POLITECNICO MAYOR

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
CÓDIGO: M2-GU01 VERSIÓN: 2 PÁGINA 1 de 1

ESCUELA DE EXTENSIÓN Y VIRTUALIDAD

DIPLOMADO Y/ O SEGURIDAD DEL PACIENTE SEMANA 2
CURSO
TUTOR:
EVALUACIÓN CALIFICABLE
ACTIVIDAD: HORARIO:
VALOR: 15% VIRTUAL

Buena semana

Los invito a analizar este caso:

Britney Yolanda es una estudiante del programa de auxiliar en enfermería que se

encuentra haciendo práctica en la clínica Corazón de Oro.

Estando en su práctica se encuentra repartiendo los desayunos a las 8:00 am, por lo que
le pregunta al auxiliar encargado del servicio, el señor Daideider Ruiz si todos los
pacientes tienen dieta normal, ante lo cual Daideider le contesta que sí.

Dada la respuesta recibida, Britney Yolanda, les entrega el desayuno a todos los pacientes
del servicio, incluida la señora Magola Muñoz de Villada de 70 años quien está
programada para una endoscopia de vía digestiva superior a las 10:00 am. La señora en
mención ingiere toda la comida que la estudiante le facilitó.

Llagadas las 10:00 a.m. trasladan a la señora Magola al servicio de endoscopia a realizar
el procedimiento pendiente bajo sedación. Durante el procedimiento la señora hace una
broncoaspiración que desencadena su fallecimiento.

Basándose en los documentos vistos en la semana indique el paso a paso la metodología

mediante la cual usted haría el análisis y seguimiento a este evento adverso.

Recuerde que el objetivo no es buscar culpables sino la mejora de los procesos.

Respuesta:

Mi seguimiento en este evento adverso va desde el principio dónde la compañera Britney

le pregunta primero a el señor daideider si todos los pacientes tienen dieta normal, el señor
encargado del servicio le manifiesta que si sin detallar las instrucciones que en un
comienzo se le debieron haber brindado.

Adicionalmente a ello la enfermera en la entrega de la alimentación no se percató en la

lista de chequeo la información del paciente, aunque en este caso tanto doctores como
todo personal encargado debe revisar y velar por la información y procedimientos en los
cuales este cada paciente con el fin de evitar estos eventos adversos, ya que como la
enfermera debió tener más cuidado también fue falta de información de parte del doctor al
encargado daideider ya que no tenía en si una lista la cual mostrara las dietas de cada
paciente y más en este caso la paciente que iba para un procedimiento más complejo. la
compañera sin percatarse entrego los alimentos desencadenando así el deceso de la
paciente.

Considero que siempre se debe tomar mas tiempo para analizar el entorno del paciente ya
que el mínimo detalle puede hacer una diferencia y mas con estos tiempos de coyuntura
toca estar muy alertas y dispuestos a prevenir y ayudar tanto al paciente como la
institución que representamos.