Tema 6. Derecho Médico

Medicina Legal UNIDAD I Tema 6.
Derecho Médico
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Tema 6
Derecho Médico
6.1 Concepto
6.2 Enseñanza de la Medicina Legal
6.2.1 Legal
6.2.2 Forense
6.2.3 Criminalística
6.3 Organización de la Medicina Legal en el Órgano
Judicial
6.3.1 Dependencia
6.3.2 Nombramiento
6.3.3 Entes de coordinación
6.4 Documentos Médico-legales
6.4.1 Informe pericial
6.4.2 Informe Médico Legal
6.4.3 Certificados Médicos
6.4.4 Historia Clínica
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6.1Concepto
El Derecho Médico es parte de la Medicina Legal que trata de la

normatividad jurídica del ejercicio profesional de la Medicina. Es el conjunto
de normas jurídicas que atañen a los procesos de atención, tratamiento y
rehabilitación de los usuarios de los servicios de salud, que determinan la
aparición de una relación de tipo jurídica.
El término Derecho Médico es utilizado en ocasiones para sustituir al de

Medicina Legal, cuando en realidad no pasa de ser una parte de esta
disciplina, como también lo son de la Medicina Forense o la Deontología
Médica.
La actuación médica legal en nuestro país, debe cumplir ciertos protocolos

legales que nacen en una orden emitida por el Fiscal, para que se
constituya en un acto médico legal lícito. En la práctica, el acto médico
cobra extraordinaria importancia en determinados casos de que puede
conocer el Derecho Médico, cuya característica principal es su gratuidad.
En sitios alejados donde no hay presencia Fiscal, el Médico del lugar puede
emitir su Certificado Médico, teniendo un valor de Certificado Médico-Legal,
según sean las circunstancias que rodean al caso.
Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 45

Medicina Legal UNIDAD I Tema 6. Derecho Médico
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Derecho
Medicina
Sistemas de normas
Conjunto de conocimientos susceptibles de sanción
destinados a prevenir coercitiva que regulan la
enfermedade y a los organización de la sociedad y
recuperación de la salud de las las relaciones de las personas
personas
Medicina Legal y Forense

Aplicación de los conocimientos médicos a los
problemas judiciales
Jurisprudencia Médica Lesiones

Medicina Laboral
Tanatología Asfixiología Sexología Médico legal
Tocología Médico Legal Criminalística
Psicotología y Psiquiatría Médico legal
Medicina Legal Social
Fuente: Medicina Legal y Forense. Omar Campohermoso Rodríguez y

Wilder Germán Silva Mallea
Enseñanza de la Medicina Legal
La Medicina Legal al proveer un servicio de salud pública y auxilio al

Derecho, necesita una capacitación especial para sus operadores porque
centra su acción en dos ejes fundamentales:
a) Por un lado, el acto médico, en cuanto propósito, desarrollo y

fundamento material de la actividad del derecho fundamental de la salud
y,
b) Por otro, la responsabilidad jurídica médico-asistencial derivada de la
actuación cualificada de profesionales de la salud en el marco del Acto
Médico y el ordenamiento jurídico relacionado.
Por ello las Carreras de Medicina la incorpora en nivel de Maestría, ya que

el Médico General, requiere de la Especialidad para ejercer como Médico

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Legista y la Carrera de Derecho la incorpora en el Nivel pre grado, debido a

que el estudiante de Derecho debe conocer la existencia de esta rama para
fortalecer sus conocimientos jurídicos, para su futura actuación jurídica en
defensa de su cliente.
Veremos ahora la diferencia que tiene el concepto de Medicina Legal en los

diversos ámbitos donde se la utiliza;
a. Legal
El Médico Legal actúa en función del requerimiento de Fiscal o Juez

de una causa, en la cual se requiere su opinión especializada sobre
la existencia de una lesión que se hubiere inferido a una persona, ya
sea física o psicológica que sea causa de una demanda jurídica.
Ej: Un cuerpo femenino que presenta hematomas, cortes,

quemaduras, heridas, etc.
Un cuerpo masculino que presenta signos de araños, mordidas,

heridas, hematomas, etc.
Una mujer que presenta convulsiones por alto grado de ansiedad y

miedos que le impide comportarse con normalidad, por estar
sometida a presiones externas.
b. Forense
Es la Medicina Legal que pone al servicio de la Justicia a médicos,

odontólogos, laboratoristas, bacteriólogos, terapeutas, psicólogos,
psiquiatras entre otros, en la investigación en un cuerpo humano
sujeto a delito, buscando la causa del deceso o lesión inferida.
Este Informe Forense puede o no estar ordenado por el Juez; pero

siempre deberá ser solicitado por el Ministerio Público y firmado por
el Médico Legal titular del Distrito Judicial donde se expidió la orden
del servicio.
Ej: Descripción de heridas, dirección, profundidad, posición del arma,

posición de la víctima, posición del agresor, si es diestro o zurdo, tipo
de armas, tiempo de la muerte, etc.

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c. Criminalística
El Médico Legal en algunas circunstancias actúa en conjunto con

funcionarios policiales de Homicidios en el levantamiento legal de
cadáveres, no solo para preservar la escena del crimen, sino para
coadyuvar en la cadena de custodia de los elementos esenciales de
pruebas que será muy importante en su informe final.
El informe criminológico en el ámbito judicial exige establecer una

interrelación entre los dos términos de la proposición:
a. Informe criminológico y
b. Ámbito judicial.
La referencia al ámbito judicial supone:

1. Una remisión implícita al proceso, como sede en la que el operador
judicial,
2. Como poder del Estado y con la intervención, entre otros, del
victimario y la víctima,
3. Delimita el acaecimiento o no del hecho imputado al individuo;
4. Perfila sus circunstancias; selecciona el tipo delictivo.
5. En los casos de delitos sexuales, donde la práctica es violenta por
psicópatas sado-masoquistas (uso de flagelación, cortes,
quemaduras, mordidas, ataduras, etc).
El informe criminalístico debe estar acompañado de los informes

psicológicos y psiquiátricos, como un cauce de suministro al operador
judicial de conocimientos científicos sobre el crimen, el delincuente, la
víctima y el sistema de control social. Fluye, en este contexto, el
denominado informe criminológico, que trata de coadyuvar con la
Administración de Justicia en la necesidad de aprehender el hecho criminal
en sus diferentes vertientes y conferir una respuesta al mismo que exceda
del tecnicismo de sabor claramente dogmático. 1
1
https://addi.ehu.es/bitstream/handle/10810/25484/13-informe-
criminologico.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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Organización de la Medicina Legal en el Órgano Judicial
Ley Orgánica del Ministerio Público, 11 de julio de 2012

Capítulo Segundo
Instituto de Investigaciones Forenses
Artículo 83°. - (Finalidad)

Bolivia: I. El Instituto de Investigaciones Forenses - IDIF es la institución
encargada de realizar los estudios científicos técnicos laboratoriales requeridos
para la investigación de los delitos por el Ministerio Público. Igualmente, se
encargará de los estudios científicos técnicos para la comprobación de otros
hechos encomendados por orden judicial.
II. En sus funciones técnicas tiene carácter independiente y emite informes y
dictámenes conforme a las reglas de investigación científica.
III. Respetando y priorizando lo dispuesto por el parágrafo I del presente Artículo,
el Ministerio Público ante la imposibilidad técnica del Instituto de Investigaciones
Forenses - IDIF, podrá acudir al Instituto de Investigaciones Técnico Científicode
la Universidad Policial - IITCUP, como organismo especializado de la Policía
Boliviana.
Artículo 84°. - (Estructura)
I. El Instituto de Investigaciones Forenses estará compuesto por una Dirección
Nacional y los órganos que se establezcan, de acuerdo a las necesidades del
servicio.
II. Las directoras o los directores y demás personal del Instituto, serán designadas
y designados mediante concurso público de méritos y antecedentes. Cuando la
designación recaiga en miembros activos de la Policía Boliviana serán declarados
en comisión de servicio, sin afectar su carrera policial.
III. Su organización y funcionamiento serán reglamentados por la Fiscalía General
del Estado.
Artículo 85°. - (Funciones) El Instituto de Investigaciones Forenses tendrá las
siguientes funciones:
1. Practicar las pericias, análisis y exámenes científico técnicos y de laboratorio,
yrealizar estudios forenses que sean solicitadas por la o el Fiscal y/o
encomendadas por orden judicial.
2. Desarrollar y elaborar programas científicos de investigación forense
ycriminalística aplicando los resultados de tales avances.

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3. Editar y publicar las actividades, programas e investigaciones

científicasresultantes, incluyendo datos estadísticos que permitan establecer
factores deviolencia y criminalidad en el país.
4. Coordinar programas de capacitación y de intercambio en avances
científicoscon organismos de investigación, nacionales e internacionales, así como
conentidades encargadas de conocimientos en el área penal.
5. Colaborar dentro y fuera del Estado Plurinacional, con gobiernos,
instituciones,autoridades y personas, en relación a la investigación criminal en
coordinacióncon la administración del Ministerio Público.
6. Asegurar que, en la cadena de custodia, los indicios o elementos probatorios
que le sean entregados no se contaminen, extravíen, alteren y/o deterioren;
bajoresponsabilidad.
7. Otras que le asigne la Ley.
Artículo 86°.- (Dependencia) El Instituto de Investigaciones Forenses
dependeadministrativa y financieramente de la Fiscalía General del Estado,
gozando deautonomía funcional en el cumplimiento de sus tareas científico
técnicas.
Artículo 87°.- (Responsabilidad) Las y los peritos y las y los servidores del
Institutode Investigaciones Forenses - IDIF y del Instituto de Investigaciones
TécnicoCientífico de la Universidad Policial - IITCUP, serán pasibles de
responsabilidadpenal, civil y/o administrativa conforme a Reglamento, por el mal
desempeño en elejercicio de sus funciones.
Nombramiento. Su nombramiento depende del Fiscal General del Estado,

quien lo designa por un periodo de 10 años.
Dependencia. El desempeño de sus funciones es totalmente autónomo;

pero depende administrativamente del Ministerio Público.
Honorarios. Percibe un salario de funcionario público y está en relación a
su currículum, no pudiendo sobrepasar al sueldo de un Juez de Partido
Entes de coordinación. Actualmente coordina en forma directa con el
IDIF (Instituto de Investigaciones Forenses).
Asimismo, tiene un estrecho relacionamiento con los jueces, fiscales y

policías, en función de la adquisición de informaciones y requerimientos
dirigidos a la especificidad que debe orientar a través de su Informe Médico

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Documentos Médico-legales
Un documento es una constancia, un instrumento, una prueba de valor

para demostrar algo que se afirma. Su mérito radica en una de las
características a exigirle: veracidad. En efecto, si su contenido fuera falso
o erróneo, su valor documental disminuiría hasta colocarse a la altura de
una simple afirmación personal, de un delito doloso, de un delito culposo,
de una falta de ética(LEVIT, 1969).
El Certificado que extiende el médico, es un documento oficial, donde se

expresa la más escrupulosa verdad. Está considerado como la
constancia de un experto y sirve de comprobante donde se funda la
decisión judicial en los casos de la comisión de delitos o lesiones.
Siempre será escrito y no tendrá un costo económico
El médico en su función como tal, además de realizar actuaciones

específicamente médico-quirúrgicas, tiene obligación de realizar otras de
carácter documental, como son las expediciones de partes de baja,
confirmación, alta, declaración de accidentes, partes de lesiones,
certificaciones de nacimiento y defunción.
Todo ciudadano tiene derecho a que se extienda certificado acreditativo

de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una
disposición legal o reglamentaria La expedición de estos documentos se
impone a las Administraciones e instituciones sanitarias con carácter
obligatorio y gratuito.
Importancia
El Certificado Médico tiene una gran importancia en el ámbito legal y de

salud.
a) En lo civil, sostiene la capacidad física, psicológica y mental de la

persona
b) En lo penal, analiza el daño corporal y determina el grado de la
lesión y los días de impedimento laboral
c) En lo laboral, determina el grado de una enfermedad laboral,
incapacidad o de aptitud para el desarrollo de una actividad
productiva
d) En lo educativo, da fe de la salud o enfermedad del estudiante

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Clasificación de los certificados
· De lesiones. Principalmente las físicas, donde se puede comprobar el grado

de violencia ejercida contra el cuerpo, realizadas por diferentes tipos de armas u
objetos.
Toxicológico. Demuestra mediante el auxilio de pruebas de laboratorios, la

presencia de elementos nocivos en el cuerpo, ya sea por ingesta,
contacto, inhalación o inyección.
· Psicofisiológico. A través de pruebas específicas usadas en la Psicología o

Psiquiatría, puede demostrarse la capacidad o incapacidad mental de una
persona.
· Ginecológico, mediante la observación y pruebas adquiridas con el apoyo de

la tecnología, podrá determinar lesiones, embarazos, abortos u otro tipo de
lesiones, tiempo de gestación, embarazos múltiples, condiciones de salud del feto,
etc
· Andrológico relativo a las hormonas sexuales masculinas.
Proctológico, relativo a enfermedades del colon y recto
Traumatológico, Psiquiátrico, etc.
De edad clínica, se refiere a la cronologíade una enfermedad.
· De defunción. El Certificado Médico de Defunción (CMD) es el documento

médico-legal que acredita la muerte del fallecido y es imprescindible, junto con el
Boletín estadístico de defunción para la inscripción de la defunción en el Registro
Civil, de donde pasará al Instituto Nacional de Estadística (INE), en donde se
realizan las estadísticas de mortalidad, codificando las causas de la muerte
La inscripción da fe de la muerte de una persona, da la fecha, hora y lugar en que

acontece. En tanto no se realiza la inscripción, no se expide la licencia para el
entierro o cremación, que no tendrá lugar hasta transcurridas veinticuatro horas
desde el momento de la muerte ni después de las cuarenta y ocho, salvo cuando
haya intervención judicial.

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Casos especiales. En las situaciones de cadáver judicial, es el informe de la

autopsia médica forense el que se emplea para el CMD y la inscripción en el
Registro Civil.
· En el supuesto de que sea requerido para certificar la muerte de un fallecido y

en el examen del cadáver (imprescindible realizar) se detecten señales de
violencia, se debe contactar con el juez de guardia y no firmar de acuerdo con la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
· En la sospecha de cadáver contaminado con productos radiactivos o portadores

de prótesis con radioelementos artificiales, se comunicará a la instancia legal
correspondiente que a su vez solicitará la intervención de la autoridad competente
en materia de protección radiológica.
Objetivos de los certificados
a) Proveer información fidedigna sobre la realidad puesta a conocimiento

del médico
b) Cumplir con un requisito probatorio donde se encuentra involucrada la fe
del Estado
c) Demostrar la aptitud o no para el desarrollo de una tarea.
El modelo de certificación de defunción consta de dos impresos diferentes:
1. Certificado Médico de Óbito Editado por el Colegio Médico de Bolivia y con el

sello oficial del Colegio Médico Departamental, en él se registran los siguientes
datos:
Identificación del cadáver. El facultativo se asegurará de la identidad del sujeto,

bien porque ya le es conocido de ciencia propia o mediante examen de
documentación oficial (C.I., pasaporte...).
• Identificación del facultativo que expide el certificado, haciendo constar el su

número de colegiado.
• Data de la muerte, haciendo referencia en la hora y día en que se produjo el

fallecimiento, cuando el facultativo presencia la muerte no hay duda sobre la data.
En el supuesto de que cuando se llegue sea ya cadáver, se basará en la evolución

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de los fenómenos cadavéricos (enfriamiento, deshidratación, livideces, rigidez

cadavérica) para fijar la data y confirmar los datos que aportan los familiares.
• Causa inmediata del fallecimiento, viene determinada por la lesión, enfermedad o

complicación que ha producido la muerte, se hará constar una causa única.
• Causa fundamental, es la lesión o enfermedad que inició las alteraciones que

conducen a la muerte. Se reflejará una única causa que debe tener relación
etiológica o fisiopatológica con la causa inmediata independientemente del tiempo
transcurrido entre una y otra.
Ejemplos: Insuficiencia Cardiaca como causa inmediata en un Infarto Agudo de

Miocardio como causa fundamental, Shock Hipovolémico como causa inmediata
de una Hemorragia Digestiva Aguda en una Cirrosis Hepática como causa
fundamental.
• El certificado dispone de un apartado de observación especial para rellenar en

caso de que existan indicios de muerte violenta. [1]
El Certificado médico es un documento extendido

por el médico habilitado, en el que consta una
deducción o una inducción, en relación con la
índole médica solicitada. El Médico Legal puede
emitir varios tipos de Certificados.
Certificado Médico expedido en los Colegios

Médicos de Bolivia, es el formulario oficial en el
cual el médico debe registrar el informe fidedigno
del paciente, víctima o solicitante puesto a su
conocimiento, sin este formulario, no adquiere
validez su opinión profesional
[1]http://www.monografias.com/trabajos20/medicina-legal/medicina-legal.shtm

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Es un documento escrito, redactado y firmado por el Médico Forense, que

lo extiende a pedido del Ministerio Público, donde se consigna la verdad de
un hecho realizado en el cuerpo del paciente, el mismo que será usado en
el ámbito judicial, como prueba documental.
Puede ser requerido por ambas partes enfrentadas; una como prueba de
cargo y/o descargo de la consumación de un acto violento en contra de la
humanidad de alguien.
El Informe Médico Legal adquiere por sí mismo el valor documental, no

requiriendo la intervención de otra autoridad que certifique su legalidad.
Informe pericial
Concepto de perito
Perito es aquella persona que, no siendo parte en el proceso judicial, elabora un

informe a solicitud de alguna de las partes o del propio Juzgado sobre un hecho
para cuyo conocimiento son necesarios determinados conocimientos técnicos.
De este modo, vemos que la actividad pericial no se limita a un campo

determinado, sino que abarca todos los ámbitos del conocimiento. Cada
profesional es un perito en potencia de la rama que domina, así, un médico (en
todas y cada una de las vertientes de la medicina) se convierte en perito cuando
es requerido para que informe sobre un hecho relativo a la actividad médica en el
ámbito que él conoce.
De la misma manera, un arquitecto, un mecánico, un criminalista, un economista,

... En el ámbito de la documentoscopia podemos reducir la actividad pericial a la
pericia caligráfica, analítica de papel, marcas y patentes, grafología, quedando
englobados aquellos conocimientos relativos al “documento” y en campo tan
amplio como la interpretación del concepto en sí mismo. Si bien, el presente
trabajo va dirigido esencialmente hacia la pericia caligráfica.

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El peritaje es de vital importancia en muchos procedimientos judiciales. Es una

labor delicada que exige el máximo rigor al objeto de que prime la verdad entre las
partes en conflicto.
El perito es un elemento de prueba importante en el proceso judicial y el ejercicio

de la actividad puede hallarse investido de un carácter público cuando el perito
ejerce como tal con ocasión de su profesión en relación con la Administración
Pública (Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, Personal de Hospitales,), o tener un
carácter estrictamente privado cuando el objeto del peritaje es ajeno a la relación
laboral del perito con la Administración.
En cualquier caso, como tal elemento de prueba judicial, su objeto es establecer la

verdad que dirima el conflicto para el que fue requerido. Por ello, debe guardar
fidelidad a las fuentes de conocimiento y no al interés de la parte que le requiere y
contrata.
El perito extrae unas conclusiones tras un estudio pormenorizado, conclusiones

que se deben basar en un razonamiento objetivo sobre los indicadores analizados.
Más allá de la valoración de la prueba que realice el Juez, lo que se solicita del
perito no es una opinión sino un análisis técnico.
De ahí la necesidad de que cada conclusión expresada en el informe se

fundamente en datos objetivos derivados del propio estudio.
En nuestro país se tiene al Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), al cual el

Juez puede recurrir para ampliar sus conocimientos sobre determinado caso. Pero
en caso que necesitase recurrir a otro tipo de perito puede acudir a otro
profesional., para lo cual este informe requiere cumplir con requisitos previos para
que surta los efectos esperados.
a) Nombramiento como perito. El Médico Forense puede acudir al auxilio

de otro Médico especialista en un área de la Medicina, para la
complementación de Informe Pericial Legal, para lo cual, el Juez de la
causa debe designar a este profesional como Perito Oficial en un caso
determinado.

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b) Aceptación de la designación. Se deberá notificar con esta

designación al Médico Especialista para que intervenga legamente en el
caso dado y éste debe manifestar su aceptación o negación en forma
escrita al Juez de la causa. También puede haber recusación por la otra
parte, debidamente fundamentada.
c) Puntos de pericia. El Juez fijará los puntos específicos a investigar.
d) Determinación de tiempo.El Juez determinará el tiempo máximo en el

cual se deberá presentar el informe requerido, siendo posible la
extensión del mismo, según sea la dificultad que presente el caso.
e) Pago de la pericia. El Juez fijará el monto y parte que asumirá la

responsabilidad del pago de la pericia.
f) Valor de la pericia. Servirá de orientación al juzgador, del porqué y cómo

se cometió el delito y será quien en última instancia aplique la pena o
sanción que corresponda.
Certificados Médicos
Es un documento indispensable que requiere una persona para acreditar

legalmente su condición de salud o enfermedad, impedimento o limitación
que tiene, para desempeñar un cargo, oficio, estudio, determinación de
pagos por indemnización de riesgos laborales, peligro de contagio masivo,
etc.
El Certificado Médico es un documento destinado a dejar constancia de

cuatro acontecimientos resultados de una actividad médica: a) El
nacimiento, b) El estado de salud de un paciente en todas sus condiciones,
c) El tratamiento prescrito que será resultado de una actividad intelectual
médica de acuerdo con los antecedentes y condiciones encontradas en el
paciente; y d) Así mismo se puede constatar el fallecimiento de una
persona por causas naturales. Como documento que es, su expedición
genera para el Médico, una responsabilidad moral, social y legal2
Art, 10 (DOCUMENTOS MÉDICOS OFICIALES) Bajo el resguardo y

custodia del establecimiento de salud son de uso exclusivo del médico,
siendo los siguientes:
2
Cobo del Rosal M. Derecho Penal. Parte especial. Valencia: Ed. Tirant lo Blanch; 1990. P. 263

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a. Certificado Médico
b. Informe Médico
 Debe contener la identidad de la persona

 Descripción de la patología
 Tiempo de duración de la constancia
 Finalidad médica informativa del certificado
Si se comprobare la falsedad de lo aseverado por el Médico Forense,

éste puede ser sometido a proceso penal y destituido del cargo.
Ej: Para exención del cumplimiento del Servicio Militar Obligatorio
Estado de salud para el ejercicio de un cargo
Pago de beneficios de riesgo laborales
Certificado de maternidad
La complejidad del requerimiento de declaración de ciencia médica exige informes

más detallados. Así tenemos que ser requieren de informe médicos más
complejos y por lo general elaborados por una junta médica, con la finalidad de
establecer la incapacidad de una persona. En ese sentido se entenderá la
diferencia con el certificado médico, ya que por su característica de brevedad. En
nuestro país encontramos los siguientes informes médicos:
1. Informe médico de incapacidad
Falta de aptitud o suficiencia temporal para el trabajo, originado por enfermedades

y accidentes comunes, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, o
maternidad. Los que pueden ser:
a) Incapacidad temporal.-falta de aptitud o suficiencia temporal para el trabajo,

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originado por enfermedades y accidentes comunes, accidentes de trabajo y

enfermedades profesionales, o maternidad.
b) Incapacidad permanente. - Falta de aptitud o suficiencia de carácter

permanente, originado por enfermedades o accidentes.
c) Incapacidad física. - Falta de suficiencia como consecuencia de alguna

limitación funcional de la persona que surge como consecuencia de un estado
nosológico, adquirido o congénito, afectando a alguna parte del organismo, con
repercusiones más o menos amplias, en detrimento de las mismas.
d) Incapacidad mental. - Falta de aptitud por alteraciones de la memoria, de la

orientación. Trastornos del carácter y dificultades en el autocuidado.
Historia Clínica
La Historia Clínica es un documento muy importante, porque ella contiene la

historia patológica del paciente, además, sus datos generales, las actuaciones
médico-quirúrgicas, el transcurso o evolución de la enfermedad, la epicrisis y la
convalecencia, de ahí que adquiere su gran valor e importancia jurídica-legal,
además de otras connotaciones, como documentos del servicio social, registro
administrativo, informes de radiología y laboratorios.(CAMPOHERMOSO, 2017)3
Por lo tanto, este documento privado, obligatorio y sometido a reserva solo podrá
ser manejado por el personal médico de la institución prestadora del servicio de
salud y en ocasiones, presentado a conocimiento de autoridad judicial requirente
para casos especiales.
Según Vázquez Ferreyra dice que: “Generalmente, los pacientes no tienen libre
acceso a la Historia Clínica, pues los establecimientos asistenciales y los
profesionales no son muy adictos a permitir la lectura de estos documentos por
parte de los enfermos”(SALUD, 2006).
Pero por su vinculación con el derecho a la intimidad, tal accesibilidad no es

aplicable en iguales términos a sus pacientes y allegados; sin embargo, en
determinadas situaciones los representantes legales del paciente podrán solicitarla
con motivos fundados como: “En caso de muerte del paciente, los derechos de
3
https://es.slideshare.net/fabricioCampohermoso/medicina-legal-y-forense-76887876

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éste sobre la Historia Clínica se traspasan a sus herederos y a toda persona que
pudiera tener legitimación activa en un eventual juicio de responsabilidad civil, en
la cual la Historia Clínica sirva de prueba”. (SALUD, 2006)
Su característica principal es que toda actuación médica registrada, debe llevar

hora, fecha, firma del profesional, medicación a administrarse, con especificación
de dosis y periodicidad de aplicación. No podrá contener borrones, enmiendas y
es caso de Juntas Médicas, todos los participantes, deberán firmar lo acordado.
No podrá insertarse hojas adicionales y siempre deberá escribirse a continuación

del párrafo anterior, para evitar adulteraciones posteriores.
Por lo que conceptualmente la Historia Clínica fue definida por Lain Entralgo
como: “El documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se
recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el
diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad”(ENTRALGO,
1998).
Partes de la Historia clínica
a) La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica

proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de
edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. exploración
física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa
corporal y signos vitales.
b) Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
c) Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de
imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él

elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
[1] (2012, 12). Informe Médico Legal. BuenasTareas.com. Recuperado 12, 2012,
de http://www.buenastareas.com/ensayos/Informe-Médico-Legal/6923715.html
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Objetivos de la historia clínica
· Llevar una historia cronológica del tratamiento de un paciente
· Verificar el progreso o no del tratamiento
· Registro evolutivo de una enfermedad
· Registro de cuadros nuevos
· Diagnóstico
· Pronóstico
· Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Caracteres de la historia clínica
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia

clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino
que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.

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El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de

autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su
reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y
participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
En cuanto al derecho de propiedad sobre la Historia Clínica, existe todavía ciertas

controversias al respecto. El derecho al acceso del paciente a la documentación
de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras
personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en
interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la
reserva de sus anotaciones subjetivas.
Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que se puede estar

seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el
juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con
todas sus consecuencias
Hay otra opinión de que no es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a
ser artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el
derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de la misma por parte
del paciente.
En caso de que el paciente pertenezca a una institución pública de salud, el

Sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos
contenidos en la Historia clínica. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de
toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones
sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público.
El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está

tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente, el
profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las
mismas penas.

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La Historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos
incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados,
lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo
Cuerpo Legal.
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y
por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el
secreto de la información conocida.
No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de

los médicos y enfermeras), sino también por la legislación en materia de
protección de datos y por la legislación penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería,

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,
celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica

primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la
anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la
información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el
mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los
controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las
conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos.
Hay varios modelos de historia clínica:
· La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
· La orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria

y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2
· La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de

enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas
Clasificación de la historia clínica
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos

imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos y
pueden ser de variadas clases:
· Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y

manejo continuo en la relación médico-paciente.
· Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de

las actividades desarrolladas.
· Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se

pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables.
· Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede

extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
· Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las

normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo
de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-
sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel
de calidad asistencial prestada.
· Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental

para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
· Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa

habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente, mediante una auditoría
médica.
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
1. Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
2. Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
Gestión del archivo en formato papel
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del

hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad
de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios
cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las
dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por

números correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a
partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico
asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora, y

se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su re
archivado. De todos modos, son los más difundidos en este momento. Ambos
implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada
carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema
de Valor Posicional Dinámico.6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gestión de la historia clínica electrónica
Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento

(centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de
los datos clínicos.
Trabajo práctico
1. ¿Qué es la Historia Clínica?
2. ¿Cuál fue su origen?
3. ¿Para qué sirve la HC?
4. ¿Qué información contiene?
5. ¿Qué tipo de profesional la debe realizar?
6. ¿Qué objetivo cumple?
7. ¿Qué partes tiene?
8. ¿Qué características guarda?
9. ¿Quién es el propietario?
10. Para tener acceso a ella ¿Cuál es el procedimiento?
Bibliografía
CAMPOHERMOSO, O. G. (2017). Medicina Legal y Forense. La paz, Bolivia.
ENTRALGO, L. (1998). La Historia Clínica. Madrid-España: 3era. ed. Tricastela.
LEVIT, L. (1969). Medicina Legal. Rosario. Argentina: ORBIR.
SALUD, M. D. (2006). Ley, Normas, Reglamentos para el Ejercicio profesional Médico. La Paz,
Bolivia: INASES.

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Medicina Legal UNIDAD I Tema 6.

El Derecho Médico es parte de la Medicina Legal que trata de la

El término Derecho Médico es utilizado en ocasiones para sustituir al de

La actuación médica legal en nuestro país, debe cumplir ciertos protocolos

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Medicina Legal y Forense

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Enseñanza de la Medicina Legal

La Medicina Legal al proveer un servicio de salud pública y auxilio al

a) Por un lado, el acto médico, en cuanto propósito, desarrollo y

Por ello las Carreras de Medicina la incorpora en nivel de Maestría, ya que

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 46

Legista y la Carrera de Derecho la incorpora en el Nivel pre grado, debido a

Veremos ahora la diferencia que tiene el concepto de Medicina Legal en los

El Médico Legal actúa en función del requerimiento de Fiscal o Juez

Ej: Un cuerpo femenino que presenta hematomas, cortes,

Un cuerpo masculino que presenta signos de araños, mordidas,

Una mujer que presenta convulsiones por alto grado de ansiedad y

Es la Medicina Legal que pone al servicio de la Justicia a médicos,

Este Informe Forense puede o no estar ordenado por el Juez; pero

Ej: Descripción de heridas, dirección, profundidad, posición del arma,

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 47

El Médico Legal en algunas circunstancias actúa en conjunto con

El informe criminológico en el ámbito judicial exige establecer una

La referencia al ámbito judicial supone:

El informe criminalístico debe estar acompañado de los informes

Organización de la Medicina Legal en el Órgano Judicial

Ley Orgánica del Ministerio Público, 11 de julio de 2012

Artículo 83°. - (Finalidad)

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 49

3. Editar y publicar las actividades, programas e investigaciones

Nombramiento. Su nombramiento depende del Fiscal General del Estado,

Dependencia. El desempeño de sus funciones es totalmente autónomo;

Asimismo, tiene un estrecho relacionamiento con los jueces, fiscales y

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 50

Un documento es una constancia, un instrumento, una prueba de valor

El Certificado que extiende el médico, es un documento oficial, donde se

El médico en su función como tal, además de realizar actuaciones

Todo ciudadano tiene derecho a que se extienda certificado acreditativo

El Certificado Médico tiene una gran importancia en el ámbito legal y de

a) En lo civil, sostiene la capacidad física, psicológica y mental de la

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 51

Clasificación de los certificados

· De lesiones. Principalmente las físicas, donde se puede comprobar el grado

Toxicológico. Demuestra mediante el auxilio de pruebas de laboratorios, la

· Psicofisiológico. A través de pruebas específicas usadas en la Psicología o

· Ginecológico, mediante la observación y pruebas adquiridas con el apoyo de

· Andrológico relativo a las hormonas sexuales masculinas.

Proctológico, relativo a enfermedades del colon y recto

Traumatológico, Psiquiátrico, etc.

De edad clínica, se refiere a la cronologíade una enfermedad.

· De defunción. El Certificado Médico de Defunción (CMD) es el documento

La inscripción da fe de la muerte de una persona, da la fecha, hora y lugar en que

Dr. Jhonny Bismarck Cuéllar Durán Página 52

Casos especiales. En las situaciones de cadáver judicial, es el informe de la

· En el supuesto de que sea requerido para certificar la muerte de un fallecido y

· En la sospecha de cadáver contaminado con productos radiactivos o portadores

Objetivos de los certificados

a) Proveer información fidedigna sobre la realidad puesta a conocimiento

El modelo de certificación de defunción consta de dos impresos diferentes:

1. Certificado Médico de Óbito Editado por el Colegio Médico de Bolivia y con el

Identificación del cadáver. El facultativo se asegurará de la identidad del sujeto,

• Identificación del facultativo que expide el certificado, haciendo constar el su