Texto de Planificacion

ANTI CONCEPCIÓN
PASADO
■■PRESENTE
FUTURO
Pío Iván Gómez Sánchez
UNIVERSIDAD
N A C IO N A L
DE COLOMBIA
SEDE B OGOTÁ
FACULTAD DE MEDICINA
D E P A R T A M E N T O DE O B S T E T R IC IA Y G IN E C O L O G ÍA
PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ, nacido en Bogotá D. C. (Co
lombia), es médico cirujano y especialista en Epidemiología
de la Universidad del Rosario; especialista en Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Nacional de Colombia. Realizó
entrenamiento en Salud Sexual y Reproductiva en la Clinique
de Planificaron des Naissances de la Universidad de Laval,
Québec (Canadá) como fellow de la Sociedad Canadiense de
Obstetricia y Ginecología. Actualmente profesor titular y por
más de 20 años vinculado a la docencia en el Departamento
de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia, en donde además de
docente de Salud Sexual y Reproductiva, se ha desempeñado
como Director del Departamento de Ginecología y Obstetri
cia, Director de Gestión Académica, Director de Posgrados,
Director de la Unidad de Gestión de Proyectos, Vicedecano
(E.) y Decano (E.) y actualmente es Director de Extensión y
lidera el grupo de investigación en salud sexual y reproduc
tiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia, categoría A1 de Colciencias.
Coordinó e impulsó la Unidad de Planificación Familiar del

Instituto Materno Infantil de Bogotá, convirtiéndola en
centro importante de investigación y de entrenamiento en
tecnologías anticonceptivas donde se prepararon numero
sos médicos(as) generales y especialistas tanto colombianos
como extranjeros. Promovió la formación de la Clínica de
Dolor Pélvico en la misma institución y desarrolló progra
mas de video laparoscopia operatoria avanzada.
Su producción académica consta de cuatro libros, 38 capí

tulos de libros y 10 editoriales. Como resultado de algunas
de sus investigaciones ha realizado más de 12 0 publica
ciones en revistas colombianas e internacionales, algunas
de las cuales le han merecido reconocimientos académicos.
El autor ha sido consultor de varias agencias de cooperación

internacional y ministerios de salud, apoyando programas
de salud sexual y reproductiva en más de 20 países y ha
participado en el proceso de construcción de normas y guías
de práctica clínica en los mismos tem as en varios países
latinoamericanos y del Caribe.
Ha participado como conferencista en más de 300 eventos

nacionales e internacionales y ha representado al país en
numerosas reuniones como ponente en Europa, Asia, África,
Latinoamérica y el Caribe.
Miembro de varias sociedades científicas colombianas y dis

tinguido como miembro honorario de la Sociedad Dominicana
de Obstetricia y Ginecología, de la Sociedad Boliviana de Obs
tetricia y Ginecología, así como de la Asociación Paraguaya de
Salud Sexual y Reproductiva.
Ha sido designado Coordinador del Comité de Salud Sexual

y Reproductiva de la Federación Colombiana de Obstetri
cia y Ginecología, y Coordinador del Comité de Derechos
Sexuales y Reproductivos para países Bolivarianos de la
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología.
Actualmente punto focal de la Federación Internacional de
Obstetricia y Ginecología para la estrategia de prevención
del aborto inseguro.
Anticoncepción: pasado, presente y futuro
Pío Iván Gómez Sánchez m d
Anticoncepción:
pasado, presente y futuro
UNIVERSIDAD N A C I O N A L DE C O L O M B I A
Facultad de Medicina, sede Bogotá
Grupo de investigación en salud sexual y reproductiva a i
Departamento de Obstetricia y Ginecología

C a ta lo g a c ió n en la p u b lic a c ió n U n iv e rs id a d N a c io n a l d e C o lo m b ia
G ó m e z Sánchez, Pío Iván,
A n ticon cep ción : pasad o, presente y futuro / Pío Iván G óm ez Sánchez. - Bogotá : U niversidad
N acion al de C olom b ia. Facu ltad de M ed icina. D epartam ento de O bstetricia y G in ecolog ía,
2 0 10
30 2 p., il.
Inclu ye referen cias bibliográficas
I S B N : 978 - 958 - 719- 534-7

A n ticon cepción - H istoria 2. A n ticon cepción - M étod os 3. A n ticon cepción - Tendencias
4. A n ticon cep ción - N orm as I. Tít.
C D D -2 1 6 13 .9 4 / 2010
© Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá

Facultad de Medicina
D E P A R T A M E N T O D E O B S T E T R IC IA Y G IN E C O L O G ÍA
G R U P O D E IN V E S T IG A C IÓ N E N S A L U D S E X U A L Y R E P R O D U C T IV A ,
C A T E G O R ÍA S C IE N T I C O L O M B IA A l
© Pío Iván Góm ez Sánchez
Prim era edición: 2010
Preparación editorial e impresión

Editorial Universidad Nacional de Colombia
direditorial@unal.edu.co
www.editorial.unal.edu.co
IS B N 978-958-719-534-7
Bogotá, Colombia
F O T O G R A F ÍA D E L A P O R T A D A :
detalle de fotografía correspondiente a la colección: Madres de barro de la fotógrafa Liliana Lamata.
RESEÑ A DE LA FO TÓ GRA FA:
Liliana Lamata nace en M adrid, España y se cria en Venezuela en el seno de una fam ilia de personajes destacados en
el cine y la televisión, ambiente que ejerció notable influencia en el desarrollo de su vocación profesional, por lo cual
cursa estudios de dirección y producción de televisión. Trabajó en la realización de comerciales, videoclips y cine, y
bajo la experim entada óptica del maestro Ricardo Arm as, recibe clases de fotografía.
Posteriormente hace foto fija para largometrajes con los m ejores directores venezolanos: Desnudo con naranjas de
Luis Alberto Lamata, Una vida y dos mandados de Alberto Arvelo, Pandemónium de Román Chalbaud, Probado en
fu ego de Enrique Lares, entre otras.
Desde siempre se sintió atraída por la estética corporal femenina en las etapas de maternidad y lactancia, pero es
a partir de 1991 que decide explorar, con disciplina, la imagen de la m ujer embarazada, interés que se eleva cuando
Liliana se hace madre.
El m édico colom biano Carlos M artínez, quien ha dedicado parte de su vida a la hum anización de los servicios de
salud, escribió sobre Liliana Lamata:
Liliana es madre, y este sutil detalle la hace sensible a la maternidad. Y disfruta su arte, el arte de la cosecha,
cosecha de im ágenes, imágenes de madres, madres gestantes.
Liliana con su trabajo contribuye a “ hum anizar la gestación humana”. Nos permite el disfrute de cuanto na
turalmente bello hay en la figura de una mujer gestante. Este es su proyecto infinito, inacabable, deslindado,
com o el ser humano, porque el ser hum ano no tiene fronteras es infinito...
Contenido
Prólogo 9
Nota introductoria 13
Parte I
Aspectos generales, normativos e históricos
1 Salud sexual y reproductiva integral, conceptos,
legislación y prioridades 17
2 Historia de la anticoncepción 39
3 Anticoncepción y su legislación en Colom bia 49
4 Consejería, elección informada y consentim iento informado 83
5 Eficacia y adherencia anticonceptiva 95
6 Criterios de elegibilidad en anticoncepción
basados en evidencia 99
Parte II
Anticoncepción no hormonal
7 M étodos de barrera 125
8 M étodos de anticoncepción natural 131
9 Dispositivo intrauterino (DIU) 135
Parte III
Anticoncepción hormonal combinada
10 Anovulatorios orales com binados 143
11 Inyectables m ensuales 15 1
12 Anticoncepción transdérmica 155
13 Anillo mensual anticonceptivo com binado 159
[7]
Parte IV
A n tico n ce p ció n de solo p rogestinas
14 Anticoncepción inyectable trimestral 165
15 Implantes subdérmicos anticonceptivos y píldora
de solo progestina 175
16 D ispositivo intrauterino hormonal (endocepción) 193
Parte V
A n tico n ce p ció n horm onal: im pacto en peso y cán cer
17 ¿La anticoncepción hormonal produce aumento de peso? 199
18 ¿La anticoncepción hormonal tiene efecto oncogénico? 205
Parte VI
A n tico n ce p ció n perm anente
19 Esterilización quirúrgica fem enina 215
20 Anticoncepción m asculina, presente y futuro 223
Parte VII
A n tico n ce p ció n en situ acio n es especiales
21 Anticoncepción de em ergencia 233
22 Anticoncepción posparto 243
23 Anticoncepción posaborto 253
24 Anticoncepción en la adolescencia 259
25 Anticoncepción en la mujer prem enopáusica 267
26 Anticoncepción en mujeres con desórdenes médicos 271
27 Capacitación al personal de salud 281
B ib lio grafía 289
[8]
Prólogo
DR. LUIS TAVARA OROZCO 1
He recibido con agrado el delicado encargo de prologar este m aravilloso libro

escrito por uno de los m ás conspicuos profesionales de la ginecología y obs
tetricia colom biana y de A m érica Latina. Tengo el privilegio de conocer y ser
amigo de Pío Iván G óm ez, a quien conocí hace m ás de una década durante
un evento científico en la ciudad de Lim a. N uestra am istad fue creciendo y
tuve la oportunidad de apreciar su bonhom ía, su generosa entrega a la profe
sión que escogió, su profundo interés por investigar y escribir; lo que justifica
además de su posición de Profesor Titular de la Facultad de M edicina de la
Universidad N acional de Colom bia, haber dirigido el departam ento de G in e
cología y O bstetricia, ser director del G ru po de Investigación en Salud Sexual
y Reproductiva y haber realizado num erosas publicaciones, una de las cuales
es este libro que tengo el honor de prologar.
C om o expresa el autor, este libro presenta a los profesionales de la salud,
estudiantes y dem ás lectores el pasado, presente y futuro de la anticoncepción
y vaya que lo hace con encom iable m aestría, con base en las m ejores eviden
cias científicas disponibles a la fecha y con estricto respeto por los derechos
sexuales y reproductivos.
Inicia el libro con una entretenida introducción en la que aborda consi
deraciones dem ográficas, la m ortalidad m aterna y las grandes brechas exis
tentes entre los países desarrollados y los em ergentes, la aparición de los
anticonceptivos m odernos en el m undo y su im portancia reconocida en el
m ejoram iento de la salud de las personas, particularm ente de las m ujeres y
niños y su im portancia para reducir la m uertes m aternas.
i Profesor Principal (cesante) de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Fe

derico Villarreal. Lima, Perú. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia
y Ginecología. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Fertilidad. Ex Presidente
del Comité de Ética del Colegio Médico del Perú. Ex lefe del departamento Ma
terno Infantil, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Federico Villarreal. Ex
Jefe del departamento de Ginecobstetricia, Hospital General María Auxiliadora,
Lima. Editor Asociado de la Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Maes
tro Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia. Coordinador del Comité de
Derechos Sexuales y Reproductivos, Federación Latinoamericana de Sociedades
de Obstetricia y Ginecología -Flasog.
[9l
Anticoncepción: p asado, presente y futuro
El libro cuenta, adem ás, con siete grandes secciones: aspectos generales
y norm ativos, anticoncepción no horm onal, anticoncepción horm onal com
binada, anticoncepción solo con progestinas, anticoncepción horm onal y su
im pacto en peso y potencial oncogénico, esterilización quirúrgica y anticon
cepción en situaciones especiales.
En la prim era sección sobre aspectos generales em pieza definiendo la sa
lud sexual y reproductiva, así com o sexo y género y las prioridades en este
cam po, dentro de las cuales identifica la m ortalidad m aterna, la salud sexual
y reproductiva de adolescentes, violencia contra la mujer, la salud sexual y
reproductiva en hom bres, cáncer reproductivo, calidad de servicios; desta
cando en todo m om ento la concepción integral (bio-psico-social) que tiene
de la salud sexual y reproductiva. En esta sección aborda tam bién los aspectos
históricos de la anticoncepción, los diferentes m étodos anticonceptivos exis
tentes, los derechos de las usuarias, la eficacia y adherencia anticonceptiva y
los criterios de elegibilidad basados en evidencias. D estaca la necesidad de
que los m étodos anticonceptivos deben ser ofertados en todos los niveles de
atención com o una form a eficiente de evitar los em barazos no deseados y las
graves consecuencias que de estos se derivan.
La segunda sección sobre anticoncepción no horm onal discute los m é
todos de barrera, entre los cuales describe algunas nuevas m etodologías en
ensayo; los llam ados m étodos anticonceptivos naturales y los dispositivos in
trauterinos. Sobre estos últim os precisa sus m ecanism os de acción y deja m uy
en claro que los D IU no son abortifacientes.
En la tercera sección sobre anticonceptivos horm onales com binados nos
recuerda que son m uy variados, que su com ponente estrogénico es el etinil
estradiol o el m estranol en dosis cada vez m enores y que existen disponibles
una cantidad im portante de progestágenos. Estos anticonceptivos h orm o
nales com binados pueden ser de adm in istración oral, inyectables m ensua
les, de aplicación tran sdérm ica y en form a de anillos vaginales mensuales.
A firm a con razón que estos fárm acos constituyen uno de los m ás grandes
adelantos de la historia m édica en el siglo X X . A parte de los excelentes efec
tos anticonceptivos de los anticonceptivos h orm onales com binados, son re
conocidos sus m uchos efectos benéficos no anticonceptivos, que protegen
la salud de las m ujeres.
La cuarta sección sobre anticoncepción solo a base de progestinas em pie
za discutiendo el inyectable trim estral con m edroxiprogesterona de depósi
to, fárm aco m uy difundido y que la F D A de los Estados Unidos de A m érica
tardó en aceptar su registro, cuando ya existía abundante experiencia de uso
en m uchos países del mundo. Tam bién describe los im plantes subdérm icos,
los m ism os que em pezaron com o un set de 6 barras con levonorgestrel para
aplicación debajo de la piel hasta la disponibilidad de solo una de ellas, cuyo
efecto se prolonga durante tres años. A sí m ism o, describe las píldoras de solo
[10 ]
Prólogo
progestinas a bajas dosis. Sobre estas últim as, ha podido verificarse que las
píldoras con solo desogestrel ofrecen m ás ventajas que aquellas con levonor-
gestrel. Com pleta este grupo de anticonceptivos con el dispositivo intrauteri
no horm onal o endoceptivo, altamente eficaz, con pocos efectos colaterales y
alta satisfacción entre las usuarias.
En la quinta sección deja m uy claram ente establecido que no existen argu
mentos serios que sustenten la relación de la anticoncepción horm onal con
el aumento de peso de las usuarias. En todo caso, solo los anticonceptivos in
yectables pudieran tener alguna relación. Igualm ente discute inform ación ac
tualizada acerca de la relación existente entre el consum o de anticonceptivos
horm onales y el cáncer de m am a, llegando a la conclusión que esta es con fu
sa; pero cuando se evalúa la relación riesgo-beneficio, la balanza se inclina a
favor del uso de los anticonceptivos. En el caso del cáncer de cérvix, existe un
riesgo relativo ligeram ente m ayor en las usuarias de anticonceptivos h orm o
nales. A l m ism o tiempo, queda m uy bien establecido que la anticoncepción
horm onal com binada reduce la frecuencia de cáncer de ovario y endom etrio.
Respecto al cáncer hepático no se ha dem ostrado su relación con su uso.
La sexta sección aborda la esterilización quirúrgica fem enina y la m ascu
lina. Indudablem ente, la esterilización fem enina es uno de los m étodos más
usados en todo el m undo y su m etodología h oy es simple, aún con las técnicas
m odernas, com o es el uso de prótesis a nivel de las trom pas, las m ism as que
pueden ser rem ovidas cuando la m ujer requiere recuperar su fertilidad. M ás
simple es la esterilización m asculina m ediante el uso de la técnica de Li, que
utiliza solo anestesia local y no necesita de incisión. La esterilización m ascu
lina no tiene relación con daños cardiovasculares ni cáncer urológico. Según
el autor, las posibilidades futuras para la anticoncepción m asculina son lim i
tadas y es un área en la que se deberá im pulsar la investigación.
En la séptim a sección sobre anticoncepción en situaciones especiales se
elabora una cuidadosa actualización en anticoncepción de em ergencia, des
pejando toda duda de que este tipo de anticoncepción es abortiva; m uy por
el contrario, protege contra el em barazo no deseado a través de alteraciones
del proceso previo a la fecundación. A sí m ism o, en esta sección trata la an
ticoncepción posparto y posaborto com o un recurso adicional para am pliar
las coberturas y para evitar el em barazo que no se ha planeado. E l uso de
la am enorrea de la lactancia es otro m étodo anticonceptivo que cuando es
correctam ente usado ofrece a la m ujer una excelente protección. Espacio im
portante ocupa lo relativo a la anticoncepción en la adolescencia, la m ism a
que debe am eritar un program a de educación y de servicios de salud sexual
y reproductiva específico. En esta últim a sección se aborda la anticoncepción
en la m ujer prem enopáusica, etapa crucial y de riesgo de em barazo para las
mujeres; anticoncepción en m ujeres con desórdenes m édicos en que destaca
Anticoncepción: pasado, presente y futuro
la necesidad de evaluar cada caso en particular, la im portancia de la conseje

ría previa y la aplicación de los criterios de elegibilidad de O M S.
D estaca en esta últim a sección el capítulo de cóm o capacitar en anticon
cepción al personal de salud, y a nuestro entender el autor hace una propuesta
interesantísim a, acorde con las técnicas de la enseñanza m oderna. Propone
incorporar el uso de m odelos anatóm icos, en lo que se da en llam ar el “ labo
ratorio hum anístico”, a fin de desarrollar conocim ientos, actitudes y habili
dades en los estudiantes de pregrado y posgrado antes de ser expuestos a la
realidad de una práctica clínica, con el propósito de asegurarles el desarrollo
de com petencias y proteger de este m odo los derechos de las usuarias. Nos
parece trascendente esta apuesta a una form a distinta de form ación de recur
sos hum anos com petentes en el área de la salud sexual y reproductiva.
En todas estas secciones abordadas por el autor en el libro que presenta
m os, existe un com ún denom inador. C ada afirm ación que hace a lo largo
del texto está sustentada en las m ejores evidencias científicas disponibles, re
cogidas de su experiencia y de la am plísim a y actualizada bibliografía que
ha consultado, de tal m odo que el libro constituye una herm osa puesta al
día en el conocim iento y una proyección de lo que será la anticoncepción en
un próxim o futuro. Esto hace que, luego de haber leído cuidadosam ente los
contenidos de este texto, estem os en la situación de recom endar su lectura a
quienes están com prom etidos con la salud sexual y reproductiva.
LIM A, FEBRERO 2010
[12 ]
Nota introductoria
El núm ero de habitantes del planeta ya superó la cifra de seis m il quinientos

m illones, y con las tasas de m ortalidad y de natalidad actuales, la población
mundial puede ver duplicado su tam año en las próxim as tres décadas.
El vertiginoso crecim iento de la población m undial pone aún m ás en
evidencia las diferencias socioeconóm icas entre los países desarrollados, en
com paración con nuestros países latinoam ericanos y del Caribe. De esta m a
nera, encontram os que cerca del 85% de los niños que nacen en el mundo,
el 95% de las muertes de lactantes y el 99% de las muertes m aternas ocurren
en los llam ados países emergentes com o los nuestros, es decir, que de cada
100 mujeres que mueren en el m undo, solo una de ellas corresponde a países
industrializados, com o consecuencia en gran parte por com plicaciones resul
tantes de gestaciones indeseadas. D esde 1990, el núm ero estim ado al año de
muertes m aternas en el m undo prácticam ente no ha variado.
Si tenemos en cuenta que la tendencia de la hum anidad es a concentrar las
personas en las ciudades, el futuro se vislum bra caótico. En el año 1900, tan
sólo el 10% de la población m undial era urbana; para 1950, asciende a 30% y
se calcula que actualmente la m itad de la población m undial se concentra en
las ciudades. En el siglo X X , la población urbana m undial aum entó de 220
m illones a 2800 m illones. También vem os que un 52% de la población urbana
del planeta vive en ciudades de más de 500.000 habitantes. En A m érica Lati
na y el Caribe, en el año 2005 el 77% de la población se definía com o urbana.
Para el año 2030, las ciudades de los países en desarrollo albergarán al 80% de
la población urbana.
C ada m inuto muere en el m undo más de una m ujer com o consecuencia de
un aborto o un parto atendido en m alas condiciones; qué no decir entonces
de la m orbilidad resultante en las sobrevivientes, siendo entonces la m orta
lidad tan sólo la punta de un iceberg que representa una gran problem ática,
teniendo com o base especialm ente la gestación indeseada, que lleva a la m u
jer a buscar alternativas, com o recurrir a un aborto en la clandestinidad, en
contrando m uchas veces la muerte. C ada m inuto 380 m ujeres se em barazan y
190 se enfrentan a gestaciones no deseadas o no planeadas.
La anticoncepción ha sido prim ordial para m ejorar las condiciones de las
personas al perm itir tener una vida sexual y reproductiva; por ende, el con o
cer su desarrollo histórico, el estado actual y su futuro perm itirá un m ejor
entendim iento del tema por parte de los profesionales de la salud, quienes
[13]
Anticoncepción: p asado, p resente y futuro
em poderándose de estos conceptos podrán brindar una m ejor inform ación,

basada en las m ejores evidencias para que sus usuarios(as) tom en una ver
dadera elección inform ada. La decisión de tener o no tener descendencia es
individual, com o lo es la decisión de usar o no determ inada opción anticon
ceptiva, pero lam entablem ente no siem pre los(as) profesionales de la salud
respetan la autonom ía de sus usuarios(as). Pesa m ucho en la actitud del(a)
proveedor(a) de salud sus propias creencias, conceptos desactualizados y des
inform ación que circula en folletos, revistas e Internet, así com o la infaltable
presión de quienes se lucran de la tecnología anticonceptiva.
En la actualidad, se calcula que la anticoncepción evita anualmente 187
m illones de em barazos no planeados, incluyendo 60 m illones de nacim ientos
no deseados y 105 m illones de abortos, salvando alrededor de 150.000 vidas al
año y evitando 15 m illones de lesiones e incapacidad asociadas al em barazo y
parto. Sin em bargo, únicam ente 63% de las m ujeres en edad reproductiva de
países con bajos recursos utilizan anticoncepción, y entre 120 a 150 millones
de m ujeres tienen necesidades insatisfechas en anticoncepción.
La m otivación de este libro es presentar de m anera resum ida a
enferm eros(as), m édicos(as) generales, especialistas, estudiantes del área de
la salud y dem ás lectores(as), el pasado, presente y futuro de la anticoncep
ción, basándonos en las m ejores evidencias y en derechos sexuales y repro
ductivos, pues el desconocim iento del verdadero alcance de la anticoncep
ción y los m itos creados alrededor de los m étodos lim itan su adecuado uso.
Si intensificam os la educación anticonceptiva y facilitam os a m ujeres y
hom bres en edad fértil el acceso a m étodos anticonceptivos económ icos y
eficaces, pero respetando su autonom ía para decidir, podrem os esperar un
continuo descenso en la m ortalidad m aterna, que con las cifras existentes si
gue siendo una vergüenza ante el mundo. También verem os aum entar la cifra
de gestaciones deseadas, condición básica para la felicidad del ser humano.
[14 ]
Parte I
Aspectos generales, norm ativos e históricos
[15]
1.
Salud sexual y repro ductiva integral,

conceptos, legislació n y priorid ad es
En nuestra cultura, con frecuencia la sexualidad va ligada directam ente a la

vida reproductiva de la mujer, quedando relegada a ser una situación p la
centera al servicio de la procreación. Por otra parte, el papel sexual se pu e
de considerar com o una categorización social de las conductas en nuestra
sociedad, deseables para un individuo, pero no para otro; es decir que una
conducta según el sexo de quien lo lleva a cabo refleja lo esperado o inespera
do. En nuestras culturas latinoam ericanas por lo general cuando nace un ser
hum ano y se identifica su sexo, la sociedad enfoca sus expectativas y el niño
o la niña recibe perm anentem ente la influencia del entorno que lo o la rodea
y em piezan los regalos azules o rosados según el sexo, el tipo de vestidos son
diferentes y se com ienza a diferenciar e influenciar las posibilidades de expre
sión. Si el niño llora, se intenta callarlo con expresiones com o “los hom bres
no lloran” ; si es niña, se asum e que debe protegerse, pues “es débil y delicada”,
y que “finalmente la m ujer viene al m undo a su frir”.
Si la niña se tropieza y cae, se le alzará de form a protectora y se colm ará de
cuidados; si es un varón, se le incita a levantarse, a no llorar y sobreponerse
para continuar.
Es entonces en el entorno fam iliar especialm ente donde el rol sexual se
establece mediante la im itación e im posición, reforzando las necesidades
creadas en el niño o la niña de adoptar un género e incorporarlo a su per
sonalidad, lo cual se verá reflejado en un com portam iento social, m asculino
o femenino, que dependerá de los estereotipos sociales según el estrato so
ciocultural. Lo anterior se ve reforzado en la vida cotidiana, en los planteles
educativos y se va estableciendo arbitrariam ente un abanico de posibilidades
para uno y otro género teniendo com o base una supuesta debilidad en la m u
je r y una m ayor fuerza en el hombre.
¿H ay razones biológicas para suponer un papel pasivo de la m ujer y uno
activo del hombre? Lo activo y lo pasivo carecen de una determ inación b ioló
gica universal y atem poral en relación con el sexo.
Lamentablemente en nuestro m undo m achista la situación de la m ujer
es de vulnerabilidad; es por eso que dos terceras partes del analfabetism o
m undial recae en las m ujeres, muere más de una m ujer cada m inuto com o
[17]
Parte I A spectos gen erales, norm ativos e históricos
consecuencia de abortos y com plicaciones del parto; de estas, el 99% mueren

en nuestros países em ergentes y solo el 1% en países industrializados. C om o
bien escribe la fem inista Florence Thom as, la situación de la m ujer en algunos
ámbitos es tan dram ática que existen expresiones que traducen esa realidad;
“ La pobreza tiene cara de m ujer”.
Globalm ente este térm ino em pezó a utilizarse hace más de 25 años. El tér
m ino de salud sexual y reproductiva se creó debido a la insatisfacción con las
lim itaciones del concepto de salud m aterno-infantil, para incluir necesidades
que em pezaron a surgir en los años ochenta com o: “Los derechos reproduc
tivos de la m ujer” la aparición de nuevas infecciones de transm isión sexual
(IT S), com o la Chlam ydiasis, V IH /SID A , el concepto de “riesgo reproducti
vo”, el derecho de la m ujer a la inform ación para la tom a de decisiones, etc.
Se propuso incluir en el Program a de salud sexual y reproductiva activida
des de salud para la m ujer y la pareja, así com o también la adopción por parte
del personal de salud de conceptos com o la autonom ía de las parejas para
regular la fecundidad, la responsabilidad de asegurar a la m ujer gestante la
protección en la gestación y el cuidado profesional en el parto. Debe recono
cerse el derecho del ser hum ano a tener vida sexual sin el tem or a gestaciones
no deseadas ni a ITS.
D ebe tom arse conciencia de la necesidad de atención integral, adecuada y
de alta calidad a la m ujer antes de la concepción, durante la gestación, en el
parto, en el posparto, así com o al recién nacido para que haya una secuencia
continua de atención desde el m ism o nacim iento.
M ejorar la salud sexual y reproductiva trae beneficio no solo al individuo
sino a la com unidad, por eso se requiere que los(as) proveedores(as) de sa
lud se capaciten, que entiendan el porqué de la salud sexual y reproductiva y
aprendan a organizar program as acordes con las necesidades y recursos de
la región, en especial orientados a la mujer, vista integralm ente y no com o
un ser reproductor.
Prioridades en salud sexual y reproductiva (SSR)

En C olom bia tenem os una población total de 44.450.260, m ayoritaria-
m ente fem enina (22.508.063) y con una tercera parte de la población menor
de 15 años (29,6%). La proporción de m ujeres entre los 15 y 49 años es del
26,7% con una tasa global de fecundidad de 2,45 y tasa bruta de natalidad para
2005-2010 de 19,86 nacidos vivos por cada m il habitantes.
En el m arco del período de sesiones de la Asam blea General de las N a
ciones Unidas del 6 al 8 de septiem bre del año 2000 se realizó la Cum bre del
M ilenio, que reunió autoridades de 191 países. En esta Cum bre se adoptó la
D eclaración del M ilenio, que establece objetivos concretos conocidos com o
O bjetivos de D esarrollo del M ilenio, y esboza un plan acordado po r consenso
en cuanto a la form a de aplicar la D eclaración, prestando más atención a los
[18 ]
1 Salud sexual y reproductiva integral,
conceptos, legislación y prioridades
derechos hum anos, la buena gestión de los asuntos públicos y la d em ocra

cia, prom oviendo la reducción de la pobreza, la educación, salud m aterna,
equidad de género, y com batiendo la m ortalidad infantil, V IH /SID A y otras
enferm edades.
Los objetivos de D esarrollo del M ilenio son:
1 Erradicar la pobreza extrem a y el hambre.
2 Lograr la enseñanza prim aria universal.
3 Prom over la igualdad entre los sexos y la autonom ía de la mujer.
4 Reducir la m ortalidad infantil (meta: reducir en 2/3 partes la m ortali
dad de menores de 5 años entre 1990 y 2015).
Para Colom bia, reducirla de 38 a 17 por cada m il nacidos vivos.
5 M ejorar la salud m aterna (meta: reducir la razón de m ortalidad m ater
na en 3/4 partes entre 1990 y 2015).
Para Colom bia, de 96 a 33 por cada 10 0.00 0 nacidos vivos.
6 Com batir el V IH /SID A , el paludism o y otras enfermedades.
Para Colom bia: m antener la prevalencia de infección por V IH /SID A
por debajo de 1,2%, en población de 15 a 49 años. Línea de base 2005:
0,7%
Reducir en 20% la m ortalidad por V IH /SID A durante el quinquenio
2010-2015 y en 20% la incidencia de transm isión m adre-hijo(a).
Aum entar en un 45% la cobertura de terapia antirretroviral a las perso
nas que la requieran. Línea de base 54%.
Mortalidad materna
En Latinoam érica y el Caribe, de cada 130 m ujeres em barazadas, una m o
rirá por eventos evitables. Se calcula más de m edio m illón de m uertes m ater
nas anuales, de las cuales el 99% suceden en nuestros países em ergentes y tan
sólo el 1% en países industrializados. Las metas en salud (com o po r ejemplo,
la reducción a la m itad de la m ortalidad materna) que se tenían para el año
2000 no se cum plieron y hoy en pleno siglo X X I las m ujeres em barazadas
siguen m uriéndose.
El aborto inseguro ocasiona globalm ente el 13% de las m uertes m aternas.
Se sabe que 46 m illones de m ujeres en todo el m undo presentan abortos cada
año. De estas m ujeres, 78% viven en países en desarrollo y 22% en países desa
rrollados. La O rganización M undial de la Salud y otras instituciones estim an
que en A m érica Latina existen las tasas m ás altas de aborto inseguro en el
m undo: 4.6 m illones de abortos inseguros tienen lugar anualmente, es decir,
que 40 de cada m il m ujeres en edad reproductiva tienen abortos inseguros. El
aborto inseguro causa un cuarto de las m ujeres m aternas en la región, 6.000
cada año.
[19 ]
D esde 1990, el núm ero estim ado al año de muertes maternas en el m undo
prácticam ente no ha variado. Globalm ente la m ortalidad m aterna ha dism i
nuido m enos del 1% anualm ente entre 1990 y 2005, m uy por debajo del 5,5%
de reducción anual necesaria para cum plir con el quinto objetivo de desarro
llo del m ilenio.
C olom bia ocupa el cuarto lugar entre los países de Suram érica con índices
m ás altos de m ortalidad m aterna, después de Bolivia, Perú y Paraguay, con
una tasa de 73,1 por cada 10 0 .0 0 0 nacidos vivos; pero al desagregar por regio
nes, encontram os cifras com o las de G uainía (386), C hocó (250), La Guajira
(131) o C auca (125). Es un dato paradójico cuando para el año 2005 nuestro
país tenía una cobertura de control prenatal del 93,5% y el 95,8% de los con
troles los realizan profesionales de la m edicina y enferm ería en las ciudades y
87,5% en zonas rurales. A dem ás, el parto es 97,5% institucional en las ciudades
y 78% en la zona rural, y quien atiende los partos es personal idóneo en el 97,1
y 76,6%, respectivam ente.
La m ortalidad m aterna es apenas la punta del iceberg que representa una
problem ática m ucho m ás com pleja. C om o profesionales de la salud, nos ha
tom ado m ucho tiem po com prender la epidem iología de la enferm edad y
la m uerte - a s í com o grabarn os las fallas en presencia de los servicios de
sa lu d - dentro de un contexto m ucho m ás am plio de derechos hum anos y
cam bio social.
Problemática de adolescentes
El 29,6% de la población colom biana es m enor de 15 años y el 45% vive bajo
línea de pobreza. Se ha reportado cada vez una actividad sexual más tem pra
na pero lam entablem ente con una baja prevalencia de uso anticonceptivo (en
gran parte por m itos hacia los m étodos del personal de salud). M ientras en el
país la necesidad insatisfecha en anticoncepción es de 6%, en las adolescentes
es casi tres veces m ayor (16%).
En Colom bia, a pesar de haber cada vez m ás opciones anticonceptivas, 210
de cada 100 m ujeres adolescentes han tenido hijos(as) o están em barazadas,
y 6 de cada 10 em barazos son no planeados. El em barazo en adolescentes
especialm ente se ve en las m ujeres m ás vulnerables: pobres, de zonas rurales,
con el m enor nivel educativo y en las zonas de conflicto.
C o m o se sabe, el em barazo en la adolescencia se relaciona con la pobreza
y, a su vez, engendra más pobreza. M uchas adolescentes dejan sus estudios,
reciben castigos sociales, tienen m enor autonom ía económ ica y aumenta la
posibilidad de m orbim ortalidad. En gran parte refleja la cultura m achista y
confesional predom inante en nuestro país, donde la m aternidad es el único
y m ás válido proyecto de vid a, lim itándose el acceso a la anticoncepción m o
derna y a proyectos de vida sin hijos(as).
[2 0 ]
Las adolescentes entre 15 y 19 años tienen doble probabilidad de m orir por

causa del evento reproductivo y en las m enores de 15 años este riesgo es seis
veces mayor. La m ortalidad m aterna en m enores de 20 años representa el 14%
del total de defunciones ocu rridas en todas las edades.
Las m ujeres adolescentes tienen una alta vulnerabilidad para la violencia,
abuso sexual y para resultar infectadas por V IH (cerca de la quinta parte de
los casos reportados en el año 2005).
Violencia
La violencia intrafam iliar, y dentro de esta la violencia contra la m ujer,
ha estado presente en toda la historia de la hum anidad, pero solam ente se
consideró com o un problem a colectivo desde hace cerca de tres décadas. En
1993, las Naciones Unidas adoptaron la prim era definición internacional de
violencia en contra de la mujer, la cual incluye “cualquier acto de violencia b a
sada en género que tenga com o consecuencia, o posibilidades de tener com o
consecuencia, perjuicio o sufrim iento en la salud física, sexual o psicológica
de la mujer, incluyendo am enazas de dichos actos, coerción o privaciones
arbitrarias de su libertad, tanto si se producen en la vida pública com o en la
privada”.
Se estima que la prevalencia m undial de m altrato a la m ujer oscila entre
16 y 30%. En C anadá, 29% de las m ujeres de 18 a 40 años afirm an haber sido
agredidas físicam ente por su com pañero actual o anterior desde los 16 años
de edad. En A m érica Latina hay datos de m altrato conyugal en Chile, donde
el 26% de las m ujeres entre 22 y 55 años inform aron ser víctim as de al m enos
un episodio de violencia por parte de su com pañero, y el 15% reportaron un
episodio de violencia de m ayor gravedad.
En Colom bia, según cifras del Instituto N acional de M edicina Legal y
Ciencias Forenses, en el 2003 se presentaron 8677 casos de violencia contra la
m ujer y 2580 delitos sexuales. Para el año 2005 se reportó en C olom bia que
el 39% de las m ujeres alguna vez sufrieron agresiones físicas po r parte de su
com pañero; el 85% de las m ujeres que alguna vez fueron objeto de violencia
física se quejaron de secuelas físicas o psicológicas y la m itad de los casos de
violencia intrafam iliar ocurre en adolescentes.
En la actualidad, la violencia contra las m ujeres se presenta en todos los
países y grupos sociales, culturales, económ icos y religiosos. Según un in
forme del Banco M undial, las violaciones y la violencia contra las m ujeres
suponen una pérdida del 5% de los años de vid a saludables en edad reproduc
tiva. En Canadá, este tipo de violencia conlleva un gasto de 1.600 m illones de
dólares anuales, incluyendo atención m édica de las víctim as y pérdida de la
productividad. En Estados U nidos se han calculado pérdidas anuales entre
10.000 y 67.000 m illones de dólares por estas m ism as razones.
[21]
Parte I Aspectos generales, normativos e históricos
La violencia contra las m ujeres se caracteriza po r su grave im pacto en el

corto y largo plazo sobre su salud y su bienestar. Las m ujeres que sufren abu
sos tienen una peor salud m ental y física, más lesiones y m ayor necesidad de
recursos m édicos que las m ujeres no abusadas. Las sobrevivientes de abuso
suelen exhibir conductas de salud negativas, incluyendo el consum o de al
cohol y drogas. Los problem as crónicos de salud a causa del abuso incluyen
dolor crónico (cefalea, lum balgia, dolor pélvico crónico, trastornos neuroló-
gicos, gastrointestinales y cardiacos).
La violencia durante el em barazo ha sido asociada a dem oras en la ob
tención de atención prenatal, m ayor consum o de tabaco, drogas y alcohol
durante el em barazo, insuficiente aum ento de peso materno, abortos en con
diciones de riesgo, abortos espontáneos, m ortinatos, bajo peso al nacer, m or
talidad neonatal y, en el futuro, dolor pélvico, infección vaginal, dism enorrea,
disfunciones sexuales, fibrom as, enferm edad pélvica inflam atoria, dispareu-
nia, infección del tracto urinario, infertilidad y depresión. La literatura ha
reportado que los determ inantes m ás relevantes de la violencia intrafam iliar
son haber sido víctim a o testigo de violencia en el hogar m aterno y estar casa
da o unida a un hom bre que consum e alcohol de m anera frecuente y elevada.
Problemática en hombres
E n C olom bia, la cultura m achista no solo afecta a las m ujeres sino también
a los hom bres. Baste m encionar las siguientes estadísticas nacionales:
• La relación de muertes violentas hom bre-m ujer es de 14 a 1.
• En nuestro país, el 88% de las víctim as de muertes violentas son h om
bres entre 25 y 34 años.
• El 79% de los suicidios se da en hombres (relación 4:1).
• El 79% de los accidentes de tránsito con víctim as fatales son ocasiona
dos por hombres.
Existen condiciones de salud m asculina de baja consulta, com o exam en de

próstata, disfunciones sexuales, problem as de pareja, infertilidad y anticon
cepción, para m encionar algunos.
Se sigue reforzando desde los m edios de com unicación la imagen del “m a
cho”, agresivo, maltratador, m ujeriego e irresponsable. Qué interesante que
fueran estos m ism os m edios los encargados de ayudarnos a crear la imagen
del nuevo hom bre colom biano: sin tem ores a expresar y sentir afecto, conci
liador, pacífico, cariñoso, no m altratador, que respete a su com pañera.
Si querem os cam biar este país y que las nuevas generaciones puedan vivir
mejor, debem os trabajar todos y todas po r crear m asculinidades m enos ana
crónicas, que respondan a los deseos y necesidades tanto de m ujeres com o de
hombres.
[22]
Otras prioridades
Cáncer reproductivo
H ay que resaltar la im portancia del diagnóstico precoz del cáncer de seno
y cérvix en la mujer, así com o el cáncer de próstata y testículo en el hombre.
Se debe trabajar en la concienciación de la población y personal de salud
sobre la im portancia de diagnóstico precoz y tratam iento oportuno de estas
entidades.
Calidad en los servicios

A m edida que aum entan las expectativas y dem andas por el m ejoram ien
to de la calidad en las com unidades, las usuarias se convierten en nuestras
socias en el proceso de m ejoram iento de la calidad de la atención. H oy en
Colom bia, donde la reform a del sector salud ha im plem entado el concepto
de servicios de calidad, las instituciones de salud deberían com petir con ca
lidad. Las usuarias cuentan en la com unidad su experiencia sobre calidad de
la atención, de esta m anera una institución puede ganar o perder reputación
y credibilidad. Las com unidades deben involucrarse en m oldear la provisión
del servicio para suplir sus necesidades.
La calidad va más allá de servicios m édicos seguros, tam bién incluye res
peto por la dignidad hum ana y los derechos hum anos. C alidad im plica b rin
dar servicios integrales, que satisfagan una serie de necesidades de la mujer,
son una oportunidad para hacer m ucho m ás y no deben lim itarse al com po
nente orgánico. C om o profesionales de la salud, a veces olvidam os que el ser
hum ano tiene no solo cuerpo sino mente y adem ás factores sociales, fam ilia
res, ambientales, económ icos, etc., que pueden afectar la salud. N o debem os
olvidarnos del m odelo biopsicosocial en la conform ación de servicios inte
grales. D ebem os dejar de enseñar en nuestras escuelas de m edicina m odelos
curativos y enfatizar en la im portancia de la prom oción de la salud y la pre
vención de la enferm edad.
C om o profesionales de la salud debem os tratar de entender que nuestra
actitud hacia las usuarias puede hacer la diferencia. C on o sin Ley 10 0 p o d e
mos brindar atención cálida y con calidad. Estam os hablando de fortalecer la
calidad de la atención y hacer los servicios m ás hum anos m ientras se lleva a
cabo cualquier consulta po r simple que sea, cualquier tratam iento, en fin, en
cualquier contacto en los servicios de salud. Esto com ienza por ir m ás allá de
los aspectos clínicos de atender un parto, o m anejar una com plicación de p ar
to o aborto. A m enudo nos centram os en el procedim iento clínico sin tom ar
en consideración un punto de vista más am plio de la usuaria de servicios. H ay
que em pezar por m ejorar nuestra com unicación; aún en algunas institucio
nes se despersonaliza a la m ujer y se habla de la “paciente de la cam a 16 ”, “ la
de la histerectom ía”, “ la del aborto provocado”.
[23]
Parte I A sp ectos gen erales, norm ativos e históricos
A m enudo las m ujeres vienen a nuestras instalaciones y se van sin haber

tenido la oportunidad de explicar sus necesidades y temores, m ucho menos
de haber expresado sus sueños para el futuro.
Prevención de infecciones
A unque hace parte de servicios de calidad, querem os tratarlo com o un
punto aparte para enfatizar que las prácticas inadecuadas de prevención de
infecciones son causantes de tasas inaceptablem ente altas de m orbilidad y
m ortalidad de las m ujeres. La iniciativa de M aternidad Segura sugiere que
actualm ente el 15% de la m ortalidad m aterna global se atribuye a infecciones
nosocom iales.
M uchos de los triunfos de la salud pública del siglo pasado se debieron
directam ente a las prácticas efectivas de prevención de infecciones. M edidas
tan simples com o el lavado de m anos, uso de soluciones de cloro y m ane
jo adecuado de los desperdicios redujeron significativam ente la m ortalidad
materna, enferm edades infecciosas en los niños y enferm edades adquiridas
en hospitales. Por ejem plo, en Estados Unidos se produjo una reducción del
98% en la m ortalidad m aterna y un 70% en las muertes m aternas atribuibles a
infecciones com o resultado del m ejoram iento en las prácticas de prevención
de infecciones. ¿Som os conscientes de la im portancia de prácticas adecuadas
de prevención de infecciones para proteger a nuestras usuarias y a nosotros
m ism os? Si es así, ¿entonces por qué en m uchas de nuestras instituciones no
lo hacem os, si adem ás son m edidas poco costosas?
Reflexionem os sobre nuestro quehacer diario:
¿Nos lavam os las m anos antes y después de atender una usuaria? ¿Usamos
soluciones de cloro para descontam inar los elementos que han tenido contac
to con secreciones o sangre? ¿Usam os anteojos protectores?
O jalá todas las respuestas fueran afirm ativas, pero lam entablem ente este
tem a de prevención de infecciones debe estar perm anentem ente en la agenda
de cada institución para hacer un trabajo continuo de sensibilización, capaci
tación y supervisión del personal de salud.
Atención integral
D ebem os aunar esfuerzos para que la atención en salud sexual y repro
ductiva sea verdaderam ente integral, es decir, que se vea a la persona en sus
com ponentes biológicos, psicológicos, sociales y am bientales. Por desgracia,
el enfoque desde la m edicina ha sido convencionalm ente m uy biologista y es
necesario replantearlo.
Las instituciones y los(as) prestadores(as) de servicios de salud debemos
esforzarnos por brindar una atención de alta calidad hum ana y profesional,
aprovechando los m om entos de contacto con las usuarias para darles aseso
ría integral en salud sexual y reproductiva. A sim ism o, debemos trabajar en
[24 ]
form a continua para m ejorar las prácticas de prevención de infecciones en

nuestros servicios.
Es necesario que los hacedores de política, entes reguladores y adm inistra
dores se com prom etan para perm itir b rindar atención integral y no fragm en
tada, facilitando los procesos de referencia, pero especialm ente perm itiendo
que la m ujer gestante reciba atención integral en cualquier nivel de atención
y no lim itarla a intervenciones aisladas por niveles. Falta m ucho cam ino por
recorrer, pero es un com prom iso de todos y de todas. N uestro país tiene m u
chos problem as, pero dentro de estos es prim ordial lograr el acceso a serv i
cios de salud sexual y reproductiva integrales, am igables y de excelsa calidad.
Ya es hora de ser intolerantes con las m uertes m aternas, con los servicios de
m ala calidad y con las inequidades existentes.
Legislación internacional
En el ámbito internacional podem os m encionar resum idam ente el aporte
de algunas de las principales reuniones m undiales que nos aportan conceptos
im portantes en salud sexual y reproductiva:
1 La D eclaración Universal de los Derechos H um anos en 1948, que entre
otras cosas proclam a: “ Toda persona, sin distinción de sexo, es titular
de todos los derechos y libertades que fija esta declaración ..
2 La O rganización de las Naciones Unidas decreta entre 1975 y 1985, la
Década Internacional de la Mujer, recom endando a los países integrar
a las m ujeres de m anera form al al desarrollo a través de la educación,
planificación fam iliar y de m ayor atención a sus condiciones de vu ln e
rabilidad.
3 La Prim era Conferencia M undial sobre la Mujer, realizada en M éxico
en 1975, aprueba el plan de acción para el m ejoram iento de la condición
de las mujeres.
4 La Asam blea General de las N aciones Unidas aprueba en 1979 la C o n
vención sobre la elim inación de todas las form as de discrim inación
contra la mujer, la cual fue firm ada por la m ayor parte de nuestros
países latinoam ericanos. Esta relaciona directam ente la planificación
fam iliar con el derecho a la salud, reconoce el papel protagónico de la
m ujer en la reproducción hum ana y social, hace explícito el derecho
específico a la elección reproductiva y considera que mientras las m uje
res no logren una igualdad dentro del m atrim onio, en la vida fam iliar y
social, se verán limitadas en el ejercicio de sus derechos reproductivos.
5 En la ciudad de C openhague se reúne la Segunda conferencia m undial
sobre la m ujer en 1980, para revisar los logros de la prim era m itad de
la década de la mujer.
6 La Tercera Conferencia m undial sobre la m ujer se realiza en Nairobi
para hacer el balance de los logros alcanzados en la década de la mujer.
[25]
La Conferencia Internacional sobre la Población y D esarrollo se realiza

en El C airo en septiembre de 1994 y allí los gobiernos reconocieron in
ternacionalm ente los derechos reproductivos com o parte fundamental
de los Derechos Hum anos, se afirm ó el D erecho universal a la salud
sexual y reproductiva. La opción libre e inform ada, el respeto a la in
tegridad física y el derecho a no sufrir discrim inación ni coerción en
todos los asuntos relacionados con la vida sexual y reproductiva de la
persona, fueron sostenidos com o principios fundamentales. En su Plan
de acción, la conferencia recomienda:
• “La necesidad de un enfoque integrado ante la salud sexual y reproduc
tiva que incluya la planificación de la familia”.
• “ La participación m asculina y su responsabilidad en todas las esferas
de la vida dom éstica y pública, que ha sido descuidada en gran medida
y es de im portancia significativa para lograr la equidad de género y
social”.
• “Las necesidades y derechos de los y las adolescentes a recibir inform a
ción y servicios que les perm itan dirigir su vida sexual y reproductiva
en form a responsable e inform ada”.
• “La necesidad de proteger y apoyar gubernam entalm ente todas las for
m as de fam ilia, en especial los hogares de un solo progenitor y los en
cabezados por m ujeres”.
7 En 1995, se realiza en Beijing la C uarta conferencia mundial sobre la

mujer, firm ada por 189 gobiernos. Hasta entonces, estas Conferencias
habían sido encuentros para tratar las cuestiones que afectaban a las
mujeres, com o únicas destinatarias de las líneas de actuación que se
m arcaban o de las m edidas propuestas. A partir de esta Cuarta confe
rencia, se considera que el cambio de la situación de las mujeres afecta
a la sociedad en su conjunto y que por prim era vez su tratamiento no
puede ser sectorial y tiene que integrarse en el conjunto de políticas.
La Conferencia aprobó por unanim idad la D eclaración y la plataforma
de acción de Beijing, que era en esencia un program a para la poten
ciación del papel de la m ujer y representa un momento decisivo para
el adelanto de la m ujer en el siglo X X I. A l aprobar la Plataform a, los
gobiernos asum ieron el com prom iso de incluir de m anera efectiva una
dim ensión de género en todas sus instituciones, políticas, procesos de
planificación y de adopción de decisiones. En la Plataform a se identi
ficaban doce líneas de especial preocupación que se consideraba re
presentaban los principales obstáculos al adelanto de la m ujer y que
exigían la adopción de m edidas concretas po r parte de los gobiernos y
la sociedad civil.
[26]
Las 12 líneas fueron las siguientes:

• Pobreza
• Educación y form ación
• Salud
• Violencia
• Conflictos arm ados
• Econom ía
• Toma de decisiones
• M ecanism os institucionales
• Derechos Hum anos
• M edios de com unicación
• M edio ambiente
• La Niña
8 En el año 2000, se reúne en N ueva York la Asam blea G eneral de las

Naciones Unidas para exam inar el progreso alcanzado en los cinco
años transcurridos desde la aprobación de la Plataform a de acción de
Beijing. En las conclusiones se reflejan aspectos como:
• El reconocim iento de la necesidad de participación igualitaria de las
mujeres en la tom a de decisiones sobre m acroeconom ía.
• Reconocim iento del impacto negativo de la globalización en la m ujer
y la propuesta de asegurar un acceso igualitario a la protección social.
• Reconocim iento del derecho a la herencia y la propiedad.
• La adopción del Protocolo facultativo de la convención sobre la elim i
nación de todas las formas de discrim inación contra la mujer.
• La inclusión en el Estatuto de Rom a de la Corte Penal Internacional de
todas las form as de violencia sexual com o crim en de guerra y en ciertas
circunstancias com o crímenes de lesa hum anidad o genocidio.
• La necesidad de que los gobiernos form ulen nuevos com prom isos con
relación a la responsabilidad de los Estados en casos particulares, com o
los crímenes com etidos en nom bre del honor y los abusos com etidos
por agentes no estatales.
9 En marzo de 2005 se realiza una reunión en Nueva York para revisar y

evaluar la D eclaración y Plataform a de acción de Beijing. Desde el 28
de febrero al 11 de marzo de dicho año, la C om isión de la condición
jurídica y social de la mujer revisa y evalúa los 10 años de la Platafor
ma de acción de Beijing y conm em ora el trigésim o aniversario de la
Prim era conferencia m undial sobre la mujer, llevada a cabo en M éxico
en 1975. En las etapas previas de Beijing + 10 hubo un gran debate en el
que varias redes y O N G m anifestaron su preocupación por el riesgo de
perder conquistas logradas en las plataform as de las C onferencias de
[27]
las N aciones Unidas en los años noventa, debido a las circunstancias

políticas globales.
Legislación nacional
Refiriéndonos en concreto a Colom bia, resum irem os una serie de eventos
que m uestran el desarrollo norm ativo en salud sexual y reproductiva del país.
• Ley 28 /1932. Concede a la m ujer capacidad jurídica, pudiendo m anejar
con autonom ía los bienes del m atrim onio.
• Decreto 1972 de 1933. Permite el ingreso de la m ujer a la universidad y
la posibilidad de trabajo remunerado.
• Ley 45 de Filiación Natural de 1936. Se faculta a la madre para ejercer
patria potestad sobre sus hijos naturales y solicitar alimento. Se estable
ce sistema de investigación de paternidad.
• Reform a Constitucional de 1945. Se otorga la ciudadanía a la m ujer a
los 21 años y el derecho a ser elegida en cargos de responsabilidad p o
lítica.
• Plebiscito de 1954. O torga el derecho de la m ujer al voto y ratifica la
igualdad de derechos políticos; sin embargo, hasta 1957 ejercen su de
recho. (En Latinoam érica es de anotar que, excepto Perú, que otorgó el
derecho al voto a la m ujer en 1979, N icaragua (1955) y Paraguay (1961),
los dem ás países lo habían hecho m ucho antes que Colom bia: Ecuador
(1929), Brasil y U ruguay (1932), C uba (1934), República D om inicana
(1942), Panam á (1946), Argentina y Venezuela (1947), C hile y Costa
Rica (1949), El Salvador (1950), Bolivia (1952) y M éxico (1953).
• Ley 54 de 1962. A m para el principio de igual rem uneración por igual
trabajo.
• Decreto 2820 de 1974, dictado por el presidente A lfonso López M ichel-
sen, denom inado el “ Estatuto de la igualdad de derechos entre el h om
bre y la m ujer”. Establece iguales derechos para hombres y mujeres, se
otorga la dirección conjunta de la patria potestad y en general de los
derechos sobre los bienes.
• Ley ía de divorcio de 1976, por la cual se establece el divorcio en el
m atrim onio civil y se regula la separación de cuerpos y de bienes en
el m atrim onio civil y en el canónico, y se m odifican algunas dispo
siciones de los códigos civiles y de procedim iento civil en materia de
derecho de familia. Perm ite a la m ujer suspender la vida en com ún por
maltrato, infidelidad, etc.
• 1980. Se crea el C onsejo colom biano de integración de la mujer.
• Ley 51 de 1981. Reglam entada po r el Decreto Nacional 1398 de 1990,
por m edio de la cual se aprueba la “Convención sobre la elim inación
de todas las form as de discrim inación contra la m ujer”, adoptada por la
[2 8 ]
Asam blea General de las Naciones Unidas el 18 de diciem bre de 1979 y

firm ada en C openhague el 17 de julio de 1980.
• Decreto 999 de 1988. Señala la com petencia para las correcciones del
registro del estado civil, se autoriza el cambio de nom bre ante notario
público y se dictan otras disposiciones. D a la posibilidad de elim inar la
partícula “de” en la cédula de ciudadanía.
• 1990. Se form a la Consejería presidencial para la juventud, la m ujer y
la familia.
• Constitución de 1991, artículo 43. La m ujer y el hom bre tienen iguales
derechos y oportunidades. La m ujer no podrá ser som etida a n ingu
na clase de discrim inación. D urante el em barazo y después del parto
gozará de especial asistencia y protección del Estado y recibirá de este
subsidio alim entario si entonces estuviere desem pleada o desam para
da. El Estado apoyará de m anera especial a la m ujer cabeza de familia.
• Sentencia No. T-494 de 1992. La Corte Constitucional reconoce el valor
del trabajo dom éstico com o aporte a la sociedad patrim onial.
• Ley 100 de 1993, que crea el sistema de seguridad social integral, enten
dido com o el conjunto de instituciones, norm as y procedim ientos de
que disponen la persona y la com unidad para gozar de una calidad de
vida, mediante el cum plim iento progresivo de los planes y program as
que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura
integral de las contingencias, especialmente las que m enoscaban la sa
lud y la capacidad económ ica de los habitantes del territorio nacional,
con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la com u
nidad.
• Ley 360 de 1997. En marzo de 1997 se realiza una reunión convocada
por la Consejería Presidencial para los derechos hum anos, la Defen-
soría del Pueblo, el Instituto de M edicina Legal, la Fiscalía General de
la Nación y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. En ella se
presentó la Ley 360 de 1997, la cual m odificó algunas norm as del título
X I del libro II, del Decreto Ley 100 de 1980 (Código Penal), relativo a
los delitos contra la libertad y el pudor sexuales, y se adiciona el artí
culo 417 del Decreto 2700 de 1991 (Código de procedim iento penal) y
se dictan otras disposiciones. En general, esta ley aumenta considera
blemente las penas contra los que com etan delitos que m enoscaben la
libertad sexual y la dignidad hum ana, y prohíbe la libertad provisional,
lo cual es un gran avance en nuestra legislación. En el artículo 15, esta
ley establece que “ Toda persona víctim a de los delitos contra la libertad
sexual y la dignidad hum ana tiene derecho a:
• Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entre
vista o actuación con fines m édicos, legales o de asistencia social.
[29]
• Ser inform ada acerca de los procedim ientos legales que se deriven del
hecho punible.
• Ser inform ada de los servicios disponibles para atender sus necesidades.
• Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuito para ella
y su fam ilia, y con personal calificado.
• Tener acceso gratuito a los siguientes servicios:
1 Exam en y tratam iento para la prevención de infecciones transm i
tidas sexualmente, incluido el V IH /SID A .
2 Exam en y tratam iento para traum a físico y emocional.
3 Recopilación de evidencia médico-legal.
4 Ser inform ada sobre la posibilidad de acceder a la indemnización
de los perjuicios ocasionados por el delito”.
• Adicionalm ente, esta ley en el artículo 16 im pone la creación de U nida

des Especializadas de Fiscalía con su cuerpo técnico de investigación,
para los delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana. Estas
Unidades contarán con el apoyo de profesional de psicología de planta.
• Resolución 412 del año 2000, por la cual se establecen las actividades,
procedim ientos e intervenciones de dem anda inducida y obligatorio
cum plim iento y se adoptan las norm as técnicas y guías de atención
para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección
tem prana y la atención de enferm edades de interés en salud pública.
• Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del año 2003. Esta
blece la política nacional de salud sexual y reproductiva (SSR), para el
periodo 2002 a 2006, concordante con lo planteado en la Cuarta confe
rencia m undial sobre la m ujer (1995) y la Conferencia internacional so
bre población y desarrollo (1994) que, a su vez, incorporan la definición
de salud de la O rganización M undial de la Salud. A sí mismo, incluye
un análisis de la situación de SSR en Colom bia, en el cual se muestra
la relación entre SSR, derechos sexuales y reproductivos (DSR) y desa
rrollo, y se precisan los principales problem as en los temas prioritarios
en torno a los cuales gira la propuesta: m aternidad segura, anticoncep
ción, salud sexual y reproductiva de los adolescentes, cáncer de cuello
uterino, infecciones de transm isión sexual, incluyendo V IH /SID A y
violencia dom éstica y sexual.
• Sentencia C-355 de 2006. La Corte Constitucional desarrolló tres argu
mentos básicos para adm itir que la total penalización del aborto cons
tituía una violación a los derechos de las mujeres y niñas en Colom bia:
1 Aclara que existe una diferencia entre la protección a la vida en
form ación y el derecho a la vida. D eja claro que la titularidad del
derecho a la vida se restringe a la persona hum ana, aunque se
[30 ]
reconozca que también debe otorgarse protección jurídica al que

está por nacer.
2 Reconoce los derechos sexuales y reproductivos y el papel que
desempeñan los Estados constitucionales y dem ocráticos m oder
nos.
3 D esarrolla una serie de límites constitucionales a la potestad le
gislativa del Congreso en materia penal, incluyendo los m ínim os
de proporcionalidad, racionalidad y respeto a la salud, la vida, la
integridad, la libertad y la dignidad hum ana. C om o requisitos
exigibles para obtener la prestación del servicio de interrupción
voluntaria del embarazo, la Corte establece el certificado m édico
por parte de un(a) profesional no necesariamente especializado(a)
para los casos de peligro para la vida o la salud de la m ujer y los de
m alform aciones que hagan la vida inviable, y la denuncia presen
tada de form a debida para los casos de violación o incesto. Frente
al concepto de peligro para la salud, la Corte acoge el concepto de
salud de la O rganización M undial de la Salud y del Pacto Interna
cional de Derechos Económ icos, Sociales y Culturales, que con
sidera el más alto nivel de bienestar físico, m ental y em ocional,
y no solo la ausencia de enferm edad. En las más de 650 páginas
de la decisión, la Corte también hace precisiones m uy concretas
sobre la implementación de este cambio legal. Indica, entre otras,
que la sentencia es de aplicación inm ediata, pero el M inisterio de
Protección Social puede regular la prestación de los servicios, los
cuales deben incluirse en el sistema de prestación de salud básica;
el Congreso puede am pliar pero no restringir las circunstancias
en las cuales el aborto no se considera delito; nadie puede im p o
ner requisitos o procedim ientos adicionales que im pliquen una
obstrucción o dem ora innecesaria del servicio; solo los profesio
nales de la salud individualm ente (y no los entes jurídicos com o
clínicas, hospitales o centros de salud) pueden ser objetores de
conciencia, y es la mujer, incluso aquellas m enores de 14 años,
quienes deben decidir si quieren o no interrum pir su em barazo
bajo cualquiera de los supuestos liberalizados.
• Ley 1098 de 2006, por la cual se expide el C ódigo de la infancia y la
adolescencia.
• Ley 1146 de 2007, por m edio de la cual se expiden norm as para la pre
vención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y
población adolescente abusada sexualmente.
• Decreto núm ero 3039 del 2007, por el cual se adopta el Plan Nacional
de Salud Pública 2007-2010, que contiene:
[31I
1 Las prioridades, objetivos, metas y estrategias en salud, en con

cordancia con los indicadores de situación de salud, las políti
cas de salud nacionales, los tratados y convenios internacionales
suscritos por el país y las políticas sociales transversales de otros
sectores.
2 Define las responsabilidades en salud pública a cargo de la N a
ción, de las entidades territoriales y de todos los actores del
Sistema G eneral de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que se
com plem entarán con las acciones de los actores de otros sectores
definidas en el plan nacional de desarrollo y en los planes de de
sarrollo territorial.
• Resolución 0769 de 2008. N orm a técnica de planificación fam iliar a

hom bres y m ujeres (capítulo 3).
• A cuerdo 380 de 2007 mediante el cual se adicionan algunos anticon
ceptivos horm onales y el condón m asculino en el Plan Obligatorio de
Salud del Régim en Contributivo y del Régim en Subsidiado.
• Resolución 1973 de 2008, que m odifica la norm a técnica de planifi
cación fam iliar a hom bres y mujeres, adoptada mediante Resolución
0769 de 2008.
Consecuencias en el país de la deficiente educación en SSR

H oy vem os las secuelas de la deficiente o ausente educación sexual y edu
cación anticonceptiva en el seno familiar, en los planteles educativos y en la
sociedad en general, que sigue m anteniendo a la m ujer com o un “ instrum en
to sexual”, lo cual conlleva consecuencias no solo psicológicas sino biológicas.
Para ilustrar lo anterior solo m encionarem os los siguientes datos:
• En la C línica de D olor Pélvico del Instituto M aterno Infantil de B ogo
tá, de 496 pacientes estudiadas hasta el año 2003, 9 de cada 10 tenían
vida sexual activa, pero dispareunia presentaban el 60% y anorgasm ia
cerca de la mitad, encontrándose con frecuencia un temprano inicio
de actividad sexual inducido u obligado con episodios traumáticos se
veros. Se encontró m uy bajo grado de conocim iento sobre la anatomía
y función sexual, la fam ilia no era planeada, con gran prevalencia de
gestaciones indeseadas, especialmente en las mujeres más jóvenes.
• En un trabajo de la O M S realizado en mujeres con gestaciones indesea
das en el país, se describe que el 59% (de 602 encuestadas) conciben la
idea de que la vida de la m ujer solo tiene valo r y sentido a través de un
hijo. El 12% que ya había tenido hijos opinó que la m aternidad había
lim itado sus oportunidades educativas y laborales y que estaría m ejor
si no hubiera asum ido esta responsabilidad o la hubiera postergado.
[32]
1 Salud sexual y reproductiva Integral,
La tercera parte de este grupo afirm a que la relación sexual es un deber

de la mujer, y para el 53% la actividad sexual dependía de las necesida
des del hombre.
• La prim era causa de m ortalidad m aterna hasta 1989 y segunda desde
entonces hasta 1996 en el Instituto M aterno Infantil de Bogotá fue la
muerte por infección, siendo en dos terceras partes causada por abor
tos clandestinos provocados, secundarios a gestaciones indeseadas.
• En Colom bia, una quinta parte de los hogares colom bianos tiene je fa
tura fem enina; esta circunstancia tiende a generalizarse en las fam ilias
incompletas y extensas. En los centros urbanos la proporción de je fa
tura fem enina en los hogares de separados es de 41,1% , m ientras que en
los hogares de los no separados llega al 11,3%.
• La pobreza tiene m ayor incidencia en los hogares con jefatura fem eni
na y se agudiza cuando se trata de m ujeres jóvenes, con hijos(as) m e
nores de 5 años considerados com o el grupo de población m ás vu ln e
rable, caso en el cual los niveles de pobreza en estos hogares alcanzan
el 74,8% en las zonas urbanas, circunstancia que perpetúa el círculo de
la miseria.
• La categoría de “madre soltera” se está considerando com o otra form a
de iniciar fam ilia, pese a que la m ujer en esa condición todavía vive
situaciones discrim inatorias. Este fenóm eno es más grave en el grupo
de adolescentes, porque entre aquellas que ya han tenido un(a) hijo(a),
el 32,9% corresponde a madres solteras, lo cual significa que el 4,2% de
las adolescentes colombianas de hoy son m adres solteras.
• Los efectos del descenso de la fecundidad en el tam año de la familia,
se han visto contrarrestados por el ingreso al hogar de m iem bros pro
venientes de procesos de separación conyugal, de em pobrecim iento o
de estrategias de sobrevivencia económ ica, lo cual ha llevado al tipo de
“fam ilia extensa” a constituir más de un tercio del total de fam ilias en
el país.
• Si bien en los últimos lustros la m ujer colom biana ha ganado peldaños
en sus derechos, aún está lejos de una verdadera igualdad. El logro más
importante de los últimos 30 años se ha producido en la educación,
mientras que en i960 solo el 18% del total de m atrículas universitarias
estaba dado por mujeres, este porcentaje se increm entó al 52% para
1990; sin embargo, estos logros educativos no se traducen en m ayor
participación en la vida pública.
El verdadero y corto cam ino se encontrará cuando eduquem os tanto a

hom bres com o a m ujeres, los prim eros aprendiendo a reconocer y respetar el
verdadero potencial de la mujer, y las segundas capacitándose mejor, co n o
ciendo sus derechos, valorando sus logros y haciéndolos respetar.
[33]
En el ámbito de la salud de la mujer, debe dejar de ser vista com o un ser

que presenta diferentes enferm edades a través de las diversas etapas de su
vida reproductiva, antes y después de esta, siendo la m ejor opción entender a
la m ujer com o un ser integral y por eso hem os venido trabajando en el p ro
yecto de su salud sexual y reproductiva.
Características de los programas de salud sexual y reproductiva

Un program a de salud sexual y reproductiva debe ser:
a Integral
Para ser integral, idealm ente debe incluir:
• Atención del neonato, desde el nacimiento.
• C onsejería preconcepcional, consejería anticonceptiva, consejería en
sexualidad.
• Educación, diagnóstico y tratam iento de ITS.
• Consulta para problem as ginecológicos propios de la edad.
• C onsulta para la prevención y m anejo de disfunciones sexuales.
• C onsulta para prevención y m anejo de infertilidad.
• Consulta integral de anticoncepción orientada a la pareja, ofreciendo
todas las alternativas anticonceptivas seguras.
• Control prenatal, atención adecuada del parto y control posparto.
b Buena calidad
Para que un program a de salud sexual y reproductiva sea de buena calidad
debe contar con un profundo respeto po r el(la) usuario(a), y debe haber un
seguim iento apropiado.
c Inform ar para facilitar tom a de decisiones por el(la) usuario(a).

Para que haya una buena inform ación que perm ita una tom a correcta de
decisiones p o r el(la) usuario(a), se requiere:
• C om unicación sin barreras entre el(la) proveedor(a) de los servicios y
el(la) usuario(a) de los mismos.
• Prom oción del concepto de uso continuado del servicio y no de visitas
esporádicas cuando hay enfermedad.
¿Cuándo y cómo puede iniciarse un servicio de salud sexual y reproductiva?

Un servicio de salud sexual y reproductiva puede iniciarse en cualquier
m om ento, poniéndose de acuerdo con los niveles decisorios para:
• Capacitación de los (las) profesionales y personal auxiliar que van a
participar.
• A dopción de norm as y procedim ientos.
• M ejoram iento de la capacidad para prestar asistencia técnica y el apoyo
que van a recibir los (las) participantes del servicio.
[34 ]
• Creación de nuevos servicios que garanticen al usuario o usuaria, efi

cacia, seguridad y alternativas que le perm itan optar por un servicio de
buena calidad.
M ediante la extensión en la oferta de servicios a través de:
• Una m ejor cooperación entre los distintos program as.
• Educación e inform ación a usuarios actuales y potenciales, así com o
actividades de prom oción entre las autoridades y el nivel político deci
sorio para ganar su apoyo y asegurar los recursos necesarios.
Implicaciones en SSR de la reforma en el sector salud

En los últim os años se han producido una serie de cam bios globales res
pecto a los sistemas de salud, pero conservando algunas constantes, com o la
equidad, la universalidad y la eficiencia. Los sistemas de salud se caracteri
zaban por su falta de universalidad, dando protección solo a una parte m uy
lim itada de la población, con gran diferencia en la cantidad de recursos que
se destinaban a la atención en salud de los diferentes grupos poblacionales, y
sin canales financieros que perm itieran la ayuda m utua entre los afiliados al
sistema y, m ucho m enos, de estos hacia los m ás pobres, que term inaban por
fuera del sistema.
Las reform as en el sector salud (RSS) no son eventos aislados, sino un p ro
ceso que busca cam bios a largo térm ino en sus políticas, en sus form as de
financiam iento, en la organización de los servicios, así com o en el papel de
los gobiernos por alcanzar el objetivo prim ordial de m ejorar la salud de la
población, factor determ inante en el desarrollo económ ico de un país.
D entro de las metas m ás buscadas con estas reform as tenem os el m ejora
miento de:
• Acceso
• O portunidad
• Equidad
• Calidad
• Eficacia y eficiencia
• Sostenibilidad de los servicios
• Continuidad
• Suficiencia y disponibilidad de los recursos
• Satisfacción del(a) usuario(a)
Estas metas pueden ser com plem entarias pero no siem pre com patibles;
por ejemplo, la equidad puede llevar a buscar increm entar el acceso a servi
cios básicos de cuidado obstétrico o de anticoncepción a poblaciones del área
rural más lejana y m enos favorecida de un país, pero esto puede ser m enos
eficiente en térm inos de costo por persona, si com param os con las m ism as ac
tividades en poblaciones m ás densas, con m ayor nivel educativo y que asisten
[35]
m ás a los servicios. Existen diferentes estrategias que cada país puede desa
rrollar para alcanzar estas m etas, las cuales no analiza este capítulo.
Uno de los puntos m ás críticos en la reform a del sector salud es que usual
m ente afecta los intereses de profesionales de la m edicina, la enferm ería,
com pañías de seguros e incluso O N G , ya que puede afectar entre otros:
• Los ingresos del personal de salud
• D ónde y cóm o se brindan los servicios
• La cantidad de dinero que las personas gastarán en cuidado de la salud
• Qué proveedores(as) pueden ofrecer cuáles servicios
• Qué O N G tendrán m ayor o m enor papel
• Com petencia entre sector público y privado
La reform a del sector salud es un proceso em inentemente político más

que técnico, que requiere habilidad política para m anejar el proceso, así com o
estrategias técnicas diseñadas para m ejorar la equidad, la calidad, la eficiencia
y la sostenibilidad.
Todo el proceso de RSS tiene im portantes im plicaciones para los p rogra
m as de salud sexual y reproductiva (SSR). Los(as) proveedores(as) de estos
servicios siem pre deben estar involucrados en estos cam bios y así entender
la RSS. Es m uy frecuente que la resistencia al cam bio en el personal de salud
haga que ignoren, rechacen y no participen en la RSS, lo cual es contraprodu
cente, pues igual los cam bios se van a dar, solo que sin su participación.
A veces las características de la RSS sim plem ente expanden las condicio
nes preexistentes, de tal form a que el entorno no ha cam biado (brindar no
solo servicios de anticoncepción, sino de prevención de IT S /V IH SID A y
adolescencia en la m ism a institución), pero otras veces presentan cambios
fundam entales y nuevas oportunidades para SSR (paquetes básicos de servi
cios en salud, financiación del sistema po r la prevención de la enferm edad y
prom oción de la salud, más que por el tratam iento de pacientes).
La descentralización y la m ayor atención a SSR han sido dos importantes
cam bios que en las últim as décadas ha vivido el mundo.
La estrategia de descentralización trae grandes ventajas com o la pertenen
cia local, respuesta a necesidades locales con autonom ía financiera, manejo
m ás eficiente de los recursos y vínculos entre los sistemas de inform ación y
supervisión para planear localm ente y gerenciar los program as, favoreciendo
el desarrollo de m ejores y m ás efectivos sistemas de salud. Sin em bargo, el
resultado favorable dependerá de la m adurez del sistema y de cóm o se im ple
m ento la descentralización en cada lugar en particular.
C on la descentralización hay un gran potencial para im plem entar la in
teracción vertical de hospitales, centros de salud, servicios com unitarios y
sistemas de referencia y transporte.
[36 ]
Esta integración es necesaria para im plem entar un adecuado program a de

m aternidad segura o para ofrecer a los clientes verdadera elección inform ada
en anticoncepción, pues m uchos anticonceptivos tem porales se proveen en
niveles prim arios y secundarios de atención, m ientras que m étodos p erm a
nentes o tem porales posevento obstétrico se pueden brindar en segundo o
tercer nivel de atención.
La descentralización también crea oportunidades para involucrar m ás d i
rectamente a la com unidad abriendo canales de participación social en los
que los grupos organizados participen en todas las actividades de salud y
sean considerados pieza fundam ental en la estructura del sistema, y com o
m iem bros activos del proceso de su propia salud, lo que fortalece la relación
instituciones de salud - com unidad - usuarios. A sim ism o, favorece el desa
rrollo de com prom isos adquiridos por los hospitales y el gobierno para con
los usuarios, adem ás de tener en cuenta los requerim ientos de los m ism os
com o herram ienta fundam ental en el m ejoram iento continuo en la calidad
de la prestación de servicios de salud.
La RSS usualm ente aumenta la cobertura de atención, favoreciendo a las
clases más pobres y vulnerables, m ejorando el acceso a los servicios y en fa
tizando la prom oción y prevención; sin embargo, dependiendo de la form a
de im plem entación de esta RSS, m uchas instituciones hospitalarias pueden
tener grandes problem as financieros, el personal de salud ve con frecuencia
deterioradas sus condiciones laborales, lo cual es especialm ente cierto cu an
do el personal de salud e instituciones hospitalarias no se involucran en los
cambios, los desconocen y se aferran a esquem as antiguos.
Todos som os conscientes de que la SSR no solo requiere program as de
anticoncepción, IT S/SID A y m aternidad segura, sino la reorganización de los
m ism os hacia un abordaje integral, y m uchos aspectos de la RSS conllevan a
esta integralidad.
[37]
2.
H istoria de la antico ncep ción
La idea de evitar o espaciar em barazos es tan antigua com o la hum anidad. En

tiem pos prim itivos, el tam año de la población se regulaba por la alta tasa de
m ortalidad natural, el infanticidio y el sacrificio hum ano, pero el real control
de la concepción se dejaba a los ritos de los curanderos, am uletos o brebajes
“m ágicos”.
En un texto m édico chino que data del año 2700 a.C ., se encuentra la fór
m ula de un abortifaciente que quizás es la fórm ula m ás antigua para el con
trol de la población. En el Papiro de Ebers (1550 a.C.), se describe un tapón
de acacia m olida, que por su alto contenido de gom a arábiga, al ferm entarse
liberaba ácido láctico que por su Ph pudiera tener acción esperm icida.
En la Biblia, versículo 9, capítulo 38 del Génesis se lee: “Sabiendo O nán que
la descendencia no había de ser suya, aunque se acostaba con la m ujer de su
herm ano, dejaba caer por tierra el sem en para que no nacieran hijos con el
nom bre de su herm ano”. Este método, llam ado coitus interruptus o coito inte
rrum pido, es probablem ente el más antiguo, universalm ente usado. A pesar
de estar referenciado en la Biblia, no es aceptado po r la Iglesia católica y aún
se practica en m uchos países.
Los egipcios, casi 2000 años antes de Cristo, preparaban em plastes va g i
nales con estiércol de cocodrilo, m iel y hierbas o esparcían en la vulva una
mezcla de dátiles, corteza de acacia y miel. En otras civilizaciones utilizaban
una m ezcla de aceite de oliva, jengibre, jugo de tabaco y cortezas o una m ezcla
de mostaza am onio, aceite de ricino y otras sustancias. Entre los judíos era
m uy popular el uso intravaginal de esponjas de m ar envueltas en seda, y existe
la leyenda de que Cleopatra usaba una cáscara de naranja com o m étodo de
barrera.
Pedanio D ioscórides Anazarbeo, m édico, farm acólogo y botánico de la
antigua Grecia, ejerció en Rom a en la época del em perador Nerón. Fue ciru
jano m ilitar en el ejército rom ano, con lo que tuvo la oportunidad de viajar
por todo el m undo en busca de sustancias m edicinales. Escribió una obra en
cinco volúm enes, titulada D e materia médica, precursora de la m oderna far
macopea. El texto describe cerca de 600 plantas m edicinales, 90 m inerales y
alrededor de 30 sustancias de origen anim al. En esta obra reportaba el uso de
[39]
extractos de la Lonicera pecriclym enum , que durante 36 días podría producir

esterilidad m asculina.
Aristóteles (421 a.C.) describía el uso del poleo com o un anticonceptivo
e H ipócrates (460-377 a.C.) sostenía que la sem illa de la zanahoria salvaje
podía im pedir el embarazo.
En G recia, Sorano (98-138 d. C.), escribió un tratado sobre anticoncepción
que estuvo vigente hasta el siglo X IX .
El uso de la anticoncepción se disem inó en Europa a través del islam, ya
que sus leyes no condenaban el aborto en esa época, realizado antes de los
cuatro m eses por razones “serias”, ni el control de la natalidad. Por ende, los
m étodos anticonceptivos se transm itían por tradición de unos a otros, por las
parteras e incluso m édicos islám icos, quienes hicieron tratados sobre el tema.
Es así com o Rhazes (850923) y Avicena de H am adan (980-1037) aceptaban la
anticoncepción com o parte integral de la práctica m édica y detallaron m é
todos com o oclusión vaginal, ungüentos y el A Z L (coito interrum pido), este
últim o m uy m encionado en las prim eras enseñanzas mahom etanas.
Santo Tomás de A quino (1225-1274) condenó la práctica m édica de la an
ticoncepción y esta prohibición se convirtió en parte integral de la doctrina
católica, posición reafirm ada po r Pablo V I en su encíclica de 1968 (H um a-
nae Vitae), donde declara que los actos del m atrim onio deben perm anecer
abiertos a la transm isión de la vida. Esta posición ha sido la constante hasta
nuestros días, de tal form a que la Iglesia católica solo acepta la planificación
fam iliar natural.
Los prim eros condones se remontan a la época de los rom anos, que los
fabricaban de vejigas o intestinos de anim ales. En 1564, Falopio describió una
funda de lino para prevenir la lúes, pero solo hasta 1843, con la vulcanización
del caucho, se dio paso al desarrollo com ercial del condón.
La idea del dispositivo intrauterino es m uy antigua, atribuyéndose a H i
pócrates la introducción de elementos extraños intrauterinos utilizando un
tubo de plom o para tal fin. Existe la leyenda de que los prim itivos nómadas
colocaban piedras dentro del útero de las camellas para evitar dificultades en
los viajes. En 1909, el alem án Richter usó un dispositivo intrauterino (D IU ),
que consistía en una cuerda hecha con tripa de gusano de seda. En 1916, R o
bert D ickinson utilizó tallos intrauterinos com o m étodo anticonceptivo. En
1929, G ráfenberg describió un anillo de m etal cuyo uso se descontinuó por las
lesiones cervicales que se producían al colocarlo y retirarlo. Posteriorm ente,
el uso de m ateriales m odernos flexibles perm itió nuevam ente su uso. En 1934,
Ishiham a y Ota en Japón e Israel, respectivam ente, em plearon por prim era
vez m aterial plástico. En 1959, M argulies en N ueva York, presenta el prim er
dispositivo asociado a bario, y en i960, Lippes, en la U niversidad de Búffalo,
desarrolla un nuevo D IU en form a de doble “ S” (Asa de Lippes). En 1963,
Jaim e Zipper, luego de experiencias en conejas con el D IU de polietileno y
[4 0 ]
2 Historia de la anticoncepción
bario en form a de “ T ” ideado por Tatum, decide agregarle cobre con el fin de
obtener m ayor efectividad y así se inicia la era de la segunda generación de
dispositivos, los llam ados bioactivos.
Los peligros que representa para la sociedad el ilim itado aum ento de la
población fue vagam ente reconocido por escritores antiguos, hasta que el clé
rigo y econom ista inglés Thomas M althus hizo la prim era form ulación clara
del problem a en su obra: “ Un ensayo sobre el principio de población y cóm o
afecta el futuro m ejoram iento de la sociedad”.
Historia de la anticoncepción hormonal

Brevem ente resum irem os los aspectos más relevantes de la historia de la
anticoncepción horm onal. En 1600, De G ra ff describió los folículos ováricos,
y Em il Knauer, en Viena, atribuía a las horm onas ováricas la aparición de las
características sexuales fem eninas. En 1897, B eard sugirió que la ovulación
se inhibía durante el em barazo por efecto del cuerpo am arillo. En 1921, Ha-
berlandt, al trasplantar ovarios de anim ales gestantes a hem bras sexualm ente
m aduras, produjo infertilidad, vislum brando la inhibición de la ovulación
com o algo posible. En 1933, H artm an sugirió a un colega que utilizara un
preparado de estrógenos de líquido am niótico bovino com o anticonceptivo.
En 1928, George C órn er y W illiam A llen denom inaron progesterona a la
horm ona que facilitaba la im plantación del em barazo. Posteriorm ente, en
1929, Eduard D oisy identificó la horm ona que inicialm ente había estudiado
Knauer y la llam ó estrógeno (oistros = deseos locos, gennein = engendrar).
En 1932, Edw ard D oisy (prem io N obel en 1943) procesó 80.000 ovarios de
cerda para obtener 12 m g de Estradiol, y necesitó los ovarios de 2.500 cerdas
em barazadas para obtener 1 mg de progesterona. Ya en 1938 se sintetiza el
etinil-estradiol; en 1940, Sturgis y A lbright, al em plear estrógenos inyectados,
no solo inhibían la ovulación, sino que m ejoraban la dism enorrea. Para 1944,
Russell M arker obtiene progesterona a partir de diosgenina (raíz de la planta
“Cabeza de negro” ). Posteriorm ente se encontró que en la raíz del barbas-
co había diez veces m ás cantidad de diosgenina. Para esa época, Syntesis y
G.D. Searle anunciaron la elaboración de dos derivados de la progesterona:
la N oretindrona y el N oretinodrel, que serían los gestágenos de los prim eros
anovulatorios orales.
En 1951, la W orcester Foundation for Experim ental B iology patrocina el
trabajo de John R ock en Harvard, G regory Pincus y C hang en Worcester. Por
la m ism a época, C ari D jerassi sintetiza el 17-alfa etinil 19-nortestosterona que
tenía una actividad diez veces m ayor que la progesterona.
Para 1956, en Puerto Rico y Haití se inicia el uso de los anovulatorios orales
com binados con el Enovid® (0,15 m g de 9,85 M estranol y 9,85 mg de N o re
tindrona), y la prim era píldora de solo progestina Norlutin® (N oretindrona).
[4 1]
En 1957, la Food and D rugs A dm inistration en Estados Unidos aprueba los

A O C y se introducen m asivam ente en los años sesenta.
En 1963, Hershel Sm ith sintetiza el racem ato de norgestrel gonano y poco
tiem po después se aísla su com ponente biológicam ente activo, el Levonor-
gestrel.
D esde esa época hasta la actualidad son grandes los avances en tecnología
anticonceptiva con la aparición de nuevas progestinas y m enores dosis de
estrógenos. El com ponente principal de los anticonceptivos ha sido la pro-
gestina, y la presencia de los estrógenos tiene com o función principal hacer
proliferar el endom etrio, para que una vez se suspendan, haya un sangrado
por deprivación que im ite el sangrado m enstrual. Se ha innovado en la vía de
aplicación de las horm onas anticonceptivas, pasando por inyectables, luego
im plantes subdérm icos, aplicaciones transdérm icas e intrauterinas y ahora
anillos vaginales.
Historia de la esterilización quirúrgica femenina

Recordem os que ya Blundell en 1823 sugería a la M edical Society o f L o n
don la esterilización tubárica, la cual realiza po r prim era vez Lungren en 1880,
pero ya Porro cuatro años atrás había practicado una cesárea con la sola in
tención de ligar las trompas.
En 1895, D ührssen realiza una esterilización fem enina m ediante colpoto-
mía. Hasta ese entonces, solo se ligaban las trom pas y en 1897 Kehrer y Buett-
ner cortaron las trom pas después de ligarlas. En 1898, Rose reseca las trompas
desde el cuerno uterino, y en 1919 M adlener aplasta y liga las trom pas con
m aterial no absorbible.
En 1924, Irvin g publica su técnica en que la porción proxim al de la trompa
cortada es insertada en un pequeño túnel m iom etrial en la cara anterior del
útero. En 1930, se publica postum am ente en el N ew York State Journ al o f M e
dicine la técnica de Pomeroy.
En 1940, H ajim e U chida describe su técnica y luego publicaría su expe
riencia de 28 años, con m ás de 20.000 esterilizaciones tubáricas sin fallas co
nocidas.
La esterilización fem enina laparoscópica tiene sus orígenes en el desarrollo
de la endoscopia urológica en 1805, cuando en Frankfort Bozzini visualiza la
vejiga utilizando una vela, un espejo de refracción y un catéter uretral. Sesen
ta años m ás tarde, D esorm eaux adapta una lám para de kerosene y un espejo
para visualizar adem ás el cérvix y el útero. E n 1867, Bruck, al exam inar la boca
a través de un cable de platino utilizando calor eléctrico com o fuente de luz,
descubre la prim era fuente de luz interna, lo que m ejora ostensiblemente la
ilum inación pero aum enta el riesgo de quem aduras, po r lo que inventa una
cam isa de agua para enfriar el cable de platino.
[4 2 ]
En 1880, Edisson descubre la luz incandescente y em pieza a volverse p rác

tica la endoscopia. Tres años después D eroche inventa el cistoscopio in can
descente. Hacia 1897, Nitze desarrolló en Berlín un cistoscopio operatorio. Ya
en el siglo X X , Kelling visualiza los órganos abdom inales de un perro utili
zando un cistoscopio.
La prim era laparoscopia en hum anos la realiza en 1909 Jacobeus, y en 1936,
en Suiza, Boesch realiza la prim era esterilización tubárica laparoscópica; pero
es en los años sesenta cuando se m asifica la esterilización laparoscópica con la
electrocoagulación monopolar. La tasa de fallas y lesiones de órganos vecinos
conduce a la invención de los Clips de H ulka y Filshie, los anillos de silástico
ideados por In Bae Yoon y el uso de cauterio bipolar.
M ás recientemente, en el año 2002, se aprueba en Estados U nidos el uso de
los m icroim plantes Essure para esterilización histeroscópica, que consisten
en implantes de fibras de tereftalato de polietileno, enrollados en un núcleo
de acero inoxidable, rodeados por 24 espirales de níquel-titanio. Las fibras
producen fibrosis y posterior oclusión tubárica proxim al.
Historia de la esterilización quirúrgica masculina

C on relación a la vasectom ía, se reporta que en 1775, John Hunter, cirujano
inglés, realizó una oclusión del conducto deferente. En 1823, A stley C o o per
vasectom iza un perro. Félix G uyon, en 1833, realiza sim ultáneam ente cirugías
de próstata con vasectom ía con el fin de reducir la incidencia de epididim itis
posoperatoria.
En 1880, H arry Sharp practica una vasectom ía en un enferm o m ental y en
los diez años siguientes reporta 456 vasectom ías en hom bres sanos, con fines
de esterilización.
Para 1899 había 23 estados en Estados U nidos que autorizaban la vasecto
m ía com o sistema de esterilización en crim inales, violadores, drogadictos y
ladrones comunes.
En Europa se practicó de form a m asiva durante la segunda G u erra M u n
dial por los alem anes con la intención de conseguir el exterm inio de judíos
y gitanos.
En los años sesenta, la vasectom ía se practica en todo el m undo com o un
m étodo anticonceptivo perm anente eficaz, seguro y sencillo.
En 1974, Li Shunqiang, del Instituto C hongqing de investigación científica
en planificación familiar, desarrolla en C hin a la técnica de vasectom ía sin
bisturí que m inim iza la m orbilidad. La vasectom ía sin bisturí fue introducida
a los Estados Unidos po r M arc Goldstein en 1985.
Historia de la anticoncepción en Colom bia

Harem os un breve resumen de la evolución de la anticoncepción en nues
tro medio. En Colom bia, para 1964, se sabía que la población en los últim os 21
[43]
años se había duplicado; sin embargo, la posición de la Iglesia católica im pe

día que se tom aran verdaderas acciones gubernam entales. En la década de los
cincuenta, un grupo de m édicos consulta a m onseñor Ism ael Perdomo, quien
expresa que la planificación fam iliar estaba prohibida y específicamente en
relación con la ligadura de trom pas; conceptuaba que esta era considerada
un pecado m ortal. La situación de la Sociedad Colom biana de Obstetricia y
G inecología a finales de esta década era tal que inform aba a las instituciones
de salud que la esterilización tubárica era condenada por la Iglesia, por lo cual
se insistía en no realizarla.
C om o anécdota, se recuerda al profesor Rafael Peralta C ayón quien, com o
jefe de m aternidad en el Instituto M aterno Infantil de Bogotá, no autorizó que
se le ligaran las trom pas a una paciente a quien se le practicaba la undécim a
cesárea.
En C olom bia, algunos connotados especialistas abrieron el sendero hacia
la planificación familiar. En 1948, A lvaro M edina C ervantes, en su tesis de
grado de la Facultad de M edicina de la U niversidad N acional de C olom bia
(tesis m eritoria), consideraba la “salpingotom ía profiláctica” y refería que los
m édicos debían “atenerse a su conciencia”. Fernando Tamayo O gliastri obtie
ne el título de doctor en M edicina y C iru gía en 1947 en la Universidad N a
cional de C olom bia, continúa sus estudios en Estados Unidos y en 1953 este
ginecólogo bogotano regresa al país y en su consultorio particular empieza
a ofertar los diafragm as y posteriorm ente las prim eras píldoras anticoncep
tivas. Tamayo, conocedor del dispositivo intrauterino desarrollado por Jack
Lippes, viaja a N ueva York y com pra 200 a 20 centavos de dólar cada uno. Sus
pacientes, que provenían de las altas esferas sociales de la sociedad bogotana,
hablaban de las ventajas del dispositivo a sus em pleadas dom ésticas y estas a
su vez entre conocidas y fam iliares, a quienes em pezó a atender en su consul
torio, cobrándoles la décim a parte del costo. Inicialm ente las atendía a partir
de las 6 de la tarde, cuando había term inado su consulta habitual; luego, ante
la gran dem anda, dejó el m iércoles com o un día exclusivo para atender a estas
m ujeres pobres, y posteriorm ente am plió el servicio a los sábados en la tarde.
Pero todo era insuficiente, las filas de m ujeres bajaban los tres pisos desde el
consultorio a la calle y allí continuaban hasta dar vuelta a la esquina, por lo
que concluye que el proyecto “tenía vida propia”.
A sí que Tamayo m otiva a colegas, abogados e industriales, hasta crear la
A sociación C olom biana para el Bienestar de la Fam ilia (Profam ilia), que des
de entonces ha sido pilar im portante en el desarrollo de los program as de
planificación fam iliar en el país.
Fernando Sánchez Torres, en su libro Historia de la ginecobstetricia en C o
lom bia, publicado en 1993, dice: “A l atrevim iento personal del doctor Tamayo
hay que sum ar el papel desem peñado p o r el doctor Hernán M endoza Hoyos
desde la D ivisión de Estudios de Población de la A sociación Colom biana de
[4 4 ]
Facultades de M edicina. En efecto, po r iniciativa suya se iniciaron investi

gaciones sobre epidem iología del aborto, planificación fam iliar y educación
sexual, com o respuesta a la preocupación del cuerpo m édico po r el im pacto
que el aborto provocado ocasionaba sobre los índices de m ortalidad m aterna
y los presupuestos hospitalarios”.
En los años setenta, gracias a la cooperación internacional, se crea el D e
partam ento Nacional de Planeación, el cual m ás adelante se convertiría en el
C onsejo de Población y M edio Am biente. Esto abre las puertas para el esta
blecim iento de un program a de salud m aterno-infantil que tenía en cuenta
aspectos de desarrollo socioeconóm ico y ambiental.
En el gobierno de C arlo s Lleras R estrepo a finales de la década de los
sesenta, desde el M inisterio de Salud, A n ton io O rdóñez P laja incluye en los
program as m aterno-infantiles actividades de plan ificación fam iliar, pero
solo en 1984 se expidió una resolución del M in isterio de Salud que dio base
a los program as de planificación fam iliar, y en 19 9 1 la n ueva C on stitución
Política colom biana plantea la plan ificación fam iliar com o un derecho de
las personas.
En los años ochenta, la A V SC (Association for Voluntary Surgycal
Contraception)2 con sede en N ueva York y una oficina regional para Latin o
am érica y el C aribe en Bogotá, apoyan la capacitación en la técnica de vasec
tom ía sin bisturí a profesionales de Profam ilia.
C on la im plem entación de la Ley 100 de 1993 se dan grandes cam bios en
la prom oción de la salud y prevención de la enferm edad. En el año 2000
aparece la N orm a de planificación fam iliar para hom bres y m ujeres, com o
parte de las norm as y guías en la Resolución 412. Este fue un gran com ienzo al
tener por prim era vez una norm ativa nacional de obligatorio cum plim iento
en el Sistema G eneral de Seguridad Social en Salud, en la cual incluim os los
criterios de elegibilidad de la O rganización M undial de la Salud, consejería,
anticoncepción posevento obstétrico, anticoncepción de em ergencia y vasec
tomía. En el año 2005 se actualiza esta norm a, que se publica en los libros de
guías de práctica clínica del M inisterio de Protección Social-PA R S (Program a
de A poyo a la Reform a) y es elevada a la categoría de norm a el 3 de m arzo de
2008, mediante la Resolución 0769.
2 Posteriormente la sigla AVSC significaba Access for Voluntary and Safe Con
traception, y desde marzo de 1998 la institución cambió su nombre a Engender
Health. La oficina de Bogotá se cerró en el año 2003.
[45]
Historia de la anticoncepción en la Facultad

de M edicina de la Universidad Nacional de Colombia
Ya m encionam os cóm o A lvaro M edina C ervantes, en 1948, en su tesis
m eritoria consideraba ya la “salpingotom ía profiláctica”. M uchos de los im
pulsores de la anticoncepción en el país fueron egresados de la Universidad
N acional de Colom bia.
A l hablar de los aportes históricos de la Facultad de M edicina de dicha
universidad, es necesario m encionar cóm o el D epartam ento de Ginecología
y O bstetricia junto con el Instituto M aterno Infantil de Bogotá (IM I), confor
m aron p or décadas una institución docente-asistencial que llegó a convertirse
en la m ás im portante del país. Su característica principal fue atender pacien
tes de escasos recursos económ icos, generalm ente rem itidas por condiciones
m édicas obstétricas o ginecológicas de alto riesgo. Una de las principales es
trategias para dism inuir la m orbim ortalidad m aterna fue proporcionar m éto
dos anticonceptivos que perm itieran a las usuarias decidir libremente sobre si
tener descendencia o no, cuántos y en qué momento. El IM I tuvo gran parti
cipación en los program as estatales y de investigación, en los que se trajeron
nuevas tecnologías, convirtiéndose en uno de los principales hospitales del
país que investigó el D IU posparto en la década de los sesenta.
En los com ienzos de los ochenta, con el liderazgo de A rtu ro Rodríguez
Soto, el instituto participó en estudios cooperativos fase III, con implantes
subdérm icos (N orplant tipos II y V I). Un poco después, A ntonio Lom anto
M orán iniciaba una investigación cooperativa con otras instituciones para
estudiar un anovulatorio, nuevo para esa época, que contenía un progestáge-
no (gestodeno). Sin em bargo, no se contaba con una U nidad de Planificación
Fam iliar com o tal, y hasta 1989 el IM I rem itía sus pacientes para planificación
al C entro de Salud N. 16 de la Secretaría de Salud de Bogotá, el cual no cubría
tal dem anda.
A com ienzos de 1990, con la dirección de M anuel Esteban M ercado Pe
droza y Pío Iván G óm ez Sánchez, con el apoyo de la A V SC (hoy Engender
Health) se inició la U nidad de Planificación Fam iliar del IM I para brindar un
servicio integral que ofreciera todos los m étodos disponibles, tanto tem pora
les com o perm anentes, de tal form a que la m ujer o la pareja pudieran decidir
librem ente el m étodo que deseaban, luego de una com pleta consejería por
parte del personal de salud de la Unidad. Para tal fin se contaba con audios,
videos, rotafolios y volantes ilustrativos. Se tenía una profesional de enfer
m ería que daba consejería a pacientes hospitalizadas y de consulta externa,
adem ás de brindar entrenam iento al personal auxiliar.
Inicialm ente se proporcionaron m étodos de barrera, anovulatorios ora
les y anticoncepción quirúrgica voluntaria (A Q V ) fem enina, realizada con
anestesia local y sedación, con am plias ventajas para las pacientes y bajos
costos para el IM I. En 1992 se inicia un trabajo m ulticéntrico auspiciado por
[4 6 ]
el M inisterio de Salud y la O rganización Panam ericana de la Salud, con im

plantes subdérm icos de Levonorgestrel (N orplant V I) y en 1994 se inició un
estudio abierto m ulticéntrico con un inyectable m ensual de N oretindrona y
valerato de estradiol. De igual form a, en ese año se reinicia el program a de
D IU posevento obstétrico, y en 1995 se com ienza a estudiar un anovulatorio
de 20 m icrogram os de etinilestradiol y 150 m icrogram os de desogestrel. La
U nidad tenía diversos m odelos anatóm icos para docencia de pregrado, tanto
de m edicina com o de enferm ería y posgrado de O bstetricia y G inecología. Se
utilizaban m odelos pélvicos, que no solo servían para entrenam iento en DIU,
sino que se utilizaban para aprender la técnica de esterilización fem enina con
anestesia local, m odelos de brazo para aprender la técnica de inserción y ex
tracción de implantes subdérm icos, com o tam bién m odelos para aprender la
técnica de vasectom ía sin bisturí. El alum no aprendía las técnicas in icialm en
te en videos, posteriorm ente se entrenaba en m odelos inanim ados con guía
del docente y, por últim o, bajo supervisión, realizaba el procedim iento en
pacientes. Una vez se cierra la U nidad de Planificación Fam iliar del IM I por
la crisis hospitalaria, todos estos m odelos se donan al proyecto de Sim ulación
de la Facultad de M edicina de la U niversidad N acional de C olom bia.
La U nidad de Planificación Fam iliar del IM I llegó a convertirse no solo en
un centro de investigación sino en un centro de entrenam iento en tecnologías
anticonceptivas, recibiendo m édicos generales y especialistas del país y del
extranjero, para entrenamiento en D IU posparto, im plantes subdérm icos y
esterilización quirúrgica fem enina con anestesia local.
Esta U nidad dio inicio a los servicios de cirugía am bulatoria, creando dos
salas de cirugía, bajo la dirección de Pío Iván G óm ez, con el apoyo de Roberto
C arrascal Pérez y luego Santiago C urrea, directores del IM I, com o tam bién de
H ernando Gaitán Duarte, Antonio Lom anto M orán, Jacinto Sánchez A ngari-
ta, C arlos Julio Pacheco y A riel Iván Ruiz Parra, profesores del D epartam ento
de Ginecología y O bstetricia de la U niversidad N acional de C olom bia, y Jorge
Caro y Liliana Arango, especialistas del IM I.
El servicio de cirugía am bulatoria no solo ofrecía esterilización fem enina y
m asculina con anestesia local, sino que adem ás de ofrecer servicios de cirugía
m enor se convirtió en un centro de cirugía videolaparoscópica con capacidad
de practicar procedim ientos con nivel III de com plejidad, donde se realiza
ban más de 120 procedim ientos mensuales. Esta U nidad inició en 1996 el p ro
tocolo de m anejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo con cirugía lapa
roscópica. En 1995 su coordinador, Pío Iván Góm ez, fue uno de los prim eros
especialistas del país en recibir del com ité de certificación en laparoscopia de
la Sociedad Colom biana de O bstetricia y G inecología la categoría de experto
en cirugía laparoscópica avanzada. Posteriorm ente, la m ism a Sociedad, pre
via evaluación de la U nidad de cirugía am bulatoria y laparoscopia, certifica al
IM I para realizar cirugía laparoscópica avanzada.
[47]
Esta U nidad se constituyó en un im portante centro de entrenam iento en

cirugía laparoscópica en el que se capacitaron residentes, docentes y especia
listas, que posteriorm ente iniciaron en varias regiones del país servicios de
cirugía laparoscópica avanzada.
[4 8 ]
3.
A n tico n ce p ció n y su legislació n en C o lo m b ia
C om o ya m encionam os en el capítulo anterior, a finales de la década de los

sesenta, bajo el gobierno de Carlos Lleras Restrepo, su m inistro de Salud A n
tonio O rdóñez Plaja incluye en los program as m aterno-infantiles actividades
de planificación fam iliar, pero es hasta 1984 cuando se inicia la reglam en
tación en anticoncepción con la expedición de la resolución No. 08514 del
M inisterio de Salud que dio base a los program as de planificación fam iliar
en esa época.
En este capítulo nos referirem os brevem ente a la Ley 23 de 1981, Ley 10 de
1990, Constitución Política de 1991, Ley 10 0 de 1993 y la norm a de planifica
ción fam iliar para hom bres y m ujeres (Resolución 769 de 2008).
Ley 23 de 1981 - Normas sobre ética médica

Su expedición por parte del C ongreso N acional se produjo luego de un
porm enorizado estudio que se inició a com ienzos de 1978 por parte del M i
nisterio de Salud, la Federación M édica C olom biana y la A cadem ia N acional
de Medicina.
Los siguientes artículos son aplicables a algunos procedim ientos utilizados
en anticoncepción, com o inserción de D IU bioactivos y horm onal (intervalo
y posevento obstétrico), inserción de im plantes subdérm icos (de una, dos o
seis barras), esterilización quirúrgica fem enina y m asculina.
A rtículo 14: “ El m édico no intervendrá quirúrgicam ente a m enores de
edad, personas en estado de inconsciencia o m entalm ente incapaces, sin la
previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a m enos que la urgen
cia del caso exija la intervención inm ediata”. La incapacidad m ental debe ser
certificada por un perito y el juez expide el certificado de inim putabilidad.
A rtículo 15: “ El m édico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados
(conc. D. 3380/81, A rt. 9), se entiende por riesgos injustificados aquellos a
los cuales sea som etido el paciente y que no correspondan a las condiciones
clinicopatológicas del mismo.
“ Pedirá su consentim iento para aplicar los tratam ientos m édicos y q u irú r
gicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquica
mente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente
o a sus responsables de tales consecuencias anticipadam ente”.
[49]
Cone. D 3380/81, artículo 12: “ El m édico dejará constancia en la historia

clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la im posibilidad
de hacerla”.
D e acuerdo con lo anterior, en casos de esterilización quirúrgica fem eni
na se debe tener en cuenta que si la m ujer está bajo los efectos de anestesia
general (está inconsciente), en una cesárea por ejemplo, no se puede decidir
esterilizarla “por razones m édicas”, si previam ente no h ay un consentimiento
inform ado; el hecho de hacer cesárea corporal o la presencia de un desgarro
im portante que puedan afectar una futura gestación, no se pueden interpretar
com o una urgencia para hacer esterilización tubárica, ya que la paciente no
ha autorizado el procedim iento, ni se le ha dado la consejería necesaria, lo
cual se puede hacer posteriorm ente y, si es el caso, se program ará nuevamente
para esterilización.
Ley 10 de 1990
Por m andato presidencial se ordena reorganizar el Sistema N acional de
Salud, trazando nuevas políticas para este sector, cuya m eta es el bienestar de
la población colom biana, im pulsando una cultura de la salud que prom ueva
cam bios en el estilo de vida y en los com portam ientos individuales y colecti
vos, de tal form a que contribuyan a m antener la población sana, por lo que se
iniciaron program as com o:
1 D escentralización de los servicios: transfiriendo a las entidades territo
riales el control de las instituciones del sector, ampliando la cobertura
de los servicios de salud para que respondan a las expectativas y nece
sidades de cada com unidad.
2 M oralización administrativa.
3 Reform a institucional y reestructuración del M inisterio de Salud.
4 A lta calidad y hum anización en los servicios.
5 Creación de la Red N acional de Urgencias.
6 Protección de la m aternidad, lactancia natural y salud infantil.
7 Cam pañas especiales para com batir el cólera, prevención y control del
SID A , y control y erradicación de las enferm edades tropicales com o la
malaria.
Constitución Política colom biana de 1991

El país ha vivido grandes cam bios políticos en los últim os años, que han re
percutido directam ente en los program as de anticoncepción. En 1991, previo
referendo nacional, se cam bió nuestra C arta Política que estaba vigente desde
1886. Esta nueva Constitución consagra la salud com o un servicio público, de
recho de todos los(as) colom bianos(as), con atención básica gratuita, lo que ha
conllevado cam bios importantes. M encionarem os algunos apartes de la Carta
Política que tienen relación directa o indirecta con la anticoncepción.
[50]
3 Anticoncepción y su legislación en Colom bia
Título I. De los principios fundamentales

Artículo 5: “El Estado reconoce, sin discriminación alguna, la primacía de
los derechos inalienables de la persona y ampara a la familia como institución
básica de la sociedad”.
Título II. De los derechos, las garantías y los deberes

Capítulo I. De los derechos fundamentales
Artículo 13: “ Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán
la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos de
rechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones
de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o
filosófica. El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y
efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados.
El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición
económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad ma
nifiesta y sancionará los abusos y maltratos que contra ellas se cometan”.
Artículo 15: “Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y
familiar y a su buen nombre y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar...”
Artículo 16: “ Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su
personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los
demás y el orden jurídico”.
Capítulo 2. De los derechos sociales, económicos y culturales

Artículo 42: “La familia es el núcleo fundamental de la sociedad. Se cons
tituye por vínculos naturales o jurídicos, por la decisión libre de un hombre y
una mujer de contraer matrimonio o por la voluntad responsable de confor
marla. El Estado y la sociedad garantizan la protección integral de la familia.
La ley podrá determinar el patrimonio familiar inalienable e inembargable. La
honra, la dignidad y la intimidad de la familia son inviolables. Las relaciones
familiares se basan en la igualdad de derechos y deberes de la pareja y en el
respeto recíproco entre todos sus integrantes. Cualquier forma de violencia en
la familia se considera destructiva de su armonía y unidad, y será sancionada
conforme a la ley.
Los hijos habidos en el matrimonio o fuera de él, adoptados o procreados
naturalmente o con asistencia científica, tienen iguales derechos y deberes. La
ley reglamentará la progenitura responsable.
La pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el número de
sus hijos y deberá sostenerlos y educarlos mientras sean menores o impedi
dos...”
Artículo 43: “La mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunida
des. La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. D u
rante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección
[51]
del Estado, y recibirá de este subsidio alimentario si entonces estuviere des-

empleada o desamparada. El Estado apoyará de manera especial a la mujer
cabeza de familia”.
A rtículo 45: “El adolescente tiene derecho a la protección y a la formación
integral”.
A rtículo 48: “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obli
gatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho
irrenunciable a la Seguridad Social”.
A rtículo 49: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son ser
vicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a
los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Correspon
de al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de
salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad”. “ Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”.
Ley 100 de 1993. Sistem a general de seguridad social

El Sistem a de Seguridad Social en C olom bia ha sido objeto de un proceso
evolutivo de planeación que se ha dado a lo largo de años, con la posterior
transform ación m ediante la Ley 100 de 1993 del anterior Sistem a Nacional
de Salud hasta llegar al actual Sistem a G eneral de Seguridad Social en Salud,
entendiéndolo com o el conjunto de regím enes, recursos e instituciones que
cum plen objetivos de seguridad social para m ejorar la calidad de vida de la
población colom biana, con base en los conceptos de previsión social, seguros
sociales obligatorios, prestaciones fam iliares y asistencia social que hoy for
m an parte de la seguridad social.
El Sistem a N acional de Salud fue transform ado porque no era equitativo
ni solidario, ya que no toda la población tenía acceso a él. En ese entonces, el
país tenía aproxim adam ente doce m illones de pobres cuya salud no se sub
sidiaba y era de m uy baja cobertura: el 40% de la población correspondía al
sector oficial, el 18% a la seguridad social, el 17% a la atención privada y el 25%
estaba desprotegida. La rentabilidad del Sistem a Nacional de Salud era gene
rada en la enferm edad, siendo este un m odelo asistencialista, mientras que
el nuevo Sistem a de Seguridad Social en Salud es un sistema de prom oción y
prevención para que sea la salud la que genere los recursos; sin embargo, en
la práctica seguim os viendo que faltan esfuerzos im portantes para cambiar
la m entalidad de algunas adm inistradoras e instituciones y así fom entar p ro
gram as preventivos. Por tal razón, algunas instituciones siguen m anejando
el antiguo esquem a de atención curativa y la financiación de las m ism as
sigue siendo p o r el núm ero de enferm os(as) que se atiendan. Por dar solo
[52]
un ejemplo, seguim os cojeando en los program as de anticoncepción, faltan

en las instituciones recursos para im plem entar y m ejorar los existentes, ig
norando que un buen program a de anticoncepción evitaría un sinnúm ero de
gestaciones indeseadas, lo que origina, entre otras consecuencias, abortos in
seguros, hijos(as) abandonados(as) y obviam ente m orbim ortalidad m aterna.
El Sistema G eneral de Seguridad Social en Salud tiene com o principios
fundam entales:
• La universalidad, por la cual toda la población colom biana tiene dere
cho a la salud. Se esperaba que en el año 2000 ésta se encontrara en el
sistema.
• La solidaridad.
• La eficiencia, virtud necesaria para subsistir en la libre com petencia de
las Em presas Prom otoras de Salud (EPS) y de las Instituciones Pres
tadoras de Servicios (IPS), frente al principio de la libre escogencia,
por el cual cada persona puede elegir libremente su EPS y su Fondo de
Cesantías y Pensiones.
• C oncurrencia entre los sectores privado y oficial.
• Integración funcional (óptima utilización de los recursos).
El Sistema de Seguridad Social es el replanteam iento que hace el Estado

debido a la violencia que im pera en nuestro país, siendo la pobreza, la desi
gualdad e injusticia social, algunas de sus causas m ás graves.
Las principales funciones del Estado son la redistribución de los beneficios
de la econom ía, generar subsidios a la dem anda en salud, vivienda, educación
y servicios públicos dom iciliarios, y normatizar, vigilar, regular y controlar
los servicios públicos, teniendo en cuenta que la salud se considera de ahora
en adelante un servicio público y, por tanto, un derecho de toda la población.
C on el correr del tiempo, se com enzó a pensar en la seguridad social com o
un derecho que debe ser exigido por los individuos, sea com o m iem bros de
la com unidad trabajadora o com o integrantes de la sociedad a la cual perte
necen, y para llegar a la Ley 100 se requirió un proceso evolutivo en el que
se empezó legislando m uchos proyectos que en su m om ento no se llegaron
a desarrollar, pero a los que actualmente se les ha dado la im portancia que
tienen para el desarrollo social del país.
La participación del Estado en el m anejo y la orientación de la seguridad
social empezó cuando este intervino para im poner la obligatoriedad del se
guro. M ás tarde participó financiera y adm inistrativam ente en la gestión de
los organism os de la seguridad social, hasta el punto de que actualm ente los
sistemas de seguridad social form an parte integrante del aparato estatal, a
través de organism os cuya actividad está regulada po r el Estado.
En ningún m om ento, durante este largo proceso se dudó del carácter de
servicio público que hoy tiene la seguridad social, lo cual se m anifiesta en la
[53]
Parte 1 Aspectos generales, normativos e históricos
obligatoriedad de la afiliación al sistema, en las reglam entaciones vigentes en

lo que se refiere al financiam iento y prestación de los servicios, en la creación
de regím enes especiales de seguridad social por parte del Estado, y en la d i
rección y orientación que el m ism o ejerce sobre la seguridad social.
G racias a la planeación, se ha logrado hoy com enzar a cum plir con la se
guridad social com o derecho de todos(as) los(as) colom bianos(as). Si tene
m os en cuenta que en la D eclaración universal de los derechos hum anos se
consagra el principio de que toda persona tiene derecho a la seguridad social,
la cual debe ser garantizada po r el Estado, de acuerdo con la organización y
los recursos de que se disponga, fundam entándose el derecho a la seguridad
social no solam ente en la actividad profesional sino en las necesidades de
todos(as), considerando la solidaridad que debe existir entre los m iem bros
de la com unidad que es nuestro país, creando un sistema de garantía para un
m ínim o social de subsistencia digna.
C on relación a los servicios de anticoncepción, esta Ley 100 de seguridad
social aporta lo siguiente:
• A rtículo 165, inciso 2: “ La prestación del Plan de Atención Básica será
gratuita y obligatoria. La financiación estará garantizada por recursos
fiscales del G obierno Nacional, com plem entada con recursos de los en
tes territoriales”.
• A rtículo 40. (Decreto 1891 de 1994): “Se definen las acciones de salud
pública y los servicios básicos que form an parte de la Prom oción de la
Salud y constituyen el objeto del Plan de Atención Básica (PAB), dentro
del cual se incluye la planificación fam iliar com o un servicio básico in
dividual con altas externalidades y efectos colaterales sobre el conjunto
de la población.
• Decreto 1895 de 1994 en el Capítulo III del Plan de Beneficios, artículo
2: incluye la planificación fam iliar en el Plan Obligatorio de Salud Sub
sidiado (POS-S) en todos los niveles de atención institucional y com u
nitaria, cuyas características fundam entales son la cobertura familiar,
la atención integral y la prestación de servicios.
B ajo el Sistem a G eneral de Seguridad Social en Salud se está trabajando

en el m ejoram iento de estos niveles, buscando ganar un m ayor espacio en la
oferta de m étodos perm anentes mediante la organización de centros de ca
pacitación en anticoncepción quirúrgica voluntaria que incluyen técnicas de
m inilaparotom ía y vasectom ía, entrenando al personal de salud. En estos cen
tros se han incluido actividades de consejería com o requisito indispensable
para la atención de las personas con el fin de dar cum plim iento a los objetivos
contenidos en la política de salud sexual y reproductiva de respetar y proteger
el derecho individual y de la pareja de decidir libre, voluntaria y responsable
mente el núm ero y espaciam iento de sus hijos(as), así com o brindar servicios
[54]
de anticoncepción y consejería en todos los niveles de atención. D esde el 14

de diciem bre de 2007, mediante el acuerdo 380, se incluyeron nuevos anticon
ceptivos horm onales y el condón m asculino en el Plan O bligatorio de Salud
del Régim en Contributivo y del Régim en Subsidiado. Se adicionaron a los
existentes, orales, inyectable trim estral y DIU, un nuevo anticonceptivo oral
que contiene 1 m g de N oretindrona + 35 m cg de Etinilestradiol, una p íld o
ra de solo progestinas que contiene 30 m cg de Levonorgestrel, un inyectable
com binado m ensual con 25 mg de Acetato de M edroxiprogesterona en de
pósito + 5 m g de estradiol, píldoras de anticoncepción de em ergencia de solo
Levonorgestrel que contiene 750 m cg, implante subdérm ico de Levonorges
trel 75 mg y condón.
El 30 de m ayo de 2008 la Resolución 1973 m odificó la norm a técnica de
planificación fam iliar a hom bres y m ujeres, adoptada m ediante Resolución
0769 de 2008, que perm ite que profesionales de enferm ería hagan inserción y
extracción de dispositivos intrauterinos e im plantes subdérm icos.
Resolución 0769 de 2008 (marzo 3)

Por m edio de la cual se adopta la actualización de la norm a técnica para
la atención en planificación fam iliar a hom bres y m ujeres, establecida en la
Resolución 412 de 2000, que se transcribe textualm ente a continuación.
RESOLUCIÓN 0769 DE 2008

EL MINISTRO DE LA PRO TECCIÓ N SOCIAL,
en uso de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por
el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, y
CONSIDERANDO:
Que con base en el “Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticon
ceptiva en el Plan Obligatorio de Salud” presentado por la Dirección Genera
de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, el Comité de Medi-,
camentos y Evaluación de Tecnología encontró que la inclusión en el Plan
Obligatorio de Salud de medicamentos anticonceptivos hormonales, desde el
punto de vista médico y económico contribuye al desarrollo de la Política
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y ahorra costos al Sistema, por lo
cual el Comité recomendó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
aprobar su inclusión en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo y del
Régimen Subsidiado sin incrementar la UPC;
Que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante Acuerdo
380 de diciembre 14 de 2007, aprobó la inclusión de algunos métodos tempo
rales de anticoncepción en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo y
del Régimen Subsidiado;
[55]
Que por lo tanto se hace necesario actualizar los contenidos técnicos de la

norma técnica para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres,
ante los cambios en las tecnologías disponibles en el país y en el Plan Obliga
torio de Salud para la anticoncepción con métodos temporales;
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
Artículo i°. Adóptese la actualización de la Norma Técnica para la Aten
ción en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres, la cual tiene por objetivo
brindar a estos y a las parejas en edad fértil, la información, educación y mé
todos necesarios para dar respuesta a sus derechos reproductivos y ampliar el
abanico de opciones anticonceptivas apropiadas para sus necesidades y pre
ferencias, así como contribuir a la disminución de gestaciones no deseadas, la
cual hace parte integral de la presente resolución.
Artículo 2o. La actualización de la Norma Técnica para la Atención en
Planificación Familiar a Hombres y Mujeres, que se adopta a través de la pre
sente resolución establece las actividades, procedimientos e intervenciones
costo-efectivas de obligatorio cumplimiento a desarrollar en forma secuencial
y sistemática en la población afiliada. Igualmente, determina las frecuencias
mínimas anuales de atención y los profesionales de la salud responsables y
debidamente capacitados para el desarrollo de las mismas.
Artículos 3°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publica
ción y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
Publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 3 de marzo de 2008.
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
NORM A T ÉC N IC A PARA LA ATENCIÓ N EN PLANIFICACIÓ N

FAM ILIAR A HOMBRES Y MUJERES
Anexo técnico
1. Justificación
Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más exi
tosos en lograr un descenso rápido en su tasa de natalidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolaridad
y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comunidad.
Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada
en la última Encuesta de Demografía y Salud (ENDS, 2005) [1], existe una
[56]
gran demanda insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en

las urbanas menos favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva, en la cual se hacen explícitas las estrategias
y acciones en cuanto a planificación familiar, cuyo propósito es proporcio
nar el acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles,
aceptables y confiables para la planificación familiar mediante la consejería
de calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de segui
miento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la
óptima utilización y adaptación a cada usuario/a. De igual forma menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos/as que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete a
ambos miembros de la pareja. Asimismo, debe enfatizarse que la utilización
o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve en el
ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el contexto
del proyecto de vida que cada cual escoge para sí [2].
Con respecto a la planificación familiar, la ENDS 2005 encontró que el co
nocimiento de los métodos es universal, independiente del estado de exposi
ción. Los métodos más conocidos son el condón, la píldora, la inyección y la
esterilización femenina. El 81% de las mujeres encuestadas ha usado alguna
vez en su vida un método anticonceptivo; los más usados son la píldora, el
condón, el retiro y la inyección. El porcentaje de uso alguna vez en la vida,
tanto en mujeres casadas y unidas como las que no lo son, pero tienen acti
vidad sexual, es alto, siendo para el 2005 de 96 y 97%, respectivamente. Los
métodos de planificación familiar tienen un uso diferencial por regiones y
departamentos del país. Para dar cumplimiento a lo estipulado en la Política
Nacional de SSR y en el Decreto 3039 de 2007, que adopta el Plan Nacional
de Salud Pública e incluye dentro de sus estrategias la promoción del uso de
métodos anticonceptivos modernos, mediante la inducción de la demanda,
la eliminación de barreras de acceso y el seguimiento de su uso por parte de
los servicios de salud, de acuerdo con las características y necesidades de
la población en edad fértil. Se hace necesaria la actualización de la norma
técnica de planificación familiar para fortalecer la oferta anticonceptiva y
mejorar el acceso efectivo a la información y a los métodos modernos, en
un marco de equidad y ejercicio de derechos sexuales y reproductivos para
hombres y mujeres.
2. Objetivos
• Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, edu
cación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección y uso infor
mado del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contri
buyendo a la disminución de gestaciones no deseadas, mortalidad materna y
demás complicaciones.
[ 57 ]
• Dar una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos repro

ductivos, y en consecuencia, aportar a una mejor calidad de vida.
3. Población beneficiaría
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad
fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma podrá
servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planificación para
aquellos proveedores que dispensen atención a la población no asegurada.
4. Definición
Esta norma técnica se refiere al conjunto de actividades, procedimientos
e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los
cuales se encuentra la información, educación, consejería en anticoncepción
y el suministro del método, para que las personas o parejas ejerzan el derecho
a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su
número y el espaciamiento entre ellos.
5. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las
normas básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones res
ponsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para
brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la informa
ción, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección informada
al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.
Además de la obligación administrativa y técnica, estas normas implican
por parte de sus ejecutores un compromiso ético para garantizar los derechos
reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en edad
reproductiva.
Las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos son:
• Consulta de primera vez de planificación familiar.
• Elección y suministro de métodos de planificación familiar.
• Consulta de control o seguimiento en planificación familiar.
5.1 Consulta de planificación familiar

Modificado por la Resolución 1973 del Ministerio de Protección Social, de
2008. Esta consulta debe realizarse de acuerdo con el método seleccionado y
el grado de complejidad del servicio, por un(a) médico(a) o enfermero(a) de
bidamente capacitados en planificación familiar. En el caso del procedimiento
de inserción del DIU o de implante subdérmico, debe hacerlo un profesional
de medicina o enfermería con capacitación y experiencia acumulada de dos
años en el transcurso de los últimos cuatro años.
[ 58 ]
Los pasos que se deben seguir en la consulta son:

• Informar sobre los métodos disponibles (sin exclusión alguna), sus me
canismos de acción, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y conse
cuencias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre evaluar el riesgo de
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) e informar sobre la necesidad de
usar siempre doble protección.
• Responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la
pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso debe realizarse en
forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si el (la)
usuario(a) ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que
desea elegir.
• Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y repro
ductiva (incluir información sobre ITS y citología cérvico-vaginal), condicio
nes de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para
evidenciar si hay violencia de género como: ¿Ha sido usted alguna vez víctima
de maltrato? ¿Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? ¿Está siendo
maltratada actualmente? ¿Desea ayuda? (Referirse a las normas y guías rela
cionadas con estos eventos).
• Examen físico general y genital (toma de citología cérvico-uterina si es
pertinente, de acuerdo con lo establecido en la norma técnica de cáncer de
cuello uterino).
• Brindar apoyo al(a) usuario(a) para la elección del método, aplicando los
criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos.
• Según los hallazgos y teniendo como guía los criterios de elegibilidad
para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer
métodos de planificación familiar, se debe entregar el método seleccionado.
El(la) profesional de enfermería está autorizado(a) legalmente para hacer
la consejería, la consulta y la provisión del método, incluida la fórmula.
• Orientar, informar y educar al usuario sobre:
- Signos de alarma por los que debe consultar.
- Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser infor
madas sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos,
en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal.
- Prevención de ITS (uso de condón como método de protección adicio
nal).
• En cumplimiento de las normas vigentes, es obligatorio informar antici
padamente al usuario, sobre los riesgos y consecuencias de los procedimien
tos médicos o quirúrgicos que puedan afectarlo física o psíquicamente y a
solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado(a).
Por ende cuando se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimien
to (DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubárica), es preciso
[5 9 ]
obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o

huella dactilar.
• En caso de vasectomía se debe programar para el procedimiento y entre
gar un método temporal hasta que se practique la cirugía y durante el poso-
peratorio para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden
para recuento espermático de control a los tres meses.
• Consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en forma clara,
los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el méto
do suministrado. Si se trata de un método como DIU, implantes subdérmicos,
vasectomía, ligadura tubaria, debe incluirse en la historia clínica el consenti
miento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripción del
procedimiento y descripción quirúrgica en caso de método permanente.
• En casos de anticoncepción posevento obstétrico (por ejemplo: DIU,
oclusión tubárica bilateral), se debe brindar consejería en el control prenatal
(la cual es una acción obligatoria de educación individual) sobre cada uno
de los métodos, independientemente si son o no permanentes. Si la mujer
solicita un método permanente, se debe obtener la firma del consentimiento
informado en el último control. Durante la hospitalización se debe reforzar la
consejería y brindar el método seleccionado por la usuaria, antes de su egreso
de la institución en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un método
anticonceptivo posevento obstétrico se debe tener en cuenta:
- El DIU posparto vaginal se debe colocar entre 10 minutos a 48 horas
después del alumbramiento, y el DIU intracesárea se debe colocar antes de la
histerorrafia.
- La oclusión tubárica bilateral se debe realizar antes del alta, preferible
mente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesárea.
Los responsables de esta norma tienen la obligación de garantizar los me
canismos efectivos, ágiles, óptimos, integrales y pertinentes que aseguren la
integralidad e integridad de las acciones de salud sexual y reproductiva en las
usuarias y en los usuarios.
5.2 Elección y suministro de métodos de planificación familiar

El mejor método anticonceptivo será el que se elija después de una verda
dera elección informada; por lo tanto, se debe garantizar que los usuarios y
las usuarias, una vez hayan elegido el método que se ajusta a sus necesidades,
entiendan adecuadamente su uso, conozcan en qué situaciones se considera
se está haciendo un uso incorrecto y cuáles son las medidas para lograr la
efectividad y la adherencia buscadas. En relación con los criterios médicos de
elegibilidad para el inicio del uso de métodos anticonceptivos, la Organiza
ción Mundial de la Salud resumió en un documento final las recomendacio
nes principales para el adecuado uso de los criterios médicos de elegibilidad
[6 0 ]
3 Antlconcepción y su legislación en Colom bia
en cuatro categorías (cuadro i) del grupo de trabajo de la OMS reunido en

Ginebra los días 21-24 de octubre de 2003 [3].*
Cuadro 1. C ategorías para m étodos tem porales

Categoría 1 Una condición para la que no hay ninguna restricción
en el uso del método anticonceptivo
Categoría 2 Una condición donde las ventajas de usar el método
pesan más que los riesgos teóricos 0 probados
Categoría 3 Una condición donde los riesgos teóricos 0 probados normalmente
pesan más que las ventajas de usar el método
Categoría 4 Una condición que representa un riesgo de salud
inaceptable si se usa el método anticonceptivo
En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta

la opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algunas
condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o
que se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones.
Cuadro 2. C ategorías para antico n cep ció n q uirú rgica m ascu lina y fem enina - O M S
A Aceptar No hay razones médicas para negar la esterilización
a una persona en esta condición.
c Cuidado El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de

rutina, pero con preparación y precauciones adicionales.
R Retrasar El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición
sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse métodos
temporales alternativos de anticoncepción.
E Especial El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con
cirujanos/as y personal experimentados, y el equipo necesario para
proveer anestesia general y demás apoyo médico de respaldo.
Estas condiciones requieren además la capacidad de decidir sobre
el procedimiento más apropiado y el régimen de anestesia. Se
deben ofrecer métodos temporales alternos de anticoncepción si
es necesario referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.
En el capítulo 6 se pueden revisar los criterios médicos de elegibilidad para

todos los métodos anticonceptivos. El Grupo de Trabajo de la OMS determi
nó el criterio médico para la iniciación y continuación del uso de todos los
métodos evaluados. El problema del criterio de continuación es clínicamente
pertinente siempre que una mujer desarrolle la condición mientras está usan
do el método. Se determinó que cuando las categorías para la iniciación y
continuación eran diferentes, estas diferencias se nombraron en las casillas ‘I
= Iniciación y ‘C = Continuación’ donde I y C no son señaladas, la categoría
es la misma para la iniciación y la continuación respecto de su uso.
* Este docum ento puede descargarse de la página web: http://w ww .who.int/reproducti-

ve-health/publications/es/m ec/m ec_es.pdf
[6 1]
I A sp ectos gen erales, norm ativos e históricos
En cuanto a los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) seleccio

nados por la OMS para iniciar métodos de planificación familiar, la clasifica
ción utiliza cuatro clases: A, B, C y D según la siguiente tabla:
Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para

uso seguro de método de planificación familiar.
Clase B: Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación
familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.
Clase C: Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está
relacionado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar.
Clase D: No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la

columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de la
tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos hay anotacio
nes que se explican al final de la tabla.
H orm onales
Im plantes
com binados Inyectables M étodos
subdérm i- Esterilización Esterilización
Procedim ientos (anovulatorios trim estrales de D IU -C u
fem enina m asculina
orales e inyecta (A M P D ) barrera
píldora
bles m ensuales)
Examen pélvico (con

espéculo y bim anual)
C C C A A C1 A
para mujeres; examen
genital para hombres
Tensión arterial BA 8A C A A CA \ C C
Examen mamarlo C NA C C
Búsqueda de ITS por
medio de prueba
C C C CA C C A B2
de laboratorio (para
personas asintom áticas)
Citología
C C C C NA C BC
cérvico-vaginal
Pruebas de laboratorio
de rutina y obligatorias
(por ej. colesterol, D D D C3 D D D
glucosa, pruebas de
función hepática)
Procedimientos
adecuados para la D/A9 A A A A C4 A
prevención de infecciones
Puntos generales para
la orientación sobre el
A5 A A A6 A6 B7 A8
uso de los métodos de
planificación familiar
La orientación relativa
a los cambios en
la menstruación, A A A NA A
incluso el sangrado
ausente o irregular _______|
-: No relevarte. NA1No aplica
Clase A para diafragmas. 7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser
Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es Clase A. posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin
Pruebas para determinar hemoglobina, así como glucosuria, embargo, Clase A para diafragmas.
son Clase B. 8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de
Clase A es para ajuste del diafragma. condones para doble protección.
Incluye instrucciones para píldoras olvidadas. 9. Para orales D e inyectables A.
Puntos a incluir, método permanente, antes de la operación y
recuperación e instrucciones para después de la cirugía.
5.3 Métodos de planificación familiar

5.3.1 Métodos temporales hormonales orales e inyectables
Los métodos temporales hormonales orales e inyectables son altamente
efectivos, aunque requieren un uso correcto y consistente que significan para
la usuaria un gran compromiso y participación. Su composición va desde los
métodos hormonales de progestágeno combinado con un estrógeno hasta los
métodos hormonales de solo progestágeno.
Algunos de los aspectos a informar para los diferentes métodos son:
a) Anovulatorios orales combinados (monofásicos)
- Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la secreción de go-
nadotrofinas en la hipófisis, aumento en la densidad y celularidad del moco
cervical por el componente progestágeno.
- Forma correcta y consistente de uso.
- Efectos benéficos no anticonceptivos como la prevención de anemia en
usuarias con hipermenorrea, mejoría de dismenorrea y mejoría de quistes be
nignos de ovario.
- Efectos secundarios esperados.
- Resolución de situaciones como:
• Olvido de 1 ó 2 píldoras activas.
• Olvido de 3 o más píldoras activas.
• Comienzo de un paquete 1 0 2 días tarde.
• Vómito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una píldora activa.
• Vómito o diarrea intensa durante más de 24 horas.
- Los anticonceptivos orales monofásicos con concentración de 50 pg de
etinilestradiol no se deben usar como método temporal de planificación, ex
cepto en condiciones médicas que lo ameriten como casos severos de hiper
menorrea que requieren un adecuado control del ciclo.
b) Anticonceptivo oral de solo progestágeno

- Mecanismo de acción: principalmente disminución en la cantidad del
moco cervical y aumento en su densidad y celularidad.
- Forma de uso continuo, aclarando que no hay sangrado cíclico para evi
tar falta de adherencia al método.
- Se prefiere su uso en mujeres mayores de 35 años, en quienes se ha do
cumentado mayor eficacia, y en mujeres que tienen alguna contraindicación
para el uso de estrógenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que
favorecen los trastornos tromboembólicos, etc.).
• Olvido de 1 píldora activa.
• Vómito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una píldora activa.
• Vómito o diarrea intensa durante más de 24 horas;
[63]
c) Inyectables mensuales combinados

- Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la secreción de go-
nadotrofinas en la hipófisis, aumento en la densidad y celularidad del moco
cervical por el componente progestágeno.
- Se prefiere su uso en que pueden tener o han tenido dificultades para el
uso correcto y consistente del método oral combinado.
- Efectos benéficos no anticonceptivos.
• Aplicación de la inyección fuera de los 3 primeros días del ciclo;
d) Anticoncepción inyectable trimestral

- Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la ovulación por
efecto sobre los niveles de la Hormona Folículo Estimulante (FSH) y Hormo
na Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical.
- Se prefiere su uso en mujeres que tienen alguna contraindicación para el
uso de estrógenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que favorecen
los trastornos tromboembólicos, etc.) y que pueden tener o han tenido dificul
tades para el uso correcto y consistente del método oral de solo progestágeno.
- Efectos benéficos no anticonceptivos como la seguridad en las usuarias
con diagnóstico de anemia de células falciformes.
5.3.2 Modificado por la Resolución del Min. Protección 1973 de 2008.

Aplicación de DIU (inserción de dispositivo intrauterino 69.7.1.00)
5.3.2.1 de intervalo modificado por la Resolución del Min. Protección
1973 de 2008.
Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería debi
damente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento
informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimien
tos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicación.
El DIU es un método de alta costo-efectividad, con una tasa acumulativa
de embarazos de 0,5% al año y solamente de 1,9 después de cuatro años de uso.
Además, su acción se acepta hoy día hasta por 12 años, siempre y cuando se
cumplan los criterios de elegibilidad para su uso:
- Aunque es preferible usarlo en mujeres multíparas, aquellas que son nu
líparas pueden usarlo luego de un examen ginecológico adecuado.
- Se puede usar en mujeres que se encuentran en lactancia materna, tienen
antecedentes médicos que contraindiquen el uso de estrógenos.
[6 4 ]
- Es una buena elección en mujeres que tienen dificultades para asistir

regularmente a la renovación de la formulación del método.
- No debe iniciarse su uso si la mujer presenta previamente un sangra
do genital inexplicado, si al momento de la consejería se encuentra en trata
miento para enfermedad pélvica inflamatoria o una infección de transmisión
sexual o si al momento de la consejería se identifican conductas sexuales de
riesgo que aumentan la exposición a infecciones de transmisión sexual.
5.3.2.2 Modificado por la Resolución del Ministerio de Protección 1973

de 2008. Posevento obstétrico (posparto y posaborto)
Técnica realizada por médico(a) debidamente entrenado, previa consejería
[4], elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria
y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las primeras 48 horas
o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicación y en la cita de puerperio visua
lizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicación para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de trans
misión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.
5.3.2 Aplicación del implante subdérmico (inserción de anticonceptivos

subdérmicos 86.1.8.01)
La técnica debe ser realizada por un profesional de la medicina debida
mente capacitado, previa consejería, elección informada, consentimiento
informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimien
tos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicación.
Se debe informar sobre los siguientes aspectos:
- Mecanismo de acción: principalmente inhibición de la ovulación por
efecto sobre los niveles de Hormona Folículo Estimulante (FSH) y Hormona
Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical, cambios
endometriales y disminución de la motilidad tubárica.
- Este método se prefiere en mujeres que tienen paridad satisfecha pero
que no desean planificar con métodos irreversibles o que aún no están lis
tas para tomar la decisión final. Otras condiciones para su indicación son la
lactancia materna o antecedentes médicos que favorecen los eventos trombo-
embólicos.
- Efectos benéficos no anticonceptivos.
- Técnica de aplicación.
[65]
5.3.3 Anticoncepción de emergencia (AC)

La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación
familiar que pueden usar las mujeres como medida de emergencia para pre
venir un embarazo no deseado, después de una relación sexual sin protección
y está destinada para una sola vez o solo un uso ocasional.
Este no es un método de uso regular y si se llegase a utilizar varias veces
en un año, el riesgo acumulativo de embarazo sería mayor que si se utilizara
consistentemente un método anticonceptivo temporal [5, 6]. Por esta razón, la
prescripción de este tipo de método debe ir acompañada de una consejería en
anticoncepción de calidad, que promueva el uso correcto y consistente de un
método regular ajustado a las necesidades de las y los usuarios.
Se ha discutido sobre el impacto negativo que puedan tener las políticas
que facilitan el acceso a la anticoncepción de emergencia, específicamente
sobre el aumento en la ocurrencia de relaciones sexuales de riesgo (relacio
nes sexuales no protegidas); sin embargo, los estudios existentes no muestran
evidencia al respecto e incluso no se encuentra aumento en la incidencia de
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) entre las usuarias de este tipo de
anticoncepción, como un indicador de conductas de riesgo [7, 8].
La anticoncepción de emergencia debe indicarse, como evento POS o
POS-S y con cargo a los recursos de la UPC o UPC-S, en las siguientes situa
ciones en las que exista una relación sexual sin protección:
a) Violencia sexual contra la mujer con violación;
b) Relación sexual sin protección en población adolescente vulnerable, ga
rantizando el acceso al uso de un método temporal regular que se adapta a sus
necesidades. Se considera como población adolescente vulnerable a aquella
en condición de desplazamiento o en zonas marginales y a aquella en riesgo
por el conjunto de condiciones sociales, personales y culturales en las que se
desarrolla.
En el grupo de adolescentes, se debe informar y educar sobre métodos
regulares anticonceptivos, enfatizando siempre la doble protección.
Los esquemas de anticoncepción de emergencia disponibles son [9,10].
- Régimen combinado
También conocido como de “Yuzpe”, consiste en la toma vía oral de dos
tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una con 250 ¡ag de Levonor
gestrel y 50 |ig de Etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días) siguientes
de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas 12 horas más
tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores
dosis-30-35 ¡ag de Etinilestradiol (usualmente 4 tabletas iniciales y 4 a las 12
horas).
Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 |ig de Etinilestradiol y
500 (ig de Levonorgestrel seguida por una dosis igual 12 horas después.
[6 6 ]
- Régimen de solo progestinas

Requiere 1.500 (ig de Levonorgestrel que se logran con la toma de dos ta
bletas de 750 |ig de Levonorgestrel, dentro de las primeras 72 horas de una
relación sexual sin protección. La dosis total se puede lograr con la toma de
las dos tabletas en una sola dosis o se puede utilizar una primera dosis de 750
(ig de Levonorgestrel, seguida de una dosis igual 12 horas después.
El inicio del tratamiento no debe sobrepasar las 72 horas debido a que la
eficacia disminuye con el tiempo. Si al momento en que la mujer acude en
busca de consejería para el método de AE, han transcurrido más de 72 horas
pero menos de 5 días luego de la relación sin protección, se puede insertar
un DIU tipo T Cu 380 A, previa prueba que descarte un embarazo, y se re
comienda como un método adecuado para aquellas mujeres que puedan y
deseen continuar su uso.
Términos como “la píldora del día siguiente”, no deben ser utilizados, pues
crean confusión respecto al momento apropiado para su uso y no aclaran que
este tipo de intervenciones solo debe emplearse en caso de emergencia.
Respecto al mecanismo de acción de la anticoncepción de emergencia con
Levonorgestrel y por DIU, se resalta que no es un método abortivo por cuanto
su acción ocurre antes de la implantación del óvulo en el endometrio [11, 6].
- Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se
utiliza en los primeros 5 días posteriores a la relación sexual sin protección y
se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres que deseen
continuar su uso [3].
Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de una
manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y conse
jería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a mejo
rar el cumplimiento y afianza las bases para que la usuaria en un futuro utilice
los servicios de los programas de planificación familiar.
Las usuarias que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo uti
lizar el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comu
nes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que
utilicen AE deberán recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se debe aplicar un número de
consideraciones durante la consejería:
• Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anti
concepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún mé
todo o por haber tenido un “accidente” con el método anticonceptivo que ella
o él utiliza (uno de los accidentes frecuentes es la rotura del preservativo, por
inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor(a) atienda
respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente, y evi
te aparecer como un juez mientras discute la AE.
[67]
• Algunas pacientes creen que la A E se puede utilizar como un método re

gular. La A E está destinada para un solo uso ocasional y se deberá explicar que
el uso regular podrá incrementar el riesgo de un embarazo en comparación
con el uso sistemático de otro método anticonceptivo. Se debe dar conseje
ría completa para que la mujer adolescente o su compañero elijan el método
sistemático de su elección. Este tipo de consejería y el inicio de un método
regular de anticoncepción de libre elección que se ajuste a sus necesidades,
deben ser prerrequisitos para recibir la AE.
• Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden es
tar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA; por ende, se le debe
explicar claramente para que entienda que la A E no ofrece protección con
tra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios
diagnósticos o el tratamiento que sea necesario. Adicionalmente, toda mujer
que sea víctima de violencia sexual, tal y como lo expresa la Guía nacional de
atención a la mujer maltratada, “tiene derecho a que se le realice diagnóstico y
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual - ETS”.
• Existe un gran número de mitos y conceptos errados que deberán ser
resueltos durante la consejería. Por ejemplo:
- Algunas mujeres piensan que al usar anticoncepción de emergencia, la
menstruación les iniciará inmediatamente; la mayoría de las mujeres inician
su menstruación en el tiempo o dentro de los días cercanos a la fecha espe
rada.
- También tienen la creencia de que la AE provee protección anticoncep
tiva durante el tiempo restante del ciclo; esta no tiene esa función y se deberá
utilizar otro método anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU).
• Se debe dar información sobre cómo actuar ante situaciones específi
cas como la presencia de vómito después de tomar el método de emergencia.
Se considera que un periodo de 2 horas es suficiente para la absorción de la
hormona y que no requiere tomar medidas si la mujer vomita después de ese
tiempo.
• Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, cada institución debe
reforzar la consejería, suministrar un método regular y advertir que a partir
de este suministro no se entregará más anticoncepción de emergencia. Es ne
cesario hacer un seguimiento especial a la población adolescente vulnerable,
respecto a la adherencia al método regular libremente elegido y garantizar la
asistencia a las consultas de seguimiento requeridas según sea el caso.
Eficacia de la AE
La eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales (combinado y de
solo progestinas) ha mostrado que el uso de Levonorgestrel solo, evitó el 85%
de los embarazos que hubieran ocurrido sin A E, mientras que el régimen de
Yuzpe solo había evitado el 57% [10].
[6 8 ]
La mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando esta se utiliza en las

primeras 24 horas. Por lo tanto, la recomendación es usarla inmediatamente
posterior al coito sin protección para aumentar la eficacia; es por eso que no
se debe denominar a la AE como “píldora del día siguiente”, pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro día.
La inserción del dispositivo intrauterino es mucho más efectiva que el
uso de anticoncepción hormonal de emergencia, porque reduce en más de
un 99% el riesgo de embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales
sin protección. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 12 años. Sin
embargo, la decisión sobre el método de AE a usar, la tomará la mujer luego
de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duración,
eficacia, etc.; es decir, luego de una verdadera elección informada [12].
5.3.3.1 Mecanismos para la provisión de la anticoncepción de emergen

cia con Levonorgestrel
Al igual que en la provisión de métodos anticonceptivos temporales, la
provisión de la anticoncepción de emergencia de Levonorgestrel requiere una
consejería que responda a las necesidades de información de la usuaria y que
cree el primer contacto entre el proveedor y la mujer, para posteriormente
inducir hacia el uso de un método anticonceptivo regular.
Debido a que el método no tiene riesgos conocidos para la salud a corto
o a largo plazo y no requiere exámenes o laboratorios para su formulación,
la consejería puede ser dada en el nivel I de atención, por médicos generales
debidamente capacitados en planificación familiar.
Está demostrado que la eficacia del método de Levonorgestrel depende
considerablemente del tiempo transcurrido entre la relación sexual sin pro
tección y el inicio de toma del método. La eficacia del método es mayor si se
toma dentro de las 72 horas después de la exposición al riesgo. Por esta razón,
la atención debe darse en la consulta prioritaria que ofrecen las aseguradoras e
IPS de las respectivas redes. No es pertinente hacer la atención en los servicios
de urgencias, pues si bien su indicación no se debe demorar innecesariamen
te, no es una condición que ponga en riesgo la vida.
Lo anterior aplica para todas las situaciones en las que está indicado el uso
del método, excepto para las mujeres víctimas de violación, quienes deben ser
atendidas por el servicio de urgencias, pues demandan otro tipo de abordaje y
otro tipo de intervenciones específicas.
5.3.3.2 Criterios médicos para el uso de la A E con Levonorgestrel

Para su formulación, es necesario seguirlos criterios de elegibilidad déla OMS
3,5; sin embargo, no se conocen riesgos para la salud a corto o largo plazo. La
única limitación para su uso en los casos especificados previamente (casos de
[69]
Parte I A sp ectos g en erales, norm ativos e históricos
violación y relación sexual sin protección en población adolescente vulnera

ble), es la confirmación de un embarazo en curso.
El diagnóstico de embarazo es importante para las mujeres que han sido
víctimas de violencia sexual y, de acuerdo con lo estipulado en la normativa
que reglamenta la atención a las mujeres víctimas de violencia sexual, se debe
efectuar prueba de embarazo y comprobar su negatividad, antes de suminis
trar la AE.
5.3.3.3 Categorías OMS para anticoncepción hormonal de emergencia

A N T IC O N C E P C IÓ N H O R M O N A L DE E M E R G E N CIA
(Incluye pildoras de Levonorgestrel y anticonceptivos orales com binados)
C O N D ICIÓ N CATEGORÍA
EMBARAZO* NA
LACTANCIA 1
ANTECEDENTE DE EM BARAZO ECTÓ PICO 1
HISTO RIA DE CO M PLICACIO N ES CARDIACAS SEVERAS (enfermedad 2
isquémica cardiaca, ACV, otras condiciones tromboembólicas)
ANGINA DE PECHO 2
M IGRAÑA 2
ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA (INCLUYE ICTERICIA) 2
USO REPETITIVO DE AE** 1
V IO LA C IÓ N 1
* A u n q u e este m é to d o no se in dica para una m ujer con un em barazo conocido o con sospecha, no hay ningún
daño conocido en el curso del em barazo o el fe to si se usan AE accidentalm ente.
* * El uso de AE re p etitiva m e nte es una indicación para llevar a cabo una adecuada consejería y recurrir a otras
opciones anticonceptivas. El uso de AE frecue n te m e nte puede ser dañino para las mujeres con condiciones
clasificadas com o 2, 3 ó 4 para anticoncepción horm onal.
5.3.4 Esterilización quirúrgica

5.3.4.1 Quirúrgica masculina (vasectomía 63.7.3.00)
• Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería,
elección informada, consentimiento informado, valoración del usuario y de
acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
• Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar métodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento, por ser el tiem
po requerido para que el recuento espermático sea negativo.
• Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermático.
• Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las in
fecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.
[7 0 ]
Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apro

piada. Debe firmarse el consentimiento informado (artículo 15, Ley 23 de 1981
del Código de Ética Médica).
• Al solicitante se le practicará valoración médica previa a la operación
para saber su estado de salud, y quienes tengan alguna alteración como hi-
drocele grande, elefantiasis, hernias grandes, infección escrotal, anemia grave
o trastornos hemorrágicos, deben ser tratados previamente o referidos a un
centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones, una vez tratadas,
permitirán que se practique la vasectomía (ver categorías de elegibilidad des
critas anteriormente).
• Los (las) médico(a)s que realicen la vasectomía sin bisturí deben estar
capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, debidamente certificado y
haber efectuado bajo supervisión un número suficiente de casos que le permi
tan realizarla sin dificultad.
• De 3 a 5 días después de la cirugía y si no presenta dolor, podrá reanudar
sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un método
anticonceptivo temporal por 12 semanas, hasta que se demuestre azoospermia
en el recuento espermático, el cual debe realizarse a los 3 meses.
5.3.4.2 Quirúrgica femenina (femenina 66.3.9.10)

Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería,
elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de
acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o in-
tracesárea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones posoperatorias e informar a la usuaria
que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siem
pre enfatizar sobre la doble protección.
5.4 Consulta de control en planificación familiar (Consulta de control

o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de
control o seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05)
El propósito de la consulta de control o seguimiento en planificación es
evaluar la satisfacción de la pareja con el método elegido libremente. Para el
caso de los métodos anticonceptivos temporales, se debe verificar además,
el uso correcto y consistente del método por parte de los usuarios e indagar
sobre condiciones personales o de salud que puedan estar afectando la adhe
rencia al método iniciado.
Para los métodos temporales de tipo hormonal que requieren la par
ticipación y compromiso de la usuaria para lograr su máxima efectividad
(anticonceptivos orales combinados monofásicos, anticonceptivos de solo
[7 1]
progestágeno, inyectables mensuales e inyectables trimestrales), es deseable

una consulta de control a los tres meses y posteriormente al año.
En las usuarias del implante subdérmico, también es deseable una consulta
de control antes de completar el primer año de uso. Por tratarse de un método
cuya efectividad no depende del cumplimiento de la mujer, este seguimiento
puede darse a los seis meses.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermería,
debidamente capacitados en planificación familiar, debe seguir los siguientes
pasos:
- Verificar el correcto uso del método.
- Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colate
rales. En caso de vasectomía revisar el recuento espermático de control.
- Examen físico general y genital.
- De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria, cambiar el mé
todo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto.
- En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro
hasta cuando tenga que volver a control. Se recuerda que el(la) profesional de
enfermería está autorizado(a) legalmente para hacer la consejería, la consulta
y la provisión del método incluida la fórmula.
- En DIU posparto o intracesárea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si están visibles.
- Brindar orientación, información y educación individual sobre:
• Signos de alarma por los que debe consultar.
• Importancia de los controles y su frecuencia: las(los) usuarias(os) deben
ser informados(as) sobre la importancia de asistir a consulta para sus contro
les periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
método temporal.
• Para prevención de ITS se recomienda usar el condón como método de
protección adicional.
- Consignar en la historia clínica en forma clara los datos obtenidos en la
valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así como
también diligenciar correctamente el registro diario de consulta.
Una vez realizada la consejería por el(la) médico(a) o enfermero(a) profe
sional y una vez realizada la libre elección del método por parte del hombre,
la mujer o la pareja, se debe proceder a hacer la fórmula y explicar los meca
nismos para el suministro del método elegido.
En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro
hasta cuando tenga que volver al control de los tres (3) primeros meses de
uso; posteriormente, se realizará la entrega de la renovación de la fórmula
por periodos mínimos de 3 meses, por el personal asignado por las IPS para
tal efecto.
[72]
En el caso de que el método sea el DIU, se debe hacer énfasis en el consen

timiento informado, previo a la programación del procedimiento de aplica
ción por parte de un profesional de medicina o enfermería con capacitación
y experiencia acumulada de dos años en los últimos 4 años. El DIU es un mé
todo muy costo-efectivo y siguiendo los criterios de elegibilidad de la OMS,
se permite su uso en mujeres con condiciones médicas en las que no es reco
mendable la elección de métodos hormonales combinados o de solo proges
tágeno. Hoy en día se acepta su uso hasta por 12 años y es una buena opción
en mujeres que tienen dificultades para asistir regularmente a la renovación
de la formulación del método.
Si el método elegido es el implante subdérmico, también es necesario el
consentimiento informado de las usuarias y el procedimiento de inserción
estará a cargo un profesional de medicina con capacitación y experiencia acu
mulada de dos años en los últimos 4 años.
En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los dife
rentes métodos para su control:
Period icidad de los co n tro les según m étodo antico n cep tivo
M ÉTO DO PERIODICIDAD
Naturales Cada año
Amenorrea de la lactancia: A los tres meses posparto
Hormonales A los tres meses y luego cada año
Implante subdérmico Al mes y luego cada año
DIU de intervalo: Al mes y luego cada año
En la consulta de puerperio, al tercer
DIU intracesárea 0 posparto inmediato
mes del posparto y luego cada año
DIU posaborto: Al mes y luego cada año
Esterilización quirúrgica A la semana y luego a los tres meses
masculina: (vasectomía) con recuento espermático
Esterilización quirúrgica femenina
A la semana
(oclusión tubárica bilateral)
La provisión de métodos que requieren entrega periódica para cada usua

ria debe brindarse de la siguiente manera:
M ÉTODO PERIO DICIDAD

Anovulatorios orales e Inyectables mensuales Mínimo cada tres meses
Inyectable trimestral Mínímo cada seis meses
NOTA: Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un método de protección
anticonceptiva.
[73]
5.5 Otros aspectos de la atención

5.5.1 La Consejería en Planificación Familiar [13,14]
La consejería es un proceso de comunicación interpersonal y directa, me
diante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a otra
persona, pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones, informadas,
libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto, me
diano o bajo riesgo.
Cabe anotar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes
circunstancias, diferentes condiciones económicas y socioculturales para to
mar una decisión; por lo tanto, el personal de salud brindará una atención
individualizada.
La consejería tiene dos componentes fundamentales: la comunicación (que
incluye la información y la educación a los usuarios) y los derechos sexuales
y reproductivos.
5.5.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos se basan en los derechos humanos
que se describen a continuación.
• Información: Todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e im
partir información. En el caso de planificación familiar, la(el) usuaria(o) tiene
derecho a recibir información completa sobre todos los métodos de planifi
cación familiar.
• Libertad: Es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la
atención en salud en general, que incluye la salud sexual y reproductiva.
• Privacidad: En la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva, incluido el tamaño de la familia son de carácter pri
vado, pues estas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacio
nadas con la salud.
• Vida libre de daño: Vivir exento de daño proviene del derecho a la se
guridad que tiene el usuario en todos los procedimientos que se le realicen
como el caso de los métodos de planificación familiar definitivos sin excluir
los demás métodos.
• Igualdad: Sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, políti
ca, opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra
condición, es decir, se le brinda un trato digno. Los métodos de planificación
familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de esta m a
nera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
• Justicia sanitaria: Se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física
y mental que se pueda obtener. La usuaria(o) ejerce este derecho cuando puede
[74]
acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en salud,

donde la oferta es confiable y además tiene continuidad de la misma.
5.5.3 Elección informada y consentimiento informado

La elección informada es una decisión voluntaria e individual que se toma
con base en la información, el entendimiento, la comprensión y verificación
de lo que se está informando sobre las diferentes opciones que existen en sa
lud sexual y reproductiva. Las opciones que se ofrecen deben estar disponi
bles y deben ser accesibles.
El consentimiento informado es la manifestación de la elección informada
hecha por la usuaria sobre un procedimiento específico a realizarle, median
te documento escrito (artículo 15, Ley 23 de 1981); el cual tiene validez si el
usuario.
• Dispone de una información suficiente.
• Comprende la información adecuadamente.
• Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores.
• Es competente para tomar la decisión.
• Deja la decisión por escrito y firmada o con huella digital si no puede
firmar.
Por lo tanto, el consentimiento informado solo se logra como resultado
del proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que dicho consentimiento
no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos estadísticos, ni a la
firma de un formulario de autorización.
El formato de consentimiento informado para esterilización masculina y
femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay métodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en
lugar de la cirugía para planificar la familia.
2. Que el procedimiento seleccionado es quirúrgico y el personal de la
institución le ha explicado los detalles.
3. Que la intervención quirúrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operación tiene éxito, no podrá tener más hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinión en cualquier momento y decidir no
operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la aten
ción médica de la institución.
6. Que la determinación ha sido tomada libre y voluntariamente, sin
coacción ni aliciente alguno.
• Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el acceso
a métodos temporales de planificación familiar [13,15].
[75 ]
Dentro de la oferta de métodos temporales de planificación familiar, exis

ten algunos que por las características necesarias para su suministro, requie
ren que la mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el
caso del dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento
menor en consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a
la mujer de una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de
su autonomía, autorizar la inserción del método. Igual sucede con el implante
subdérmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor ado
lescente (14 a 18 años), tendría un embarazo no deseado y que existen los
métodos para prevenirlo, la mujer en el ejercicio de su autonomía en desa
rrollo, podrá tomar decisiones sobre métodos de planificación familiar no
definitivos.
El Estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos
de las/los adolescentes, a partir de la interpretación de la Convención sobre
los Derechos del Niño - Ley 12 de 1991 - que se refiere entre otros, al recono
cimiento y garantía de la no discriminación, a la libertad de expresión, a la li
bertad de pensamiento, conciencia y religión, a la protección de la vida priva
da, al acceso a una información adecuada, a la educación. El eje fundamental
de interpretación es el criterio de interés superior del niño, desarrollado por
la Corte Constitucional en diferentes sentencias.*
El derecho a la salud, establecido en el artículo 24, literal f) de la Conven
ción, contempla como obligación del Estado: “Desarrollar la atención preven
tiva de la salud ... y la educación y servicios en materia de planificación de la
familia”. El Estado debe garantizar el acceso a la información, educación y a
la aplicación de los métodos temporales de planificación y a los adolescentes
sin más restricción que la solicitud libre y el consentimiento informado del
menor de edad.
Los adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no pongan
en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar que incluso
pueden decidir una situación tan compleja como dar a su hijo en adopción. El
ejercicio de la sexualidad es un acto autónomo de las personas.
Los adolescentes pueden tomar la decisión de ejercer su sexualidad y tam
bién pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una manera
placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
* Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M. P. Alejandro M artínez

Caballero; C-184 de 2003 M. P. Manuel José Cepeda; Sentencia C-814 de 2001 M. P.
M arco G erardo M onroy Cabra.
[76]
5.6 Criterios y mecanismos para el suministro del condón masculino de

látex como método de doble protección para la prevención de embarazos
y de ITS/VIH/SIDA
La exposición a una ITS, incluido el VIH/SIDA, merece una consideración
especial por ser un tema tan relevante como la importancia de prevenir un
embarazo no deseado.
Cuando existe el riesgo de transmisión de ITS/VIH/SIDA, es importante
recomendar enfáticamente la doble protección a todas las personas en condi
ciones de vulnerabilidad. Se debe recordar siempre la importancia del uso del
condón para prevenir la transmisión de ITS/VIH y facilitar su uso en estas cir
cunstancias, pues está comprobado que los condones masculinos de látex son
efectivos tanto para prevenir el embarazo como las ITS/VIH/SIDA, cuando se
usan de manera correcta y consistente.
5.6.1 Indicaciones para la entrega del condón masculino de látex para la

prevención de ITS/VIH/SIDA
El condón masculino de látex debe recomendarse y proveerse, como even
to POS o POS-S y con cargo a los recursos UPC o UPC-S, para prevenir un
embarazo y la transmisión de ITS/VIH/SIDA en las siguientes situaciones:
a) Parejas sexualmente activas con diagnóstico confirmado de VIH/SIDA
al menos en uno de sus miembros.
b) Parejas sexualmente activas con diagnóstico confirmado de hepatitis B
o hepatitis C al menos en uno de sus miembros.
c) Parejas sexualmente activas con diagnóstico confirmado de Hepatitis C
al menos en uno de sus miembros;
d) Parejas sexualmente activas a quienes se haga diagnóstico y se inicie
tratamiento de ITS.
5.6.2 Mecanismos para la provisión del condón masculino de látex para

la prevención de ITS/VIH/SIDA
El uso consistente del condón masculino de látex en pacientes con diag
nóstico de VIH/SIDA, hepatitis B o hepatitis C ofrece protección a la pareja
cuando esta es serodiscordante y previene la reinfección por otras cepas v i
rales y la exposición a otras ITS, cuando ambos miembros de la pareja son
seropositivos.
La consulta de consejería debe realizarse con criterios de respeto, privaci
dad e igualdad por un(a) médico(a) o enfermero(a) debidamente capacitados
en el uso del método y en el diagnóstico y prevención de las ITS/VIH/SIDA.
Se suministrarán 10 unidades por mes, por periodos mínimos de 3 meses [11,
15], por el personal asignado por las IPS para tal efecto.
Para la provisión del condón masculino de látex, para prevenir la trans
misión de ITS/VIH/SIDA a las parejas con los diagnósticos mencionados
[7 7 ]
previamente, se requiere una consejería que contemple información perso

nalizada con énfasis en otras acciones específicas que reducen el riesgo de
transmisión como son el ejercicio sexual responsable, la limitación en el nú
mero de parejas sexuales, la modificación de algunas conductas sexuales de
riesgo y la vacunación. En lo posible, se debe invitar a la pareja a participar
en la consejería.
Es importante hacer énfasis en las siguientes recomendaciones para hacer
un uso correcto del método:
• Usar un nuevo condón en cada acto sexual (oral, vaginal o anal).
• Evitar abrirlo con los dientes u objetos punzantes.
• Revisar la fecha máxima de uso antes de abrirlo.
• Almacenar los condones en un lugar seco y fresco.
• Poner el condón antes de cada relación sexual penetrativa. Hacer énfasis
en las condiciones para su postura, retiro y desecho.
• Usar únicamente lubricantes acuosos o glicerina.
• La protección que brinda el método frente a una ITS/VIH/SIDA dismi
nuye si no se usa en cada relación sexual; por lo tanto, exige no solo el uso
correcto del método, sino también consistente.
Para el suministro del condón masculino de látex ante el diagnóstico de
ITS diferente a VIH/SIDA, hepatitis B o hepatitis C, el médico indicará el
tratamiento farmacológico y realizará el suministro durante el tiempo total
de manejo. En ese momento, los pacientes y en lo posible sus parejas, deben
asistir a la consejería anteriormente descrita para indagar sobre conductas
sexuales de riesgo y reforzar la forma de uso del condón masculino de látex.
Se suministrará el método según la ITS diagnosticada y la duración del
tratamiento; aunque en estos casos siempre se debe preferir la abstinencia.
6 . O rganización adm inistrativa y responsabilidad de los actores

Para una atención integral, estas actividades, procedimientos e interven
ciones deben realizarse en todos los niveles de atención, de acuerdo con el
grado de complejidad. Los niveles mayores podrán brindarlas en su totalidad.
Los responsables de la atención deben garantizar los mecanismos adminis
trativos y organizacionales en su red de prestadores para una efectiva, ágil e
integral atención de usuarias y usuarios. Esto incluye la disponibilidad inme
diata y permanente de los métodos elegidos, sin barreras de acceso.
En lo posible y ante la elección de las usuarias, no se debe postergar la an
ticoncepción posevento obstétrico.
En todo caso, las acciones previstas en esta norma se soportan en la garan
tía de una red de servicios competente en planificación familiar y atención
individual y de pareja. La disponibilidad real de métodos es uno de los ele
mentos más importantes en el logro de los resultados esperados de esta norma
técnica.
[7 8 ]
7. Resultados esperados y metas

Con la aplicación de esta norma se espera aumentar la cobertura de méto
dos de planificación familiar, y mejorar el uso de los mismos, disminuyendo
la proporción de embarazos no deseados y los riesgos que significan para la
salud de las mujeres y hombres.
La meta definida para esta norma técnica reconoce la prevalencia actual
del uso de métodos de planificación familiar e incluye en la programación a
las mujeres y hombres que ya optaron por métodos definitivos en la población
a cargo de cada responsable de la atención.
8. Indicadores de seguimiento
Los indicadores definidos para el monitoreo de esta norma técnica son:
- Cobertura de la consulta de planificación de primera vez para hombres
y mujeres.
- Cumplimiento de la consulta de control de planificación familiar según
método elegido.
- Cumplimiento en la realización de esterilización femenina.
- Cumplimiento en la realización de esterilización masculina.
- Prevalencias de uso según método escogido y suministrado por pobla
ción beneficiaría según sexo y edad.
Flujograma N ° 1*. Anticoncepción temporal y definitiva

Flujograma N ° 2*. Anticoncepción de emergencia
Referencias bibliográficas
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presores. Bogotá, Colombia. 2000: 53-70.
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[3] World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contracepti
ve use. 3d Edition. Geneva, 2004.
[4] Gómez PI. Capítulo 165: Anticoncepción de emergencia. En Texto de
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cología. Primera edición. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
[5] Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticon
ceptivos. Segunda edición. Organización Mundial de la Salud. Ginebra,
Suiza. 2005.
[6] Gómez Sánchez PI. Autonomía de los cuerpos. Anticoncepción, una he
rramienta. Bogotá D. C. Colombia. 2007.
* Los flujogramas pueden consultarse en el D iario Oficial referido.
[79]
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emergency contraceptive pills. A systematic review. Obstetrics and Gy
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[8] Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, Grimes DA.
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2. Art. No.: CD005497. DOI: 10.1002/14651858.CDoo54497.pub2.
[9] Profamilia, Oficina asesora de derechos sexuales y reproductivos. Octu
bre 26 de 2005.
[10] World Health Organization. Randomized controlled trail o f levonorges-
trel versus yuzpe regimen o f combined oral contraceptive for emergency
contraception. Lancet 1998; 352:428-33.
[11] Medical and service delivery guidelines for sexual and reproductive
health services. Third edition. International Planned Parenthood Fede
ration. United Kingdom. 2004.
[12] Guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres. M i
nisterio de la Protección Social. Mayo de 2007. Colombia. 2007:524-535.
[13] EngenderHealth. Currículo de Consejería. New York, 2004.
[14] EngenderHealth. Elección Informada. New York, 2002.
[15] Lisann Redimo A, Pinkerton S, Cohen D, Farley T. Condom distribu
tion: a cost-utility analysis. International Journal o f STD & AIDS. 2002;
13: 384- 392-
(C.F.)
NOTA: Publicada en el Diario Oficial 46.923 de marzo 06 de 2008.
Aspectos a mejorar en Colom bia

A pesar de la norm atividad en que la anticoncepción a hom bres y m uje
res es de carácter obligatorio para las personas afiliadas al Sistema General
de Seguridad Social, se han identificado los siguientes aspectos a m ejorar en
Colom bia:
1 M antener una adecuada provisión de todos los anticonceptivos en los
centros asistenciales, tanto en el sector oficial com o privado, para no
deteriorar la calidad de atención, al no ofrecer permanentem ente el
servicio.
2 B rindar m ejor y m ayor inform ación, así com o capacitación a todos los
actores del sistema, incluyendo instituciones académ icas form adoras
de recurso hum ano en salud, sobre la salud sexual y reproductiva de la
mujer, para tener un abordaje integral. C on los datos existentes se tiene
un perfil general, pero es necesario profundizar y actualizar los datos y
explorar nuevas áreas.
[8 0 ]
3 El nuevo enfoque de salud sexual y reproductiva en la m ujer enfrenta

resistencias de orden cultural e ideológico que impiden aceptar una
nueva m irada hacia la mujer, su rol social, la necesidad de apoyar su
desarrollo y su papel dentro del sistema de salud.
4 Resistencia en general de profesionales del sector salud a aceptar e in
corporar en su trabajo los nuevos enfoques y conceptos de salud y en
esta línea a reconocer la im portancia y validez de una política específi
ca de salud para la mujer.
N uestros esfuerzos deben encam inarse a vencer los anteriores obstáculos

y a intensificar los program as especialm ente en grupos prioritarios com o
adolescentes y en las zonas rurales donde sigue siendo m uy alta la dem anda
insatisfecha en anticoncepción.
[ 8 l]
4.
Consejería, elecció n inform ada y

consentim iento inform ado
En el ámbito internacional se encuentran datos sobre el concepto de elección

inform ada hacia finales de 170 0 , cuando en Estados U nidos profesionales
m édicos abogaban por la desm itificación de la m edicina, prom ulgando un
m ayor acceso a la inform ación m édica y educando a los(as) pacientes acer
ca de sus padecim ientos. A finales de los años sesenta, la prim era legisla
ción estadounidense sobre provisión de apoyo financiero del gobierno a los
program as de planificación fam iliar en los países en desarrollo a través de la
Agencia de los Estados U nidos para el D esarrollo Internacional (U SA ID ),
respaldó firm em ente la práctica voluntaria de la anticoncepción en todos esos
program as. En 1982, el concepto de elección inform ada pasó a ocupar el p ri
m er plano en las políticas internacionales de planificación fam iliar al afirm ar
U S A ID que su “apoyo a los program as de servicios de planificación fam iliar
se basa en dos principios fundam entales: su carácter voluntario y la elección
inform ada”.
En la C onferencia Internacional sobre la Población y el D esarrollo celebra
da en El C airo en 19 9 4 ,17 9 países concordaron en que la elección inform ada
en materia de planificación fam iliar está basada en los derechos hum anos.
H oy la m ayoría de los program as de distintas partes del m undo se suscriben
al principio de la elección inform ada.
El consentim iento inform ado refleja en gran parte opiniones jurídicas que
se remontan a 1767, cuando en Inglaterra un tribunal falló en contra de dos
m édicos que aplicaron un dispositivo experim ental a una paciente sin su co
nocim iento. El térm ino “consentim iento inform ado” apareció por prim era
vez en la jurisprudencia am ericana en 1957, y los profesionales m édicos se en
teraron gradualm ente de los requisitos legales para obtener el consentim iento
inform ado de los pacientes para recibir el tratam iento m édico. Actualm ente,
la obtención del consentim iento inform ado por lo general tiene com o pro
pósito proteger al (la) proveedor(a) de atención de salud contra acusaciones
infundadas de infracción e inclusive de que se Ies acuse de im pericia en el
ejercicio profesional.
Las decisiones del ser hum ano m uchas veces están influenciadas o son
inducidas por fam iliares, am igos o po r algún profesional de la salud. Para
[83]
evitar que esto suceda y quien finalm ente elija y tom e su propia decisión sea
la persona interesada, se desarrolló un concepto que aunque em erge para ser
aplicado en situaciones especiales de salud, com o la anticoncepción, debe
aplicarse en todas las situaciones de salud, y se refiere a la consejería.
A sí m ism o, el(la) profesional de la salud siem pre ha tenido la preocupa
ción de saber cóm o establecer una adecuada relación entre el proveedor de la
salud y el(la) usuario(a) que solicita atención y tiene que tom ar una decisión
acerca de su bienestar. Para ello partirem os de dos preguntas que brindan
elem entos im portantes para analizar algunas de las inquietudes, estas son:
¿C óm o actuar? ¿Q ué conocim ientos poseer?
Los interrogantes pueden surgir cuando el profesional de la salud com o
individuo se cuestiona acerca de: ¿cóm o quisiera que le hablaran, le respon
dieran, cóm o quisiera ser atendido(a)? Esto es válido para todos los m om en
tos en las relaciones con los demás: en el ámbito de la salud, en una reunión
científica, social, en la casa, en el trabajo, en el sitio donde se com parte. C on
esto se quiere decir que la relación se convierte en buena o m ala en el m ism o
m om ento en que la actitud sea positiva o negativa. D e esta serie de inquietu
des surgió lo que hoy llam am os consejería.
El térm ino consejería proveniente del inglés counseling que significa aseso
rar, orientar, apoyar, encam inar a la persona o pareja en la tom a de la decisión
m ás adecuada relacionada con un tem a de su interés, en este caso la anti
concepción. N o debe confundirse con aconsejar a la mujer, hom bre o pareja
sobre qué hacer.
La consejería, en anticoncepción se hizo evidente en los años setenta con
el tem a de la esterilización quirúrgica, en la que se necesitaba una asesoría
profunda por parte del personal de salud que brindaba atención a la m ujer
o al hom bre, para tom ar una decisión perm anente en su vida reproductiva,
com o era la de no tener m ás hijos(as).
La consejería entonces, puede darse en diferentes m om entos o situacio
nes de la vid a de las personas con alto, m ediano o bajo riesgo de decisión.
Esta decisión debe estar fortalecida y acom pañada por una inform ación clara,
confiable, donde haya verificación posterior a esta inform ación, para tener
la seguridad de que la persona entendió y asim iló sus interrogantes y puede
elegir voluntariam ente lo que más le convenga.
Entonces podem os decir que es un proceso de com unicación interper
sonal y directa, mediante la cual un m iem bro del equipo de salud orienta,
asesora, apoya a otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar
decisiones, inform adas, libres, responsables y voluntarias acerca de su salud.
C uando hablam os de consejería en anticoncepción, se hace referencia a la
asesoría y orientación que se le brinda a una persona que solicita el servicio,
que tiene o no inform ación sobre lo que él o ella desea saber, y a quien hay
que apoyar para que defina la situación que lo(la) tiene indeciso(a), con el
[84]
4 Consejería, elección informada y consentimiento informado
ánim o de que sea él o ella, en últim a instancia, quien decida qué es lo que más
le conviene.
En el caso de la anticoncepción, el objetivo de la consejería es apoyar, en
cam inar al hom bre y/o a la mujer, después de haberle im partido una in form a
ción m uy clara sobre todos los m étodos anticonceptivos, para decidir cuál es
el de su m ayor preferencia.
La consejería tiene tres com ponentes fundam entales:
1 Com unicación: m otivación, prom oción, inform ación y educación
2 Elección inform ada
3 Derechos sexuales y reproductivos y los derechos de los(as) usuarios(as)
Estos son la base para que el(la) profesional de la salud que trabaja en sa
lud sexual y reproductiva, específicam ente en anticoncepción, establezca una
relación exitosa con el(la) usuario(a).
Consejería y com unicación

Para lograr una verdadera relación con la persona, la consejería utiliza las
técnicas de com unicación: m otivación, prom oción, inform ación y educación.
Motivación:
Se logra a través de mensajes escritos o hablados dirigidos a las personas
en general o en particular, se orienta a un objetivo específico, en este caso a
la anticoncepción. En esta m odalidad solo se da a conocer el producto o el
servicio que se está brindando.
Promoción:
Incluye todas aquellas actividades que alientan a las personas a practicar
anticoncepción. Se realiza en form a escrita o hablada y utilizando m edios
m asivos o interpersonales, para prom over un m étodo en particular o todos
los métodos. La prom oción hace énfasis en los beneficios de lo que se está
prom oviendo sin presentar características, riesgos o efectos secundarios de
lo que se oferta.
Información:
Proporciona a la persona o a la población en general datos precisos acerca
de los m étodos anticonceptivos. Es unidireccional, lo que hace que no o ca
sione debate. La inform ación es com pleta y concisa, sin im portar que esté
enfocada hacia todos los m étodos o hacia uno en particular, porque presenta
las características que cada uno posee, y contrarresta los tem ores que pueden
existir acerca de los m étodos.
[85]
Educación:
Es un proceso m etodológico donde hay una transm isión ordenada de los
conocim ientos y retroalim entación de los m ism os, lo que lleva a cam bios de
com portam iento en el(la) receptor(a).
L a consejería se diferencia de todas las anteriores porque se centra en cir
cunstancias individuales y en la tom a de decisiones.
La com unicación entre el(la) proveedor(a) de servicios y el(la) usuario(a)
durante las sesiones de consejería, es esencial para que él o ella tome una
adecuada decisión. Esta com unicación debe ser abierta para propiciar el in
tercam bio de inform ación, donde la persona pueda expresar sus em ociones,
se generen preguntas y se brinde la posibilidad de responder libremente.
Asim ism o, una com unicación cerrada donde se evidencien las expresiones
corporales en form a positiva, es decir, que brinden confianza, respeto y se
guridad en la interrelación con el(la) usuario(a) para lograr una adecuada
atención.
Elección informada
Es una decisión voluntaria e individual que se tom a con base en la infor
m ación, el entendim iento, la com prensión y verificación de lo que se está
inform ando sobre las diferentes opciones.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
La elección inform ada tiene una significativa im portancia para todo el
personal de salud, pues cuando se habla de elección, se entiende que, para
elegir hay que conocer sobre el hecho, elemento, sujeto propio de la elección;
por eso a una elección le debe preceder una inform ación confiable, segura y
veraz para saber qué elegir y p or qué elegir.
La expresión “elección inform ada” data de los años setenta, y se asocia a
la anticoncepción. A unque el tem a se ha venido tratando desde el año 1700,
es en los años ochenta cuando se protocoliza su introducción en esta área,
específicam ente en anticoncepción quirúrgica voluntaria.
D icho térm ino vin o a fortalecer aún m ás la consejería que ya se realizaba
en la consulta de anticoncepción, para analizar y verificar la decisión que to
m aban las personas sobre los m étodos perm anentes y sobre diferentes aspec
tos de la salud sexual y reproductiva.
La elección, adem ás de inform ada, debe ser acertada, para que cuando la
persona tom e una decisión, sea porque se dieron las condiciones de tiem po y
libertad para pensarla, para com partirla con los seres m ás cercanos a su vida
personal, y porque ante todo se han podido evaluar los riesgos y beneficios
que esta elección puede representar, para llegar por último, de una m anera
responsable y voluntaria, a la aceptación de lo m ejor para su bienestar.
A l hacer referencia a elección inform ada, querem os decir que la elección
no se im pone, que es la persona bajo su responsabilidad, en estrecha relación
[ 86]
y com unicación con su pareja (si lo desea), con su fam ilia y con la asesoría
del personal de salud, quien está decidiendo por la m ejor opción para su b ie
nestar.
El individuo al elegir debe conocer tam bién que lo que eligió esté d isp o
nible, es accesible, que tiene opciones para lograr el beneficio de esa elección.
Es de suponer que no todas las personas tendrán las m ism as posibilidades al
tom ar una elección debido a que cada persona tiene diferentes necesidades,
condiciones económ icas, culturales y sociales, entre otras.
La atención en salud sexual y reproductiva y en particular en anticoncep
ción debe estar centrada en la persona. Para que esta atención sea de calidad,
debe darse en un ambiente de respeto, com prensión, equidad, com petencia,
conveniencia, con inform ación precisa y con resultados. C uando se asesora
adecuadam ente, la persona puede tom ar la m ejor decisión, seguirá el trata
miento y las indicaciones que le haya brindado el personal de salud, lo cual
tendrá com o resultado una persona satisfecha en el logro de sus m etas sexua
les y reproductivas.
En el proceso de atención al(a) usuario(a), se debe contar con una red de
servicios disponibles, con m ecanism os adm inistrativos ágiles y seguros, con
sum inistros adecuados e instalaciones cálidas y apropiadas para el servicio
que se presta.
Consejería y derechos sexuales y reproductivos

Los derechos sexuales y reproductivos hacen parte de los derechos hum a
nos, ratificados en leyes nacionales y en diversas declaraciones universales
acogidas po r los gobiernos, tales com o:
• El derecho básico de todas las parejas y personas a decidir libre y res
ponsablem ente si desean o no procrear, el núm ero y espaciam iento de
hijos(as) y a disponer de la inform ación, la educación y los m edios para
ello;
• El derecho a alcanzar el nivel m ás elevado de salud sexual y reproduc
tiva;
• El derecho a adoptar decisiones sobre la salud sexual y reproductiva sin
sufrir discrim inación, coerción ni violencia.
Los derechos sexuales y reproductivos se basan en los derechos hum anos

que se describen a continuación.
Inform ación: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e im par
tir inform ación. En el caso de anticoncepción, la(el) usuaria(o) tiene derecho
a recibir inform ación com pleta sobre todos los m étodos anticonceptivos.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la aten
ción en salud en general, que incluye la salud sexual y reproductiva.
[87]
Privacidad: en la vid a personal y fam iliar. Las decisiones sobre la salud

sexual y reproductiva, incluido el tam año de la fam ilia, son de carácter p ri
vado, pues estas se tom an teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
fam ilia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacio
nadas con la salud.
Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguri
dad que tiene la(el) usuaria(o) en todos los procedim ientos que se le realicen
com o el caso de m étodos perm anentes, sin excluir los dem ás métodos.
Igualdad: sin discrim inación de raza, color, sexo, idiom a, nacionalidad, re
ligión, política, opiniones, nivel socioeconóm ico u otra condición, es decir, se
le brinda un trato digno. Los m étodos anticonceptivos deben darse a conocer
en todos los ámbitos para que de esta m anera sean accesibles a todas las per
sonas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel m ás alto de salud física
y m ental que se pueda obtener. La(el) usuaria(o) ejerce este derecho cuando
puede acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en
salud, donde la oferta es confiable y adem ás tiene continuidad de la mism a.
Consejería y derechos de los usuarios

Los derechos sexuales y reproductivos son esenciales para el desarrollo
m ental, em ocional, social y de bienestar físico, y para m ejorar la sexualidad,
relaciones sexuales e interpersonales. Para brindar una adecuada consejería,
debem os partir de los derechos que tiene la persona que consulta. Estos de
rechos son:
• D erecho a la inform ación. Los individuos deben tener acceso a infor
m ación básica y com pleta sobre sexualidad, salud reproductiva, pro
blemas de salud, naturaleza y características de los procedim ientos o
m étodos que están considerando elegir, acerca de los beneficios y ries
gos de los m edicam entos, tratam ientos e intervenciones, con el fin de
tom ar decisiones libres e inform adas.
• D erecho a la libre elección. Los derechos hum anos protegen la “ liber
tad” individual, am parando específicamente el derecho a “decidir de
manera libre y responsable el núm ero y espaciam iento de los hijos(as)”.
Los derechos sexuales y reproductivos prom ulgan la libertad para que
m ujeres, hom bres, niñas y niños tengan un com pleto poder para tomar
decisiones en salud sexual y reproductiva.
• D erecho a la seguridad. Los m étodos o procedim ientos impuestos a
las personas sin su conocim iento o elección voluntaria pueden afectar
la seguridad personal y percibirse com o un abuso cruel o inhumano,
especialmente cuando los efectos son permanentes.
• D erecho a la privacidad. La atención que se brinde debe ser en un lugar
privado, libre de interrupciones.
[8 8 ]
• Derecho a la confidencialidad. Las decisiones sobre la atención en sa

lud sexual y reproductiva, com o el tam año de la fam ilia, se tom an con
base en los valores, las necesidades y las circunstancias personales rela
cionados con la salud, la fam ilia, el bienestar social y la religión.
• Derecho a la igualdad. Protección contra la discrim inación basada en
“raza, color, sexo, idiom a, religión, política, opiniones, origen, nivel
económ ico u otra condición”. Igualdad en las relaciones para garanti
zar m anifestaciones de placer y respeto sexuales. Igualdad en el acceso
a la atención en salud. Sin embargo, en algunas circunstancias, es p o
sible que la igualdad a este acceso a la salud requiera que personas con
necesidades distintas sean tratadas en form a diferente para garantizar
opciones com parables de atención en salud.
• Derecho al acceso a la salud. Una persona solo puede ejercer este dere
cho si tiene acceso por lo m enos a un conjunto básico de servicios y de
opciones integrales en salud. Servicios de salud sexual y reproductiva
de alta calidad e integrados que satisfagan las necesidades de hom bres
y m ujeres y sean accesibles a todos.
• Derecho a la com odidad. La atención debe ofrecerse en un sitio cóm o
do, que cum pla con los requisitos m ínim os de bienestar.
• D erecho a la dignidad. Se refiere al trato respetuoso que m erecem os
todas las personas.
• D erecho a la continuidad. Garantiza tanto la atención en salud com o
la educación en salud, los m edicam entos y/o procedim ientos que se
necesiten. Cuando se ha iniciado un tratamiento, se debe garantizar a
la persona tanto la atención com o la continuidad del m ism o, así com o
la obtención del anticonceptivo elegido.
Estos derechos actúan recíprocam ente en la relación proveedor(a) de

servicios-usuario(a) que consulta. Para que exista esta reciprocidad, los(las)
proveedores(as) de la salud deben tener ciertas cualidades personales, aptitu
des y conocim ientos teóricos y prácticos donde exista una verdadera relación
arm ónica y profesional.
Consentim iento informado

Es la m anifestación de la elección inform ada aceptada por la(el) usuaria(o)
sobre un procedim iento específico a realizarle, m ediante docum ento escrito,
el cual tiene validez si la(el) usuaria(o):
• D ispone de una inform ación suficiente
• C om prende la inform ación adecuadam ente
• Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
• Es competente para tom ar la decisión
[89]
Por lo tanto, el consentim iento inform ado solo se logra com o resultado del
proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta los
anteriores puntos. D e esta m anera, es evidente que el consentim iento infor
m ado no puede reducirse a la recitación m ecánica de los hechos estadísticos,
ni a la firm a de un form ulario de autorización.
Todo este proceso debe ser apoyado por la consejería y la elección infor
m ada donde la com unicación y los derechos hum anos son principios funda
m entales para verificar el cum plim iento de los derechos que tiene la persona
a una elección libre, responsable, voluntaria e inform ada.
El personal de salud y la consejería

El personal de salud con sus conocim ientos, actitudes y valores puede fa
cilitar o, por el contrario, convertirse en barrera para el m ejoram iento de la
salud o calidad de vida de las personas.
La calidad en la atención se logra cuando el personal de salud actúa en
equipo, existiendo una excelente com unicación y capacidad de m ejorar los
procesos e increm entar la eficacia de sus acciones.
A unque las políticas gubernam entales son el m arco de referencia para la
prestación de los servicios de salud sexual y reproductiva y específicamente en
anticoncepción, es el m ism o personal de salud en su actuar, quien realmente
brinda la m ejor y m ás adecuada atención, teniendo en cuenta esas políticas.
Los profesionales de la salud y de las ciencias sociales pueden ser con-
sejeros(as) siem pre y cuando tenga con ocim ien tos, actitudes y aptitudes
para una adecuada relación con el(la) usuario(a).
U n(a) buen(a) consejero(a) es aquel(lla) que sabe saludar, le da tiem po y
le inspira confianza a la persona para que exprese sus sentim ientos e inquie
tudes, posee conocim ientos sobre el problem a que se le consulta, es im par
cial, respeta las creencias y rasgos culturales, es quien dem uestra que está
interesado(a) por la persona y le proporciona inform ación clara que este(a)
pueda com prender.
Tiene capacidad para establecer una adecuada com unicación con el(la)
usuario(a) asum iendo una actitud im parcial acerca del evento que se esté m a
nejando, tiene conocim iento de sí m ism o(a), tolera los valores diferentes a
los propios, hace em patia con los(as) usuarios(as) y respeta el derecho y la
capacidad de las personas de tom ar sus propias decisiones.
El(la) consejero(a) debe conocer el propósito de la consejería: apoyar a las
personas a tom ar decisiones inform adas, libres y responsables acerca de sus
vidas reproductivas.
D ebe tener conocim iento sobre las políticas y procedim ientos adm inistra
tivos donde se prestan los servicios de anticoncepción, criterios de selección
de los(as) usuarios(as), redes y procedim ientos de rem isión.
[9 0 ]
Poseer conocim ientos sobre políticas gubernam entales relativas a la salud

sexual y reproductiva, incluidas las leyes con relación a la anticoncepción qu i
rúrgica tanto fem enina com o m asculina.
Es de anotar que la consejería es un proceso útil, que genera cam bios de
actitud en el personal de salud y se debe aplicar en todos los m om entos de la
atención al(a) usuario(a) con el fin de m ejorar la calidad en la prestación de
los servicios.
Fundamentos de la consejería
Los(las) proveedores(as) de salud en los diferentes servicios son los(as)
responsables de facilitar que cada usuario(a) tom e una decisión libre e in for
m ada sobre las necesidades que tiene, y el principal m edio para asegurar que
esto se cum pla es a través de la consejería.
C uando se cum plen los requisitos inherentes a la consejería, el(la)
usuario(a) cree en los(las) proveedores(as), en los servicios y, lo más im p or
tante, se siente seguro(a) de la elección que ha tomado.
Al brindar a los(las) usuarios(as) consejería sobre las inquietudes que tie
nen, saben lo que deben hacer, reconocen la im portancia del seguim iento y
solicitan atención cuando realmente la necesitan.
La consejería en cualquier m étodo anticonceptivo es m uy im portante
porque no solo asegura que el(la) usuario(a) sea consciente de las opciones
anticonceptivas, sino que proporciona inform ación acerca de los beneficios,
riesgos y efectos secundarios com unes de los diferentes m étodos. C uando
el(la) usuario(a) sabe con anterioridad que algunos de los m étodos causan
alteraciones en la m enstruación, malestares físicos, psicológicos, es m enos
probable que se alarm e al presentar esos efectos secundarios. C o n ocer con
anticipación estos efectos reduce la ansiedad y aum enta las probabilidades de
que continúe utilizando el m étodo elegido y logre una protección para evitar
un em barazo no deseado.
Existen experiencias que docum entan los resultados positivos de im partir
al(la) usuario(a), inform ación clara y efectiva acerca del m étodo que haya ele
gido. Esta inform ación se ha apoyado con ilustraciones, m aterial audiovisual
y material im preso que se entrega al(a) usuario(a), lo que aum enta su capaci
dad para com prender, aceptar el m étodo y seguir las instrucciones respecto
al mismo.
Elementos de la consejería
La consejería en anticoncepción incorpora seis elem entos, que pueden ne
cesitarse algunas veces en form a continua o ser adaptables a las necesidades
de cada usuario. Estos elem entos se agrupan en la sigla A C C E D A que se des
cribe a continuación:
[9 1]
A: A tender al(a) usuario(a) con amabilidad. Esto quiere decir que el per
sonal de salud le debe prestar atención desde el principio. Debe saludar,
presentarse y ofrecer asiento. Preguntarle en qué lo(la) puede ayudar.
C: Conversar con el(la) usuario(a) sobre sus expectativas, sus necesidades,
deseos, cualquier preocupación que tenga. En este m om ento se va ha
ciendo la historia clínica con el fin de obtener la inform ación m édica
básica, explicándole el m otivo por el cual se necesita esta inform ación.
Recuerde que m ientras habla, debe m irar al(a) usuario(a).
C: C om unicar al(a) usuario(a) sobre los m étodos anticonceptivos. Infor

m ar sobre un m étodo específico o sobre todos los m étodos según sea
necesario, incluyendo si están o no cubiertos por el Plan Obligatorio de
Salud, si no es así, dónde los puede conseguir y qué costo pueden tener.
E: Elegir el m étodo apropiado. A poyar al(a) usuario(a) de acuerdo con
sus planes, preferencias y necesidades. En este paso es m uy importante
saber escuchar al(la) usuario(a) y hacer las preguntas en el momento
preciso. Si está indeciso(a) porque no entiende, hay que repetir la infor
m ación para aclarar las dudas.
D : D em ostrar cóm o se usa el m étodo que haya elegido. C uando la persona
ha tom ado la decisión sobre qué m étodo usar, es indispensable averi
guar nuevamente qué conocim ientos tiene sobre el método, mostrarle
el método, la técnica utilizada para su aplicación y uso.
A: A cordar con la persona la próxim a cita. C on el fin de garantizar el se
guim iento, el personal de salud debe convenir con el(la) usuario(a) la
próxim a cita, dándole a conocer la im portancia de su valoración poste
rior al evento ocurrido.
Lo anterior describe los com ponentes desarrollados para lograr una ade
cuada atención, utilizando para ello el térm ino denom inado consejería, que
significa la tom a de decisiones libres, responsables e inform adas sobre un de
term inado evento.
Resultado de una adecuada consejería

C uando se asesora bien a una persona, esta puede tom ar la m ejor decisión,
seguir el tratam iento y las indicaciones que le haya brindado el personal de
salud, lo cual tendrá com o resultado una persona satisfecha en el logro de sus
m etas sexuales y reproductivas.
[92]
Cómo estar razonablemente seguros(as) de

que la mujer no está embarazada
Antes de iniciar un m étodo anticonceptivo previa consejería, se debe des
cartar que la m ujer no tenga un em barazo en curso.
Se puede estar razonablem ente seguro(a) de que la usuaria no está em
barazada si no presenta ningún síntoma, ni signo de em barazo y si presenta
algunas de las siguientes condiciones:
• N o ha tenido relaciones sexuales desde su últim a m enstruación.
• Ha utilizado en form a correcta y consecuente otro m étodo confiable.
• Se encuentra dentro de los prim eros siete (7) días después de una
m enstruación normal.
• Se encuentra dentro de las (4) cuatro sem anas del posparto (para las
mujeres no lactantes).
• Se encuentra dentro de los prim eros siete (7) días posaborto.
• Está lactando en form a com pleta, está en am enorrea y se encuentra
dentro de los prim eros seis (6) meses posparto.
H istoria de los síntom as de em barazo:

• M enstruación ausente (o alterada).
• Náusea (con o sin vómitos).
• Fatiga (persistente).
• D olor a la presión/palpación en las mam as (y agrandam iento de las
mismas).
• Incremento en la frecuencia de la m icción.
• Percepción m aterna de m ovim ientos fetales (síntom a tardío: alas 16 a
20 sem anas de gestación).
Examen físico. El exam en físico rara vez es necesario, excepto para des
cartar un em barazo de m ás de seis (6) sem anas cuando el agrandam iento
uterino com ienza a hacerse evidente. M ás tarde (cerca de las 18 sem anas), es
posible escuchar el latido cardíaco del feto con un estetoscopio y se pueden
percibir los m ovim ientos fetales.
Laboratorio. En algunos lugares, las pruebas de em barazo no son de m u
cha ayuda ni prácticas debido a que aquéllas que tienen una sensibilidad
elevada (positivas +/- 10 días después de la concepción), po r lo general son
costosas. N o obstante, en casos donde la posibilidad de em barazo sea difícil
de descartar, una prueba de em barazo de alta sensibilidad po dría ser útil,
siem pre que se tenga acceso fácil a la m ism a, que no sea dem asiado costosa y
que form e parte de la práctica clínica de rutina.
Dependencia de la amenorrea de la lactancia. El m étodo de la am enorrea
de la lactancia (M E L A ) es un m étodo anticonceptivo de eficacia elevada (pro
tección del 98% durante los prim eros seis meses del posparto en m ujeres que
[9 3]
estén lactando en form a com pleta o casi com pleta y que estén en amenorrea).
La eficacia del M E L A en el segundo sem estre del posparto está bajo estudio,
pero se requiere investigación posterior.
Se puede estar razonablem ente seguro(a) de que una m ujer no está em
barazada si se encuentra aún en am enorrea, está dentro de los prim eros seis
meses del posparto, está lactando en form a com pleta o casi com pleta3 y no
tiene síntom as clínicos de em barazo. A un cuando las pruebas de alta sensi
bilidad para determ inar el em barazo no estén disponibles o sean costosas, y
una m ujer que haya cum plido los seis meses del posparto solicite D IU 4 o m é
todos horm onales, se puede estar razonablem ente seguro(a) de que no está
em barazada si la m ujer m antuvo la lactancia a una frecuencia elevada* y está
aún en am enorrea.
D ebe señalarse que en las m ujeres lactantes en form a com pleta o casi com
pleta, el sangrado durante las prim eras ocho sem anas (56 días) del posparto
no se considera com o un sangrado “m enstrual”.
Preguntas para estar razonablemente seguros(as)

de que la mujer no está embarazada
1. ¿Tuvo usted un bebé hace 6 meses, está amamantando en forma exclusiva o

casi exclusiva y no ha tenido menstruación desde el nacimiento del bebé?
2. ¿Se ha abstenido de tener relaciones sexuales desde su última menstruación?
3. ¿Tuvo un parto en las últimas cuatro semanas?
4. ¿Comenzó su última menstruación en los últimos siete días?
5. ¿Ha tenido un aborto en los últimos siete días?
6. ¿Ha estado usando en forma correcta y sistemática un método anticonceptivo fiable?
SI LA MUJER CONTESTA NO A TODAS LAS PREGUNTAS, NO SE PUEDE DESCARTAR EMBARAZO Y SE DEBE
ESPERAR LA PRÓXIMA MENSTRUACIÓN O SOLICITAR UNA PRUEBA DE EMBARAZO
SI LA MUJER CONTESTA Si AL MENOS A UNA PREGUNTA, PODEMOS ESTAR RAZONABLEMENTE SEGUROS AL
SUMINISTRAR EL MÉTODO ANTICONCEPTIVO ESCOGIDO.
3 La lactancia “completa” incluye el lactar en forma exclusiva o casi exclusiva (dejar

que el bebé pruebe sólo ocasionalmente el agua o algunos alimentos) de día y de
noche. La lactancia “casi exclusiva” significa que se dan alimentos suplementarios,
pero los mismos representan una parte mínima de la dieta del lactante.
4 Reviste mayor importancia descartar un posible embarazo antes de insertar un
DIU que antes de iniciar los métodos hormonales, debido al riesgo de una pérdida
o aborto espontáneo séptico.
5 Una mujer que lacta 10 veces al día o más, o que más del 8o% de la alimentación
que le dé a su lactante es leche materna, se encuentra bajo un riesgo menor de ser
fértil. Es óptimo lactar antes de cada suplemento alimentario.
[94]
5.
Eficacia y adherencia antico ncep tiva
La decisión de qué m étodo anticonceptivo utilizar depende de varios factores,

entre ellos, la eficacia, la que a su vez depende no solo de la protección in h e
rente a cada m étodo, sino de que se utilice en form a correcta y consistente.
Lo anterior depende de varios factores com o la edad, nivel económ ico, deseo
de la(el) usuaria(o) de prevenir o dem orar el em barazo, así com o aspectos
socioculturales.
Existe m ucha investigación en adherencia terapéutica en general, pero esta
abarca también num erosos com portam ientos relacionados con la salud que
sobrepasan el hecho de tom ar las preparaciones farm acéuticas prescritas. Los
participantes en la reunión sobre adherencia terapéutica de la O M S, en ju
nio de 2001, llegaron a la conclusión que definir la adherencia terapéutica
com o “el grado en que el paciente sigue las instrucciones m édicas” era un
punto de partida útil. Sin em bargo, se pensó que el térm ino “m édico” era in
suficiente para describir la variedad de intervenciones em pleadas para tratar
las enferm edades crónicas. A dem ás, la palabra “ instrucciones” im plica que el
(la) paciente es un receptor pasivo, que consiente el asesoram iento experto,
en contraposición con un(a) colaborador(a) activo(a) en el proceso de tra
tamiento. En particular, se reconoció durante la reunión que la adherencia
terapéutica de cualquier régim en refleja el com portam iento de un tipo u otro.
Buscar atención m édica, conseguir el m edicam ento prescrito, tom ar la m edi
cación apropiadamente, vacunarse, cum plir con las consultas de seguim iento
y ejecutar las m odificaciones en los com portam ientos que abordan la higiene
personal, el autocuidado del asm a o la diabetes, el tabaquism o, la anticoncep
ción, los com portam ientos sexuales riesgosos, el régim en alim entario in ade
cuado y la actividad física escasa, son todos ejem plos de com portam ientos
terapéuticos. La calidad de la relación entre proveedor(a)-usuario(a) se ha
identificado com o un determ inante im portante de la adherencia terapéutica.
Esta relación debe caracterizarse po r una atm ósfera en la cual se exploran
m edios terapéuticos alternativos, se negocia el régim en, se trata la adherencia
terapéutica y se planifica el seguim iento.
El proyecto de la O M S sobre adherencia terapéutica ha adoptado la siguien
te definición de la adherencia al tratam iento prolongado, una versión que fu
siona las definiciones de Haynes y Rand: “El grado en que el com portam iento
[95]
de una persona — tom ar el m edicam ento, seguir un régim en alim entario y

ejecutar cam bios del m odo de vid a— se corresponde con las recom endacio
nes acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”.
La adherencia terapéutica es crucial en anticoncepción, por lo que una de
las m ayores preocupaciones es con un m étodo m uy utilizado globalm ente, los
anovulatorios orales com binados (A O C ). Si estos se usaran en la form a in di
cada, tendrían una tasa de em barazo de solo 0,1 por 100 m ujeres en el prim er
año de uso, pero en la práctica la tasa de em barazo para el prim er año de uso
puede ser m u y alta, hasta 32 por cada 10 0 m ujeres en una encuesta realizada
en 21 países. Para Estados Unidos, se ha calculado que el incum plim iento con
las pautas de adm inistración de A O C contribuye con el 15% de más de un
m illón de gestaciones no planeadas que ocurren cada año.
E n C hina se realizó una investigación en la cual durante tres ciclos se dio
a las m ujeres un paquete especial de A O C que tenía un sistema com putari-
zado que registraba la hora y fecha en que la píldora se ingería. Estas m ujeres
habían sido instruidas sobre el adecuado uso de A O C y en los controles al
preguntársele sobre píldoras olvidadas, no m encionaron ninguna falla en la
ingesta; sin em bargo, al revisar los datos que arrojaba el sistema com putari-
zado de los em paques, se concluyó que el 30% de las m ujeres habían tenido
riesgo de em barazo p o r m al uso de los A O C . A l reinterrogar estas m ujeres, se
encontró que las principales razones para no tom ar adecuadam ente los A O C
fueron cam bios en la rutina diaria, ausencia del com pañero y presencia de
sangrado genital.
La opción anticonceptiva es en parte dependiente de la efectividad del m é
todo anticonceptivo para prevenir un em barazo no deseado que, a su vez, no
solo es dependiente para algunos m étodos sino tam bién de la consistencia y
correcta form a de su uso. En la tabla 1 se com para el porcentaje de mujeres
que experim entó un em barazo no planeado durante el prim er año de uso de
un m étodo anticonceptivo (usado de form a consistente y correcta) con res
pecto a su uso cotidiano. A m bas form as de uso pueden variar enorm em ente
dependiendo de características com o la edad, los deseos de la usuaria frente al
em barazo y su cultura. Los m étodos que dependen del consecuente y correc
to uso por las usuarias tienen una gam a am plia de efectividad.
El personal de salud responsable de la consejería debe asegurarse de que
las personas han entendido la form a de uso del m étodo para m inim izar el
riesgo de em barazo por mal uso. Si se logra que la persona entienda adecua
dam ente su uso y las posibles interferencias de actividades de la vid a cotidia
na en el uso correcto del m étodo, así com o las estrategias para im pedir esas
interferencias, lograrem os un m ejor acercam iento entre la eficacia teórica y
en uso de los m étodos.
E l m ejor m étodo anticonceptivo será el que la m ujer u hom bre elija des
pués de una verdadera elección inform ada.
[9 6]
5 Eficacia y adherencia anticonceptiva
Tabla 1. Porcentaje de m ujeres que experim entan un em b a razo no

deseado durante el prim er año de uso y el porcentaje que continúan
usándolo al final del prim er año, Estados Unidos de A m érica.
% de mujeres que experimentan % de
un embarazo no deseado mujeres que
durante el primer año de uso continúan
usando el
Método Uso típico Uso perfecto método
Ningún método 85 85
Espermicidas 49 18 42
Coitus interruptus 27 4 43
Abstinencia periódica 25 51
Calendario 9
Método de la ovulación 3
Método sintotérmico 2
Método posovulación 1
Capuchón
Multíparas 32 26 46
Nulíparas 16 9 57
Esponja
Multíparas 32 20 46
Nulíparas 16 9 57
Diafragma 16 6 57
Condón
Femenino 21 5 49
Masculino 15 2 53
Píldoras combinadas y minípíldoras 8 0,3 68
Parche hormonal combinado 8 0,3 68
Anillos hormonales combinados 8 0,3 68
Inyectable trimestral 3 0,3 56
Inyectable combinado 3 0,05 56
DIU
T de Cu 0,8 0,6 78
Levonorgestrel 0,1 0,1 81
Implantes de LNG 0,05 0,05 84
Esterilización femenina 0,5 0,5 100
Esterilización masculina 0,15 0,10 100
Modificado de Trussell J. Contraceptive efficacy. En Hatcher R.A., Trussell i., Stewart F., Nelson A., Cates W., Guest
F., Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2004.
Las nuevas tecnologías anticonceptivas deben ayudar para que las personas
ejerzan su sexualidad plenamente, pero con responsabilidad. La vida sexual
es y debe ser satisfactoria, pero debe tenerse en cuenta que las consecuencias
de una relación sexual no protegida pueden ser un em barazo (deseado o no),
así com o una infección de transm isión sexual / V IH / SID A . Por lo tanto, se
recom ienda lo que se ha denom inado doble protección, es decir protegerse si
multáneam ente de IT S / V IH / S ID A y gestaciones no deseadas (abstinencia,
[97]
condón o el uso del m étodo anticonceptivo que la m ujer o el hom bre elijan, y
adicionalm ente condón para evitar el riesgo de ITS / V IH / SID A ).
[98]
6.
C riterios de elegib ilidad en an tico n cep ció n

basados en e vid en cia6
D esde hace cerca de 15 años ya no se habla de contraindicaciones de los m é

todos anticonceptivos, sino de criterios de elegibilidad, basados en la m ejor
evidencia disponible.
La O rganización M undial de la Salud (O M S), en el proceso de m ejorar
el acceso al cuidado de la calidad en anticoncepción, desde 1996 ha venido
revisando los criterios de elegibilidad para el uso seguro de m étodos anti
conceptivos. La últim a reunión para este fin se celebró en Ginebra del 1 al 4
de abril de 2008. La O M S organizó una reunión del gru po de trabajo experto
en el tema para m odificar la tercera edición en respuesta a las evidencias re
cientemente publicadas y para aportar recom endaciones sobre condiciones
m édicas adicionales. La reunión congregó a 43 participantes de 23 países, en
tre ellos(as), nueve representantes de agencias. E l grupo de trabajo experto
estaba form ado por expertas(os) internacionales en anticoncepción, entre
los que había m édicas(os), epidem iólogas(os), responsables de form ulación
de políticas, directoras(es) de program as, expertas(os) en la identificación y
síntesis de evidencia; expertas(os) en farm acología y usuarias(os) de la guía.
La reunión previa había sido del 21 al 24 de octubre de 2003, convocando
a 36 participantes de 18 países, incluidos los representantes de distintas agen
cias y organizaciones.
En abril de 2008, la O M S identificó las recom endaciones de la tercera ed i
ción para las que se contaba con evidencia nueva a través de un sistem a que la
identifica en form a continua (sistema de identificación continua de la eviden
cia de la investigación o C IR E [por sus siglas en inglés]), (w w w .infoforhealth.
org/cire/cire_pub.pl). Posteriorm ente se realizaron revisiones sistemáticas
para evaluar la totalidad de la evidencia para estas recom endaciones. La b ús
queda exhaustiva en PubM ed y en The C och ran e L ibrary desde 1966 hasta
enero de 2008 y el uso del sistem a C IR E facilitaron la identificación de los
estudios para realizar las revisiones sistemáticas.
6 La traducción más cercana en español al término inglés: Evidence based Medicine,

sería: Medicina basada en pruebas, sin embargo en el libro se utilizará: Medicina
basada en evidencia por ser el término más utilizado en nuestro medio.
[9 9 ]
En la búsqueda tam bién se incluyeron revisiones de las listas de referen

cia en los artículos identificados en la búsqueda bibliográfica y el contacto
con expertos(as) en el área. El grupo de trabajo experto recibió las revisiones
sistemáticas antes de la reunión y fueron la base de las deliberaciones del
grupo durante la reunión. El grupo estableció las recom endaciones mediante
el consenso.
El grupo de trabajo experto form uló 251 recom endaciones nuevas para la
4a edición de los criterios m édicos de elegibilidad para el uso de anticoncep
tivos. C o m o resultado de las deliberaciones del grupo, se incluirá el lupus
eritem atoso sistém ico (LES) y se agregarán 12 subcondiciones nuevas a las
que ya figuraban en la 3a edición. Las 12 subcondiciones son obesidad en m e
nores de 18 años, trom bosis venosa profunda y em bolia pulm onar (T V P /E P )
y el tratam iento con anticoagulantes; hepatitis viral aguda o exacerbación de
la hepatitis viral; hiperplasia nodular focal del hígado; tres clases de terapias
antirretrovirales (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa [IN T R ],
inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa [IN N T R ], inhibidores
de la proteasa [IP] reforzados con ritonavir); lam otrigina (anticonvulsivo) y
cuatro clases de antim icrobianos (antibióticos de am plio espectro, antifúngi-
cos, antiparasitarios y rifabutina con rifam picina).
La O M S actualizará y adicionará las recom endaciones sobre este d o cu
mento en periodos que oscilarán de 3 a 4 años a través de las reuniones del
grupo. A su vez, las recom endaciones estarán disponibles a través del sitio
web (w w w.who.int/thereproductivehealth).
Categorías para métodos tem porales

Categoría 1. U na condición para la que no hay ninguna restricción en el
uso del m étodo anticonceptivo.
C ategoría 2. U na condición donde las ventajas de usar el m étodo pesan
más que los riesgos teóricos o probados.
C ategoría 3. U na condición donde los riesgos teóricos o probados norm al
mente pesan m ás que las ventajas de usar el método.
C ategoría 4. U na condición que representa un riesgo de salud inaceptable
si el m étodo anticonceptivo se usa.
[ 10 0 ]
6 Criterios de elegibilidad en anticoncepción basados en evidencia
Tabla 2. Categoría para m étodo s tem porales

CO N DECISIÓN
CATEGORÍA CON DECISIÓN CLÍNICA
CLÍNICA LIMITADA
1 Se puede usar el método en cualquier circunstancia Se puede usar
el método
2 Generalmente se puede usar el método
3 Generalmente no se recomienda el uso de No se debe usar
método a menos que no se disponga de el método
otros métodos, más apropiados o que los
métodos disponibles no sean aceptables
4 No se debe usar el método
Categorías para métodos permanentes

Para m étodos perm anentes se usan cuatro categorías descritas en la si
guiente tabla.
Tabla 3. Categorías para antico n cep ció n quirú rgica m ascu lina y fem enina
No hay razones médicas para negar la esterilización
A Aceptar
a una persona en esta condición.
El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de
C Cuidado
rutina, pero con preparación y precauciones adicionales.
El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición
R Retrasar sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse métodos
temporales alternativos de anticoncepción.
El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con
cirujanos/as y personal experimentado, y el equipo necesario para proveer
anestesia general y demás apoyo médico de respaldo. Estas condiciones
E Especial requieren además la capacidad de decidir sobre el procedimiento más
apropiado y el régimen de anestesia. Se deben ofrecer métodos temporales
alternos de anticoncepción; si es necesario, referir al paciente o si hay
cualquier otro retraso.
Uso de las tablas de categorías de elegibilidad

El grupo de trabajo de la O M S determ inó el criterio m édico para la in icia
ción y continuación del uso de todos los m étodos evaluados. El problem a del
criterio de continuación es clínicam ente pertinente siem pre que una m ujer
desarrolle la condición m ientras ella está usando el m étodo. Se determ inó
que cuando las categorías para la iniciación y continuación eran diferentes,
estas diferencias se nom braron en las colum nas ‘I = Iniciación y ‘C = C o n
tinuación. D onde I y C no son señalados, la categoría es la m ism a para la
iniciación y la continuación respecto de su uso. C on base en este sistem a de
clasificación, el criterio de elegibilidad para com enzar y continuar el uso de
un m étodo anticonceptivo específico se presenta en este docum ento en una
serie de tablas resum en, en cuya colum na inicial vienen las diferentes con
diciones, en la prim era fila los diferentes m étodos y al interior de la tabla las
categorías de elegibilidad de i a 4. Las tablas com pletas pueden encontrarse
en la página web de la O rganización M undial de la Salud.
[1 0 1 ]
Parte I
[roí]
Tabla 4. Resum en de categorías de elegibilidad m étodos tem porales

Anovulatorios orales Inyectables Píldora Inyectable Implantes DIU-Cu DIU-LNG
baja dosis/Parches/ mensuales de solo trimestral subdérmicos

CO N DICIÓ N
Anillos mensuales combinados progestinas (AMPD)
combinados
CARACTERÍSTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA
EMBARAZO NA NA NA NA NA 4 4
EDAD Menarquia a < 40 = 1 Menarquia a Menarquia Menarquia Menarquia Menarquia Menarquia
>40 = 2 <40 = 1 a < 18 = 1 a < 18 = 2 a < 18 = 1 a < 20 = 2 a < 20 = 2
>40 = 2 18-45 = 1 18-45 = 1 18-45 = 1 >20 = 1 >20 = 1
>45 = 1 >45 = 2 >45 = 1
PARIDAD
a) Nulíparas 1 1 1 1 1 2 2
b) Multíparas 1 1 1 1 1 1 1
POSPARTO CO N LACTANCIA
a) < 6 semanas posparto 4 4
b) 6 semanas a < 6 meses posparto 3 3 1 1 1
c) > 6 meses posparto 2 2 1 1 1
POSPARTO SIN LACTANCIA
a) < 21 días 3 3 1 1 1
b) > 21 días 1 1 1 1 1
POSPARTO' (lactancia o no, incluye operación cesárea)
a) < 48 horas 1 31
b) > 48 horas a < 4 semanas 3 3
c) > 4 semanas 1 1
d) Sepsis puerperal 4 4
l= Iniciación, C= Continuación
1Si hay lactancia materna, es 3, si no hay lactancia materna, pasa a categoría 1.

C ontin uación Tabla 4. Resum en de categorías de elegibilid ad m étodos tem porales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Im plantes D IU -C u D IU -LN G
C O N D IC IÓ N baja dosis/Parches/ mensuales progestinas trimestral subdérmicos
Anillos mensuales com binados (A M PD )
POSABORTO
a) Primer trimestre 1 1 1 1 1 1 1
b) Segundo trimestre 1 1 1 1 1 2 2
c) Inmediatamente posaborto séptico 1 1 1 1 1 4 4
ANTECEDENTE DE 1 1 2 1 1 1 1
EMBARAZO ECTÓPICO
HISTORIA DE CIRUGÍA PÉLVICA
1 1 1 1 1 1 1
Criterios de elegibilidad en anticoncepción basados en evidencia

(incluye operación cesárea)
TABAQUISMO
a) Edad < 35 años 2 2 1 1 1 1 1
b) Edad > 35 años
< 1 5 cigarrillos/día 3 2 1 1 1 1 1
> 1 5 cigarrillos/día 4 3 1 1 1 1 1
OBESIDAD
a) IMC > 30 kg/m: 2 2 1 1 1 1 1
b) Menarca < 1 8 años e

índice de masa corporal 2 2 1 2 1 1 1
(IMC) > 30 kg/m2
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO I C I C
a) Anticuerpos antifosfolípidos
4 4 4 3 3 3 1 1 3
Positivos (o desconocidos)
b) Trombocltopenia severa 2 2 2 3 2 2 3 2 2
c) Tratamiento inmunosupresor 2 2 2 2 2 2 2 1 2
d) Ninguna de las opciones anteriores 2 2 2 2 2 2 2 2 2
[eot]
Iniciación, C= Continuación
Parte I
[104 ]
Contin uación Tabla 4. Resum en de categorías de elegibilid ad m étodos tem porales

Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes DIU-Cu DIU-LNC
CONDICIÓN baja dosis/Parches/ mensuales progestlnas trimestral subdérmicos

Anillos mensuales combinados (AMPD)
ENFERMEDAD CARDIO VASCU LAR
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIO VASCU LAR
(como tabaquismo, diabetes,
3/4 3/4 2 3 2 1 2
obesidad e HTA)
HIPERTENSIÓN
a) Historia de HTA, cuando NO se ha 3 3 2 2 2 1 2
tomado la presión arterial (incluida la
hipertensión asociada al embarazo)
b) Adecuado control de la 3 3 1 2 1 1 1
presión arterial cuando el
control puede evaluarse
c) Niveles elevados de presión

arterial tomadas adecuadamente
(i) sistólica 140-159, diastólica 90-99 3 3 1 2 1 1 1
(ii) sistólica >160 o diastólica >100 4 4 2 3 2 1 2
d) Enfermedad vascular 4 4 2 3 2 1 2
HISTORIA DE PRESIÓN ALTA
DURANTE EL EM BARAZO (cuando 2 2 1 1 1 1 1
la presión arterial actual es normal)
l= Iniciación, C= Continuación
Contin uación Tabla 4. Resum en de categorías de elegibilid ad m étodos tem porales
CONDICION baja dosis/Parches/ mensuales progestinas trimestral subdérmicos
Anillos mensuales combinados (AMPO)
TROM BOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)/ TRO M BOEM BOU SM O PULM ONAR (TEP)
a) Historia de TVP/TEP 4 4 2 2 2 1 2
b) TVP/TEP actual 4 4 3 3 3 1 3
c) TVP/EP y recibe tratamiento 4 4 2 2 2 1 2
anticoagulante
d) Historia familiar de TVP/ 2 2 1 1 1 1 <TN
TEP (primer grado)

e) Cirugía mayor
(i) Con inmovilización prolongada 4 4 2 2 2 1 2
(ii) Sin inmovilización prolongada 2 2 1 1 1 1 1
f) Cirugía menor sin inmovilización 1 1 1 1 1 1 1
M UTACIONES TRO M BOG ÉN ICAS CO N O CIDAS
(mutaciones del Factor V de Leiden
y Protrombina, deficiencias de la 4 4 2 2 2 1 2
Proteína S, Proteína C, Antitrombina).
TROM BOSIS VENOSA SUPERFICIAL

a) Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1
b) Tromboflebitis superficial 2 2 1 1 1
HISTORIA Y ENFERMEDAD I C i C i C
ISQUÉM ICA CARD IACA ACTU AL
2 3 2 3 2 3
i C I C
ACV (historia de ACV) 4 4 3 1 2
2 3 2 3
HIPERLIPIDEMIAS CO N O CID AS 2/3 2/3 2 2 2 1 2
1= Iniciación, C= Continuación
[ 60!]
[ 901 ]
Parte I
C on tin uación Tabla 4. R esu m en de catego rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes D IU -C u D IU -LN G

A nillos mensuales com binados (A M P D )
EN FERM ED AD V A LV U LA R C A R D IA C A
a) No com plicada 2 2 1 1 1
b) Com plicada (hipertensión 4 4 1 2 2
pulmonar, riesgo de fibrilación
auricular, historia de
endocarditis subaguda)
C O N D IC IO N E S N E U R O L Ó G IC A S
CEFALEAS 1 C I C I C 1 C I C I C
a) No m igrañosas (leves o severas) 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b) M igraña sin aura
Edad < 35 2 3 2 3 1 2 2 2 2 2 1 2 2
Edad > 35 3 4 3 4 1 2 2 2 2 2 1 2 2
(ii) con aura, a cualquier edad 4 4 4 4 2 3 2 3 2 3 1 2 3
EPILEPSIA 1 1 1 1 1 1 1
D ESÓ R D EN ES D EP RESIV O S 1 1 1 1 1 1 1
IN FE C C IO N E S Y D ESÓ R D EN ES D EL T R A C T O R E P R O D U C T IV O
D IFEREN TES T IP O S DE S A N G R A D O G EN ITAL I C

a) Sangrado irregular sin 1 2 2 2 1 1 1
sangrado excesivo
b) Sangrado prolongado o 1 2 2 2 2 1 2
excesivo (incluye sangrados
regulares o irregulares)
C o n tin u ació n Tabla 4. R esu m en de catego rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes DIU -C u D IU -LN C
CONDICIÓN baja dosis/Parches/ mensuales progestinas trimestral subdérmicos
A nillos mensuales combinados (A M PD)
SA N G R A D O G EN ITA L IN E X P LIC A D O I C I C
(sospechoso de una condición seria)

Antes de ia evaluación
EN D O M ETR IO SIS 1 1 1 1 1 2 1
TU M O R ES B EN IG N O S DE O V A R IO
(incluye quistes)
D ISM EN O R REA SEV ERA 1 1 1 1 1 2 1 <T\
EN FERM ED AD T R O F O B L Á S T IC A

a) N iveles reducidos o 1 1 1 1 1 3 3
¡ndetectables de 6 -hC G
b) Niveles persistentemente 1 1 1 1 1 4 4
elevados de 6 -h C G o enfermedad
m aligna
EC T R O P IÓ N C E R V IC A L 1 1 1 1 1 1 1
N EO P LA SIA C E R V IC A L
IN TR A EPITELIA L (N IC )
CÁ N C ER C E R V IC A L I C I C
(esperando ser tratado)
4 2 4 2
EN FERM ED AD DE LA M A M A
a) M asa no diagnosticada 2 2 2 2 1 2
b) Enfermedad benigna de la mama 1 1 1 1 1 1 1
c) H istoria fam iliar de cáncer 1 1 1 1 1 • 1
d) Cáncer de mama
(i) actualmente 4 4 4 4 4 4
(ii) sin evidencia de enfermedad 3 3 3 3 3 3
actual o pasada por 5 años
[¿ 0 1 ]
Parte I
[8 0 1 ]
C o n tin u ació n Tabla 4. Resum en de catego rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales

Anovuiatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes DIU-Cu DIU-LNG

I C I C
C A N C ER EN D O M ETR IA L 1 1 1 1 1
4 2 4 2
I C I C
C A N C ER O V A R IC O 1 1 1 1 1
3 2 3 2
M IO M A S U TER IN O S
a) Sin distorsión de la cavidad uterina 1 1 1 1 1 1 1

b) Con distorsión de la cavidad uterina 1 1 1 1 1 4 4
A N O R M A LID A D E S A N A T Ó M IC A S
Q u e distorsionan la cavidad uterina 4 4

Q u e no distorsionan la cavidad uterina 2
EN FERM ED AD PÉLV ICA IN FLA M A T O R IA (EPI) I C I C
a) EPI anterior (asum iendo que

no posee factores de riesgo
actualmente para ITS)
(i) con embarazo posterior 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(ii) sin embarazo posterior 1 1 1 1 1 2 2 2 2
b) EPI actualmente 1 1 1 1 1 4 2 4 2
ITS I C I C
a) Cervicitis purulenta actualm ente o 1 1 1 1 1 4 2 4 2

infección por d a m id ia o gonococo
b) O tras ITS (excluyendo 1 1 1 1 1 2 2 2 2
V IH y hepatitis)
c) Vaginitis (incluye tricom oniasis 1 1 1 1 1 2 2 2 2
y vagino sis bacteriana)
d) Riesgo incrementado para ITS 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2
1= Iniciación, C = Continuación
C o n tin u ació n Tabla 4. R esu m en de cate go rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes DIU-Cu DIU-LNG
V IH /SID A
R IESG O A LTO DE V IH I C I C
1 1 1 1 1
2 2 2 2
IN FE C C IÓ N P O R VIH 1 1 1 1 1 2 2 2 2
o\
I C 1 C

SID A 1 1 1 1 1 3 2 3 2
Clínicam ente bien con 1 1 1 1

terapia Antirretroviral
V ER TER A PIA A RV
O T R A S IN FE C C IO N E S
ESQ U IS TO S O M IA S IS
a) No com plicada 1 1 1 1 1 1 1
b) Con fibrosis hepática (si 1 1 1 1 1 1 1
es severa, ver cirrosis)
T U B E R C U LO S IS I C 1 C
No pélvica 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pélvica 1 1 1 1 1 4 3 4 3
M A LA R IA 1 1 1 1 1 1 1
1= Iniciación, C = Continuación
[6oi]
Parte I
[lio]
Co n tin u ació n Tab la 4. R esu m en de cate go rías de e le g ib ilid a d m é to d o s te m p o rales


CON DICIO NES ENDOCRINAS
DIABETES
a) Historia de diabetes gestacional 1 1 1 1 1 1 1
b) Sin enfermedad vascular
(i) no ¡nsulino-dependiente 2 2 2 2 2 1 2
(¡i) insullno-dependlente 2 2 2 2 2 1 2
c) Nefropatía/neuropatia/retinopatía 3/4 3/4 2 3 2 1 2
d) Otra enfermedad vascular o 3/4 3/4 2 3 2 1 2
diabetes de > 20 años de duración
DESÓRDENES TIROIDEOS
a) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1
b) Hipertiroldismo 1 1 1 1 1 1 1
c) Hipotlroidismo 1 1 1 1 1 1 1
CON DICIO NES GASTROINTESTINALES
ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA BILIAR
a) Sintomática
(i) tratada con colecistectomía 2 2 2 2 2 1 2
(il) tratada médicamente 3 2 2 2 2 1 2
(iii) actualmente 3 2 2 2 2 1 2
b) Asintomática 2 2 2 2 2 1 2
HISTORIA DE COLESTASIS
a) Durante el embarazo 2 2 1 1 1 1 1
b) Relacionada con anterior toma de 3 2 2 2 2 1 2
anovulatorios orales combinados
C on tin uación Tab la 4. R esu m en de catego rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes D IU -C u D IU -LN G
A nillos mensuales com binados (A M PD)
HEPATITIS V IR A L 1 C 1 C
a) Activa o exacerbación 3/42 2 3 2 1 1 1 1 1

b) Portadora 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c) Crónica 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CIR R O SIS
a) Leve (com pensada) 1 1 1 1 1 1

b) Grave (descom pensada) 4 3 3 3 3 1 3
TU M O R ES H EP Á TICO S
a) Benignos (adenom a)
i) Hiperplasia nodular 2 2 2 2 1 2
ii) Adenom a hepatocelular 4 3 3 3 3 1 3
b) M alignos (hepatom a) 4 4 3 3 3 1 3
AN EM IAS
TA LASEM IA 1 1 1 i 1 2 1
EN FERM ED AD DE CÉLU LA S 2 1 i 1 2 1
FA LCIFO R M ES
1= Iniciación, C = C ontinuación
2 D ependiendo de la severidad
Parte I
Co n tin u ació n Tab la 4. Resu m en de cate go rías de e le g ib ilid a d m éto d o s te m p o rales
Anovulatorios orales Inyectables Píldora de solo Inyectable Implantes DIU-Cu DIU-LNG

ANEMIA POR DEFICIENCIA 1 1 1 1 1 2 1
DE HIERRO
INTERACCIONES M EDICAM ENTOSAS
ANTICONVULSIVANTES
a) Ciertos anticonvulsivantes 3 2 3 1 2 1 1
(fenitoina, carbamazepina,
barbitúricos, primidona,
toplramato, oxcarbazepina)
b) Lamotrigina 3 3 1 1 1 1 1
ANTIBIÓ TICO S
a) Amplio espectro 1 1 1 1 1 1 1
b) Antifúngicos 1 1 1 1 1 1 1
c) Antiparasitarios 1 1 1 1 1 1 1
d) Rifampicina o Rifambutina 3 2 3 1 2 1 1
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL I C 1 C
a) Inhibidores nucleósidos 1 1 1 1 1 2/3 2 2/3 2
de la transcriptasa reversa
(INTR)
b) Inhibidores no 2 2 2 1 2 2/3 2 2/3 2
nucleósidos de la INNTR
c) Inhibidores de la proteasa 3 3 3 1 2 2/3 2 2/3 2
reforzados con ritonavir
Para m étodos perm anentes se usan cuatro categorías (aceptar, cuidado, retrasar y especial)
A n tico n ce p ció n q u irú rgica m ascu lin a y fem enina

A Aceptar No hay razones médicas para negar la esterilización a una persona en esta condición.
C Cuidado El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de rutina, pero con preparación y precauciones adicionales.
El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición sea evaluada y/o corregida.
R Retrasar
Deben proveerse métodos temporales alternativos de anticoncepción.
El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as y personal experimentado, y el equipo necesario

para proveer anestesia general y demás apoyo médico de respaldo. Estas condiciones requieren además la capacidad de decidir
E Especial
sobre el procedimiento más apropiado y el régimen de anestesia. Se deben ofrecer métodos temporales alternos de anticoncepción;
si es necesario, referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.
Tab la 5. C ate g o rías para e ste riliza ció n q u irú rgica fem e n in a
CO N D IC IÓ N CATEGORÍA ACLARACIO NES/EVIDENCIA
CARACTERÍSTICAS PERSONALES E HISTO RIA REPRODUCTIVA
EM BARAZO R
EDAD JOVEN Aclaración: todas las mujeres deben ser
informadas acerca de la permanencia
de la esterilización y la disponibilidad de
métodos alternos, de largo plazo y gran
efectividad. Este es un aspecto de especial
importancia en las mujeres jóvenes.
Evidencia: los estudios demuestran que
C hasta un 20% de las mujeres esterilizadas
a una edad joven, posteriormente se
arrepintieron de esta decisión y que la edad
temprana es el predictor de arrepentimiento
más significativo que puede identificarse
antes de la esterilización. Sin embargo es
una decisión personal y debe ser tomada
después de un proceso de consejería.
PARIDAD
a) Nulípara A
b) Mujeres que han tenido
A
uno 0 más partos
LACTANCIA MATERNA A
POSPARTO
a) < 7 días A
7 a < 42 días R
>_42 días A
b) Preeclampsia/eclampsia
(i) preeclampsia no severa A
(i¡) preeclampsia severa/ eclampsia R
c) Ruptura prolongada de las
R
membranas : 24 horas 0 más
d) Sepsis puerperal, fiebre
R
intraparto 0 puerperal
e) Hemorragia abundante
R
antes 0 después del parto
f) Traumatismo grave del tracto
genital: desgarro cervical 0 R
vaginal durante el parto
g) Ruptura 0 perforación del útero Aclaración: si se efectúa cirugía
exploratoria 0 laparoscopia y la mujer
está estable, puede repararse el
E
problema y proseguir con la esterilización
tubárica al mismo tiempo si no hay
riesgo adicional involucrado.
[ 114 ]
C o n tin u ació n Tabla 5. C ate go rías para e ste riliza ció n q u irú rgica fe m e n in a
CO N DICIÓ N CATEGORÍA ACLARACIO N ES/EVIDENCIA
PO SABORTO
a) Sin complicaciones A
b) Sepsis posaborto 0 fiebre R
c) Hem orragia profusa posaborto R
d) Traumatismo grave del tracto

genital: desgarro cervical 0 R
vaginal durante el aborto
Aclaración: si se efectúa cirugía

exploratoria 0 laparoscopia, puede
e) Perforación del útero E repararse el problema y proseguir con la
esterilización tubárica al mismo tiempo
si no hay riesgo adicional involucrado.
f) Hematometra aguda R
HISTORIA DE EM BARAZO ECTÓ PICO A
TABAQUISM O
a) Edad < 35 años A
b) Edad > .35 años
(i) < 15 cigarrillos/día A
(ii) > .1 5 cigarrillos/día A
OBESIDAD
Aclaración: el procedimiento puede
resultar más difícil. Existe un m ayor riesgo
de infección y dehiscencia de la herida.
Indice de masa corporal La condición podría requerir anestesia
C
(IM C ) >_30 kg/m 2 general y limitar la función respiratoria.
Evidencia: las mujeres obesas son más
propensas a complicaciones cuando se
les practica esterilización quirúrgica.
MÚLTIPLES FACTORES DE
RIESGO PARA ENFERMEDAD
CARDIO VASCU LAR ARTERIAL E
(como edad mayor, fumar, tener
diabetes e hipertensión)
HIPERTENSIÓN
Para todas las categorías de hipertensión, las clasificaciones se basan en la presunción de que no
existen otros riesgos de enfermedad cardiovascular. Cuando existen múltiples factores de riesgo,
el riesgo de enfermedad cardiovascular puede aumentar considerablemente. Una lectura aislada
de los niveles de la presión arterial no es suficiente para clasificar a una mujer com o hipertensa.
a) Hipertensión controlada
C Aclaración: la presión arterial debe
correctamente
ser controlada antes de la cirugía.
b) Niveles elevados de presión Existen mayores riesgos relacionados
arterial (bien medidos) con la anestesia y un riesgo m ayor de
arritmia cardiaca cuando la presión
(i) sistólica 1 4 0 -1 5 9 0
C no está controlada. La vigilancia
diastólica 9 0 -9 9
cuidadosa de la presión arterial
(ii) sistólica >_160 0 diastólica > 100 E durante la cirugía es particularmente
necesaria en esta situación.
c) Enfermedad vascular E
[115 ]
C o ntin uación Tabla 5. Catego rías para esterilizació n quirúrgica fem enina
C O N D ICIÓ N CATEGORÍA ACLARACIONES/EVIDENCIA
HISTO RIA DE PRESIÓN ARTERIAL
ALTA DURANTE EL EM BARAZO
A
(cuando la presión arterial actual
se puede medir y es normal)
TRO M BOSIS VENO SA PROFUNDA (TVP) / EM BOLIA PULM ONAR (EP)
a) Historia de TVP/EP A Aclaración: para reducir el riesgo
de TVP/EP, se recomienda iniciar
b) TVP/EP actual R pronto la deambulación.
c) Historia familiar de TVP/EP
A
(familiares de primer grado)
d) Cirugía mayor
(i) con inmovilización prolongada R
(ii) sin inmovilización prolongada A
e) Cirugía menor sin inmovilización A
M UTACIONES TRO M BOG ÉN ICAS
Aclaración: no son apropiadas las
C O N O C ID A S (por ejemplo,
exploraciones de rutina, dada la
factor V de Leíden; mutación de A
poca frecuencia de las afecciones
protrombina; deficiencias de proteína
y el alto costo de los exámenes.
S, proteína C y antitrombina)
TRO M BO SIS VENOSA SUPERFICIAL
a) Venas varicosas A
b) Tromboflebitis superficial A
CARDIOPATÍA ISQUÉM ICA (enfermedad actual 0 historia)
a) Cardiopatía isquémica actual R
b) Historia de cardiopatía isquémica C
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
C
(historia de accidente cerebrovascular)
Aclaración: los estudios de lípidos
de rutina no son necesarios dada la
HIPERLIPIDEM IAS C O N O C ID A S
poca frecuencia de las afecciones
y el alto costo de los exámenes.
VALVULOPATÍA CARD IACA
Aclaración: la mujer requiere
a) Sin complicaciones c antibióticos profilácticos.
Aclaración: la mujer se encuentra en
b) Con complicaciones (hipertensión alto riesgo de complicaciones asociadas
pulmonar, riesgo de fibrilación con la anestesia y la cirugía. Deberá
E
auricular, antecedentes de retrasarse el procedimiento ante un
endocarditis bacteriana subaguda) caso de fibrilación auricular inestable 0
endocarditis bacteriana subaguda actual.
[116 ]
C o n tin u ació n Tabla 5. C ate go rías para e ste riliza ció n q u irú rgica fe m e n in a
CON DICIÓ N CATEGORÍA ACLARACIO N ES/EVIDENCIA
TRASTORNO S NEU RO LÓ GICO S
CEFALEAS
a) No migrañosas (leves 0 Intensas) A
b) M igraña
(1) Sin aura
Edad < 35 años A
Edad i . 3 5 años A
(¡i) Con aura, a cualquier edad A
EPILEPSIA C
TRASTORNO S DEPRESIVOS C
INFECCIONES Y TRASTORNO S DEL TRA C TO REPRO D UCTIVO
PATRONES DE SAN GRADO GENITAL

a) Patrón Irregular sin
A
sangrado abundante
b) Sangrado abundante 0
prolongado (Incluye patrones A
regulares e irregulares)
SANGRADO GENITAL DE ETIO LO GÍA D ESCO N O CID A (sospecha de una condición grave).
H Aclaración: El cuadro clínico debe evaluarse
Antes de la evaluación
antes de efectuar el procedimiento.
ENDOMETRIOSIS E
DISMENORREA SEVERA A
ENFERMEDAD TRO FO BLÁSTICA

a) Enfermedad trofoblástlca
A
gestacional benigna
b) Enfermedad trofoblástlca
R
gestacional m aligna
ECTROPIÓN CERVICAL A
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
A
CERVICAL (NIC)
CÁNCER CERVICAL (en
R
espera de tratamiento)
ENFERMEDADES DE LA MAMA
a) Nodulo sin diagnóstico A
b) Enfermedad benigna de la mama A
c) Historia fam iliar de cáncer A
d) Cáncer de mama
(i) actual C
(ii) pasado y sin evidencia de
A
enfermedad actual durante 5 años
CÁNCER DE ENDOM ETRIO R
CÁNCER DE O VARIO R
[1 1 7 ]
C o n tin u a ció n Tabla 5. C a te g o ría s para e ste riliza ció n q u irú rgica fem e n in a
FIBROM AS UTERINOS
a) Sin distorsión de la
C
cavidad uterina
b) Con distorsión de la
C
cavidad uterina
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAM ATORIA (EPI)
Aclaración: debe realizarse un cuidadoso
a) Historia de EPI (se
examen pélvico para descartar infección
presupone la ausencia de
recurrente 0 persistente y para
factores de riesgo de ITS)
determinar la movilidad del útero.
(i) con embarazo posterior A
(ii) sin embarazo posterior C
b) EPI - actual R
INFECCIONES DE TRANSM ISIÓN SEXUAL
Aclaración: sí no persisten los síntomas
a) Cervicitis purulenta 0 infección
R después del tratamiento, se puede
actual por clamidia 0 gonococo
llevar a cabo la esterilización.
b) Otras ITS (menos VIH y hepatitis) A
c) Vaginitis (Incluidos trichomonas
A
vaginalis y vaginosis bacteriana)
d) Mayor riesgo de ITS A
Aclaración: No son necesarias
exploraciones de rutina. Deben
observarse cuidadosamente los
procedimientos apropiados para la
VIH/SIDA prevención de infecciones, incluidas
las precauciones universales en
todo procedimiento quirúrgico. Se
recomienda el uso de condones
después de la esterilización.
ALTO RIESGO DE VIH A
IN FECCIÓ N POR VIH A
Aclaración: Si la mujer tiene actualmente
SIDA E una enfermedad relacionada con sida,
el procedimiento debe ser retrasado.
O TRAS INFECCIONES
ESQUISTOSOM IASIS
a) Sin complicaciones A
Aclaración: puede ser necesario
b) Fibrosis del hígado C
evaluar la función hepática.
TUBERCULOSIS
a) No pélvica A
b) Pélvica conocida E
PALUDISMO A
[118 ]
C o n tin u ació n Tabla 5. C ate g o rías p ara e ste riliza ció n q u irú rgica fem e n in a
TRASTORNO S ENDO CRINO S
Aclaración: si la glicem ia no está
DIABETES bien controlada, se recomienda la
referencia a un centro de m ayor nivel.
a) Historia de enfermedad gestacional A
Aclaración: existe una posible

disminución en la curación y un riesgo
m ayor de infección de la herida. Se
b) Enfermedad no vascular recomienda usar antibióticos preventivos.
Evidencia: las mujeres diabéticas fueron
más propensas a tener complicaciones
cuando se sometieron a esterilización.
(i) no insulino-dependiente C
(ii) insulino-dependiente c
c) Neuropatía / retinopatía
E
/ neuropatía
d) O tra enfermedad vascular 0

E
diabetes de > 20 años de duración
TRASTORNO S TIROID EO S
a) Bocio simple A
b) Hipertiroidismo E
c) Hipotiroidismo C
TRASTO RNO S GASTROINTESTINALES

ENFERMEDADES DE LA
VESÍCULA BILIAR
a) Sintomática
(i) tratada con colecistectomía A
(¡i) tratada médicamente A
(iii) actual R
b) Asintom ática A
HISTORIA DE COLESTASIS
a) Relacionada con el embarazo A
b) Relacionada con uso previo de

A
anovulatorios orales combinados
HEPATITIS VIRAL
a) Activa R Aclaración: deben observarse
cuidadosamente los procedimientos
apropiados para la prevención
b) Portadora A de infecciones, incluidas las
precauciones universales en todo
procedimiento quirúrgico.
CIRROSIS
a) Leve (compensada) C Aclaración: la función hepática y la
coagulación podrían resultar afectadas.
b) Grave (descompensada) E Debe evaluarse la función hepática.
[1 1 9 ]
C o n tin u ació n Tab la 5. C a te g o ría s p ara e ste riliza ció n q u irú rg ica fem e n in a
TUM ORES DEL HIGADO
a) Benigno (adenoma) C Aclaración: la función hepática y la
coagulación podrían resultar afectadas.
b) Maligno (hepatoma) C Debe evaluarse la función hepática.
ANEMIAS
TALASEMIA C
ANEMIA DREPANO CÍTICA C
ANEMIA FERROPÉNICA
a) Hb < 7g/dl R Aclaración: debería identificarse la
enfermedad subyacente. Tanto el
nivel preoperatorio de Hb, como la
pérdida de sangre en la operación,
b) Hb >_7 a < 10g/dl C son factores importantes en mujeres
con anemia. Si la perfusión periférica
es inadecuada, esto podría retrasar
la cicatrización de la herida.
TRASTO RN O S RELEVANTES SO LO PARA LA ESTERILIZACIÓN Q U IRÚ RGICA FEMENINA
IN FECCIÓ N LO C A L Infección Aclaración: existe un riesgo mayor
R
de la piel abdominal de infección posoperatoria.
TRASTO RN O S DE LA
E
C O A G U LA C IÓ N
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Aclaración: el procedimiento debería
ser retrasado hasta que se corrija
a) Agudas (bronquitis, neumonía) R la condición. Mayores riesgos
relacionados con la anestesia y
otros riesgos perioperatorios.
b) Crónicas
(i) asma E
(ii) bronquitis E
(iii) enfisema E
(iv) infección pulmonar E
INFECCIÓN SISTÉM ICA O
R
GASTROENTERITIS
ÚTERO FIJO DEBIDO A CIRUGÍA
E
PREVIA O INFECCIÓN
Aclaración: de ser posible, la reparación
HERNIA DE LA PARED
E de la hernia y la esterilización tubárica
ABDO M IN AL O UM BILICAL
deberían hacerse simultáneamente.
HERNIA DEL DIAFRAGM A C
NEFROPATÍA C
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
c
SEVERAS
[1 2 0 ]
C o n tin u ació n Tab la S. C ate g o rías p ara e ste riliza ció n q u irú rgica fe m e n in a
Evidencia: las mujeres con cirugía
CIRUGÍA ABDO M INAL abdominal 0 pélvica anterior fueron
C
O PÉLVICA PREVIA más propensas a complicaciones
al realizarse la esterilización.
ESTERILIZACIÓN CONCURRENTE CON CIRUGÍA ABDO M INAL

a) Electiva C
b) Emergencia (sin
R
asesoramiento previo)
c) Cuadro clínico infeccioso R
ESTERILIZACIÓN CONCURRENTE
A
CO N UNA CESÁREA
Tabla 6 . C ate go rías p ara e ste riliza ció n q u irú rg ica m ascu lin a
CO N D ICIÓ N CATEGORÍA ACLARACIO N ES/EVIDENCIA
CARACTERÍSTICAS PERSONALES Y ANTECEDENTES REPROD UCTIVO S
EDAD JOVEN Aclaración: todos los hombres deben ser
informados acerca de la permanencia
de la esterilización y la disponibilidad
de métodos alternos, de largo plazo
y gran efectividad. Esto es de m ayor
C importancia entre los hombres jóvenes.
Evidencia: los hombres sometidos a
vasectomía a edad tem prana son más
propensos a revertir el procedimiento
que aquellos que se someten a
vasectomía a una edad más avanzada.
TRASTORNO S DEPRESIVOS C
VIH/SIDA
ALTO RIESGO DE VIH Aclaración: no es necesario el examen de
A rutina. Deben observarse cuidadosamente
los procedimientos apropiados para la
INFECCIÓN POR VIH prevención de Infecciones, incluidas
las precauciones universales en todo
A
procedimiento quirúrgico. Se recomienda el
uso de condones después de la esterilización.
SIDA Aclaración: si el hombre padece actualmente

E de una enfermedad relacionada con el
S ID A , el procedimiento debe ser retrasado.
TRASTORNO S ENDO CRINO S

DIABETES C
A N EM IA S
A N E M IA D R E P A N O C ÍT IC A A
[1 2 1 ]
Contin u ació n Tabla 6. C ategorías para esterilizació n quirúrgica m asculina

C O N D ICIÓ N CATEGORÍA ACLARACIO NES/EVIDENCIA
TRASTO RN O S RELEVANTES SO LO PARA LA ESTERILIZACION Q UIRÚ RGICA M ASCULINA
INFECCIONES LO CALES
a) Infección de la piel del escroto R
b) ITS activa R
c) balanitis R
d) epididimitis u orquitis R
TRASTO RN O S DE LA
E
C O A G U LA CIÓ N
LESIÓN ESCROTAL PREVIA C
INFECCIÓN SISTÉM ICA
R
O GASTROENTERITIS
VARICO CELE GRANDE C
HIDROCELE GRANDE C
FILARIASIS; ELEFANTIASIS R
TU M O R INTRAESCROTAL R
CRIPTO RQ U ID IA Aclaración: si la criptorquidia es bilateral,
y se ha constatado la fertilidad, requerirá
cirugía extensa para localizar el conducto
deferente, y se convierte en categoría E. Si es
unilateral, y se ha constatado la fertilidad, la
vasectomía puede hacerse en el lado normal
C
y debe realizarse el espermograma, según
la rutina. Si el hombre sigue mostrando una
presencia persistente de espermatozoides,
se podría requerir una cirugía más
extensa para localizar el otro conducto
deferente, y se convierte en categoría E.
HERNIA INGUINAL E
[ 122 ]
Parte II
Anticoncepción no horm onal
[12 3 ]
7.
M é t o d o s de barrera
Son aquellos que m ecánica y/o quím icam ente im piden la fecundación evitan
do la unión del óvulo y el esperm atozoide. Son m étodos de barrera el condón
m asculino y fem enino, el diafragm a, capuchón cervical y los esperm icidas.
A lgunos tienen la ventaja de dism inuir ITS, el condón previene entre otras
infecciones: virus del herpes, viru s de la inm unodeficiencia hum ana, Clam i-
dia Trachomatis y gonococo.
Varias investigaciones m uestran que el condón y diafragm a protegen con
tra la gonococcia. A lgunos estudios con m ujeres infértiles debido a factor
tubo peritoneal han encontrado cierta protección al daño tubárico en las
usuarias de m étodos de barrera. La incidencia de neoplasia cervical tam bién
se encuentra dism inuida con el uso de estos m étodos de barrera al proteger
de la transm isión del virus del papilom a hum ano.
Diafragma
Es un dispositivo vaginal conform ado por una copa ancha de caucho del
gado, sobre un resorte m etálico que m antiene la form a del m ism o y queda
colocado oblicuam ente en la vagina entre el borde superior de la sínfisis pú-
bica y el fondo del saco posterior, aislando el c é r v ix . V iene en varios tam años
y debe ser escogido de acuerdo con la valoración m édica al tacto vaginal.
H oy se están desarrollando diafragm as de colágeno. En C olom bia han sido
de m uy poco uso.
Indicaciones a la usuaria
C olocar con algún esperm icida antes del coito, revisando que el cérvix esté
detrás del diafragm a y que el anillo del diafragm a se encuentre en contacto
con las paredes laterales de la vagina.
• Por cada contacto sexual, colocar nueva dosis de esperm icida
• No retirarlo antes de 6 horas del últim o contacto sexual
• No efectuar duchas vaginales poscoito (inactiva esperm icidas)
• N o dejarlo por más de 24 horas
La m ujer debe tener adecuado entrenam iento y no se recom ienda cuando

haya distopias genitales, fístulas, alergia a esperm icidas y/o al látex. A unque
[12 5 ]
Parte II Anticoncepción no hormonal
siem pre se ha recom endado su uso con esperm icidas no se ha com probado
que esto aum ente su efectividad.
C on el diafragm a algunos autores han descrito m ayor cantidad de infec
ciones urinarias, quizás po r obstrucción m ecánica, por lo cual debe el(la)
profesional de salud recom endar el tam año adecuado, que no sea m uy peque
ño porque se puede desplazar, ni m uy grande para evitar com presión uretral.
Se considera que los m étodos de barrera son más efectivos en m ujeres por
encim a de los 30 años, en el uso de diafragm a entre los 35 a 39 años se observa
falla de 1.1. x 10 0 años-m ujer y entre los 25 a 29 años: 4.1 x 10 0 años-mujer.
Esto quizás dem uestre la necesidad de m otivación y entrenamiento en el uso
de estos m étodos.
Condón masculino
En nuestros países se ha m itificado el uso de condón y m uchas personas
consideran que se debe utilizar solo en riesgo de IT S o en relaciones ocasio
nales. En países com o Japón, el 42% de las parejas unidas utiliza condón com o
m étodo anticonceptivo, m ás que cualquier otro método. Igualm ente en m u
chos países europeos su uso com o anticonceptivo es alto. Es una excelente o p
ción que brinda doble protección: protege de IT S /V IH /S ID A y de embarazos.
C om ercialm ente, el de m ayor difusión es el de látex, aunque hay de poliu-
retano. Si bien es cierto el látex transm ite m enos el calor, hoy se pueden fabri
car m em branas hasta de 0,03 m m de espesor (la m ayoría fluctúan entre 0,04
y/o 0,07 m m ) y no dism inuyen la sensibilidad. Se pueden conseguir secos o
lubricados, sencillos o term inados en receptáculo, rectos o m oldeados, lisos o
de superficie rugosa, coloreados o de tono natural del látex. H ay dos tamaños,
principalm ente los de clase I, de 180 m m de largo x 52 m m de ancho y los de
clase II, de 160 m m x 49 m m .
Indicaciones al usuario
N o lo infle, ni lo pruebe estirándolo.
• Alm acénese en un sitio fresco, nunca lo porte en contacto con el calor
corporal (por ejemplo, billetera) pues se puede alterar el látex. Los de
poliuretano son más resistentes al calor.
• N o lo desenrolle antes de usarlo. Para desenrollarlo, colóquelo sobre el
pene erecto con la parte enrollada hacia afuera, oprim a el receptáculo
de la punta entre dos dedos para no dejar aire y luego desenróllelo so
bre el pene hasta la base del mismo.
• No use condones que estén secos, m uy pegajosos o quebradizos.
• Si desea lubricar, use lubricantes con base de agua o glicerina líquida,
saliva o sim plem ente agua.
• A lgunas sustancias degradan el látex, com o vaselina, lociones cremas,
mantequilla, m argarinas, m antequilla de cacao. Puede usarse cualquier
[ 12 6]
7 Métodos de barrera
aceite (mineral, de bebé, de cocina, de coco, etc.). Los condones de po-

liuretano no se afectan por estas sustancias.
• Si la m ujer está usando cremas vaginales para tratam iento de infec
ciones, estas pueden afectar el látex por lo que se sugiere usar en estos
casos condones m asculinos de poliuretano o condón femenino.
• Retire el pene tom ando el condón de la base una vez ocurra la eyacula-
ción y antes de que se pierda totalmente la erección.
• Nunca reutilice los condones.
• Una vez retirado, com pruebe la integridad antes de desecharlo.
• Precaución cuando no haya una buena m otivación para su uso o en
presencia de alergias al látex (m uy raro).
Condón femenino
Consta de una funda holgada de poliuretano con dos anillos, uno queda
sobre el cérvix y el otro recubre la vulva de la mujer, protegiéndola de IT S
aún m ás que el condón m asculino por recubrir la vulva. Viene lubricado con
silicona y es desechable (figura i).
Figu ra 1. C o n d ó n fem e n in o
A l igual que sucede con el diafragm a, se considera que es m ás efectivo

cuanto m ayor sea la edad de la mujer. Luego de un año de uso en m ayores
de 30 años, tiene un porcentaje de falla de 1-4% y en m enores de 25 años de
10-33% .
[12 7 ]
A l entrevistar usuarias del condón fem enino, algunas m anifiestan que es

dem asiado largo y engorroso su uso, es ruidoso, incóm odo y poco atractivo,
p o r lo que se ve fuera de la vagina. Pero tam bién reportan las ventajas com o
protección contra ITS, control po r parte de la mujer, resistente a la ruptura,
protección contra el em barazo y com odidad para algunas. Hasta el m om ento
no se han reportado efectos adversos con su uso.
Por ser de poliuretano, pueden usarse con cualquier tipo de lubricante.
Copa cervical
D e p oco uso en C olom bia, pero en otros países ha habido un resurgim ien
to hacia el interés de este antiguo m étodo, consistente en un dispositivo a m a
nera de dedal que se coloca ocluyendo el cérvix, con dim ensiones entre 22-31
m m , m ás confortable pero m ás difícil de aplicar que el diafragm a y se puede
usar por m ayor tiempo. Debe, al igual que en el diafragm a, entrenarse a la
m ujer e indicar su uso concom itante con esperm icidas. N unca debe dejarse
colocado in situ po r m ás de 48 horas. A dem ás de las precauciones para el dia
fragm a que com parten, se agrega para la copa cervical las lesiones cervicales
tipo cervicitis. Se recom ienda citología cérvico-vaginal de control, 3 meses
luego de iniciar su uso. El prom edio de em barazos para uno y dos años está
entre 8-17 y 14-38% , respectivam ente.
Se desarrollaron dos m étodos de barrera vaginales de silicona: el Femcap
y el Leas Shield, am bos se han diseñado para usar con esperm icidas y se pue
den dejar in situ por dos días. El Femcap cubre el cuello, teniendo un contor
no ancho que crea un sello protector. Se consigue en tres tam años: pequeño
para nuligestantes, m ediano para nulíparas y grande para m ujeres que han
tenido partos vaginales. En un ensayo con 106 m ujeres la tasa de falla al año
de uso fue de 4,8%. El Lea’s Shield es una copa cervical dotada de una válvula
unidireccional que perm ite el paso de secreciones cervicales m ás no el ascen
so de esperm atozoides.
Esperm icidas
Se presentan en form a de jaleas, crem as, espum as, tabletas espumantes,
óvulos espum antes, óvulos que se derriten y películas solubles. Contienen
diferentes ingredientes esperm icidas, entre los cuales el N onoxinol 9, Fenil-
m ercurio, O ctoxinol 9, C lorhexidina, D ocusato Sódico y el M enfegol son los
más utilizados.
Deben usarse 15 a 20 m inutos antes del coito en el caso de las jaleas, óvulos
y crem as, y en el caso de espum as y tabletas, 25 m inutos antes y no m ás de 30
m inutos. D ebe descartarse alergia a sus com ponentes.
En el pasado hubo tem or en cuanto a la posibilidad de m alform aciones
fetales en usuarias de esperm icidas; sin em bargo, los estudios más recientes
[12 8]
7 M étodos de barrera
no han m ostrado increm ento en el riesgo de m alform aciones al nacim iento o

anorm alidades en el cariotipo de los abortos espontáneos en estas pacientes.
Recordar que no dism inuyen el riesgo de IT S /V IH /S ID A y por el contra
rio existen evidencias con N onoxinol 9 que puede increm entar el riesgo en
mujeres que lo usan varias veces al día. A l parecer, los esperm icidas pueden
ocasionar irritación cervicovaginal y favorecer el contagio.
Se están estudiando extractos de plantas que tienen acción esperm icida y
antiviral com o extractos del árbol del N eem (Azadirachta indica), extracto de
Saponina (Sapindus mukerossi), hidrocloruro de quinina, papaína, gossypol y
mezclas de las anteriores.
Esponja vaginal
Hecha de poliuretano e im pregnada en un m iligram o de nonoxinol 9, ac
túa por tener múltiples acciones:
1 Bloqueo m ecánico
2 Atrapa espermatozoides
3 A cción esperm icida
Puede dejarse in situ por 24 horas. La eficacia es sim ilar a la del diafragm a
aunque algunos estudios refieren dism inución de la m ism a a m ayor paridad
de la mujer, siendo m ás efectiva en nulíparas.
Cuando se usa por más de 24 horas han reportado choque tóxico po r Es-
tafilococcus aureus, especialm ente en puérperas (1 infección x 2 m illones de
esponjas).
El prom edio de falla luego de 1 año de uso en nulíparas es de 13% y en
multíparas es 28%.
Una esponja denom inada Protectaid se diseñó para brindar protección
contra IT S sin provocar irritación vaginal, contiene un gel llam ado F-5 que tie
ne bajas dosis de nonoxinol 9, cloruro de benzalconio y colato de sodio; los dos
prim eros son esperm icidas y m icrobicidas y el tercero tiene acción antiviral.
En general, la principal preocupación con la m ayoría de los m étodos de
barrera es la tasa de fracaso po r m al uso y los m itos que rodean su uso
com o pensar que “ hacen m u y consciente el hecho de planificar, restándole
espontaneidad al acto sexu al”, “dism inuyen la sensibilidad en el pene”, “son
solo para usar con trabajadoras sexuales”, “tienen m uy baja efectivid ad”, “se
rom pen m uy fácil”, lo cual lim ita el adecuado uso y con cien ciación hacia el
m étodo. Recordém osles a nuestros(as) usuarios(as) que la activid ad sexual
es com andada por el cerebro y el bloqueo a la sensación en el acto sexual
no es en los genitales sino a nivel central, el orgasm o es una activid ad cere
bral que com o tal puede ser influenciada por el entorno que se haya creado
alrededor y ahí es donde el rol nuestro com o educadores de la com unidad
debe retom arse.
[12 9 ]
8.
M é t o d o s de antico ncep ció n natural
Son los m étodos basados en evitar relaciones sexuales en los días potencial
mente fértiles del ciclo m enstrual.
m étodo calendario
La abstinencia periódica con fines de anticoncepción basada en criterios
científicos com ienza en 1929 cuando, en A ustria, Knaus observa que la o vu
lación se presenta 12-16 días antes de la m enstruación siguiente, en Japón se
hacían en 1930 observaciones sim ilares po r Ogino.
C on base en el conocim iento de la época se tenía en cuenta que el prom e
dio de sobrevida del esperm atozoide en ambiente favorable era de tres días y
que el óvulo podía ser fecundado durante 12-24 horas, y sabiendo la duración
de por lo m enos los últim os seis ciclos de la mujer, se restaban 18 días al ciclo
más corto y 11 días del ciclo m ás largo, dando respectivam ente el prim ero y
últim o día fértil del ciclo donde se debe tener abstinencia. H oy se sabe que
la fecundación puede darse hasta 5 días antes de la ovulación (ver figura 2).
Figu ra 2. P ro b ab ilid ad de e m b a ra zo d e sp u é s de co ito único
Días relativos a la ovulación
A da p ta d o de W ilco x A y cols. Tim ing o f Sexual Intercourse in Relation to O vu la tio n . Effects on th e P ro ba bility o f
C onception, Survival o f the Pregnancy, and Sex o f th e Baby. NEJM. 1995: 2 3 (3 3 3 ): 1 5 1 7-15 2 1.
La abstinencia periódica necesita una gran m otivación de la pareja y co

nocim iento del método, teniendo el inconveniente de la alta tasa de falla y
[13 1]
el gran período de días de abstinencia durante el ciclo. El m étodo del ritm o

cuando se usa solo, tiene una falla que varía entre 14,4-47 x 10 0 años mujer.
M étodo de la temperatura corporal

Se basa en que la progesterona producida por el cuerpo lúteo después de la
ovulación puede producir un aum ento de la tem peratura corporal de o,2-0,4
grados centígrados y perm anecer elevada hasta com ienzos de la m enstrua
ción form ándose una curva bifásica con un nivel más bajo antes y un nivel
m ás elevado después de la ovulación.
La tem peratura debe ser tom ada po r la m ujer en la m añana antes de cual
quier actividad, siem pre en el m ism o sitio (oral, rectal, vaginal). La abstinen
cia sexual debe m antenerse hasta 72 horas después del inicio del pico term ó
geno.
Se lim ita su uso cuando la tem peratura corporal puede verse m odificada,
com o en períodos de estrés, viajes, ingestión de bebidas alcohólicas, enferm e
dades y la tom a de m edicam entos.
M étodo moco cervical (Método de Billings)

A m ediados del siglo X IX , Pouchet y Sm ith observaron los cam bios cícli
cos del m oco cervical, pero la evolución práctica com o m étodo anticoncepti
vo se debe a John y Evelin Billings.
Posterior a la m enstruación, el m oco ocluye el cérvix y al tacto se encuen
tra una vagina seca. Por la influencia estrogénica, el m oco seco y viscoso pasa
a ser abundante, líquido y elástico (días húm edos), cam bios estos que se pro
ducen días antes de la ovulación y dos días después denom inándose com o
“pico” ; el últim o día se caracteriza por m oco líquido y elástico. Luego de la
ovulación, por acción de la progesterona, el m oco se vuelve denso y viscoso.
Se debe recom endar evitar relaciones en la m enstruación (en ciclos cortos
la ovulación puede suceder sin term inar el sangrado), los días “secos” son
infértiles y las relaciones se pueden tener interdiarias para no confundir el
sem en con el m oco, la abstinencia se hace en los días húm edos, la actividad
sexual se puede reanudar 4 días luego de aparecido el “pico”.
El m étodo de Billings, después de 4 a 5 m eses de entrenamiento, tiene una
falla del 20-24% para el prim er año de uso, y se requiere abstinencia en casi
17 días del ciclo.
M étodo sintotérmico
Es la conjunción de los tres anteriores. En dos estudios en Estados Unidos
y G ran Bretaña, com parando los diversos m étodos, se encontró que el prom e
dio de em barazo al final de un año de uso luego de la fase de entrenamiento
fue de 10,9 y 19,8% para el m étodo sintotérm ico, com parado con 20 y 24%
[13 2 ]
8 M étodos de anticoncepción natural
para el m étodo de Billings. La razón para su baja aceptación es la alta tasa de

em barazos y la gran cantidad de días de abstinencia.
M uchas m ujeres conjugan el m étodo sintotérm ico con el uso de m étodos
de barrera en los días fértiles, con una tasa de falla al año de uso de 9,9%.
Futuro de la anticoncepción natural

Para dism inuir el núm ero de días de abstinencia se han estudiado e in
vestigado la m edición por parte de la m ujer de dos m etabolitos urinarios: el
glucuronato de estrena 3 y glucuronato de pregnandiol 3 alfa. Esta m edición
se hace por 12 días del ciclo, teniendo en cuenta que hay aum ento de estos
entre 2-5 días antes de la ovulación.
Se han propuesto también m ediciones de progesterona en saliva, al igual
que titulación de fosfatasa alcalina, que tienen un aum ento preovulatorio gra
dual hasta la ovulación.
Se estudian m ediciones en m oco cervical de am inopeptidasa, esterasa, fo s
fatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y cloruro de sodio.
Se han sugerido otros indicadores de ovulación com o m edición del flujo
sanguíneo de la pared vaginal, electro potencial de la piel y tem peratura de
los senos. Investigaciones financiadas por la O M S han desarrollado un ter
m óm etro electrónico y una calculadora con una pequeña batería que indica
el período posovulatorio, después de tres lecturas consecutivas de alzas de
tem peratura, un dispositivo sim ilar denom inado O vulom eter, determ ina los
cam bios en la tem peratura y las desviaciones del potencial eléctrico corporal
norm al en la mujer.
H oy com ercialm ente se encuentran term óm etros electrónicos sistem atiza
dos que registran las tem peraturas basales previas y calculan el día de la o vu
lación, m ostrando a la usuaria luz roja o verde si no hay riesgo (ver figura 3).
Figu ra 3. Term óm etro e lectró n ico
[ 133]
9.
D isp o sitiv o intrauterino (D IU )
H oy los más usados son los D IU bioactivos cuyo prototipo m ás utilizado en

nuestra región es el tipo T de cobre 380 A , pues es el m ás costo-efectivo (tasa
acum ulativa de em barazos de 0,5 por cada 10 0 m ujeres/año y únicam ente 1,9
después de 4 años de uso). Su acción se acepta hasta por 12 años (en Estados
Unidos está aprobado para 10 años).
M ecanismo de acción
Ha existido rechazo por algún sector del personal de salud al suponer que
el D IU im pedía la im plantación del óvulo fecundado; sin em bargo ninguna
investigación ha logrado dem ostrar ese m ecanism o de acción. A l contrario,
indican que el D IU actúa im pidiendo que los esperm atozoides fecunden el
óvulo. Lo anterior se ha deducido al estudiar la fracción Beta de G onadotro-
pina C oriónica hum ana durante varios ciclos de m ujeres usuarias del D IU ,
dem ostrando positividad de la m ism a en m enos del 1% de los ciclos m en s
truales. Igualmente, se han recuperado óvulos de las usuarias que tuvieron
relaciones sexuales alrededor de la fecha de ovulación sin encontrar óvulos
fecundados. A dem ás, el núm ero de esperm atozoides en las trom pas de Falo-
pio son m enores en las usuarias del D IU , al com pararlas con grupos control.
Se han realizado m ediciones de factores tem pranos de gestación, que son
horm onas producidas por el blastocisto antes de la im plantación y no se ha
evidenciado positividad. Su principal m ecanism o de acción es evitar la fecun
dación, im pidiendo el ascenso de esperm atozoides al tracto genital superior
por diversos efectos, com o producir alteraciones histobioquím icas en el en-
dom etrio por inflam ación crónica aséptica; h ay invasión de polim orfonuclea-
res y linfocitos, se observa edem a, fibrosis del estrom a y aum ento de vascula-
ridad en los tejidos inm ediatam ente adyacentes al D IU . Se ha inform ado que
la m aduración del endom etrio puede ser asincrónica. N o hay evidencia de
que se produzca aborto preclínico o que se im pida la im plantación. La libera
ción de los iones de cobre producen reacciones biológicas, quizás hay antago
nism o catiónico con el cinc de la anhidrasa carbónica del tracto reproductivo.
O tras evidencias sugieren que los iones de cobre bloquean el A D N celular
del endom etrio, im pidiendo el m etabolism o del glucógeno y a la vez alteran
la tom a de estrógenos por la m ucosa uterina. La sum atoria de lo anterior
[13 5 ]
Parte II Antlconcepción no hormonal
altera la capacitación esperm ática, im pidiendo que estos puedan ascender a

las trom pas; por ende, el m ecanism o final de acción es im pedir la fecundación.
C om o ya hem os visto, hoy no se habla de contraindicaciones sino de cri
terios de elegibilidad (capítulo 6). C om o ejem plo a este nuevo enfoque, m en
cionem os que h oy la m edicina basada en las m ejores evidencias (pruebas),
ha dilucidado que las nulíparas y las m ujeres con antecedente de gestación
ectópica no tienen contraindicación para usarlo. El consenso general es que el
riesgo de infertilidad tubárica no está dado por el antecedente de nuliparidad,
sino por el tipo de vida sexual de la m ujer y/o de su(s) com pañero(s), por lo
que h oy el solo factor aislado de nuliparidad no constituye una contraindica
ción (Categoría O M S 2).
El D IU protege contra gestación ectópica y eutópica, dism inuyendo la
ocurrencia de am bos en las usuarias de DIU. La T de C obre 380 A ha m os
trado dism inuir la incidencia de gestación ectópica, la cual está por debajo
de la encontrada con otros m étodos tanto horm onales com o no horm onales
(figura 4).
Figura 4. Tasa estim ada de em b a razo e ctó p ico p o r m étodo
Son efectos secundarios del D IU la hiperm enorrea y la dism enorrea, espe

cialm ente en los prim eros tres meses, que pueden ser tratadas con antipros-
taglandínicos.
Técnica de aplicación
1 Elección del m étodo por la usuaria luego de la consejería, examen fí
sico general y anam nesis, firm a de consentim iento inform ado (revisar
para cada caso en particular los criterios de elegibilidad OM S).
[13 6 ]
9 Dispositivo intrauterino (DIU )
2 Exam en genital para valorar posición, tam año uterino y anexos. D es
cartar gestación en curso.
3 Especuloscopia, descartar infecciones cérvico-vaginales o cáncer gine
cológico.
4 Lim pieza de vagina y cérvix con solución antiséptica (dejar actuar la
solución en cérvix y vagina por lo menos dos minutos).
5 Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo, para horizonta-
lizar útero y corregir anteversoflexión o retroversoflexión (enm ascarar
dolor haciendo toser a la paciente simultáneamente).
6 Histerometría com parativa con guía plástica del aplicador. Si la perso
na que lo aplica tiene gran experiencia, a veces se omite este paso, pues
reconoce en la aplicación el fondo uterino y en ese m om ento detiene la
introducción del aplicador.
7 D oblar ramas horizontales del D IU dentro del aplicador usando técni
ca de no tocar (inmediatam ente antes de insertarlo para evitar defor
maciones del D IU ).
8 Aplicación intrauterina. U sar técnica de retracción dejando quieta la
m ano que tiene la guía del aplicador y retraer la porción tubular para
no perforar el útero.
9 C ortar hilos D IU i , o - 1,5 cms por fuera del cérvix.
10 Retirar espéculo. D ar indicaciones a la usuaria.
El m om ento de la inserción es usualm ente con la m enstruación, pero pue

de colocarse en cualquier m om ento si estam os razonablem ente seguros de
que no hay una gestación en curso. En posparto o posaborto se puede colocar
inm ediatam ente o en las prim eras 48 horas.
Enfermedad pélvica inflamatoria, expulsión y perforación

En estudios de cohortes se ha encontrado que la incidencia de E P I es m a
yor en los prim eros 20 días posteriores a su inserción, lo cual sugiere su rela
ción con la introducción de bacterias durante la inserción; por eso se insiste
en la m eticulosa asepsia y antisepsia en la colocación, e igualm ente, si hay
flujo vaginal o cervicitis aguda, debe postergarse su aplicación hasta hacer
tratam iento (figura 5).
N o hay diferencia en cuanto a infección entre los D IU con o sin hilos y
el uso de antibióticos profilácticos no han m ostrado su eficacia, excepto en
casos de valvulopatías cardíacas.
La expulsión es más frecuente en los prim eros meses de uso. D urante el
tiem po que la paciente tenga el D IU , debe instruirse para que hacia la m i
tad del ciclo (si la m ujer lo desea) se palpe digitalm ente los hilos y, si no los
encuentra, tome m edidas adicionales m ientras consulta. La m ujer que no se
sienta cóm oda con lo anterior, debe vigilar cada vez que vaya al baño para
[13 7 ]
verificar que el D IU no se haya expulsado. (Debe m ostrársele en la consejería

el D IU y ojalá que lo toque para que lo conozca adecuadam ente y poder re
conocerlo si lo expulsa).
Figura 5. In cid encia de EPI en usuarias de D IU por tie m p o de uso
Tasa EPI
(p o r 1 .0 0 0 m ujeres/año)
8-
6- - 6
2-
1
lllllllllll
i i
2 3
i
4
r~i
5 6
i
7
i
8
i— i
9
i— i— i i— i— i— i— i— i— r
10 11 12 2 3 4 5 6 7
■
8+
Meses (primer año) Años
Tiem p o d esd e inserción
La perforación generalm ente obedece a deficiente técnica de aplicación, ya

sea inm ediata a la aplicación o tardía, pues quizás desde el com ienzo quedó
parcialm ente m iom etrial y por las contracciones uterinas term ina de m igrar
hacia cavidad abdom inal.
Conducta ante embarazo

D urante el prim er trim estre, si los hilos son visibles, se deben extraer; si
no son visibles o es difícil su extracción, se deben dejar in situ y explicar los
posibles riesgos. En segundo o tercer trim estre no se debe m anipular el DIU,
así sean visibles los hilos. El riesgo de dejar el D IU en el prim er trim estre es
m ayor que el riesgo de retirarlo; en caso de dejarlo, persiste la posibilidad
de aborto, parto pretérm ino, ruptura prem atura de m em branas y corioam -
nionitis. En caso de dejarlo, explicar estos riesgos e inform ar a la m ujer que
no habrá daño directo en el feto por el D IU , pues es creencia popular pensar
que se puede incrustar en el feto, lo cual es im posible, pues siem pre el D IU
perm anecerá extraam niótico.
Conducta cuando no se encuentra DIU

La sospecha inicial debe ser la expulsión; si hay posibilidad de ecografía,
se debe tomar, pues m ostrará si hay gestación y si el D IU está intrauterino,
intram iom etrial o intraabdom inal. En el raro caso de no contar con ecografía
puede tom arse una radiografía abdom inal simple, una vez se haya descartado
[ 138 ]
9 Dispositivo intrauterino (DIU )
una gestación en curso y colocando dentro del útero algún elem ento que con
traste com o un histeróm etro u, otro D IU , con el fin de hacer com paración
entre las dos im ágenes y ver su localización. Si el D IU está intrauterino, se
puede extraer con cureta de N ovack o una pinza especial para extraer D IU
en el consultorio. O casionalm ente, si no fue fácil, se puede extraer bajo his-
teroscopia oficinal y rara vez se requiere hacerlo con anestesia general. Si el
D IU está intrabdom inal, se puede retirar por video laparoscopia o por m in i
laparotomía.
Instrucciones posinserción
Es im portante sum inistrar instrucciones claras a la usuaria del D IU , que
le perm itan utilizar el m étodo con seguridad, eficazm ente y a satisfacción. Se
recom ienda proporcionar las instrucciones verbalm ente y por escrito utili
zando un lenguaje sencillo y de fácil com prensión para la usuaria.
El procedim iento para las instrucciones verbales es el siguiente:
• A veriguar el conocim iento que tiene la usuaria acerca de los dispositi
vos intrauterinos.
• Inform arle qué tipo de D IU se le colocó. M ostrarle un dispositivo o una
ilustración del m ism o para que pueda apreciar su aspecto y tamaño.
• Explicar durante cuánto tiem po la protegerá el D IU del embarazo.
• Inform ar acerca de la posibilidad de expulsión del DIU, especialmente
durante las prim eras sem anas siguientes a la inserción. C on frecuencia,
la expulsión ocurre después de un cólico abdom inal. Inform arle que
ella puede encontrar el D IU si lo expulsa. Explicarle que se podrá in
sertar un nuevo dispositivo si ella así lo desea.
• Explicar la form a de verificar la posición de los hilos, lo cual debe hacer
por lo menos una vez al mes, después de la m enstruación, pero no an
tes de seis sem anas después del parto. Subrayar la necesidad de que la
usuaria regrese a la institución de salud si no siente los hilos.
• C om unicar que algunas usuarias del D IU sienten cólico y sangrado
más abundante durante la m enstruación.
• Aclarar que el D IU no la protegerá a ella ni a su cónyuge contra la in
fección por V IH u otras ITS. Aparte de la abstinencia, los condones de
látex ofrecen la m ejor protección contra la infección por V IH y otras
ITS (doble protección).
• D escribir las señales de com plicaciones potenciales: retrasos m ens
truales y otros síntomas de em barazo, sangrado o m anchas interm ens
truales, sangrado poscoital, severo dolor en el abdom en, relaciones
sexuales dolorosas, presencia de flujo vaginal inusual, hilos ausentes,
más cortos o más largos.
• D ecir dónde acudir en caso de que se presente alguna duda o com pli
cación.
[13 9 ]
• Garantizar que el D IU se puede retirar en caso de que cambie de pare

cer acerca del método. A gregarle que no es aconsejable que ella m ism a
trate de retirar el dispositivo.
• Inform ar la fecha en que debe regresar para el control periódico para
el retiro del DIU.
• A consejar que acuda a una institución de salud si tiene alguna inquie
tud acerca de cualquier aspecto del uso del DIU.
• Sum inistrar estas m ism as instrucciones por escrito. Si la usuaria no
sabe leer, recom endarle que solicite a algún fam iliar o vecino(a) de
confianza que le lea las instrucciones.
Parte III
Anticoncepción hormonal com binada
[ 14 1]
10.
A n o v u la to rio s orales c o m b in a d o s
Son com binaciones estrógeno-progestínicas cuyo com ponente estrogénico

más utilizado es el etinilestradiol por ser activo vía oral y en m enor propor
ción se utiliza el mestranol. El com ponente progestacional es m uy variable,
pues han aparecido en las últim as décadas varias progestinas sintéticas. In i
cialmente se utilizaba la clasificación, desde prim era a tercera generación,
pero actualmente la clasificación m ás utilizada es po r su origen bioquím ico
(tabla 7).
Tab la 7. C la sifica ció n b io q u ím ica de p ro g e stin as

Derivados 19-nor-testosterona Derivados 17-a-OH-progesterona
Estranos Pregnanos
Noretindrona Acetato de m edroxi-progesterona
Acetato noretindrona Acetato de dorm adinona
Diacetato de etinodiol Ciproterona
Gonanos Derivados 1 9 -N O R -P 4
Antiguos Nomegestrol
Norgestrel Nestorona
Levonorgestrel Trlmegestona
Nuevos: Prom egestona
Desogestrel Derivados 17-a-Espironolactona
Gestodeno Drospirenona
Norgestimato
Los anovulatorios secuenciales han salido del m ercado y hoy los m ás usa
dos son los com binados m onofásicos o trifásicos. La tendencia desde hace
varias décadas ha sido dism inuir la dosis de com ponentes horm onales para
m inim izar los efectos adversos y es así com o desde 1975 la m ayoría de prepa
rados tienen m enos de 50 |ig de Etinilestradiol (denom inados de baja dosis).
Para 1987, solo el 3% de las prescripciones tenían m ás de 50 (ig.
Su principal m ecanism o de acción es inhibir la secreción de gonadotrofi-
nas en la hipófisis, pero tam bién el com ponente progestacional produce cam
bios en el m oco cervical que lo hace m ás denso, hipercelular y escaso, lo que
impide el ascenso de esperm atozoides. Se han postulado algunos m ecanis
mos secundarios que no parecen contribuir de m anera im portante a la efica
cia anticonceptiva com o alteraciones endom etriales y en el trofism o ovárico,
así com o alteraciones en la m otilidad tubárica.
[14 3 ]
Parte 111 Anticoncepción hormonal combinada
Efectos de los anticonceptivos orales

A ún algunas personas tienen tem ores al respecto de efectos reproductivos,
m etabólicos y potencial oncogénico, tem ores infundados con los anovulato-
rios de bajas dosis, ya que al balancear riesgo-beneficio, el efecto benéfico su
pera por alto m argen los escasos riesgos. En 1966, A lan Guttm acher escribía:
“ En la perspectiva de la historia, la introducción de la anticoncepción oral
p or m edio de la píldora para controlar la natalidad será vista com o uno de
los adelantos m édicos y sociales sobresalientes de este siglo”. En el transcurso
de los 44 años siguientes, con excepción de ocasionales problem as, esta de
claración ha resistido la prueba del tiempo. Los problem as que surgieron en
un com ienzo estuvieron dados por los efectos colaterales indeseables, a veces
graves que podían poner en peligro la vida de la mujer, pero recordem os que
las prim eras píldoras contenían 150 m icrogram os de estrógeno que luego en
la década de los setenta se redujo a 100 y 50 m icrogram os, siendo la dosis más
utilizada h oy la de 30-35 y ya aparecen los com puestos de 15 y 20 m icrogra
m os, lo que teóricam ente puede reducir los efectos secundarios y com plica
ciones. E l estrógeno base de la gran m ayoría de píldoras es el etinilestradiol.
U na desventaja al dism inuir las dosis de estrógeno es la pérdida del control
del ciclo m enstrual. N o obstante, en lo referente a todos los A O C , los trastor
nos de m anchado y sangrado son más frecuentes durante los prim eros ciclos
de uso, y después suelen dism inuir o desaparecer. Según la revisión sistem á
tica de C ochrane realizada por M aría G allo y Kavita Nanda, actualizada en
el 2009 estos nuevos A O C de baja dosis tienen m ayor abandono por altera
ciones de sangrado disruptivo, com parando con los de 30-35 pg de estrógeno.
Si una m ujer que usa A O C que contienen 20 pg de estrógeno tiene en efec
to problem as de m anchado o sangrado persistente, los (las) proveedores(as)
pueden considerar el cam bio a píldoras que contengan 30 pg a 35 pg de estró
geno. Varias investigaciones encuentran que al cam biar el tipo de progestina
y el régim en de la dosis, se puede m ejorar el control del ciclo.
C on el com ponente progestacional ha sucedido algo similar, dism inuyen
do en form a considerable su contenido, pero adem ás de esto aparece una
nueva generación de progestágenos m uy com patibles con el perfil de la pro-
gesterona natural en térm inos de sus propiedades de unión. Los datos clín i
cos y farm acológicos hoy indican que estos progestágenos ejercen m uy poco
efecto sobre el m etabolism o lipídico, e incluso pueden m ejorarlo. No alteran
en form a significativa el sistem a hem ostático y los efectos colaterales cardio
vasculares se reducen al m ínim o; de otra parte, carecen de efectos adversos
sobre el m etabolism o de carbohidratos; por lo tanto, parecen haber cum plido
la meta de los nuevos progestágenos con efectos colaterales adversos m ín i
mos pero con una actividad anovulatoria potente.
[14 4 ]
10 Anovulatorios orales combinados
Efectos benéficos no anticonceptivos

Un aspecto m uy im portante pero aún poco conocido de los anovulatorios
orales es su efecto benéfico no anticonceptivo que va desde la acción protec
tora contra cáncer ovárico y endom etrial hasta dism inuir la incidencia de
gestación ectópica y enferm edad pélvica inflam atoria.
Prevención cáncer ovárico y endometrial

Los prim eros estudios de casos y controles que dem ostraron prevención de
cáncer de endom etrio y ovario fueron llevados a cabo por algunos de los au
tores que habían dem ostrado efectos adversos cardiovasculares. M ás adelante
esto fue confirm ado por un gran estudio realizado por el C entro para Control
de Enferm edades de Estados Unidos, denom inado C A S H (Contraceptive and
Steroid H orm ones), que dem ostró que el uso po r uno a cinco años de A O C
dism inuía en un 50-75% el riesgo de cáncer ovárico. Este efecto protector cre
ce proporcionalm ente al tiem po de uso y se extiende por lo m enos hasta 10
años después de la últim a tom a, pero su beneficio es m ayor después de 3 años
de uso. Un efecto m uy sim ilar al descrito anteriorm ente ocurre con el cáncer
de endom etrio en el que hay una reducción del 50% en uso m ayor a un año
pero el m ayor beneficio se da después de 3 años de uso.
El program a especial de reproducción hum ana de la O rganización M u n
dial de la Salud realizó al respecto un estudio m ulticéntrico en trece centros
alrededor del mundo, en países desarrollados (Alem ania, A ustralia e Israel) y
en países em ergentes (Colom bia, C hile, C hina, K enia, M éxico, N igeria, F ili
pinas y Tailandia). Este estudio confirm ó el efecto protector de los A O C para
cáncer ovárico y endom etrial.
Se ha sugerido que el traum a persistente de la superficie ovárica, ovulación
tras ovulación pudiera predisponer al cáncer de ovario, lo que explicaría que
este es m ás com ún con antecedentes de m enarquia tem prana, nuliparidad o
baja paridad, ausencia de lactancia o lactancia corta. En una publicación del
Dr. Dietl se sugiere la asociación de inducción de ovulación con el desarrollo
de cáncer ovárico.
Gestación ectópica y enfermedad trofoblástica gestacional

El sangrado por em barazo ectópico es una im portante causa de m orbi-
m ortalidad en el m undo; en nuestros países junto a otras causas de sangrado
es causa im portante de m ortalidad materna.
Las usuarias de A O C tienen una im portante protección contra la im plan
tación ectópica de la gestación. En el estudio de Ory, esta protección a tra
vés de la supresión de la ovulación fue del 90%, com parando con m ujeres
sexualm ente activas sin anticoncepción. Lo anterior se puede extrapolar a la
enferm edad trofoblástica gestacional, ya que si la m ujer no ovula, el riesgo
[14 5 ]
Parte III Anticoncepción hormonal combinada
de fertilización anorm al que pueda conducir a esta se puede reducir en una

m agnitud sim ilar a la reducción de gestación ectópica.
Enfermedad pélvica inflamatoria

Los anovulatorios orales podrían tener un efecto dual cervical, por una
parte la porción progestacional al alterar el m oco cervical lo hace im pene
trable al esperm atozoide y tam bién dificulta el ascenso de gérm enes, pero de
otra parte la porción estrogénica podría predisponer teóricam ente a ectro
pion y a infecciones por gérm enes com o la Clam idia trachomatis o gonococo,
pero a nivel cervical y no a nivel del tracto genital superior. A l dism inuirse el
flujo m enstrual en las usuarias de A O C , se dism inuye la cantidad de sangre
que puede pasar a las trom pas de Falopio en caso de reflujo m enstrual que
llevaría flora del end océrvix al tracto genital superior.
E l riesgo de hospitalización por enferm edad pélvica inflam atoria severa
se reduce entre un 40-50% entre las usuarias de anovulatorios orales, según
G rim m es.
La protección es evidente, generalm ente después de un año de uso de ano
vulatorios orales, y cuando aparece un episodio de salpingitis, puede ser m e
nos severo que en la m ujer no usuaria.
A l dism inuirse la posibilidad de salpingitis en estas m ujeres tenem os in
directam ente un efecto en la dism inución de infertilidad por factor tubárico
infeccioso y adem ás una dism inución en los costos de hospitalización, trata
m iento y seguimiento.
Dismenorrea primaria
Por lo m enos la m itad de las m ujeres han tenido en su vida dism enorrea y
en la décim a parte esta ha sido severa e incapacitante. En Estados Unidos se
pierden cerca de 600 m illones de horas laborales por esta condición.
En la m ayoría de revisiones al respecto, cerca del 90% de las m ujeres que
han recibido A O C para el tratam iento de la dism enorrea han m ejorado, de tal
form a que en algunos protocolos de estudio de dolor pélvico, cuando no hay
m ejoría con anovulatorios, se sugiere endoscopia para descartar patologías
orgánicas.
E l m ecanism o propuesto quizás tenga que ver con la supresión de la ovula
ción, que evitaría la form ación de endom etrio secretor, el cual se sabe es rico
en ácido araquidónico, precursor de prostaglandinas causantes no solo de la
dism enorrea sino tam bién de los efectos gastrointestinales.
Enfermedad mamaria benigna

La glándula m am aria de la m ujer es otro órgano blanco de las horm onas
y al igual que el endom etrio, responde a las fluctuaciones de los esteroides
[146]
10 Anovulatorios orales combinados
ováricos. Varios estudios han dem ostrado que las usuarias de A O C tienen re
ducción del riesgo entre 50-75% de presentar enferm edad m am aria benigna.
En la literatura inglesa hay inform es de que este efecto protector está d i
rectamente relacionado con la dosis de progestágeno, aum entando a m edida
que este se incrementa.
A l igual que los A O C m ejoran la dism enorrea, en la p ráctica clín ica tam
bién se encuentra m ejoría de la sintom atología dolorosa de la en ferm edad
m am aria benigna.
Anemia ferropénica
Especialm ente en países com o el nuestro donde los factores nutricionales
juegan un papel m uy im portante en la etiología de la anem ia ferropénica,
sum ados a infestaciones parasitarias, los A O C adem ás de cum plir su función
anticonceptiva pueden dism inuir en alrededor del 70% la pérdida m ensual
de sangre. Es usual entonces que la usuaria vea dism inuida la cantidad de
sangrado mensual, por lo cual se requiere en la consejería previa a su form u
lación explicar que éste es un efecto esperado y que no presenta riesgo para la
salud, sino que, por el contrario, se considera un efecto benéfico; esto es es
pecialm ente im portante en grupos de nivel sociocultural bajo, donde existen
m itos alrededor de la m enstruación, creyendo falsam ente que la m enstrua
ción se puede “retener” y p roducir “ intoxicación” u obesidad.
Efectos metabólicos y cardiovasculares

Los estrógenos aum entan la producción hepática de algunas globulinas,
m uchas involucradas en la coagulación así com o el angiotensinógeno y esto
va directam ente relacionado con la cantidad de estrógenos. La incidencia de
trom bosis venosa y arterial se aum enta en relación con la dosis de estrógenos.
H ay evidencia indirecta de que las progestinas pueden afectar las cifras de
presión arterial, pero las progestinas por sí solas no la alteran, po r lo cual se
concluye que el com ponente de m ayor riesgo para hipertensión es el estró-
geno.
C am bios bien sea benéficos o adversos en las lipoproteínas de alta y baja
densidad se producen prácticam ente con todas la progestinas disponibles y el
grado de cam bio depende de la cantidad y potencia de las progestinas.
N ingún estudio epidem iológico en prim ates, ni en m ujeres ha dem ostrado
aceleración de arterioesclerosis con A O C ; la incidencia de enferm edad car
diovascular no se correlaciona con el tiem po de uso.
Los trabajos que m ostraron increm ento de infarto de m iocardio en u sua
rias data de antes de 1970, cuando las form ulaciones traían 50 ó m ás m icro-
gram os y fueron en pacientes m ayores, con factores de riesgo com o hiperten
sión, fum adoras de m ás de 15 cigarrillos día, diabetes m ellitus o hipercoleste-
rolem ia previa.
[1 4 7 ]
Parte ill Anticoncepción hormonal combinada
Porter analizó los datos obtenidos de un estudio realizado entre 1977 y

1982, con m ás de 65.000 m ujeres usuarias de A O C en edades entre los 15-44
años com parando con un grupo control sano, pero excluyendo las fum ad o
ras. N o se encontraron casos de infartos en las usuarias de A O C , pero el ries
go de trom bosis venosa perm aneció increm entado en relación con el grupo
control.
El riesgo de trom boem bolism o se increm enta de 3-4 veces en usuarias de
A O C y está relacionado con el com ponente estrogénico. Se ha encontrado
m ayor riesgo en el prim er año de uso, con dosis altas de estrógenos, tabaquis
mo, obesidad e historia fam iliar; sin em bargo, la m orbim ortalidad es baja. El
riesgo de trom boem bolism o en la población general es de 1:10 .0 0 0 , en em ba
razo 8:10.000, con uso de A O C : 3-4:10.000.
E l riesgo de accidente cerebrovascular (A C V ) isquém ico se aum enta 1,5-
2,5 veces y se relaciona tam bién con el com ponente estrogénico, especialm en
te con factores de riesgo, com o tabaquism o, hipertensión, m igrañas e inicio
de A O C en m ujeres m ayores de 35 años sin tom a de presión arterial previa.
E l A C V hem orrágico se puede presentar en m ujeres usuarias de A O C que
son m ayores de 35 años con hipertensión arterial y/o tabaquism o.
Efectos reproductivos
N o se ha encontrado aum ento de incidencia de anorm alidades crom osó-
m icas en abortos, cuando el em barazo ocurrió en los prim eros meses luego
de descontinuar los A O C . Si se tom an durante los prim eros meses de em bara
zo, no se aum enta significativam ente el riesgo de m alform aciones ni de abor
to, a m enos que sean pacientes fum adoras donde sí se ha dem ostrado riesgo.
Los estrógenos inhiben la acción de la prolactina en los receptores del te
jid o m am ario, dism inuyendo la cantidad de leche; por eso en el puerperio se
indican preparados que solo contengan progestágenos.
Cefalea
Las m ujeres que utilizan actualm ente o utilizaron en el pasado A O C están
en elevado riesgo de cefalea y m igraña, sugieren los resultados de un gran
estudio de base poblacional. El H ead -H U N T fue un subestudio del Nord-
T rondelag H ealth Study, un estudio de corte tran sversal llevado a cabo en
N oru ega entre 1995 y 1997. E n total, 27.700 m ujeres respondieron preguntas
sobre cefalea y 13.944 inform aro n uso de anticonceptivos. E l análisis, d iri
gid o p o r K aren A egid iu s (del H ospital U n iversitario G lostrup, en D in am ar
ca), m ostró que la prevalen cia de cefalea, y de m igraña en particular, era
elevada entre las usuarias tanto actuales com o pasadas de anticonceptivos
orales O R = 1.4, IC 95% = 1.2-1.7
Entre las usuarias actuales, la prevalencia aum entó solam ente entre las
m ujeres que usaron píldoras con estrógeno. Sin em bargo, no hubo relación
[148]
10 Anovulatorios orales com binados
de respuesta a la dosis. En los preparados de solo progestina no hubo asocia

ción con cefalea.
¿Qué puede hacer una mujer si olvida tomar AOC?

Depende del contenido horm onal:
1 A O C de etinilestradiol de 30-35 |ag:
Si olvidó 1 ó 2 píldoras activas (horm onales) o si com ienza un paquete
i ó 2 días tarde:
• Debe tomar una píldora activa (horm onal) lo antes posible y luego
continuar tom ando las siguientes píldoras a diario, 1 por día. Si la m ujer
olvidó más de 1 píldora activa (horm onales), puede tom ar la prim era
píldora que olvidó y luego seguir tom ando el resto de las píldoras que
olvidó o descartarlas para seguir de acuerdo con los días program ados
en el envase.
Según el momento en que recuerde haber olvidado 1 o m ás píldoras,
puede tom ar 2 píldoras en el m ism o día (una al recordarlo y la otra en
el horario habitual), aún si es en el m ism o momento.
• N o necesita protección anticonceptiva adicional.
Si olvidó 3 ó más píldoras activas (horm onales) o si com ienza un paquete

3 o m ás días tarde:
• La m ujer debe tom ar una píldora activa (horm onal) lo antes posible y
luego continuar tom ando las píldoras a diario, una por día.
• También debe usar condones o abstenerse de tener relaciones sexua
les hasta haber tom ado píldoras activas (horm onales) durante 7 días
seguidos.
• Si la m ujer olvidó las píldoras en la tercera sem ana, debe term inar las
píldoras activas (horm onales) del paquete actual y com enzar un nuevo
paquete al día siguiente. N o debe tom ar las 7 píldoras inactivas.
• Si la m ujer olvidó las píldoras en la prim era sem ana y tuvo relaciones
sexuales sin protección, podría considerar el uso de anticoncepción de
emergencia.
2 A O C con etinil estradiol de 20 (ig o menos:

• Si la m ujer olvida 1 píldora activa (horm onal), debe seguir las indica
ciones anteriores para “Si olvidó 1 ó 2 píldoras activas (horm onales)”.
• Si una m ujer olvida 2 o m ás píldoras activas (horm onales) o si com ien
za un paquete 2 o más días tarde, debe seguir las indicaciones anterio
res para “ Si olvidó 3 o más píldoras activas (horm onales) o si com ienza
un paquete 3 o m ás días tarde”.
[14 9 ]
Tanto para A O C de etinilestradiol de 30-35 [ig y 20 |ig o menos:

olvidó cualquiera de las píldoras inactivas (no hormonales)
La m ujer debe descartar la(s) píldora(s) inactiva(s) (no hormonales)
olvidada(s) y luego seguir tom ando píldoras a diario, una por día.
[150]
11.
Inyectables m ensuales
La adm inistración intram uscular com o agente de control de la fertilidad ha

sido aceptada am pliam ente en el m undo y tiene gran acogida en países lati
noam ericanos y del C aribe donde se ha usado po r varias décadas. Los p rim e
ros m étodos utilizados fueron preparaciones de solo progestágenos que por
presentar irregularidades m enstruales, se decidió a com ienzos de los años
sesenta agregar estrógenos a las preparaciones. Los inyectables con m ás y
m ejores evidencias son los que la O M S estudió y desarrolló. Se trata de dos
preparados estrógeno-progestacionales: el prim ero una com binación de 50
m g de Enantato de Noretisterona y 5 m g de valerato de estradiol y la segunda
una mezcla de 25 m g de Acetato de M edroxiprogesterona y 5 m g de cipionato
de estradiol.
A pesar de que los anticonceptivos inyectables (A IC ) y los A O C son anti
conceptivos horm onales com binados, difieren en varios aspectos. A dem ás de
la vía distinta de adm inistración, desde una perspectiva de seguridad, la d i
ferencia más im portante es la presencia de un estrógeno “natural” en los A IC
versus un estrógeno “sintético” en los A O C . Se considera que los estrógenos
naturales surten m enos efectos desfavorables en el m etabolism o lípido y en
la función cardiovascular. El estradiol tiene efecto directo en la pared arterial
y en varias etapas de la form ación de placa aterosclerótica. N o se ha dem os
trado que el agregar un progestágeno dism inuya estos efectos benéficos. Por
lo anterior, aunque no se ha com probado, es probable que los A IC sean más
seguros que los A O C , lo cual debe ser objeto de futuros ensayos clínicos co n
trolados.
Tiempo de aplicación
El uso de los A IC puede iniciarse en cualquier m om ento que estem os ra
zonablemente seguros(as) que la m ujer no está em barazada.
Si los A IC se aplican durante los prim eros 5 días del ciclo m enstrual, se
considera que hay protección en ese ciclo. D e otro m odo, si se em piezan los
A IC posteriorm ente o cuando la m ujer no está m enstruando, se recom ienda
el uso de un m étodo de respaldo por 7 días. E l m ejor m om ento para aplicar
la próxim a inyección es en la m ism a fecha cada mes. Esto se debe recalcar al
orientar las usuarias. El período de gracia para los A IC se considera de 3 días.
[151]
C uando la usuaria llega después del período de gracia (33 días después de la
inyección previa), se debe orientar para que sepa que esta dem ora aum enta el
riesgo de em barazo. E s razonable ofrecer otra inyección a una m ujer que llega
después de este tiem po, siem pre y cuando esté segura que se ha abstenido
sexualm ente o ha utilizado adecuadam ente un m étodo de respaldo, o si el
(la) proveedor(a) puede estar razonablem ente seguro(a) de que esta no está
em barazada.
Efectos esperados
H ay que recalcar en la consejería que puede aparecer sangrado a los 15-
20 días de haberse aplicado la prim era inyección, lo cual es esperable y no
altera la segunda aplicación (al mes de la prim era inyección). Si una m ujer se
queja de una m enstruación prolongada o de un sangrado m uy profuso, por
lo general no existe una razón m édica para descontinuar el uso de los A IC .
El sangrado profuso (superior al sangrado m enstrual norm al) puede verse en
cerca del 20% de las usuarias durante los prim eros 3 meses de uso y, por lo
general, no requiere descontinuarse. H ay que explicarle a la usuaria que por
lo general estos desarreglos m enstruales no conllevan ningún riesgo a la salud
y que tienden a dism inuir con el tiem po de uso.
Si la m ujer no puede tolerar el sangrado pero desea continuar el uso de los
A IC , puede intentarse la adm inistración de inhibidores de prostaglandinas.
Los efectos benéficos y adversos de los inyectables en general son similares
a los de A O C (capítulo anterior), pero teniendo en cuenta que los estrógenos
en los A IC pueden ser m ás fisiológicos y m enos potentes en com paración con
los estrógenos sintéticos de los A O C . El tipo y la m agnitud de los efectos se
cundarios relacionados con los estrógenos asociados a los A IC pueden diferir
de los que experim entan las usuarias de A O C . De hecho, estudios de corto
plazo sobre los A IC han dem ostrado poco efecto en la presión arterial, la he
m ostasis y la coagulación, el m etabolism o de los lípidos y la función hepática,
en com paración con los A O C . A dem ás, la adm inistración por vía parenteral
de los A IC elim ina los efectos de prim er paso hepático de las horm onas. Por
otra parte, las tasas de descontinuación son m enores con A IC que con A O C .
En 1998 publicam os los resultados de un estudio prospectivo, abierto, mul-
ticéntrico realizado en Colom bia, que evaluó en total 743 ciclos, de pacientes
que luego de consejería escogieron anticoncepción inyectable mensual. El ob
jetivo fue evaluar en m ujeres colom bianas la eficacia, tolerancia, control del
ciclo y efectos sobre m etabolism o lipídico del inyectable m ensual anticoncep
tivo de 50 m g de enantato de noretisterona y 5 m g de valerato de estradiol, du
rante 12 meses de uso. Se realizó evaluación clínica m ensual y control de perfil
lipídico antes y cada 3 m eses durante el uso del inyectable. Para recolección de
la inform ación se utilizó un form ulario-historia precodificado, la cual se pro
cesó m ediante el program a estadístico SPSS/PC , con pruebas estadísticas de
[152]
11 Inyectables mensuales
varianza de una vía, prueba U de M ann-W hitney, prueba de sum a de rangos

de W ilcoxon y C h i cuadrado. La edad prom edio en las pacientes incluidas fue
de 25 ± 4,3 años y el peso antes de ingresar al estudio fue de 54,8 ± 7,1 kg. El
23,2% eran nulíparas. N o hubo falla del m étodo en el período estudiado. En
los doce meses de seguim iento no hubo cam bios significativos en las cifras de
presión arterial.
La duración del sangrado en el 96,6% de los ciclos evaluados fue m enor de
4 días. La duración del ciclo en el P50 estuvo entre 29 y 30 días. En el 88,8%
de los ciclos no apareció sangrado interm enstrual y la dism enorrea estuvo
ausente en el 85% de los m ism os. El índice de m asa corporal no tuvo cam bios
significativos.
Se reportó cefalea en el 4,4% de los ciclos. A l com parar en form a parea
da el control inicial y final de perfil lipídico, se encontró dism inución en las
cifras de colesterol total (p = 0,01), triglicéridos (p = 0,01) y de colesterol de
baja densidad (p = 0,02). Se concluyó que el inyectable m ensual m ostró alta
eficacia y tolerancia con pocos eventos adversos y buen control del ciclo. No
hubo variaciones significativas en el peso. Los cam bios en el perfil lipídico,
aunque se pueden considerar com o efectos benéficos, los valores finales están
dentro de los rangos establecidos com o norm ales, es decir que a pesar de la
significancia estadística, puede no haber significancia clínica.
[15 3 ]
12.
A n ticon cepció n transd érm ica
Los sistemas transdérm icos para adm inistrar m edicam entos se han utilizado
para control del dolor, dejar de fum ar, en el tratam iento de enferm edades
cardiovasculares, terapias de reem plazo horm onal, control de problem as de
m otricidad, tratam iento de hipertensión arterial, prevención del dolor angi
noso y ahora com o anticonceptivos.
Inicialm ente se utilizó progesterona disuelta en un gel de hidroalcohol
para el tratam iento local de la m astodinia. Esta terapia no tenía efectos sisté-
m icos, pues la enzim a 5 alfa reductasa localizada en la piel convierte la pro
gesterona en 5 alfa dehidroprogesterona que es un m etabolito inactivo. Las
progestinas utilizadas en terapia de reem plazo horm onal y en anticoncepción
no son m etabolizadas por esta enzima.
La opción de anticoncepción transdérm ica no requiere para su aplicación
de proveedor(a) de salud, sino una usuaria m otivada para colocar un parche
sem anal durante tres sem anas.
El parche con 20 cm 2 de área que contiene 6 m g de norelgestrom i-
na (N G M N ) y 0,60 m g de etinilestradiol (EE), libera 150 m icrogram os de
N G M N y 20 m icrogram os de E E en el torrente sanguíneo cada 24 horas. A l
igual que los A O C tienen efectos sobre FSH , LH , endom etrio, m oco cervical
y m otilidad tubaria, evitando el em barazo.
Estructura del parche

El parche consta de tres capas:
1 La capa de respaldo está com puesta de una película flexible, de color
beige, que consta de una capa exterior de polietileno pigm entado de
baja densidad, y de una capa interior de poliéster. Esta película brinda
apoyo estructural y protege del ambiente a la capa adhesiva intermedia.
2 La capa interm edia contiene adhesivo de polisobutileno/polibuteno,
crospovidona, tela de poliéster no entretejida y lactato de laurilo com o
com ponentes inactivos. Los com ponentes activos de esta capa son las
m encionadas horm onas N G M N y EE.
3 La tercera capa es el revestimiento de liberación, que protege la capa
adhesiva durante el alm acenamiento, y se retira justo antes de la aplica
ción. Es una película transparente de tereftalato de polietileno con un
[155]
recubrim iento lateral de polidim etilsiloxano, que está en contacto con

la capa adhesiva intermedia.
Recom endaciones para su uso seguro

E l prim er parche se aplicará el prim er día de m enstruación. El día que se
aplica el prim er parche (día i/día de inicio) determ ina los días de cambio
subsecuentes. Este día será, cada sem ana, el día de cam bio del parche (días 8,
15 y 22 del ciclo, y día 1 del ciclo siguiente). U n solo parche se aplica y utiliza
durante toda una sem ana (7 días).
C ad a parche em pleado se retira e inm ediatam ente se reem plaza con uno
nuevo, el m ism o día de cada sem ana (día de cam bio), en los días 8 y 15 del ci
clo. Los cam bios de parche pueden o cu rrir a cualquier hora del día de cambio
program ado.
En la cuarta sem ana, que com ienza el día 22, no se utiliza parche.
El parche debe aplicarse sobre piel sana, intacta, sin vello, seca y limpia;
en la nalga, el abdom en, la parte exterior del brazo o el torso superior, en
un lugar donde no sea frotado por ropa ceñida, nunca colocarse en las m a
m as, ni sobre piel enrojecida, irritada o lesionada. C ad a parche consecutivo
debe aplicarse en un lugar distinto de la piel, para evitar posibles irritaciones,
aunque los parches pueden m antenerse dentro del m ism o sitio anatómico.
E l parche debe presionarse firm em ente contra la piel hasta que los bordes se
adhieran bien. Para preven ir la interferencia con las propiedades adhesivas,
no debe aplicarse m aquillaje, crem as, lociones, polvo facial u otros productos
tópicos en el área de la piel donde el parche esté colocado, o donde esté por
aplicarse. N o alm acenar los parches en refrigerador o congelador.
Se recom ienda que las usuarias revisen visualm ente su parche todos los
días, para asegurar la adherencia.
Un nuevo ciclo anticonceptivo com ienza al día siguiente posterior a la se
m ana libre de parche; el siguiente parche debe aplicarse incluso si no ha habi
do sangrado o si no se ha detenido el m ism o. N unca debe haber un intervalo
de m ás de 7 días sin parche entre los ciclos de dosificación. Si hay más de 7
días libres de parche, la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo.
Entonces debe em plearse sim ultáneam ente un anticonceptivo no horm onal
durante 7 días. Igual que con los anticonceptivos orales com binados, el riesgo
de ovulación aum enta con cada día que exceda el período recom endado libre
de anticonceptivo. Si el ciclo 1 de la terapia com ienza después del día 1 del
ciclo m enstrual, debe usarse sim ultáneam ente un anticonceptivo no h orm o
nal durante los prim eros 7 días consecutivos del prim er ciclo de tratam iento
únicamente.
Si el parche se desprende parcial o totalm ente y lleva m enos de 24 horas
de desprendim iento, se debe presionar hasta adherirlo de nuevo, si esto se
[156]
12 Anticoncepción transdérmica
logra, no hay problema. Si no se logra, volver a adherir, se debe usar un nuevo

parche y se continuará el m ism o esquem a de día de cambio.
No se deben colocar adhesivos adicionales (esparadrapo, m icropore, etc.),
para fijar el parche en su lugar.
Si la m ujer no sabe o lleva m ás de 24 horas de haberse desprendido el
parche, se interrum pe ese ciclo, y se inicia un nuevo esquem a de tres parches.
Pero durante una sem ana, debe usar un m étodo adicional o no tener relacio
nes sexuales. Una de las ventajas del parche es que son m enos probables los
olvidos; sin embargo, si suceden, la conducta dependerá de si esto ocurrió
en la prim era, segunda o tercera sem ana. Si el olvido sucede en la prim era
sem ana, se debe aplicar el parche tan pronto se acuerde, pero durante una
sem ana deberá utilizar un m étodo adicional o no tener relaciones sexuales.
Si el olvido ocurre en la segunda sem ana, dependerá de cuántos días estuvo
sin parche; si es m enor a 2 días, debe retirarse el parche que tenía, aplicar uno
nuevo y no necesita utilizar un m étodo adicional, o evitar relaciones sexuales.
Contrariam ente, si se llevan m ás de 2 días, se debe rem over el parche anti
guo, colocar uno nuevo y utilizar un m étodo adicional, o no tener relaciones
sexuales. Si lo ocurrido fue que olvidó retirar el tercer parche, no hay proble
ma, solo debe retirarlo cuando se dé cuenta y no requiere utilizar un m étodo
adicional.
Eficacia con relación a peso y edad

Los efectos de la edad, el peso corporal, el área de superficie corporal y la
raza, en la farm acocinética de la N G M N y el E E se estudiaron en 230 m ujeres
sanas, a partir de 9 estudios farm acocinéticas con aplicaciones únicas de 7
días. Tanto para la N G M N com o para el EE, el aum ento de edad, peso co r
poral y área de superficie corporal estuvieron cada uno asociados con ligeras
dism inuciones en las concentraciones. Sin em bargo, solo una pequeña frac
ción (10 a 20%) de la variabilidad general en la farm acocinética de la N G M N
y del EE puede estar asociada con cualquiera o todos los parám etros dem o
gráficos anteriores. N o hubo efecto significativo en la raza (caucásica, hispana
y negra). El análisis de los datos de fase III sugiere que puede ser m enos efec
tivo en usuarias con peso corporal m ayor o igual a 90 kg que en usuarias con
pesos corporales inferiores. C on m enos de 90 kg no hubo asociación entre
peso corporal y embarazo.
Adhesividad
La adhesividad se evaluó indirectam ente p o r las tasas de reem plazo debi
do al desprendim iento parcial o total del parche. La experiencia con más de
70.000 parches em pleados com o anticonceptivos por 6 a 13 ciclos, m ostró
que 4,7% de los parches fueron reem plazados, ya sea porque se cayeron (1,8%)
o por desprendim iento parcial (2,9%). De m anera sim ilar en un pequeño
[15 7 ]
estudio sobre el uso del parche en condiciones de ejercicio físico, de tem pera
tura y hum edad variables, m enos del 2% de los parches se reemplazaron por
desprendim iento total o parcial.
Efectividad y efectos secundarios

En estudios com parativos con A O C , se ha encontrado la m ism a probabi
lidad baja de falla (o,3-0,5%), pero sí hay gran diferencia en el cum plim iento
de las usuarias, siendo m ejor en el parche que con A O C (94,4% vs. 87,6%). En
los prim eros 2 m eses de uso puede haber un poco de goteo (spotting), que de
saparece en ciclos subsiguientes. El sangrado m enstrual es m enor con parche
al com parar con A O C desde el prim er ciclo.
Los efectos secundarios aparecen en m enos del 2% de usuarias y pueden
verse los resultados de un estudio com parativo con A O C en la tabla 8.
Tabla 8. Com p aració n efecto s secundarios Parche y A O C

EFECTOS SECUNDARIOS Parche AOC P
Cefalea 21,9 22,1 0,95
Náusea 20,4 18,3 0,34
Reacción dérmica 20,2 NA NA
Síntomas mamarios 18,8 6,1 <0,001
Sobre todo
ciclos 1 y 2
Int. tracto resp. superior 13,3 17,9 0,02

Dismenorrea 13,3 9,6 0,04
Dolor abdominal 8,1 8,4 0.85
Futuro de sistemas transdérm icos

Los sistem as transdérm icos son adecuados para progestinas que son
inactivas p o r v ía oral, com o la nestorona que por esta vía es rápidam ente
m etabolizada y se inactiva, pero po r vía tran sdérm ica es altam ente activa,
resultando en una m u y buena b iodispon ib ilidad sistém ica. Por esta razón,
actualm ente se está desarrollando un gel anticonceptivo de nestorona. Los
estudios prelim inares del Population C o u n cil indican que este gel es rápida
m ente absorbido por la piel, y po r su potente efecto progestacional y anovu-
latorio, ha su prim id o la ovulación en la m ayoría de las m ujeres en quienes
se ha utilizado.
[158]
13.
A nillo m ensual an tico n cep tivo com bin ad o
El uso de los anticonceptivos orales com binados (A O C ) ha estado disponible

por más de cuatro décadas y, com o se m encionó anteriorm ente, su evolución
se ha centrado en la reducción de la dosis horm onal y utilización de progesti-
nas más selectivas. A pesar de esto, la reducción de la dosis de estrógeno por
debajo de 20 m cg ha afectado el control del ciclo, con m ucha aparición de
goteos, lo cual es un factor clave en la adherencia terapéutica anticonceptiva.
A dem ás de la dificultad en la tom a diaria de los A O C y su fluctuación en
niveles horm onales, tienen un prim er paso hepático y posibilidad de aum en
to de factores de coagulación y posibles alteraciones en su absorción relacio
nadas con vóm ito e interacciones m edicam entosas.
A lgunos estudios refieren que la m ayor parte de las m ujeres prefieren an
ticonceptivos de uso m ensual en lugar de aquellos de uso diario y han apare
cido varias opciones, algunas de solo progestinas, com o inyección trim estral,
implantes subdérm icos y dispositivo intrauterino de levonorgestrel, que tie
nen un patrón de sangrado im predecible, y adicionalm ente los dos últim os
requieren adm inistración po r personal capacitado. D entro de las opciones
com binadas, m encionadas previam ente, están los inyectables m ensuales que
para m uchas m ujeres no son aceptables por las frecuentes inyecciones, así
com o parches transdérm icos con los que m uchas usuarias se quejan de mas-
todinia y de falta de privacidad.
D ebido a tales inconvenientes, se han investigado otros enfoques, lo que
condujo al desarrollo del anillo m ensual anticonceptivo que libera 15 m cg de
etinilestradiol y 120 m cg de etonogestrel. Es un anillo flexible y transparente
de evatane (etinil acetato de vinilo), con un diám etro exterior de 54 m m y una
sección transversal de 4 m m , diseñado para 3 sem anas de uso y 1 sem ana de
período libre de anillo (figura 6).
Presenta varias ventajas sobre los dem ás anticonceptivos com binados, in
cluida la utilización de form ulaciones de liberación controlada, fácil inserción
y retiro por la propia usuaria, no intervención diaria, baja dosis de estróge-
nos, y al tener un prim er paso uterino, un m ejor control del ciclo, com parado
con las dem ás opciones com binadas disponibles, así com o un rápido retorno
de la fertilidad al suspenderlo (figuras 7 y 8).
[159 ]
Parte III Anticoncepción hormonal com binada
Figura 6. A n illo m ensual antico n cep tivo
Figura 7. Inserción de anillo m ensual
Anillo anticonceptivo vaginal: inserción
No existe una manera errada de inserción.

Si no produce molestias en la vagina, está bien colocado
Figura 8. R etiro de anillo m ensual
NuvaRing se retira fácilmente con el dedo índice

por debajo del borde o enganchando el anillo con
los dedos medio e índice y estirándolo
suavemente hacia afuera
En un estudio transversal m ulticéntrico realizado en España, publicado en

el 2007, se evaluaron las razones de la selección de la píldora anticonceptiva,
el parche y el anillo m ensual anticonceptivo en 9.700 m ujeres, con edades
de 18-49 años, que iniciaban por prim era vez o reiniciaban anticoncepción
horm onal com binada. Se usó un cuestionario de autodiligenciam iento sobre
13 Anillo mensual anticonceptivo combinado
los m otivos de la selección realizada y el rechazo de los otros dos m étodos.

El anillo vaginal m ostró la m ayor aceptación (46%) en com paración con la
píldora (39%) y el parche (15%), especialm ente en m ujeres de edades entre
35-39 años. El anillo y el parche se eligieron debido a la m enor probabilidad
de om isión involuntaria (62% de los casos), la conveniencia y la frecuencia
m ensual o sem anal de utilización. La aceptación del parche aum entó con la
edad, y la píldora fue aceptada únicam ente por m ujeres en los grupos de edad
más jóvenes.
Estudios clínicos foráneos han m ostrado que el anillo m ensual anticoncep
tivo es tan eficaz com o los dem ás m étodos com binados y tiene alta satisfac
ción en las usuarias; por ejemplo, un estudio abierto prospectivo, m ulticéntri-
co en Suiza, exploró la experiencia clínica con el nuevo anillo. Se incluyeron
2.642 mujeres, de las cuales 658 eran m enores de 22 años (25% del total del
grupo). Un total de 744 m ujeres (28% del total del grupo) descontinuaron su
uso y la razón principal fue asociada a eventos adversos (11% ). En las m ujeres
más jóvenes hubo un cam bio de sangrado m oderado (-18%) y severo (-45%) a
sangrado leve (+ 71% ) y la dism enorrea dism inuyó en un 60%, a pesar de que
utilizaban previam ente anticoncepción horm onal un 83% de las mujeres. La
m ayoría de las m ujeres encontraron que la inserción y extracción del anillo
fueron fáciles (> 95%), y se m ostraron satisfechas con su uso (85%). Los datos
fueron m uy sim ilares para el total del grupo. El control del ciclo y la satisfac
ción fueron aum entando aún m ás con el tiempo. En Estados U nidos y Europa
se evaluó la aceptabilidad del anillo en dos ensayos, las participantes autodi-
ligenciaron un cuestionario sobre la claridad de instrucciones, facilidad de
uso, com odidad sexual, relacionadas con el ciclo, características y satisfacción
después de 3, 6 y 13 ciclos de uso. Un total de 1.950 m ujeres com pletaron un
cuestionario en el tercer ciclo. A l com ienzo, 66% de las participantes prefirió
A O C , pero después de tres ciclos de uso del anillo el 81% prefirió este. A l
finalizar el estudio, el 97% de las m ujeres estuvieron de acuerdo en que las
instrucciones de uso habían sido claras, el 85% de las m ujeres y el 71% de sus
parejas nunca/rara vez habían sentido el anillo durante el coito. El 94% de los
com pañeros nunca/rara vez pensaron que la m ujer estaba usando el anillo.
En general la aceptación es alta, el 96% estaban satisfechas con el anillo y el
97% lo recom endaría. A lgunas razones para la preferencia del anillo fueron
“no tener que recordar nada” (45%) y “facilidad de uso” (27%). En diversos
estudios no se ha encontrado alteraciones en el deseo sexual o satisfacción de
las usuarias. En un estudio publicado en el año 2006 por Sabatini, se encontró
aumento del deseo y satisfacción sexual cuando se com paró el anillo m ensual
anticonceptivo con un anovulatorio oral (figura 9).
Los hallazgos de investigaciones tanto de eficacia com o de aceptabilidad
realizadas con el anillo m ensual anticonceptivo, y de estudios cualitativos,
perm iten inferir que este nuevo m étodo tendrá una gran acogida en las
[161]
m ujeres colom bianas por su alta eficacia, pocos efectos secundarios, excelen
te control del ciclo y fácil uso.
Figura 9. C a m b io s en el de se o sexual y satisfacción: anillo versus an ticonceptivo s orales
D eseo Satisfacción
AM A
AMA
AOC
AOC
41 41 Aumentó 33 27
□ Sin cambio
I I Disminuyó
41 32 33 26
(en porcentajes)
C iclo s
6 12 6 12 6 12 12
Sabatini R, C agiano R. Contraception. 2 0 0 6 ;7 4 ; 2 2 0 -2 2 3 .
[162]
Parte IV
Anticoncepción de solo progestinas

J
14 .
A n ticon cepció n inyectable trim estral
El uso del acetato de m edroxiprogesterona de depósito (A M P D ) fue descrito

inicialm ente en i960 para prevenir parto pretérm ino, tratam iento de am e
naza de aborto, endom etriosis y cáncer de cérvix a dosis de 1-4 gram os/día.
Poco tardaron los investigadores en darse cuenta que estas pacientes desarro
llaban infertilidad.
En 1963 se iniciaron los prim eros ensayos clínicos y ya para 1966 apare
cían tres inform es independientes com o anticonceptivo. En 1978, la O rga
nización M undial de la Salud (O M S) refiere que con los datos disponibles
no había riesgo con A M P D , el C om ité C o n su ltivo de la F D A recom ienda
su autorización, pero la F D A la niega; sin em bargo, para 1980 este m étodo
anticonceptivo estaba aprobado en 80 países. En ese entonces había gran
polém ica, pues se incrim inaba el uso de A M P D con cáncer de m am a, en
virtud del hallazgo de m ayor incidencia de cáncer m am ario en perras de
raza Beagle tratadas con dosis m asivas de A M P D en ensayos realizados en
las postrim erías de los años setenta.
H oy se sabe que grandes dosis de cualquier agente progestacional, incluso
la m ism a progesterona, causan tum ores m am arios en esta raza, po r lo cual
la F D A no volvió a utilizar este m odelo anim al para establecer la seguridad
de anticonceptivos horm onales. Luego de 9 años de estudio, la O rganización
M undial de la Salud publica resultados dem ostrando que las usuarias no te
nían aum ento significativo de cáncer m am ario u otro tipo de cáncer gin e
cológico, y con esta evidencia nuevam ente el com ité asesor de la F D A reco
m ienda su aprobación com o anticonceptivo el 19 de ju n io de 1992, y el 29 de
octubre del m ism o año la F D A im plem enta esta recom endación.
Forma de uso
La inyección contiene 150 m gr de A M P D en una suspensión acuosa para
aplicación cada tres meses. C onvencionalm ente se ha sugerido la prim era d o
sis durante los prim eros días del ciclo con el fin de lograr inhibir la ovulación
desde el prim er mes; sin em bargo, si por alguna razón no se puede, en ese
m om ento no es necesario esperar hasta la próxim a m enstruación, solo debe
m os estar razonablem ente seguros de que no h ay una gestación en curso y se
puede aplicar.
[165]
Parte IV Anticoncepción de solo progestinas
M ecanismo de acción y eficacia anticonceptiva

Prim ordialm ente inhibe la ovulación po r efecto sobre los niveles de FSH
y LH , pero tam bién produce espesam iento del m oco cervical, alteraciones
endom etriales y en la m otilidad tubárica.
El A M P D trim estral, al igual que otros sistemas de aplicación de progestá-
genos (sistem a intrauterino, im plantes subdérm icos) es uno de los m étodos
tem porales de m ayor efectividad y con m enor diferencia entre el uso teórico
y el uso típico, a diferencia de otros m étodos horm onales com o los A O C . Para
asegurar su eficacia, es im portante que la m ujer sepa que debe aplicarse la
am polla com pleta, pues se han reportado casos en que algunos dependientes
de farm acias aplican solo la m itad de la dosis, o al purgar la jeringa desperdi
cian una cantidad excesiva de la solución.
Beneficios no anticonceptivos
A lgun o s beneficios son sim ilares a los encontrados con preparaciones
com binadas horm onales orales, transdérm icas, vaginales o inyectables, pero
al no tener el inyectable trim estral estrógenos hay algunas diferencias. Sim ilar
a los anovulatorios com binados, el A M P D protege contra anem ia ferropéni-
ca, dism enorrea y cáncer endom etrial. La dism inución del riesgo de cáncer
endom etrial ha sido hasta del 80%, protección que perdura aun después de
suspender el m edicam ento. U no de los m ecanism os de acción anticonceptiva
del A M P D es producir espesam iento del m oco cervical que im pide el ascenso
de esperm atozoides y de bacterias, dism inuyendo el riesgo de em barazo ectó-
pico y de enferm edad pélvica inflam atoria.
Es una excelente opción anticonceptiva para m ujeres con anem ia de célu
las falciform es, pues experim entos in vitro en 1967 dem ostraban que la pro-
gesterona, testosterona y norandrosterolona inhibían el desarrollo de hem a
tíes falciform es en la sangre, posiblem ente gracias a una acción estabilizadora
de la m em brana eritrocitaria. Así, el A M P D , adem ás de servir com o método
anticonceptivo, dism inuye el núm ero de crisis falciform es en estas pacientes.
La gestación en m ujeres con síndrom es convulsivos puede tener riesgos
com o traum atism os m aternos o fetales, así com o sufrim iento fetal. El uso de
m edicam entos anticonvulsivantes com o el ácido valproico y la fenitoína se
ha asociado con m ayor incidencia de m alform aciones congénitas; po r ende,
la anticoncepción juega un papel im portante en este tipo de pacientes. Se ha
sugerido que el A M P D tiene per se acción anticonvulsivante y, a diferencia de
otras opciones horm onales anticonceptivas, su eficacia anticonceptiva no se
ve dism inuida por el uso de algunos anticonvulsivantes.
Se ha encontrado que el uso prolongado de A M P D puede dism inuir la
incidencia de m iom as, así com o la necesidad de histerectom ía p or esta causa.
La ausencia m enstrual tan frecuente con el uso de D M PA m ejora con d i
ciones asociadas al ciclo m enstrual com o dism enorrea, síndrom e de tensión
[166]
14 Anticoncepción inyectable trimestral
prem enstrual, cefalea catam enial, m enorragia, epilepsia catam enial, dolor
asociado a endom etriosis, dolor pélvico o dispareunia de origen ovárico en
mujeres histerectomizadas.
Efectos esperados
Por ser un m étodo de solo progestina puede tener efectos im portantes en
el control del ciclo y al ser de depósito tam bién puede retrasar el retorno de
la fertilidad, lo que discutirem os a continuación junto a las evidencias sobre
efectos cardiovasculares, potencial oncogénico, peso corporal, estado de án i
mo y osteopenia.
Cambios menstruales
C on inyectables trim estrales al igual que con otros anticonceptivos de solo
progestina (m inipíldora, implantes subdérm icos), hay que aclarar durante la
consejería cóm o pueden ser los ciclos m enstruales, pues hay gran diferencia
sociocultural en la aceptación de los cam bios en los patrones de sangrado.
Desde los com ienzos de la hum anidad, la m enstruación ha estado rodeada de
mitos; por eso, para algunas culturas es m uy aceptada, pues da a las m ujeres la
idea de norm alidad y fertilidad; a veces su ausencia las enferm a, ya que creen
que la m enstruación elim ina toxinas o grasas y al “no salir”, pueden “enfer
marse o aum entar de peso”. Sin em bargo, para otras culturas es indeseable,
pues la asocian a la idea de “suciedad”, “enferm edad”, “ im pureza” o “castigo
m enstrual”, por lo cual a veces se les prohíbe participar en cerem onias reli
giosas. Recordem os cóm o se expresaba Plinio el Joven de la m enstruación: “Si
una m ujer m enstruando se sienta bajo un árbol, la fruta caerá, un espejo de
colorará su brillo si lo m ira y un cuchillo se tornará rom o, las abejas m orirán
y los perros que saboreen su sangre se volverán rabiosos. D ifícilm ente podrá
encontrarse algo m ás m onstruoso que el flujo de ellas”.
Durante la m enstruación, la religión prohíbe a las m usulm anas que oren,
ayunen, toquen ciertos libros sagrados o realicen algunos rituales de p ere
grinaje. A menudo, las m usulm anas consideran que la sangre m enstrual es
contaminante y que su suciedad es contagiosa. C uando están m enstruando,
tienden a evitar acercarse a lactantes pequeños o a m ujeres em barazadas.
En Egipto, las toallas y la ropa m anchada de sangre m enstrual no se lavan
con otros artículos del hogar. Y, aunque la religión no prohíbe a las m ujeres
que se duchen cuando están m enstruando, algunas m usulm anas creen que
no es saludable hacerlo. En los países de la antigua Yugoslavia, a veces se pro
híbe a las cristianas que asistan a festivales de la iglesia y que realicen tareas
dom ésticas cuando están m enstruando.
Para m uchas mujeres, otros m étodos de solo progestinas que tiene alta
incidencia de m anchado com o los im plantes subdérm icos no son tolerables
y prefieren aquellos que producen hipom enorrea o am enorrea (sistemas
[ 167 ]
intrauterinos liberadores de Levonorgestrel o inyectables trim estrales). Tam

bién ocurre lo contrario, algunas prefieren el m anchado y no la amenorrea.
D epende entonces de la decisión de cada persona, por eso el (la) proveedor
(a) de salud no prescribe m étodos anticonceptivos, sino que su deber es ha
blar de cada uno de los m étodos, explicando sus características, costos, du
ración, efectos secundarios, etc., y así la m ujer puede tom ar una verdadera
elección inform ada.
E n la consejería hay que insistir en el alto porcentaje de cam bios m ens
truales con incidencia de am enorrea entre 30-70% en el prim er año de uso y
de goteo ocasional o sangrado irregular, que puede estar alrededor del 39% en
el p rim er trim estre de uso, dism inuyendo al 18% a los nueve meses, para al
cabo de un año ser casi inexistente.
En un im portante gru po de m ujeres, la am enorrea será vista com o una
gran ventaja por varias razones: m enor dism enorrea, m enor incom odidad
por sangrado m enstrual, etc. En un estudio con adolescentes que habían usa
do en prom edio A M P D po r 20 meses, el 72% de ellas estaban m uy satisfechas
con la am enorrea.
Si la m ujer tom a su decisión anticonceptiva conociendo los posibles cam
bios m enstruales, la posibilidad de suspender el m étodo es mínim a.
Retorno de fertilidad
No existe la posibilidad de infertilidad perm anente asociada a este método,
lo que sucede es que al ser un m étodo de larga duración, puede dem orarse el
retorno de la fertilidad después de suspenderlo. Se ha encontrado ovulación
en usuarias desde el cuarto m es de la últim a inyección, pero algunas pueden
dem orar unos pocos m eses m ás en ovular.
En un estudio a gran escala en Estados U nidos con m ujeres que suspen
dieron el inyectable trim estral buscando gestación, se obtuvo inform ación del
61% de ellas, encontrando que desde la últim a inyección habían concebido
el 68% en los prim eros 12 meses, el 83% dentro de los prim eros 15 meses y el
93% en los prim eros 18 meses. E l tiem po prom edio de concepción luego de la
últim a inyección fue de 10 meses.
Otros potenciales efectos

Ha habido una serie de tem ores del personal de salud y potenciales usua
rias sobre efectos del A M P D com o anticonceptivo, incluyendo su efecto so
bre el peso corporal (capítulo 17) y estado de ánim o, así com o tem ores por
supuestas asociaciones con cáncer de m am a, endom etrio, ovario o cérvix
(capítulo 18) e incluso enferm edades cardiovasculares y osteopenia. Por lo
anterior, se resum irá el estado actual de la evidencia sobre estos temas.
[168]
Estado de ánimo
La m ayor parte de las publicaciones no reportan asociación entre depre
sión y uso de A M PD . En un ensayo clínico con 3.857 m ujeres, m enos del 2%
reportaron síntomas depresivos. O tros seis estudios m encionados po r W es
th off realizados en varios ámbitos, incluyendo práctica privada, clínicas de
adolescentes, hospitales siquiátricos y clínicas de planificación fam iliar no
encontraron relación con depresión.
Existe la creencia de asociación entre preparados horm onales solos o co m
binados (anovulatorios orales, A M P D ) con depresión, pero no hay clara evi
dencia de su asociación, p o r lo que hoy se acepta que aunque el antecedente
de depresión puede predisponer a que con terapia horm onal anticonceptiva
se exacerben los síntom as en un pequeño subgrupo de usuarias, el riesgo-
beneficio de la anticoncepción es mayor, por lo que incluso m ujeres con sín
tomas depresivos previos a la anticoncepción horm onal pueden tolerarla sin
exacerbación de los síntomas.
Enfermedad cardiovascular
La O M S publicó los resultados de un gran estudio de casos y controles
m ulticéntrico en varios países que evaluó el riesgo de enferm edades card io
vasculares con el inyectable trim estral de A M P D , no encontrando aum ento
significativo de riesgo cardiovascular (tabla 9).
Tabla 9. Riesgo card iovascular en usuarias de A M P D y an o vulatorio s com b in ad o s
(< 5 0 pg estrógenos)*
Evento Casos(n) Controles (n) O R ajustado IC 95%
Accidente cerebrovascular
AMPD 25 81 0,89 0,53-1,49
AOC 2198 6068 1,41 0,90-2,20
Infarto agudo miocardio
AMPD 1 7 0,66 0,07-6,00
AOC 28 33 4,69 2,02-10,9
Tromboembolismo venoso
AMPD 11 34 2,19 0,66-7,26
AOC 132 198 4,32 2,88-6,49
OR: O dds Ratio.
IC: Intervalo de confianza.
A M P D : A ce ta to de m edroxiprogesterona de depósito.
A O C : A no vu lato rio s orales.
* A daptada de W e sth o ff C. D epot-m e d ro xyprog este ro ne acetate injection (D ep o-P rove ra ® ): a h ig h ly effe ctive
contraceptive o p tio n w ith proven lo n g -te rm safety. C o ntrace ptio n . 2 0 0 3 ;6 8 :7 5 -8 7
Osteopenia
H ay diversos resultados en la literatura relacionados con la posibilidad
de osteopenia y uso de A M PD . En dos estudios diferentes, el prim ero de
O rr-W alker y cois en m ujeres posm enopáusicas, y el segundo de Petiti D B y
[169]
cois, en m ujeres en edad reproductiva, no hubo diferencias significativas en

la densidad m ineral ósea al com parar usuarias de A M P D con no usuarias.
O tros estudios han reportado que al igual que en la gestación en la cual puede
aparecer osteopenia reversible, algunas usuarias de A M P D pueden dism inuir
su densidad m ineral ósea durante los prim eros años de uso, para luego esta
bilizarse después de 3-4 años y al finalizar su uso hay recuperación total. En
estudios de casos y controles no han encontrado relación entre la am enorrea
y la pérdida m ineral ósea.
Adicionalm ente h ay evidencia que m uestra cóm o las usuarias de A M P D
recuperan más rápido la densidad m ineral ósea al com pararlas con no usua
rias. Los datos de la cohorte de Tang y cois, no encontraron diferencias en la
densidad m ineral ósea de m ujeres posm enopáusicas al com parar aquellas que
llegaron a la m enopausia sin haber usado A M P D y las que usaron A M P D ; por
ende, el antecedente de su uso no se relacionaría con el riesgo de fracturas en
la posm enopausia.
Un gru po crítico en el que habría preocupación po r la posibilidad de os
teopenia es el de m ujeres adolescentes. A l respecto, un estudio en mujeres
tailandesas com paró usuarias de A M P D y usuarias de anovulatorios orales
com binados que planificaban con estos m étodos durante cerca de 2 años y no
encontró diferencias significativas en la densidad m ineral ósea.
A unque teóricam ente cualquier progestina puede inducir osteopenia al
suprim ir la producción de estradiol, con el uso de A M P D durante casi 40
años no se ha encontrado aum ento en la incidencia de fracturas en sus usua
rias. La declaración de la O rganización M undial de la Salud de julio de 2005,
sobre salud ósea y preparados horm onales ratifica que no debe lim itarse su
uso en m ujeres adolescentes (ver traducción más adelante).
En todas las m ujeres, independientem ente del m étodo anticonceptivo usa
do, es im portante siem pre hacer recom endaciones para m ejorar la densidad
m ineral ósea, com o adecuada ingesta de dieta rica en calcio, ejercicio, y evitar
hábitos com o el tabaquism o y alcohol.
El inyectable trim estral es un m étodo económ ico para nuestro país, seguro
y altamente efectivo, fácil de usar por la paciente, de gran utilidad cuando es
tán contraindicados o no se desean utilizar estrógenos, que ofrece privacidad
y varios beneficios no anticonceptivos. Su uso por cerca de cuatro décadas ha
soportado la prueba del tiem po y debe estar siem pre esta opción incluida en
la consejería en la cual se explicará a la usuaria cada uno de los m étodos, in
cluyendo las características de todos los estos, efectos secundarios, duración,
costos, el Plan O bligatorio de Salud, retorno de fertilidad, etc. D e tal form a,
es la m ujer quien decide cuál usar luego de esta inform ación com pleta y así
tom ará una verdadera elección inform ada.
[J7 0 ]
Traducción de enunciado de la OMS sobre anticoncepción

hormonal y salud ósea7
Los anticonceptivos horm onales esteroideos, incluyendo anticonceptivos
orales, inyectables e implantes, son de alta efectividad y am pliam ente usados.
Estos anticonceptivos tienen im portantes beneficios para la salud, incluyendo
beneficios no anticonceptivos, pero tam bién tienen algunos riesgos. Para la
m ayoría de las m ujeres, los beneficios para la salud superan claram ente los
potenciales riesgos. Han surgido algunos cuestionam ientos respecto a la aso
ciación del uso del acetato de m edroxiprogesterona de depósito (A M P D ), y
el riesgo de pérdida de m asa ósea. En respuesta, la O M S tuvo una reunión en
Ginebra en 2005 para evaluar la actual evidencia de la relación entre el uso de
anticonceptivos horm onales esteroideos y la salud ósea.
La salud ósea puede verse influenciada por m uchos factores com o em ba
razo, lactancia y uso de anticonceptivos horm onales. El principal resultado
clínico de interés para la salud ósea es que ocurran fracturas. Las m edidas
de D ensidad M ineral Ósea (D M O ) se utilizan generalm ente para evaluar el
riesgo de fractura, pero la exactitud de las m edidas puede estar influenciada
por los cam bios de la com posición del cuerpo, incluyendo cam bios en la m asa
m uscular y en la grasa corporal. A dem ás, el riesgo de fractura está relaciona
do con m uchos factores, y la D M O es solo uno de ellos. La relación entre la
dism inución de la D M O y el aum ento del riesgo de fractura ha sido m ejor
estudiada en mujeres en la posm enopausia, entre las cuales el riesgo de cu al
quier fractura aum enta aproxim adam ente 1,5 veces para cada dism inución de
la desviación estándar (DS) en la D M O . Existe m uy poca inform ación sobre
el im pacto en grupos de jóvenes de los cam bios en la D M O sobre el riesgo de
fractura en el futuro.
El uso de fórm ulas actuales de anticonceptivos orales com binados (AO C )
podría causar algún efecto sobre la D M O que no es clínicam ente significativa.
Las usuarias adolescentes de A O C pueden ganar m enor D M O en com para
ción con adolescentes no usuarias, m ientras que las usuarias perim enopáusi-
cas generalm ente m uestran un aum ento en la D M O en com paración con las
m ujeres perim enopáusicas no usuarias de A O C . V arios estudios han investi
gado el riesgo de fractura entre las m ujeres posm enopáusicas con relación a
la utilización del uso anterior de A O C , pero los hallazgos son inconsistentes.
Los datos para otros anticonceptivos horm onales com binados, com o los in
yectables com binados, anillos vaginales y parches transdérm icos, son escasos
o no existen.
En lo que se refiere a los m étodos de solo progestágenos, los datos de
implantes de levonorgestrel no sugieren ningún efecto adverso en la DM O.
7 La versión o riginal en inglés p u ed e consultarse en: h ttp ://w w w .w h o .in t/rep ro d u c-

tiv eh ealth /fam ily _ p lan n in g /b o n e_ h ealth .h tm l
[1 7 1 ]
O tros anticonceptivos de baja dosis de solo progesterona com o la m inipíl

dora, otros im plantes subdérm icos y dispositivos intrauterinos con levonor-
gestrel no parecen tener efecto sobre la D M O aunque los datos para estos
m étodos son lim itados.
La utilización del A M P D para anticoncepción produce un estado hipoes-
trogénico en las m ujeres; algunos estudios m ostraron que esto se puede aso
ciar con la dism inución de la D M O . Los datos indican que el uso de A M PD
reduce la D M O en m ujeres que han llegado a su punto m ás alto de m asa ósea
e im pide la asim ilación de m ineral óseo entre aquellas m ujeres que todavía
no han llegado al punto m ás alto de m asa ósea. La m agnitud del efecto en la
D M O es sim ilar a través de varios estudios. Estudios transversales muestran
una D M O m ás baja en usuarias de A M P D a largo plazo de aproxim adam ente
0,5 D esviaciones Estándar (DE) en la cadera y la colum na en com paración
con las que no son usuarias. En estudios longitudinales, adultos (> 18 años) y
adolescentes (m enarquia a < 18 años) perdieron alrededor de 5 a 7 % (aproxi
m adam ente 0,5 D E) de la D M O en los m ism os lugares, después de 2 años de
uso continuo de A M PD . L a tasa de pérdida parece dism inuir con el tiempo.
C uando se descontinúa el uso del A M P D , la D M O aum enta nuevamente
en las m ujeres, sin im portar la edad, excepto para aquellas que han llegado
a la m enopausia. Entre personas adultas, los valores de la D M O parecen re
tornar a niveles com parables a los de no usuarias de A M P D dentro de un p e
riodo de 2 a 3 años. N o queda claro si la pérdida de D M O entre adolescentes
usuarias de A M P D previene que se alcance el potencial punto más alto de
m asa ósea. Esto nos deja con la preocupación de que las m ujeres de m ayor
edad que llegan a la m enopausia m ientras sigan utilizando el A M P D puedan
no tener la oportunidad de recuperar la densidad m ineral del hueso antes de
ingresar al periodo de pérdida de m asa ósea norm alm ente asociado con la
posm enopausia.
El riesgo absoluto de fractura es bajo durante los años reproductivos y no
existen suficientes datos para evaluar si el uso del A M P D m odifica este riesgo.
Tam poco hay suficientes datos para evaluar si el uso de A M P D durante los
años reproductivos afecta el riesgo de fractura durante el período de posm e
nopausia. Ya que el efecto en la D M O es altamente reversible, cualquier riesgo
de increm ento de fractura es probablem ente m uy pequeño.
Los datos con respecto al uso del otro anticonceptivo inyectable de solo
progestágeno enantato de noretisterona (E N -N E T ) son insuficientes para de
term inar si existe un efecto del E N -N E T sobre la salud ósea. En ausencia de
evidencia, la preocupación con respecto al A M P D y la salud ósea también se
aplica al E N -N E T .
E l A M P D es altamente efectivo y es un m étodo de anticoncepción am
pliam ente disponible que juega un rol im portante en la mezcla de m étodos
anticonceptivos. Esto es particularm ente cierto en regiones con una alta
[1 72]
dem anda insatisfecha y donde la m ortalidad y m orbilidad m aterna es alta.

Cualquier decisión con respecto a la elección de un m étodo anticonceptivo
también debe considerar este hecho.
La O M S continuará m onitoreando las investigaciones en esta área y revi
sará estas recom endaciones cuando nueva evidencia esté disponible. La O M S
también incentiva investigaciones relevantes en esta área para llenar los va
cíos de evidencia clave.
Recom endaciones con respecto al m etabolism o de los huesos:
• N o debe haber restricciones en el uso del A M P D , incluyendo no res
tricciones para el tiempo de uso entre m ujeres de 18-45 años que sean
por lo dem ás elegibles para usar este método.
• Entre adolescentes (m enarquia antes de los 18 años) y m ujeres de más
de 45 años, las ventajas del uso del A M P D generalm ente sobrepasan las
preocupaciones teóricas de seguridad respecto al riesgo de fractura. Ya
que los datos son insuficientes para determ inar si este es el caso para
el uso a largo plazo entre estos grupos de edad, los riesgos generales y
beneficios para el uso continuo del m étodo deben ser reconsiderados a
través del tiem po con cada usuaria en form a individual.
• Recom endaciones respecto al uso del A M P D también son aplicables a
EN -N ET.
• N o debería existir restricción para el uso de m étodos anticonceptivos
de solo progestágenos entre m ujeres que por lo demás son elegibles
para usar estos m étodos, incluyendo no restricciones sobre la duración
del uso.
• N o deberían existir restricciones sobre el uso de m étodos anticoncep
tivos horm onales com binados entre mujeres que por lo dem ás son ele
gibles para usar estos m étodos, incluyendo no restricciones sobre la
duración del uso.
Futuro de preparados de AM PD
En diciem bre de 2004, la F D A de Estados U nidos aprobó el preparado de
A M P D para uso subcutáneo que contiene 30% m enos preparado que el inyec
table trim estral (104 m gr vs. 150 m gr). Su uso es exclusivam ente subcutáneo y
se aplica de igual form a cada tres meses. Se ha reportado sim ilar efectividad
pero menores efectos secundarios. Recientem ente tam bién fue aprobada esta
presentación en el Reino Unido. Viene en jerin gas precargadas con aguja co r
ta, así que la m ujer puede aplicarse por sí m ism a la dosis trim estral. E s posible
que en los próxim os 5 años esté am pliam ente disponible en nuestra región y
en particular en C olom bia ya está disponible desde el 2010.
(173]
15 .
Im plantes subd érm ico s a n tico n cep tivo s

y píldora de solo progestina
Actualm ente existe una gran variedad de m étodos anticonceptivos, com o los
implantes subdérm icos, que constituyen uno de los más im portantes avances
tecnológicos en las últim as tres décadas. D entro de sus ventajas se incluyen:
larga duración, alta efectividad con bajas dosis de progestina, ausencia de es
trógenos, confidencialidad y pronta reversibilidad.
Existen varios tipos de im plantes no absorbibles que utilizan algún p ro
gestágeno, los hay de una, dos y seis barras, así com o no biodegradables y
biodegradables. En C olom bia están disponibles los no biodegradables de le
vonorgestrel de dos y seis barras, y el de una barra de etonogestrel. Son tan
efectivos com o la esterilización y los D IU , más eficaces que la anticoncepción
oral y los m étodos de barrera. Una razón para explicar esta alta eficacia es la
naturaleza de los sistemas de liberación, que no dependen del cum plim iento
de la usuaria. D esde su aplicación no son necesarias revisiones frecuentes o
instrucciones de uso, com o ocurre con otros tipos de m étodos; adem ás, la
efectividad teórica está m uy ajustada a la real.
Los implantes requieren un procedim iento quirúrgico m enor para su co
locación y retiro, pero se necesita pericia por parte de personal entrenado.
Son m étodos seguros, altamente eficaces y rápidam ente reversibles. D ebido a
que es un m étodo de solo progestágeno, lo pueden utilizar m ujeres que pre
sentan alguna contraindicación para el em pleo de estrógenos. La liberación
mantenida de bajas dosis de progestágeno evita las altas tasas iniciales que
se alcanzan al em plear anticonceptivos inyectables o las variaciones diarias
asociadas con anticonceptivos orales. N o se relaciona con el coito y su efi
cacia real de uso se correlaciona bien con la tasa de expectativa teórica. Los
implantes son una excelente elección durante la lactancia m aterna, pues no la
afectan. Se puede aplicar a partir de la tercera a sexta sem ana después del p ar
to, o durante la m enstruación. A las 24 horas de aplicación ejercen su acción
anticonceptiva, con una tasa de eficacia del 99%. Se puede tam bién insertar
en cualquier momento, siem pre y cuando estem os seguros de que la m ujer no
está embarazada, pero se requiere en este caso protección adicional durante
una semana.
[17 5 ]
Los im plantes pueden producir alteraciones en el ciclo m enstrual, espe

cialm ente durante el prim er año de uso, lo que para algunas m ujeres es m o
lesto, de ahí la im portancia de la consejería previa en la que se explican los
posibles efectos secundarios (capítulo 4). El endom etrio puede descam ar a
intervalos im predecibles, dando lugar a oligom enorreas, am enorreas o más
frecuentem ente, m anchados persistentes.
Los im plantes deben colocarse y retirarse m ediante un procedim iento qui
rúrgico que requiere personal debidam ente capacitado.
Implantes no biodegradables
Son aquellos que requieren un procedim iento quirúrgico para su extrac
ción.
Implantes de levonorgestrel (LNG) de 6 y 2 barras

Es un sistem a de liberación lenta que utiliza barras perm eables a las m olé
culas esteroideas, com puestas de silastic que proporcionan niveles circulantes
estables de L N G durante el tiem po de uso. El im plante de 6 barras se intro
dujo por prim era vez en ensayos clínicos en C hile durante 1972. En 1990 fue
aprobado para la distribución en Estados Unidos. En C olom bia tiene licencia
desde 1986.
C ada barra m ide 34 m m de longitud, 2,4 m m de diám etro externo y un
contenido de 36 m g de L N G cristalizado. Las barras están hechas de silastic
flexible (polidim etilsiloxano y copolím ero m etivinil siloxano). El interior de
la barra tiene un diám etro interno de 1,57 m m , con una longitud interna de
30 m m . Las seis barras contienen un total de 216 m g de L N G , que perm anece
estable hasta por 9 años alm acenado. Los implantes vienen em paquetados en
bolsas selladas con calor. E l alm acenam iento en lugares con hum edad va ria
ble no altera su com posición o vida m edia, pero es preferible su conservación
en sitios frescos, secos y protegidos de la luz solar. Los implantes pueden ser
esterilizados con óxido de etileno, pero no con radiaciones ionizantes ni calor
seco o autoclave.
E l silastic se ha utilizado desde los años cincuenta en la fabricación de
m aterial quirúrgico para cirugía de próstata, válvulas cardiacas y tubos de
drenaje, y desde 1970 en los anillos de Yoon para esterilización femenina.
D esde hace m ás de dos décadas, los científicos del Population C ouncil de
sarrollaron y em pezaron a utilizar un sistem a de im plantes de dos barras que
requerían solo un 44% de área com parado con el de seis, logrando el m ism o
efecto anticonceptivo. Estos tam bién utilizan L N G suspendido en una matriz
de silastic y recubierto de una m em brana del m ism o material. Son dos barras
de 44 m m de longitud, y 2,5 m m de diám etro que contienen 75 m g de LN G ,
para un total de 150 mg. La tasa de liberación de esos implantes es calculada
en alrededor de 30 |ig día en los prim eros tres años.
[176]
15 Implantes subdérmicos anticonceptivos y píldora de sólo progestina
Am bas opciones ( 6 0 2 barras) son m uy sim ilares en duración, efectos se

cundarios, efectividad y la gran diferencia es en el tiem po de extracción que
es m enor con el de dos barras.
Mecanismo de acción
La tasa de liberación de la barra está determ inada por el área total de su
perficie y espesor de la pared de la mism a. El L N G se difunde a través de la
pared de la barra hacia los tejidos lim ítrofes, donde es absorbido por el sis
tema circulatorio y distribuido sistém icam ente. A las 24 horas después de la
inserción, la concentración plasm ática de L N G está entre 0.4 a 0.5 ng/ml, lo
suficientemente alta para prevenir la concepción.
Las barras liberan aproxim adam ente 80 |ig de L N G cada 24 horas durante
los prim eros 6 a 12 m eses de uso. Esta tasa dism inuye gradualm ente hasta 50
|ig al día durante 9 meses y llega a 30 ¡ag diarios en el resto de tiem po de uso.
Los 80 |ig de horm ona liberada p o r los im plantes durante los prim eros meses
de empleo son aproxim adam ente equivalentes a la dosis diaria de L N G lib e
rada por la m inipíldora, y el 25% - 50% de la dosis activa en los casos de em
pleo de anticonceptivos orales com binados de bajas dosis. C oncentraciones
por debajo de 0.20 ng/ml están asociadas con un increm ento en las tasas de
em barazos. Tras 6 meses de uso, las concentraciones diarias de L N G están al
rededor de o.35ng/ml, a los 2 años y m edio los niveles decrecen hasta o.i^ng/
ml, m anteniéndose alrededor de esta cifra hasta los 5 años.
Inhiben la actividad de la FSH parcialm ente; por lo tanto, perm iten el
desarrollo folicular y la secreción de estradiol endógeno. La ventaja es que
no se requieren estrógenos exógenos pero se presenta un san grado genital
im predecible dado po r la secreción de estradiol fluctuante junto con la ano-
vulación [que se presenta com o resultado de la inhibición de la LH por la
interferencia con retroalim entación positiva (feedback +) de los estrógenos].
El principal tipo de sangrado es el goteo (spotting), pero es m uy rara la an e
m ia por esta causa.
Los niveles circulantes de L N G pueden afectarse en función de los valores
de las globulinas trasportadoras de horm onas sexuales (G T H S). El L N G tiene
una alta afinidad por las G T H S. Después de la segunda sem ana de la inser
ción los niveles de G T H S bajan rápidam ente para luego alcanzar la m itad de
los valores previos a la colocación del im plante alrededor del año de uso.
Dentro de los m ecanism os de acción se describen:
x Los niveles constantes del L N G tienen un m arcado efecto sobre el
m oco cervical; este se espesa y dism inuye en cantidad, form ando una
barrera que dificulta la penetración esperm ática (principal m ecanism o
de acción).
2 El L N G inhibe en hipotálam o e hipófisis la form ación de la h orm o
na luteinizante y, por lo tanto, el pico preovulatorio necesario para la
[1 7 7 ]
ovulación, suprim iéndola hasta en un 50% de las pacientes en el prim er

año de uso.
3 El L N G suprim e el ciclo de m aduración del endom etrio inducido por
el estradiol; eventualmente produce atrofia. Estos cam bios podrían
prevenir la im plantación, si ocurriese la fertilización.
4 D ism inuye la m otilidad tubárica.
Se han realizado múltiples estudios com parando la eficacia, seguridad

efectividad y aceptabilidad de los im plantes anticonceptivos subdérm icos de
dos y seis barras.
E n un estudio m ulticéntrico realizado en M éxico se incluyeron 1.052 m u
jeres seguidas trim estralm ente durante tres años. En el grupo de implantes de
seis barras se observó una tasa de em barazo del 0,29% y para los de dos barras
del 0,34%. Las tasas acum ulativas de discontinuación del m étodo en los tres
prim eros años fue de 50,38 y 50,44%, respectivam ente. Tasas sim ilares han
sido reportadas en Chile, E cu ador y Haití. La principal razón de descontinua
ción ha sido el sangrado genital irregular (11,94 y 11,62% , respectivamente).
O tros efectos referidos han sido cefalea, náuseas, ganancia de peso y vértigo.
E n 15,279 m ujeres-m eses de experiencia acum ulativa con implantes de seis
barras y 14,092 con el de dos barras se encontraron reportados pocos efectos
adversos. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la
dificultad para la colocación o extracción, aunque el tiem po requerido para
rem over el de seis fue m ayor que para el de dos. Todo lo anterior hizo concluir
que durante los prim eros tres años de uso, am bos sistemas de implantes son
igual de efectivos, seguros y aceptables.
E n otro estudio m ulticéntrico aleatorizado realizado en 7 países durante
un periodo de observación de tres años se com paró el de seis barras (600
m ujeres) con el de dos barras (598 m ujeres). Se reclutaron pacientes desde la
segunda m itad de 1990 y la últim a paciente incluida fue en febrero de 1994. Se
incluyeron m ujeres entre los 18 y 40 años que no tuvieran contraindicaciones
para el uso de progestinas, que aceptaron la asignación aleatoria para utilizar
im plantes de dos o seis barras. Se controlaron en los meses 1, 3 y 6 después
de la colocación y luego anualmente. Se excluyeron m ujeres con historia de
cáncer de algún tipo, sangrado genital anorm al no diagnosticado, secreción
m am aria sanguinolenta, hiperprolactinem ia, hiperlipidem ia, problem as car
diovasculares severos, enferm edad m ental, diabetes mellitus, epilepsia, cefa
leas severas o frecuentes y em barazo ectópico. N o se perm itió ningún otro
tipo de anticoncepción durante el estudio. No hubo diferencias estadística
m ente significativas en cuanto a edad, paridad ni peso en los dos grupos al
in iciar el estudio. N o ocurrieron em barazos en ninguno de los grupos y el
peso corporal no afectó la eficacia de ninguno de los implantes. En las quejas
o las tasas de enferm edades no se encontraron diferencias estadísticamente
[178]
significativas. El 71% de las m ujeres que utilizaban cualquiera de los dos m é

todos continuaron con estos más allá de los tres años. Luego de tres años,
la tasa acum ulativa de descontinuación del m étodo, atribuible a los proble
mas m enstruales, fue del 11,4% para m ujeres con el de dos barras y del 12,2%
para el de seis. Los principales efectos sobre el sangrado m enstrual referidos
fueron increm ento del núm ero de días de sangrado, sangrado irregular e in
cremento del sangrado m enstrual. Estas tres causas constituían el 95% de las
alteraciones m enstruales. A l térm ino de los tres años los problem as m édicos
com o causa de la term inación del m étodo anticonceptivo correspondieron
al 10% con cualquiera de los implantes, sin encontrar diferencias (p > 0,05).
Veintinueve razones m édicas fueron dadas para la descontinuación del m é
todo, entre ellas cefalea e increm ento del peso correspondiendo a más del 1%.
Eficacia
Es un m étodo altam ente efectivo. E n estudios realizados en 11 países con
12.133 m ujeres por año de uso, la tasa de em barazos fue de 0,2 p o r cada 10 0
m ujeres por año de uso. Todos m enos uno de los em barazos que o cu rrieron
durante esta evaluación, se presentaron en las horas siguientes a la co lo ca
ción del implante. Si se excluye del análisis esta fase lútea de inserción, la
tasa de em barazos en el prim er año fue de 0 ,0 1 p o r cada 10 0 m ujeres p o r año
de uso. La tasa de em barazos total tras dos años de uso en nueve países fue
de 0,2% por cada 10 0 m ujeres año de uso. La tasa de em barazos obtenidos
en los ensayos clínicos en Estados U nidos durante el segundo año de em pleo
fue más alta (2.1 po r cada 10 0 m ujeres y año de uso). D os factores pueden
explicar esta diferencia. En p rim er lugar, el peso corp oral prom edio de las
usuarias norteam ericanas era m ayor que en los estudios realizados en otros
países. E nsayos clínicos han dem ostrado una directa correlación entre un
peso m ayor de 70 kg y un increm ento en el riesgo de em barazo, pero incluso
para m ujeres obesas el em barazo es m enos frecuente si se com para con la
anticoncepción oral. Por otra parte, se han utilizado dos tipos distintos de
barras de silastic para la fabricación de los im plantes. El p rim er tipo conte
nía una gran proporción de m aterial inerte y era m ás denso; con el otro o cu
rre lo contrario, observán dose una m ayor tasa de em barazos en pacientes
que utilizaron el prim er tipo. H oy se utiliza el segundo tipo. Sin em bargo, las
usuarias que pesen m ás de 80 kg deben saber que tanto los im plantes de dos
com o de seis barras dism inuyen su eficacia después del cuarto año de uso
y las que están entre 70 y 79 kg de peso deben saber que el im plante de seis
barras dism inuye su eficacia después del quinto año. Estas u suarias pueden
desear cam biar sus im plantes m ás tem pranam ente.
La tasa de em barazo ectópico en usuarias de im plantes se ha estim ado en
0,28 por cada 1.000 m ujeres al año. A pesar de que el riesgo de em barazo en
[17 9 ]
usuarias de im plantes es bajo, cuando se produce hay que sospechar que este
sea ectópico.
Efectos sobre la menstruación

C om o se m encionó previam ente, los patrones m enstruales son m uy varia
bles. En aproxim adam ente el 6o a 80% de los casos se pueden producir algu
nas alteraciones m enstruales durante el prim er año de empleo. Los cambios
incluyen alteraciones en los intervalos de sangrados, duración, cantidad y
especialm ente la presencia de goteo (spotting). Las concentraciones de hem o
globina en las m ujeres aum entan a causa de un descenso en valor prom edio
del sangrado m enstrual; po r ende, la incidencia de anem ia es mus escasa.
Efectos metabólicos
La exposición a la liberación m antenida de bajas dosis de L N G por parte
de los im plantes no se ha asociado a cam bios m etabólicos significativos. Los
estudios realizados sobre el efecto en el m etabolism o de los carbohidratos,
función hepática, coagulación sanguínea, niveles de inm unoglobulina, nive
les séricos del cortisol y bioquím ica sanguínea no han encontrado cambios
significativos. No se ha dem ostrado un m ayor im pacto sobre el perfil de las
lipoproteínas.
Efectos sobre la futura fertilidad

Los niveles circulantes de L N G llegan a ser tan bajos que no son detec-
tables al ser m edidos alrededor de las 48 horas tras la extracción de los im
plantes. La m ayoría de las m ujeres reanudan sus ciclos ovulatorios norm ales
durante el prim er m es desde la extracción. Las tasas de em barazos durante
el prim er año posterior al retiro son com parables a las de aquellas que no
utilizan ningún m étodo anticonceptivo. N o hay efectos a largo plazo sobre la
fertilidad. Las tasas de em barazos ectópicos no se alteran, así com o los abor
tos espontáneos, m uerte neonatal o m alform aciones congénitas. La fertilidad
tras el em pleo de los im plantes es tem prana y el núm ero de em barazos está
entre los lím ites norm ales.
Efectos secundarios
L a aparición de efectos secundarios serios es m uy rara y no m uy diferente
a la observada en la población general. A dem ás de los cam bios menstruales,
se han descrito los siguientes: acné, cefalea, variaciones del peso corporal,
m astodinia, hiperpigm entación sobre los implantes, hirsutism o, depresión,
cam bios en el estado de ánim o, ansiedad, nerviosism o, form ación de quistes
ováricos y galactorrea.
N o es fácil saber cuál de estos efectos secundarios se debe a la acción del
LN G . La usuaria puede encontrar estos efectos tolerables tras ser inform ada
[180]
que no suponen un grave riesgo para su salud. M uchas de las quejas se solu
cionan tranquilizando a la paciente.
Técnica de aplicación
La inserción se lleva a cabo bajo anestesia local p o r personal profesional
de m edicina o de enferm ería debidam ente capacitado en consejería y en la
técnica tanto de inserción com o de extracción. Se debe inform ar detallada
mente a la paciente, dando una descripción del m étodo, incluyendo su efec
tividad, efectos secundarios, riesgos, beneficios, procedim ientos de inserción
y extracción. Debe incluir un repaso de las com plicaciones potenciales, com o
reacción local al anestésico, infección, expulsión de los im plantes, hem atom a
y posibilidad de aparición de dificultades para su extracción.
El procedim iento de inserción dura de 5 a 10 m inutos y es im portante la
adecuada colocación para que la extracción sea fácil. Si los im plantes se colo
can justo bajo la piel y paralela a la m ism a (subdérm icam ente), con un extre
mo cerca del lugar de incisión, y el opuesto distribuido en form a de abanico
(seis barras) o en form a de “ V ” (dos barras), la extracción será m ás fácil.
Se coloca la paciente en posición supina, con la parte interna del brazo no
dom inante expuesta. Para m inim izar el riesgo de infección, se m antendrá una
estricta asepsia desde el com ienzo del procedim iento. Se infiltra la piel con
anestésico local y en la dirección de colocación de los im plantes en el tejido
subcutáneo, requiriéndose entre 1 a 5 c.c. de solución anestésica. El sitio de
incisión usualmente es sobre la línea m edia axilar y 8 a 10 cm por encim a del
pliegue del codo. Se requiere un trocar para la colocación, que presenta tres
m arcas a lo largo de su superficie. La prim era m arca está junto al biselado e
indica hasta dónde se debe retirar antes de dirigir el m ism o para colocar el si
guiente implante. La segunda m arca es para el de seis barras y la tercera -m á s
d istal- para el de dos barras) e indica el lugar hasta donde se debe penetrar
bajo la piel antes de cargar los im plantes para su colocación.
En la figura 10 se observa secuencialm ente: 1) el trocar insertado hasta la
tercer m arca y cóm o se carga la cápsula; 2) la form a en que se retrae el trocar
manteniendo fija la guía; 3) se m uestra la prim era m arca que indica hasta
dónde se retira el trocar antes de cargar la otra cápsula.
El implante debe quedar com o m ínim o a 0,5 cm de la incisión y en form a
de abanico o “V ”, m anteniendo + / - 1 5 grados entre un im plante y otro.
Después de insertar todos los implantes, la piel se cubre con un vendaje
adhesivo; la sutura de la incisión no es necesaria.
El riesgo de infección tras la inserción está alrededor del 0,8% y ocurre
generalm ente durante la prim era semana.
[181]
Figura 10. Técn ica de inserción
Hasta un tercio de las infecciones en el lugar de la colocación no responde

a m anejo antibiótico, siendo necesaria la extracción de los implantes. N o ha
habido referencias de infecciones que hayan causado lesiones graves.
La expulsión de uno o m ás im plantes ocurre en 0,4% de las pacientes, y
la m ayoría se asocia a la aparición de infecciones en el lugar de la inserción.
O tra causa de expulsión puede ser una inadecuada distancia desde el lugar de
incisión al introducir los im plantes, causando el extrem o del implante presión
[182]
15 Implantes subdérmlcos anticonceptivos y píldora de sólo progestina
en la zona de corte. Si un im plante es expulsado sin evidencia de infección

se insertará uno nuevo; si esto no se hace a las pocas sem anas, los restantes
deben ser retirados.
Técnicas de extracción
Aunque la extracción es un procedim iento que requiere pocos instrum en
tos es necesario que la persona tenga entrenam iento y experiencia en la téc
nica.
Una adecuada colocación y posicionam iento de los implantes en el m o
mento de la inserción es el factor más im portante para una fácil extracción
en el futuro.
El tiem po necesario para la extracción fluctúa entre 5 y 20 m inutos para
el de seis barras. Para el de dos barras, el tiem po está entre 3 a 10 m inutos. La
causa más frecuente de m olestia durante el procedim iento es la inyección del
anestésico local.
Para la extracción se coloca a la paciente en posición supina con el brazo
extendido de tal form a que se sienta cóm oda. Se realiza asepsia y antisepsia
de la zona, se deben palpar los implantes antes de em pezar; si alguna parte o
algún implante no puede ser localizado, a veces es necesario utilizar ecografía
o R X para localizarlos, lo cual es m uy raro.
Previo lavado de m anos y con guantes estériles, se presiona selectivam ente
hacia abajo en el extrem o proxim al de las barras, palpando su extrem o dis
tal con un dedo, se localiza un lugar para realizar la incisión. La adecuada
selección del sitio para realizar la incisión es un paso im portante para que la
extracción sea fácil. El m ejor lugar es justo en el extrem o distal de las barras
a mitad de cam ino entre el implante más m edial y el más lateral, pero prefe
riblemente la incisión debe practicarse en el m ism o lugar donde se realizó
la inserción. La colocación de la anestesia se realiza en piel y tejido celular
subcutáneo por debajo de cada uno de los implantes, se requiere 0,5 a 2 c.c. de
la solución. La inyección de dem asiado anestésico sobre los im plantes puede
ocultarlos. Se practica una incisión de 2-4 m m justo en el punto m edio del
lugar donde se agrupan los extrem os de los dos o seis implantes. Por lo gene
ral, no es necesaria una incisión excesivam ente am plia, ya que un sangrado
profuso puede dificultar la observación de los implantes. El im plante más
cercano y superficial a la incisión es el prim ero en retirarse. Esta barra se em
puja hacia la incisión con los dedos hasta que se hace visible y se m antienen
fija mientras abrim os la zona fibrosa con bisturí, teniendo cuidado de no sec
cionar los implantes (técnica de pop-out). Si hay dificultad con esta técnica,
se puede tom ar la punta del im plante con una pinza hem ostática curva. Las
áreas de fibrosis que recubren los im plantes se liberan em pleando la hoja del
bisturí, teniendo cuidado de no seccionar los implantes. A l abrir la banda
fibrosa, se visualiza la barra del im plante pudiendo de esta form a ser tom ado
[183]
con una pinza para traccionarlo y retirarlo. Este procedim iento se repite con
los im plantes restantes.
Si el im plante no puede ser guiado hasta la incisión, las ram as de la pinza
hem ostática se introducen en el interior de la incisión y se abren bajo la piel,
disecando los planos tisulares. La pinza se introduce con las ramas abiertas y
al m ism o tiem po se guía el im plante entre am bas ram as con presión digital
externa sobre la piel que recubre la zona. Esta presión sobre los implantes y
con la pinza introducida es la parte más dolorosa del procedim iento, si no se
ha colocado adecuadam ente la anestesia. Cuando el implante es em pujado
entre las ram as de la pinza, ésta se fija, teniendo precaución de no pinzar ex
cesivam ente fuerte la barra de silastic, ya que puede fracturarse y hacer más
difícil la extracción. Si el im plante no puede verse tras una ligera tracción, se
m anipula la pinza de m anera que se produzca un giro de 180 grados quedan
do en dirección opuesta, hacia la cabeza de la paciente. La parte visible del
im plante se tom a con una pinza recta previo corte de la zona fibrosa, se retira
la pinza cu rva y se extrae el im plante con una suave tracción. Este procedi
m iento se realiza con todos los implantes.
Para o clu ir la incisión, se utiliza un vendaje adhesivo aproxim ando los
bordes de la h erid a (tipo m ariposa), se coloca un vendaje com presivo que
se retira al día siguiente (no colocar vendajes circulares sobre el brazo). La
fibrosis de la zona puede perm an ecer algunos m eses, causando a la paciente
la sensación de que algún im plante pueda perm an ecer dentro. Por esta ra
zón, es im portante m ostrarle la totalidad de los m ism os en el m om ento de
la extracción.
Si la extracción es m u y d ifícil, dolorosa o prolongada se puede in terru m
pir el procedim iento y la paciente vo lver en pocas sem anas para com pletar
la m ism a.
Implantes de etonogestrel
Los nuevos progestágenos (desogestrel, gestodeno, nestorona, nomegestrel
y norgestim ato) son m enos androgénicos que el levonorgestrel y pueden ser
útiles com o im plantes anticonceptivos. Un ejem plo es el implante de etono
gestrel, disponible recientemente en Colom bia. Es un implante único de 4
cm de largo y 2 m m de diám etro, que contiene 68 m g de 3 cetodesogestrel
(etonogestrel) en un núcleo de acetato de etinilvinilo, envuelto en una m em
brana del m ism o material. La horm ona es liberada en una cantidad de 60 pg
diarios. Está diseñado para ser anovulatorio hasta por 3 años, tras los cuales
debe retirarse el implante. El desarrollo farm acéutico de este implante ocurre
entre 1983 y 1988, y el desarrollo clínico entre 1988 y 1996.
[184]
Mecanismo de acción
Este implante se ha desarrollado específicam ente para inhibir la ovulación
durante el periodo total de uso. La ocurrencia de am enorrea durante el uso es
cerca del 20% y la posibilidad de que sea causada por em barazo es m uy baja.
Esto es confirm ado por la eficacia reportada para el nuevo implante.
Ventajas
Los m etaanálisis han tenido en cuenta la farm acocinética, farm acodina-
mia, eficacia, sangrado irregular, efectos colaterales, inserción y extracción en
estudios com parativos con implantes de LN G .
Los resultados de esos m etaanálisis pueden resum irse en los siguientes d a
tos:
• Inserción más fácil y rápida.
• Anticoncepción inmediata cuando se inserta en los días 1-5 del ciclo.
• Eficacia anticonceptiva por un período de tres años.
• Los niveles endógenos de estradiol son adecuados.
• N o se han observado cambios en los signos vitales o el peso corporal.
• No ocurren anorm alidades endometriales.
• La tolerancia es igual a la de los otros implantes de solo progestágeno
en relación con los trastornos del ciclo.
• El endom etrio no es atrófico y m uestra escasa proliferación que puede
m edirse ecográficamente.
• N o ocurren alteraciones clínicas y m etabólicas relevantes en relación
con metabolismo lipídico, de carbohidratos, función hepática y órga
nos endocrinos.
• Rem over el implante es fácil y rápido, seguido por un retorno rápido a
los ciclos ovulatorios. La prim era ovulación puede o cu rrir pocos días
después de removerlo.
Inserción y extracción
Este implante requiere inserción y rem oción por personal calificado, es
esencial una consejería adecuada antes de la inserción y debe incluir eficacia
anticonceptiva, el procedim iento de inserción y rem oción adem ás de posibles
efectos adversos.
El tiempo de inserción y rem oción han sido evaluados en seis estudios
abiertos com parándolo con im plantes de LN G . En los estudios com parativos,
el tiem po m edio requerido para su inserción es de 1,1 m in., y para rem overlo,
de 2,6 m in, cuatro veces m ás rápido que con los de LN G .
Se inserta en la parte superior del brazo no dom inante, 6-8 cm arriba del
codo bajo condiciones asépticas. La aguja es introducida directam ente bajo
la piel después de que el obturador se gira 90 grados. La cánula es em pujada
[185]
lentamente fuera del brazo m ientras el obturador se m antiene fijo en el sitio

el implante.
Para rem overlo, se localiza el tubo, se realiza un incisión vertical de m ás o
m enos 2 m m en el punto distal del implante, em pujando éste en esa dirección
y saldrá previo corte de la cápsula fibrosa. La incidencia de com plicaciones
durante la rem oción fue m enor com parado con los de L N G 0,2% vs. 4,8%,
(p < 0,0 01) (tabla 10).
Tabla 1 0 . Estudios com parativos de im plantes de Etonogestrel vs Levonorgestrel

Todos los estudios ETNG LNG
n = 1716 n = 689 n = 689
n/ N % n/ N % n/ N %
Complicaciones en la inserción 10/1176 0,6 2/689 0,3 0/689 0,0
Complicaciones en la remoción 21/1616 1,3 1/644 0,2 7/145 4,8
El dolor fue el síntom a m ás frecuentem ente reportado con una incidencia

de 0,9% los de E T N G y 1,9% para los de L N G (tabla 11).
Tabla 1 1 . Com plicaciones posinserción

Todos los estudios com parativos
Todos los estudios ETNG LNG
n = 1716 n = 689 n = 689
n/N % n/N % n/N %
No anormalidades 1678 97,8 680 98,7 671 97,4
Inflamación 8 0,5 4 0,6 3 0.4
Eritema 6 0,3 2 0,3 1 0,1
Dolor 32 1,9 6 0,9 13 1,9
Hematoma 4 0,2 0 0,0 0 0,0
Expulsión 0 0,0 0 0,0 1 0,1
Los resultados de los estudios con un total de 1.716 mujeres, indican que la
inserción y rem oción son procedim ientos de bajas com plicaciones.
E l tiem po de inserción y rem oción difiere significativam ente con respecto
a los de L N G en estudios com parativos; en este último, el tiem po m edio de
inserción fue de 4,3 m in, y para retirarlo de 10 ,2 min. El tiem po m edio de
inserción del de E T N G fue de 1,1 m in, y su extracción de 2,6 m in, lo cual re
presenta cuatro veces m enor tiempo.
Farmacocinética
Tiene una rata de absorción de 60 (j.g/ día después de tres meses, la cual
decrece lentam ente a 30 |ig/ día al final del segundo año. La depuración per
m aneció alrededor de 7,5 L/h. C on una biodisponibilidad y depuración que
[186]
perm anecen constantes, se concluyó que la acum ulación de etonorgestrel no

ocurre. Después de la inserción, las concentraciones séricas se increm entan
dentro de las prim eras 8 horas a niveles inhibitorios de la ovulación. Las con
centraciones séricas m áxim as son de 813 pg/m l en un periodo de 4 días. A l
térm ino del prim er año, las concentraciones decrecen alrededor de 196 pg/
mi al final del prim er año, seguido por descenso lento a 156 pg/m l al final del
tercer año. Después de rem overlo la concentración sérica declina a niveles
por debajo de los detectables (20 pg/ml) dentro de la prim era sem ana. El bajo
peso corporal se asocia con altas concentraciones séricas.
La relación entre concentración de esteroides séricos y el peso corporal
es un punto im portante en la eficacia anticonceptiva de un implante. A un en
mujeres con peso corporal elevado, no fueron reportados em barazos.
La vida media de elim inación es alrededor de 25 horas, m ucho m ás baja
com parada con la del L N G que es de 41,7 horas. Las concentraciones del eto
norgestrel son influenciadas por la concentración de albúm ina en el plasm a,
la cual no es afectada por los cam bios en las concentraciones de estrógenos,
cosa que sí ocurre con el L N G , ya que su concentración depende de concen
tración de globulina transportadora de horm onas esteroideas las cuales son
m odificadas por las concentraciones de estrógenos.
Eficacia
La eficacia fue del 100% en 53.530 ciclos (4.103 m ujeres/año). N o se repor
taron em barazos (índice de Pearl de 0,0 [IC 95%, 0 ,00-0,09 ]). L a ovulación
fue inhibida pero se m antuvieron otras funciones del ovario (crecim iento fo
licular, síntesis de estrógenos). Las concentraciones séricas de FSH fueron
ligeram ente m enores en relación con los niveles de preinserción y se inhibie
ron los picos de LH . Se increm enta la viscosidad del m oco cervical, el en d o
m etrio se hace delgado pero no atrófico, esto m uestra inactividad prim aria y
pobre proliferación. El retorno a la ovulación después de rem over el implante
es rápido.
Las usuarias del im plante de E T N G tienen m ás am enorrea y sangrado
prolongado, pero la diferencia es solo estadísticam ente significativa para la
amenorrea.
N o se encuentra una diferencia significativa en la aceptabilidad en los dos
productos.
El acné es frecuentem ente reportado com o un evento adverso con am bos
implantes (18,5% para E T N G y 23,3% para LN G ).
Implantes de nomegestrol
A ún no disponible en C o lom bia, es un im plante sim ple de silastic que
contiene acetato de nom egestrol (38 mg) con una tasa de liberación diaria
[187]
de ío o [ig día, el cual ha m ostrado que proporciona eficacia anticonceptiva

durante 12 m eses de uso.
Los resultados de los estudios realizados m uestran que es un m étodo m uy
eficiente, bien tolerado y que com o los otros m étodos anticonceptivos que
contienen progestágenos causan irregularidades en el ciclo, lo cual se con
vierte en la principal queja de las pacientes.
Se realizó un estudio de aceptabilidad en m ujeres de Á frica, Latinoam é
rica y C h in a con un total de 819 usuarias. Se les aplicó un cuestionario en el
m om ento de la extracción del im plante para m edir el nivel de satisfacción
con este m étodo com parado con m étodos utilizados anteriorm ente. Fue con
siderado de fácil uso, ya que no requiere ninguna acción de la usuaria, seguro
(bajo riesgo de em barazo) y con pocos efectos colaterales com parado con
otros m étodos. La tercera parte de las m ujeres consideraban que la principal
m olestia eran los cam bios en su patrón m enstrual. Los efectos colaterales adi
cionales más m encionados fueron ganancia o pérdida de peso y cefalea. A l
m enos la m itad de las usuarias no presentaron ningún problem a. La m ayoría
no reportaron incom odidad durante el procedim iento de inserción y rem o
ción del implante. A lgo que les preocupaba a las pacientes era acerca de cóm o
el m étodo anticonceptivo podría afectar su salud, incluyendo su interés en el
sexo, su vitalidad física, su estado em ocional, los cuales son aspectos de su
salud que pueden no ser fácilm ente m edibles y nos refuerzan la im portancia
de la consejería previa.
En estudios realizados para ver las posibles variaciones de peso corporal,
presión sanguínea, glucosa en ayunas, insulina, colesterol total, niveles de
H D L , LD L, triglicéridos, SGO T, S G P T y bilirrubinas durante dos años m o s
traron increm ento de peso en más o m enos 2 kg a los 12 meses de uso (p <
0,05) y 2,7 kg a los 24 m eses (p < 0,005). Un pequeño aum ento en la presión
sistólica y diastólica fue registrada a los 12 m eses (p < 0,01), a los 24 meses la
presión sanguínea no fue significativam ente diferente a los valores previos al
uso del im plante y todos los valores estuvieron dentro de rangos normales.
Los valores en las concentraciones de insulina y LD L se m antuvieron
dentro de rangos norm ales durante los 24 m eses de uso. A los tres m eses se
ob servó una significativa dism in u ción del colesterol total (p > 0,05), m ien
tras que a los seis m eses de uso se o b servó dism in ución significativa en H D L
(p < 0 ,0 1). Increm ento en el valo r de triglicéridos (p < 0,05) fue observado a
los 12 m eses. Los cam bios en las lipoproteínas fueron inconsistentes y todos
los niveles se encontraron dentro de rangos norm ales. Tam bién se o b serva
ron increm entos en los niveles de glucosa en ayunas, bilirrubin as y dism i
nución de S G O T y SG PT. Todos los cam bios que se observaron durante ese
estudio se encontraban dentro del rango norm al y m uchos de estos cam bios
eran transitorios.
[188]
Lo anterior concluye que no hay efectos clínicos en las lipoproteínas, m e

tabolism o de carbohidratos, niveles de insulina o función hepática en m uje
res usuarias del Uniplant. Se ha visto que la testosterona y androstenediona
decrece significativam ente a los 2 años de uso, pero los niveles se encuentran
dentro de los rangos norm ales. La globulina transportadora de horm onas es-
teroideas no fue afectada durante el uso del im plante y los niveles de testos
terona libres se m antuvieron, tam poco hubo increm ento significativo entre
los niveles de andrógenos y el desarrollo de acné. Puede afectar los niveles de
estradiol y pico preovulatorio de LH y causar alteraciones en el proceso de
form ación del m oco cervical y por lo tanto la penetración esperm ática pero
no es posible prevenir la ovulación cuando se inserta en la fase preovulatoria.
El m oco cervical y la penetración esperm ática no es afectada en las prim eras
doce horas de la inserción, a las 24 horas un 70,6% de las m ujeres tienen
cam bios y 48 horas después de la inserción hay m odificaciones en el m oco
cervical en el 100% de las mujeres.
Implantes de ST 1435 (nestorona) (16 metileno-17 alfa acetoxi-19 norprogesterona)

Es un implante subdérm ico de 4 cm de largo y 2,5 m m de diám etro, que
contiene un potente derivado de la 19 norprogesterona que no es activo b io
lógicam ente cuando se adm inistra vía oral. Proporciona una anticoncepción
adecuada durante 2 años y no tiene actividad androgénica ni estrogénica. Este
esteroide es efectivo inhibiendo la fertilidad cuando es liberado a través de
un implante sim ple de silastic que contiene 76 a 82 m g de nestorona. Este
implante parece tener un nicho im portante para la anticoncepción en m uje
res lactantes, pues no se excreta por la leche. La rata de liberación prom edio
estim ada de nestosterona es de 45 a 50 (ig / día y los niveles en plasm a están en
el rango de 112 pmol/1 a 145 pmol/1 que van decreciendo a finales del 2° año a
valores entre 86 pm ol /1 a 57 pm ol/ 1 . Tiene alta afinidad p or el receptor de pro-
gesterona hum ano. Se ha utilizado en form a parenteral y en anillos vaginales
con buena efectividad anticonceptiva.
El im portante efecto visto sobre la ovulación es el m ás im portante m eca
nism o de acción de este m étodo, considerando que la penetración esperm á
tica es parcialm ente inhibida al igual que la función ovárica. N o hay cam bios
anorm ales en las lipoproteínas o en la quím ica sanguínea durante el uso de
este implante; por tanto, es bien tolerado por las pacientes. A l igual que los
dem ás implantes, puede presentar sangrado irregular.
Implantes biodegradables
Son aquellos que no requieren procedim iento de extracción, pues se bio-
degradan después de un tiempo.
[189]
Capronor
Es una barra biodegradable hecha del polím ero poli-epsilon-caprolactona
que contiene L-N orgestrel, m ide m enos de 0,24 cm de diám etro por 2,5 a 4
cm de largo. La barra más pequeña tiene 26 m g L-Norgestrel. Esta progestina
viene suspendida en la barra en una solución oleosa de oleato de etilo. Sirve
por 18 m eses y, por ser biodegradable, no hay necesidad de retirarlo com o
sucede con los no biodegradables; se inserta bajo la piel del brazo o muslo
con una cánula especial. Se ha reportado que produce m enor cantidad de
alteraciones m enstruales.
Gránulos de noretindrona
Traen 85% de noretindrona y 15% de colesterol puro, y cada gránulo contie
ne 35 m g de noretindrona, son gránulos un poco más grandes que un grano
de arroz, se pueden colocar en form a sim ilar que el capronor, introduciendo
de 2-4 gránulos, generalm ente 4, que producen anticoncepción por un año.
Microesferas-microcápsulas
Están hechas de un copolím ero biodegradable con una o dos horm onas,
tienen com o portador el poli dl-lactida-co-glucólido, pasando las horm onas
por lixiviación o difusión a través del portador y luego por desgaste del m is
mo. Su tam año varía de 0,06 a o ,i m m . En m icroesferas se han usado para
adm inistrar testosterona, antagonistas de LH R H y se podrían en el futuro
usar para terapia de suplencia en m ujeres posm enopáusicas. Una inyección
de 3 m eses con 10 0 m g de noretindrona libera 0,66 mg/día. Se pueden colocar
sencillam ente con una aguja hipodérm ica. C o m o efectos secundarios se refie
ren sangrados irregulares y a veces am enorrea. Se han investigado m icroesfe
ras con otras horm onas com o progesterona y norgestimato, produciendo esta
últim a m enos sangrado.
Píldoras solo de progestina

Las píldoras solo de progestina (PSP) son tam bién denom inadas m inipíl
doras por la baja concentración horm onal que contienen, la cual es m enor
que en los A O C y se tom an una vez al día para prevenir el embarazo. Las PSP
no contienen estrógeno. Su eficacia anticonceptiva dism inuye en m ujeres con
sobrepeso.
Actúan al producir cam bios en el m oco cervical haciéndolo más escaso,
hipercelular y denso, lo que dificulta la penetración de los espermatozoides.
A lgun as PSP com o las de Desogestrel pueden inhibir la ovulación.
C om o se m encionó con los A O C , pueden tener efectos endom etriales y
en la m otilidad tubárica. Este últim o m ecanism o puede dar cuenta de la m a
yor incidencia de em barazos ectópicos en las usuarias de PSP (excepto las de
[19 0 ]
15 Implantes subdérmicos anticonceptivos y píldora de sólo progestína
desogestrel que son anovulatorias) al com parar con usuarias de otros m éto
dos horm onales y no horm onales.
Las PSP se deben tom ar continuam ente por lo que, a diferencia de los A O C ,
no hay sangrado cíclico y los m anchados o ausencias m enstruales suelen ser
impredecibles tanto en el m om ento de aparición com o en la m agnitud del
sangrado, lo que debe aclararse en la consejería para evitar falta de adherencia
al método, lo cual es sim ilar a lo que pasa con los im plantes subdérm icos.
Un nicho im portante de uso es en el posparto; si hay lactancia, se puede
usar a partir de la sexta sem ana; si no hay lactancia, a partir de la tercera se
mana. En posaborto debe iniciarse inm ediatam ente.
E n nuestra región hay preparados de 30 ¡ag/día de levonorgestrel y 75 (_ig/
día de desogestrel. La posibilidad de anovulación es alta con el segundo pre
parado (97%).
Se está estudiando la posibilidad de utilizar la drospirenona, progestina
derivada de la 17 a-espirolactona com o PSP. Se ha reportado inhibición en el
91% de los ciclos estudiados con dosis de 3 mg/día.
Los efectos secundarios más com unes son:
• Sangrado intermenstrual
• M anchado
• Ciclos irregulares
Las PSP de Desogestrel tienen m ucho m ejor control del ciclo que las de
Levonorgestrel (figura 11).
Se ha encontrado m ejor eficacia anticonceptiva de la PSP de Desogestrel
com parando con las de L N G , incluso cuando se excluye su uso durante la
lactancia (figura 12).
En conclusión, la PSP de Desogestrel es la prim era píldora sin estrógeno
con inhibición casi total de la ovulación (97%), de excelente confiabilidad,
con m ejor control del ciclo com parada con otras PSP, con baja incidencia de
efectos secundarios y m ínim o sobre los parám etros m etabólicos, que adem ás
no ejerce efecto sobre la lactancia ni sobre el crecim iento de recién nacidos.
[ 1 9 1]
Figura 1 1 . Patrón de hem orragia entre PSP de LN G vs. Desogestrel
Patrón de hem orragia período de referencia 4 (1 año)
■ 75 pg. Desogestrel
starters/switchers
E l 30 pg LNG
starters/switchers
amenorrea 1-2 episodios 3-5 episodios 6 o más prolongados

de H/S de H/S episodios de H/S
C ollaborative Study G roup. Eur J C o ntrace pt Reprod H ealth Care 1 9 9 8;3 :16 9-78 .
Figura 1 2 . Eficacia com parativa entre PSP de LN G vs. Desogestrel

Excluyendo exposición durante lactancia
Eficacia anticonceptiva. Excluyendo exposición durante la lactancia
Tratamiento Mujer/años Embarazos Indice Pearl
75 mg. Desogestrel 600 1 0,17
30 pg LNG 213 3* 1,41
* Incluyendo un em barazo ectópico
C ollaborative S tudy G roup. Eur J C o ntrace pt Reprod H ealth Care 1998; 3 :1 6 9-78 .
[ 192]
16 .
D isp o sitiv o intrauterino h o rm o n a l (e n do ce p ción )
La endocepción consiste en el uso de un endoceptivo o D IU de Levonorges

trel (LN G ) que libera 20 m icrogram os de L N G diarios. En 1990 se aprobó
para uso en Finlandia, Suecia, N oruega y D inam arca en 1992, en Singapur y
el Reino Unido en 1995. D isponible en varios países de nuestra región, inclu
yendo Colom bia.
El D IU de L N G actualm ente se ha aprobado para uso durante 5 años y hay
indicios prom etedores de que puede ser altamente eficaz po r más tiempo. Su
form a es sim ilar a la de la T de cobre, pero no contiene cobre, sino que la parte
vertical de la “ T ” tiene una m anga pequeña de gom a que contiene 52 m iligra
mos de la horm ona sintética levonorgestrel (figura 13). Las investigaciones
indican que al cabo de 5 años sigue conteniendo 40% de su carga original de
esteroide.
Figura 1 3 . Endoceptivo y aplicador
Los investigadores finlandeses com pararon las opiniones de 61 usuarias

del D IU de L N G con 44 usuarias del N o va T que contiene cobre en varias clí
nicas en Helsinki. Aproxim adam ente la m itad (48%) de las usuarias de L N G
expresaron m ucha satisfacción, com paradas con 23 por ciento de las m ujeres
que usaban el D IU de cobre. El alto grado de satisfacción puede deberse a
[19 3]
la reducción del sangrado m enstrual producido por el D IU de L N G y a sus

elevadas tasas de eficacia.
Los m etaanálisis de varios estudios con 7.393 m ujeres en 17 países indican
que el D IU de LN G -20 tiene un efecto anticonceptivo de acción prolongada,
sim ilar al de los dispositivos con cobre. La tasa de em barazo del D IU de LN G
fue 0,2 por 100 usuarias (dos em barazos por cada 1.00 0 m ujeres durante el
prim er año), com parada con 0,9 po r 10 0 usuarias del N ova T y 0,4 por 100
usuarias del T 380 de cobre.
A diferencia de m uchos otros m étodos anticonceptivos, el D IU de L N G es
m u y eficaz entre las usuarias m ás jóvenes. Los dispositivos de cobre, los anti
conceptivos orales y otros m étodos tienen tasas de fracaso m ás elevadas entre
las m ujeres m enores de 30 años, ya que son m ás susceptibles a los em barazos
accidentales quizás por ser más fecundas y tener relaciones sexuales con más
frecuencia que las m ujeres de más edad. En un estudio que observó a 338
usuarias de L N G m enores de 25 años, ninguna quedó em barazada.
A m uchas usuarias les atrae el D IU de L N G por su capacidad de reducir
el sangrado m enstrual y el dolor. A diferencia de los D IU de cobre, que tien
den a aum entar el sangrado m enstrual en 20 m i adicionales, po r lo general el
D IU de L N G reduce o elim ina el sangrado m ensual norm al. Esta reducción
es im portante para las m ujeres que padecen sangrado excesivo. A l usar el
D IU de L N G , esas m ujeres pueden reducir considerablem ente el sangrado.
El L N G es tan eficaz en la reducción de la m enstruación que puede usarse
com o tratam iento para m enorragia y dism enorrea. Los temores con la au
sencia m enstrual son sim ilares a lo que m encionam os antes con el inyectable
trim estral de acetato de m edroxiprogesterona de depósito y su m ejor m anejo
es haber dado previam ente inform ación al respecto en la consejería previa
antes de que la m ujer se decidiera p or un m étodo libre de estrógenos. Sim ilar
al inyectable trim estral la hipom enorrea y am enorrea, aum entan los niveles
de hem oglobina y de hierro, lo que previene anem ia ferropénica y las tasas de
continuidad aum entan cuando se les dice a las m ujeres que tendrán m ancha
do inicialm ente, después m enstruaciones en m enor cantidad y amenorrea.
En culturas donde la am enorrea puede preocupar a las mujeres, el asesora-
m iento las puede tranquilizar al hacerles saber que el sangrado reducido no
es nocivo y que puede ser beneficioso para su salud.
El levonorgestrel hace que el endom etrio no responda al estrógeno, y sin
este crecim iento periódico el revestim iento perm anece delgado y produce
m enos sangrado. El endom etrio regresa a su ciclo norm al poco después de
que se extrae el DIU.
M uchas m ujeres, en los 2 o 3 prim eros meses después de la inserción del
D IU de L N G , experim entan una m enstruación m ás escasa y cierto m ancha
do irregular. D esde ese m om ento, hasta 30% de las usuarias del D IU de LN G
experim entan am enorrea y no presentan ningún m anchado. La m ayoría de
[194]
16 Dispositivo intrauterino hormonal (endocepción)
las m ujeres dejan de m enstruar pero es posible que sigan teniendo m anchado
de vez en cuando. La form a de insertar el D IU puede afectar la cantidad de
sangrado. Si el D IU de L N G se coloca correctam ente en el fondo del útero, se
reduce la posibilidad de m anchado.
Las tasas de extracción por trastornos del sangrado parecen ser las m ism as
respecto a los dispositivos liberadores de L N G y de cobre durante el prim er
año (8,7 y 7,5%, respectivam ente). A l cabo de 5 años de uso, las tasas de extrac
ción por sangrado fueron considerablem ente m ás bajas entre las usuarias de
LN G com paradas con las usuarias del D IU de cobre.
El levonorgestrel espesa el m oco cervical lo que lo hace m enos penetrable
para los esperm atozoides o las bacterias. Por ende, la enferm edad pélvica in
flam atoria (EPI) puede reducirse. Un estudio de 3 años encontró una in ciden
cia de 0,5 casos de E P I por 100 usuarias de L N G , com paradas con 2,0 po r 100
usuarias de N ova T. O tros estudios indican que las tasas de E P I entre distintos
D IU m odernos no son diferentes. El dispositivo de L N G tam bién reduce el
riesgo de m iom as. Las tasas de em barazo ectópico y de expulsión parecen ser
iguales en el D IU T 380 de cobre y el de LN G .
Efectos secundarios h orm onales raros, com o acné, caída del cabello,
cam bio de peso, cefalea, m astodinia y depresión figuran entre las otras ra
zones por las que las m ujeres dejan de usar los D IU de L N G . Sin em bargo,
estos efectos secundarios infrecuentes representan solo 2,7% de las extrac
ciones. En un estudio m ulticéntrico realizado en Fin lan dia y B rasil con 484
m ujeres, no se detectó cam bio alguno en el peso de las usuarias de L N G al
cabo de un año.
Entre las usuarias de D IU de L N G tam bién se han detectado folículos per
sistentes, fenóm eno com únm ente relacionado con otros anticonceptivos de
solo progestina, com o im plantes subdérm icos de levonorgestrel y píldoras de
solo progestina. Si bien es cierto que los folículos persistentes son m ás co
munes entre las usuarias del D IU de L N G que entre las del D IU de cobre, los
efectos en la salud son leves. Los folículos m otivaron solo tres extracciones
entre las 1.821 m ujeres que habían usado el D IU de L N G po r un año. O tros es
tudios han dem ostrado que este dispositivo no tiene efectos detectables en la
presión arterial, el m etabolism o de hidratos de carbono ni en la coagulación.
Una vez que se extrae el D IU de L N G , la fertilidad regresa rápidam ente,
com o ocurre con la T de cobre 380 A . El 90% de las m ujeres que usan cual
quiera de estos dispositivos recuperan la fertilidad en el transcurso del prim er
año después de la extracción del DIU.
[19 5 ]
Parte V
Anticoncepción hormonal: im pacto en peso y cáncer
[197]
V
17 .
¿ L a antico ncep ció n h o rm o n al pro du ce a u m e n to de p e so ?
Dentro de los efectos extragenitales de los horm onales usados en anticoncep

ción horm onal se ha especulado bastante con relación a su posible asocia
ción con cam bio de peso. Teniendo en cuenta que m uchas m ujeres h oy son
usuarias de anovulatorios orales, implantes, parches, anillos e inyectables, y el
cam bio en el peso es para ellas una gran preocupación, se justifica hacer una
revisión del estado actual de este tópico.
La anticoncepción siem pre ha estado rodeada de m itos que lim itan su uso y
aceptación por parte de la com unidad, m uchos de estos m itos han nacido del
personal de salud que interpretando inadecuadam ente hallazgos anecdóticos
de la consulta clínica, aplica sus conclusiones a la población general, dejando
de lado la evidencia científica y dando valor solam ente a “su experiencia”. U no
de los m étodos más cuestionados ha sido la anticoncepción horm onal oral,
pero también existe gran desconocim iento de parches, im plantes subdérm i
cos e inyectables. El ejem plo típicó es extrapolar el aum ento de peso causado
por el acetato de m edroxiprogesterona de depósito cuando se usa en aplica
ciones sem anales, quincenales o m ensuales para endom etriosis o hiperplasia
endom etrial en vez del uso trim estral anticonceptivo, donde obviam ente hay
grandes diferencias. Para el m anejo de esta entidad, la m ism a dosis anticon
ceptiva (150 m gr de A M P D trim estral) es tan eficaz com o dosis mayores.
El estrógeno base de la gran m ayoría de píldoras es el etinilestradiol, el cual
se ha reducido desde 150 m icrogram os hasta 20-35 m icrogram os actualmente.
C on el com ponente progestacional ha sucedido algo sim ilar, dism in u yen d o .
en form a considerable su contenido, pero adem ás de esto aparece una nueva
generación de progestágenos com o el desogestrel, gestodeno, norgestim ato
y drospirenona, m uy com patibles con el perfil de la progesterona natural en
térm inos de sus propiedades de unión. Los datos clínicos y farm acológicos
hoy indican que estos progestágenos ejercen m uy poco efecto m etabólico, e
incluso pueden m ejorar el perfil lipídico cardioprotector.
N o alteran el sistema hem ostático y los efectos colaterales cardiovasculares
se reducen al m ínim o. De otra parte, carecen de efectos adversos sobre el m e
tabolism o de carbohidratos; por lo tanto, parecen haber cum plido la meta de
los nuevos progestágenos con efectos colaterales adversos m ínim os pero con
una actividad anovulatoria potente.
[19 9 ]
Parte V Anticoncepción hormonal: impacto en peso y cáncer
H ay reportes anecdóticos con relación a la sensación de retención de lí

quidos durante los prim eros meses de uso, aunque num erosos estudios han
dem ostrado que el uso de estos preparados no tiene efecto im portante en
la ganancia de peso, pocos estudios han m ostrado de m anera prospectiva el
efecto sobre la com posición o distribución de la grasa corporal.
El efecto de acum ulación de grasa no solo tiene interés estético sino d i
rectam ente en la salud de la mujer, pues los depósitos abdom inales (no los
glúteo-fem orales), se asocian con increm ento de riesgo de enferm edad car
diovascular y diabetes.
E l concepto clásico es que la ganancia de peso se puede dar con los co m
puestos que contienen progestinas m ás potentes y especialm ente aquellas con
efecto androgénico m arcado.
El exceso androgénico en la m ujer se m anifiesta típicam ente po r acné, piel
grasosa, hirsutism o, obesidad androgénica, hipertrofia clitoridiana, alopecia
androgénica y engrasam iento de la voz, entre otras m anifestaciones. Este ex
ceso androgénico puede ser endógeno o exógeno, este últim o relatado espe
cialm ente al uso de preparados anticonceptivos, con progestinas de alto efec
to androgénico. H oy la tendencia es form ular preparados que contengan la
m enor dosis posible de estrógeno y progestágeno, luego de la recom endación
a este respecto dada por la O rganización M undial de la Salud en 1978, con el
objeto de m inim izar los cam bios m etabólicos. Por lo anterior, se diseñaron
anovulatorios m ultifásicos y dentro de los com binados m onofásicos que son
los utilizados en nuestro medio, se inició la era de la m icrodosis dism inuyen
do el contenido estrogénico a 30 m icrogram os com binado con un progestá
geno, el levonorgestrel y posteriorm ente aparecieron nuevos progestágenos
m ás potentes com o el gestodeno, desogestrel, norgestim ato y drospirenona.
En m odelos de experim entación anim al (riñón de ratones), la androge-
nicidad de estas nuevas progestinas es sim ilar pero un poco m enor que el
levonorgestrel.
Se ha sugerido que la androgenicidad de los progestágenos se puede m edir
por su afinidad al receptor androgénico; sin em bargo, en algunos estudios
esta afinidad no se ha correlacionado con respuestas biológicas, por eso algu
nos investigadores han trabajado con la estim ulación de la beta glucuronida-
sa que previam ente se ha descrito com o un m arcador biológico para evaluar
la androgenicidad de los progestágenos. Estudios com o el de Spona, no en
cuentran grandes diferencias en la androgenicidad entre levonorgestrel y los
nuevos gestágenos.
En experim entos clásicos se ha encontrado que la adrenalectom ía revierte
la obesidad inducida experim entalm ente y se sabe que los cam bios clínicos en
estados suprarrenales pueden producir obesidad o adelgazamiento.
Los glucocorticoides producen aum ento de la lipólisis o liberación de
glicerol y ácidos grasos libres en el tejido adiposo. Esto se debe en parte a
[2 0 0 ]
17 ¿La anticoncepción hormonal produce aumento de peso?
estim ulación directa de la lipólisis por glu cocorticoid es y a dism in u ción

de captación de glucosa com o tam bién aum ento del efecto de horm on as
lipolíticas.
Aunque los glucocorticoides son lipolíticos, el increm ento del depósito
de grasa es una m anifestación clásica de su exceso. Esta paradoja se puede
explicar por el aum ento de apetito provocado po r la concentración de estos
esteroides y los efectos lipogénicos de la hiperinsulinem ia que se presentan
en este estado.
Los esteroides sexuales intervienen en la regulación de la distribución del
tejido graso, las m ujeres tienen m ás tejido celular subcutáneo adiposo que
los hom bres, teniendo estos m ayor tendencia a acum ular grasa en el abd o
men, mientras que la m ujer joven tiende a acum ular grasa en la región glúteo
femoral. En la posm enopausia, el patrón se vuelve m ás parecido al m ascu li
no, con depósitos en el abdom en. Aparentem ente la m ujer tiene la capacidad
de proteger sus visceras de depósitos grasos hasta cierto grado de obesidad,
mientras que el hom bre hace estos depósitos paralelamente.
H ay factores ambientales y biológicos que juegan papel en la distribución
de grasa corporal, habiendo una fuerte influencia genética; cigarrillo, estrés y
el tipo de actividad se pueden correlacionar con el increm ento de depósitos
grasos abdom inales.
Quizás esta diferencia de distribución corporal grasa obedezca a los n ive
les de horm onas esteroideas, com o lo dem uestran múltiples estudios reali
zados en pacientes con enferm edad de C ushing en todas las edades. D e otra
parte, la terapia de suplencia horm onal en la posm enopausia aparentem ente
afecta la com posición corporal grasa.
En relación con los glucocorticoides y el estrés, se dice que el cortisol séri
co y la globulina fijadora de corticoesteroides cam bian poco con la edad por
dism inuciones equivalentes en la secreción y elim inación. Sin em bargo, en
condiciones com o el estrés en pacientes ancianas la respuesta es diferente; por
ejemplo, aunque los valores de cortisol sérico aum enten en la m ism a m agn i
tud en pacientes jóvenes y adultas sujetos a cirugía, el aum ento puede estar
dism inuido en ancianas.
La actividad de la enzim a lipoproteinlipasa en los adipocitos sirve com o
indicador de la form ación y acum ulación de grasa, la lipólisis es la degrada
ción enzimática de lípidos dentro del adipocito. D urante la vida reproductiva,
la m ujer tiene una actividad de lipoproteinlipasa m ayor en la zona fem oral
que abdominal.
La progesterona estim ula la actividad de lipoproteinlipasa fem oral, m ien
tras que la testosterona la inhibe y el estradiol es Apolítico. Los corticoeste
roides parecen increm entar la acum ulación de grasa abdom inal después de
largo tiem po de exposición. Se han encontrado receptores citoplasm áticos
[201]
para estrógeno y progesterona en adipocitos de ratas, pero en hum anos hasta

ahora no se han hallado.
Recientem ente se ha sugerido que los receptores nucleares determ inan los
efectos biológicos de los esteroides sobre la acum ulación grasa.
El efecto de las horm onas esteroideas sexuales en la regulación del m e
tabolism o del adipocito ocurre únicam ente en asociación con el cortisol, el
cual tiene un neto efecto de acum ulación lipídica visceral, com o se ve en con
diciones de exceso de glucocorticoides com o en el Síndrom e de Cushing. La
progesterona parece com petir con los glucocorticoides sobre los receptores
para estos últim os y puede de esta form a proteger de los efectos del cortisol
y quizás este sea el m ecanism o por el cual la m ujer joven no acum ula grasa
visceral. La desaparición del patrón de distribución graso fem enino con la
m enopausia y su reaparición con la terapia de suplencia horm onal sustenta el
rol de los esteroides sexuales fem eninos en la distribución grasa.
E l posible efecto de los esteroides sexuales exógenos, sobre la cantidad de
grasa corporal y su distribución en algunos estudios no se asocia con un in
crem ento significativo de peso, porcentaje de grasa corporal o distribución
grasa. N o se ha encontrado evidencia de depósito graso glúteo fem oral ni
abdom inal, inclusive en las usuarias que aum entaron de peso.
El efecto en el m etabolism o hídrico no es claro. Teóricam ente a través del
sistem a renina-angiotensina se puede producir retención hídrica, pero de
otra parte tam bién se asocia su uso con una significativa reducción com pen
sadora de las concentraciones de renina y pro renina plasm ática, sugiriendo
que los anticonceptivos horm onales inducen dism inución de la secreción de
estos agentes por el riñón. El com ponente progestacional puede, por otro
lado, alterar el contenido hídrico corporal, los increm entos de progesterona
en la fase lútea del ciclo m enstrual se han sugerido com o la causa de la reten
ción hídrica en las no usuarias de preparados horm onales. Los nuevos ges-
tágenos han dem ostrado propiedades antialdosterónicas. En las m ediciones
del porcentaje de agua corporal en usuarias de horm onales, no se ha encon
trado evidencia de pérdida o retención de agua durante su uso, inclusive en
las usuarias que han ganado peso, en quienes el increm ento de peso obedece
a acum ulación grasa.
E l consenso actual es que ni los anovulatorios de bajas dosis ni los im
plantes subdérm icos increm entan peso y solo se considera que m uy ocasio
nalm ente los preparados inyectables (m ensuales y trim estrales) pueden tener
algún efecto. La evidencia actual es que no hay increm ento de peso asociado
a retención de líquidos, sino que en los pocos casos en que se encuentra se
debe a depósitos grasos, que son indistinguibles del increm ento que las m u
jeres tienen con el trascu rrir de los años. En el caso del inyectable trim estral
de acetato de m edroxiprogesterona depósito (A M P D ), en el estudio de Ta-
neepanichskul en Tailandia, no encontraron diferencia en el aumento de peso
[202]
17 ¿La anticoncepción hormonal produce aumento de peso?
com parando A M P D con D IU , incluso durante los 10 años de uso en am bos

grupos hubo dism inución del peso en el 10% de las participantes. Pensando
en los potenciales efectos en el peso, se estudió en un ensayo clínico controla
do el efecto del A M P D en el gasto de energía en reposo y la ingesta de com ida
durante 3 días en un grupo de m ujeres de 20 a 34 años con peso norm al.
En este ensayo clínico controlado, estos parám etros se evaluaron durante
dos ciclos m enstruales antes de la intervención (inyección de A M P D única o
solución salina com o placebo) y luego por dos m eses después de la interven
ción. N o se encontraron efectos sobre el peso corporal, gasto de energía en
reposo o ingesta de com ida dentro del grupo de A M PD .
A lgunas usuarias y profesionales aún consideran el aum ento de peso com o
un efecto secundario de los anovulatorios orales com binados (A O C ), lo que
puede lim itar el uso de este m étodo anticonceptivo im pidiendo su inicio o
haciendo que las usuarias lo interrum pan tem pranamente. C on el objetivo
de evaluar la asociación entre el uso de A O C y las variaciones en el peso, la
fundación C ochrane publica en el 2009 la actualización de una revisión siste
m ática de la literatura, en la cual seleccionaron todos los ensayos clínicos con
trolados en que durante por lo m enos tres ciclos com paraban diferentes dosis
de A O C , con parche anticonceptivo o placebo, y no encontraron pruebas que
apoyen una asociación causal entre los anticonceptivos orales com binados o
parche transdérm ico com binado y el aum ento de peso.
En conclusión, debem os ceñirnos a estas evidencias para dar una ade
cuada consejería a la m ujer que desea anticoncepción horm onal y así poder
inform arle verazm ente lo que se puede o no esperar con el uso de estos p re
parados. E s irresponsable cuando una m ujer consulta po r pensar que está
aum entando de peso y a veces la única pregunta que se le hace es: ¿C on qué
m étodo planifica? Y no im porta su respuesta, m uchos(as) profesionales de
una m anera sim plista recom iendan el cam bio a otro método. Generalm ente
se cam bia un m étodo al cual la m ujer tenía adecuada adherencia po r otro
que no cum ple sus expectativas y aum entam os el riesgo de un em barazo no
planeado. Lo responsable es entender y transm itir el concepto que el aum ento
(o dism inución de peso), es m ulticausal y debem os tener en cuenta varios de
term inantes com o raza, factores genéticos, alim entarios, sedentarism o, etc.,
para poder dar una adecuada recom endación y rara vez es necesario cam biar
de m étodo anticonceptivo.
[203]
18 .
¿L a anticoncep ción h o rm o n al tiene efecto o n c o g é n ic o ?
Aún existen tem ores sobre el potencial oncogénico de los anticonceptivos

horm onales, los cuales son infundados, ya que al balancear riesgo-beneficio,
el efecto benéfico supera po r alto m argen los escasos riesgos.
A continuación harem os una revisión del estado actual de este tem a, ana
lizando una a una las neoplasias que en un m om ento dado se han relacionado
con los anticonceptivos horm onales, teniendo com o base en gran parte los
estudios de la O rganización M undial de la Salud, que en respuesta a la inquie
tud respecto a una posible asociación entre el uso de esteroides y cáncer, los
inició en varios países para determ inar el verdadero riesgo.
Leiomiom as
Es bien conocida la relación de los m iom as con los estrógenos, razón po r
la cual durante la gestación aum entan de tam año para después del puerperio
dism inuir, así com o la dism inución y hasta desaparición de los m ism os en la
m enopausia; sin em bargo, en algunos trabajos com o en el de la A sociación
para estudio de la Planificación Fam iliar de O xford, se encontró que las m u
jeres que habían usado A O C por m ás de 10 años tenían un riesgo de un tercio
m enor de presentar m iom as al com pararlas con otras m ujeres no usuarias de
A O C.
Las evidencias parecen indicar que al igual que el cáncer de endom etrio,
los m iom as pueden ser consecuencia de estim ulación estrogénica no anta-
gonizada, pudiendo ser entonces el com ponente progestágeno de la píldora
el responsable de esta dism inución del riesgo de aparición de m iom as; sin
embargo, se necesita m ayor evidencia científica para dilucidar los hallazgos
de este estudio. A lgo sim ilar se ha m encionado con el inyectable trim estral.
Adenoma hipofisiario
Datos de varios estudios indican que la incidencia de adenom a de h ip ó
fisis en relación con grupos controles no se aum enta en la anticoncepción
horm onal.
[205]
Melanom a maligno
El consenso general es que los anticonceptivos horm onales no son un fac
tor de riesgo im portante.
Mama
Todos conocem os que los esteroides sexuales tienen acciones intracelula-
res que potencialm ente pueden desencadenar procesos mitóticos, lo cual se
sustenta en que la aparición de m enarquia tem prana se asocia con m ayor ries
go de cáncer de ovario, útero y de m am a, y la m enopausia precoz dism inuye
sustancialm ente estos riesgos. La m ujer con m enarquia después de los 12 años
tiene la m itad de riesgo de cáncer m am ario, si se com para con la m ujer que
tuvo su m enarquia antes de los 11 años. Las m ujeres con m enopausia después
de los 55 años tienen 203% m ás riesgo de cáncer m am ario que la m ujer que la
tuvo antes de los 44 años, sea por causas naturales o quirúrgicas. También se
ha dem ostrado la m itad de riesgo de cáncer m am ario en las m ujeres atletas
com paradas con las que no lo son.
Los estudios en m odelos anim ales tienen grandes inconvenientes por la d i
versidad de respuestas según el m odelo utilizado (es m uy diferente la respues
ta en perras Beagle, ratas o m onos Rhesus). La especie hum ana es quizás la
única en la que la glándula m am aria se desarrolla en la pubertad a diferencia
del resto de especies, donde lo hace en la prim era gestación. A ún si pudiéra
m os obviar el inconveniente de diferentes respuestas en las especies animales,
altas dosis de horm onas a corto térm ino en anim ales de experim entación no
necesariam ente van a producir iguales efectos que las bajas dosis en hum anos
por largo término.
H ay un m odelo anim al m u y interesante, el m arsupial Antichnus Stuartii,
que nace en prim avera y se aparea en otoño, las hem bras solo tienen un ciclo
estrogénico en la vid a y los m achos copulan con 16 o más hem bras en suce
sión y todos ellos m ueren luego de la estación de apaream iento po r perfora
ciones intestinales, infección po r parásitos e hiperplasia adrenal. Las hembras
en cam bio sobreviven a la siguiente prim avera cuando tienen el parto, si estos
m achos se castran sobreviven el segundo año y cuanto m ás precoz sea la cas
tración m ayor efecto.
In vitro se ha encontrado que algunas progestinas sintéticas inhiben el cre
cim iento de células tum orales m am arias de m anera dosis-dependiente.
Por lo anterior, la inform ación al respecto de cáncer m am ario es confusa.
La gran m ayoría de estudios no m uestran ni aum ento ni dism inución de car
cinom a de m am a, y hay conclusiones diversas. A lgunos muestran que no hay
aum ento entre los 25 y 39 años, otros m uestran aum ento si el uso fue m ayor
de 4-8 años en pacientes m enores de 25 años o antes de tener un em barazo a
térm ino; otros, aum ento en m ujeres con factores de riesgo com o nuliparidad
o con m enarquia antes de los 13 años; sin em bargo, la m ayoría no muestran
[206]
18 ¿La anticoncepción hormonal tiene efecto oncogénico?
datos consistentes a favor o en contra. C uando se estudian los datos de m u

jeres de edades entre 24-59 años, se concluye que los A O C no parecen tener
relación con el cáncer m am ario, la confusión aparece en las m ujeres con cán
cer m am ario antes de los 35 años, donde se encuentra un riesgo relativo de
1,5 en m ujeres que tom aron anovulatorios orales po r más de 2 años antes de
los 25 años de edad. Se ha reportado un R R de 1,24 para usuarias de A O C ,
que desaparece después de 10 años de haberlos suspendido. N o hay relación
con dosis, form ulación, duración, edad inicio de uso, edad al diagnóstico ni
historia familiar. Cuando aparece la enferm edad, tiende a ser m ás localizada
en usuarias de A O C .
En 1992, Schlesselman publica un m etaanálisis de 79 artículos de la litera
tura m undial para evaluar el riesgo de cáncer m am ario en m ujeres am erica
nas entre 20 y 54 años de edad, teniendo en cuenta el tiem po de exposición a
los anovulatorios orales (4 a 12 años) y concluye que hay un ligero increm ento
de riesgo relativo en las usuarias proporcionalm ente al tiem po de uso, pero
evaluando riesgo-beneficio, el efecto neto resulta m ínim o. El grupo colabora-
tivo que estudia los factores horm onales para cáncer de seno, en 1996 revisa
54 estudios epidem iológicos procedentes de 25 países y encuentra un lige
ro aum ento de riesgo relativo de diagnosticarse cáncer m am ario durante el
tiempo de tom a y hasta 10 años después de suspenderlos, pero su diagnóstico
ocurre en etapas tem pranas, contrario a lo que ocurre en no usuarias.
Es evidente que se necesitan estudios adicionales para definir m ejor la re
lación entre cáncer de m am a y anticoncepción oral, será prioritario determ i
nar si el m ayor riesgo identificado en usuarias a largo plazo m enores de 45
años se relaciona con la edad en que iniciaron la píldora o con la duración
de su uso y si el riesgo persiste luego de suspenderla, de igual form a se debe
investigar si el riesgo es dependiente de la dosis usada. Por ahora la O M S no
recom ienda cam bios en las prácticas de prescripción de anovulatorios orales.
La m ujer de décadas atrás tenía una m enarquia tardía, gestaciones m uy
seguidas y podía llegar a tener tan solo cerca de 30 ciclos m enstruales en
su vida, la m ujer actualm ente expone su organism o a la carga horm onal de
aproxim adam ente 350 ciclos m enstruales. Los anticonceptivos horm onales
que producen anovulación (A O C , anillo vaginal, PSP de desogestrel, inyecta
bles mensual y trim estral, implante subdérm ico de desogestrel) pueden res
taurar en parte los patrones de reproducción natural de antaño.
A lgunos investigadores están estudiando el uso de altas dosis de agonistas
de LH -R H con bajas dosis de estrógenos por 21 días en cada ciclo, estim ando
que con el uso de este régim en por 10 años reduciría el riesgo de cáncer de
la mitad a dos terceras partes; otros autores dem ostraron que la m elatonina
dism inuye después de la m enopausia, especialm ente en las m ujeres que desa
rrollan cáncer m am ario y han trabajado con com binaciones de noretisterona
[207]
y m elatonina del día prim ero al 21 del ciclo, con la hipótesis de que la melato-
nina potenciaría el efecto de la progesterona.
Cérvix
Varios investigadores han sugerido que el uso prolongado de A O C podría
asociarse a m ayor riesgo de cáncer cervical; sin em bargo, no es fácil con
ducir estudios al respecto, pues el cáncer de cérvix se asocia a la infección
persistente por viru s del papilom a hum ano, es difícil aislar variables com o
el núm ero de com pañeros sexuales, núm ero de contactos del com pañero, de
igual form a muchas de las usuarias pueden tener diagnóstico más precoz al
asistir a controles.
En estudios realizados en países industrializados han encontrado asocia
ción, m ientras que estudios en C osta Rica no. Los estudios de la O M S refieren
un leve aum ento en el riesgo relativo (1,3 a 1,8). N o está claro si esto refleja una
relación biológica o la influencia de factores de confusión.
Los estudios de Brinton, N egrin i y Schiffm an no muestran interacción en
tre el uso de anticonceptivos orales y el estado de virus del papilom a humano,
m ientras que una asociación estadísticam ente significativa fue observada por
Bosch y colaboradores entre m ujeres con cáncer invasivo de cérvix, uso de
A O C y estado virus del papilom a h um an o -A D N positivo (Odds Ratio: 6,5; p
< 0,05), que aum entó proporcionalm ente con el tiem po de uso. El defecto de
este estudio radica en que solo dos controles fueron positivos para virus del
papilom a h um an o-A D N .
Experim entalm ente el estrógeno y en particular los receptores de proges
terona pueden actuar com o cofactores en la prom oción de neoplasia cervical
en presencia de infección por el virus del papilom a hum ano. El estrógeno
increm enta la transcriptasa de proteínas transform adoras de la cepa 16 del
viru s, en la línea celular SiHa, adem ás es capaz de inm ortalizar células de la
zona de trasform ación del cérvix, m ostrando un aum ento de la hidroxilación
del estradiol en el C arbono 16, vía m etabólica que ha sido propuesta para un
m odelo de carcinogénesis que com bina efectos del viru s y estrógenos.
La progesterona y el viru s cepa 16 en presencia de oncogen ras, induce
trasform ación oncogénica.
Existen publicaciones desde 1990 que asocian el uso prolongado de A O C
con un leve increm ento en el riesgo de carcinom a in situ e invasivo de cérvix
(RR: 1,2). Se considera que hay un riesgo de 2-4 m ayor con persistencia de
virus del papilom a hum ano y largo uso de A O C (5 o m ás años). El riesgo dura
hasta 15 años.
Faltan estudios prospectivos controlados que aclaren la verdadera relación
entre cáncer cervical y el uso de A O C . Por lo pronto, en el balance riesgo-
beneficio, no se debe lim itar el uso de estos en la población general, por el
tem or a oncogénesis, la cual no ha sido dem ostrada. Se debe insistir en el
[208]
diagnóstico precoz con el uso m asivo de la citología cervicovaginal en usua

rias y no usuarias de anticoncepción horm onal.
Ovario y endometrio
En prim er lugar, revisem os lo relacionado con quistes funcionales ováricos
en los que la verdadera frecuencia de aparición no es fácil de docum entar,
pero lo que sí es cierto es que en países em ergentes com o los nuestros donde
han proliferado centros ecográficos con personal no necesariam ente califica
do, a diario se realizan diagnósticos de quistes ováricos; y cuando el profe
sional de la salud no tiene criterios claros decide explorar quirúrgicam ente
a la paciente con el consabido riesgo de una cirugía y la gran posibilidad de
alterar su fertilidad futura y m uchas veces con m orbilidad alta, al hacer cuñas
ováricas puede lesionar definitivam ente estos órganos con la consecuencia de
una insuficiencia ovárica prem atura.
Los anovulatorios orales com binados (A O C ) han m ostrado dism inución
de la aparición de quistes funcionales ováricos así: 50% para los quistes fo li
culares y 80% para los quistes del cuerpo lúteo.
Si bien lo anterior es cierto y a pesar de la conducta frecuente de usar A O C
para su tratam iento, no hay evidencia de que sirvan com o tratam iento de
quistes simples de ovario ya establecidos. C ontrario a esta práctica clínica co
m ún, los A O C no ayudan a que desaparezcan m ás rápido los quistes ováricos
funcionales, según una revisión de C ochrane publicada en octubre de 2009 y
llevada a cabo por Fam ily Health International con financiam iento parcial de
la U SA ID . Desde principios de los años setenta, los clínicos han creído que
los A O C pueden usarse para tratar estos quistes ováricos benignos porque el
uso de píldoras ha estado asociado a la incidencia inferior de tales quistes. Sin
embargo, la revisión C ochrane de cuatro ensayos controlados aleatorizados
que incluía anticonceptivos A O C usados para el tratam iento de quistes o vári
cos funcionales no encontró ningún dato probatorio que indique que tengan
algún efecto en su desaparición. D e hecho, la m ayoría de quistes desaparecie
ron sin tratam iento dentro de unos pocos ciclos. Los autores desalientan el
uso de A O C com o tratam iento para los quistes ováricos funcionales, y reco
m iendan com o m ejor enfoque observación estrecha por varios ciclos.
C on relación a cáncer de ovario y endom etrio, los prim eros estudios de ca
sos controles que dem ostraron prevención de cáncer de endom etrio y ovario
fueron llevados a cabo por algunos de los autores quienes habían dem ostrado
inicialm ente efectos adversos cardiovasculares. M ás adelante esto fue con
firm ado por un gran estudio realizado po r el C entro para Control de E n fer
m edades de Estados Unidos, denom inado C A S H (Contraceptive an d Steroid
Hormones), que dem ostró que el uso de 1 a 5 años de anovulatorios orales d is
m inuía en un 50-75% el riesgo de cáncer ovárico. Este efecto protector crece
proporcionalm ente al tiem po de uso y se extiende por lo m enos hasta 10 años
[2 0 9 ]
después de la últim a tom a. Un efecto m uy sim ilar al descrito anteriorm ente

ocurre con los A O C y el cáncer de endom etrio. Existen diversos estudios que
m uestran dism inución del riesgo de cáncer de endom etrio, teniendo efecto
protector hasta 15 años luego de la suspensión, viéndose favorecidas las p a
cientes nulíparas o de baja paridad que conform an el grupo de alto riesgo
para cáncer de endom etrio.
Asim ism o, existen diversos estudios que m uestran dism inución del riesgo
de cáncer ovárico (especialm ente cáncer epitelial), estando su efecto protector
relacionado directam ente con el tiem po de uso, pero el usarlos por períodos
tan cortos, com o 6 meses, da protección hasta po r 15 años. Su efecto protector
es m ás im portante en pacientes con paridad inferior a cuatro.
El program a especial de reproducción hum ana de la O rganización M u n
dial de la Salud realizó al respecto un estudio m ulticéntrico en trece centros
alrededor del m undo, tres en países desarrollados (Alem ania, Australia e Is
rael) y ocho en países en desarrollo (Colom bia, Chile, C hina, Kenia, M éxico,
N igeria, Filipinas y Tailandia). Este estudio confirm ó el efecto protector de
los A O C contra el cáncer ovárico y endom etrial tanto en países desarrollados
com o en desarrollo.
Se ha sugerido que el traum a persistente de la superficie ovárica, ovulación
tras ovulación pueda predisponer al cáncer de ovario, lo que explicaría que
este es m ás com ún con antecedentes de m enarquia tem prana, nuliparidad o
baja paridad, ausencia de lactancia o lactancia corta. En una publicación del
Dr. D ietl se sugiere la asociación de inducción de ovulación con el desarrollo
de cáncer ovárico.
Entonces estam os hoy ante la presencia de un fárm aco que utilizam os en
anticoncepción con claros efectos antioncogénicos a nivel de ovario y endo
m etrio, lo cual es un punto m ás a favor para tener en cuenta cuando hagam os
el balance riesgo-beneficio.
Hígado
El desarrollo de adenom a b enigno es raro y se puede ob servar en usua
rias que p o r largo tiem po utilizaron anovulatorios orales de altas dosis. En
los años noventa hubo algunos estudios británicos y am ericanos que re
portaron aum ento del riesgo de cáncer hepático asociado con el tiem po de
uso, pero el núm ero de pacientes fue pequeño y hubo diversos factores de
confusión. Los estudios de la O M S no han m ostrado dicho increm ento y se
asum e que los horm on ales no orales (anillos vaginales, parches, im plantes
subdérm icos, inyectables, etc.), pueden dism in uir o elim inar el posible ries
go de tum ores hepáticos.
[210]
Inyectable trimestral y potencial oncogénico

C on relación al inyectable trim estral, los estudios iniciados por la O M S
desde 1979 y estudios sim ilares en N ueva Zelanda han m ostrado que el
A M P D com o anticonceptivo no aum enta el riesgo de cáncer de endom etrio,
mam a, cérvix u ovario, pero sí es un gran factor protector para el prim ero de
ellos (tabla 12).
Tabla 12. Riesgo de cán ce r g in e co ló gico y A M P D

Tipo Casos(n) Controles (n) RR IC (95% )
E n d o m e tr io 122 939 0,21 0,06-0,79
Mama 1768 13905 1,1 0,97-1,4
C é rv ix 2009 9583 1,11 0,96-1,29
O v a r io 224 1781 1,07 0,6-1,8
RR: Riesgo relativo.
IC: Intervalo de confianza.
* A daptada de W e sth o ff C. D epot-m e d ro xyprog este ro ne acetate injection (D ep o-P rove ra ® ): a h ig h ly effe ctive
contraceptive o p tio n w ith proven lo n g -te rm safety. C ontrace ptio n . 2 00 3; 6 8 :7 5 -8 7
Conclusiones de la OM S
Respecto a este controvertido tema, la O M S concluye en resumen:
• Los efectos protectores de los A O C contra el cáncer de ovario y en
dom etrio son de igual m agnitud en los países en desarrollo y en los
desarrollados.
• Los a o c , com o han venido utilizándose no parecen haber producido
ningún efecto en el riesgo de cáncer m am ario en los países en desarro
llo, la posibilidad de un increm ento en dichos países debe investigarse
más antes de cualquier acción de salud pública. D e igual m anera, la
posibilidad de que su uso a tem prana edad pueda aum entar el ries
go o que el riesgo aum ente en ciertos subgrupos de m ujeres, requiere
más estudios antes de que se considere cam biar las recom endaciones
actuales.
• El uso de A O C puede increm entar el riesgo de cáncer cervical, parti
cularmente el riesgo de cáncer invasor, por otra parte, el aum ento de
riesgo observado puede deberse a características del com portam iento
de las usuarias o de sus com pañeros sexuales, las cuales aum entan la
probabilidad de exposición a ITS. C ualquier increm ento en el riesgo
de cáncer cervical no es m ayor en países en desarrollo. Lo aconseja
ble es que al igual que todas las m ujeres sexualm ente activas, aquellas
usuarias de A O C deben someterse a citologías cérvico-vaginales con
regularidad.
• Aunque los tumores hepáticos benignos y m alignos son com plicacio
nes raras con el uso de A O C en los países desarrollados, actualmente
no hay evidencia de que su uso aumente en form a apreciable el riesgo

de cáncer hepático en los países en desarrollo, donde la hepatitis B es
endém ica.
• El uso de A O C probablem ente no altera el riesgo de cáncer de la vesí
cula biliar.
[2 12 ]
Parte VI
Anticoncepción permanente
[ 2 13 ]
V
19 .
Esterilización quirúrgica fem enina
La esterilización quirúrgica fem enina (EQ F) en la m ujer es uno de los m é

todos más utilizado en el m undo y se considera hay cerca de 100 m illones
de m ujeres usuarias de este método. No solo protege de em barazo sino se ha
reportado dism inución de la incidencia de enferm edad pélvica inflam atoria y
cáncer de ovario en las usuarias. En Colom bia, es el prim er m étodo anticon
ceptivo utilizado entre las m ujeres unidas en edad reproductiva.
Técnicas
D e las técnicas quirúrgicas hechas por m inilaparotom ía, en nuestro país
la técnica de Pom eroy (data de 1930) con sus m odificaciones y la de Uchida
(data de 1935), son las m ás difundidas; sin em bargo, realm ente la m ayor parte
de profesionales realizan variaciones de la clásica técnica de Pom eroy y no la
original descrita com o una sim ple lazada de catgut sim ple en la región ístm i
ca de la trom pa y posterior corte.
D e las técnicas por laparoscopia, la electrocoagulación unipolar ya no se
usa, pues dañaba entre el 20-50% de la trom pa y aum entaba los riesgos de
lesión de otros órganos intraabdom inales. Los anillos tubáricos desarrollados
por el doctor In Bae Yoon en 1973, se usaron por varias décadas en el país y
han entrado en desuso. O tro m étodo oclusivo es el uso de clips, que dañan
incluso m enos porción de trom pa que el anillo de Yoon. Existen varios com o
el desarrollado por H ulka en 1972, dotado de resorte, el desarrollado por Fils-
hie en 1973 hecho de titanio y revestido internam ente por silicon. O tros com o
el H em oclip de tantalium y el de Bleier, han sido retirados por la alta tasa de
em barazos; sin em bargo, en nuestro país los clips oclusivos son pocos utiliza
dos en general. Actualm ente la técnica m ás utilizada es usando electrocoagu
lación bipolar y term ocoagulación que lesionan m enos tejido tubárico.
La EQ F siem pre debe realizarse con m ateriales de sutura absorbibles p o r
que con m ateriales inabsorbibles (seda, por ejem plo) hay m ayor riesgo de
recanalización en el futuro.
C ualquiera que sea la técnica usada, debe hacerse a nivel ístm ico, pues allí
el diám etro de la trom pa es uniform e, y si en el futuro hay necesidad de reca
nalización es técnicamente más sencilla.
[2 15 ]
Parte VI Antlconcepción permanente
La pregunta es cuál de los m étodos de oclusión tubárica es más confiable.

La respuesta no es fácil, pues no existen estudios com parativos a largo plazo.
Existe un gran estudio m ulticéntrico prospectivo realizado por el “C o lla
borative R eview o f Sterilization” en Estados Unidos, el cual confirm ó que la
EQ F es un m étodo de anticoncepción altamente eficaz, pero conlleva riesgo
de em barazo tardío, especialm ente con algunas técnicas. D e las 10.865 m uje
res, el seguim iento fue al 89,2% para el prim er año, 81% para 3 años, 73% para
5 años y 57,7% para 8-14 años. La edad m edia de esterilización fue de 30 años
y la m ayoría habían tenido po r lo m enos 2 gestaciones. Se hallaron 143 ges
taciones clasificadas com o fallas de esterilización, el 32,9% (47 casos) fueron
ectópicas, 28,7% (41 casos) term inaron en parto, 18,2% (26 casos) en aborto
inducido y 14.7% (21 casos) en aborto espontáneo. La probabilidad acum ulati
va de em barazo a 10 años por m il EQ F fue más alta para la aplicación de clips
(36,5). Luego, en orden descendente, siguieron la coagulación bipolar con
24,8, salpinguectom ía parcial de intervalo con 20,1, bandas de silastic con 17,7,
coagulación m onopolar con 7,5 y salpinguectom ía parcial posparto con 7,5.
Estos hallazgos deben interpretarse con detenim iento. D os terceras partes
de gestaciones fueron ectópicas, por lo cual ante sospecha de ectópico el ante
cedente de E Q F debe tenerse siem pre en mente. El que la coagulación m ono-
polar haya m ostrado baja tasa de fracaso no debe anim arnos a realizarla, pues
los potenciales riesgos de daño a órganos vecinos nos han enseñado a restrin
gir su uso. En países com o Ecuador, Colom bia, República D om inicana, Perú
y B olivia se usa con frecuencia la m inilaparotom ía incluso con anestesia local,
tanto en intervalo com o en posparto; sin em bargo, en casos com o pacientes
con alto índice de m asa corporal, por ejem plo, se puede utilizar esterilización
laparoscópica con coagulación bipolar. H ay que recordar que al usar bipolar
no es suficiente con seccionar el segm ento cauterizado, sino que se debe rese
car un segm ento tubárico de 0,5 a 1,0 cm , lo cual dem ora pocos m inutos más
la cirugía pero da una m ejor seguridad.
Técnica de minilaparotomía con anestesia local

A finales de la década de los años ochenta en el Instituto M aterno Infantil
de Bogotá, ya realizábam os program as de EQ F con anestesia local.
La ventaja de esta técnica es que se realiza con la paciente despierta y con
anestesia local, dism inuyendo no solo costos hospitalarios sino m orbilidad,
pues la incisión es pequeña, se utiliza una sola sutura para todo el procedi
m iento y se obvian los riesgos inherentes a la anestesia general.
C o m o prerrequisito, es necesario que la m ujer haya recibido am plia y su
ficiente consejería en la cual se explica la técnica y se induce a que practique
el m ovim iento abdom inal requerido en el procedim iento para ascender las
estructuras intestinales y facilitar el acceso a las trompas.
[216]
19 Esterilización quirúrgica femenina
Esta técnica no debe en principio realizarse en m ujeres con obesidad m ar

cada, con antecedente de intervenciones abdom inales bajas, sospecha de adh e
rencias tubo-ováricas o cuando el(la) cirujano(a) no está entrenado en la téc
nica de EQ F con anestesia local.
Esta cirugía se puede realizar en el posparto inm ediato o hasta las 48 horas
con una incisión infraum bilical; tam bién se puede realizar en intervalo u san
do m anipulador uterino y con incisión suprapúbica.
Los pasos de la técnica son:
1 Consejería, elección inform ada y consentim iento inform ado.
2 Lavado quirúrgico del área. C olocación de cánula uterina si es de in
tervalo, no se debe colocar si es en posparto. La paciente estará en p o
sición ginecológica si la cirugía es de intervalo y en decúbito supino si
es de posparto.
3 Infiltración con xilocaína. En el posparto la incisión será en el borde
inferior del ombligo, en intervalo será suprapúbica. La infiltración se
hace con xilocaína sin epinefrina diluida al 0,5%, iniciando m uy su
perficialm ente en la piel (lograr piel de naranja), luego se infiltra en un
ángulo de 45 grados el tejido celular subcutáneo hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda, siem pre aspirando en la jeringa para evitar inyec
ciones intravasculares. N o usar m ucho volum en de anestésico.
4 Incisión en piel con bisturí con extensión entre 2-4 cm, usualmente
m enor de 3 cm.
5 D isección de grasa al introducir separadores de piel e infiltración anes
tésica de aponeurosis y m úsculo, usando poco volum en.
6 Identificación de peritoneo e infiltración si es necesaria. A pertura con
técnica habitual.
7 M aniobra de ascenso intestinal por parte de la paciente. (M ovim iento
respiratorio, aprendido con anterioridad en la consejería).
8 Identificación de trom pa derecha con m anipulador de trompa, que se
usa no para extraer la trom pa sino para desplazarla hacia el centro y
extraerla con una pinza de disección atraum ática o pinza de B abcock si
cabe por la incisión. A veces es necesario gotear xilocaína en la cavidad
abdominal. El m anipulador de la trom pa es un instrumento m uy sen
cillo que consiste en una varilla de 2-3 m m de grosor y que term ina en
ángulo recto en la punta, se puede reemplazar por una pinza de cístico
delgada.
9 Realización de la esterilización, siem pre con m ateriales de sutura ab-
sorbibles.
10 Se repite procedim iento en lado izquierdo.
11 Revisión de hemostasia.
12 Cierre por planos. Cuando la incisión en aponeurosis es m enor de 2
cm, se puede suturar con catgut cróm ico, uno o dos puntos separados
[217]
Parte VI Anticoncepción permanente
y con el m ism o material colocar un punto invaginante en piel o sutura

intradérm ica. Cuando la incisión inicial fue en aponeurosis m ayor de 2
cm , el cierre de pared se hace con material de absorción lento.
D ebem os insistir en que el m anejo de los tejidos po r parte del(a) cirujano(a)

debe ser m uy cuidadoso, no se deben realizar m aniobras bruscas ni lastim ar
estructuras que no están anestesiadas; durante el procedim iento se debe ha
blar con la paciente para dism inuirle la ansiedad (“anestesia conductual” ).
En prom edio, esta cirugía se realiza entre 5-20 m inutos y la cantidad de
xilocaína al 0,5% utilizada es de 10 -20 cc.
Las com plicaciones de la m in ilaparotom ía son bastante raras si se siguen
las m edidas de asepsia y antisepsia, así com o una técnica quirúrgica depu
rada, pero se ha reportado en la literatura: sangrado, infección o dehiscen
cia de la herida, lesión de vejiga, recto y/o útero, así com o com plicaciones
anestésicas.
Selección de la usuaria
Se deben seguir los siguientes pasos:
• Elección inform ada p o r parte de la usuaria.
• Autorización escrita previo conocim iento de im plicaciones y repercu
siones (consentim iento inform ado).
• En el caso de la m ujer m ayor de edad, solamente se requiere adecuada
consejería y la firm a del consentim iento inform ado, el cual no requiere
la firm a del com pañero de la paciente ni la firm a de testigos; solamente
si la m ujer es analfabeta, se necesita un testigo para certificar que el
texto del consentim iento inform ado que se le explicó a la paciente es el
m ism o donde pone la paciente su huella digital (ver ejemplo de form a
to a continuación).
• En la m ujer m enor o m ayor de edad donde se requiera EQF por en
ferm edades mentales que afecten su m aternidad, debemos tener valo
ración psiquiátrica que nos aclare el verdadero diagnóstico del estado
m ental y poder definir si hay o no lim itación para cum plir su rol de
madre, si hay concepto psiquiátrico a favor de la esterilización quirúr
gica, puede llevarse a cabo la cirugía luego de que un juez ratifique la
condición de inim putabilidad de la m ujer y asigne los tutores, quienes
serán los que autoricen la cirugía.
[218]
Ejemplo de consentimiento informado

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipada
mente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a Usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en
blanco.
La paciente.................................................. d e años, con C.C. N ° : ..................d e ................... y/o el

señor/señora.................................................. con C .C . N ° :................. d e .................
En calidad de representante legal, familiar o allegado,
DECLARAN:
Que el (la) doctor(a):............................................. , identificado con C .C. N ° : .................d e .................. ;
ginecólogo(a) y obstetra con R.M. N°:............, me ha suministrado la siguiente información sobre la
LIGADURA DE TROMPAS:
1. La intervención de ligadura de trompas consiste básicamente en la oclusión de la continuidad de
las trompas de Falopio, con el objetivo de impedir un nuevo embarazo.
2. Puede ser realizada por vía abdominal (laparotomía o minilaparotomía), por laparoscopia o, inu
sualmente, por vía vaginal. Además, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de cirugía obsté-
trico-ginecológica, la más frecuente acompañando a una cesárea.
3. En mi caso concreto se realizará por.............................................................................
4. Aun siendo este método el más efectivo de los métodos anticonceptivos, su efectividad no es del
100%. Existe un porcentaje del 0,5-1 % de fallos en los que se produce un nuevo embarazo.
5. Existen otros métodos temporales como condón, hormonales, dispositivo intrauterino, que me
han sido explicados.
6. Esta técnica requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.
7. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredeci-
bles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado
de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de
cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnu-
trición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades
varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual d e :................................................................... entiendo
que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
8. En este tipo de cirugías pueden aparecer, principalmente las siguientes complicaciones: Intra-
operatorias: hemorragias y lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga o intestinos. Posope-
ratorias: hematomas superficiales sobre la cicatriz o intraabdominales en la pelvis, infecciones de la
herida o de la pelvis en general; adherencias posquirúrgicas con dolor pélvico crónico, eventración
(abertura de pared abdominal).
9. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá realizar
tratamientos adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano.
Escriba Si o NO en los espacios en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo..........
El (la) doctor(a) me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto..........
También comprendo que, en cualquier momento, puedo revocar este consentimiento y eximir
al doctor(a) de mi atención..........
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance
y los riesgos del tratamiento.
En tales condiciones, y con conocimiento de que el artículo 42 de la Constitución Política Nacional
establece que la pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos,
ACEPTO:
Que se me realice la LIGADURA DE TROM PAS.
Firma paciente .... ............ .............. ..................... ......................................... ...........______
Firma testigo(a)................................. ..................... ........................................... .......................
Firma médico(a). ...................... ............................................................. ............... ...........
Ciudad y fecha ......... ...___________ ____ __ _________________________ ________
[2 19 ]
Causas de em barazo posligadura

Posterior a una E Q F pueden aparecer em barazos tanto eutópicos com o
ectópicos. La incidencia de em barazo ectópico luego de 2 años de la ligadura
tubárica varía de acuerdo con los estudios entre o ,.02 a 0,31 x 100 m ujeres
esterilizadas.
A lgunas causas identificadas de em barazo posterior a la EQ F son:
• La m ujer estaba em barazada al m om ento de la cirugía.
• C onfu ndir otras estructuras (ligam ento redondo) con las trompas.
• Recanalización (más frecuente con suturas inabsorbibles, anillos de
silastic, o cuando se usa solo cauterio bipolar y corte sin resecar seg
mento tubárico).
• Form ación de fístulas en la trompa.
Alternativas de esterilización en el futuro

En los últim os años se ha venido investigando en posibilidades de esterili
zación fem enina no quirúrgica y tenemos:
Histeroscopia
D esde hace varios años se ha intentado obstruir las trom pas por esta vía,
introduciendo tapones de silicona en los ostium tubáricos o destruyéndo
los con criocirugía, radiofrecuencia, láser o cualquier form a de energía. R e
cientem ente los dispositivos Essure® han sido diseñados para producir una
obstrucción perm anente en la trom pa m ediante histeroscopia. El dispositivo
consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo, com puesto de titanio. Por
su interior transcurren unas fibras de dacrón, las cuales inducen el proceso
de fibrosis que ocluye por com pleto el interior de la trom pa (figura 14). Tarda
3 m eses en ser efectivo, por ello es necesario que durante este periodo se u ti
licen m étodos tem porales. Pasado este tiem po, es necesario com probar que
efectivam ente las trom pas han quedado obstruidas y para confirm arlo se hace
histerosalpingografía y/o una ecografía transvaginal con infusión salina para
ver si ha habido fibrosis y no hay paso del líquido.
D esde hace 2 años se reporta el uso de El A d ia n a ® (Hologic, Inc., Bedford,
M A ), m étodo de esterilización que es una com binación de daño térm ico con
trolado para el revestim iento de la trom pa de Falopio seguido por la inser
ción de una m atriz biocom patible no reabsorbible de elastóm ero de silicona
dentro de la luz de las trom pas. Bajo histeroscopia se introduce en los ostium
tubáricos un catéter. Una vez se confirm a la colocación dentro de la sección
intram ural de la trom pa de Falopio, el extrem o distal del catéter proporciona
radiofrecuencia, causando una lesión dentro de la trom pa de Falopio. Tras
la lesión térm ica, la m atriz de silicona se desplega en la región del tubo don
de la lesión se form ó. D urante las próxim as sem anas, la oclusión se logra
por crecim iento de fibroblastos, que sirve com o un andam io perm anente y
[220]
perm ite “que llenen el espacio”. La oclusión se evalúa po r histerosalpingogra-

fía 3 meses después.
En un prim er ensayo con 570 m ujeres, las tasas de fracaso acum ulado fu e
ron un 1,08% a 1 año y 1,82% a 2 años.
Figura 14. Dispositivos Essure®
larcador distal
Punta atraumática
Métodos químicos
Consisten en la introducción, por m edio de cánula endouterina, de sus
tancias que producen daño en las trom pas; los investigados son fenol (ácido
carbólico), la quinacrina y el m etil-cianoacrilato que al entrar en contacto
con el fluido de las trom pas pasa de líquido a sólido.
En 1973, el doctor Jaim e Z ipp er (inventor de los D IU bioactivos), dem ostró
los efectos esclerosantes de la aplicación intrauterina de quinacrina en ostium
tubáricos de ratas. A partir de estos experim entos prelim inares con anim ales
y la aplicación clínica aceptada de quinacrina para la inducción de la escle
rosis pleural, procedió a investigar el posible uso de quinacrina transcervical
com o un m étodo de esterilización fem enina. A pesar de los resultados pro
metedores este m étodo fue abandonado después de tres muertes. En 1977 el
Dr. Zipper y colaboradores m ejoraron la técnica y aplicaban 7 pellets de 36
m g de quinacrina (252 m g en total) intrauterinos m ediante un tubo sim ilar al
aplicador de la T de cobre, aplicando de 2 a 3 dosis con un mes de intervalo.
En un estudio de 2.592 m ujeres chilenas seguidas po r m ás de 25 años, en
contraron una tasa de em barazo acum ulada de 4,6%, lo que es sim ilar a lo
reportado en Indonesia, donde un estudio de 200 m ujeres seguidas durante
10 años reveló una tasa de em barazo del 4,3%. Sin em bargo, un reciente estu
dio en Vietnam ha puesto en duda estos datos m ostrando tasas de em barazo
del 12,1%.
[2 2 1]
A unque la esterilización quím ica parece ser una opción no quirúrgica pro
m etedora, la m ayoría de organizaciones internacionales de salud reproducti
va han recom endado que no se use para la esterilización de mujeres antes de
que se evalúe su seguridad mediante estudios realizados en anim ales para de
term inar la carcinogenicidad, teratogenicidad y otros aspectos toxicológicos,
así com o ensayos clínicos en personas cuidadosam ente controlados.
Prótesis
En m onas y conejas se han desarrollado prótesis de silicona para las fim
brias (tapas o capuchones) que son colocadas y retiradas por m inilaparoto
m ía, haciéndolo un m étodo reversible, que aún no ha sido ensayado en hu
m anos.
[222]
20.
A n tico n cep ció n m asculina, presente y futu ro
Generalm ente al referirnos al tem a de anticoncepción m asculina pensam os

en el condón com o m étodo tem poral y la vasectom ía com o m étodo p erm a
nente. El condón ya lo tratam os en los m étodos de barrera y en este capítulo
expondrem os el estado actual de la vasectom ía y posteriorm ente el futuro de
la anticoncepción m asculina.
Vasectomía
Es un m étodo que ha venido cobrando im portancia por su sim plicidad,
seguridad, econom ía, pocas com plicaciones y efectos secundarios. N o altera
la libido, la capacidad de erección ni de eyaculación.
Entre las técnicas tenem os la vasectom ía convencional, en la cual, a través
de dos incisiones escrotales, se expone, aísla y secciona de i a 1.5 cm de con
ducto deferente a cada lado, ligándolos con sutura no absorbible y cerrando
finalmente la incisión escrotal. Es un m étodo que se ha usado en los últim os
50 años, el cual es sencillo y seguro; sin em bargo, la incisión quirúrgica con
lleva com plicaciones com o sangrado, hem atom a e infección, y aunque toda
vía se realiza en Colom bia, hoy la técnica que m ás se utiliza es la ideada por
el doctor Li Shunquiang, denom inada vasectom ía sin bisturí, que se realiza
en pocos m inutos con anestesia local y con una pequeña punción en el rafé
m ediano escrotal usando una pinza especial y no con incisión. C on esta téc
nica se dism inuye la posibilidad de hem orragia, hay cicatrización m ás rápida
por ser m enos traum ática y no necesita suturas en la piel escrotal. Produce
m enos dolor y com plicaciones, adem ás el grado de satisfacción del usuario es
más alto. En esta técnica se utilizan com o instrum entos una pinza de anillo
que sirve para fijar el deferente y una pinza de disección que es sim ilar a una
pinza m osquito curva puntiaguda que se utiliza para puncionar el escroto y
disecar los deferentes. Finalm ente, en esta técnica, después de seccionar de
1 a 1,5 cm de conducto deferente, se liga con seda y se interpone fascia entre
los dos extrem os de los deferentes seccionados y ligados. E l avance de esta
técnica es la utilización de los instrum entos diseñados por el Li Shunquiang
y las ventajas son, adem ás de la facilidad de la técnica, el bajo índice de com
plicaciones com o hem atom as, sangrado o infección. Por todo esto, hoy es la
técnica de elección.
[2 2 3]
Parte VI Antlconcepción permanente
La recanalización espontánea es una de las principales causas de fracaso

en la vasectom ía. H ay dos tipos de recanalización, la tem prana que es la más
frecuente y sucede en los prim eros 3 0 4 m eses, y la tardía alrededor de los 2
años. Por esta razón a los pacientes vasectom izados se les realiza un recuento
esperm ático a los tres m eses y posteriorm ente cada año.
La literatura reporta que en la técnica convencional hay una incidencia en
tre el 2 y el 7,3% de recanalización. C o n la técnica sin bisturí más interposición
de fascia se reporta una incidencia entre el 1 y el 2%.
Se ha especulado m ucho acerca de potenciales riesgos a largo plazo de
la vasectom ía, com o aum ento de enferm edades cardiovasculares, cáncer de
próstata y de testículo. En 1978, un estudio realizado en m onos reportó au
m ento en la gravedad de la arterioesclerosis, postulándose que los com plejos
inm unes producidos por la vasectom ía dañaban la pared de los vasos. G ran
des estudios realizados en hum anos no han m ostrado ninguna asociación
entre vasectom ía y enferm edad cardiovascular. Los m ism os autores repitie
ron el estudio en m onos 10 años después sin dem ostrar aum ento de riesgo en
arterioesclerosis. Tam poco hay evidencia de causalidad entre vasectom ía y
cáncer urológico.
A l solicitante se le practicará valoración m édica previa al procedim ien
to para saber su estado de salud, y quienes tengan alguna alteración com o
hidrocele grande, elefantiasis, hernias inguino-escrotales, infección escrotal,
anem ia grave o trastornos hem orrágicos, deben ser tratados previam ente o
referidos a un centro de m ayor com plejidad.
M uchas de estas afecciones, una vez tratadas, perm itirán que se practique
la vasectom ía.
Técnica de vasectom ía sin bisturí

Para la cirugía se tom an las m edidas de asepsia y antisepsia del área opera
toria y la utilización de cam po quirúrgico y m ateriales estériles.
Previa la aplicación de anestesia local, con la pinza de anillo se inm oviliza
y sostiene el conducto deferente sin penetrar en la piel. El escroto y la vaina
del conducto deferente se puncionan con la pinza de disección y se diseca el
tejido puncionado, extrayendo el conducto deferente, el cual se liga en dos
sitios y se corta un segm ento de 1 cm de longitud. Se procede a interponer la
fascia para que el segm ento escrotal quede dentro de la vaina y el segmento
abdom inal fuera de esta. Igual procedim iento se realiza en el conducto defe
rente contralateral. Se observa que no haya sangrado y se cubre el sitio de la
punción. En la figura 15 se observa secuencialm ente la técnica de palpación de
tres dedos para identificar los conductos deferentes y proceder a la anestesia
local e inm ovilización con la pinza de anillo. Posteriorm ente el uso de la pinza
para extraer el deferente y po r últim o el paso previo a la ligadura y corte.
[224]
20 Anticoncepción masculina, presente y futuro
Figura 15. Técnica de vase ctom ía sin bisturí
Una vez el usuario ha sido operado, perm anecerá en la institución el tiem

po necesario para su recuperación, se le proporcionan las recom endaciones
posoperatorias y se citará a control ocho días después.
D ebe guardar reposo po r 24 horas, aplicarse hielo local y tom ar analgési
cos por igual tiempo. Inform ar sobre los signos de alarm a po r los que debe
consultar, com o sangrado, presencia de pus o aparición de fiebre. Es reco
m endable el uso de soporte escrotal, bien sea con suspensorio o ropa interior
ajustada.
De 3 a 5 días después de la cirugía, si no presenta dolor, podrá reanudar sus
actividades norm ales y tener relaciones sexuales, utilizando un m étodo anti
conceptivo tem poral por 12 sem anas, hasta que se dem uestre azoosperm ia en
el recuento esperm ático, el cual, com o anotam os previam ente, debe realizarse
a los 3 meses.
El núm ero de pacientes que desean la reversión de la vasectom ía es p ro
porcional al núm ero de vasectom ías realizadas. El éxito de la vaso-vasostom ía
por la técnica m icroquirúrgica es superior al 90%, pero el éxito de em barazo
depende del tiem po que lleva realizada la vasectom ía, presentándose una tasa
prom edio de em barazo entre el 40 y el 70%.
Futuro de la anticoncepción masculina

Las posibilidades de anticoncepción m asculina en com paración con la
anticoncepción fem enina son aún lim itadas. D urante los últim os 30 años se
han hecho m uchos esfuerzos para estudiar y evaluar los posibles m étodos de
[225]
control de la fertilidad m asculina basándose en la interacción con el eje hor

m onal, m aduración esperm ática y transporte espermático.
Los requerim ientos para un m étodo m asculino deben ser iguales a los re
querim ientos para un m étodo fem enino, es decir, alta eficacia, pocos efectos
secundarios, facilidad de aplicación y posibilidad de reversión en un alto por
centaje de usuarios. Los m étodos disponibles com o el condón y la vasectom ía
no cum plen dichos requisitos y por eso se buscan otras opciones; por el m o
m ento hay tres cam pos de acción al respecto:
1 Inhibición selectiva de FSH : (inhibina, anticuerpos).
2 Inhibición de eje hipofisiario-gonadal: (esteroides com o testosterona,
com binaciones progestágenos-testosterona, análogos de G N R H con o
sin testosterona).
3 Inhibición selectiva de espermatogénesis: (gossypol, neem, trypteri-
gyum wilffordi).
Anticoncepción hormonal
En los últim os años la atención se ha centrado especialm ente en la segunda
opción, teniendo en cuenta que la esperm atogénesis es controlada por la LH
y FSH . Estas horm onas tam bién regulan la producción de testosterona de tal
form a que se podría alterar la función sexual. Se ha usado testosterona sola
o com binada con progestágenos análogos de G N R H en form a de aplicación
oral, intram uscular, parches, implantes, etc.
En 1990, los m edios de inform ación m édica retom an la anticoncepción
m asculina, especialm ente por dos puntos:
1 La publicación en “ The Lancet” del resultado del prim er estudio m un
dial sobre anticoncepción horm onal en el hombre.
2 La esperanza de que la aplicación a través de la piel escrotal de silicona
líquida en los deferentes fuera un m étodo más fácilmente reversible
que la vasectom ía quirúrgica.
En el prim er estudio de eficacia de anticoncepción horm onal conducido

en 10 centros, la producción esperm ática fue suprim ida p o r inyecciones m en
suales de enantato de testosterona conduciendo a azoosperm ia. Estos h om
bres tuvieron relaciones sexuales sin protección durante 12 meses. El tiempo
prom edio para alcanzar azoosperm ia fue de 120 días; solo hubo una gestación
entre 157 parejas expuestas al riesgo sobre 1.486 ciclos (0,8 po r 100 años/usua
ria [intervalo confianza 95%: 0,02-4,5]). En este estudio dem ostraron reversi
bilidad del m étodo en prom edio a los 6,7 meses luego de suspenderlo.
E l segundo estudio de eficacia usando el m ism o esquem a horm onal invo
lucró 15 centros: dos en A ustralia, cuatro en C hina, cinco en Europa (Francia,
Finlandia, H ungría, Suecia y Reino U nido); dos en A sia (Singapur y Tailandia)
y dos en EE.U U . En este estudio se dem ostró que la eficacia anticonceptiva
[226]
era suficientemente alta, aun cuando la producción esperm ática no se supri

m ía totalmente.
Un segundo estudio horm onal conducido en cinco centros de Indonesia
fue com pletado en 1991: un progestágeno utilizado en anticoncepción fem e
nina, el acetato de m edroxiprogesterona se com binó con dos andrógenos,
enantato de testosterona o 19 nortestosterona-hexil-oxi-fenilpropionato. Se
dem ostró que más del 97% de los hom bres presentaron azoosperm ia, lo que
se tradujo en alta eficacia; sin em bargo, com parando este trabajo con otros
dos de eficacia dem uestran que la población de C hin a y de Indonesia son más
susceptibles que la población de origen caucásico.
Los anteriores estudios presentan esquem as de inyecciones sem anales que
presentan el inconveniente de inyecciones m uy repetidas, por eso se está tra
bajando en un éster desarrollado por la sección de desarrollo anticonceptivo
de la O M S, denom inado buciclato de testosterona, éster de larga acción; una
inyección de 600 m g produce efecto po r 3-4 meses.
Se está desarrollando tam bién una com binación andrógeno-progestacio-
nal (éster de levonorgestrel y buciclato de testosterona) para uso trim estral.
Ante la necesidad de un andrógeno que provea una dosis continua por
largos períodos aparece un andrógeno sintético más potente que la testoste
rona (6-10 veces su actividad biológica) y es el denom inando 7 alfa m etil 19
nortestosterona (M EN T ). Este se puede usar com o sustituto de testosterona
por 1 año en implantes subdérm icos, adicionalm ente no actúa sobre la 5 alfa
com o sí lo hace la testosterona que la dism inuye, por lo cual no hiperestim ula
la próstata. Por lo anterior, el M E N T es el prim er andrógeno que ha m ostrado
beneficios com parado con la testosterona y puede ser un buen prospecto en
implantes subdérm icos para anticoncepción m asculina. E l otro tipo de im
plante subdérm ico es utilizando un agonista de G N R H que tam bién suprim e
la producción espermática.
Los anteriores (M E N T y análogos de G N R H ) experim entalm ente se han
usado no solo en implantes subdérm icos sino en parches y cremas.
Anticoncepción no hormonal
En este cam po describirem os una variedad de alternativas que se han en
sayado, desde el aum ento de tem peratura testicular hasta el uso de una gran
cantidad de extractos de plantas.
Nifedipina
Se han hecho investigaciones experim entales vía oral y parenteral con n i
fedipina que actúa produciendo alteraciones enzim áticas esperm áticas afec
tando la capacidad de fecundación.
[2 2 7 ]
Mifepristone
E l M ifepristone se ha usado desde su descripción en Francia y C hina desde
1988 para interrum pir em barazos en las prim eras 8 sem anas de gestación aso
ciado a prostaglandinas con efectividad cercana al 95%. Se ha descrito en anti
concepción m asculina, pues inm oviliza tem poralm ente los espermatozoides.
Gossipol
En 1970 se describió la baja fertilidad en los cultivadores de arroz en la
C hina, quienes usaban el aceite no refinado de la sem illa del algodón que con
tenía gossipol. En estudios en la década de los setenta y ochenta se encontró
que ingerido por vía oral suprim ía la esperm atogénesis, pero causaba hipo-
calem ia e infertilidad irreversible en cerca del 10% de los hombres. A lgunos
grupos han insistido en que el gossipol no altera la secreción de testosterona
y han seguido estudiándolo dando dosis de 15 m g/día por 12 sem anas, seguida
de 7,5 m g/día por 40 sem anas com o sustituto de la esterilización m asculina.
Tripterygium wilffordi
Es una planta originaria del sur de C hin a que ha generado interés desde
que se descubrió en 1986 por su capacidad de producir infertilidad reversible
en el hom bre. Se han descrito por lo m enos seis com ponentes con esta propie
dad. Los estudios en anim ales han sugerido que interfiere con la m aduración
esperm ática resultando en un increm ento del porcentaje de espermatozoides
anorm ales y dism inuyendo la m otilidad. Lo anterior es una esperanza de un
m étodo que actúa a nivel epididim ario no produciendo im balance horm onal,
sin alterar el buen funcionam iento sexual. Los estudios prelim inares de eva
luación toxicológica indican que estos com puestos a dosis de 5-12 veces las
usadas con fines anticonceptivos producen inm unosupresión; sin embargo,
la evaluación de su seguridad no ha sido aún determ inada totalmente. Inves
tigadores chinos han conducido trabajos en anim ales com binando el Tryp-
terigyum W ilffordi con G ossipol y los estudios prelim inares indican que el
efecto aditivo de los dos puede hacer posible dism inuir las dosis de cada uno
m inim izando los efectos secundarios de cada uno de ellos.
Aceite del neem

Se ha estudiado el efecto de la inyección intravasal de aceite del neem
(A zadirachta Indica) com o una alternativa de la vasectom ía; se hicieron dos
grupos: al prim ero se le inyectaba intravasalm ente el aceite del neem (50
m uí) y al otro gru po aceite de nueces en igual volum en, se encontró en el
p rim er gru po infertilid ad po r 8 m eses. H istológicam ente no se encontraron
cam bios inflam atorios ni obstructivos en el deferente, y se concluyó que la
acción se debía a bloqueo a la esperm atogénesis sin afectar la producción de
testosterona.
[2 2 8 ]
Cobre
El efecto del cobre sobre los esperm atozoides fue estudiado desde 1956 por
Quatrefages y después num erosos estudios al respecto se han realizado con
considerables diferencias individuales, lo cual aún no es bien entendido. P a
rece ser que actúa en la m ovilidad esperm ática y tam bién en los receptores
hipofisiarios que controlarían la liberación de LH . En los esperm atozoides,
el cobre reduce los procesos oxidativos y el consum o de glucosa, lo cual d is
m inuye o elim ina la m otilidad, propiedad bien conocida en los dispositivos
intrauterinos. Experim entalm ente el uso de cobre ha sido en im plantes en el
lum en deferencial, epididim ario, vesículas sem inales y escroto, dism inuyen
do en todos los casos la m otilidad esperm ática.
Incremento de la temperatura testicular

En m uchos estudios se ha correlacionado el efecto del increm ento de la
temperatura testicular con la producción esperm ática, estructura esperm á
tica y m orfología testicular, estos estudios han establecido la vulnerabilidad
de los esperm atozoides a pequeños increm entos de la tem peratura testicular.
C on base en lo anterior, se han diseñado opciones que van hasta la suspensión
testicular en el canal inguinal dem ostrando en 28 voluntarios dism inución de
la esperm atogénesis y recuperación posterior al revertir la suspensión.
Inmunocontracepción
El uso de vacunas para neutralizar las horm onas requeridas para pro d u
cción o m aduración esperm ática están aún en su inicio. E l Population C o u n
cil ha venido trabajando en una vacuna que interfiera con la G N R H y, por
ende, con la esperm atogénesis. Esta vacuna debe com binarse con un implante
de M E N T para proveer reemplazo horm onal androgénico para no alterar la
adecuada función sexual. Otras investigaciones en India se han dirigido a
producir anticuerpos anti-FSH , lo cual tiene la ventaja de no necesitar suple
mento androgénico. Otro acercam iento a la inm unocontracepción m ascu li
na es la inm unización pasiva contra el péptido inhibina prostática que hasta
ahora se ha realizado en hámsteres, lo cual ha producido en ellos alteraciones
en la FSH , dism inución de esperm atogénesis e infertilidad.
[22 9 ]
Parte VII
Anticoncepción en situaciones especiales

21.
A n tico n ce p ció n de em ergencia
Por más que aum entem os la prevalencia de m étodos anticonceptivos, siem

pre habrá situaciones especiales que am eriten la opción de anticoncepción
de em ergencia (A E). La A E es el uso de preparados horm onales o de d is
positivos intrauterinos bioactivos (D IU ), después de una relación sexual sin
protección. Por ejemplo, cuando no están usando anticonceptivos (violación,
relación no planeada), se está usando un m étodo pero su uso no fue correcto
(rotura de condón, olvido de píldora, inyección, anillo o parche). Se ha den o
m inado erróneam ente la A E com o “píldoras del día siguiente”, “anticoncep
ción poscoito” o “anticoncepción secundaria”, pero son térm inos que no in d i
can el m om ento apropiado para usarla ni que su indicación es solo en casos
de em ergencia. El ofertar inform ación y servicios sobre la anticoncepción de
em ergencia en los program as de salud sexual y reproductiva puede ayudar a
las mujeres a prevenir el flagelo de la gestación indeseada. Adicionalm ente,
los servicios de A E pueden servir com o p rim er contacto entre el personal de
salud y la m ujer que no utiliza un m étodo regular de anticoncepción, pero
que desea evitar gestaciones.
Aún existe m ucha desinform ación sobre el tem a, incluso dentro de perso
nal de salud. En al año 2005 publicam os los resultados de un estudio transver
sal que hicim os entre ginecobstetras de Latinoam érica y el C aribe, para eva
luar conocim ientos, actitudes y prácticas sobre la anticoncepción de em er
gencia en general y sobre el dispositivo intrauterino en particular. Se trabajó
con una muestra aleatoria de 1.500 correos electrónicos de una base de datos.
El 100% de las personas que respondieron la encuesta estaban de acuerdo con
la anticoncepción de em ergencia, 49% conocían todas las opciones, solo 60%
m encionaron la píldora de solo Levonorgestrel y 69% el DIU. C erca del 40%
no estaban de acuerdo con el uso del D IU po r considerarlo abortivo o de baja
efectividad y no hubo am plio conocim iento del lím ite de tiem po para su uso
com o anticonceptivo de em ergencia. C oncluim os que aún existen grandes
brechas entre conocim ientos, actitudes y prácticas sobre anticoncepción de
em ergencia entre algunos(as) colegas en Latinoam érica.
[2 33]
Parte VII Anticoncepción en situaciones especiales
Historia de la anticoncepción de emergencia hormonal

Las relaciones sexuales sin fines reproductivos han existido desde com ien
zos de la hum anidad, por lo que en escritos antiguos se encuentran num ero
sas técnicas para evitar el em barazo después del contacto sexual. En el siglo
V III en Persia se recom endaba luego del coito, estornudar y dar siete “saltos
m ágicos hacia atrás” y así se suponía se desalojaba el semen. En el siglo X V III
en Francia todo “ buen hotel” ofrecía duchas poscoitales a su clientela.
En nuestra región aún m uchos(as) adolescentes creen en el uso poscoital
de A lka-Seltzer intravaginal, duchas con C o ca-C o la o aspirina intravaginal.
En algunos países del C aribe usan diferentes sustancias con estos fines, com o
un tinte para el cabello llam ado “cabeza de negro”, así com o lo que ellos deno
m inan “ botellita”, que es una mezcla de diferentes tipos de hierbas que hacen
los em píricos y le atribuyen poderes para evitar o interrum pir una gestación.
En 1964, Haspels en H olanda trataba m ujeres víctim as de violación con
altas dosis de Etinil-Estradiol para evitar gestaciones y en ese m ism o año M o
rris J.M . y Van Wagenen estudiaban los efectos del dietilestilbestrol en monas
com o anticoncepción poscoital. Sus experiencias las publicaron en la presti
giosa revista A m erican Journ al o f Obstetrics an d Gynecology en 1966.
C on el uso de dietilestilbestrol se reportaron m alform aciones genitales y
adenocarcinom a de células claras de vagin a en las hijas de las m ujeres a quie
nes la A E había fallado, lo que condujo a suspenderlo para esta indicación,
perdurando por m ucho tiem po su uso pero en hom bres en tratam iento de
cáncer de próstata.
En 1974, Yuzpe y colaboradores reportaron un esquem a de A E con menos
efectos secundarios que el uso de altas dosis de estrógenos, con el uso de ano-
vulatorios orales com binados, que aportaban m enos contenido estrogénico.
Previam ente en 1970, Kesseru y colaboradores habían sugerido que el uso
de solo levonorgestrel, podía ser efectivo en A E y de hecho con el nombre
de Postinor se com ercializó en países com o Hungría. Sin embargo, fue hasta
la década de los noventa cuando se retom ó el interés por el levonorgestrel
al buscar com puestos m ás efectivos y con m enos efectos secundarios que el
régim en de Yuzpe. N o en vano m uchos han dicho que la A E ha sido el secreto
m ejor guardado del m undo, de hecho a pesar de conocer la A E desde hace
m ás de cuatro décadas, aun m uchos(as) colegas desconocen aspectos prim or
diales com o dosis, efectos secundarios, eficacia y m ecanism o de acción, lo
que lim ita su uso. En C olom bia desde hace varios años contam os con el pre
parado de levonorgestrel, que com o verem os m ás adelante presenta grandes
ventajas sobre el régim en com binado.
Esquem as de anticoncepción de emergencia hormonal

El conocim iento de los esquem as recom endados tanto para el régimen
com binado com o el de progestinas es un punto crucial para la eficacia.
[2 3 4 ]
21 Anticoncepción de emergencia
Régimen combinado
También conocido com o de “Yuzpe”, consiste en la tom a vía oral de dos
tabletas de A O C de altas dosis (cada una con 250 pg de levonorgestrel y 50 pg
de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días) siguientes de una relación
sexual sin protección, seguidas de dos tabletas 12 horas más tarde.
También se pueden utilizar anticonceptivos horm onales de m enores dosis;
por ejemplo, de 30-35 pg de etinilestradiol, proporcionando cuatro tabletas
iniciales y cuatro a las 12 horas. D e usar los nuevos A O C de 20 pg de etiniles
tradiol serán cinco tabletas iniciales y otras cinco a las doce horas.
Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 pg de etinilestradiol y
500 pg de levonorgestrel, seguida por una dosis igual 12 horas después.
Otras opciones son:
Etinilestradiol 10 0 (ig y norgestrel 10 0 0 (ig cada 12 horas (2 dosis).
Etinilestradiol 10 0 (ig y noretindrona 2000 (ig cada 12 horas (2 dosis).
En C olom bia en la norm a de planificación fam iliar de la Resolución 412
del año 2000 fue el esquem a que se dejó, pues no existía com ercialm ente
aún en C olom bia la presentación de levonorgestrel de 750 (ig. A partir de la
actualización de esta norm a en el año 2005 (vigente desde m arzo de 2008), se
incluyó el esquem a de solo progestinas que verem os a continuación.
Régimen de solo progestinas

Requiere una dosis total de 1.500 (ig de levonorgestrel que se logra con la
ingesta inm ediata de dos tabletas de 750 |ig de levonorgestrel o una de 1.500
(ig, dentro de las 72 horas de una relación sexual sin protección.
Inicialm ente se recom endaba una prim era dosis de 750 (ig de levonor
gestrel, seguida de otra dosis igual 12 horas m ás tarde, pero hoy se prefiere
dar una sola dosis de 1.500 (ig de levonorgestrel, lo m ás pronto posible luego
del coito sin protección. Varios ensayos clínicos controlados han encontrado
igual eficacia con los dos esquem as po r lo que es preferible una sola dosis de
1.500 (ig, para evitar que ocasionalm ente no se use la segunda dosis. A unque
ya está en C olom bia am pliam ente disponible, en caso de no contar con esta
presentación, se pueden utilizar m inipíldoras de solo progestina (por ejem
plo, 30 (ig de levonorgestrel), pero este régim en es m enos conveniente debido
a que equivale a ingerir 50 píldoras para alcanzar la dosis necesaria. E l trata
miento no se debe dem orar innecesariam ente debido a que la eficacia declina
con el tiempo.
Efectividad de la anticoncepción de emergencia hormonal

Aproxim adam ente el 8% de las m ujeres se em barazan después de un acto
sexual sin protección. Para m edir la eficacia com parativa de los dos regím e
nes horm onales (com binado y de solo progestinas), la O M S publicó en 1998
el resultado de un ensayo clínico controlado, con doble enm ascaram iento.
[235]
Parte Vil Anticoncepción en situaciones especiales
En este se com paró el régim en com binado con el de solo progestina en las p ri
m eras 72 horas del coito sin protección. Se reclutaron 1.998 m ujeres en 21 cen
tros de 14 países, asignadas aleatoriam ente al grupo de régim en com binado
979 y al de solo progestina 976 (43 se excluyeron por diversas razones). Hubo
31 gestaciones en el prim er grupo (3,2%) contra solo 11 (1,1%) en el segundo.
Se calculó que el uso del esquem a de solo Levonorgestrel evitó el 85% de los
em barazos que hubieran ocurrido sin A E , m ientras que el régim en de Yuzpe
solo había evitado el 57% (tabla 13).
Tabla 13. Com p aració n de eficacia regím enes de A E
Tipos de píldoras Uso típico Uso correcto
Combinadas 57% 76%

Progestinas 85% 89%
El estudio de O M S m uestra claram ente que tanto para el m étodo com bi
nado com o el de progestinas, la m ayor eficacia de la A E se da especialmente
cuando esta se utiliza en las prim eras 24 horas (figura 16). Por lo tanto, la re
com endación es usarla inm ediatam ente p osterior al coito sin protección para
aum entar la eficacia; es po r eso que, com o ya se m encionó previamente, no
se debe denom inar a la A E com o “píldora del día siguiente”, pues le da la falsa
seguridad a la m ujer que debe esperarse hasta el otro día.
Figura 16. M o m ento m ás o po rtuno para A E
P O R C EN TA JE D E G E ST A C IO N E S EV ITA D A S
< 24 25-48 49-72

HORAS
O M S , Lancet, 1998; 3 5 2 :4 2 8 -8 3
D ependiendo del periodo del ciclo m enstrual en que la m ujer utilice A E
horm onal, se puede inhibir o retrasar la ovulación, m odificar el endom etrio
[236]
o prevenir la fertilización alterando la capacitación y m igración esperm áti

ca. Los anticonceptivos de em ergencia funcionan antes de la im plantación y
no cuando el proceso se ha iniciado. La anticoncepción de em ergencia no es
abortiva; de hecho, este tipo de anticoncepción evita el em barazo.
Para entender el m ecanism o de acción, a continuación describirem os bre
vemente el fenóm eno de la fecundación y los cam bios que se dan en los esper
m atozoides durante su tránsito por el tracto genital fem enino. En el coito sin
condón, el sem en se deposita en la vagina y los esperm atozoides que contie
ne, gracias al papel facilitador del m oco cervical, pasan al en d océrvix y se al
macenan en las criptas de las glándulas endocervicales, donde pasarán p o r el
proceso de capacitación, el cual se com plem enta en el resto del tracto genital
reproductivo. Este proceso, com o su nom bre lo indica, faculta a los esperm a
tozoides para tener la capacidad de fecundar y puede durar desde pocas horas
a días. A unque pueden encontrarse esperm atozoides a los pocos m inutos en
las trom pas, estos no tienen la capacidad de fecundar. Los esperm atozoides
que term inan la capacitación son los que tienen la capacidad fecundante y
m igran en cohortes al tracto genital superior.
Si hubo ovulación en la mujer, el esperm atozoide que fecundará se une a
la zona pelúcida en el tercio externo de la trom pa. Se desencadena entonces
en el esperm atozoide la denom inada reacción acrosóm ica en varios puntos
de su cabeza. Esto produce una fusión entre la m em brana plasm ática del es
perm atozoide y la m em brana externa del acrosom a, liberando el contenido
de este al m edio externo y dejando al esperm atozoide protegido por la m em
brana acrosom al interna. A lgunas glicoproteínas de la zona pelúcida inducen
la activación de la reacción acrosóm ica (ZP3). El contenido de la vesícula
(acrosom a) son enzim as hidrolíticas (hialuronidasa, acrosina y tripsina) que
ayudan al esperm atozoide a avanzar por la zona pelúcida, disolviendo la m a
triz intracelular de las células que rodean el óvulo a razón de 1 |am/min hacia
el ovolem a, adem ás de proteínas que ayudan a la fusión de la m em brana in
terna del acrosom a a esta capa con la consecuente liberación del contenido
del esperm atozoide (m itocondrias, flagelo, núcleo condensado y centrosom a
del cuello) al citoplasm a del óvulo. Las m itocondrias y el flagelo se degradan.
H ay que recalcar que para que se produzca esta reacción acrosóm ica, es
necesario que haya una correcta capacitación del esperm atozoide.
Una vez se da la fecundación, se inicia el proceso de m ultiplicación celular
y el blastocisto luego de 3 a 4 días de tránsito por la trom pa de Falopio alcanza
el endom etrio donde se im plantará 5 a 7 días después de la fecundación.
Para que haya im plantación se requieren cam bios histobioquím icos endo-
metriales dados por la progesterona.
En la figura 2 (capítulo 8) observam os los resultados de una investigación
de W ilcox publicada en 1995, que nos m uestra las probabilidades de em bara
zo día a día luego de un coito único con relación al día ovulatorio. Se observa
[237]
que una vez se da la ovulación, puede haber fecundación m áxim o en las si
guientes 24 horas.
Entonces un coito único puede producir em barazo solamente si se da en
el día en que se presenta la ovulación o en los 5 días precedentes. Estos seis
días son el período fértil de la m ujer y su distribución asim étrica alrededor
del día de la ovulación obedece a que los esperm atozoides tienen capacidad
fecundante hasta por 5 días y a que el óvulo necesita ser fecundado pocas
horas después de la ovulación para generar un blastocisto sano. Prácticam en
te cerca del 85% de los días fértiles del ciclo son preovulatorios, y cuando el
coito es antes de la ovulación los esperm atozoides esperarán entre 1 y 5 días
en el tracto genital de la m ujer hasta la ovulación. Esto nos da una opor
tunidad inm ensa para que con la anticoncepción de em ergencia podam os
actuar en varios puntos: capacitación y m igración esperm ática, así com o en
la ovulación para evitar la fecundación. Se han reconocido varios m ecanis
m os de acción de la anticoncepción horm onal de em ergencia. Ya en 1973 el
doctor K esseru reportaba que tan solo tres horas después del uso de levon-
orgestrel había dism inución del núm ero de esperm atozoides recuperados de
la cavidad uterina, alcalinización del m edio uterino desde las 5 horas, lo que
inm oviliza los esperm atozoides y aum ento de la viscosidad del m oco cervical
a las 9 horas, lo que im pide el paso de los esperm atozoides al útero. En el
año 2002, el doctor Yeung reportó que el levonorgestrel producía una in h i
bición dosis-dependiente de la unión esperm atozoide-óvulo. En el año 2003,
el doctor Baham ondes encuentra que el levonorgestrel tiene acción directa
do sis-d ep en d ien te sobre la reacción acrosom al del esperm atozoide. Algunas
personas postulaban com o posible m ecanism o de acción algún efecto sobre
la receptividad uterina, creyendo entonces que se im pedía la implantación
del blastocisto fecundado, pero las biopsias obtenidas en periodo periovula-
torio en m ujeres que han utilizado anticoncepción de em ergencia horm onal
m uestran un endom etrio norm al o con cam bios m ínim os en los parám etros
m orfológicos y m oleculares en com paración con m ujeres que no la utilizaron.
Por lo anterior, el consenso actual es que no existe posibilidad que la anticon
cepción de em ergencia horm onal sea abortiva.
El principal m ecanism o de acción reconocido es sobre la ovulación. Se ha
dem ostrado en varias investigaciones tanto en m odelos anim ales com o en
mujeres que el levonorgestrel sum inistrado en la fase folicular y, dependiendo
del m om ento de uso, interfiere con el proceso ovulatorio, bien sea suprim ien
do el pico de LH , la ruptura folicular o la luteinización. Para explorar algún
posible m ecanism o de acción luego de la fecundación, el grupo del doctor
H oracio C roxatto en C hile publicó en cabeza de M aría Elena O rtiz en el año
2004 en la prestigiosa revista H um an Reproduction, los hallazgos de un inte
resante estudio realizado en la m ona Cebus apella. Se partía de la base de que
si el coito ocurre el m ism o día de la ovulación, había dos posibilidades:
[2 38 ]
1 El m étodo falla y no previene el embarazo.

2 El m étodo es efectivo y previene el embarazo.
De encontrarse el segundo escenario, necesariam ente actuaría por algún

m ecanism o posterior a la fecundación.
En este experim ento cada hem bra fue su propio control, tratada con L evo
norgestrel en un ciclo y con placebo en otro, con un ciclo de descanso entre
medio, y con la secuencia determ inada en form a aleatoria. O bservaron que la
adm inistración de Levonorgestrel inhibía o postergaba la ovulación cuando
se adm inistraba en fase folicular avanzada, m ientras que no interfería con
la ovulación cuando esta era inm inente. C uando se presum ía que ya había
ocurrido la fecundación, la adm inistración poscoital de Levonorgestrel no
dism inuyó la tasa de im plantación en com paración con los controles tratados
con placebo.
Resultados sim ilares se han reportado en ratas.
El acúm ulo de investigaciones perm ite aseverar que la anticoncepción de
em ergencia horm onal no es abortiva y no im pide la im plantación del blasto-
cisto fecundado.
Criterios médicos de elegibilidad y efectos secundarios

La A E no debe ser utilizada por m ujeres con una gestación en curso. Fuera
del em barazo, no hay ninguna restricción para su utilización. La A E h orm o
nal está destinada para una sola vez o uso ocasional. Si una m ujer utiliza la
anticoncepción de em ergencia varias veces durante un año, el riesgo acum u
lativo de em barazo sería m ayor que si utilizara consistentemente un m étodo
m oderno. Este alto riesgo acum ulativo de em barazo hace que la A E h orm o
nal sea inapropiada para uso regular. Las pacientes deberán ser interrogadas
para definir con certeza la fecha de su últim a m enstruación (para descartar
una gestación en curso) y el tiem po transcurrido desde el contacto sexual sin
protección. No se necesitan otros exám enes o laboratorios, a m enos que estén
indicados por otras razones o que sean solicitados p o r la mujer. N o se con o
cen riesgos de salud a corto o a largo plazo asociados al uso de anticoncepción
horm onal de emergencia. A lgunas personas se interrogan sobre si el régimen
com binado conlleva el m ism o bajo nivel de riesgo trom boem bólico asociado
al uso regular de anticonceptivos orales.
D ebido a que el régim en com binado se ingiere durante un corto periodo
de tiem po, no causa cam bios en los factores de coagulación y no se han
reportado com plicaciones trom boem bólicas entre las usuarias. N o existen
evidencias que la anticoncepción de em ergencia h orm on al actual cause
defectos congénitos en el caso de falla, pues se usa m ucho antes de que
com ience la organogénesis, así que no h ay efecto teratogénico. Por otra
parte, los estudios que han exam in ado la descendencia de las m ujeres que
[2 39 ]
Parte VII Antlconcepción en situaciones especiales
inadvertidam ente siguieron tom ando anovulatorios orales com binados, sin
saber que estaban em barazadas, no han dem ostrado aum ento en el riesgo
de defectos congénitos.
E l régim en com binado causa náusea en aproxim adam ente el 46% de las
usuarias y vóm ito en cerca del 22%, m ientras que el régim en de solo proges-
tinas causa m enos efectos adversos, con náusea en el 16% y vóm ito en el 3%
de las usuarias. O tros efectos adversos asociados a am bos regím enes incluyen
m areos, fatiga, retención de líquidos, hipersensibilidad m am aria y cefalea.
Estos efectos generalm ente no duran más de 24 horas. N o hay diferencias
entre am bos regím enes en cuanto al efecto sobre el m om ento del próxim o
periodo m enstrual, en am bos grupos hubo dem ora de m ás de 7 días en el 13%,
de 3-7 días en el 15%, sangrado tem prano en 15% y en el 57% la m enstruación
sucedió cuando se esperaba.
A lgun os recom iendan que si una paciente vom ita dentro de las 2 horas
siguientes a la ingesta, deberá tom ar una dosis adicional. Otros aseguran que
la dosis extra no es necesaria debido a que la náusea y el vóm ito indican que
el m edicam ento se ha absorbido. Para reducir las náuseas y el vóm ito algunas
personas recom iendan usar antiem éticos profilácticos, pero se ha reportado
que, a pesar de la adm inistración de estos con el régim en com binado, el 24%
de las pacientes presentaron náuseas y el 8,8% vom itaron.
Anticoncepción de emergencia con DIU bioactivos

Se han estudiado los D IU bioactivos, com o la T de cobre 380 A , el Multi-
load C u 375 y N ova T, entre otros, pero es con el prim ero que se ha encontra
do la m ayor efectividad. Se puede insertar un D IU tipo T C u 380 A , dentro de
los prim eros 5 días del coito sin protección.
L a inserción del dispositivo intrauterino para anticoncepción de em er
gencia se ha estudiado am pliam ente y un m etaanálisis de 20 estudios pu b li
cados que incluyó m ás de 8.000 m ujeres m uestra que su uso es m ucho más
efectivo que la anticoncepción de em ergencia h orm onal, ya que reduce el
riesgo de em barazo a consecuencia de las relaciones sexuales sin protección
en m ás de un 99%. A dem ás, el dispositivo intrauterino se puede dejar en
su lu gar para proporcion ar un efecto anticonceptivo continuo hasta po r 12
años. Sin em bargo, la decisión de qué m étodo de em ergencia usar lo hará la
m ujer luego de brindarle todas las opciones y m ostrarle sus características,
duración, eficacia, etc., es decir, perm itiendo una verdadera elección in for
m ada.
E l m ecan ism o p rin c ip a l del D IU es ev itar la fecu n d ació n evitan d o el
ascen so de esperm atozoid es al tracto genital su p erio r p o r d iverso s fac to
res com o alteracion es h isto b io q u ím icas en el en d o m etrio p o r in flam ació n
[2 4 0 ]
crónica aséptica, invasión de los polim orfonucleares y linfocitos, o b serván

dose edem a, fibrosis del estrom a y aum ento de la vascu larid ad en los tejidos
inm ediatam ente adyacentes al D IU . Se postula adem ás que la liberación de
los iones de cobre produce reacciones biológicas, quizá h ay antagonism o
catiónico con el cinc de la anhidrasa carb ón ica del tracto reproductivo.
O tras evidencias sugieren que los iones de cobre bloquean el A D N celular
del endom etrio im pidiendo el m etabolism o celular del glucógeno y a la vez
alteran la tom a de estrógenos por el endom etrio. La sum atoria de lo anterior
altera la capacitación esperm ática im pidiendo que estos puedan ascender a
las trompas.
Criterios de elegibilidad
El uso del D IU com o anticoncepción de em ergencia tiene alta efectividad
hasta el quinto día. En el caso de uso en m ujeres violadas, se considera cate
goría de elegibilidad 3 (condición donde resulta m ayor el riesgo po r usar este
m étodo que el beneficio), por lo cual se reserva para cuando no hay otra o p
ción disponible, se adm inistran antibióticos profilácticos y se debe retirar en
la siguiente m enstruación. En casos que no sean de violación puede dejarse el
D IU in situ por el tiem po que la m ujer desee utilizarlo. En caso de sospechar
se em barazo o estar la m ujer ya em barazada es categoría de elegibilidad 4, en
consecuencia, no debe usarse por su alto riesgo.
Consejería y seguimiento
C om o con cualquier m étodo anticonceptivo, se debe proveer de una m a
nera respetuosa y que responda a las necesidades de inform ación y conse
jería. En general, dando la adecuada inform ación y consejería, ayudam os a
m ejorar el cum plim iento y afianza las bases para que la m ujer en un futuro
utilice los servicios de los program as de anticoncepción. Las m ujeres deben
recibir inform ación sobre cóm o utilizar el m étodo, así com o tam bién su efec
tividad, efectos adversos m ás com unes y las necesidades de seguim iento. P re
feriblemente deben recibir instrucciones escritas de una m anera entendible.
D ebido a la naturaleza urgente de la anticoncepción de em ergencia, se de
ben aplicar un núm ero de consideraciones durante la consejería. M uchas de
las m ujeres que consultan en búsqueda de la anticoncepción de em ergencia
pueden estar apenadas por no utilizar ningún m étodo o po r haber tenido un
“accidente” con el m étodo anticonceptivo que ella utiliza. D ebido a esto, es
necesario que el proveedor(a) atienda respetuosa y abiertam ente las inquie
tudes y experiencias de la paciente, y evite aparecer com o un juez m ientras
discute la A E.
D ebido a que la consulta en búsqueda de A E no está planeada, m uchas
pacientes pueden tener otras obligaciones que no perm itan que se extiendan
en prolongadas consejerías o sesiones inform ativas sobre la anticoncepción
[ 2 4 1]
en el futuro. Este tipo de consejería no deberá ser prerrequisito para recibir

A E , pero debe estar disponible para todas las pacientes que las requieran en el
m om ento de la visita o en una consulta posterior.
Las m ujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden estar
preocupadas sobre su exposición a IT S/V IH /SID A ; por ende, se le debe ex
plicar a la paciente claram ente y que entienda que la A E no ofrece protección
contra IT S /V IH /S ID A y se debe rem itir o adm inistrar a la paciente los m e
dios diagnósticos o el tratam iento que sea necesario.
Existe un gran núm ero de conceptos errados que deberán ser resueltos
durante la consejería. Por ejem plo, algunas m ujeres piensan que al usar an
ticoncepción de em ergencia la m enstruación les iniciará inm ediatam ente; la
m ayoría de las pacientes inician su m enstruación en el tiem po o dentro de
varios días de la fecha esperada. También tienen la creencia de que la A E
provee protección anticonceptiva durante el tiem po restante del ciclo; esta no
tiene esa función y se deberá utilizar otro m étodo anticonceptivo (excepto
que haya escogido el D IU ).
A lgunas m ujeres creen que la A E se puede utilizar com o un m étodo regu
lar. Se deberá explicar que el uso regular podrá increm entar el riesgo de un
em barazo en com paración con el uso sistem ático de otro m étodo anticoncep
tivo. Se debe dar consejería com pleta para que la m ujer o su com pañero elijan
el m étodo sistem ático de su elección. Recordarle que la A E no protege de
IT S /V IH /S ID A ; por ende, una vez escogido el m étodo a usar, posteriorm ente
deberá usarse doble protección.
N o se necesita un seguim iento, a m enos que la paciente se presente con un
retraso m enstrual (el cual puede indicar un em barazo), desee iniciar algún
m étodo anticonceptivo o tenga otra razón de preocupación.
[242]
22.
A n ticon cepció n posparto
La anticoncepción en el período posparto ofrece grandes ventajas lo gís

ticas, gracias a la facilidad en la aproxim ación entre usuarias y los (las)
proveedores(as), y a la gran m otivación de estas pacientes, interesadas en es
paciar sus em barazos y planear la conform ación de sus fam ilias. La atención
institucional del parto está por encim a del 90% en C olom bia, lo que es una
oportunidad para ofrecer consejería en anticoncepción e incluso para que la
m ujer obtenga el m étodo de su preferencia, obviam ente teniendo en cuenta
las características inherentes a la m adre lactante y de acuerdo con el riesgo
reproductivo de cada m ujer en particular. Por lo anterior, han tenido gran
éxito los program as de anticoncepción quirúrgica voluntaria, quedando un
gran vacío en las m ujeres posparto que desean m étodos tem porales. Por fo r
tuna, actualmente en C olom bia se cuenta con varias opciones de progestinas,
com o m inipíldoras de levonorgestrel y desogestrel e im plantes subdérm icos
de levonorgestrel y etonogestrel, y hay interés creciente en la opción del D IU
posparto. A nteriorm ente se recom endaba a las m ujeres que decidían utilizar
DIU, que regresara a las 4-8 sem anas, m uchas m ujeres no regresaban o cu an
do lo hacían, estaban nuevam ente gestando.
DIU posparto
El D IU se puede colocar en posparto o intracesárea, sin tem or a aum entar
la incidencia de m orbilidad febril u otras com plicaciones. Si se inicia el p ro
gram a de D IU posevento obstétrico, se puede iniciar la consejería desde el
m ism o control prenatal y la m ujer podrá decidir antes del parto si desea utili
zar el DIU. Existen m uchas evidencias en la literatura m édica que favorecen el
uso del D IU posevento obstétrico, dem ostrando m ayor aceptación po r parte
de estas usuarias, al com pararlas con las usuarias de inserción de D IU clásica.
En el posparto existen cuatro form as de aplicación de D IU :
1 Inserción posplacenta: es la que se realiza dentro de los prim eros 10
m inutos que siguen al alumbramiento, bien sea después de un parto
vaginal o después de cesárea.
2 Inserción en posparto inmediato: cuando se inserta el D IU en la p ri
m era sem ana del puerperio usualmente en las prim eras 48 horas.
[2 4 3 ]
Parte VI! Anticoncepción en situaciones especiales
3 Inserción puerperal o tardía: entre la 1-6 sem ana del puerperio, en este
tipo de inserción el riesgo de perforación uterina es más acentuado.
4 Inserción pospuerperal (o de intervalo): es cuando se realiza entre las
6-8 sem anas, luego del parto.
El uso del D IU entre los 10 prim eros m inutos después del alum bram ien
to y las p rim eras 48 horas después del parto, ha tenido lugar en diversos
centros alrededor del m undo desde hace unas cuatro décadas; aunque los
resultados iniciales no fueron alentadores en térm inos de perforaciones y
expulsiones, el desarrollo de nuevas y m ejores técnicas de inserción ha h e
cho de esta una práctica que puede considerarse actualm ente com o segura
y eficaz que adem ás de las ventajas m encionadas de la aplicación puerperal,
no interfiere con la lactancia, la cual debe ser una prioridad en nuestro país.
Las perforaciones uterinas durante la inserción, que resultaron en principio
escandalosam ente altas, en particu lar con el uso de D IU inertes com o el A sa
de Lippes, han descendido en estudios recientes a tasas de m enos de una por
1.0 0 0 inserciones. Los retiros po r sangrado o dolor son alrededor de un 5%
m enor que la inserción de intervalo (10-15% ), quizás por el enm ascaram ien
to de estos síntom as con el proceso norm al de involución uterina durante
el puerperio.
Las tasas de infección son sim ilares en los diferentes períodos, y ha sido
repetidam ente dem ostrada su relación con factores dependientes de la inser
ción m ism a y el ascenso bacteriano a la cavidad endom etrial, y con los hábitos
sexuales y consecuente prevalencia de ITS en las poblaciones seleccionadas.
O tro aspecto a destacar es la m ayor prevalencia anticonceptiva entre pacien
tes a quienes les fue insertado antes de su salida de la institución de salud, en
com paración con aquellas que deben regresar posteriorm ente por el método
anticonceptivo elegido. Para algunas m ujeres las dificultades en m ovilización
y disponibilidad de servicios de salud resultan a veces en obstáculos insal
vables y en em barazos no planeados, por lo que es de particular utilidad la
disponibilidad inm ediata del m étodo en el posparto.
El lunar en el desem peño clínico de los D IU insertados en el período pos
parto ha sido clásicam ente la tasa de expulsión, favorecida por el proceso
de involución uterina con fuertes contracciones con el cuello abierto, y que
se traduce en una m enor tasa de continuidad y eventualmente en una dis
m inución de la efectividad de uso. La expulsión ha sido correlacionada con
factores com o la técnica de inserción, siendo m enor con inserción manual, la
ubicación del D IU contra el fondo uterino, la experiencia del(a) proveedor(a)
y el tiem po de inserción, siendo las expulsiones m enores conform e más cer
cana es la inserción al alum bram iento. En Ecuador, Perú, Brasil, Bolivia y
C olom bia ha habido gran experiencia con el uso de D IU posparto.
[2 4 4 ]
22 Anticoncepción posparto
Técnicas de inserción
La inserción requiere el uso de guantes e instrum ental estériles. En las dos
técnicas descritas a continuación, los hilos no se recortan y deben quedar
dentro del útero. Por lo general, los hilos descienden al cérvix espontánea
mente durante el período posparto. N o se recom iendan antibióticos profilác
ticos para este procedim iento, com o tam poco anestesia o analgesia diferente
a la que se utilice para el parto.
La técnica con pinza de anillo larga es adecuada para la inserción pospla
centa o en cualquier m om ento durante las 48 horas siguientes al parto, m ien
tras el cérvix todavía está abierto. Para su aplicación posplacenta se confirm a
la expulsión com pleta de la placenta. Se realiza m asaje uterino hasta que este
recupere su consistencia y haya cedido el sangrado. Si se trata de un parto
vaginal y la m ujer ha tenido una cesárea previa, es necesario hacer revisión
manual y palpar la cicatriz para identificar cualquier posible dehiscencia. Se
exam ina el tracto genital para descartar desgarros cervicales.
Figura 17. Form a de to m ar el DIU con pin za W inter placenta o m anualm ente
Usando guantes estériles, se tom a el D IU con una pinza larga de anillo de

28 a 32 cm de longitud, no sirve la pinza de anillo tipo Foerster por ser m uy
corta. Puede utilizarse la denom inada “ Pinza W inter Placenta” (figura 17),
con la que se sostienen el D IU ligeram ente inclinado, m ientras observam os el
labio anterior del cérvix con una valva o un espéculo. Se tom a el labio anterior
del cérvix con una pinza de anillo tipo Foerster (en algunas zonas del país la
conocen com o pinza de corazón), se sostiene el cérvix y se m antiene visible
m ientras introducim os el D IU hacia la porción inferior del útero. Retiram os
[245]
la m ano que está sosteniendo el cérvix con la pinza Foerster y la ubicamos

en el fondo uterino para estabilizar el útero con una presión firm e en la p a
red abdom inal. D irigim os la pinza con el D IU hacia el fondo de la cavidad
uterina. C o n la m ano que se encuentra en el abdom en sentim os la presión
en el m ism o de la pinza de anillo que inserta el D IU , y así confirm am os que
el dispositivo está colocado en el fondo uterino. Después de soltar el DIU, se
retira suavem ente la pinza de anillo. Exam inam os la vagina, si los hilos están
visibles, el D IU se ha colocado dem asiado bajo y se debe reinsertar. Cuando la
m ujer tiene analgesia peridural o está bajo anestesia general por una revisión
uterina, se puede colocar el D IU directam ente con la m ano enguantada to
m ando el D IU entre dedo índice y m edio. En am bos casos, tanto con pinza o
con la m ano se tom arán las m edidas adecuadas de prevención de infecciones
(figura 17).
Instrucciones luego de la inserción

Se recom ienda proporcionar instrucciones verbales y escritas usando len
guaje sencillo y com prensible para la usuaria. Se debe indagar el conocim ien
to que tiene la usuaria acerca de los dispositivos intrauterinos. Inform arle
qué tipo de D IU se le colocó, m ostrarle un dispositivo o una ilustración del
m ism o para que pueda apreciar su aspecto y tam año, explicarle durante cuán
to tiem po la protegerá el D IU del em barazo. Se debe reafirm arle que el D IU
no afecta la lactancia, aclararle que en pocas sem anas, los hilos de éste pro
bablem ente pasarán del útero a la vagina e inform arle que durante la visita de
seguim iento se recortarán. D ebem os adem ás inform ar sobre la posibilidad de
expulsión del D IU , en especial durante las prim eras sem anas, la cual ocurre
frecuentem ente después de un cólico abdom inal. La m ujer debe entender que
ella puede encontrar el D IU si lo expulsa y que se podrá insertar un nuevo
dispositivo si ella así lo desea.
E n caso de expulsarlo durante su estadía en el hospital, la inserción se pue
de realizar en este m om ento; de lo contrario, el nuevo dispositivo puede co
locarse durante la visita posparto, a las seis sem anas o posteriorm ente, si es
necesario.
Se explicará la form a de verificar la posición de los hilos, lo cual debe hacer
por lo m enos una vez al mes, después de la m enstruación pero no antes de
seis sem anas después del parto.
La m ujer debe saber que algunas usuarias, cuando retorna la m enstrua
ción, pueden tener dism enorrea y/o hiperm enorrea.
Se debe aclarar que el D IU no protege de IT S/V IH /SID A , po r lo que siem
pre se debe recom endar doble protección. Se deben describir las señales de
com plicaciones potenciales: atrasos m enstruales y otros síntomas de em bara
zo, sangrado o m anchas interm enstruales, sangrado después de las relaciones
sexuales, severo dolor en el abdom en, relaciones sexuales dolorosas, presencia
[246]
de flujo vaginal inusual después de las 6 sem anas posparto, hilos ausentes,
más cortos o más largos. Se debe inform ar sobre dónde acudir en caso de
que se presente algún problem a o duda. Se garantizará que el D IU se le puede
retirar en caso de que cam bie de parecer acerca del m étodo y se recom endará
que no es aconsejable que ella trate de retirar el dispositivo.
Se inform a acerca de la fecha en que debe regresar al control periódico
para el retiro del DIU. Por lo general, el prim er control se hace a las seis se
m anas, durante la visita de seguim iento posparto. A partir de entonces se
recom ienda un exam en pélvico anual. D ebe entregarse inform ación escrita
en un lenguaje sencillo, si la usuaria no lee, recom endarle que solicite a algún
fam iliar o vecino(a) que le lea las instrucciones.
Si la usuaria expulsa el D IU después de salir del hospital, es necesario o fre
cerle otro m étodo anticonceptivo. La reinserción del D IU debe posponerse
hasta seis sem anas después del parto.
Durante la visita de seguim iento, se hace un exam en físico que incluye
especuloscopia para inspeccionar visualm ente el cérvix. Se verificará la pre
sencia de los hilos y si estos sobresalen del introito se recortan, dejándolos de
3 cm. En los controles periódicos siem pre debe revisarse con la usuaria el tipo
de D IU que está usando, cuándo y dónde acudir para las visitas de control,
cuándo se retira el DIU, síntomas de com plicaciones, instrucciones en caso de
la expulsión o com plicaciones; recordarle que este no la protege de IT S/V IH /
SID A (recom endar doble protección).
Si en el control los hilos no están visibles, puede deberse a expulsión in ad
vertida o a que el D IU esté en su sitio pero los hilos no hayan descendido
espontáneamente. A corde con la literatura, el 25% de los hilos no han descen
dido al mes, el 13% a los seis m eses y el 4% a los dos años. A lgun as veces es
posible encontrar los hilos m ediante un sondeo suave del canal endocervical
con un aplicador (hisopo). Si no se localizan, la presencia del D IU por lo
general puede determ inarse usando ecografía o en su defecto utilizando una
cánula endouterina (si no hay em barazo). Es indispensable seguir una técnica
estéril con el fin de reducir al m ínim o la contam inación del útero durante la
instrum entación. Se puede suponer que esta técnica es segura hasta las seis
sem anas después del parto, cuando probablem ente la usuaria no está em ba
razada. A las seis sem anas posparto, si la m ujer no está m enstruando ni lac-
tando, se debe prim ero descartar una gestación. Si se localiza el dispositivo,
se puede dejar en su lugar.
Experiencia en Bogotá
En el C ongreso M undial de O bstetricia y G inecología, realizado en D i
nam arca en 1997, se m ostró la experiencia del Instituto M aterno Infantil de
Bogotá con D IU posparto. A llí se realizaron 315 inserciones en el periodo
de m arzo de 1994 a diciem bre de 1996. Se incluyeron m ujeres cuyos partos
[2 4 7 ]
Parte VII Antlconcepclón en situaciones especiales
ocurrieron dentro de las 48 horas anteriores a la inserción. Se utilizaron com o

criterios de exclusión las categorías de elegibilidad 3 y 4 recom endadas por la
O M S para el uso de m étodos anticonceptivos, y se adicionaron las condicio
nes inherentes al parto que aum entan el riesgo de com plicaciones, com o los
signos sistém icos y locales de infección puerperal (criterios de respuesta in
flam atoria sistém ica), ruptura de m em branas de m ás de 12 horas, hem orragia
posparto y lesiones extensas del canal del parto. La inserción tuvo lugar en la
U nidad de Planificación Fam iliar de la institución antes del alta y se llevó a
cabo en todos los casos con pinzas de anillo largas y la técnica recom enda
da por la IPPF (International Planned Parenthood Federation). Las pacientes
fueron instruidas para regresar a control en los meses 1, 3, 6 y 12 posinser
ción, y desde entonces anualmente. Fueron adem ás alentadas a consultar en
cualquier m om ento si notaban alguna anorm alidad. Se realizaron exámenes
pélvicos en cada visita de control y los hilos se cortaron a 2 cm del orificio
cervical externo conform e descendían de la cavidad uterina. La seguridad
y efectividad se calcularon con m étodos de estadística descriptiva com o el
m étodo de la tabla de vid a y se expresaron com o tasas brutas acum ulativas
por cada 10 0 m ujeres. El D IU utilizado en todos los casos fue la T C u 380
A . El prom edio de edad de las usuarias fue de 23,3 años, rango entre 14 y 43
años, y con paridad prom edio de 2,1 hijos p o r usuaria, rango entre 1 y 8 partos
anteriores. La inserción tuvo lugar en prom edio a las 25,6 horas después del
parto, con un rango entre 2 y 48 horas, y se reportó solo un caso de reacción
vagal, sin requerir m aniobras de reanim ación, y un caso de inserción fallida
por persistencia de los hilos visibles en el cérvix. No fueron reportadas perfo
raciones en el m om ento de la inserción. Se docum entó un caso de em barazo
intrauterino con D IU in situ (índice de Pearl de 1,37 x 100 años/m ujer). No se
docum entaron casos de em barazos extrauterinos, ni em barazos entre quienes
se evidenció la expulsión del DIU. La inserción se realizó en un 71% de los
casos por personal en entrenam iento que incluyó residentes de ginecología,
m édicos(as) generales y enferm eros(as) profesionales. El restante 29% fue lle
vado a cabo por especialistas en obstetricia y ginecología. Las com plicaciones
infecciosas incluyeron dos casos de enferm edad pélvica inflam atoria (EPI)
leve y un caso de endocervicitis, los cuales requirieron tratam iento antibióti
co. Fue necesario el retiro del m étodo por efectos secundarios (fundam ental
m ente sangrado excesivo y/o dolor) en seis de las pacientes (tabla 14).
Las expulsiones com probadas, que en algunos casos fueron referidas por
las pacientes y en otros m ediante la visualización en el canal cervical, alcan
zaron el 8,9%. En seis de estas usuarias se insertó un nuevo D IU y en las res
tantes se cam bió el m étodo de anticoncepción.
[248]
Tabla 14. Eventos finales y tasas brutas acum ulativas en tabla de vida con el uso
de la T Cu 3 8 0 A en período posparto. Instituto M aterno Infantil de Bogotá
EVENTO Número acumulativo Tasa (n = 163)* Usuarias en riesgo0
EM B A R A ZO
1 mes 0 0 163
3 meses 0 0 151
6 meses 1 0.6 145
EX PU LSIÓ N
1 mes 7 4.2 163
3 meses 10 6.6 151
6 meses 13 8.9 145
R ETIR O P O R S A N G R A D O /D O L O R
1 mes 3 1.84 163
3 meses 5 3.31 151
6 meses 6 4.13 145
IN FE C C IO N E S
'1 mes 2 1.22 163
3 meses 3 1.9 151
6 meses 3 2.1 145

Las tasas se expresan por 100 mujeres. Se incluyen para la tabla de vida solo las pacientes con seguimiento
completo a seis meses o con retiro del método antes de este período.
° Número estimado de pacientes con seguimiento que ingresan en cada período específico.
Amenorrea de la lactancia (M ELA)

Es indiscutible el beneficio de la lactancia m aterna para el bienestar del
recién nacido, al proporcionar inm unidad contra infecciones, dism inuir la
incidencia de enferm edades gastrointestinales, siendo las tasas de m ortalidad
m enores en los niños que reciben lactancia m aterna. A dicionalm ente, au
menta la supervivencia infantil al ejercer efecto anticonceptivo, espaciando el
intervalo entre los nacim ientos, sobre todo en países en desarrollo. También
se m enciona algún efecto protector de la lactancia contra el cáncer m am ario.
G ray y cois, dem uestran en EE.U U . y Filipinas que en los prim eros 6 meses
posparto había riesgo de ovulación del 10% en m ujeres con lactancia parcial,
y solo 1-5% cuando la lactancia era total. En Tailandia, Israngkura y cois, de
m ostraron que en los prim eros 6 m eses posparto en m ujeres que no daban
alim entos suplem entarios al niño y que se encontraban en am enorrea no h a
bía ovulación en el 90%.
Hace 22 años se reúnen en B ellagio (Italia) un gru po de expertos(as) que
revisan datos sobre la lactancia m aterna de 8 países y declaran El A cu erd o
de Bellagio, que concluye: “C uando una m adre se encuentra en lactancia
exclusiva o casi exclusiva y perm anece en am enorrea, el am am antam iento
[2 4 9 ]
proporciona una protección contra el em barazo m ayor del 98% en los prim e
ros 6 meses del posparto”.
E l riesgo de em barazo se aum enta si la lactancia se com plem enta con otros
alim entos, si reaparece la m enstruación y después de 6 meses posparto.
El Instituto para Estudios Internacionales de Planificación Fam iliar N a
tural recom ienda que cuando se sum inistren alim entos suplem entarios, se
ofrezca leche m aterna previam ente, que el am am antam iento se dé cada vez
que el lactante tenga ham bre, tanto de día com o de noche y que no se ofrezca
leche en biberón u otro tipo de pezón artificial.
Si no se cum plen todos los criterios anotados, la m ujer debe utilizar un
m étodo anticonceptivo com plem entario, que no interfiera con la lactancia
m aterna.
El gru po C och ran e m ediante una revisión sistemática de la literatura eva
luó la eficacia del M étodo de A m en orrea de la Lactancia (M E L A ), com o m é
todo anticonceptivo en m ujeres am enorreicas con lactancia m aterna com ple
ta. Se com paró la eficacia del M E L A , definido en 1988 en Bellagio, con defini
ciones alternativas de M E L A ; los resultados se m idieron mediante tablas de
vida de em barazo y m enstruación. La estrategia de búsqueda utilizada tomó
com o fuentes de datos: búsquedas en M E D L IN E desde 1966 hasta 2002 y en
E M B A S E desde 1988 hasta 2002; listas de referencias de estudios y artículos
de revisión; libros relacionados con el M E L A ; resúm enes publicados de con
gresos sobre lactancia m aterna, salud reproductiva, anticoncepción y com u
nicaciones por correo electrónico con los(as) coordinadores(as) de esos es
tudios. D e 454 estudios potencialm ente relevantes, 154 investigaron el riesgo
de em barazo durante la am enorrea de la lactancia. Los puntos finales fueron
las tasas de m enstruación y las tasas de em barazo de las tablas de vida. Trece
publicaciones, que inform aban sobre nueve grupos intervención y dos gru
pos control, cum plieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en esta
revisión sistemática. Se evaluó su calidad. D os revisores extrajeron los datos
independientem ente; los desacuerdos se resolvieron por discusión. D ebido
a la heterogeneidad de los estudios incluidos, estos se analizaron con m éto
dos narrativos. Los resultados principales fueron dos estudios controlados de
usuarias del M E L A que inform aron tasas de em barazo a los 6 meses del 0,45
y 2,45% y cinco estudios no controlados de usuarias del M E L A inform aron
del o al 7,5%. Las tasas de em barazo de las m ujeres am enorreicas con lactancia
m aterna com pleta, pero que no utilizaban un m étodo anticonceptivo, eran
de 0,88 en un estudio y del 0,9 al 1,2 por ciento (IC del 95%: 0,0; 2,4) en un
segundo estudio, y dependían de la definición de m enstruación utilizada. La
tasa de m enstruación a los 6 meses en todos los estudios osciló entre el 11,1 y
el 39.4%-
Se concluye que no se encontró una diferencia clara en las tasas de em barazo
entre las m ujeres que utilizaban el M E L A con apoyo y m ujeres am enorreicas
[250]
con lactancia m aterna com pleta que no utilizaban un método. D ebido a que
la duración de la am enorrea de la lactancia en las m ujeres que utilizaban el
M E L A es m uy distinta en las poblaciones estudiadas, no está claro si el M E L A
prolonga la am enorrea de la lactancia.
N o se deben usar preparados que contengan estrógenos (anovulatorios
orales, parches, inyectables m ensuales, anillo m ensual) en la m ujer que lacta,
pues estos inhiben la lactancia al alterar los receptores de prolactina en las
glándulas m am arias. Únicam ente pueden utilizarse horm onales de solo pro
gestina (m inipíldora, im plantes subdérm icos, D IU de levonorgestrel) a partir
de la sexta sem ana y solo en caso de no haber lactancia se pueden utilizar a
partir de la tercera sem ana (ver capítulos correspondientes).
Anticoncepción permanente (capítulo 19)
[2 5 1]
23.
A n tico n ce p ció n posaborto
En nuestra especialidad som os frecuentem ente testigos de uno de los p rin

cipales problem as de salud de la m ujer: el aborto y sus com plicaciones. En
muchas instituciones, el tratam iento de las com plicaciones com o: aborto in
completo, hem orragia e infección, constituyen una gran proporción de las
pacientes atendidas en urgencias.
En el m undo 46 m illones de m ujeres presentan abortos cada año. D e estas,
78% viven en países em ergentes y 22% en países desarrollados. La O rganiza
ción M undial de la Salud y otras instituciones estim an que en A m érica Latina
existen las tasas más altas de aborto inseguro en el m undo: 4,6 m illones de
abortos inseguros tienen lugar anualm ente, es decir, que 40 de cada 1.000
mujeres en edad reproductiva, tienen abortos inseguros. El aborto inseguro
causa un cuarto de las muertes m aternas en la región, 6.000 cada año.
Los(as) profesionales de la salud hem os sido form ados en un enfoque m uy
biologista y debem os recapacitar y entender que el abordaje para salud y en
ferm edad es Bio-psico-social y estos dos últim os com ponentes son tan o más
importantes que el prim ero. D icho en otras palabras, es ya hora de “ hum an i
zar” los servicios de salud brindando tratam iento integral no a las patologías
sino a las personas. O ím os a nuestros(as) estudiantes aún decir: “ Llegó un
aborto incom pleto”, ¿es esto real?, ¿no será quizás que lo que llegó fue una
m ujer sufriendo una com plicación del embarazo?
La diferencia radica en que esta m ujer tiene no solo un aborto in com
pleto, sino un proyecto de vida, expectativas, fam ilia, problem as biológicos,
pero también seguram ente psicosociales. Tiene riesgo de cáncer de m am a,
de cérvix, de IT S/V IH /SID A , violencia, etc., y nosotros que nos denom ina
mos proveedores de salud, deberíam os dar eso: SA L U D , es decir no solo la
ausencia de enferm edades sino el com pleto bienestar bio-psico-social. Qué
diferente entonces hablar de “ La m ujer con aborto incom pleto” a diferencia
de “el aborto incom pleto”.
En lo anteriorm ente dicho se enm arca el concepto de atención integral a la
m ujer en posaborto (APA) que describirem os.
[253]
Parte VII Antlconcepclón en situaciones especiales
Estrategia de atención integral a la mujer en posaborto

El consorcio de atención integral posaborto integrado entre otros por En-
genderH ealth, la U niversidad John H opkins, Ipas, Jhpiego, Population C o u n
cil, Pathfinder Internacional y Catalyst, han venido trabajando en la estrate
gia m undial de atención integral al posaborto, definiendo cinco elementos
básicos:
1 Alianzas entre com unidades y proveedores(as) de servicios: para pre
venir em barazos no deseados y abortos de alto riesgo, para m ovilizar
recursos tendientes a ayudar a que las mujeres reciban atención apro
piada y tratam iento oportuno del aborto y sus com plicaciones y para
asegurar que los servicios de salud reflejen y satisfagan las expectativas
de la com unidad y sus necesidades.
2 O rientación /consejería: para identificar y responder a las necesidades
de salud em ocionales y físicas, así com o otras necesidades y preocupa
ciones de las mujeres.
3 Tratamiento de la m ujer con aborto incom pleto y sus complicaciones:
esto incluye técnicas de evacuación uterina sencillas, eficaces, seguras
y de bajo costo. Es el caso del legrado uterino por aspiración (o aspi
ración m anual endouterina, A M E U ), que adem ás de poderse realizar
con anestesia local y a bajo costo, perm ite ser realizado en cualquier
institución por no requerir instrum ental sofisticado ni electricidad.
4 Servicios de anticoncepción: para ayudar a las m ujeres a prevenir ges
taciones no deseadas y/o espaciar sus embarazos.
5 Servicios de salud sexual y reproductiva y otros servicios de salud: que
preferiblemente se proporcionan en el m ism o lugar o se referencia a
otros servicios accesibles dentro de la red de servicios.
Necesidades de la mujer con aborto incompleto

H oy a nuestros hospitales cada vez llegan m enos casos sépticos (aunque
aún existen) que veíam os cuando estábam os estudiando M edicina o éram os
residentes. ¿Q ué ha pasado? Lo que sucede es que m uchas m ujeres están uti
lizando análogos de prostaglandinas dism inuyendo los riesgos antes m encio
nados y por otra parte quienes se dedican clandestinam ente a realizar abor
tos m anejan ahora técnicas m enos riesgosas. Extrapolando esto a la atención
posaborto de las m ujeres que llegan a nuestras instituciones, debem os tener
en cuenta que m uchas de ellas (más de la m itad), aunque clínicam ente pre
sentan abortos incom pletos, pueden haber sido abortos inducidos. ¿Esto en
qué cam bia el abordaje clínico? Si bien es cierto que el tratam iento médico
seguirá siendo la evacuación uterina (m edicam entosa, con cureta, con aspi
ración eléctrica o m anual), debem os enfatizar en las necesidades en salud
sexual y reproductiva que esa m ujer pueda tener. C om o dijim os ya, muchas
de ellas afrontan una gestación no planeada (independientem ente de que
[2 5 4 ]
23 Anticoncepción posaborto
haya sido un aborto espontáneo o inducido). Por ende, no debem os perm itir
que egrese de la institución sin haberle explicado sobre su retorno de la fer
tilidad, opciones anticonceptivas y ojalá salga con un m étodo anticonceptivo
m oderno. El período posaborto después del tratam iento de em ergencia o fre
ce una im portante oportunidad a los(as) profesionales de la salud para ayudar
a las m ujeres a resolver los problem as que conllevan al em barazo no planea
do. C om o m ínim o necesitam os asegurar que todas las pacientes en posaborto
reciban la siguiente inform ación esencial:
• El pronto retorno de la ovulación puede llevar a la posibilidad de un
em barazo no planeado poco después de un aborto (incluso antes de la
prim era m enstruación posaborto). En abortos espontáneos o induci
dos en el prim er trimestre, la ovulación usualm ente sucede entre el día
9 a 11, luego de la evacuación uterina.
• La disponibilidad en la m ism a institución o a través de referencia, de
métodos anticonceptivos seguros y eficaces para evitar futuros em ba
razos no planeados.
• La disponibilidad y el lugar de recursos locales de servicios de anti
concepción para un reabastecim iento del método, provisión de otros
métodos y atención relacionada permanente.
Es im portante que el personal que interactúa con las m ujeres se sienta có

m odo con las pacientes y tenga com pasión con respecto a las situaciones que
enfrentan las mujeres. Si m uchas adolescentes son tratadas debido a co m
plicaciones del aborto, el personal que les ofrece orientación debería poder
hablar cóm odam ente sobre la sexualidad de los y las adolescentes y sobre
las presiones y los riesgos que esas adolescentes enfrentan. A l tom ar los si
guientes pasos personales y profesionales, los(as) adm inistradores(as) pu e
den m ostrarle al personal cóm o tener interacciones positivas con las mujeres:
• D em ostrar conducta libre de prejuicios.
• Seleccionar m iem bros del personal que sientan simpatía para tratar a
las pacientes con aborto.
• Inform ar al personal sobre el papel del aborto inseguro con la m orta
lidad materna y sobre la necesidad de ofrecer servicios de anticoncep
ción posaborto para evitar em barazos no planeados.
• Proveer oportunidades para que el personal pueda conversar sobre sus
sentimientos con respecto al aborto.
• Establecer com o una prioridad interacciones respetuosas con las p a
cientes.
El tratam iento de condiciones agudas y graves debe ser la prim era p rio ri
dad de los (las) proveedores(as) que atienden a las m ujeres con com plicaciones
del aborto. La orientación sobre las necesidades y m étodos anticonceptivos
[255]
puede o cu rrir una vez que se haya establecido la condición m édica de la p a

ciente y debe, siem pre y cuando sea posible, ocu rrir antes de darle de alta. La
gam a com pleta de m étodos anticonceptivos puede considerarse para uso des
pués de un aborto, siem pre y cuando la m ujer sea exam inada adecuadam ente
y esté apta para hacer una elección inform ada.
Implementación de servicios de anticoncepción

en el área de atención posaborto
El que una m ujer esté en posaborto no contraindica ningún m étodo an
ticonceptivo, así que puede usar el que elija previa asesoría y con base en los
criterios de elegibilidad de la O M S.
Los requisitos de espacio en la unidad para servicios de anticoncepción
posaborto no son m uy grandes. Los requisitos m ínim os para uso del espacio
son:
• Un espacio privado para ofrecer orientación y ofrecer métodos tem
porales.
• Un espacio seguro pero accesible para alm acenam iento de m étodos an
ticonceptivos y m ateriales educativos.
• Un espacio adecuadam ente equipado para los procedim ientos clínicos.
• C om o m ínim o, los(las) adm inistradores(as) deben mantener en exis
tencia anticonceptivos tem porales. Los m étodos anticonceptivos tem
porales incluyen: condones, anticonceptivos orales com binados, m in i
píldora, DIU, parches anticonceptivos, anillos mensuales, espermicidas
e inyectables. Un surtido de esos m étodos debe estar disponible donde
las m ujeres son atendidas y orientadas. Proveer una selección de m éto
dos tem porales puede habilitar a las m ujeres para tener protección an
ticonceptiva, aun cuando no estén listas o no elijan tom ar una decisión
de largo plazo, o cuando no puedan com enzar a utilizar un método de
largo plazo en el m om ento en que salen de la unidad de salud. Los m é
todos tem porales deben estar disponibles cuando se ofrezca atención
del aborto.
C om o ya m encionam os en abortos del prim er trim estre, con frecuencia,

la ovulación ocurre entre el día 9 y 11 luego de la evacuación uterina, por lo
cual la consejería y servicios posaborto son esenciales, requiriéndose brindar
el m étodo seleccionado p o r la m ujer en form a inm ediata.
En el caso del D IU , puede insertarse inm ediatam ente después de un aborto
de prim ero o segundo trim estre sin com plicaciones. El riesgo de com plicacio
nes (perforación, sangrado e infección) siguientes a la inserción posaborto no
es m ayor que la relacionada con el D IU de intervalo, siem pre y cuando no se
haya encontrado infección del cérvix o de la cavidad uterina y el útero se haya
evacuado totalmente.
[256]
23 Anticoncepción posaborto
Las tasas de expulsión son m ucho m enores en la inserción posaborto que

la inserción posparto y son sim ilares a las del procedim iento de intervalo.
La técnica de inserción posaborto durante el prim ero o segundo trim estre
es sim ilar a la que se practica durante el intervalo, utilizando el insertador
sum inistrado con el DIU. Si el cérvix está dilatado después de un aborto de
segundo trim estre, se puede usar una pinza de anillo (ver técnica de aplica
ción de D IU posparto).
Siempre se deben tener en cuenta otras necesidades en salud sexual y re
productiva. A dem ás de lo anotado, no debem os olvidar que cualquier m ujer
que tenga contacto con nosotros, incluyendo la m ujer con aborto incom pleto,
debe instruirse en autocuidado en general, autoexam en de seno, im portancia
de la citología cérvico-vaginal, sexo seguro, doble protección y, si es el caso,
identificar violencia intrafam iliar y ayudarla al respecto.
D ebem os entender que la estrategia de A P A salva vidas al abordar in
tegralmente a la m ujer y entender sus necesidades y expectativas en salud
sexual y reproductiva. N o es perm isible que una m ujer que consulte por un
aborto incom pleto (espontáneo o provocado) salga de la institución con una
fórm ula de hem atínicos sin conocer cuándo retornará su fertilidad, sin saber
qué opciones anticonceptivas tiene, cóm o hacerse autoexam en de seno, im
portancia de la citología cérvico-vaginal, cóm o prevenir IT S/V IH /SID A , etc.
Este m om ento de crisis para la m ujer que es el aborto puede convertirse
en la oportunidad de oro para que reciba un trato hum anizado y digno que
realmente le brinde salud (bio-psico-social) y que no solam ente reciba un
manejo técnico consistente en evacuar su útero.
[2 57 ]
24 .
A n tico n ce p ció n en la ad o lesce n cia
La anticoncepción en la adolescencia se ha caracterizado po r una relativa

ignorancia, los datos de riesgo y beneficio de los num erosos m étodos son
lim itados e incom pletos y frecuentem ente contradictorios, sobre todo en lo
referente a anticoncepción horm onal.
El vertiginoso crecim iento de la población m undial coloca más en eviden
cia las diferencias socioeconóm icas entre los países desarrollados com para
dos con los llam ados en desarrollo. D e tal m anera, encontram os que cerca del
85% de los niños que nacen en el mundo, el 95% de las m uertes de lactantes
y el 99% de las muertes m aternas ocurren en países del tercer m undo. D e los
m ás de 6.000 m illones de habitantes del planeta, los adolescentes superan los
1.000 millones.
Las muertes de m ujeres se concentran en los extrem os de la vid a fértil,
entre adolescentes y perim enopáusicas m ultíparas y es en estos grupos donde
aparecen más gestaciones indeseadas (figura 18).
Figura 18. D istribució n de m ortalidad m aterna por gru p o s etáreos
M O R T A LID A D M A T ER N A P O R M ILLÓ N
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Según Tyrer, en Estados U nidos hay tres m illones de em barazos no planea

dos (incluidos 1 m illón en adolescentes), y 1,5 m illones de abortos provocados
al año.
[2 59 ]
La adolescencia se caracteriza por un egocentrism o cognoscitivo que se ha

denom inado “fábula personal” y entraña un com ponente de invulnerabilidad:
“a m í no me pasará”, “yo no quedaré em barazada”, por lo cual la actitud social
hacia los servicios de salud sexual y reproductiva para la gente joven, aunque
varía m ucho en cada cultura, puede no siem pre ser una actitud positiva.
E l adolescente (del latín adolescere: m adurar, crecer), se encuentra en un
p erío d o crítico, por los cam bios psicobiológicos que presenta, buscando un
rol sexu al adecuado a su cultura e integración al am biente en su entorno
social.
Para nadie es secreto la influencia de los m edios de com unicación (radio,
televisión, prensa, Internet), incitando directa o indirectam ente al sexo, pu-
diendo el adolescente a causa de su vulnerabilidad verse sujeto al “síndrom e
del m undo sexual”.
D e nuestra región una de las situaciones más críticas con relación a ado
lescentes la tenem os en Colom bia. A llí la últim a encuesta nacional de dem o
grafía y salud (2005) estim a la tasa de fecundidad en menores de 20 años en
90 por 1.0 0 0 , com parada con 70 p o r 1.0 0 0 en 1990. Esta encuesta muestra que
una de cada 5 m ujeres de 15-19 años ha estado alguna vez em barazada, 16% ya
son m adres y 4% están en em barazo.
Riesgo reproductivo en adolescencia

El em barazo en m ujeres de corta edad ha existido siem pre; en 1658 M an-
deslo (citado por Duarte, 1985), reporta una niña de 6 años embarazada. En
Latinoam érica está el reporte de una niña peruana que tuvo una hija a los 5V2
años.
La edad de la m enarquia ha ido dism inuyendo cada vez más. En 1900, el
prom edio estaba a los 14 años y para 1970 dism inuye a 12,5. La m enarquia más
precoz, factores socioeconóm icos culturales, la falta de educación sexual en el
seno fam iliar y la abundancia de pornografía divulgada por todos los medios
hacen que el inicio de la vid a sexual sea cada vez en edades más tem pranas
con inusitado aum ento de em barazos no planeados en adolescentes.
La descendencia de m adres adolescentes tiene m ayor riesgo de tener dé
ficit cognoscitivo y psicológico, un estado socioeconóm ico más bajo y en el
futuro expectativas profesionales desventajosas.
A lgunos autores exponen que hay m ayor m ortalidad m aterna en m eno
res de 15 años, siendo 2,5 veces m ás alta que en el grupo etáreo de 20 a 24
años; igualm ente, creen que hay en m enores de 15 años m ayor proporción de
anem ia, hipertensión e infecciones vaginales. Sin em bargo, lo anterior tiene
base m ás en aspectos socioeconóm icos que biológicos, sum ados a la falta de
control prenatal o a lo inadecuado del m ism o.
[2 6 0 ]
24 Anticoncepción en la adolescencia
La presencia de una gestación no deseada puede conducir a la m ujer a un

aborto inseguro con las com plicaciones inherentes que pueden desem bocar
en m orbilidad o muerte materna.
Educación sexual en la adolescencia

En algunos grupos de nuestra sociedad infortunadam ente se cree que la
educación sexual aum enta la posibilidad de que los (las) adolescentes inicien
más precozmente relaciones sexuales. D ebem os resaltar que la educación
sexual tiene poco o ningún efecto sobre la actividad sexual o la proporción
de em barazos en adolescentes y en contra de la creencia popular, no hay rela
ción entre la educación anticonceptiva y la iniciación tem prana de actividad
sexual.
Hay que retom ar la educación sexual en el núcleo fam iliar, ya que hoy
vem os con tristeza com o la Internet, la televisión y en m enor proporción
otros medios de com unicación se han convertido en los educadores de niños
y adolescentes, no por elección consciente, sino por abandono y aunque estos
m edios podrían ser un m edio poderoso de aprendizaje sobre las relaciones y
sexualidad hum anas, en la actualidad su efecto es más negativo que positivo.
¿Por qué programas de salud sexual y reproductiva para adolescentes?

H ay dos razones im portantes para que los program as de salud sexual y
reproductiva ofrezcan inform ación y servicios a los (las) adolescentes.
• Los(as) jóvenes tienen derecho a servicios de salud sexual y reproduc
tiva de calidad.
• Los(as) jóvenes necesitan servicios de salud sexual y reproductiva.
C on frecuencia, las necesidades de servicios de salud sexual y reproductiva

de adolescentes se m alinterpretan, no se reconocen o se subestim an. C o n si
derem os lo siguiente:
• C asi la mitad de la población m undial es m enor de 25 años de edad.
• Aproxim adam ente el 10 por ciento de los nacim ientos en el m undo
entero son de madres adolescentes. C ada año, 15 m illones de jóvenes
de 15 a 19 años de edad dan a luz.
• Las jóvenes menores de 16 años tienen el doble de probabilidades de
m orir durante el parto que las que tienen un poco m ás de veinte años
de edad.
• Entre dos y cuatro m illones de adolescentes de los países en desarrollo
tienen abortos cada año en condiciones de riesgo.
• El 11 por ciento de las jóvenes de 15 a 19 años tienen una necesidad an
ticonceptiva insatisfecha.
• C asi la mitad de las infecciones por el V IH de todo el m undo ocurren
en personas menores de 25 años de edad.
[261]
Parte Vil Anticoncepción en situaciones especiales
• Siete de cada 10 casos nuevos de IT S ocurren entre personas de 15 a 24

años de edad.
Las necesidades de salud sexual y reproductiva de los (as) jóvenes son v a

riadas. Según la situación de cada uno(a) de ellos, es posible que necesiten lo
siguiente:
• Aptitudes y m otivación para ayudarles a posponer las relaciones
sexuales.
• Inform ación, aptitudes y anticonceptivos para protegerlos contra ITS
y em barazos no planeados.
• Asesoram iento para ayudar a m odificar los com portam ientos de
riesgo.
• Inform ación para ayudar a posponer y espaciar los embarazos.
• Inform ación y apoyo relacionados con la atención prenatal, la
nutrición infantil y la lactancia materna.
• Inform ación y apoyo durante el parto y el alumbramiento.
• Protección contra la violencia, relaciones sexuales forzadas o coacción
sexual.
Los servicios de salud pueden ayudar a los(as) adolescentes a:

• Protegerse y m ejorar su salud actual.
• C om prender su sexualidad y sus necesidades de salud reproductiva.
• A prender a responsabilizarse activamente de su salud reproductiva.
• Prevenir em barazos no planeados.
• Prevenir problem as graves de salud y muertes por com plicaciones de
un em barazo dem asiado tem prano o un aborto inseguro.
• Evitar las ITS.
• Tom ar decisiones inform adas relativas a la salud reproductiva.
• Tener un futuro sano.
Anticoncepción en adolescencia
N o existe un m étodo ideal en la adolescencia, el m ejor m étodo es el que
la persona elija una vez haya recibido consejería com pleta sobre todos y
cada uno de los m étodos disponibles, conociendo eficacia, efectos secu n
darios, contraindicaciones y com plicaciones de acuerdo con el riesgo re
p roductivo específico. En la siguiente tabla adaptada de “C onsideraciones
de anticoncepción para adolescentes” de Fam ily Health International, se re
sum en todos los m étodos con ventajas, desventajas así com o inquietudes y
aspectos de asesoram iento.
[262]
Tabla 1 5 . Consideraciones de anticoncepción para adolescentes.

INQUIETUDES/CUESTIONES
M ÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS
DE ASESORAM IENTO
MENOS EFICAZ
Abstinencia •Protege contra el VIH •Requiere un alto •Hacer hincapié en la

(completa) y otras infecciones de grado de motivación, necesidad de usar condones
transmisión sexual (ITS) control y compromiso, u otro anticonceptivo si
'•Disponibles en tanto del hombre se inicia un acto sexual
cualquier momento como de la mujer con penetración
Abstinencia •Su uso se puede •Requiere un altoJ •La determinación de

(periódica) alternar con otros grado de motivación, los días fértiles requiere ’ ,
anticonceptivos (por control y compromiso, capacitación; puede ser
ejemplo, los condones) tanto del hombre difícil si las menstruaciones
en los dias fértiles como de la mujer. son irregulares
•Ño protege contra •Recomendar el uso
VIH ni ITS del condón como
doble protección
Coito *Lo puede usar el hombre •Requiere un alto “Es importante hablar
Interrumpido en cualquier edad, si grado de motivación, con los(as) jóvenes que
este puede prever la control y compromiso, tienen vida sexual activa,
eyaculación y cerciorarse tanto del hombre porque tal vez sea el
que el eyaculado no como de la mujer. único método disponible
entra en contacto con la *No protege contra •Recomendar el uso
zona genital de la pareja VIH ni ITS del condón como
doble protección
Condones •Protegen contra *Se deben usar •Explicar, demostrar y

(masculinos 0 VIH e ITS correctamente en ayudar a practicar el uso
femeninos) •El condón masculino cada acto sexual correcto con un modelo
suele ser barato y ” Es posible que los
accesible, y estar condones femeninos
disponible no estén disponibles,
•Las mujeres pueden ni sean baratos en
iniciar el uso del todos las reglones
condón femenino
Diafragmas y •Las mujeres pueden *Se deben usar •Recomendar el uso

capuchones iniciar el uso correctamente en del condón como
*No requieren un cada acto sexual doble protección
régimen diario •Aún no hay evidencia
sobre si protegen
contra VIH e ITS
Espermicidas •Las mujeres pueden *Se deben usar •No se recomienda el uso
iniciar el uso correctamente en de espermicidas solos,
*No requieren un cada acto sexual ni su uso frecuente
régimen diario *No protegen contra •Recomendar el uso
VIH e ITS (algunos del condón como
aumentan el riesgo) doble protección
[263]
t
Continuación Tabla 1 5 . Consideraciones de anticoncepción para adolescentes.

M ÉTO DO VENTAJAS DESVENTAJAS
DE ASESORAM IENTO
EFICAZ
Método de #Opción importante •Es eficaz, pero sólo •Hablar de otras
amenorrea de ia para las mujeres si la mujer satisface opciones anticonceptivas
lactancia (M ELA) que amamantan tres criterios del y proporcionar el
*No requiere un MELA: menos de seis método elegido, antes
régimen diario meses de posparto, de que los criterios del
lactancia materna M ELA caduquen
plena y amenorrea •Recomendar el uso
*No protege contra del condón como
VIH ni ITS doble protección
Anovulatorios *Menstrucaciones *Se deben tomar •Informar sobre lo que
orales regulares y menos diariamente debe hacer si olvida
combinados dolorosas •Suelen requerir tomarse las píldoras
(AOC) •Protegen contra cáncer una visita clínica •Recomendar el uso
ovárico, endometrial *La necesidad de del condón como
y la enfermedad suministros puede doble proteción
pélvica inflamatoria afectar la privacidad
*No protegen
contra VIH ni ITS
Píldoras de sólo *Buena opción libre *Se deben tomar •Informar sobre lo que
progestina (PSP) de estrógeno, para las diariamente y el debe hacer si olvida
mujeres que amamantan régimen requiere tomarse las píldoras
0 que no pueden un cumplimiento •Recomendar el uso
usar estrógenos más estricto que del condón como
el de los AOC doble proteción
*La necesidad de
suministros puede
afectar la privacidad
*No protegen
contra VIH ni ITS
Anticoncepción *Se pueden usar después •Suelen requerir •Informar que la eficacia es
de emergencia de un acto sexual no una visita clínica máxima cuando el método
hormonal planificado 0 relaciones *No protegen se empieza a usar temprano
A O C 0 PSP sexuales por coacción, contra VIH ni ITS •No es un método de rutina
después de un acto
sexual en el que no se
ha usado un método 0
después que un condón
se ha deslizado 0 roto
MÁS EFICAZ
Anticonceptivos *La eficacia dura un mes •Requieren que se *Las mujeres deben
Inyectables visite al proveedor(a) recordar regresar para la
Combinados todos los meses para reinyección mensual
(AIC) la reinyección •Recomendar el uso
•No protegen del condón como
contra VIH ni ITS doble proteción
[264]
Continuación Tabla 15. Consideraciones de anticoncepción para adolescentes.

M ÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS
DE ASESORAM IENTO
Inyectable de *La eficacia dura •Requieren que se •Recomendar el uso
sólo progestina tres meses visite al proveedor del condón como
(Acetato de * Proteje contra (a) cada tres meses doble proteción
Medroxi- cáncer endometrial para la reinyección
progesterona (en la SC la mujer se
•Ya existe el preparado
de depósito) la puede ablicar)
subcutáneo (SC) con
30% menos dosis •Puede hacer
imprevisibles las
características de
sangrado; con
frecuencia produce
amenorrea
•Atrasa el regreso
de la fertilidad
*No protegen
contra VIH ni ITS
Implantes *La eficacia dura •Requieren una •Recomendar el uso
subdérmicos entre 3 a 5 años, visita clínica para del condón como
dependiendo del tipo, insertarlos y extraerlos doble proteción
hay de Levonorgestrel •Puede hacer
y Desogestrel imprevisibles las
disponibles. El implante características
de desogestrel de una de sangrado
barra es anovulatorio
*No protegen
contra VIH ni ITS
Dispositivo *La eficacia dura por •Requieren una •Recomendar el uso
intrauterino lo menos 12 años visita clínica para del condón como
(DIU) de cobre insertarlos y extraerlos doble proteción
T3 8 0 A *No protegen contra
el VIH y las ITS
Sistema "La eficacia dura "Requieren una •Recomendar el uso
intrauterino de de 5-7 años visita clínica para del condón como
levonorgestrel Insertarlos y extraerlos doble proteción
(SIU-LNg) •No protegen contra
el VIH y las ITS
Esterilización •Es permanente •Informar acerca del
(masculina y carácter permanente
femenina) de la esterilización y
acerca de la opción de
métodos temporales
•Recomendar el uso
del condón como
doble proteción
La eficacia se define aquí de la siguiente forma: MENOS EFICAZ para la mayoría de usuarias (se hace eficaz cuando se
usa sistemática y correctamente); EFICAZ para la mayoría de usuarias (se hace más eficaz cuando se usa sistemática y
correctamente) y MÁS EFICAZ para todos(as) las usuarias. La definición de eficacia fue adaptada de Trussell J. Contraceptive
Efficacy. In Fiatcher RA, Trussell J, Stewart F, et ál., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. New York :
Ardent Media, 1998.
Adaptado de: Rivera R, Cabral de Mello M, Johnson SL, et ál. Contraception for adolescents; social, clinical and service-
delivery considerations. Int Gynaecol Obstet 2001; 75 (2): 149-63.
[265]
25 .
A n tico n cep ció n en la m ujer p re m e n o p áu sica
El prom edio de vida de la m ujer ha venido increm entándose, desde 28 años

para el año 10 0 0 de nuestra era, pasando po r un prom edio de 40 años hacia
1850 y de 60 años para 1900, y un prom edio de vid a de 80 años para el 2002. A
com ienzos del presente siglo se estim aban en C olom bia cerca de 3,5 m illones
de m ujeres m ayores de 49 años (750.000 en Bogotá).
Si tenem os en cuenta que la m ayoría de m ujeres entre los 40 y 50 años
tienen vida sexual activa y satisfactoria, sin dism inución de la libido (55%),
con frecuencia coital de más de dos veces por sem ana (64%), respuesta orgás-
m ica (94%), que el 95% de las m ujeres en esta edad cuyos ciclos son regulares
ovulan y el 34% de las que tienen oligom enorreas, aún en quienes se ha d o cu
m entado aum ento de horm ona folículo estim ulantes tam bién ovulan, se hace
necesaria la anticoncepción.
En la prem enopausia se sabe que el riesgo de una gestación es mayor, ge
neralm ente por presentar la m ujer enferm edades subyacentes (hipertensión,
diabetes, hiperlipidem ias) o hábitos adquiridos (tabaquism o), docum entán
dose una m ayor m orbim ortalidad m aterno fetal. Por lo anterior, es indudable
la necesidad de anticoncepción eficaz en este grupo etáreo; se debe insistir en
que la m ujer no debe suspender su m étodo anticonceptivo hasta un año des
pués de haber tenido el cese definitivo de la m enstruación si su m enopausia
fue después de los 50 años y hasta dos años si fue antes de esta edad.
No existe un m étodo ideal para la m ujer prem enopáusica, siendo el m ejor
m étodo el que la m ujer o la pareja escoja, una vez haya recibido consejería
completa sobre todos los m étodos disponibles, conociendo eficacia, efectos
secundarios, contraindicaciones y com plicaciones de acuerdo con el riesgo
reproductivo específico de la mujer.
Métodos anticonceptivos naturales

D entro de este grupo están el m étodo del ritm o, m oco cervical, tem pera
tura y sintotérm ico. En la prem enopausia no son m uy útiles, ya que su efecti
vidad que de por sí es baja, se reduce más en estas m ujeres po r los desarreglos
m enstruales característicos del clim aterio, que dificultan su aplicación. Sin
embargo, en aquellas que no desean otro m étodo po r m iedo a los efectos
[2 6 7 ]
secundarios o por m otivos religiosos, se debe hacer consejería adecuada del

método, vigilancia frecuente y participación del com pañero sexual.
M étodos de barrera
En nuestro país son de poco uso el diafragm a, esponja vaginal y capuchón
cervical, quedando en este grupo solo disponibles, el condón m asculino (el
fem enino aún de m uy bajo uso en Colom bia) y los esperm icidas.
La eficacia depende del uso correcto, debiendo indicarse a la mujer, el
tiem po requerido previo a la relación para el uso de esperm icidas, el no uso
de duchas vaginales poscoito hasta 6 horas luego del últim o contacto sexual.
Igualm ente se debe indicar al com pañero sexual el uso correcto del condón,
recordándole su aplicación en m áxim a erección, su retiro inm ediatam ente
después de eyaculación, y el evitar lubricación con sustancias com o vaselina
que, al degradar el látex, perm ite más fácilm ente que se rom pa el condón en
el coito. N o se debe olvidar recom endaciones sobre fecha de vencim iento y de
alm acenar los condones en un sitio fresco y no en sitios poco ventilados, pues
el calor degrada el látex.
Los m étodos de barrera ven aum entada su efectividad con el incremento
de la edad y pueden ser una buena opción (si se utilizan adecuadam ente) en
la prem enopausia al no tener efectos sistém icos.
C on adecuada m otivación por parte de la pareja, buena consejería de su
adecuado uso, puede ser eficaces y ser vistos con optim ism o, especialmente si
la vid a sexual activa es esporádica y no requiere anticoncepción permanente.
Dispositivo intrauterino
En la m ujer prem enopáusica que ha com pletado su fam ilia, pero que tiene
contraindicaciones para uso de anticonceptivos horm onales o esterilización
quirúrgica, el D IU está indicado, al igual que en la m ujer que ha venido utili
zándolo sin com plicaciones. A lgun os estudios reportan m enor riesgo de en
ferm edad pélvica inflam atoria (EPI) en la m ujer m ultípara mayor.
Los dispositivos horm onales han m ostrado que pueden revertir algunas
hiperplasias endom etriales, dism inuir el sangrado y m inim izar el riesgo de
E P I en la perim enopausia.
El avance en anticoncepción perm ite el uso de horm onas para tal fin en
preparados para uso oral, intram uscular, im plantes subdérm icos, anillos v a
ginales, en dispositivo intrauterino y parches.
En C olom bia disponem os actualm ente de m étodos com binados com o
anovulatorios orales de bajas dosis, inyectables m ensuales, parches transdér-
m icos y anillo m ensual. En cuanto a m étodos de solo progestinas tenemos
[26 8 ]
25 Anticoncepción en la mujer premenopáusica
m inipíldoras, implantes subdérm icos no biodegradables de levonorgestrel

(dos barras) y etonogestrel (una barra) e inyectables trim estrales.
H ay tem ores infundados con los horm onales en este grupo etáreo. D ebe
m os tener en cuenta que actualm ente las dosis horm onales de los preparados
se ha m inim izado a tal punto que los riesgos obedecen a los factores asocia
dos com o enferm edades preexistentes y tabaquism o, más que a los prepara
dos horm onales; adem ás, el riesgo de muerte de todos los m étodos anticon
ceptivos es m enor que el producido po r em barazos no deseados.
En Israel el grupo del doctor Sargill m enciona ventajas en las m ujeres pre-
m enopáusicas utilizando anovulatorios trifásicos de bajas dosis com o preven
ción de pérdida ósea, elim inación de oleadas de calor, m ejoría de disturbios
psicosensoriales, sin alteraciones en el m etabolism o de lípidos o carbohid ra
tos, ni en factores de coagulación, com o tam poco increm ento en las cifras de
presión arterial. Las preparaciones de bajas dosis pueden ser form uladas por
encim a de los 45 años, si no hay factores de riesgo com o tabaquism o, hiper
tensión arterial, obesidad, hiperlipidem ia y/o diabetes (capítulo de C riterios
de elegibilidad).
Esterilización quirúrgica
Los m étodos perm anentes (vasectom ía, ligadura de trom pas) en este gru
po etáreo son m uy utilizados. En la m ujer perim enopáusica con alto riesgo
quirúrgico la m ejor opción es la vasectom ía al com pañero, pero en caso de
que no se acepte, puede optarse por la ligadura de trom pas con anestesia lo
cal, m étodo que está al alcance de cualquier institución; po r requerir equipos
sencillos y con entrenam iento adecuado puede hacerse en escasos m inutos
con la paciente despierta, obviando riesgos por anestesia o por un proced i
miento mayor.
La vasectom ía sin bisturí es una técnica que ha dism inuido la m orbilidad
de la técnica clásica y por su sencillez, bajo costo y uso de anestesia local se
convierte en una excelente opción (capítulos 19 y 20).
[2 6 9 ]
r
26 .
A n tico n cep ció n en m ujeres con d e só rd e n e s m é d ico s
Cuando atendem os m ujeres con diversos tipos de desórdenes m édicos y ne

cesidad de anticoncepción, debem os balancear el riesgo asociado al uso de
los anticonceptivos m ás eficaces con el riesgo de una gestación. Revisando los
criterios de elegibilidad tendrem os respuesta a nuestros interrogantes sobre
anticoncepción en m ujeres con desórdenes m édicos, pero en este capítulo
darem os algunos conceptos generales com plem entarios.
Aspectos generales
Existen muchos m itos alrededor de la anticoncepción y desórdenes car
diovasculares, neurológicos, endocrinológicos, hem atológicos y enferm eda
des crónicas, por lo que se requiere una consejería idónea que ayude a la
usuaria, pues la inform ación errónea y la ignorancia pondrán en peligro la
vida de la mujer.
Debe valorarse cóm o se afectaría el curso de la enferm edad con una gesta
ción, así com o el efecto de determ inado m étodo anticonceptivo en la m ism a.
Para las pacientes con desórdenes m édicos, usualm ente el D IU de cobre
es un m étodo m uy efectivo y prácticam ente exento de efectos sistém icos. Los
m étodos horm onales pueden afectar algunas enferm edades e interactuar con
algunos fárm acos utilizados en su tratam iento. El vóm ito que puede ser parte
del curso clínico de alguna enferm edad interferirá con el uso de anticoncep
ción oral y si no hay contraindicación de horm onales se deberán preferir los
preparados inyectables.
En general, el uso de la anticoncepción de em ergencia no tiene contraindi
caciones (capítulo 21) y en el caso de D IU son válidas las m ism as precaucio
nes que en su uso regular.
C on relación a los m étodos de barrera, no tienen contraindicación con los
desórdenes m édicos generales, pero por la tasa de falla debe valorarse m uy
bien su uso ante el riesgo de una gestación con la enferm edad subyacente.
La vasectom ía o la ligadura de trom pas son una opción para la pareja que
no desea más hijos(as), pues se evita el riesgo de una gestación en form a per
manente. En estos casos, si la m ujer tiene un desorden m édico im portan
te, la m ejor alternativa será la vasectom ía, pero en algunos casos se decide
la esterilización fem enina, la cual debe hacerse previa valoración de riesgo
[1 7 1 ]
anestésico y ojalá con técnica m ínim am ente invasiva com o la técnica de m i

nilaparotom ía con anestesia local (ver capítulo de esterilización fem enina) y
en algunos casos com o en m ujeres diabéticas o con enferm edades estructura
les cardíacas deberán utilizarse antibióticos profilácticos. A hora revisarem os
algunos de los desórdenes m édicos que más interrogantes plantean con el uso
de anticoncepción.
Desórdenes neurológicos y del com portam iento

C uando estam os ante pacientes con diversos desórdenes neurológicos o
del com portam iento, debem os balancear el riesgo asociado al uso de métodos
anticonceptivos m ás eficaces con el riesgo de una gestación.
Existen m uchos tem ores y m itos alrededor de la anticoncepción en estas
pacientes, por lo que se requiere brindarle consejería de alta calidad, dando
inform ación clara y acorde con las evidencias m édicas para que puedan to
m ar una verdadera elección inform ada.
Se debe valorar cóm o se afectaría el curso de la enferm edad con una ges
tación, así com o tam bién, el efecto de determ inado m étodo anticonceptivo
en la m ism a.
Desórdenes convulsivos
La gestación en m ujeres con síndrom e convulsivo puede tener riesgos
com o traum atism os m aternos o fetales, así com o sufrim iento fetal.
El uso de m edicam entos anticonvulsivantes com o el ácido valproico y la
fenitoína se ha asociado con m ayor incidencia de m alform aciones congéni-
tas; por ende, la anticoncepción juega un papel im portante en este tipo de
pacientes.
El consenso general actual es que las m ujeres con desórdenes convulsi
vos pueden utilizar cualquier anticonceptivo. C on relación a los horm onales,
debem os tener en cuenta que algunos anticonvulsivantes pueden dism inuir
la eficacia de los anovulatorios com binados (píldora, inyectable mensual,
parche, anillo vaginal), píldoras de solo progestina e im plantes subdérm icos.
M edicam entos com o Fenobarbital, Fenitoína, Carbam azepina, O xcarbam a-
zepina Etosuxim ida y Prim idona, pueden acelerar el m etabolism o tanto es-
trogénico com o progestacional. Uno de los problem as graves con esto es que
al fallar el m étodo, se expone la m ujer a una gestación indeseada con el riesgo
de exposición a los anticonvulsivantes, siendo m uchos de ellos teratógenos.
La recom endación con relación a anovulatorios orales com binados es no
utilizar aquellos con contenido m enor a 35 m cg de etinilestradiol, es preferi
ble usar dosis m ayores (si no hay contraindicación). E l contenido estrogénico
de estos puede alterar el m etabolism o de algunos anticonvulsivantes, por lo
cual se deben evaluar sus niveles séricos.
[272]
26 Anticoncepción en mujeres con desórdenes médicos
O pciones horm onales diferentes a los implantes, orales, parches, anillos e

inyectable m ensual com o inyectables trim estrales y el D IU de levonorgestrel
son m uy adecuadas por ser m étodos de alta eficacia y adem ás el prim ero re
duce la frecuencia de episodios convulsivos y el segundo tiene m enos riesgos
sistémicos.
La recom endación para lam otrigina cuando se usa com o m onoterapia
concomitante con orales com binados es categoría 3 (una condición donde
los riesgos teóricos o probados generalm ente superan las ventajas del uso del
m étodo). Los tratam ientos anticonvulsivantes que com binan lam otrigina y
antiepilépticos no inductores enzim áticos com o el valproato de sodio no in-
teractúan con los orales com binados.
Cefalea
Siendo la cefalea una condición m édica tan frecuente, ha existido siem pre
controversia alrededor de la anticoncepción con los horm onales que poten
cialmente pudieran tener participación en su génesis o exacerbación.
H ay que valorar el tipo de cefalea, es así com o aquellas m ujeres con cefa
leas tensionales, asociadas a estrés, usualm ente presentan un dolor sordo y
constante y pueden utilizar cualquier m edicam ento horm onal sin restricción.
Cerca del 15% de las m ujeres m anifiestan haber tenido m igrañas las que
con frecuencia se asocian a náuseas, vóm ito y/o anorexia. Puede ser con aura
o sin ella. La prim era tiene aura y síntom as com o trastornos visuales, mareo,
etc., usualmente seguida de dolor tipo pulsátil unilateral, la segunda no se
asocia a síntomas neurológicos y es usualm ente bilateral. La O M S recom ien
da que las m ujeres que presentan m igraña con aura no utilicen anovulatorios
orales com binados, parche, anillo o inyectables com binados.
En m ujeres con m igraña sin aura, se prefieren los horm onales de m enor
dosis y se hará observación, si se exacerba el dolor o aparece un nuevo patrón
que es recurrente, se suspenderá la m edicación y se evaluará la etiología del
dolor.
Existe preocupación por la posible asociación entre jaqueca y accidente
cerebrovascular (A C V ) en usuarias de A O C . Las m ujeres que utilizan actual
mente o utilizaron en el pasado A O C están en elevado riesgo de cefalea y
m igraña, sugieren los resultados de un gran estudio de base poblacional. El
H ead-H U N T fue un subestudio del N ord-Trondelag Health Study, un estu
dio de corte transversal llevado a cabo en N oruega entre 1995 y 1997. En to
tal, 27.700 m ujeres respondieron preguntas sobre cefalea y 13.944 inform aron
uso de anticonceptivos. E l análisis, dirigido po r Karen A egidius (del Hospital
Universitario Glostrup, en D inam arca), m ostró que la prevalencia de cefalea,
y de m igraña en particular, era elevada entre las usuarias tanto actuales com o
pasadas de anticonceptivos orales O R = 1,4 (IC 95% = 1,2-1,7)
[273]
Entre las usuarias actuales, la prevalencia aum entó solamente entre las
m ujeres que usaron píldoras con estrógeno. Sin embargo, no hubo relación
de respuesta a la dosis. En los preparados de sólo progestina no hubo asocia
ción con cefalea.
A pesar de todo, la opción de que las m igrañas se increm enten con el
uso de h orm onales com binados a baja dosis es discutible, ya que aunque
m uchos reportes así lo indican, otros han reportado m ejoría de los sínto
m as hasta en una tercera parte de las u suarias de horm onales com binados.
A dem ás, hasta el 60% de las m ujeres que padecen m igraña, la presentan
prem enstrual o m enstrual y pueden m ejorar con el uso de preparados h or
m onales com binados.
Discapacidades psiquiátricas y retraso mental

Los servicios de salud sexual y reproductiva en pacientes con discapacida
des m entales incluidos trastornos psiquiátricos y retraso mental, deben tener
en cuenta varios factores com o:
• Etiología de la discapacidad
• Entorno que rodea al paciente
• Capacidad de cum plir las indicaciones
• Nivel de funcionam iento y capacidad de entender la decisión de anti
concepción, sea tem poral o perm anente
• A ctividad sexual de las usuarias
• Riesgo de abuso sexual
• Im pacto de una gestación en su discapacidad
Discapacidades psiquiátricas
En p rim er lugar, debem os m encionar que la gestación puede en algunos
casos exacerbar los trastornos m entales, com o el caso de la depresión po s
parto, la cual, aunque puede aparecer en m ujeres sanas, se presenta con fre
cuencia en pacientes con antecedentes de alteraciones m entales; así m ism o, la
esquizofrenia tiene gran posibilidad de exacerbación posparto.
Las gestantes con antecedente de trastorno m ental tienen m ayor tenden
cia al uso de alcohol o drogas con efectos deletéreos para el feto. De igual
m anera, algunos m edicam entos psiquiátricos pueden causar efectos sobre el
feto, com o el caso del litio que aunque en el balance riesgo beneficio, se re
com ienda su uso, puede atravesar la barrera placentaria y causar toxicidad y
teratogénesis.
Los anovulatorios orales com binados no se recom iendan para uso en p a
cientes am bulatorias, porque existe el riesgo de no cum plir con las indicaciones
de uso. Las pacientes hospitalizadas con tratam ientos a largo plazo, pueden
tener m ás opción de cum plir con el régim en de uso.
[274]
En la teoría los horm onales tienen la posibilidad, aunque baja, de influir en

la depresión; sin em bargo, algunos estudios m uestran que la porción estrogé-
nica puede beneficiar a las m ujeres esquizofrénicas, m ejorando la efectividad
del tratam iento o dism inuyendo algunos síntom as psicóticos com o alucina
ciones y delirio. Actualm ente la O M S considera que la depresión es categoría
i para todos los m étodos anticonceptivos.
Los A O C pueden aum entar las concentraciones séricas de las benzodiaze-
pinas, por lo cual debe usarse con precaución en estos casos.
Los m edicam entos fenotiazínicos y antidepresivos tricíclicos pueden d is
m inuir los niveles estrógeno-progestacionales y a largo térm ino pueden oca
sionar sequedad vaginal, dislipidem ia y favorecer la aparición de osteoporosis
e hiperplasia endom etrial; por ende, el uso de anticonceptivos horm onales
com binados, por su porción estrogénica puede dism inuir la aparición de los
tres prim eros y la porción progestacional contrarrestar la última.
La interacción con algunos anticonvulsivantes ya se m encionó anterior
mente cuando describíam os los desórdenes convulsivos.
Los implantes subdérm icos, aunque tienen la ventaja de su fácil cu m p li
m iento por parte de la usuaria, deben usarse con cautela si la paciente tiene
dificultades para el aseo genital, por las posibles irregularidades m enstruales.
En pacientes con inm ovilización prolongada, es necesario tener precau
ción con preparados estrogénicos por el riesgo trom boem bólico.
Retraso mental
A excepción de la discapacidad m ental grave, la m ayoría de personas con
discapacidad m ental tienen deseo sexual sim ilar a la población en general, la
fertilidad no está alterada y existe alto riesgo de abuso sexual.
La consejería es m uy im portante en este grupo de pacientes y debe ser
individualizada, con m aterial de ayuda concreto y basada en la repetición y
paciencia.
El uso de preparados com binados aunque tiene la ventaja de dism inuir
el sangrado m enstrual en m ujeres con dificultades en su aseo genital, en al
gunas pacientes se presenta dificultad para la deglución. Si se usan, debe su
pervisarse su uso continuo y tener precaución con la interacción con otros
medicam entos.
Los inyectables ya sean com binados o de solo progestina son adecuados,
especialmente este últim o que, al tener alta incidencia de am enorrea, ofrece
ventajas para la m ujer con dificultades para el aseo genital, lo que no sucede
con los implantes subdérm icos.
Existen múltiples barreras que im piden el acceso de pacientes con retraso
mental a servicios anticonceptivos. D entro de las principales tenem os b arre
ras m édicas, económ icas, culturales y legales.
[2 75 ]
Una barrera m édica se define com o: “prácticas derivadas al m enos en parte

de un fundam ento m édico, que resulta en un im pedim ento científico injusti
ficable, o una negativa de anticoncepción”. Ejem plo de barreras m édicas son
contraindicaciones inadecuadas, prejuicios, criterios de elegibilidad inade
cuados, etc.
Es im portante para ayudar a derribar estas barreras m édicas, adem ás de
la sensibilización hacia la problem ática de la gestación indeseada en mujeres
con retraso m ental, difun dir los actuales criterios de elegibilidad de la O M S.
El derribar barreras culturales se logra com o un proceso de educación a la
com unidad tanto general com o m édica, difundiendo conceptos sobre dere
chos hum anos entre ellos los derechos de los(as) pacientes.
Los(as) pacientes tiene derecho a inform ación, acceso, opción, seguridad,
privacidad, confidencialidad, dignidad, com odidad, continuidad y opinión.
Por otra parte, los (las) proveedores(as) tienen necesidad de capacita
ción, in form ación , respaldo, respeto, apoyo, retroinform ación y expresión
personal.
Diabetes
Las m ujeres diabéticas en general deben ser aconsejadas para que, si de
sean concebir, lo hagan a la edad m ás tem prana posible, porque las com pli
caciones vasculares, si se presentan, progresan con la edad, de igual form a la
m ujer antes de la concepción debe esperar que su m édico (a) confirm e que la
enferm edad está controlada para luego suspender la anticoncepción.
La m ujer diabética que no tiene daño vascular puede utilizar cualquier
m étodo horm onal, teniendo en cuenta que se deben sugerir en caso de ora
les com binados, los preparados de m enores dosis. En m ujeres diabéticas con
com plicaciones vasculares com o nefropatía, retinopatía o neuropatía no de
ben recibir preparados orales ni inyectables que contengan estrógenos, pero
sí pueden usar m inipíldora o implantes subdérm icos, los inyectables de solo
progestágeno pueden tenerse en mente pero com o últim a opción.
E l D IU puede ser una buena alternativa, pero teniendo en cuenta que las
m ujeres diabéticas tienen predisposición a infectarse p o r lo que se requiere
un exam en previo com pleto para descartar y tratar si es el caso infecciones
locales, sobra decir la im portan cia de guardar m edidas de asepsia y anti
sepsia en la aplicación del D IU y pueden tenerse en m ente los antibióticos
profilácticos.
[276]
Enfermedades cardiovasculares
Existe una gran variedad de enferm edades cardiovasculares, incluso algu
nas que por su gran com prom iso es preferible pensar en un m étodo p erm a
nente por el riesgo de una gestación.
En algunos casos puede utilizarse anticoncepción horm onal, especialm en
te los m étodos de solo progestágeno (m inipíldora, im plantes, trim estrales in
yectables). En m ujeres con hipertensión severa o com plicada con enferm edad
vascular, enferm edad coronaria o cerebrovascular y desórdenes trom boem -
bólicos no deben usarse horm onales com binados e inyectables trim estrales.
En m ujeres con hipertensión no severa (< 16 0 /10 0 ), sin factores de riesgo
adicionales pueden utilizar inyectable trim estral, pero controlando p erió d i
camente las cifras de tensión arterial. En ellas no se recom iendan m étodos
com binados.
Si hay antecedente de fenóm enos trom boem bólicos, no se debe utilizar
ningún m étodo horm onal com binado.
Si una m ujer con enferm edad cardiovascular elige un m étodo horm onal,
debe estar en control m édico perm anente y preferir los preparados de más
bajas dosis.
El D IU es una buena alternativa para estas m ujeres con desórdenes car
diovasculares y que no desean un m étodo perm anente, aquellas que tienen
valvulopatía cardíaca y, por ende, riesgo de endocarditis bacteriana, deben
recibir antibióticos profilácticos en el m om ento de la inserción. Las usuarias
que utilizan anticoagulantes al utilizar D IU tienen m ayor tendencia a hiper-
m enorreas y una m ejor opción si está disponible, es el D IU horm onal.
Hepatopatías
En general, la prim era opción no debe ser un anticonceptivo horm onal;
sin embargo, en casos no severos pueden utilizarse horm onales de solo p ro
gestágeno, bajo control médico.
Los m étodos de barrera pueden utilizarse e incluso si la paciente es p o rta
dora de hepatitis B, el com pañero debe utilizar condón así tengan otro m éto
do anticonceptivo en uso para evitar el contagio.
El D IU puede usarse tranquilam ente. En algunos casos severos se optará
por un m étodo permanente.
Desórdenes hem atológicos

La anem ia drepanocítica puede tener alta m orbim ortalidad en el em ba
razo, por lo que se debe ofrecer una anticoncepción eficaz, pudiendo utilizar
cualquier m étodo de alta eficacia. En prim era línea se deben utilizar h orm o
nales de solo progestágeno, especialm ente inyectable trim estral, pues el co m
ponente (acetato de m edroxiprogesterona) ha dem ostrado espaciar las crisis
falciform es por estabilizar la m em brana eritrocítica.
[2 7 7 ]
La talasem ia no tiene contraindicación para ningún m étodo, ni siquiera

para horm onales con estrógenos.
La anem ia ferropénica es m uy com ún en nuestros países emergentes, por
lo cual, m étodos com o los horm onales com binados que pueden reducir el
volum en de sangrado m enstrual pueden ser útiles. En estas m ujeres el D IU
de cobre podría aum entar el sangrado, en cuyo caso puede usarse el D IU
horm onal.
Tuberculosis
N ingún m étodo tiene contraindicación específica en las mujeres afectadas
por esta enferm edad, pero debem os recordar en las usuarias de orales com bi
nados, parches, anillo, píldoras de solo progestinas e implantes subdérm icos,
que la Rifam picina o Rifam butina utilizadas en el tratam iento de la tubercu
losis, dism inuyen la efectividad de estos preparados, por lo cual se recom ien
da utilizar un m étodo de apoyo m ientras esté bajo esta m edicación e incluso
hasta dos sem anas después de suspenderla.
Enfermedades malignas
En la m ujer que está siendo estudiada por posible enferm edad m aligna o
prem aligna en el tracto genital, debe continuar con el m étodo que esté utili
zando m ientras se aclara el diagnóstico, pues en caso de positividad es más
com plicado el m anejo estando em barazada.
Las pacientes con enferm edad prem aligna cervical tratadas satisfactoria
mente por lo general conservan la capacidad reproductiva y pueden seguir
utilizando el m étodo que usaban, incluso horm onales.
En caso de enferm edad trofoblástica gestacional, incluso coriocarcinom a
debe evitarse em barazo durante el tratam iento y, a excepción del DIU, puede
utilizarse cualquier método.
E n m ujeres con cáncer m am ario o hepático la prim era opción debe ser no
horm onal. El antecedente fam iliar de cáncer de seno no contraindica ningún
m étodo horm onal.
En caso de enferm edades m alignas no genitales se puede utilizar cualquier
m étodo, m ientras no haya com prom iso hepático severo o problem as trom bo-
em bólicos, que contraindicarían los horm onales.
Infección por virus de inmunodeficiencia humana

La m ujer V IH positiva puede usar prácticam ente cualquier método pero
teniendo en cuenta que los m étodos de barrera dism inuyen el riesgo de ITS,
incluso la infección por V IH , po r lo cual deben ser utilizados por la pareja
donde alguno está infectado po r V IH , a pesar de estar utilizando otro método
m ás efectivo.
[2 7 8 ]
M uchas parejas optan por un m étodo perm anente, ya sea vasectom ía o

esterilización fem enina y en ese m om ento es el personal de salud el que debe
tom ar las precauciones necesarias para evitar el contagio.
Cuando una m ujer V IH positiva consulta por deseo de em barazo debe
darse una excelente consejería por parte de personal debidam ente capacitado.
En estos casos, la consejería es prim ordial, po r el riesgo de transm isión de la
infección a la pareja no infectada y el riesgo de transm isión al(a) hijo(a) de
una m adre V IH positiva. Teniendo en cuenta las circunstancias especiales
de las personas V IH positivas, la consejería debe ser tam bién m uy especial,
considerando fenóm enos socioculturales.
La inform ación debe ser a la pareja, sea en form a individual o no, pero
dando inform ación concreta, en térm inos entendibles incluyendo las im pli
caciones para la futura m adre, la pareja y el fruto de la gestación. D ebe expli
carse que:
• Existe riesgo de transm isión a su pareja no infectada en las relaciones
sin protección.
• Si la m ujer está sintomática, la gestación puede acelerar el curso de la
enferm edad, pero si está asintom ática no hay evidencia de efecto ad
verso alguno sobre el progreso de la enfermedad.
• Aproxim adam ente en la tercera parte de los nacim ientos de madres
infectadas, se obtendrán recién nacidos(as) infectados. El (la) niño(a)
no infectado podrá afectarse por el traum a de la enferm edad de alguno
de sus padres, la muerte de uno o am bos padres y la posible discrim i
nación social.
A clarado lo anterior, la decisión sobre el em barazo debe ser de la persona.

Si una m ujer V IH positiva no desea em barazo, habrá necesidad de dar con
sejería sobre los m étodos apropiados, así com o sobre las opciones para no
infectar a su pareja. De igual form a, la m ujer no infectada cuyo com pañero es
V IH positivo, tam bién requiere consejería anticonceptiva.
Se debe tener en cuenta que la abstinencia es la única m anera totalm ente
eficaz de prevenir transm isión sexual de V IH y de em barazo; sin embargo,
la abstinencia no es siem pre aceptable, por lo cual los condones son por el
momento la form a más eficaz de prevenir el contagio con V IH .
Es im portante recom endar el uso de m étodos seguros junto con los co n
dones para evitar los altos riesgos asociados a la gestación en m ujeres V IH
positivas. Estos m étodos eficaces son: vasectom ía, esterilización fem en i
na, horm onales: orales, parche, anillo, im plantes subdérm icos, inyectables
m ensuales y trim estrales. N o hay evidencia alguna de interacción de estos
m étodos con V IH . A ctualm ente el D IU se puede utilizar en m ujeres V IH
positivas e igualm ente se perm ite continuación del m ism o en aquellas que
[2 7 9 ]
desarrollan SID A . Solam ente no se debe usar para inicio en m ujeres que ya
llegan con SID A .
En países donde el aborto es legal, se puede dar esta opción cuando la m u
je r V IH positiva lo desea.
Los antirretrovirales pueden dism inuir o aum entar la biodisponibilidad
de las horm onas esteroides en los anticonceptivos horm onales. H ay escasa
inform ación que sugiera probables interacciones farm acológicas con muchos
antirretrovirales (especialm ente algunos inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa reversa y los inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir)
y los anticonceptivos orales. Estas interacciones pueden alterar la seguridad y
eficacia del anticonceptivo horm onal y el antirretroviral. Por lo tanto, si una
m ujer que está en tratam iento antirretroviral, decide iniciar o continuar an
ticonceptivos horm onales, se recom ienda el uso sistemático de condones. El
objetivo es prevenir la transm isión del V IH y com pensar cualquier reducción
posible en la eficacia del anticonceptivo horm onal. Si se opta por un anti
conceptivo oral com binado, se debe usar una preparación que contenga un
m ínim o de 30 pg de etinil estradiol.
[2 8 0 ]
27 .
C ap acitación al personal de salud
“ Im agine que usted es un paciente consultando por dolor abdom inal en 1890
y su doctor dice que es necesario extraer su vesícula. Es llevado a la sala de
operaciones donde varios jóvenes están alrededor del cuarto, m irando atenta
mente al cirujano preparar su equipo. Ellos son los residentes. O tro residente,
evidentemente m ás avanzado que los otros, está ayudando al cirujano con
los preparativos. C uando usted em pieza a dorm irse, oye al doctor que da las
instrucciones al ayudante sobre dónde hacer la incisión y qué buscar. Si el re
sidente (y usted) tienen suerte, quizás él ya ha observado varios procedim ien
tos y probablem ente ha ayudado en uno o dos casos sim ilares. A h ora él tiene
la oportunidad de estar ‘en el asiento del chofer’ por prim era vez, con usted en
el otro extrem o de los instrum entos”. Esta anécdota se extrajo de: “ R em in is
cences from the Turn o f the C en tu ry”, escrito por Floyd Burroughs, M D en el
N ew York State Journ al o f M edicine, 66 (23), 1 D ec 1966, p: 3072-5, quien narra
experiencias reales de la época en que inició su residencia en ju n io de 1897.
Esta lectura trajo a m i m em oria las revistas por el servicio de ciru gía en
el Hospital San José de Bogotá cuando era estudiante a com ienzos de la dé
cada de los ochenta. En esta revista el gran m aestro estaba al lado de la cam a
del(a) enferm o(a), cerca de él los residentes de tercer año, detrás de ellos el
de segundo año, en un círculo más externo los de prim er año, m ás afuera los
internos y los estudiantes, últim os en prioridad apenas alcanzábam os a oír
susurros del caso.
Recordam os cóm o tradicionalm ente aprendim os a realizar procedim ien
tos quirúrgicos y cóm o han aprendido a su vez nuestros(as) estudiantes: “vea
uno, haga uno, enseñe uno”.
Pareciera que no ha habido m ucho cam bio desde los años en que el doctor
Burroughs iniciaba su residencia y ahora, cuando han pasado m ás de 100
años.
Este m étodo de enseñar: “ensayo y error”, se ha utilizado po r cientos de
años, siem pre con la esperanza que no haya dem asiados del último.
¿Cuál debería ser el mejor modelo de enseñanza en M edicina?

En el siglo pasado, la enseñanza se basaba en que el(la) estudiante obser
vaba a su instructor(a), pero desde i960 se m ostró poca satisfacción con este
[281]
m étodo y surgieron nuevos puntos de vista, com o la teoría de Ausubel (1968),

quien dem ostró que para que la enseñanza fuera más efectiva, se debería te
ner en cuenta el proceso de aprendizaje, dándole al(a) estudiante la oportu
nidad de elegir su propio proceso. Es decir, cam biar “ la enseñanza centrada
en el m aestro” po r “ la enseñanza centrada en el estudiante”, presentándole
problem as para resolver y form ular sus propias preguntas, para que de esta
m anera proyecte sus objetivos de conocim iento y pueda observar sus logros.
En las últim as décadas se ha enfatizado en la seguridad del(a) paciente, se
han increm entado las dem andas m édico-legales por m ala práctica y a su vez
cada vez hay m ás técnicas que aprender y m uchas de ellas de alta com plejidad
com o la cirugía laparoscópica.
Se han utilizado alternativas com o el uso de cadáveres para aprender ana
tom ía, pero es im posible en el cadáver evaluar un sangrado inadvertido, di
ferenciar la textura, consistencia y apariencia de los tejidos del ser vivo. Los
laboratorios anim ales han sido una ayuda en el entrenam iento médico, pero
no es una experiencia com pletam ente realista.
A l aprender a manejar, nadie sugeriría que el(la) aprendiz leyera un m a
nual y em pezara a m anejar a toda prisa por una carretera. Usualm ente las
personas han observado por largo tiem po a otras manejando. La prim era vez
que m anejan se hace en un estacionam iento o alguna otra área segura, y se
perm ite conseguir la percepción del autom óvil en un ambiente protegido. De
allí, progresarán quizás m anejando en una carretera donde hay poco tránsito.
Solo después de aprender los elem entos esenciales, están preparados(as) para
aprender habilidades avanzadas y así ocuparse de su propio autom óvil e inte-
ractuar con otros autom óviles en una vía transitada.
"Errar es humano". ¿Es esto válido en Medicina?

“ E rrar es hum ano”, em pieza una frase fam osa, pero errar en M edicina es
indeseable, para el paciente objeto del error esto es inaceptable y para los
sistem as de salud una situación intolerable. Siem pre existirán los errores pero
debem os esforzarnos por m inim izarlos en la enseñanza de la M edicina, pues
nadie puede ni debe asum ir este costo en vid as hum anas, lesiones irrepara
bles y dism inución de la calidad de vid a de nuestros(as) pacientes.
Se calcula que hay cerca de 4 0 0 .0 0 0 m uertes anuales po r errores m édi
cos, lo cual es un núm ero sim ilar al de m uertes p o r tabaquism o, alcohol,
drogas, heridas p o r arm a de fuego y accidentes autom ovilísticos, sum ados
todos estos factores. L a p osib ilidad de m o rir en un hospital es 10 veces m a
y o r que en un avión.
“ Prim u m non nocere” ha sido un precepto universal para los profesio
nales de la salud, escrito en latín y atribuido com únm ente a H ipócrates,
fue originalm ente escrito en griego hace casi 2.500 años. En la época de
[2 8 2 ]
27 Capacitación al personal de salud
H ipócrates, vio lar este prin cipio acarreaba, entre otras, pérdida del respeto
público y profesional.
Un principio de calidad bien conocido es hacer las cosas bien desde la p ri
m era vez, en la enseñanza de la m edicina esto es que el(la) estudiante tenga la
destreza necesaria suficiente para tratar pacientes desde la prim era vez.
N adie quiere com eter un error, pero es parte de nuestra responsabilidad
com o docentes m ostrar a los(as) estudiantes de h oy (quienes serán p ro fe
sionales del m añana), lo que pueden hacer para evitar com eter errores y
para esto tenem os una herram ienta excelente que es la sim ulación clínica
en M edicina.
Uso de simuladores
Desde hace varios años se ha venido cuestionando el entrenam iento m é
dico-quirúrgico realizado directam ente en los(as) pacientes, por las im plica
ciones m édico-legales que esto pueda conllevar. N o es lógico que el(la) estu
diante de M edicina, bien sea de pregrado o posgrado, inicie el entrenamiento,
especialm ente de habilidades m anuales (procedim ientos invasivos diagnósti
cos o terapéuticos) directam ente con pacientes. A pesar de que el(la) docente
esté supervisando, hay situaciones im previsibles que no se pueden corregir
tan solo con supervisión po r estricta que sea.
¿Qué no decir de la práctica que p o r m uchos años seguim os de perm itir se
hicieran prácticas m édico-quirúrgicas sin supervisión? El argum ento era que
deberían aprender a “desenvolverse por su cuenta”.
M uchos países em pezaron a utilizar m edios sofisticados com o la realidad
virtual, que ha perm itido en las Fuerzas M ilitares desarrollar habilidades en el
manejo de equipos de aviación sin exponer aviones costosos y especialm ente
la vida de aprendices e instructores(as).
La realidad virtual está adquiriendo un lugar im portante en la enseñan
za de nuevas técnicas quirúrgicas com o la vid eo endoscopia operatoria, la
cual por el alto riesgo que conlleva en m anos inexpertas puede ocasionar al
aprenderse directam ente en pacientes, lesiones m uy graves e incluso la m uer
te. H oy la tecnología ha habilitado la com unidad m édica (y otras profesiones
también) para aprender en un ambiente protegido. Pacientes sim ulados están
reem plazando a los reales en el com ienzo del aprendizaje. El(la) estudiante
puede hacer sus prim eras prácticas en objetos inanim ados, donde en el peor
de los casos al com eter un error grave, lo único que hay que hacer es reiniciar
la práctica para m ejorar la destreza y evitar los errores.
El m anejo apropiado de una condición de em ergencia es m uy difícil de
enseñar durante la em ergencia real. D urante una situación de em ergencia,
no hay tiem po para detenerse y pensar sobre el próxim o paso. Las acciones
y protocolos deben fluir naturalmente. La única m anera de practicar en una
[283]
emergencia sin poner en peligro a un paciente es aprender en un ambiente

simulado y teniendo claros el papel y responsabilidad de cada persona.
Otra ventaja de los ambientes simulados es permitir que lose as) alumnos( as)
observen entidades que por su rara aparición difícilmente verán durante sus
estudios. En nuestro medio incluso la crisis hospitalaria ha hecho que enti-
dades de frecuente aparición no se vean en nuestras instituciones pues las
administradoras no contratan estos servicios.
En lugar del adagio viejo "vea uno, haga uno, enseñe uno", la educación
médica tiene la opción ahora de "vea varios, practique seguramente, haga
varios, enseñe uno': Después de aprender de los textos, conferencias, videos
y observación directa, los(las) estudiantes pueden practicar en pacientes no
reales (simulados). Cuando están listos para realizar un procedimiento por
primera vez en personas, lo harán bajo supervisión pero con mejor destreza,
con más tranquilidad y con menos riesgo para los(as) pacientes.
Nada reemplazará el aprendizaje interactuando con pacientes reales, don-
de se implementarán técnicas de comunicación, de diagnóstico y tratamiento,
pero siempre en el aprendizaje temprano debe reservarse un espacio para ad-
quirir en pacientes simulados las destrezas necesarias previas al contacto con
seres humanos reales.
Es necesario enfatizar que no se trata de cambiar pacientes reales por si-
mulados si no preparar al estudiantado para el encuentro con la realidad de
las personas que atenderán en el futuro.
La simulación es la experiencia o ensayo que se realiza con la ayuda de un
modelo. A su vez el modelo es la representación idealizada de un sistema real
(máquina simple o compleja). Lo que se pretende es simular el comporta-
miento de un sistema.
Watson J., popularizó en la teoría del conocimiento, que las personas lle-
gamos al mundo tan solo con la capacidad para aprender y que la repetición
constante daría fuerza a una respuesta, que conduciría a hábitos estables que
estimulan una respuesta a corto y largo plazo. Todo lo anterior sucede con la
simulación.
Un modelo no es otra cosa que un medio para reproducir un fenómeno
que se pretende señalar o enseñar para afectar el comportamiento humano.
De esta manera los modelos se vuelven útiles para la ampliación del conoci-
miento y el estudiantado tiene la oportunidad de interactuar creativamente
con el contenido del aprendizaje vía la "realidad simulada". Los modelos de
simulación presuponen el concepto del aprendizaje por descubrimiento y
no por instrucción programada. Proveen un verdadero "laboratorio virtual':
Crean la oportunidad de "solución de problemas", en un ambiente de motiva-
ción e intereses por parte de los (las) estudiantes.
Además permite solucionar el problema de la falta de sitios de práctica que
se presenta en nuestro medio, por la proliferación de facultades de Medicina,
por las restricciones a la práctica de estudiantes que han impuesto los nuevos
sistemas de salud la creación de intermediarias, que prohíben la intervención
en sus afiliados de estudiantes de pregrado, e incluso de residentes.
El investigador Patrick Suppes, afirmaba refiriéndose al computador, "que
en unos cuantos años sería posible que millones de niños pudieran tener lo
que Alejandro Magno consideraba una prerrogativa de los reyes: contar con
un tutor personal tan bien informado como Aristóteles': Es así como el com-
putador y los modelos introducen cambios en las dimensiones de espacio y
tiempo, para conseguir los objetivos de aprendizaje por descubrimiento.
La enseñanza a nuestros(as) estudiantes utilizando la simulación es ne-
cesaria en las facultades de Medicina, más ahora con la crisis hospitalaria
nacional. Sin embargo, debe complementarse con un mejoramiento conti-
nuo de la calidad en la educación médica. Al respecto, el doctor Hernando
Matiz Camacho, de la Universidad El Bosque, escribió: "La simulación ci-
bernética es un algo más en la educación del estudiante, que debe fortalecer
la relación paciente-médico y no debilitarla. La simulación cibernética en
Medicina basa la concepción pedagógica de la enseñanza en el alumno y no
en el profesor, desarrolla en el alumno su capacidad de descubrimiento y
autoaprendizaje y autoinstrucción de sus propios objetivos de conocimiento
y no en la tradicional y vetusta pedagogía magisterial paternalista basada
en la instrucción. De esta manera el estudiante desarrolla su propia manera
de pensar y de aprender. Debe pensarse también que las preocupaciones
planteadas generalmente por los profesores, obedecen a la posibilidad y al
temor que ellos tienen de ser desplazados en su ocupación por los docen-
tes más aventajados en la informática académica. Tampoco se debe aceptar
que el uso de simulación cibernética haga posible la "deshumanización de
la enseñanza de la Medicina" y la disociación entre la necesaria relación
paciente-médico. Así mismo, se debe tener en cuenta que esto implica en
las facultades de medicina una erogación considerable en la obtención de
recursos materiales o de equipo y que junto con estos recursos materiales,
debe haber una formación de recurso humano o de docentes adecuada, que
afronte los nuevos desafíos de las tecnologías de la informática académica y
de la simulación. Aunque la incorporación de nuevas tecnologías aumenta
sin lugar a dudas la complejidad del currículo y de los planes de estudio,
crea nuevas exigencias al docente y podría recargar naturalmente su trabajo.
Ciertamente no es lo mismo "analizar un libro de texto para incorporarlo a
una nueva asignatura, que analizar un paquete computacional para cambiar
la metodología de enseñanza de la asignatura. La informática y la simula-
ción, son un nuevo medio de instrucción para el docente y nuevo medio de
aprendizaje al servicio del estudiante. Esto implica que las universidades
deben tener su departamento de informática académica que permita desa-
rrollar estas tecnologías".
Experiencia con simuladores en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

En C olom bia los entes universitarios, especialm ente públicos, no han
avanzado en su gran m ayoría al m ism o ritm o de las nuevas técnicas de ense
ñanza, entendiendo por enseñanza las estrategias que adopta la escuela para
cum plir con su responsabilidad, es decir enseñanza no equivale meramente
a instrucción sino a la prom oción sistem ática del aprendizaje por diversos
m edios.
E n el D epartam ento de O bstetricia y G in eco lo gía de la Facultad de M e
dicina de la U niversidad N acional de C olom b ia para el año de 1989 em pezó
a preocu parnos el aprendizaje de Residentes de G in ecología con relación
a procedim ientos qu irú rgicos inusuales y que deben realizarse de m anera
oportuna y certera para salvar una vid a; tal es el caso de la ligadura de arteria
h ipogástrica que si no se hace con destreza puede con llevar a la m uerte de
la paciente p o r lesión en vasos ilíacos, o a m orbilidad dada por lesiones ure-
terales o incluso pérdida de un m iem bro in ferior al lesionar la arteria ilíaca
externa. Inicialm ente diseñam os una serie de diapositivas para m ostrar la
técnica paso a paso y posteriorm ente se realizó un vid eo en el cual por m e
dio de com putador se hicieron gráficas anim adas de la cirugía, concluyendo
con la técnica film ada en vivo de un caso operado por el docente. Luego
que el(la) Residente revisaba este video, in iciaba práctica de disecciones en
cadáver guiado p o r el docente, quien le enseñaba la técnica sin la prem ura
de la urgencia. D e esta form a, logram os entrenar varios(as) estudiantes de
p osgrado en una técnica difícil e inusual que difícilm ente podrían aprender
en su entrenam iento de 3 años.
En salud sexual y reproductiva, especialm ente en el área de anticoncep
ción, el uso de sim uladores y ayudas audiovisuales son de interés particular;
usualm ente en todas las instituciones universitarias, el(la) estudiante de M e
dicina aprende a colocar dispositivos intrauterinos (D IU ) directam ente en
la paciente, con el riesgo de lesión uterina, reacciones vagales, maltrato a la
paciente y las im plicaciones legales. A dem ás com o son varios(as) estudiantes,
se sitúan alrededor de la m ujer y tenem os entonces una m ujer acostada se-
m idesnuda, teniendo en frente al(a) docente y varias personas viendo el pro
cedim iento, adem ás del(a) profesional de enferm ería que asiste. Igualmente
puede suceder para otros m étodos com o los im plantes subdérm icos y esteri
lización quirúrgica m asculina o fem enina.
N osotros logram os desde hace poco m ás de 20 años que los(as) estudian
tes en la rotación p or planificación fam iliar, adicional a la inform ación teórica
dada en clases, talleres y sem inarios, antes de tener contacto directo con las
pacientes, vieran y analizaran los procedim ientos en videos, posteriorm ente
realizaran los procedim ientos en objetos inanim ados, com o m odelos pélvi
cos y por últim o cuando habían adquirido la destreza necesaria pasarán bajo
[2 8 6 ]
supervisión a practicar con pacientes de m anera individual y no en grupos

que incom odarán a la mujer.
La Facultad ha hecho un gran esfuerzo po r im plem entar este nuevo m o
delo de enseñanza y es así com o en el año 2002 conseguim os en donación
de EngenderH ealth, N ueva York, varios m odelos pélvicos Z o é que com ple
mentaron los ya existentes en el D epartam ento de O bstetricia y G inecología
desde hacía varias décadas y fue el inicio de un proyecto de sim ulación que
se consolida con la com pra de varios m odelos de las diferentes especialidades
m édico-quirúrgicas.
A lgunos m iem bros de la Facultad de M edicina iniciaron actividades en
telem edicina en 1998 y a com ienzos del año 20 0 1 la U niversidad estableció un
acuerdo de cooperación con ITEC -Telecom gracias al apoyo de Colciencias,
y se estableció la red de telem edicina Bogotá - San A ndrés - Providencia.
Entre los proyectos iniciales se incluía el “ Proyecto piloto de telem edicina
A paporis - Leticia - Bogotá”, desarrollado entre 2002 y 2004 y patrocinado
por la Dirección de Hospitales en París, el m inisterio francés de relaciones
exteriores y la Facultad de M edicina. D esde el 2003, el centro es parte del p ro
yecto A lis (Alliance for the Inform ation Society): “ Telem edicina basada en la
evidencia, para zonas rem otas y rurales, utilizando plataform as de telesalud” ;
en cooperación con el instituto IB M T Fraunhofer, entre otros. Hoy, el Centro
de Telem edicina incluye más de 20 m iem bros perm anentes de la Facultad de
M edicina y de otras facultades, investigadores(as) asociados(as) y estudiantes
de pregrado y posgrado en diferentes disciplinas. El C entro de Telem edici
na com enzó la iniciativa de Hospital V irtual desarrollado por el grupo de
investigación Bioingenium , y que consta de tres aplicaciones: un sistem a de
inform ación (Saruro) con historia clínica estandarizada y basado en proto
colos internacionales de com unicación de inform ación m édica (H L7). Una
plataform a educativa (Sofía) que utiliza las herram ientas m ás m odernas de la
educación virtual integrada con el sistem a de inform ación y basada en el pro
yecto S A K A I. Finalmente, un sistem a de adm inistración de im ágenes m édi
cas que perm ite el alm acenam iento, transferencia, e intercam bio de cualquier
tipo de form ato de imagen m édica (D IC O M , JP G , TIFF, etc.).
En el año 2009 se inaugura en la Facultad de M edicina una sala en d o n
de los(as) estudiantes pueden aprender a partir de la sim ulación de d iag
nósticos m édicos. Se trata de un laboratorio especializado que cuenta con
un servid or y un softw are para que el(la) estudiante sim ule casos clínicos.
Este espacio se encuentra ubicado dentro de la n ueva Sala de Inform ática
que tam bién se estrenó en la Facultad de M edicina, y que cuenta con 200
equipos nuevos de últim a tecnología. Esta, junto a las otras dos salas que se
inauguraron en el H ospital M aterno Infantil y H ospital de La M isericord ia,
le perm iten a la Facultad de M ed icina una cobertura de un com putador po r
cada 14 estudiantes.
[287]
Las im plicaciones para la salud de los(as) pacientes e im plicaciones m é

dico-legales de la enseñanza de la M edicina obligan cada vez más a raciona
lizar la D ocencia y una buena propuesta es utilizar las tecnologías disponi
bles com o ayudas audiovisuales, de m odelos anatóm icos y sim uladores para
que esto redunde en beneficio no solo de estudiantes sino del bienestar de
nuestros(as) pacientes, objetivo prim ordial de nuestra profesión.
[288 ]
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A n tico n ce p ció n : pasado , presente y futuro
Se terminó de imprimir en septiembre de 2010 en

Editorial U niversidad N acio n al de C o lo m b ia .
En su composición se utilizaron caracteres
Minion Pro & Syntax. Formato 16,5 x 24 cm,
páginas interiores en book cream de 59.9 g
y carátula en propalcote de 240 g.
Se imprimieron 7 00 ejemplares en
Bogotá, Colom bia
El grupo de Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, ca
tegoría A1 de Colciencias, se creó en marzo de 19 9 6 y se
ha consolidado como el de mayor producción dentro de
los grupos colombianos dedicados al tema de salud sexual
y reproductiva; actualm ente cuenta con las siguientes lí
neas de investigación:
Adolescencia
Anticoncepción
Atención integral a la mujer en posaborto
Dolor pélvico crónico
Endocrinología ginecológica
Enf e rme da d e y n f e c c i o s a ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Infertilidad
Guias de práctica clínica
Mortalidad materna
Oncología ginecológica
Piso pélvico y sus alteraciones
Violencia de género
Once docentes de la Facultad de Medicina hacen parte

del grupo:
Pió Iván Gómez Sánchez
Ariel Iván Ruiz Parra
Jaim e Arenas Gamboa
Luz Amparo Díaz Cruz
Hernando Guillermo Gaitán Duarte
Antonio Lomanto Morán
William Onatra Herrera
Arturo José Parada Baños
Mario Parra Pineda
Jorge Andrés Rubio Romero
Jacinto Sánchez Angarita
Desde su inicio el grupo ha publicado 21 libros, 148 capítulos

de libros, 22 1 artículos en revistas científicas, 102 resúmenes
en congresos nacionales e internacionales. Adicionalmente
sus miembros han dirigido 50 tesis y el grupo ha participado
en 20 proyectos. En los últimos dos años ha vinculado 6 es
tudiantes de posgrado y 22 de pregrado.
El grupo de Salud Sexual y Reproductiva ha liderado en

el país las políticas públicas en salud sexual y reproduc
tiva asesorando diferentes entes gubernamentales como
el Ministerio de Protección Social y la Secretaria Distrital
de Salud. Ha participado en la realización de las normas
y guías de práctica clínica en salud sexual y reproducti
va para el país. Actualm ente su líder, es el punto focal de
la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología
para la estrategia de prevención del aborto inseguro para
Colombia, Coordinador del Comité de Derechos Sexuales
y Reproductivos para países Bolivarianos de la Federación
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología y Coordi
nador del Comité de Salud Sexual y Reproductiva de la
Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y
Ginecología. En los últimos dos años ha participado en más
de 40 eventos científicos en ponencias nacionales, e inter
nacionales: Uruguay, Perú, República Dominicana, Ecuador,
Perú, Panamá, Alemania, España y Bolivia.
La anticoncepción ha sido una herramienta primordial para elevar la calidad de vida del ser
humano al permitirle tener salud sexual y reproductiva satisfactoria; por ende, conocer el
desarrollo histórico, el estado actual y el futuro de la anticoncepción permitirá un mejor en
tendimiento del tema por parte de los y las profesionales de la salud, quienes, empoderándose
de estos conceptos, podrán brindar una mejor información, basada en las mejores evidencias
para que las personas hagan una verdadera elección informada. La decisión de tener o no des
cendencia es individual, así como la decisión de usar o no determinado método anticoncepti
vo, pero lamentablemente no siempre los(as) profesionales de la salud respetan la autonomía
de sus usuarios(as). Pesa mucho en la actitud del(a) profesional de salud, sus propias creencias,
los conceptos desactualizados y la desinformación.
Se calcula que la anticoncepción evita anualmente 187 millones de embarazos no planeados,

incluyendo 60 millones de nacimientos no deseados y 105 millones de abortos, salvando alre
dedor de 150 mil vidas al año y evitando 15 millones de lesiones e incapacidades asociadas al
embarazo y al parto. Sin embargo, únicamente el 63% de las mujeres en edad reproductiva de
países con bajos recursos utiliza anticoncepción y entre 120 a 150 millones de mujeres tienen
necesidades insatisfechas en anticoncepción.
Este libro está dirigido a profesionales de enfermería, medicina general, especialistas y estu
diantes del área de la salud y presenta de manera resumida la normatividad nacional e inter
nacional relevante, así como el pasado, el presente y el futuro de la anticoncepción, teniendo
en cuenta las evidencias más representativas y los derechos sexuales y reproductivos, pues el
desconocimiento del verdadero alcance de la anticoncepción y los mitos creados alrededor de
DISEÑO DE CARATULA: PÍO IVAN GÓMEZ SÁNCHEZ
los diversos métodos, limitan su adecuado uso.
9 N7 8 9 5 8 7 " 1 9 5 3 4 7

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ANTI CONCEPCIÓN

Pío Iván Gómez Sánchez

Coordinó e impulsó la Unidad de Planificación Familiar del

Su producción académica consta de cuatro libros, 38 capí­

El autor ha sido consultor de varias agencias de cooperación

Ha participado como conferencista en más de 300 eventos

Miembro de varias sociedades científicas colombianas y dis­

Ha sido designado Coordinador del Comité de Salud Sexual

Facultad de Medicina, sede Bogotá

Grupo de investigación en salud sexual y reproductiva a i

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Inclu ye referen cias bibliográficas

I S B N : 978 - 958 - 719- 534-7

© Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá

© Pío Iván Góm ez Sánchez

Prim era edición: 2010

Preparación editorial e impresión

RESEÑ A DE LA FO TÓ GRA FA:

B ib lio grafía 289

DR. LUIS TAVARA OROZCO 1

He recibido con agrado el delicado encargo de prologar este m aravilloso libro

i Profesor Principal (cesante) de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Fe­

la necesidad de evaluar cada caso en particular, la im portancia de la conseje­

LIM A, FEBRERO 2010

El núm ero de habitantes del planeta ya superó la cifra de seis m il quinientos

em poderándose de estos conceptos podrán brindar una m ejor inform ación,

Aspectos generales, norm ativos e históricos

Salud sexual y repro ductiva integral,

En nuestra cultura, con frecuencia la sexualidad va ligada directam ente a la

consecuencia de abortos y com plicaciones del parto; de estas, el 99% mueren

Prioridades en salud sexual y reproductiva (SSR)

derechos hum anos, la buena gestión de los asuntos públicos y la d em ocra­

Las adolescentes entre 15 y 19 años tienen doble probabilidad de m orir por

La violencia contra las m ujeres se caracteriza po r su grave im pacto en el

Existen condiciones de salud m asculina de baja consulta, com o exam en de

Calidad en los servicios

A m enudo las m ujeres vienen a nuestras instalaciones y se van sin haber

form a continua para m ejorar las prácticas de prevención de infecciones en

La Conferencia Internacional sobre la Población y D esarrollo se realiza

7 En 1995, se realiza en Beijing la C uarta conferencia mundial sobre la

Las 12 líneas fueron las siguientes:

8 En el año 2000, se reúne en N ueva York la Asam blea G eneral de las

9 En marzo de 2005 se realiza una reunión en Nueva York para revisar y

las N aciones Unidas en los años noventa, debido a las circunstancias

Asam blea General de las Naciones Unidas el 18 de diciem bre de 1979 y

• Adicionalm ente, esta ley en el artículo 16 im pone la creación de U nida­

reconozca que también debe otorgarse protección jurídica al que

1 Las prioridades, objetivos, metas y estrategias en salud, en con­

• Resolución 0769 de 2008. N orm a técnica de planificación fam iliar a

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