INSTITUCIÓN EDUCATIVA “SANTA MARÍA REYNA” – HUANCAYO

CITIUS, ALTIUS, FORTIUS

FICHA INTEGRAL DE EDUCACIÓN FÍSICA
I. INFORMACIÓN GENERAL:
1.1 APELLIDOS Y NOMBRES:HUAMAN LLANCARI ZAYURY. 1.2 FECHA DE NACIMIENTO: 18/01/2008 LUGAR: HUANCAYO
1.3 DOMICILIO ACTUAL: Jr.los comuneros 745 1.4 GRADO: 2 SECCIÓN: “D” ¿SABE NADAR? SI NO X
1.5 NOMBRE DEL PADRE: MARCO GABRIEL CORDOVA EGOAVIL DNI Nº 20095777 Nº Celular: 929700530
1.6 NOMBRE DE LA MADRE: Marlene LLancari Egoavil DNI Nº Nº Celular: 987354173
1.7 EN LA CASA CUENTAN CON: (marque)

Televisor Laptop: Computadora: Internet: Celular con N° de Celular de la estudiante: 902649799

:SI SI internet:
SI

II. EXAMEN POSTURAL:

2.1 COLUMNA
NORMAL 2.2 LORDOSIS 2.3 CIFOSIS 2.4 ESCOLIOSIS
SI

III. TIPO DE PIES:

3.4 RODILLA 3.5 RODILLA
3.1 PIE NORMAL 3.2 PLANO X 3.3 CAVO VALGO VARO
SI

X
IV. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS I II III I II III
V. PERÍMETRO TORÁXICO
(TEST DE COZEN) TRIMEST TRIMEST TRIMEST TRIMEST TRIMEST TRIMEST
RE RE RE RE RE RE
3.1 EDAD 13 5.1 Normal
3.2 PESO 53 5.2 Inspiración
3.3 TALLA 1.56 5.3 Expiración
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
VI. TEST DE RUFFIER
P1=……………. P2=…………….. P3=……………..
VII. NIVEL DE APTITUD FÍSICA
TE I II TRIMESTRE III
ST TRIMESTRE TRIMESTRE
Velocidad 50 m/pl. (Tiempo)
Salto de longitud s/carrera (cm.)
Salto vertical (60”)
Salto máximo (cm.)
Abdominales (60”)
Agilidad Test de Burpee (60”)
Fuerza de brazos (apoyo recto adelante) (60”)
VIII. SALUD
 Enfermedades padecidas: Ninguna.
 ¿Es propensa a alguna enfermedad? NO ¿Cuál? NINGUNA ¿Qué medidas suele tomar en casa frente a la enfermedad?
 ¿Ha estado Hospitalizada? NO Causas ………………………………………………………………………..¿Cuánto Tiempo? ……………..¿A qué edad? …………
 ¿Continua con tratamiento / medicación? NO. ¿Cuál? ……………………………………………………………………………………………………………………
IX. PROBLEMAS ACTUALES DE LA ALUMNA:
Visuales Auditivos Respiratorios Motrices
 ¿Lleva alguna prótesis? …………. ¿Cuál? …………………………..…………. ¿Tiene Fobia? …... ¿A qué? ……………………………………………………….…
 ¿Es alérgica? NO ¿A qué? ¿Qué medidas hay que tomar?
 ¿Practica algún deporte? …SI….. ¿Qué deporte? TAEKWONDO Nº Telefónico en caso de urgencia: 957259941
 ¿Qué tipo de seguro tiene? SIS ESSALUD Otros ………...…………………………….………………………………………………….
X. OBSERVACIONES:
………….............................................................................................................................................................................................................................................................
Yo NEMESIO HUAMAN ALVINAGORTA con DNI 19840872 DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS
O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hija realiza actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a
datos OMITIDOS en este documento. En la ciudad de Huancayo A los siguientes días del mes de Abril del año 2021. Firmo al lado derecho:

JOSE MIGUEL MENDOZA RUTTI FIRMA DE LA ALUMNA FIRMA DEL PADRE O APODERADO
DOCENTE DEL ÁREA DNI Nº 20095777