangre como tejidos; el vector que
transmite o transmitía el parásito es la
“vinchuca” que se llama triatoma infestans que
es un artrópodo endémico de la I a VI región,
por lo general, es de campo y casas de adobe.
La infección se da porque pica, chupa sangre y luego deja deposiciones en el mismo lugar
entonces cuando uno se rasca la picadura se pasan a llevar las deposiciones hacia la picada y
ahí van los parásitos que pasan a la sangre; este método ya no es importante en Chile porque
prácticamente está desaparecida. Los protocolos de manejo del parásito hoy en día es la
transmisión más importante en Chile espía vertical o sea de madre a hijo las otras vías son por
transfusiones de sangre y la vía oral en que los jugos de frutas tenían vinchucas infectadas
qué se podía transmitir el parásito. La infección aguda cuando ingresa al parasito genera
edema de la cara, reacción inmunológica aguda y la de latencia es cuando el parasito se
queda en el tejido y destruye los tejidos neuronales.
Tripanosomiasis americana (Chagas)

⁎ Trypanozoma cruzi
⁎ Histoparásito
⁎ Vector: trieatoma infetans
⁎ Infección aguda y latencia
⁎ Preferencia por tejido<
nervioso

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 ⁎ Ciclo vital del parasito
La entrada la vinchuca tarda porque maduran, se
multiplican y luego completan su círculo ingresando al
ser humano quedándose en los tejidos y luego salen y
hacen reproducción asexual y pueden volver a hacer
más parasitemias y la evolución de la enfermedad lo da
el avance de los tejidos infectados. Teniendo para
sistemas una susceptibilidad de transmitirlo por
picadura de la vinchuca, por vía vertical o transfusiones.

Clínica
La clina tiene una fase aguda de fiebre, compromiso del estado general,
hepatoesplenomegalia y chagoma (lesión eritematosa, levemente solevantada) que dura
entre un par de día y semanas como máximo. Luego, viene la fase crónica que ocurre años
después de haberse infectado. Depende del tipo de parasito, qué tipo de afección es más
común.
En Chile, se ven arritmias, miocardiopatía dilatadas secundarias a la alteración del tejido
exitoconductor (tejido que se come el parasito). En cambio, en Brasil y Paraguay el
compromiso gastrointestinal es común con megacolon, megaesófago porque se desnervan
generando mucha dilatación, incluso se puede desnervan el corazón y ahí ya no se puede
hacer nada. En Chile, se busca primero un electrocardiograma, aunque también existe la
posibilidad de compromiso GI.
Diagnóstico
Se hace en serología, una IgG de Chagas que va al instituto de salud pública y ahí se confirma.
También se puede hacer PCR en sangre, pero hay que tener cuidado porque son parasitemias
intermitentes entonces puede ser una parasitemias negativa con el bicho dentro que sería
muy complejo.
El tratamiento tiene una efectividad de 50%, por tanto, si no hay seguridad de haberlo
eliminado nunca se sabrá si funcionó o no el tratamiento. Además, es muy tóxico que produce
nauseas, efectos adversos y poca gente completa las 12 semanas de tratamiento. Este se debe
hacer en fase aguda o fase latente donde no hay daño, pero con PCR +.

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ENFERMEDAD REUMÁTICA (FIEBRE)
Características
Fiebre reumática
⁎ Reacción inmunológica a antígenos de S. Pyogenes.
⁎ Reacción inflamatoria aguda.
⁎ Tratamiento de erradicación de S. Pyogenes.

Se genera una reacción inmune, anticuerpos y una reacción inflamatoria aguda (faringitis y a
las 2 semanas aparece una reacción inflamatoria, fiebre, dolor, astralgias, etc) y hay que
erradicar el S. pyogenes (se acaban los antígenos) y parar la inflamación. Si esto se hace tarde,
se transforma en enfermedad reumática.
Enfermedad reumática
⁎ Daño valvular crónico post inflamatorio.
⁎ No hay infección activa.
⁎ Profilaxis secundaria.
⁎ Daño valvular aumenta riesgo de endocarditis infecciosa.

No es infección activa, es un daño crónico valvular, o sea, después de que terminó la fiebre
reumática y hay daño en articulaciones y válvulas. Como tratamiento se hace una profilaxis
secundaria evitando que vuelva a dar la fiebre reumática e infecciones de S. Pyogenes. Al
haber daño valvular aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa.
La etiología más común de endocarditis infecciosa en los años 80 era S. Viridans porque eran
poco virulentos y al encontrar válvulas dañadas, se asentaban en ellas. En cambio, el
Estafilococo Aureus no necesita válvulas dañadas para instalarse porque es mucho más
virulento produciendo más destrucción.
Fiebre reumática
⁎ Chile 2020: extremadamente rara.
⁎ 5-15 años de edad: peak de infección estreptocócica.
⁎ Clásicamente 0,5-5% de faringitis estreptocócicas.
⁎ Artritis, carditis y corea post amigdalitis
⁎ Dg clínico + antecedente de faringitis + ASO.
⁎ Evolución lenta
⁎ Tratamiento: soporte + PNC

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En los años 70 y 80 se producía fiebre reumática porque no se trataba a tiempo el
estreptococo. Hoy en día hay exceso de tratamiento (inyectar PNC a los dolores de garganta).
1 o 2 semanas después de la amigdalitis aparecen la artritis, carditis y corea post amigdalitis
que son poco frecuentes, se presenta como fiebre, astralgias, artritis en granes articulaciones,
soplos, nódulos subcutáneos, eritema marginado.
El diagnóstico es clínico más el antecedente de faringitis y existe la antiestreptolisina que es
un anticuerpo que se mide en sangre y tiende a elevarse después de una faringitis
estreptocócica siendo este uno de sus pocos usos porque que darle tiempo al sistema inmune
para que genere respuestas, la ASO sirve para faringitis y amigdalitis y no para hacer el
diagnóstico después o en una glomerulonefritis post-infecciosa que genera un complejo
inmune y se depositan en el riñón, glomerulonefritis o hay falla renal. Ahí sirve el ASO porque
es un anticuerpo contra lo que ya sucedió, en general, tiene una evolución lenta de 2 a 6
semanas y el tratamiento es erradicar el estreptococo con harta penicilina y tratamiento de
soporte con antiinflamatorios, corticoides, etc. Es un cuadro agudo inmunológico y gatillado
por una infección.
La prevención primaria de tratamiento oportuno, es con penicilina cualquier faringitis se trata
con tratamiento, pero hoy en día una faringitis estreptocócica debe ser tratada con penicilina
y ver otra alternativa. Este es uno de los pocos tratamientos que aún se mantiene en
infectología por 10 días (en un estudio clásico del año 80 se descubrió que si uno deja
penicilina por menos de 10 a la posibilidad de fiebre reumática es mayor que si se da por 4 a
7 días).
Con la prevención secundaria hay que evitar que le vuelva a dar las infecciones por
estreptococos y para eso se utiliza penicilina benzatina 1.2 unidades intramusculares
mensuales; la vida media de la penicilina benzatina es de aproximadamente 21 días por tanto
una vez al mes sería suficiente.
El recetarlo depende de si hay daño valvular o no, si tiene una fiebre reumática y el paciente
no tuvo daño valvular no va a tener riesgo de miocarditis, el número de episodios si le dio una
vez en la vida y entre 5 y 15 años y a la gravedad de los episodios si hay hospitalización, hay
que evitar que le dan 2 o 3 porque ahí puede agravarse. Hay que evaluar bien a qué paciente
se le va a dar o no.

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Preguntas
1. ¿Un soplo nuevo puede reemplazar un eco como criterio mayor?

No, por la simple razón de que un soplo nuevo podría ser un soplo funcional porque son
pacientes que pueden estar hiperdinámicos, taquicárdicos, con ionotropismo aumentado, etc.
Y, eso sólo podría generar un soplo nuevo que es altamente sugerente, pero se debe hacer
un eco para verificar que haya daño valvular, vegetación o algo nuevo que nos haya visto
antes

2. Respecto a los criterios y exámenes de diagnóstico de endocarditis, si se sospecha

endocarditis ¿uno hace inmediata ecocardiografía?, ¿qué pasa en los lugares donde no
está disponible y tengo por ejemplo solamente fiebre cómo señaló que se pueden tomar
cultivos seriados hasta que aparezca un MO? ¿esto retarda el uso de antibióticos hasta
confirmar MO en sangre?

La teoría dice que se realice una ecocardiografía lo antes posible hoy en día son pocos los
lugares que no pueden prestar una, pero la endocarditis no va a mejorar de aquí a cuatro
días, por lo tanto, si hay alta sospecha se pueden iniciar los antibióticos, tomar cultivos, esperar
la ecocardiografía y corroborar si se confirma el diagnóstico. Para eso están los criterios de
Duke, si sólo hace fiebre no hay diagnóstico y hay que afirmarse de las otras cosas, buscar
más elementos en el transcurso del día para realizar un diagnóstico con los elementos, más
que sólo la fiebre, pero si se puede tomar cultivos pasar antibióticos y seguir con cultivos
obviamente la sensibilidad de la cultivaba disminuir con el consumo de antibióticos No va a
desaparecer porque son bacteria que se dan todo el rato prender una posibilidad antes de
que salga positivo

3. ¿A los cuántos días se puede tomar el ASO para confirmar una fiebre reumática?

Aproximadamente a los 7 – 10 días que es lo que se demora la respuesta inmune en montarse:

desde la infección esos días que es justamente cuando empiezan los síntomas de la fiebre
reumática. Entonces, si hay sospechas de su momento para tomar el ASO porque durante la
faringitis propiamente tal lo más probable es que no se vaya a encontrar nada.

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 4. ¿La prevención secundaria para fiebre reumática por cuánto tiempo se deja?

Depende del autoestudio, pero hay algunos que lo han dejado toda la vida y hasta que el
paciente fallece, pero también depende de las condiciones, por ejemplo, si el paciente tiene
condiciones muy adversas pudo ser toda la vida siguiendo recomendaciones durante el
período de máximo riesgo, o sea, entre 5 y 15 dejándolo hasta las 15 que es cuando acaba el
periodo de mayor riesgo de infecciones estreptocócicas pero también se debe analizar caso
a caso opinión personal ya lo recomendaría penicilina de por vida o un antibiótico de por vida
salvo que haya un diagnóstico realmente necesario que estés seguro de lo que estoy haciendo

5. ¿Dentro de las manifestaciones vasculares e inmunes de la endocarditis también se

consideran los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway?

Sí porque son manifestaciones inmunológicas y vasculares por tanto esas manifestaciones y

se consideran.

6. ¿A los cuántos días debiera aparece el ASO con la fiebre reumática?

Aproximadamente entre los 7 y 10 días de la faringitis propiamente tal. Ahora, puede

desaparecer porque tiene una curva en la que, si el antígeno deja de estar, disminuye también
en el tiempo. Pero, el ASO se utiliza en fiebre reumatoidea y glomerulonefritis.

7. ¿Cuántos cultivo se recomiendan tomar en sospecha de endocarditis?

Quiero aclarar que es un set de cultivos porque uno puede tomar muchos frascos en una sola
toma y esos son muchos es un set Entonces, con las 3 de hemocultivo se requiere una toma
de sangre distinta que debería tener al menos 2 de ojalá 20 ml cada uno, eso es lo mínimo.
Uno también puede aumentar la cantidad de frascos y la cantidad de Tomás de hemocultivos
Por lo general se recomiendan tres sets de 20 ml cada uno entonces son 60 ml, pero uno
debería aumentar la cantidad si quiere aumentar la sensibilidad y si se buscan otras cosas más
poco frecuentes.

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 8. ¿Las hemorragias en astilla son bilaterales, múltiples o líneas?, ¿Puede haber pocas,
cuando son sugerentes de endocarditis?

Hay hemorragias en todas las uñas, en una uña y son sutiles, por tanto, hay que detenerse
para buscarlos bien.

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