ADT2SF-PR02 Manejo de Medicamentos de Control Especial y Monopolio Del Estado Ok

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CODIGO: ADT-SF-PR02
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE VERSIÓN: 6.0

MANEJO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL FECHA: 07-09-2020
ESPECIAL Y MONOPOLIO DEL ESTADO PÁGINA: 1 de 37
1. OBJETO
Establecer los criterios técnico-administrativos, actividades y directrices para el

manejo de medicamentos de control especial y monopolio del estado en la E.S.E.
Hospital Universitario San Jorge.
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer los mecanismos en el servicio farmacéutico, almacén general, el sub-

almacén de bloque quirúrgico, y los subalmacenes en los diferentes servicios
asistenciales, para garantizar el uso apropiado y custodia de los medicamentos
de control especial y monopolio del Estado.
Garantizar la trazabilidad del registro de la información en el sistema de

Información institucional de medicamentos de control especial y monopolio del
estado.
Implementar acciones y estrategias que promuevan la adherencia y seguimiento al

uso racional de medicamentos de control especial y monopolio del estado en los
servicios hospitalarios.
Describir las acciones técnicas y operativas que permitan establecer el manejo

conforme de los medicamentos de control especial y monopolio en las actividades
concernientes a los procesos generales y especiales del servicio farmacéutico:
selección, recepción técnica, adquisición, almacenamiento, distribución,
devolución, disposición final.
2. ALCANCE
Aplica a los medicamentos de control especial y monopolio del estado

establecidos en la normatividad nacional vigente adquiridos en la institución,
recibidos, custodiados y almacenados en el almacén general, el sub-almacén de
bloque quirúrgico, el servicio farmacéutico y los subalmacenes en los diferentes
servicios asistenciales de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge.
3. RESPONSABLES
a. Es responsabilidad de la alta gerencia de la institución (gerente y

subgerente) apoyar lo concerniente al manejo técnico y legal, así como
impartir lineamientos a la parte administrativa y asistencial para que
cumpla lo dispuesto en la resolución 1478 de 2006, resolución 315 de
2020 y directrices de entes de control para evitar sanciones por
incumplimiento; tramitar la inscripción, modificación y renovación de la
resolución para manejo institucional de los medicamentos de control
especial y monopolio del Estado, considerando siempre las novedades a
que haya lugar y que ameriten el debido trámite.
b. Los vehículos de ambulancias (carros) en los cuales se transporte los

medicamentos de control especial deberán estar disponibles en el
momento que se requieran en una visita por parte de la Secretaría de
salud departamental, de igual forma con los maletines que contengan los
medicamentos, en su recinto de almacenamiento, bajo custodia y control
del profesional responsable (coordinador de enfermería del servicio) y la
seguridad del manejo de éstos; el coordinador de enfermería deberá
mantener la trazabilidad de los medicamentos allí almacenados.
c. Es responsabilidad del líder del proceso de compras de la institución

garantizar la adquisición oportuna de medicamentos de control especial y
monopolio del Estado; así como exigir siempre a los proveedores la
factura para el correspondiente ingreso de dichos medicamentos al
sistema de inventarios institucional. No se autoriza la adquisición e
ingreso de medicamentos de control especial remisionados o en calidad
de préstamo; siempre debe contarse con factura de compra.
Es responsabilidad del director técnico del servicio farmacéutico velar por el

cumplimiento de este procedimiento, además de su revisión, seguimiento y
actualización.
Es responsabilidad del regente de farmacia y del jefe de almacén velar que el

personal a cargo lleve a cabo las actividades aquí descritas; así como informar
e implementar los resultados y las medidas tomadas acerca de los mismos.
Es responsabilidad del personal técnico del servicio farmacéutico, auxiliar

de digitación y auxiliar logístico, realizar las actividades aquí descritas y sus
correspondientes registros.
4. REFERENCIAS
ADT2SF-PR27 Distribución intrahospitalaria de medicamentos, dispositivos

médicos e insumos y devolución de medicamentos al servicio farmacéutico.
ADT2SF-PR26 Manejo de medicamentos de control especial en aplicativo

(SIMEC).
ADT2SF-MN55 Manual del programa de farmacovigilancia institucional.
ADT2SF-PR01 Selección de medicamentos, productos biologicos,

dispositivos médicos, gases medicinales/industriales, lineamientos
generales para adquisición de tecnologías y comité de farmacia y
terapéutica.
ADT2SF-PR03 Control técnico de vencimientos y autorización de

disposición final para destrucción y/o eliminación de medicamentos,
dispositivos médicos e insumos vencidos y averiados.
ADT2SF-PR05 Control y gestión de inventarios.
ADT2SF-PR11 Recepción técnica-administrativa y almacenamiento de

medicamentos y dispositivos médicos, reactivos de diagnóstico in vitro e
insumos.
ADT2SF-PR31 Proceso carro de paro y stocks en los servicios
Resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, Por la cual

se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el
Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 1478 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, Por la cual

se expiden normas para el control, seguimiento y vigilancia de la
importación, exportación, procesamiento, síntesis, fabricación, distribución,
dispensación, compra, venta, destrucción y uso de sustancias sometidas a
fiscalización, medicamentos o cualquier otro producto que las contengan y
sobre aquellas que son monopolio del Estado.
Anexo 6, 7 y 13 de la Resolución 1478 de 2016.
Decreto 780 de 2016: Por medio del cual se expide el decreto único
reglamentario del sector salud y protección social. TÍTULO 10. Gestión
integral de los residuos generados en la atención de salud y otras
actividades.
Resolución 1164 de 2002 del Ministerio de Salud y Protección socialy del

Ministerio Medio Ambiente; el Anexo 2 del Manual de Gestión Integral de
Residuos generados en la atención en salud y otras actividades en
Colombia- Manual de procedimientos, 2010.
Decreto 843 de 2016: Por el cual se simplifica el procedimiento para la

renovación y modificación de los registros sanitarios de los medicamentos
de síntesis química y gases medicinales y se dictan medidas para
garantizar la disponibilidad y control de los medicamentos en el país. (En
este decreto se considera innecesaria la obligatoriedad prevista respecto de
los medicamentos esenciales y de control especial en cuanto a que lleven
en sus etiquetas y empaques la banda de color verde y violeta,
respectivamente, cuya eliminación no afecta la vigilancia y control que
sobre estos productos se viene realizando, ni el fortalecimiento de las
políticas públicas en que se viene trabajando al amparo del Conpes)
Resolución 315 de 2020: por la cual se actualizan los listados de

estupefacientes, psicotrópicos, precursores y demás sustancias sometidas
a fiscalización, de aquellas clasificadas como monopolio del Estado y de los
medicamentos de control especial de uso humano y veterinario, y se dictan
otras disposiciones.
5. DEFINICIONES
Tomadas de la Resolución 1478 de 2006 del Ministerio de la Protección

Social.
 Estupefaciente. Es la sustancia con alto potencial de dependencia y

abuso.
 Materia prima de control especial o sustancia sometida a fiscalización.

Es toda sustancia cualquiera que sea su origen, que produce efectos
mediatos e inmediatos de dependencia psíquica o física en el ser humano;
aquella que, por su posibilidad de abuso, pueda tener algún grado de
peligrosidad en su uso, o aquella que haya sido catalogada como tal, en los
convenios internacionales, por el Ministerio de la Protección Social, o la
Comisión Revisora del INVIMA. Dentro de estas se incluyen los estándares
de referencia, patrones y reactivos.
 Monopolio del Estado. Derecho poseído de exclusividad por el Estado.
6. CONDICIONES GENERALES
a.Para la ejecución inicial del procedimiento de manejo de medicamentos de

control especial la institución debe contar con la resolución vigente expedida por el
fondo rotatorio de estupefacientes de la secretaria departamental de salud que
faculta a la institución para la compra, almacenamiento, distribución
intrahospitalaria y dispensación de los medicamentos de control especial. La
institución es responsable de asignar los recursos y la gestión oportuna para el
trámite de la obtención, modificación o renovación de la resolución de manejo de
medicamentos de control especial.
b. La resolución de medicamentos de control especial y monopolio del Estado será

de uso exclusivo intrahospitalario con base al contenido declarado del acto
administrativo y el alcance de la habilitación de la modalidad de prestación del
servicio farmacéutico declarada. Es decir, el manejo en cuanto a dispensación y
distribución de medicamentos de control especial y monopolio del Estado subyace

a nivel hospitalario. No se realiza dispensación ambulatoria de éstos.
c.Los establecimientos farmacéuticos minoristas y las IPS deben rendir un informe

sobre distribución y/o dispensación de medicamentos sometidos a fiscalización a
los respectivos fondos rotatorios de estupefacientes, dentro de los primeros diez
(10) días calendario de cada mes, conforme al formato que se establece en la
Resolución 1478 de 2006 (Anexo número 13).
d.El servicio farmacéutico de la institución debe contar con un modulo

independiente que garantice seguridad en el almacenamiento de estos
medicamentos, debidamente señalizado y con su respectiva clasificación
farmacológica en orden alfabético. El almacenamiento de las sustancias
sometidas a fiscalización y medicamentos de control especial debe mantenerse
bajo estrictas condiciones de seguridad.
e. Los técnicos del servicio farmacéutico son responsables de las existencias y

del control efectivo del inventario durante los turnos asignados.
f. En ausencia del director técnico del servicio farmacéutico, el (los) químico(s)

farmacéuticos de funciones de apoyo administrativo y asistencial, deberán asumir
el manejo técnico y responsabilidad de lo concerniente a medicamentos de control
especial.
h. El director técnico es responsable del manejo técnico de medicamentos de

control especial en el servicio farmacéutico y diligenciará el Anexo 13 de la
Resolución 1478 de 2006.-Informe mensual de distribución y/o dispensación de
medicamentos de control especial.
i.Fuera del servicio farmacéutico solo habrá medicamentos de control especial,

bajo custodia del profesional de enfermería en los carros de paro para la atención
de urgencias vitales y códigos azules, los cuales luego de ser usados deberán ser
repuestos al stock de estos, con la formulación médica por sistema dinámica.net
debidamente diligenciada y autorizada con firma y sello de enfermero coordinador
a través del formato de devolución de medicamentos y dispositivos médicos
próximos a vencer de carro de paro.
j. Solamente tienen permisos en el inventario del servicio farmacéutico para hacer

préstamos de mercancías, ajustes de inventario, devolución de remisiones,
devolución de órdenes de despacho, actualización de vida útil, ordenes de
despacho, etc., los químicos farmacéuticos, el jefe de almacén, técnico
administrativo del almacén y el regente jefe del Servicio Farmacéutico.
7. DESARROLLO
7.1 Selección de medicamentos de control especial y monopolio del Estado.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira contará con inscripción y

aprobación por la entidad reguladora (Fondo Nacional de Estupefacientes) y con
concepto favorable de auditoria de manejo de sustancias controladas por
autoridad local (Fondo Rotatorio de Estupefacientes), para disponer del trámite de
la gestión de compra, dispensación y distribución de medicamentos a nivel
institucional.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para el ejercicio de la

selección de medicamentos, adoptará el listado contenido en el anexo 3 de la
Resolución 315 de 2020 por la cual se actualizan los listados de estupefacientes,
psicotrópicos, precursores y demás sustancias sometidas a fiscalización, de
aquellas clasificadas como monopolio del Estado y de los medicamentos de
control especial de uso humano y veterinario, y se dictan otras disposiciones; sin
embargo, el hecho de contar con opciones terapéuticas dentro de un listado, no
implica incorporar todos los medicamentos al listado institucional; ya que la
selección de medicamentos , estará basada en el perfil epidemiológico de la
población (usuarios o afiliados), sustentado en el uso racional de medicamentos,
y el conocimiento de las necesidades específicas de uso para atención de
pacientes, la relación costo-beneficio, el perfil de seguridad en el uso con
pacientes; todo ello para realizar la dinamización de las actividades del plan de
adquisición y cumplir con las expectativas las necesidades de atención segura y
oportuna al cliente real.
De los medicamentos establecidos en el anexo 3 de la resolución 315 de 2020, el

comité de farmacia y terapéutica institucional, tendrá la competencia de formular
las políticas y requerimientos para inclusión y exclusión con base al perfil
epidemiológico de la institución; esto correlacionado al tipo de pacientes objeto de
atención, la disponibilidad de opciones terapéuticas en el mercado, el perfil de
seguridad de la terapia, el tipo de manejo (intrahospitalario) o mediante plan de
manejo externo ( manejo ambulatorio); así como la dinámica de las adquisiciones
de productos, el uso regular del mismo, el consumo promedio , nivel de
existencias y resultados históricos en manejo de las formas farmacéuticas del
producto.
El proveedor (operador logístico o distribuidor farmacéutico) contará con permiso y

documentación legal y vigente por el ente regulador o quien haga sus veces, para
la distribución de medicamentos de control especial por el fondo nacional de
estupefacientes (FNE) y para medicamentos monopolio del estado, estos se
adquieren con el proveedor autorizado a nivel departamental.
7.2 Recepción técnica y administrativa de medicamentos de control especial

y monopolio del Estado.
Previamente se verifica que el proveedor se encuentra legalmente autorizado para

la distribución y comercialización de medicamentos de control, que cuente con
inscripción y permisos relacionados para el suministro de estos productos. La
oficina de compras del hospital, solicitará a los proveedores, el documento
inscripción con resolución vigente para legalizar la adquisición de medicamentos
de control especial e informará al jefe del almacén general el listado respectivo,
para dar garantía de la operación de ingreso y confirmación del producto.
-Inicialmente se realiza verificación de los soportes documentales emitidos por

el proveedor (factura) para determinar y/o segregar presencia de lotes
diferentes del mismo producto; se compara con la órden de compra o matriz de
solicitud de pedido por responsable del departamento de compras, para
verificar cantidades, marca, precio.
-Previo ejercicio de recepción técnica de medicamentos, se procede a

diligenciar el formato ADT2SF-FR207 Vehículos transporte MCE-ME, con el fín
de establecer un control de la trazabilidad desde el ingreso de productos y así

tener información del manejo externo, transporte y personal delegado para la
entrega de éstos medicamentos por el proveedor, con el fín de garantizar
transparencia en la cadena de suministro.
-Los medicamentos de control especial y monopolio del Estado se

inspeccionan al 100%, es decir en su totalidad, con el fin de establecer
controles para el ingreso a los sistemas de información internos (dinámica.net)
y externos (reporte al ente departamental) con respecto a la dispensación y
existencias en inventarios de los productos de forma mensual (anexo 13 de la
resolución 1478 de 2006). Para este grupo de medicamentos, no se utilizará
muestreo alguno; sino que se revisarán todos los empaques secundarios, para
identificar que las unidades de producto se encuentren en cantidad e integridad
correspondiente; identificando e inspeccionado los atributos de calidad
correlacionados a las formas farmacéuticas, con el fín de intervenir defectos
mayores o críticos que potencialmente impidan la utilización del producto. Ante
cualquier novedad y no conformidad que se presente con respecto con las
existencias ingresadas en estos pedidos de medicamentos, se procederá
inmediatamente a tramitar devolución de producto al proveedor.
-El jefe de almacén es el responsable de la revisión de los soportes

documentales emitido por el proveedor y de la disposición de los
medicamentos en el módulo independiente y destinado para tal fín, el cual
tendrá supervisión y control del acceso a esta área por tanto por colaboradores
del proceso; así como de externos.
7.2 Almacenamiento de medicamentos de control especial y monopolio del

Estado.
El servicio farmacéutico, subalmacén de cirugía y almacén general de la E.S.E

tiene establecido, documentado y consensuado que para garantizar la seguridad
de los medicamentos de control especial y monopolio del estado:
Se dispondrán en órden alfabético del grupo terapéutido, con la rotlación que

indique código interno en el sistema de
Solamente pueden manejar y/o dispensar medicamentos de control especial

los técnicos del servicio farmacéutico y jefe de almacén asignados en los
respectivos turnos, de atención permanente en las instalaciones del servicio
farmacéutico.
Los técnicos del servicio farmacéutico, se responsabilizarán de la custodia,

inventario, dispensación y entrega de turno al día de los medicamentos de
control especial, el cual tendrá a su cargo las llaves del módulo de
almacenamiento y será quien tendrá acceso a éste para el cumplimiento de
las actividades requeridas con los mismos.
El jefe de almacén y coordinador en el almacén general, se responsabilizarán

de la custodia e inventario diario de los medicamentos de control especial,
quienes tendrán a su cargo las llaves del módulo de medicamentos de control
especial y acceso a éste para el cumplimiento de las actividades requeridas
con los mismos.
Se cuentan con tres (3) técnicos de farmacia dentro del turno diario para
realizar la dispensación, custodia, almacenamiento, inventario y entrega de
turno al día de medicamentos de control especial y monopolio del estado, así
como realizar el apoyo en caso de que se ausente alguno de ellos.
El inventario de medicamentos de control especial y monopolio del estado se

revisará 3 veces al día para asegurar el control de las existencias físicas, lo
cual se podrá corroborar con el correspondiente diligenciamiento del formato
ADT2SF-FR20 entrega-recepción de turno técnicos del servicio farmacéutico
de medicamentos control especial y monopolio del estado
No se dispondrá de existencias físicas de medicamentos de control especial

en el área de almacenamiento de alto volumen de medicamentos, dispositivos
médicos e insumos del servicio farmacéutico. Se recomienda el uso de un sitio
custodiado y con único acceso por una autoridad del servicio farmacéutico
para cuando no exista espacio en al área de medicamentos de control
especial.
Para los medicamentos de control especial y monopolio del estado que

requieran cadena de frío se dispondrán en el respectivo sistema de
refrigeración principal del servicio farmacéutico y almacén general, separados
con rotulación que indique M.C.E Res. 1478 de 2006, almacenados dentro de
bandeja con tapa que facilite la adecuada identificación, segregación, custodia
y limpieza.
Para medicamentos de control especial que se encuentren con defectos

menores y mayores de dispone de un espacio o área cuarentena delimitado,
identificado y demarcado por medios físicos (bandeja de plástico) dentro del
módulo de almacenamiento de medicamentos de control especial, mientras se
hace una revisión y análisis para la disposición y/o uso de los mismos.
La disposición final de medicamentos de control vencidos es diligenciada

exclusivamente por el director técnico del servicio farmacéutico, en su
ausencia el químico farmacéutico de apoyo asistencial y la regente del servicio
farmacéutico, con los anexos 6 y 7 establecidos en la resolución 1478 de
2006.
El sistema de información de la institución permite específicamente la

visualización y verificación de existencias de medicamentos de control
especial, mediante los diferentes subalmacenes creados para la respectiva
disposición de inventarios (por ejemplo: servicio farmacéutico, subalmacén
bloque quirúrgico, almacén general, carros de paro, stock SDMDU, entre
otros). El consolidado de medicamentos de control especial y monopolio del
estado permite extraerse para el cierre mensual del kárdex de medicamentos
de control especial y monopolio del estado. Cada centro de costo y/o
subalmacén se verifica individualmente, comparándose éste con el inventario
valorizado que se descarga del sistema de inventarios del software
dinámica.net
Solamente tienen permisos en el inventario del servicio farmacéutico para

hacer préstamos de mercancías, ajustes de inventario, devolución de
remisiones, devolución de órdenes de despacho, actualización de vida útil,
ordenes de despacho, etc., los químicos farmacéuticos, el jefe de almacén,
técnico administrativo del almacén y el regente jefe del servicio farmacéutico.
El servicio farmacéutico y almacén general disponen y acceden mediante el

sistema de información dinámica.net al módulo de inventarios, en el cual se
pueden visualizar las existencias en los almacenes: servicio farmacéutico,
sub-almacén del bloque quirúrgico, almacén general, carro de paro de cada
servicio asistencial; de esta manera se puede hacer una comparación de las

cantidades a nivel físico y virtual.
No se permite y tampoco se autoriza la donación de medicamentos de control

especial y monopolio del Estado en la institución.
NOTA ACLARATORIA: La responsabilidad del adecuado funcionamiento,

utilización y preservación de los carros de paro de la ESE Hospital universitario
san Jorge, es del profesional de enfermería responsable de cada uno de los
distintos servicios (urgencias y/o hospitalización) donde se encuentren asignados,
asegurando que los elementos (equipos, insumos y medicamentos) se encuentren
y cumplan con las condiciones exigidas. Tomado del manual de enfermería,
institucional y resolución 3100 de 2019 del Ministerio de Protección social.
7.1. Recibir la solicitud de medicamentos de control especial mediante plan

de manejo intrahospitalario y distintivo sticker de paciente.
El personal de enfermería deberá enviar al servicio farmacéutico el sticker del

paciente, dando a conocer el folio donde se formularon dichos medicamentos, esto
con el fin de segregar de otras formulaciones.
Debe estar evidenciado que en el plan de manejo intrahospitalario de la historia

clínica del paciente, se diligenciarán como mínimo los siguientes campos: servicio,
número de folio, número de historia clínica, datos personales del paciente:
nombre, identificación, fecha de nacimiento, estado civil, dirección, teléfono,
procedencia, ocupación, etc. datos de afiliación: entidad, régimen, plan de
beneficios, nivel-estrato, datos del ingreso: responsable, teléfono responsable,
dirección de responsable, # de ingreso, finalidad de la consulta, causa externa,
suministro paciente, datos del medicamento: nombre del medicamento,
concentración, unidad, vía de administración, duración, observaciones. Lo anterior
permitirá el registro de los datos básicos para la trazabilidad en el sistema de
información de medicamentos de control especial.
Se tiene contemplado como mecanismo de contingencia y control que ante daño

de sistema de información institucional (Dinamica.net) se empleará el formato
prescripción médica, la cual no contendrá tachones, enmendaduras, firmada por el
médico tratante, ser acorde en cuanto: al servicio asistencial, paciente, médico
prescriptor y la información contenida en el sticker enviado por el servicio.
En caso de encontrarse inadecuada gestión de las anteriores etapas de este

proceso, no se realizará la dispensación del tratamiento y serán devueltos para
corrección al servicio asistencial.
7.2. Confirmación de suministros y distribución intrahospitalaria de

medicamentos de control especial en el servicio farmacéutico
El técnico del servicio farmacéutico inmediatamente después de corroborar la

información concerniente al suministro del paciente por el software, dinámica.net,
hace la confirmación del documento por el sistema de información y procede a
sacar del módulo de medicamentos de control especial del servicio farmacéutico,
las cantidades requeridas para distribuir al servicio correspondiente.
La prescripción de medicamentos de control especial, siempre se hará por

profesionales médicos, inscritos y registrados en la base de datos institucional.
Las cantidades a requerir se formularán para una prescripción y dispensación

individualizada por 24 horas. Se deben diligenciar todos los campos del plan de
manejo intrahospitalario y la entrega en piso asistencial se hará directamente al
jefe de enfermería disponible en el turno.
En caso de que se soliciten medicamentos de control especial y/o monopolio del

Estado para evento por paciente (dado consumo irregular) o que algunas
referencias de medicamentos de control especial y monopolio se hayan agotado
en el hospital, se gestionará la compra y se procederá a entregar por unidad de
blíster o frasco, dando prioridad a inicio del tratamiento y atención al paciente
(dado que la operación de reenvase o reempaque requerirá tiempos logísticos y
demoras); todo ello para que se garantice la completitud del tratamiento y se
además se procede a registrar en el formato ADT2SF-FR251 seguimiento dirigido
a terapia medicamentosa por regente de farmacia o químico farmacéutico, con el
fín de hacer un seguimiento ajustar posología y controlar cantidades distribuidas
al servicio asistencial en caso de duplicidad de prescripciones médicas que

trasciendan en irracionalidad en el uso del medicamento.
Así como la recibida de la devolución de las unidades no empleadas en el

paciente, donde se firmará por ambas partes (patinador del servicio farmacéutico y
jefe de enfermería la entrega conforme de los mismos). La custodia en piso
asistencial de dichos medicamentos será por enfermero jefe y deberá garantizar
el registro oportuno, completo e íntegro de los mismos en el paciente. Los
lineamientos técnicos del proceso de distribución intrahospitalaria de
medicamentos y dispositivos médicos; así como la devolución de los mismos se
ajustará en concordancia a lo establecido en el procedimiento ADT2SF-PR27.
El almacén general del hospital, solamente realizará la distribución física de

medicamentos de control especial a los subalmacenes: servicio farmacéutico y
subalmacén del bloque quirúrgico acorde al pedido emitido por éstos en los
tiempos establecidos; no suministrará ni confirmará formulas para pacientes; ya
que lo que se distribuya será en cantidades para abastecimiento de stock del
inventario de estas áreas y se ajustará en concordancia a lo establecido en el
procedimiento ADT2SF-PR27.
7.3. Devolución por paciente de medicamentos de control especial.
Para la devolución por paciente de las unidades de medicamentos no requeridas

se realiza por sistema dinámica.net por personal jefe de enfermería; el personal de
enfermería genera el registro correspondiente a las cantidades y medicamentos
que se someterán a devolución por el sistema dinamica.net y se confirma por
personal técnico del servicio farmacéutico revisándose las cantidades físicas para
llevar a cabo el proceso de devolución por paciente. Para un proceso de
devolución efectivo, es indispensable que se registren por enfermería las
cantidades reales administradas al paciente y en el tiempo establecido para evitar
vencimientos de la formulación en el sistema. Todo ello, entendido como la
adecuada planificación de las actividades asistenciales para atención de
pacientes.
Cualquier devolución que no cumpla con los criterios y políticas establecidas

referenciadas en el ADT2SF-PR27 procedimiento de distribución intrahospitalaria y
devolución de medicamentos y dispositivos médicos al servicio farmacéutico, no

se efectuará, se informará al servicio asistencial que corresponda y se procederá a
realizar el reporte de acuerdo a las implicaciones que esta conlleve.
7.4. Supervisión y control de inventario de medicamentos de control

especial.
El técnico del servicio farmacéutico revisará diariamente en cada cambio de turno

el inventario del módulo de medicamentos de control especial, supervisando que
las cantidades existentes en el software sean las mismas que las físicas.
Dicho proceso se realizará de forma constante y periódica para que las

actividades se cumplan adecuada y oportunamente, como parte del control de
calidad del proceso.
En caso de alguna inconsistencia, el técnico del servicio farmaceutico deberá

reportar al químico farmacéutico cualquier novedad para realizar la investigación
pertinente.
7.6 De la autorización para la adecuación de medicamentos en dosis unitaria.
Toda vez que la institución haga un cambio de proveedor de adecuación de

medicamentos en dosis unitaria, reenvase y reempaque de formas farmacéutica
sólidas, debe gestionar la ampliación de la resolución de manejo de medicamentos
de control especial y monopolio del Estado de la institución y adjuntar la copia del
contrato, certificado de existencia y representación legal de las partes
involucradas, certificado vigente de buenas prácticas de elaboración y oficio
radicado de solicitud en ventanilla única de la gobernación de Risaralda.
7.6.1 De los trámites de renovación o modificación de la resolución de

medicamentos de control especial y monopolio del Estado de la institución.
-En caso de cambio de operador logístico del servicio farmacéutico, o

administración propia del servicio farmacéutico del hospital se debe radicar a
ventanilla única de la gobernación de Risaralda, la solicitud firmada por
representante legal, representación legal, acta de posesión del representante

legal, los datos de los responsables del servicio farmacéutico etc.
-Adjuntar los siguientes documentos:
Adicionalmente, se enlistan a continuación los documentos requeridos para la

modificación de documento resolución:
-Decreto por medio del cual se nombra a un gerente
-Cedula de ciudadanía del gerente
-Certificado de existencia y representación legal
-Documento personería jurídica
-Acta de posesión del representante legal
-Contrato laboral del químico farmacéutico.
-Diploma y tarjeta profesional del químico farmacéutico
-Acta de grado químico farmacéutico
- Listado de medicamentos de control especial y monopolio del Estado
-Certificado de Buenas prácticas de elaboración de la central de mezclas
UNIDOSSIS para las actividades de reempaque, reenvase y adecuación de
medicamentos.
- Contrato de proveedores de medicamentos de control especial.
- Recibos de consignación de números de cuenta.
7.6.2 De la asignación de recetarios de medicamentos de control especial y

monopolio del Estado
Con respecto al recetario oficial, desde la oficina de sistema del hospital

universitario san Jorge, se crean los usuarios de los médicos generales y se
actualiza la base de datos, con el fin de garantizar el registro en plataforma SIMEC
y recetarios de medicamentos de control especial y monopolio del Estado. El
profesional médico deberá aportar la cédula de ciudadanía y tarjeta profesional,
para que sea efectuada tal solicitud.
Para la prescripción de medicamentos de control especial, de pacientes que

egresan de la institución; será mediante recetario oficial y serán entregados a los
coordinadores médicos de la institución: de urgencias, medicina del adulto,
materno-infantil, cirugía, los respectivos seriales de formulación; previo reporte y
relación de los médicos coordinadores al responsable en la dependencia del FRE,
y oficio autorizado por la gerencia de la institución. El recibido de estos será

previamente autorizado por un delegado de la alta dirección.
-En caso de que se cambie de proveedor de dosis unitaria, se deberá adjuntar el

contrato actualizado, la certificación de las buenas prácticas de elaboración de la
central de mezcla, el oficio radica a ventanilla única reportando la novedad del
cambio y se paga el valor del trámite administrativo, adjuntándose
7.7 De la notificación del cambio de dirección técnica.
Toda vez que haya cambio en la dirección técnica del servicio farmacéutico, debe
notificarse los siguientes 5 días hábiles al ingreso a la institución avalado por la
gerencia de la institución. Teniendo en cuenta que los directores técnicos
funcionarán diariamente en un horario suficiente para satisfacer la demanda del
servicio. El tiempo mínimo de permanencia sin excepción será de ocho (8) horas
diarias.
7.8 De las infracciones y sanciones (Tomadas de la resolución 1478 de 2006)
ARTÍCULO 96.- Las infracciones se calificarán como leves, graves y muy graves
atendiendo a los criterios de riesgos para la salud, cuantía del eventual beneficio
obtenido, grado de intencionalidad, gravedad de la alteración sanitaria y social
producida, generalización de la infracción y reincidencia.
ARTÍCULO 97.- Constituirán faltas administrativas y serán sancionadas en los

términos previstos en el artículo anterior, las infracciones que a continuación se
tipifican:
INFRACCIONES LEVES:
a. No informar a la U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes o Fondos Rotatorios

de Estupefacientes los cambios de Representante Legal, director técnico, razón
social, No. NIT, dirección y teléfonos.
b. No aportar, las entidades o personas responsables, los informes que estén
obligados a suministrar por razones sanitarias, técnicas, económicas,
administrativas, financieras y legales.
c. No contar los Fondos Rotatorios de Estupefacientes con las existencias
necesarias de Medicamentos de Control Especial Monopolio del Estado.
d. No disponer de existencias mínimas de Medicamentos de Control Especial para
supuestos de emergencia o catástrofe, en los casos que resulte obligado.
e. Dificultar la labor inspectora mediante cualquier acción u omisión que perturbe o
retrase la misma.
f. Dispensar medicamentos de Control Especial transcurrido el plazo de validez de
la prescripción o sin el cumplimiento de los requisitos del Recetario Oficial.
g. No cumplir correctamente con los datos y advertencias que debe contener la
prescripción de medicamentos de Control Especial.
h. Ofrecer directa o indirectamente cualquier tipo de incentivo, primas u obsequios,
por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y
comercialización de sustancias sometidas a fiscalización o productos que las
contengan a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción,
dispensación y administración.
i. No registrar los movimientos de sustancias sometidas a fiscalización y/o
medicamentos que las contengan en los respectivos registros.
j. Vender al detal medicamentos de Control Especial siendo mayorista o al por
mayor siendo minorista.
k. No conservar los medicamentos bajo las condiciones de almacenamiento
exigidas por la U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes del Ministerio de la
Protección Social. La auto formulación de medicamentos de control especial por
parte de médicos.
m. Dispensar medicamentos de Control Especial con más de quince días de haber
sido expedida la prescripción médica.
n. Entregar al cuerpo médico, Entidades Aseguradoras de Planes de Beneficio e
IPS muestras médicas o comerciales de medicamentos de control especial como
estrategia de mercadeo.
INFRACCIONES GRAVES:
a. Reincidir en la misma falta.

b. Cometer la falta para ocultar otra.

c. Tener excedentes y/o faltantes de materias primas o medicamentos de Control
Especial sin la debida justificación.
d. Elaborar, fabricar, importar, exportar, comprar localmente o distribuir sustancias
sometidas a fiscalización, medicamentos o productos que las contengan por
personas no autorizadas.
e. Funcionamiento del Servicios Farmacéuticos sin la presencia y actuación del
Director Técnico responsable.
f. Impedir la actuación de los inspectores, debidamente acreditados, en los centros
en los que se elaboren, fabriquen, distribuyan y dispensen sustancias sometidas a
fiscalización, medicamentos o productos que las contengan
g. Preparar fórmulas magistrales que contengan sustancias sometidas a
fiscalización y/o medicamentos sin los requisitos legales establecidos.
h. Dispensar medicamentos en establecimientos no autorizados.
i. Dispensar sin Recetario Oficial medicamentos sometidos a control especial.
j. Realizar promoción o publicidad, a través de los medios masivos de
comunicación a los medicamentos de control especial y monopolio del Estado.
k. La reincidencia en la comisión de infracciones leves, así como la comisión de
alguna de las infracciones calificadas como leves cuando concurran de forma
grave.
INFRACCIONES MUY GRAVES:
a. Poner en el mercado medicamentos de Control Especial sin haber obtenido el

Registro Sanitario o la autorización de fabricación.
b. Incumplimiento de las medidas cautelares y definitivas sobre medicamentos que
las autoridades sanitarias competentes acuerden por causa grave de salud
pública.
c. Desviar sustancias sometidas a fiscalización, medicamentos o productos que
las contengan, hacia canales ilícitos.
d. Fabricación de medicamentos de Control Especial sin el lleno de los requisitos
establecidos.
e. Vender, dispensar, distribuir o usar medicamentos de control especial para fines
no médicos.
f. El ofrecimiento de primas, obsequios, premios, concursos o similares como
métodos vinculados a la promoción o venta al público de los medicamentos de
Control Especial.
g. La reincidencia en la comisión de faltas graves en los últimos cinco años.
h. La reincidencia en la comisión de infracciones graves, así como la comisión de

algunas de las infracciones calificadas como graves cuando ocurran de forma
grave.
i. El uso de sustancias sometidas a fiscalización o medicamentos que las
contengan para cometer actos delictivos, generará además el procedimiento a que
haya lugar ante la autoridad competente según lo establecido en el código penal,
ya que pueden poner a las personas en estado de indefensión.
7.5. Consolidación de medicamentos de control especial.
Los primeros diez (10) de cada mes el químico farmacéutico será el responsable
de enviar un consolidado de los suministros dispensados de medicamentos de
control especial y monopolio del estado, en dicho informe se consignará todo los
dispuesto en el anexo 13 de la Resolución 1478 de 2006.-Informe mensual de
distribución y/o dispensación de medicamentos de control especial-.
7.6.1 Elaboración y entrega del informe de medicamentos de control especial

en el hospital.
La fecha de entrega serán los 10 primeros días calendario del mes; recordando
que sólo se recibirán estos informes en los días hábiles de lunes a viernes. Se
deberá evitar emitir el informe de medicamentos de control especial para el último
día, con el fin de que subsanar e intervenir no conformidades generadas en los
movimientos de inventario del mes a reportar.
El horario de atención en las oficinas del fondo rotatorio de estupefacientes de es

de 8 a.m. a 11:45 a.m. y en la tarde de 2 p.m. a 4:45 p.m. (los viernes será sólo en
el horario de la mañana), por ello, se debe evitar la práctica de emitir el informe
para último momento.
Se debe tener presente que todo informe presentado después del día 10 de cada
mes, se constituye como una falta administrativa según el literal b), numeral 1,
artículo 97 conforme a la Resolución 1478 de 2006.
Para la elaboración del informe de medicamentos de control especial que se debe

presentar mensualmente ante a la oficina de coordinación de medicamentos –
Fondo Rotatorio de Estupefacientes.
Se actualiza la información del anexo 13, ubicando las cantidades del “nuevo
saldo” en la casilla del “Saldo anterior”. Luego se pone en ceros las cantidades de
los ingresos, las salidas y el número de fórmulas, ya que ésta es la información
que se actualizará a partir de dinámica.net., este procedimiento se realiza a todos
los medicamentos.
En dinamica.net, se extrae la información de los kardex del mes anterior de

cada medicamento de control especial como se muestra en la gráfica
La ruta a seguir es: Dinámica / Inventarios / Informes / kardex.
A la derecha se debe completar la siguiente información:

Fechas (ejemplo: inicial 01/09/2016 a las 12:00 a.m. y final 30/09/2016 a las
11:59:59 p.m.).
Tipo reporte: Almacén – cantidad.
Productos: código del producto en ambas casillas.
Almacenes: 01 al 43
Generar reporte.
Espera que se genere el informe para luego exportarlo a PLN

Abrir el archivo en Excel, anulando las casillas de la fila 2 con el fin de

poder filtrar la información que genera cada columna.
Se filtran las columnas y se dirige a la columna Q “TipoDocumento”, allí se

revisa cada casilla, empezando por los “Préstamos de mercancía”
Estos préstamos deben coincidir tanto en la cantidad de entrada como en la

salida, para ser eliminados inmediatamente. Este paso debe hacerse para no
alterar la información del informe final, pues estos préstamos de mercancía se
hacen al momento de recibir medicamentos que por una u otra razón no pueden
ser ingresados con factura.
Luego se procede a revisar los “comprobantes de entrada”, se copia el

consecutivo de la columna S, y se remite a Dinámica.net / entradas /
comprobantes de entrada / pegar información en casilla “Consecutivo” / doble clic /
se selecciona el número de la factura y se copia.
Se guarda este comprobante de entrada en PDF y el número de la factura se

ubica en el Anexo 13, ya que esta es la información que comprueba que el
medicamento ha sido adquirido legalmente por un distribuidor autorizado, así
mismo, el ente de control verifica dicha información con el proveedor.
Este proceso se realiza para cada medicamento que muestre en el kardex,

comprobantes de entrada y préstamos de mercancía. Es de anotar, que en el
anexo 13, en la columna de los ingresos “Lab. Farmacéutico / mayorista”, se debe
especificar el proveedor, y a qué obedece cada entrada, ejemplo: devolución a
paciente.
Ahora se filtran los siguientes ítems: comprobante entrada, devolución

suministro, suministro paciente.
Luego se filtran las columnas T “Cantidad E” y U “Cantidad S”, observando la

cantidad total de entradas y salidas para así ubicar esta información en el anexo
13.
6. Cuando se ha completado la información en el anexo 13, en el programa

Dinámica.net se extrae el kárdex resumido para corroborar la información de los
saldos finales del anexo 13. La ruta a seguir es: Dinámica.net / inventarios /
informes / kárdex resumido doble clic. Se elige el mes a revisar y en la parte
inferior se marca la opción “Sólo productos de control” y se genera el informe.
Se guarda en pdf y se revisa la columna “existencias” con el saldo final del anexo
13.
Luego, de dinámica.net se genera el archivo que contiene las fichas de

medicamentos de control especial completamente diligenciadas, este informe junto
con el anexo 13 contienen la información final que se debe presentar ante la

Coordinación de medicamentos y dispositivos médicos de la Secretaría
Departamental de Salud de Risaralda.
La ruta es: Dinámica.net / inventarios / informes / reportes generados /

medicamentos de control doble clic / vista previa / fecha inicial – fecha final /
aceptar / abrir en PDF.
7.7 Manejo de residuos medicamentosos de medicamentos de control

especial por vencimiento y/o avería.
DOCUMENTO/ PUNTO
ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
No. REGISTRO CONT
1. Solicitud de Director técnico Diligenciar la solicitud de destrucción Anexo 6
destrucción servicio de materia prima y/o medicamentos de Resolución 1478 de
farmacéutico control especial emitido por el FNE, 2006
Anexo 6 Resolución 1478 de 2006.
Adjuntar la evidencia necesaria como

fotografías, etiquetas y residuos
(manejados de manera que no
representen un peligro) de los
medicamentos que serán destruidos.
Envío de Director técnico Anexo 6

2. solicitud a servicio Enviar la solicitud de destrucción a la Resolución 1478 de
secretaría farmacéutico secretaria de salud con (10) días 2006
departamental calendario de antelación a la fecha
de salud programada para disposición final del
desecho medicamentoso.
3. Segregación Regente de Anexo 6

de farmacia Ubicar los medicamentos de control Resolución 1478 de
medicamentos vencidos en el área de producto no 2006.
conforme.
4. Soporte de Director técnico Acta de destrucción
destrucción servicio Solicitar relación (factura) de diligenciada.
farmacéutico medicamentos de Control Especial a la
empresa autorizada para tal actividad,
después de realizada la destrucción de
los medicamentos de control especial
y remitir documento a la secretaria
departamental de salud, fondo
rotatorio de estupefacientes.
5. Archivar Director técnico Archivar tanto la solicitud como el acta Acta de

soportes servicio de destrucción de medicamentos de destrucción,
farmacéutico control especial y mantenerlos como solicitud de,
soporte de la disposición final de los destrucción de
mismos. materia prima y/o
medicamentos de
control especial
(Anexos 6 y 7, Res.
1478 de 20006).
8. REGISTROS
ADT2SF-FR207 Listado de chequeo vehículos transporte MCE ME

ADT2SF-FR13 Contenido de Carros de Paro y stock
ADT2SF-FR32 Aprovechamiento de medicamentos en dosis unitaria y dosis a
lotes fijas
ADT2SF-FR02 Reporte rápido de sospecha reacciones adversas a
medicamentos
ADT2SF-FR200 Reporte de producto no conforme
ADT2SF-FR29 Control cadena de frio distribución intrahospitalaria
ADT2SF-FR12 Recepción técnica productos en servicio farmacéutico y
almacén general.
ADT2SF-FR11 Conteo inventario
ADT2SF-FR195 Reporte de salidas de hospitalización
ADT2SF-FR09 Devolución general por aprovechamiento de medicamentos
y dispositivos médicos.
ADT2SF-FR10 Devolución de medicamentos y dispositivos médicos de carro
de paro próximos a vencer
ADT2SF-FR03 Reporte a problemas de calidad en medicamentos
ADT2SF-FR25 Fechas de vencimiento.
DOCUMENTO DGH: Suministro de paciente
REPORTE DGH Devolución de suministros por servicio asistencial.
Trazabilidad apertura carro de paro y stock
9. ANEXOS
ANEXO 1. LISTADO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

AUTORIZADOS POR RESOLUCIÓN PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO
EN EL SERVICIO FARMACEUTICO.
ANEXO LISTADO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
No. DCI CONCENTRACIÓN FORMA FARMACEUTICA

1 Alprazolam 0,75 mg/mL Solución Oral
2 Alprazolam 1 mg/mL Solución Oral
3 Alprazolam 0,25 mg Tableta
4 Alprazolam 0,5 mg Tableta, Tableta Sublingual
5 Alprazolam 1 mg Tableta, Tableta Sublingual
6 Bromazepam 3 mg Tableta
7 Bromazepam 6 mg Tableta
8 Buprenorfina 5 mg Parche Transdérmico
13 Clobazam 10 mg Tableta
14 Clobazam 20 mg Tableta
15 Clonazepam 0.5 mg Tableta, Tableta Recubierta
16 Clonazepam 2 mg Tableta, Tableta Recubierta
17 Clonazepam 1 mg/mL Solución Inyectable
18 Clonazepam 2,5 mg/mL Solución Oral
19 Clozapina 25 mg Tableta, Comprimido, Tableta

Recubierta
20 Clozapina 100 mg Tableta, Comprimido, Tableta

Recubierta
21 Diazepam 10 mg/2mL Solución Inyectable
22 Diazepam 10 mg Tableta
23 Dinoprostona (prostaglandina 10mg Óvulo

E2) IH
24 Dinoprostona (prostaglandina 0.5mg Gel vaginal

E2) IH
24 Efedrina Sulfato (IH) 60mg/1mL Solución Inyectable
25 Fentanilo 1,375 mg Parche Transdérmico
32 Fentanilo 11 mg Parche Transdérmico
35 Fentanilo Citrato 0,1 mg/2mL Solución Inyectable
38 Fentanilo, Fentanilo Citrato 50 mcg Solución Nasal
41 Ketamina Clorhidrato 500 mg/10 mL Solución Inyectable
42 Lisdexanfetamina dimesilato 30 mg Tableta
45 Lorazepam 1 mg Tableta
46 Lorazepam 2 mg Tableta
47 Metilergometrina maleato 0.2mg/1mL Solución Inyectable
48 Metilergonovina maleato 0.125mg Gragea
49 Mexazolam 1 mg Tableta
50 Midazolam Maleato 7,5 mg Tableta
51 Midazolam, Midazolam 5 mg/mL Solución Inyectable

Clorhidrato
52 Midazolam, Midazolam 5 mg/5mL Solución Inyectable

Clorhidrato

Clorhidrato

Clorhidrato
55 Midazolam, Midazolam 200 mg/100mL Jarabe

Clorhidrato
56 Midazolam 5 mg/1mL Solución Inyectable
60 Oxicodona Clorhidrato 5 mg Tableta; Tableta De Liberación

Prolongada
61 Oxicodona Clorhidrato 10 mg/mL Solución Inyectable
62 Oxicodona Clorhidrato 0,1 g/100mL Solución Oral
63 Oxicodona Clorhidrato 1 g/100mL Solución Oral
64 Oxicodona Clorhidrato 10 mg Tableta De Liberación Prolongada
67 Oxicodona Clorhidrato 30 mg Tableta De Liberación Modificada

71 Remifentanilo Clorhidrato 1 mg Polvo Para Reconstituir A Solución

Inyectable

Inyectable

Inyectable
74 Tapentadol, Tapentadol 75 mg Tableta

Clorhidrato
75 Tapentadol, Tapentadol 25 mg Tableta De Liberación Prolongada

Clorhidrato

Clorhidrato

Clorhidrato

Clorhidrato
79 Tapentadol, Tapentadol 50 mg Tableta; Tableta De Liberación

Clorhidrato Prolongada
80 Tapentadol, Tapentadol 100 mg Tableta; Tableta De Liberación

Clorhidrato Prolongada
73 Tetrahidrocannabinol (THC) 2,7 mg / 0,1 mL Solución para pulverización bucal
74 Tiopental Sódico 1g Polvo Para Reconstituir A Solución

Inyectable
75 Triazolam 0,25 mg Tableta
76 Zolpidem Tartrato, Hemitartrato 5 mg Tableta
77 Zolpidem Tartrato, Hemitartrato 10 mg Tableta
78 Zolpidem Tartrato, Hemitartrato 6,25 mg Tableta De Liberación Prolongada

79 Zolpidem Tartrato, Hemitartrato 12,5 mg Tableta De Liberación Prolongada
LISTADO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL MONOPOLIO DEL ESTADO.
1 Fenobarbital 400 mg/100ml Solución Oral

(0,4%)
2 Fenobarbital 10 mg Tableta
5 Fenobarbital Sódico 40 mg/mL Solución Inyectable
6 Fenobarbital Sódico 200 mg/mL Solución Inyectable
7 Hidrato de Cloral 10 g/100mL (10%) Solución Oral
8 Hidromorfona Clorhidrato 2 mg/mL Solución Inyectable
9 Hidromorfona Clorhidrato 2.5 mg Tableta
10 Hidromorfona Clorhidrato 5 mg Tableta

11 Meperidina Clorhidrato 100 mg/2mL Solución Inyectable
12 Metadona Clorhidrato 10 mg Tableta
13 Metadona Clorhidrato 40 mg Tableta; Tableta Dispersable
14 Metadona Clorhidrato 1g/100 mL Solución Oral
15 Metilfenidato Clorhidrato 20 mg Capsula De Liberación Prolongada
16 Metilfenidato Clorhidrato 30 mg Capsula De Liberación Prolongada
17 Metilfenidato Clorhidrato 10 mg Tableta
18 Metilfenidato Clorhidrato 18 mg Tableta De Liberación Prolongada
19 Metilfenidato Clorhidrato 36 mg Tableta De Liberación Prolongada
20 Morfina Clorhidrato 10 mg/mL Solución Inyectable
21 Morfina Clorhidrato 3 g/100mL (3%) Solución Inyectable
22 Morfina Clorhidrato 3 g/100mL (3%) Solución Oral
23 Primidona 250 mg Tableta
10. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE RESPONSABLE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
ACTUALIZACIÓN DEL CAMBIO
Se incluye listado de medicamentos de control
especial manejados en el servicio farmacéutico y la
clasificación farmacológica por orden alfabético.
Se incluye Garantía de la seguridad y custodia de los
QF Obed Suárez
002 30-09-2015 medicamentos de control especial en el servicio
Anaya
farmacéutico. Se incluyen dentro de los registros:
Ficha de Notificación intrahospitalaria de
Medicamentos de Control y Formato entrega de Turno
de medicamentos de Control Especial.
Revisión del proceso de acuerdo a nuevos QF Obed Suárez
003 01-11-2015
lineamientos nacionales Anaya
Ajuste y optimización de la información contenida en

QF Obed Suárez
004 27-04-2017 cada una de las secciones que componen el presente
Anaya
documento.
Revisión y actualización del procedimiento, con base
QF Obed Suárez
5.0 05-04-2018 a ajustes logísticos del proceso, controles y planes de
Anaya
acción ,referencias documentales, etc.
Revisión y actualización del procedimiento: objetivo
general y específicos, estructura normativa,
QF Obed Suárez
6.0 07-09-2020 condiciones generales , responsables, aclaraciones
Anaya
durante la distribución y devolución de medicamentos
de control especial, registros y anexos.
REVISÓ: Obed David Suarez Anaya APROBÓ: Luz Adriana Ángel Osorno
CARGO : DIRECTOR TECNICO CARGO: SUBGERENTE ASISTENCIAL
FIRMA:
FIRMA:
FECHA: 07 de septiembre de 2020 07 de septiembre de 2020

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CODIGO: ADT-SF-PR02

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE VERSIÓN: 6.0

Establecer los criterios técnico-administrativos, actividades y directrices para el

1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Establecer los mecanismos en el servicio farmacéutico, almacén general, el sub-

Garantizar la trazabilidad del registro de la información en el sistema de

Implementar acciones y estrategias que promuevan la adherencia y seguimiento al

Describir las acciones técnicas y operativas que permitan establecer el manejo

Aplica a los medicamentos de control especial y monopolio del estado

a. Es responsabilidad de la alta gerencia de la institución (gerente y

b. Los vehículos de ambulancias (carros) en los cuales se transporte los

c. Es responsabilidad del líder del proceso de compras de la institución

Es responsabilidad del director técnico del servicio farmacéutico velar por el

Es responsabilidad del regente de farmacia y del jefe de almacén velar que el

Es responsabilidad del personal técnico del servicio farmacéutico, auxiliar

ADT2SF-PR27 Distribución intrahospitalaria de medicamentos, dispositivos

ADT2SF-PR26 Manejo de medicamentos de control especial en aplicativo

ADT2SF-MN55 Manual del programa de farmacovigilancia institucional.

ADT2SF-PR01 Selección de medicamentos, productos biologicos,

ADT2SF-PR03 Control técnico de vencimientos y autorización de

ADT2SF-PR05 Control y gestión de inventarios.

ADT2SF-PR11 Recepción técnica-administrativa y almacenamiento de

ADT2SF-PR31 Proceso carro de paro y stocks en los servicios

Resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, Por la cual

Resolución 1478 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, Por la cual

Anexo 6, 7 y 13 de la Resolución 1478 de 2016.

Resolución 1164 de 2002 del Ministerio de Salud y Protección socialy del

Decreto 843 de 2016: Por el cual se simplifica el procedimiento para la

Resolución 315 de 2020: por la cual se actualizan los listados de

Tomadas de la Resolución 1478 de 2006 del Ministerio de la Protección

 Estupefaciente. Es la sustancia con alto potencial de dependencia y

 Materia prima de control especial o sustancia sometida a fiscalización.

 Monopolio del Estado. Derecho poseído de exclusividad por el Estado.

a.Para la ejecución inicial del procedimiento de manejo de medicamentos de

b. La resolución de medicamentos de control especial y monopolio del Estado será

distribución de medicamentos de control especial y monopolio del Estado subyace

c.Los establecimientos farmacéuticos minoristas y las IPS deben rendir un informe

d.El servicio farmacéutico de la institución debe contar con un modulo

e. Los técnicos del servicio farmacéutico son responsables de las existencias y

f. En ausencia del director técnico del servicio farmacéutico, el (los) químico(s)

h. El director técnico es responsable del manejo técnico de medicamentos de

i.Fuera del servicio farmacéutico solo habrá medicamentos de control especial,

j. Solamente tienen permisos en el inventario del servicio farmacéutico para hacer

7.1 Selección de medicamentos de control especial y monopolio del Estado.

La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira contará con inscripción y

La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para el ejercicio de la

De los medicamentos establecidos en el anexo 3 de la resolución 315 de 2020, el

El proveedor (operador logístico o distribuidor farmacéutico) contará con permiso y

7.2 Recepción técnica y administrativa de medicamentos de control especial

Previamente se verifica que el proveedor se encuentra legalmente autorizado para

-Inicialmente se realiza verificación de los soportes documentales emitidos por

-Previo ejercicio de recepción técnica de medicamentos, se procede a

de establecer un control de la trazabilidad desde el ingreso de productos y así

-Los medicamentos de control especial y monopolio del Estado se

-El jefe de almacén es el responsable de la revisión de los soportes

7.2 Almacenamiento de medicamentos de control especial y monopolio del

El servicio farmacéutico, subalmacén de cirugía y almacén general de la E.S.E

Se dispondrán en órden alfabético del grupo terapéutido, con la rotlación que

Solamente pueden manejar y/o dispensar medicamentos de control especial

Los técnicos del servicio farmacéutico, se responsabilizarán de la custodia,

El jefe de almacén y coordinador en el almacén general, se responsabilizarán

El inventario de medicamentos de control especial y monopolio del estado se

No se dispondrá de existencias físicas de medicamentos de control especial