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Una historia de la Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria en Chile a partir de

las transformaciones neoliberales en el periodo 1980 a 2010

Chapter · January 2015

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Jimena Carrasco
Universidad Austral de Chile
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Capítulo de libro publicado en A. Arruda Leal Ferreira, A. Molas y J. Carrasco (2015).
Tecnologia, Psicologia e Sociedade.

Como citar:

Carrasco, J. (2015). Una historia de la Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria en Chile a

partir de las transformaciones neoliberales en el periodo 1980 a 2010. En A. Arruda Leal
Ferreira, A. Molas y J. Carrasco (Org.), Tecnologia, Psicologia e Sociedade (171-192). Río de
Janeiro, Brasil: NUA

Una historia de la Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria en Chile a partir de las

transformaciones neoliberales en el periodo 1980 a 2010.

Jimena Carrasco M.1

Introducción.
A partir de la década de los noventas, luego del término de la dictadura militar, el
sistema de salud chileno ha experimentado una serie de transformaciones en lo referente a la
atención de personas con enfermedades mentales y/o problemas de salud mental. El
documento “Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría” (en adelante PNSMP), cuya
primera edición fue el año 2001, tuvo el objetivo de dar directrices a nivel nacional para las
acciones en éste ámbito. En él se propone una transformación de los problemas a intervenir y
de las formas de intervención, presentando al Enfoque Comunitario como una innovación
para una mejor comprensión y abordaje de la enfermedad y la salud mental. Su
implementación ha ido a la par de cambios en las políticas sociales de gobierno, dentro de los
cuales cabe mencionar la reforma en el sector salud. Todo esto ha llevado a cambios
significativos en las concepciones en torno a la salud y la enfermedad mental, y como
consecuencia, a cambios en las prácticas en torno a ésta, tanto para los interventores, los
intervenidos como para la sociedad en su conjunto.
Estas transformaciones suelen presentarse como el triunfo de una crítica a las formas
anteriores de intervención, propias de la institución psiquiátrica, y como un esfuerzo
inclusivo, difícil de cuestionar. Sin embargo cabe preguntarse ¿cómo fue posible que estos
cambios llegaran a ser pensables y deseables? Para responder a esta pregunta, en el presente

1Académico Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Isla teja s/n, Valdivia,
Chile. (56) - (63) – 229356, jimenacarrasco@uach.cl
artículo se abordará el modelo de la Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria (en adelante
SMPC) (MINSAL, 2006) en Chile desde una perspectiva histórica y crítica, como la
propuesta por Rose (1996). Esto quiere decir que no se trata del relato de una secuencia de
hechos precursores que legitimen el modelo, sino de una argumentación acerca de cómo éste
ha sido posible. Para esto, como propone Rose, es necesario dar cuenta de la relación entre lo
gubernamental y los saberes disciplinares. En relación a lo primero, abordaré algunos
elementos de la política social, con especial énfasis en el sector salud. En relación a lo
segundo, abordaré la emergencia de un nuevo saber propio de la SMPC.
El propósito es plantear que la perspectiva propuesta por el PNSMP chileno, no
necesariamente es el resultado de un proceso hacia mejores formas de intervención, sino un
cambio que ha llegado a ser deseable y posible en la medida en que es coherente con una
determinada lógica de gobierno, común para la mayoría de los actores involucrados: la lógica
neoliberal. A su vez, se asume que ésta es producto de procesos históricos globales, que
redefinen las bases y los actores sociales del período previo, y que en Chile significó
profundas transformaciones estructurales iniciadas en la década de 1980 por la dictadura
militar (Angelcos, Perez, Sémbler, 2006).

Gubernamentalidad neoliberal en el sistema de salud chileno.

Foucault (1979) desarrolla la noción de gubernamentalidad a partir de la premisa, de
que las formas de gobierno político y el Estado, tal como los conocemos, son el resultado de
un proceso reciente. Foucault da cuenta del proceso histórico a través del cual se ha llegado al
modelo actual de Estado-gobierno y propone que, con éste aparece la población como sujeto
de necesidades y aspiraciones y como objeto de la intervención del gobierno (Foucault, 1978).
Según el autor desde aquí en adelante, no se trata de imponer leyes, sino de utilizar múltiples
tácticas y disponer de las cosas para que una multiplicidad de fines sean alcanzados, lo cual
nos lleva a una razón de Estado, es decir, a reglas racionales que no tienen su fundamento en
ideas cosmológicas, filosóficas o morales.
Desde esta perspectiva, Barry, Osborne y Rose (1996) proponen un marco conceptual
para el análisis de la razón política o la mentalidad que, a través de diversos mecanismos, ha
configurado nuestro presente; nuestras normas, nuestros imperativos éticos y nuestra
subjetividad. Éste marco no pretende ser una teoría política o una propuesta ideológica, sino
un enfoque para dar cuenta del conjunto de técnicas que se utilizan para gobernar en el
presente, tanto en el cómo se ejerce el poder, como en el desde qué medios se expresa (De
Marinis, 1999).
Rose (1997) describe una lógica de gobierno liberal, que corresponde a aquella
destinada a gobernar a sujetos dotados de derechos reformulados en torno al libre mercado.
Centrando su análisis en el Welfare State en Inglaterra del siglo XX propone que el gobierno
liberal se caracteriza por una nueva relación entre el gobierno y el conocimiento, y una nueva
definición del sujeto de gobierno: el conocimiento positivo sobre la conducta humana legitima
acciones de gobierno, a través de diversos dispositivos que deben generar un saber acerca de
cómo gobernar individuos libres. Por su parte, el sujeto de gobierno liberal asumirá de forma
voluntaria obligaciones, y acciones de expertos sobre él, a fin de obtener un mayor provecho
para sí. Luego, el autor propone que a partir de las críticas al Welfare State en la década de
1980, surgen nuevas estrategias liberales llamadas avanzadas: Los altos impuestos que
suponía mantener la acción social del Estado, en el Welfare State fueron vistos como un
obstáculo para el crecimiento económico, incompatible con la sobrevivencia del capitalismo.
Además, se criticó la acción social del estado por propiciar la dependencia, no permitir una
responsabilidad social ciudadana, y denigrar la autonomía de las personas. Los expertos que
formaban parte del gobierno fueron cuestionados por hacer parte de “la máquina ideológica
del estado”. Estas críticas darán forma a nuevas estrategias de gobierno que se caracterizan
por distanciar las decisiones de las instituciones políticas formales de otros actores sociales,
bajo la premisa de que éstos son autónomos. El poder de decisión de los expertos ahora debe
ser transferido a la contabilidad y la gestión financiara ya que éstos pueden garantizar
objetividad y neutralidad a la hora de evaluar las acciones. El sujeto de gobierno se configura
como un ser libre y autónomo, que debe procurar maximizar sus capacidades y bienestar, por
medio de elecciones en un mercado libre.
Lo anterior se traduce en que se estaría dando una nueva forma al objeto de gobierno
(lo que se gobierna), y con ello, al espacio de gobierno (desde dónde se gobierna), producto
de una desarticulación de las variadas tecnologías de gobierno desarrolladas durante el siglo
XX y su mutación a una red de servicios públicos y privados.
El caso de Chile ha sido propuesto como un experimento de implementación de
medidas liberales avanzadas o neo liberales (Harvey, 2005). Luego del Golpe de Estado de
1973, y de un período de ajuste económico, en 1975 Augusto Pinochet tomó un papel
protagónico por sobre la junta militar y se inclinó por soluciones tendientes a la privatización
y la responsabilidad individual por la salud. Así, la dictadura militar, de la mano de un equipo
tecnocrático, los llamados “Chicago Boys”2, implementó una serie de medidas económicas
que luego se verán reflejadas en la constitución de 1980, vigente hasta hoy. En ésta se
defiende y prioriza el derecho a la propiedad privada y se establece un rol subsidiario al
Estado.
Desde la década de 1940, el movimiento obrero, los partidos de izquierda y el gremio
médico, habían logrado instaurar en el discurso político la idea de una relación directa entre
política pública y política social sanitaria, lo que se tradujo en una expansión del Estado y de
los sistemas de protección social, entre los cuales el sistema de salud fue uno de los más
importantes. Durante esta década se creó en Servicio Nacional de Salud, con lo cual el Estado
chileno asumía su responsabilidad con la salud de toda la población, tanto en lo referente a la
atención de las personas con problemas de salud, así como en lo relativo a la planificación y
ejecución de políticas de salud pública. Luego, en 1970 es elegido presidente de la República
Salvador Allende, quien es representante de la Medicina social (Vircow en Rosen, 1985):
Durante su gobierno el Estado y las ciencias sociales se unen para planificar la transformación
de la sociedad (Maira, 1998) y se consolida el binomio médico-social lo que se traduce en una
gran producción académica acerca de la marginalidad y la pobreza, y en técnicas de
intervención. En salud pública, y específicamente en lo relativo a la salud mental, se
comienzan a desarrollar categorías psicosociales, que abordan problemas sociales de la salud.
Todo esto como parte de un proyecto político de izquierda.
Pues bien, luego del golpe de estado de 1973 en el sector salud, las transformaciones
comenzaron a implementase en 1979 con la creación del Fondo Nacional de Salud, que debía
recaudar y asignar los recursos. En lo administrativo, el Servicio Nacional de Salud fue
reemplazado por Servicios regionalizados y autónomos. Luego, a partir de 1981, la
administración de la atención primaria fue traspasada a los municipios y para su
financiamiento se incorporó la Facturación por Atención Prestada (FAPEM).
En 1982, el gobierno militar anunció el proyecto que creaba las Instituciones de Salud
Provisional: aseguradoras privadas que capturan las cotizaciones obligatorias de los
trabajadores, y estableció un nuevo sistema general de prestaciones que sustituía las leyes de

2
Se le denomina Chicago Boys a la generación de economistas formados en la Universidad de Chicago, bajo la
dirección de Milton Friedman y Arnold Harberger, que luego tuvieron una decisiva influencia en las reformas
económicas y sociales en Chile. Fueron los responsables de la aplicación de un programa de privatización y
reducción del gasto fiscal.
Medicina Preventiva (1938), del Servicio Nacional de Salud (1946) y de la Medicina
Curativa (1968), es decir, todo el cuerpo legal en torno a la salud, que se había generado a lo
largo de un siglo de proyectos y debates políticos e ideológicos.
Con las reformas de la década de 1980, el sistema de salud chileno se configuró como
“mixto”, es decir, existe un fondo de cotización estatal y otro privado, así como existen
centros de atención públicos y privados.
La separación entre las decisiones económico-financieras y las técnicas, trajo como
consecuencia que el Ministerio de Salud pasó a depender del Ministerio de Hacienda, entidad
que asigna los recursos en base a una exacerbaba lógica de mercado. Así, el rol de expertos
que desde los inicios de la institucionalidad de gobierno en salud habían cumplido los
médicos, fue asumido por economistas.
Las acciones realizadas por los Servicios de Salud regionales debían ser subsidiarias y
focalizadas, es decir, acciones de asistencia directa para la solución de problemas puntuales.
En el caso de la salud mental, esto llevó a poner el foco en signos y síntomas y en algunos
casos, en el entorno más cercano: la familia. Se eliminó toda la producción académica
ocurrida durante la Unidad Popular, que propició la comprensión de los problemas de salud
como parte del sistema social.
Luego del término de la dictadura militar, Chile entró en un proceso que se ha
denominado de transición, bajo sucesivos gobiernos de la Concertación de Partidos por la
Democracia. Éstos mantuvieron un discurso que promovía la participación de la sociedad
civil, como una estrategia para alcanzar mayores niveles de democracia. En torno a este
discurso se organizó la gestión y la ejecución de las políticas sociales y se configuraron
nuevas formas de relaciones entre el Estado, las subjetividades y la sociedad civil, que se
caracterizaron por la adopción del modelo de las democracias liberales (Sandoval, 2002;
2009).
En este marco, la Concertación de Partidos por la Democracia, impulsó la reforma a
la salud durante el gobierno de Ricardo Lagos. Esta reforma inicialmente se planteó como una
respuesta a la grave crisis en el sistema de salud, producto de la política neoliberal heredada
de la dictadura militar, que llevó al sistema a un colapso y provocó grandes desigualdades
sociales en el acceso (Sandoval, 2004).
Lo paradójico de la reforma a la salud propuesta por el gobierno de Ricardo Lagos es
que no cambiaba el espíritu o mentalidad neoliberal de las transformaciones hecha al sistema
durante la dictadura militar, en tanto que mantiene sus estructuras. Al mismo tiempo,
incorporó una serie de transformaciones en la definición del quehacer del sector salud, en los
objetivos sanitarios y en el modelo de atención (Ministerio de Salud 2002). Además, conllevó
a cambios en la organización de los aparatos estatales y privados que los gestionan.
En definitiva, la reforma a la salud se tradujo en cinco leyes, de las cuales me referiré
a dos: la Ley 19.937 que modifica la autoridad sanitaria y la Ley 19.966, que establece
Garantías Explícitas en Salud (en adelante GES). La primera reformula las estructuras y la
organización del sector, tanto en lo público como en lo privado, a fin de mejorar la gestión y
la eficacia. La segunda plantea una estrategia de distribución de los recursos, basada en una
nueva forma de priorización de los problemas de salud.
En cuanto a las estructuras y la organización administrativa, se mantuvieron medidas
adoptadas durante la dictadura militar como la dependencia de la atención primaria de los
municipios y las Instituciones de Salud Provisional. Así el sistema se confirmó como “mixto”
(Aedo, 2001), es decir, se mantuvo un fondo de cotizaciones estatal y otro privado, así como
centros de atención públicos y privados. Además, los centros privados se integraron a los
prestadores del sistema público.
A partir de estas reformas, las entidades estatales definen las acciones o prestaciones
de servicios en salud pública, pero éstas pueden ser otorgadas tanto por centros de atención
primaria (municipales), secundaria (dependientes de un Servicio de Salud), como por
privados. Además, las entidades estatales definen los enfoques y características que deben
tener los centros de atención pública. Esta caracterización no excluye a centros de atención
privada que pueden otorgar prestaciones definidas por las autoridades estatales, incluso a los
beneficiarios del sistema público de salud, mediante un subsidio a la demanda y en la medida
en que se ajusten a las exigencias definidas para las prestaciones.
Ahora la autoridad sanitaria ya no tiene responsabilidad directa por la salud de toda la
población, ni por la atención de las personas con problemas de salud, sino que debe
“gestionar” la red asistencial de su territorio, haciendo uso de toda la oferta de servicios, tanto
pública como privada. Esto supone la aparición de una nueva forma de comprender el espacio
de gobierno; la idea de una red mixta lleva a que las acciones de gobierno en salud ya no se
ejercen desde órganos del Estado, como había sido hasta entonces, lo que conlleva a la
necesidad de un mayor nivel de autonomía y flexibilidad tanto de los recursos humanos como
financieros.
 En cuanto a los problemas de salud, la nueva forma de priorización y la redefinición
del quehacer del sector, llevan a un proceso de reconfiguración del objeto de gobierno: los
problemas de salud ya no se restringen al control de tasas de natalidad y mortalidad, como lo
fue a principio del siglo XX, ahora la preocupación de la autoridad va hacia promover estilos
de vida saludables, lo que significa implementar formas de control sobre las condiciones de
vida de los sujetos. Esto repercute también en las formas de organización del espacio de
gobierno en salud: el sistema de salud se entiende como una red mixta de servicios que se
inserta en una red mayor multisectorial.
Por su parte, la transformación del objeto de gobierno en salud en Chile se expresa en
un cambio en el criterio para priorizar los problemas a intervenir. A partir de 2002 se
comenzó a elaborar un plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE)3, que
finalmente resultó en una nueva forma de priorizar los problemas de salud basada en un
nuevo indicador (AVISA)4, que se establece en relación a los años de vida productivos
saludables, y por tanto, considera no sólo la mortalidad, sino que además todo aquello que
pueda ocasionar pérdida de años productivos de una persona (Arrau, 2002). Las acciones en
salud deben tender a otras esferas de la vida, que van más allá del radio de acción tradicional
de los prestadores de salud, es decir, deben abarcar aspectos tales como la educación, el ocio,
las actividades comunitarias, etc. Todo a fin de prevenir estilos de vida que puedan llevar a
los sujetos a tener problemas que limiten o restrinjan sus años de vida productivos saludables.
El tema de la salud mental y las enfermedades mentales cobran relevancia a partir de
esta nueva manera de entender los problemas de salud: se prioriza la atención de ciertos
sujetos, según su diagnóstico, edad y sexo en pro de maximizar sus años de vida productivos
saludables, y se establecen estrategias de control sobre las condiciones de vida de toda la
población tendientes a prevenir la pérdida de éstos. Es decir, el criterio económico no sólo
está presente en la forma de administración del sistema de salud, sino que en la definición
misma de lo que es el ámbito a intervenir que ahora se define en términos de productividad de
las personas.
Todo lo anterior da cuenta de una nueva forma de entender el espacio y el objeto de
gobierno en salud; en Chile desde la década de 1940 se habían dado una serie de discusiones

3
Nombre original con el que se denominó al actual GES: un conjunto de problemas de salud, para los cuales se
definieron protocolos de procedimiento en base a criterios de costo efectividad. Posteriormente se eliminaron las
dos primeras letras de la sigla.
4
Años de vida saludable perdidos.
en torno a: 1) el rol del Estado y 2) el derecho a la salud pública (Parada, 2004).
Aparentemente ahora, estos puntos de tensión han sido subsumidos por una nueva lógica, en
la cual el espacio de gobierno se ha convertido en una red, donde es difícil diferenciar qué es
el Estado y qué no. Por otro lado, el objeto de gobierno, ahora convertido en las condiciones
de vida de las personas, en pro de maximizar sus años de vida productivos y saludables, hace
difícil distinguir qué es lo que compete a la salud y qué no, y por lo tanto desdibuja los
derechos en relación con ésta.
Las formas de gestión de la vida, o lo que Foucault (1977) denominó la biopolítica se
ha transformado, es decir, la gestión de la vida de la población ha sufrido un dislocamiento
que ha llevado a un cambio en la propia noción de vida (Hart y Negri 2001): ya no sólo se
trata de procesos biológicos de la especie, sino de hacer vivir y controlar las condiciones de
vida de los individuos. Para esto se requiere de nuevas formas de control que involucren
nuevas formas de subjetivación. A partir de esta nueva lógica se deben entender también las
transformaciones en el ámbito de la intervención de personas con enfermedades mentales y el
surgimiento de lo que se ha denominado Salud Mental.

Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria como estrategia de gubernamentalidad.

Para una comprensión de aquello que llamamos Salud Mental y Psiquiatría
Comunitaria en Chile, creemos necesario, además lo expuesto en el apartado anterior,
explicar dos procesos que en Chile se dan a la par: El proceso de reforma de la institución
psiquiátrica, y el proceso de configuración de la intervención comunitaria.
a) La reforma de la institución de la psiquiatría:
En cuanto a la reforma de la institución de la psiquiatría, los primeros indicios se pueden
reconocer en el movimiento denominado antipsiquiatría en Europa, que aparece con la crisis
de la noción de enfermedad mental, basada en lógicas biomédicas. Esta crisis se expresó en el
discurso de intelectuales provenientes de la psiquiatría psicoanalítica y las ciencias sociales:
Laing en Inglaterra, Szasz en Estados Unidos y Basaglia en Italia, son reconocidos como los
principales exponentes.
El movimiento antipsiquiatría en Europa y Estados Unidos consideró inhumanos
algunos procedimientos sobre los cuerpos de los pacientes tales como la prescripción
desmedida de medicamentos neurolépticos, la aplicación de electroshock y la psicocirugía. Es
decir, aquellos procedimientos que, desde una lógica biomédica, buscaban atacar las causas
orgánicas de la enfermedad mental. El descrédito de la psiquiatría se basó en su incapacidad
para demostrar las causas orgánicas de los problemas mentales (Szasz, 1961), y en la premisa
de que todo comportamiento humano tiene un origen social, incluidos aquellos atribuidos a
los llamados enfermos mentales (Laing, 1960). Desde estos postulados surge la necesidad de
una comprensión social de la enfermedad mental.
En concreto, se produjeron distintos procesos de reestructuración de los sistemas de
salud mental y psiquiatría en algunos países centrales, como Inglaterra, Francia, Italia,
Alemania y Estados Unidos. Los cambios se dieron en distintos grados y de diversos modos,
pero a grandes rasgos, podemos sintetizarlos en la priorización de la administración local de
los servicios, el reconocimiento de los derechos de los pacientes, la priorización de los
tratamientos ambulatorios por sobre la internación, la integración de los sistemas de salud
mental en el sistema de salud general y la inclusión de los aspectos sociales en el tratamiento.
Todos estos elementos tendrán repercusiones luego en las políticas de Salud Mental en Chile
(Olave y Zambrano, 1993). Aun cuando estas transformaciones no se pueden atribuir sólo al
movimiento de antipsiquiatría, éste fue central en la generación de una crítica al modelo e
instaló en los discursos la necesidad de transformación de las intervenciones tradicionales.
La pregunta que surge entonces es cómo estos cambios fueron posibles y deseables.
Sin intentar dar una explicación última, creo que debemos considerar un dato relevante: El
movimiento antipsiquiátrico tomó forma en Europa y Estados Unidos de la mano de
movimientos sociales contraculturales propios de las décadas de 1960 y 1970, de
reivindicación de derechos civiles y humanos (Rissmiller y Rissmiller, 2006). Este dato
contribuye a entender la crítica al modelo manicomial, no como algo aislado, sino como parte
de algo mayor: un movimiento social crítico de todas las formas de poder disciplinar. Por otra
parte, Rose (1997) propone que la antipsiquiatría puede ser comprendida como parte de la
crítica al rol de los expertos en el Welfare State, que liga el conocimiento de los psiquiatras a
un falso saber y a un abuso de poder.
Otra fuente para interpretar las críticas al modelo de la psiquiatría tradicional, puede
ser encontrada en lo propuesto por Deleuze (1992), quien plantea que durante las últimas
décadas han surgido diversas formas de crítica a la sociedad disciplinar, tal como fue
propuesta por Foucault (1979). Además, Deleuze sostiene que los discursos críticos a las
instituciones disciplinarias han llevado a un reacomodo de las maneras de control, con lo cual
tienden a desaparecer las instituciones tradicionales como dispositivos de producción de
cuerpos y subjetividades que actúa por medio de la vigilancia y normalización. Esto no quiere
decir que desaparezca el control, sino que los dispositivos han adoptado forma de red y se han
vuelto flexibles, modulares, y sus dominios se pueden ampliar.
La psiquiatría y su transformación también se puede entender como parte de este
reacomodo: el discurso de la psiquiatría post reforma incorporó elementos de la crítica al
poder disciplinar. Para hacerlo debió alinearse con las nuevas mentalidades de gobierno
(Rivero, 2005) y con ello logró reconfigurar las nociones de salud y enfermedad mental y
ampliar sus propios límites de acción.
En Chile, las primeras experiencias de desinstitucionalización de pacientes
psiquiátricos se dan durante el gobierno de la Unidad Popular. Este proceso se reanudó luego
de la recuperación de la democracia en la década de 1990, y tomó forma con la primera
versión del PNSMP en 1996. En él se explicitó el propósito de las autoridades de llevar a cabo
un proceso de desintitucionalización de los pacientes psiquiátricos siguiendo los modelos de
países europeos. Desde esa primera versión a la actualidad, dicho plan ha mantenido la lógica
de acotar al mínimo los ámbitos institucionales de intervención en Salud Mental y Psiquiatría.
A cambio, ha propuesto la creación de una Red de Salud Mental y Psiquiatría, compuesta por
múltiples dispositivos más pequeños para la atención de las diferentes necesidades de las
personas.
La implementación de los cambios en el tratamiento de la enfermedad mental ha
llevado a cambios en las lógicas de los profesionales involucrados. Por una parte, se
incorporaron profesionales de las Ciencias Sociales a los equipos médicos, y por otra, las
Ciencias Sociales se incorporaron a la formación de los profesionales del área.
A partir de la incorporación de las Ciencias Sociales en la intervención de la
enfermedad mental, se comienza a configurar la idea de que es necesario una intervención
social (o psicosocial) de personas y grupos. Este encuentro entre el proceso de
desinstitucionalización impulsado por la reforma de la institución psiquiátrica y la
intervención social se puede comprender no como una vía de escape de las relaciones de
poder, sino como una ampliación del control hacia ámbitos más allá de la institución
psiquiátrica, que además conlleva cambios en las formas de intervención (Castel, Castel y
Novell, 1982). De hecho, la preocupación por la desinstitucionalización de los pacientes
psiquiátricos ha llegado a ser pensable en la lógica de una sociedad de control, en la cual la
intervención social juega un rol central (Deleuze, 1995; Johnson, 2008). En este sentido,
podemos entender la intervención social como el medio por el cual se alinean las
subjetividades con los propósitos de gobierno (Montenegro, 2001) en un ámbito de libertad o,
mejor dicho, no institucional.
Hasta acá he planteado el proceso de reforma de la institución psiquiátrica en el marco
de una transformación de las lógicas de gobierno; he propuesto comprenderlas como propias
de una sociedad de control, y así entender la intervención social, como aquello que posibilita
estas transformaciones. Ahora desarrollaré el otro eje de mi argumentación: cómo la
intervención de la subjetividad cobra importancia en las políticas sociales y cómo esto va
configurando la intervención psicosocial y luego la denominada Intervención Comunitaria.
b) Configuración de la intervención comunitaria en Chile
En Chile a partir de la década de 1990, las políticas de intervención social comienzan a
demandar cada vez más de psicólogos profesionales. Aspectos subjetivos, tales como
características personales, género, raza, etnia, comienzan a ser relevantes para la planificación
de estrategias de intervención social. Lo que se ha denominado Psicología Comunitaria en
Chile se perfila como una disciplina académica de pre y postgrado al amparo de estas
políticas sociales (Alfaro y Zambrano, 2009). El desarrollo de esta especialidad se da por la
necesidad de formación de los profesionales que se insertan en los programas de intervención
social impulsados a partir de la década de 1990.
Sin embargo, antes de la consolidación de la Psicología Comunitaria como disciplina
académica, en Chile ya habían existido intervenciones sociales denominadas Comunitarias.
Las primeras propuestas de un enfoque de comunidad aparecen durante la década de 1960,
cuando el gobierno del demócrata Cristiano Eduardo Frei Montalva impulsó una política
social orientada a mejorar las condiciones de vida de los más necesitados. Las masas de
migrantes provenientes del campo, organizaron varias tomas de terrenos urbano (Garcés,
2002) lo que trajo como consecuencia problemas de acceso a los servicios sociales y de salud.
Como respuesta, el gobierno propició la organización de los sectores poblacionales bajo
lógicas de territorialidad y de solidaridad. A partir de esta estrategia de gobierno se consagró
la cooperación ligada a la pertenencia, como forma de solución de los problemas sociales.
Luego, durante el gobierno de Salvador Allende, estas organizaciones comunitarias fueron
vistas como un elemento central del cambio revolucionario.
Actualmente, lo que se denomina Intervención Comunitaria en Chile no se puede
entender como una formulación teórica, metodológica y/o disciplinar, a diferencia de lo
ocurrido en otros contextos, donde el trabajo comunitario ha estado acompañado de reflexión
teórica y producción académica (Barranco y Diaz, 1999; Foladori, 2003). Esto se explica por
el curso histórico en Chile: si bien durante las décadas de 1960 y 1970, hay una ebullición de
producción en Ciencias Sociales relacionadas con la intervención social, durante la dictadura
militar ésta se interrumpe, y hay un aislamiento de los desarrollos en esta línea en América
Latina. Sólo a partir del retorno a la democracia los profesionales, principalmente de ONG,
contarán con el acceso a teorías y metodologías para denominar y validar lo que ya hacían, en
especial la Educación Popular y la Investigación Acción Participativa. Como consecuencia de
esta hibridación, entre desarrollos teóricos latinoamericanos y lógicas de las políticas sociales,
lo que hoy en día se denomina intervención comunitaria en Chile, reúne una gran diversidad
de desarrollos teóricos con diferentes marcos epistémicos (Alfaro y Zambrano, íbid). Ante la
dificultad para poder dar cuenta de qué es aquello denominado intervención comunitaria en
Chile, algunos autores proponen una revisión de las prácticas que se han denominado bajo
esta categoría (Krause y Jaramillo, 1998; Saavedra, 2005; Alfaro 2007). Otros, realizan un
análisis de los discursos académicos en torno a ella (Zambrano, 2007; Sánchez, 2007; Reyes,
2007).
Alfaro y Zambrano (2009) concluyen que lo que se ha denominado trabajo o Intervención
Comunitaria en Chile ha cambiado desde su aparición en la década de 1960; comenzó como
un movimiento de activismo crítico y político, que buscaba la transformación social, que
luego fue acallado y aislado durante la dictadura militar, y que finalmente logró la
institucionalización académica y profesional por la adquisición de modelos compatibles con
las lógicas de las políticas sociales de los años 90s; El Modelo de Competencias y el Modelo
de Ecología Social serían los más representativos de esto último. Por otro lado, Asún (2004)
agrega que la Intervención Comunitaria en Chile se pueden comprender como una serie de
prácticas de técnicos y profesionales que tienen en común un mismo sujeto de intervención: el
pobre.
Más allá de las diferencias teóricas o metodológicas entre los diferentes enfoques que se
conjugan en la intervención comunitaria actualmente en Chile, lo que me interesa destacar son
las profundas diferencias acerca de lo que Montenegro (íbid) denomina el cambio social
posible y deseable.
Desde una comprensión crítica y reflexiva, Montenegro (ibíd.) propone que la
Intervención Social o Psicosocial puede ser entendida como una serie de estrategias que
buscan solucionar lo que se ha definido como un problema social. Para esto se crean y se
redefinen constantemente modelos teóricos que en la base poseen una serie de supuestos
sobre qué es lo social, cuáles son los problemas sociales y sus causas, y cómo solucionarlos.
Cabe entonces preguntarse, ¿qué es lo social, ¿cuáles son las causas de los problemas sociales
y cuáles son las posibles soluciones a la base de lo que hoy en Chile se denomina intervención
comunitaria? La respuesta a estas preguntas se puede resumir en concepciones de lo social
ligadas a la idea de desarrollo (Alfaro, 2000).
La noción de desarrollo de las comunidades se puede rastrear desde el surgimiento de
organismos internacionales abocados a los problemas sociales a nivel mundial (las Naciones
Unidas es un buen ejemplo), que dan pie a estudios de las condiciones de desarrollo industrial
y tecnológico y su relación con la pobreza (Durán, 1995). Este proceso significó la
reanudación de los debates sociológicos y de las Ciencias Sociales en torno a la noción de
pobreza, entendida como el resultado de que existan sujetos desvalidos, marginados del
crecimiento y el progreso. Se comienza a proponer, por ejemplo, determinar cuáles son las
características culturales y personales que deben tener los miembros de una nación para el
logro de un proceso de industrialización exitoso.
Con el surgimiento de las teorías sociales del desarrollo, se comienza a reconocer la
racionalidad en el tema del comportamiento colectivo, como una necesidad de la intervención
social orientada al progreso. En este marco toma relevancia la intervención de las
comunidades: los valores de las personas deben ser acordes a los del modelo de desarrollo y
se debe velar por la construcción de una sociedad de individuos competentes para la
modernización y el crecimiento (Reyes, íbid). La intervención de comunidades comienza a
dar paso a la intervención de ciertos individuos, a fin de que logren ser competentes para
alcanzar el progreso.
Cabe mencionar que actores relacionados con la intervención en América Latina, han
criticado estos planteamientos por considerarlos una reproducción de la ideología dominante
y han propuesto como alternativa la concientización, la organización y la capacitación del
movimiento social (Quezada y Matus, 2001). Estas críticas, sin embargo, no tendrán mayor
eco en Chile, donde las políticas sociales seguirán la lógica del desarrollo como única vía
hacia la superación de los problemas sociales; se entenderá el crecimiento económico como la
mejor solución a los problemas sociales y, por lo tanto, las políticas sociales deberán ser
focalizadas en aquellos grupos que no han logrado sumarse a dicho crecimiento (Martín,
2004).
¿Cómo se traduce la lógica del desarrollo a la intervención social? Montenegro (ibíd.)
propone que las diferentes formas de intervención social se pueden analizar a partir de: 1) qué
se entiende por orden social, 2) qué se propone como necesario de transformar, 3) qué se
propone como solución, 4) quiénes son los actores relevantes para llevar a cabo la solución, y
5) cuál es el rol que juega el conocimiento es ese cambio. Tomando como referencia
diferentes concepciones de lo social, en específico, desde el funcionalismo, el marxismo y el
anarquismo, la autora muestra cómo en cada una de éstas, van cambiando no sólo la
comprensión de lo social, sino que con ello, las propuestas de cambio social posible y
deseable.
Siguiendo estos ejes de análisis podemos decir que las intervenciones llamadas comunitarias
hoy en Chile dan forma a lo siguiente (MINSAL, 2002, 2006, 2011; Ministerio de Desarrollo
Social, 2013):
1) El orden social se entiende como en un proceso lineal hacia el desarrollo y el progreso, en
el cual hay algunos sectores que lo han alcanzado y otros que aún no;
2) Es necesario transformar las comunidades que se encuentran más atrás en el proceso de
desarrollo;
3) Como solución se propone la facilitación de procesos en los individuos que lleven a estas
comunidades hacia el desarrollo;
4) Los actores relevantes para llevar a cabo esta solución son los profesionales y técnicos, con
la cooperación de la comunidad afectada;
5) Se reconoce la experticia profesional para actuar como catalizador de procesos sociales que
deben ocurrir. La intervención en sí se establece como un contacto eficiente con la comunidad
en las diferentes etapas de implantación de un proyecto de desarrollo local.
Finalmente, podemos decir que la conjugación de esta lógica de intervención social,
con los procesos de reformulación de la institución psiquiátrica, dan origen a lo que se ha
denominado Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria en Chile.
La desintitucionalización de pacientes psiquiátricos en Chile, así como en otros países
de Sudamérica es una empresa que se alinea con la crítica al autoritarismo (Yamamoto, 2007)
y por lo tanto se consolida con el retorno de la democracia, aún cuando el modelo de
intervención sea afín con políticas de gobierno instauradas por la dictadura. Las propuestas de
intervenciones con base en la idea del desarrollo de comunidades, alineadas con las críticas al
autoritarismo dieron origen a las primeras intervenciones denominadas comunitarias en salud
mental en Chile. Experiencias de tratamiento de jóvenes con problemas de consumo de
drogas, de depresión y de violencia intrafamiliar en atención primaria, a fines de la década de
1980 y principios de 1990, se reconocen hoy en día como precursoras de la Salud Mental
Comunitaria. Éstas se caracterizan por tener un enfoque de inserción social-territorial, y
proveer la autonomía y herramientas para que los individuos se desempeñen adecuadamente
en sus entornos.
Pero como ya hemos mencionado el enfoque comunitario se inscribe en la
intervención del sujeto pobre, y más específicamente, el desarrollo comunitario persigue
como objetivo el desarrollo de los recursos y potencialidades de las comunidades para la
solución de sus problemas. Esto se traduce en el supuesto de que los sujetos que componen
las comunidades pobres son los que se encuentran mayormente sometidos a circunstancias
estresantes de vida. Así las experiencias de Salud Mental Comunitaria y su evolución como
políticas, han privilegiado la intervención en sectores pobres, designados como en riesgo, de
alta vulnerabilidad o con mayor necesidad de atención. (Lewin, 1996).

Para la discusión.
Finalmente, podemos decir que la SMPC en Chile se estructura a partir de la salud, es
decir, corresponde en primer lugar a una delimitación de aspectos mentales de la salud y la
enfermedad. Como tal, la SMPC participa de los procesos de redefinición del espacio de
gobierno y del objeto de gobierno en salud, de la mano de una nueva lógica, en la cual la idea
de una red mixta diluye las acciones de gobierno y su responsabilidad, al mismo tiempo que
las estrategias de gobierno se centran en las condiciones de vida de las personas, en pro de
maximizar sus años de vida productivos y saludables.
El objeto de intervención de la SMPC parte de entidades psicopatológicas, pero que
ahora se explican no sólo desde la concepción biomédica tradicional, sino que además deben
tener una comprensión social (Alfaro, 2000). Además, las formas de control sobre las
condiciones de vidas de los sujetos se deben adaptar a las formas de gobierno de sujetos libre
y autónomos, pero con el claro propósito de maximizar sus años de vida productivos
saludables.
 El enfoque comunitario aparece como una estrategia de intervención social efectiva
que permite conectar cierto tipo de subjetividad con las lógicas de gobierno: Define a las
personas como libres y autónomas, activos y responsables por su propio bienestar, al mismo
tiempo que establece cómo generar los mecanismos para que las personas lleguen a adoptar
estas características. Por lo tanto, se orienta a aquellos que no responden a estas características
y que son también los que no han logrado incorporarse al desarrollo económico, es decir, los
pobres. Además, mantiene elementos propios de los movimientos poblacionales que le dieron
origen en la década de 1960 y que ahora son visto como costo-efectivos, en especial la
solidaridad y cooperación ligadas a un territorio.
En conclusión, la SMPC en Chile hoy es un territorio ambiguo, en el cual convergen
diferentes lógicas pero que, sin embargo, han encontrado una cierta coherencia al ordenarse
en tecnologías de gobierno encargadas de la salud y enfermedad mental de los sectores más
pobres de la población. A su vez, éstas son coherentes con las transformaciones de las
políticas públicas que imponen una nueva relación entre el Estado y la sociedad civil
(Celedón y Orellana, 2003) en pos de distanciar las decisiones de las entidades públicas y
otorgar mayor poder de decisión y responsabilidad a otros actores sociales autónomos. En esta
nueva relación, cobra valor la gestión como medio para lograr maximizar la vida productiva
de las personas y hacer de ellas sujetos libres y autónomos, capaces de procurar maximizar
sus capacidades y bienestar, por medio de sus elecciones.
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