TRAUMA COMPLEJO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Traducido por Beverly Jofré Portales

Libro blanco de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil perteneciente al Departamento de

Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Editores: Alexandra Cook, Ph.D., Margaret Blaustein, Ph.D., Joseph Spinazzola, Ph.D. y Bessel
van der Kolk, M.D.

Tabla de Contenidos Página

Viñeta 39
¿Qué es el Trauma Complejo? 40
El costo del Trauma Complejo Infantil 41
Problemas Diagnósticos del Trauma Complejo en niños 43
Tabla 1: Dominios de deterioro en niños expuestos a Trauma Complejo 44
Impacto del Trauma Complejo en el desarrollo 45
Adaptación al Trauma Complejo en el contexto familia 55
Adaptación al Trauma Complejo en el contexto etnocultural 57
Afrontamiento y factores de protección 59
Estrategias para la Evaluación Integral del Trauma Complejo en niños 61
Estrategias para el Tratamiento del Trauma Complejo en niños 62
Recomendaciones y directrices futuras 69
Encuesta de Trauma Complejo de la Red Nacional de Estrés Traumático 70
Infantil
Referencias 73

I. Viñeta

Michael es un muchacho caucásico de 14 años que fue colocado con sus abuelos maternos
después de que él y sus dos hermanos menores fueran sacados de la casa de sus padres biológicos.
Aunque se habían realizado múltiples informes a los Servicios de Protección Infantil, no había pruebas
suficientes para retirar a los niños porque ni Michael ni sus hermanos estaban dispuestos a hablar con las
autoridades. Sin embargo, a la edad de 11 años, Michael le mostró algunos moretones a su consejero
escolar, afirmando que su padre lo había lastimado y que ya no quería volver a su casa, por lo que él y
sus dos hermanos fueron removidos de ahí ese día. Luego de su retiro del hogar, los niños describieron:
peleas frecuentes en las que sus padres gritaban y lanzaban cosas; violencia impredecible por parte de su
padre, incluido el golpe que les dio con un bate de béisbol en miniatura; estar aislados y sin comida ni
agua por más de un día a la vez; y el uso continuo de sustancias por ambos padres. El hermano más
joven informó que su padre había tocado sus partes privadas. Aunque ambos hermanos mayores negaron
cualquier recuerdo de abuso sexual, tras un examen físico se encontró que Michael tenía una enfermedad
de transmisión sexual.

Los tres niños indicaron que Michael había sido el más maltratado en el hogar, y que cada padre
se había alineado con uno de los otros hermanos. Michael estaba frecuentemente restringido a su
habitación, y ambos de sus padres hicieron declaraciones acusándole de los problemas de la familia.
Michael informó que él, a propósito, estuvo dispuesto a recibir las agresiones para proteger a sus
hermanos menores de ser heridos. Sobre la base de las declaraciones de los niños, el padre fue acusado y
procesado penalmente por agresiones físicas contra sus dos hijos mayores.

Luego de ser sacados de su hogar, los tres hermanos fueron separados. Cuando los
procedimientos judiciales terminaron con los derechos de los padres, el hermano menor fue colocado en
un hogar de acogida preadoptivo, y los dos mayores fueron ubicados en hogares de diferentes parientes.
Michael se presentó inicialmente en calma y tranquilo después de ser retirado y colocado con su abuela
materna. Pasó largas temporadas solo en su habitación y creó un mundo interior que escondió
escrupulosamente de su abuela. Aunque era educado y colaboraba con los adultos, tenía dificultades en
las relaciones con sus compañeros y no podía mantener su participación en las actividades. A pesar de
las pruebas que indicaron que tenía un CI por encima del promedio sin evidencia de problemas de
aprendizaje, Michael recibió constantemente calificaciones bajas en sus clases, debido en gran parte a su
negativa para completar las tareas. Michael también sufrió de migrañas repetidas, y numerosas pruebas
descartaron una etiología física. Por la noche, Michael se rodeó de peluches de animales, afirmando que
lo hacían sentirse más seguro.

El comportamiento de Michael se volvió cada vez más desregulado después de que su hermana
de al medio fuera colocada en la misma casa con él; él reaccionó de forma negativa ante lo que creyó
indicios de que ella estaba recibiendo más atención que él y comenzó a enojarse con facilidad cuando
ella decía cualquier cosa. En la terapia afirmó que estar cerca de su hermana era como "volver a tener
otra vez todas esas cosas viejas". En su forma de actuar cambió de ser reprimido a inestable, con
frecuentes arrebatos de enojo, agresión verbal y física hacia los miembros de la familia y múltiples
indicaciones de excitación (por ejemplo, dificultad para dormir, alteración en la concentración,
nerviosismo e irritabilidad). Su abuela, que tenía su propia historia de trauma infantil, se deprimía y
abrumaba cada vez más por sus arrebatos emocionales y tenía dificultades para proporcionar cuidado
constante a cualquiera de los dos hermanos. Los Servicios de Protección Infantil se volvieron a
involucrar y consideraron un nivel de cuidado más intensivo para cada hermano.

II. ¿Qué es el Trauma Complejo?

El término trauma complejo describe el doble problema que resulta de la exposición de los niños
a eventos traumáticos, y que consiste en el impacto de esta exposición, el cual tiene resultados
inmediatos como a largo plazo. La exposición traumática compleja se refiere a las experiencias de
múltiples eventos traumáticos que ocurren dentro del sistema de cuidado, el entorno social que se
supone es la fuente de seguridad y estabilidad en la vida de un niño. Por lo general, la exposición a un
trauma complejo se refiere a las ocurrencias simultáneas o secuenciales de maltrato infantil, que
incluyen abuso emocional y negligencia, abuso sexual, abuso físico y presencia de violencia doméstica,
que son crónicas y comienzan en la primera infancia. Además, las experiencias traumáticas iniciales (p.
Ej., negligencia de los padres y abuso emocional) y la desregulación emocional resultante, la pérdida de
una base segura, la falta de orientación y la incapacidad para detectar o responder a señales de peligro, a
menudo conducen a una exposición posterior al trauma (p. Ej., abuso físico, abuso sexual o violencia en
la comunidad).

Los resultados de traumas complejos se refieren a la gama de sintomatología clínica que aparece
después de tales exposiciones. La exposición al estrés traumático en los primeros estadios de la vida se
asocia con secuelas duraderas que se extienden más allá del trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Estos daños psicológicos abarcan múltiples dominios de deterioro e incluyen: (a) trastornos en la
autorregulación, en el apego, trastornos de ansiedad y otros trastornos afectivos en la infancia; (b)
adicciones, agresiones, desamparo social y trastornos de la alimentación; (c) trastornos disociativos,
somatizaciones, trastornos cardiovasculares, metabólicos e inmunológicos; (d) trastornos sexuales en la
adolescencia y en la edad adulta; y (e) revictimización (Dube, Anda, Felitti, Chapman, et al., 2001;
Dube, Anda, Felitti, Croft et al., 2001; Felitti et al., 1998; Gordon, 2002; Herman, Perry, & van der
Kolk, 1989; LyonsRuth & Jacobovitz, 1999; Simpson & Miller, 2002; van der Kolk, Roth, Pelcovitz,
Mandel y Spinazzola, en prensa; Yehuda, Spertus y Golier, 2001).

III. El costo del Trauma Complejo Infantil

La exposición a traumas complejos en niños conlleva un enorme costo para la sociedad, tanto en
vidas impactadas como en dólares gastados. Aunque en muchos sentidos los costos son inestimables, las
repercusiones del trauma infantil pueden medirse en costos médicos, gasto en salud mental, costo
psicológico para las víctimas y otros costos a nivel social.

La incidencia de abuso y negligencia infantil se puede estimar a partir de los registros de las
agencias públicas del Servicio de Protección Infantil y de la investigación epidemiológica nacional. Si
bien se piensa que ambos métodos subestiman la incidencia real del trauma, la creciente incidencia del
maltrato infantil es indiscutible incluso cuando se basan en las estimaciones más conservadoras
obtenidas de los registros oficiales. En 2001, según el Sistema Nacional de Datos de Abuso y
Negligencia Infantil desarrollado por la Oficina de Niños del Departamento de Servicios Humanos de
los EE. UU., se confirmaron 903,000 casos de maltrato infantil, que incluyen negligencia psicológica,
negligencia médica, abuso físico, abuso sexual y maltrato psicológico.

La investigación epidemiológica ha arrojado evidencia de una incidencia considerablemente

mayor de la exposición de los niños a traumas complejos. El Tercer Estudio de Incidencia Nacional de
Abuso y Negligencia Infantil (NIS-3; 1996), un estudio ordenado por el Congreso, examinó la
incidencia de abuso y negligencia utilizando una muestra representativa a nivel nacional de 5,600
profesionales que abarcan 842 agencias en 42 condados (Sedlak y Broadhurst, 1996). Usando el
“Estándar de Daño”, que incluye sólo a niños que ya han sufrido daños por abuso o negligencia, se
estima que 1,553,800 niños fueron maltratados o descuidados en 1993. Esta cifra incluye 217,700 niños
abusados sexualmente, 338,900 niños descuidados físicamente, 212,800 niños descuidados
emocionalmente y 381,700 niños maltratados físicamente. Al usar el “Estándar de Peligro”, que se
refiere al riesgo o la probabilidad de daño en los niños que sufren abuso o negligencia, la incidencia
estimada de daño estimado en el abuso o negligencia infantil en 1993 casi se duplicó (2,815,600 niños).
Estas tasas reflejan aumentos bruscos del estudio anterior NIS-2 en 1986; el número total de niños
maltratados o desatendidos en función de los Estándares de Daño y de Peligro se cuadruplicó entre 1986
y 1993.

Utilizando los números de incidencia del Estándar de Daño de NIS-3, el costo total anual de
maltrato y negligencia infantil se ha estimado en 94 mil millones de dólares (Fromm, 2001). Los costos
directos asociados con el abuso y la negligencia infantil (24,4 mil millones de dólares) incluyeron
hospitalización, problemas crónicos de salud física, salud mental, protección infantil, aplicación de la
ley y costos en el sistema judicial. Los costos indirectos (69.7 mil millones de dólares) incluyeron
educación especial, delincuencia juvenil, atención médica y salud mental de adultos, pérdida de
productividad en la sociedad y criminalidad. El costo diario del abuso y la negligencia infantil se estimó
en $ 258 millones (Pelletier, 2001).

IV. Problemas Diagnósticos del Trauma Complejo en niños

El sistema actual de clasificación de diagnóstico psiquiátrico no tiene una categoría adecuada

para captar la gama completa de dificultades que experimentan los niños traumatizados. Aunque a
menudo se utiliza el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático estrechamente definido, rara vez
capta la magnitud del impacto que la exposición múltiple y crónica al trauma tiene en el desarrollo.
Otros diagnósticos comunes en niños maltratados y desatendidos incluyen depresión, trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno oposicionista desafiante (TOD), trastorno
conductal, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separación y trastorno reactivo
del apego. Cada uno de estos diagnósticos captura un aspecto de la experiencia del niño traumatizado,
pero a menudo no representa el cuadro completo. Como resultado, el tratamiento a menudo se enfoca en
el comportamiento particular identificado, en lugar de tratar los déficits centrales que subyacen en la
presentación de niños con traumas complejos.

Un marco organizativo de resultados de traumas complejos en niños

El presente documento destaca siete dominios principales de deterioro observados en niños

expuestos a traumas complejos. Estos dominios, de fundamento fenomenológico, se han identificado en
base a la literatura clínica y la investigación infantil existente, en la investigación de adultos con
"Trastorno por estrés agudo no especificado" (Pelcovitz y otros, 1997; van der Kolk, Pelcovitz, Roth,
Mandel, McFarlane, y Herman, 1996; van der Kolk, Roth, et al., en prensa), y en la experiencia
combinada del grupo de trabajo de este organismo (NCTSN) en el estudio del trauma complejo. Estos
dominios de deterioro incluyen: (I) Apego; (II) Biología; (III) Regulación emocional; (IV) Disociación;
(V) Regulación del comportamiento; (VI) Cognición; y (VII) Autoconcepto. Se considera que el
deterioro se produce dentro de un contexto de desarrollo y, debido a lo mismo, repercute en el desarrollo
posterior. La Tabla 1 proporciona una lista de cada dominio junto con ejemplos de síntomas asociados.
La clasificación diagnóstica actual todavía espera por una investigación epidemiológica formal acerca de
las secuelas que comprende el trauma complejo en niños. Sin embargo, creemos que esta lista de áreas
impactadas por la exposición al trauma complejo, de base fenomenológica, posee una utilidad clínica
suficiente para servir como un punto de partida de revisión necesaria e inevitable para la investigación,
el desarrollo del tratamiento y las iniciativas políticas relacionadas con la adaptación de los niños tras
una exposición al trauma complejo.

V. Tabla 1: Dominios de deterioro en niños expuestos a Trauma Complejo

Incertidumbre sobre la confiabilidad y previsibilidad del

mundo.
Problemas con los límites
Desconfianza y suspicacia
Aislamiento social
Apego
Dificultades interpersonales
Dificultad para sintonizar con los estados emocionales de otras
personas
Dificultad con la toma de perspectiva
Dificultad para concebir a otras personas como aliados
Biología Problemas de desarrollo sensoriomotor
Hipersensibilidad al contacto físico
Analgesia
Problemas de coordinación, equilibrio, tono corporal
Dificultades para localizar el contacto en la piel
Somatización
 Aumento de problemas médicos en un amplio lapso, por
ejemplo, dolor pélvico, asma, problemas de la piel, trastornos
autoinmunes, pseudo convulsiones
Dificultad con la autorregulación emocional
Regulación Dificultad para describir sentimientos y experiencias internas
emocional Problemas para conocer y describir estados internos
Dificultad para comunicar deseos y anhelos
Distintas alteraciones en los estados de conciencia
Amnesia
Disociación Despersonalización y desrealización
Dos o más estados distintos de conciencia, con memoria
deteriorada sobre el estado psicológico ante ciertos eventos
 Dominio de los impulsos empobrecido
 Comportamiento autodestructivo
 Agresión contra los demás
 Comportamientos patológicos auto calmantes
 Trastornos del sueño
Control  Trastornos de la alimentación
comportamental  Abuso de sustancias
 Cumplimiento excesivo
 Comportamiento de oposición
 Dificultad para entender y cumplir las reglas
 Comunicación del pasado traumático mediante la recreación en
el comportamiento cotidiano o el juego (sexual, agresivo, etc.)
Cognición  Dificultades en la regulación de la atención y funcionamiento
ejecutivo.
 Falta de curiosidad sostenida
 Problemas con el procesamiento de información destacada
 Problemas para concentrarse y completar tareas
 Problemas con la constancia del objeto
 Dificultad para planificar y anticipar
  Problemas para entender su propia contribución a lo que les
sucede
 Dificultades de aprendizaje
 Problemas con el desarrollo del lenguaje
 Problemas de orientación en el tiempo y el espacio
 Problemas de percepción acústica y visual
 Comprensión deficiente de patrones visual-espaciales
complejos
 Falta de un sentido continuo y predecible de sí mismo
 Escasa sensación de separación
Autoconcept
 Alteraciones en la imagen corporal
o
 Baja autoestima
 Vergüenza y culpa

VI. Impacto del Trauma Complejo en el desarrollo

Los traumas complejos tienen más probabilidades de desarrollarse y persistir si un bebé o niño
está expuesto a un peligro que es impredecible e incontrolable, porque el cuerpo del niño debe asignar
los recursos que normalmente se dedican al crecimiento y el desarrollo, a la supervivencia (Ford, en
prensa; van der Kolk, en prensa). La mayor fuente de peligro e imprevisibilidad para un bebé o niño
pequeño es la ausencia de un cuidador que lo proteja y cuide de manera confiable y sensible (Cicchetti y
Lynch, 1995). La capacidad del cuidador para ayudar a regular las respuestas corporales y conductuales
proporciona experiencias de "corregulación" que contribuyen a la adquisición de capacidades de
autorregulación (Schore, 2002; Siegel, 1999). La falta de una regulación sostenida con un cuidador
primario pone al niño en riesgo de un desarrollo inadecuado de la capacidad de regular los estados
físicos y emocionales.

Por lo tanto, cuando se examinan niños traumatizados, el estado de la relación de apego a

menudo es un elemento crítico. En las conceptualizaciones actuales del estrés traumático en los niños, se
ha dedicado poco esfuerzo a distinguir entre el impacto de eventos traumáticos específicos y el de las
deficiencias en la relación de apego. Para comprender el comportamiento de estos niños y formular un
plan de tratamiento adecuado, el impacto de las falencias en la relación de cuidado temprano debe
integrarse en los modelos de desarrollo de exposición al trauma y el resultado.

La relación de cuidado temprano proporciona un contexto relacional en el que los niños

desarrollan sus primeros modelos de sí mismos, el otro y el yo en relación con los demás. Esta relación
de apego también proporciona el andamiaje para el crecimiento de muchas competencias de desarrollo,
incluida la capacidad de autorregulación, la seguridad con la cual explorar el medio ambiente, el
conocimiento temprano de la gestión personal (es decir, la capacidad de saber actuar y ejercer una
influencia en el mundo), y capacidades tempranas para la comunicación receptiva y expresiva. La
relación niño-cuidador puede ser la fuente del trauma y / o puede verse muy afectada por otro tipo de
exposición traumática; por lo tanto, muchas de estas competencias críticas de desarrollo se ven
afectadas.

Se cree que un patrón de apego seguro, presente en aproximadamente el 55-65% de la población

normativa, es el resultado de un cuidado sensible y receptivo. El cuidador responde de manera
contingente a las señales del bebé, proporcionándole al niño tanto estimulación como nutrición. Los
bebés pueden internalizar las estrategias de regulación que les ofrecen sus cuidadores y aprender a
comunicar e interpretar señales no verbales. El cuidado responsable frente al estrés traumático
proporciona al niño pequeño un entorno de apoyo en el cual recuperarse y asimilar una experiencia
abrumadora.

Los patrones de apego inseguro se han documentado sistemáticamente en más del 80% de los
niños maltratados. Estas fallas en la creación de una relación diádica segura pueden dejar un ambiente
de vulnerabilidad, el que puede permitir la ocurrencia de exposiciones a traumas complejos. Después de
la exposición, los apegos inseguros o ansiosos pueden agravarse aún más si los niños perciben a un
cuidador como demasiado angustiado para lidiar con su experiencia (por ejemplo, debido al propio nivel
de estrés, disociación, evasión o contaminación con el propio historial de trauma no resuelto del
cuidador).

Los niños con patrones de apego inseguros pueden clasificarse como evitativos, ambivalentes o
desorganizados. El estilo de apego evitativo se ha asociado con el rechazo predecible del cuidado. Los
niños cuyos padres los desestiman o rechazan repetidamente pueden aprender a ignorar o desconfiar de
sus emociones, relaciones e incluso de sus propios cuerpos. Además, pueden evitar, despedir o sentirse
profundamente ambivalentes acerca de las relaciones de apego, no solo con los cuidadores, sino también
con otros adultos y con compañeros (Ainsworth, 1978).

Cuando los niños experimentan que los padres alternan entre la validación y la invalidación de
una manera predecible, pueden desarrollar patrones de apego ambivalentes (Ainsworth, Blehar y
Waters, 1978) y aprender a anticipar el cambio entre la separación y la negligencia a la intrusión
excesiva como los patrones predecibles de los adultos cuidadores. Estos niños a menudo se desconectan
de los demás al enfrentar las primeras señales que les indican que sus padres, maestros u otros adultos
importantes, han comenzado a actuar de forma evitativa o involucrada.

Cuando no se proporciona una corregulación o se producen secuelas aversivas en la vida, el niño

corre el riesgo de sufrir un tipo complejo y grave de alteración de todas las competencias
biopsicosociales básicas, el que se ha descrito como un vínculo desorganizado (Cassidy y Mohr, 2001;
Cicchetti & Toth, 1995; Lyons-Ruth & Jacobovitz, 1999; Maunder & Hunter, 2001). El apego
desorganizado en niños pequeños implica un comportamiento errático en relación con los cuidadores
(por ejemplo, se alterna entre apegado, despectivo y agresivo). En niños mayores, adolescentes y
adultos, el apego desorganizado parece reflejar modelos de trabajo relacional primitivos basados en la
supervivencia, los cuales son rígidos, extremos y enfocados temáticamente (Lyons-Ruth y Jacobovitz,
1999). Estos modelos de trabajo se centran en la impotencia (por ejemplo, abandono, traición, fracaso,
desilusión... "cualquier expresión de enojo es mortal", "estoy dañado y merezco ser rechazado") o
control coercitivo (por ejemplo, culpa, rechazo, intrusión u hostilidad: "Tengo que obligar a la gente a
hacer lo que quiero", "No se puede confiar en nadie para que ayude, sólo te van a usar"). Se ha descrito
que los padres de niños con estos comportamientos a menudo no protegen a sus hijos y se sienten
impotentes en sus roles paternos (George y Solomon, 1996).

Los niños que viven con violencia impredecible y abandono repetido a menudo no logran
desarrollar un lenguaje apropiado y habilidades de procesamiento verbal. Luego se enfrentan a eventos
amenazantes y sentimientos de impotencia al restringir su procesamiento de lo que sucede a su
alrededor. Por lo tanto, estos niños son repetidamente incapaces de organizar una respuesta coherente a
los eventos desafiantes en sus vidas y, en cambio, actúan con desorganización (Siegel, 1999).
 Se ha planteado la hipótesis de que el apego desorganizado interfiere
con el desarrollo de las conexiones neuronales en áreas críticas del cerebro
(por ejemplo, los hemisferios izquierdo y derecho de la corteza prefrontal
orbital y sus vías conectivas; Schore, 2001). Este estilo de apego puede
deteriorar las capacidades de regulación de los afectos, del manejo del
estrés, la empatía y preocupación prosocial por los demás, además de la
capacidad de usar el lenguaje para resolver problemas relacionales. Con el
tiempo, los vínculos desorganizados conducen a síntomas de trastorno de
estrés postraumático y trastornos de personalidad antisocial y límite
(Herman, Perry y Van der Kolk, 1989; Main, 1995).

En una revisión reciente, Maunder y Hunter (2001) concluyeron que el apego inseguro en
animales y humanos a menudo no es permanente, pero sobre todo en el caso del apego desorganizado,
puede conducir a un riesgo de enfermedad física y disfunción psicosocial de por vida. Esta probabilidad
se produce por tres maneras que reflejan deficiencias en las competencias biopsicosociales básicas que
se corresponden con las características clave del vínculo desorganizado: (1) mayor susceptibilidad al
estrés (p. Ej., dificultad para centrar la atención y modular la excitación; es decir, detección, activación,
conservación, orientación) ; (2) incapacidad para regular las emociones sin asistencia externa (por
ejemplo, sentirse y actuar abrumado por emociones intensas o adormecidas; es decir, activación,
conservación, exploración; consolidación) y (3) búsqueda de ayuda alterada (por ejemplo, búsqueda de
ayuda excesiva y dependencia, o aislamiento y desconexión social, es decir, deficiencias en la afiliación
y en la exploración). Además, no sólo la separación, sino también las falencias en el desarrollo y fijación
de un apego seguro, parece producir una desregulación biológica duradera.

Biología

El desarrollo neurobiológico sigue programas genéticamente "integrados" que son modificados

por estímulos externos. Se cree que los niveles extremos (bajos o altos) de estimulación (es decir, el
estrés) desencadenan ajustes de adaptación que dependen de las estructuras cerebrales y las conexiones
que se formaron en el curso del desarrollo (Perry y Pollard, 1998). Por lo tanto, el cerebro se construye a
sí mismo en respuesta a experiencias externas al mismo tiempo que se desarrolla a través de una
maduración basada en la genética.
 Durante los primeros meses después del nacimiento, sólo el tronco cerebral y el cerebro medio
(es decir, el locus coeruleus y el cerebelo) están lo suficientemente desarrollados para mantener y alterar
las funciones corporales básicas y el estado de alerta. Estas estructuras primitivas regulan el "sistema
nervioso autónomo" (SNA), movilizando la activación a través de la rama simpática del SNA y
modulando la activación a través de la rama parasimpática. La privación de cuidados receptivos debido a
maltrato persistente, negligencia o disfunción del cuidador (por ejemplo, depresión materna) puede
conducir a una reactividad de por vida al estrés. Tras una historia de privación temprana de cuidados,
incluso un estrés leve en la vida puede provocar una reactividad y disfunción graves (Gunnar y
Donzella, 2002).

En la infancia y la niñez temprana, el cerebro desarrolla activamente áreas responsables de: (1)
filtrar la información sensorial para identificar información útil (tálamo; cortezas somatosensoriales), (2)
aprender a detectar (amígdala) y responder defensivamente (insula) a amenazas potenciales, (3)
reconocer información o estímulos ambientales que comprenden contextos significativos (área del
hipocampo), y (4) coordinar respuestas rápidas dirigidas hacia el objetivo (tegmento ventral; estriado).
Durante este tiempo, se produce un cambio gradual de la dominación del hemisferio derecho
(sentimiento y percepción) a la dependencia primaria en el hemisferio izquierdo (lenguaje, razonamiento
abstracto y planificación a largo plazo) (De Bellis, Keshavan y Shifflett, 2002; Kagan, 2003). Un niño
pequeño aprende gradualmente a orientarse al ambiente externo e interno (en lugar de responder
reflexivamente a cualquier estímulo que se presente) y a detectar y reaccionar.

El trauma interfiere con la integración del funcionamiento cerebral del hemisferio izquierdo y
derecho, lo que explica las formas "irracionales" de los niños traumatizados bajo el estrés. En los niños
no maltratados, sus esquemas semánticos (es decir, área verbal en el cerebro izquierdo) de sí mismos y
del mundo, en general, están en armonía con su respuesta emocional a su entorno (basado en el cerebro
derecho). En contraste, los niños maltratados y desatendidos a menudo muestran grandes discrepancias
entre la forma en que tienen sentido de sí mismos y cómo responden a su entorno. Bajo estrés, sus
capacidades analíticas (basadas en el cerebro izquierdo) se desintegran, y sus esquemas emocionales
(basados en el cerebro derecho) del mundo toman el control, lo que hace que reaccionen con impotencia
y rabia incontrolables (Crittenden, 1998; Kagan, 2003; Teicher, Andersen y Polcari, 2002).

En la primera infancia, los niños comprometidos biológicamente corren el riesgo de sufrir

trastornos en la orientación de la realidad (por ejemplo, autismo), en el aprendizaje (por ejemplo,
dislexia) o en la autogestión cognitiva y conductual (por ejemplo, TDAH). Un niño pequeño o en edad
preescolar que (a) está expuesto a factores estresantes traumáticos, o (b) no desarrolló capacidades
básicas para la autorregulación en la vida temprana, y que no tiene una relación sostenida con los
cuidadores, se encuentra en el riesgo de no desarrollar las capacidades cerebrales necesarias para formar
relaciones interdependientes (p. ej., Trastorno de ansiedad por separación o TOD) y de no modular las
emociones en respuesta al estrés (p. ej., depresión mayor, fobias) (Kaufman, 2000).

En la infancia media y la adolescencia, las áreas del cerebro que se desarrollan más rápidamente
son las responsables de tres características básicas del "funcionamiento ejecutivo", necesarias para el
funcionamiento autónomo y el compromiso en las relaciones. Estas características son: (1) percepción
de autoconciencia y participación genuina con otras personas (cingulado anterior), (2) capacidad para
evaluar el valor y el significado de experiencias emocionales complejas (corteza prefrontal orbital), y (3)
capacidad para determinar, a partir de experiencias pasadas, un curso de acción basado en el aprendizaje
y la creación de un marco de referencia interno basado en una comprensión precisa de las diferentes
perspectivas de otras personas (corteza prefrontal dorsolateral).

En la adolescencia, hay una explosión de desarrollo cerebral en estas áreas y en el sistema

límbico (por ejemplo, hipocampo) debido a la "mielinización", el crecimiento de las vainas protectoras
que rodean a las células nerviosas. Este proceso puede consolidar el nuevo aprendizaje en forma de
estrategias de decisión y creencias fundamentales que se convierten en un sistema de "memoria de
trabajo que es altamente estable y de fácil acceso" (Benes, Turtle y Kahn, 1994). Los factores estresantes
traumáticos o deficiencias previas en las capacidades de autorregulación que se manifiestan durante la
adolescencia, en ausencia de relaciones sostenidas (que en la adolescencia a menudo involucran a
compañeros y también a adultos), pueden conducir a deficiencias en la autorregulación (por ejemplo,
trastornos de la alimentación), en la reciprocidad interpersonal (p. ej., trastornos de la conducta), en la
orientación de la realidad (p. ej., trastorno del pensamiento) o en una combinación de estas competencias
críticas (p. ej., trastorno límite de la personalidad; adicción crónica).

Biología de la Resiliencia

Muchos estudios muestran que los factores estresantes en la vida temprana o tardía que son
predecibles, evitables o controlables, o en los que está disponible un contacto receptivo con los
cuidadores, y se restablecen las oportunidades de exploración seguras, tienden a mejorar la integridad
biológica. En términos biológicos, estas experiencias aumentan el funcionamiento neuronal del
hipocampo y la corteza prefrontal; en cuanto al comportamiento, aumentan la curiosidad, el status
social, la memoria de trabajo, el manejo de la ansiedad y la capacidad de resiliencia (Champagne y
Meaney, 2001; Gunnar y Donzella, 2002; Schore, 2001). Además, la restauración del cuidado seguro
después de los factores estresantes de la vida temprana tiene un efecto protector, que reduce el deterioro
biológico y del comportamiento a largo plazo, incluso si: (a) sólo es posible el contacto visual, no táctil
o simbólico con el cuidador, (b) el entorno socio-físico está gravemente empobrecido, o (c) el cuidador
no es el padre biológico (Gunnar y Donzella, 2002).

Regulación emocional

Las secciones anteriores han descrito el impacto perjudicial que los traumas de la primera
infancia pueden tener en los sistemas reguladores centrales. El deterioro de los sistemas neurobiológicos
involucrados en la regulación de la emoción deja a muchos niños traumatizados en riesgo de múltiples
manifestaciones de afectos desregulados. Las deficiencias en la capacidad de regular la experiencia
emocional pueden clasificarse en tres categorías, que incluyen (a) deficiencias en la capacidad de
identificar la experiencia emocional interna, (b) dificultades con la expresión segura de las emociones y
(c) incapacidad para modular la experiencia emocional.

La identificación de la experiencia emocional interna requiere la capacidad de diferenciar entre

los estados de excitación, interpretar estos estados y aplicar etiquetas apropiadas (por ejemplo, "feliz",
"asustado"). Al nacer, el bebé tiene poca capacidad para discriminar entre los estados de excitación. La
respuesta predecible y diferencial de los cuidadores a las necesidades específicas proporciona un marco
a través del cual el niño en desarrollo comienza a diferenciar la experiencia emocional y la respuesta. De
manera similar, los niños aprenden a interpretar las señales no verbales de los demás a través de la
combinación consistente de las expresiones afectivas de otros con el comportamiento. Cuando a los
niños se les proporcionan modelos incongruentes de afecto y comportamiento (p. Ej., Una expresión de
sonrisa combinada con un comportamiento de rechazo) o una respuesta no consistente a la demostración
afectiva (p. Ej., la angustia del niño se relaciona de manera inconsistente con la ira, el rechazo, la
crianza, la neutralidad), no se proporciona un marco a través del cual interpretar la experiencia. Las
deficiencias en la capacidad de los niños maltratados para discriminar y etiquetar los estados afectivos,
tanto en uno mismo como en otros, se han demostrado desde los 30 meses de edad (Beeghly y Cicchetti,
1996).
 Luego de identificar el estado emocional, un niño debe poder expresar emociones de manera
segura y luego modular o regular la experiencia interna. Los niños con traumas complejos muestran
deterioro en estas dos habilidades. Se ha observado que las distorsiones de la expresión emocional en
niños traumatizados varían en todo el espectro, desde excesivamente constreñidas o rígidas hasta
excesivamente lábiles y explosivas (por ejemplo, Gaensbauer, Mrzaek y Harmon, 1981). La capacidad
para expresar emociones y la capacidad para modular la experiencia interna están vinculadas, y los niños
con historias de traumas complejos muestran expresiones conductuales y emocionales deficientes o de
menor eficiencia para autorregularse y calmarse. Los niños que no pueden regular de forma coherente la
experiencia interna pueden recurrir a estrategias alternativas, que incluyen el manejo disociativo (por
ejemplo, el adormecimiento crónico de la experiencia emocional), a evitar situaciones cargadas de
afecto, incluidas las experiencias positivas y / o al uso de estrategias conductuales (por ejemplo, el uso
de sustancias). Aquellos niños que son incapaces de encontrar estrategias eficaces para auto gestionar y
modular sus emociones, pueden presentarse como emocionalmente débiles, demostrando respuestas
extremas a factores estresantes menores, con una escalada rápida, además de dificultad para calmarse a
sí mismos.

Con el tiempo, los niños traumatizados son vulnerables al desarrollo y mantenimiento de

trastornos asociados con la desregulación crónica de la experiencia afectiva, incluidos los trastornos del
estado de ánimo. La prevalencia de depresión mayor entre individuos que han experimentado traumas en
la primera infancia es un ejemplo del impacto que el trauma complejo puede ejercer sobre las
capacidades reguladoras a lo largo de la vida.

La existencia de una fuerte relación entre el trauma de la primera infancia y la depresión

posterior está ahora bien establecida (Putnam, 2003). Estudios recientes en gemelos, considerada una de
las formas más altas de evidencia científica clínica, porque se puede controlar los factores genéticos y
familiares; han documentado de manera concluyente que el trauma en la primera infancia, especialmente
el abuso sexual, aumenta dramáticamente el riesgo de depresión mayor, así como muchos otros
resultados negativos. Los estudios de gemelos indican que, para las mujeres, una historia de abuso
sexual en la niñez aumenta la probabilidad de presentar depresión mayor en una razón de 3 a 5 veces
(Dinwiddie, Heath, et al., 2000; Nelson, Heath, et al., 2002). Numerosos factores influyen en la fuerza
de esta relación, incluida la edad de inicio, la duración, la relación con el autor, el número de autores, el
uso de la coerción o la fuerza, el apoyo materno y el tipo de abuso sexual (Putnam, 2003). Los niños que
experimentaron abusos en las relaciones sexuales tenían una probabilidad de 8.1 para la depresión y 11.8
para un intento de suicidio (Fergusson, Horwood y Lynskey, 1996; Fergusson, Lynskey y Horwood,
1996).

El trauma infantil parece no sólo aumentar el riesgo de

depresión mayor, sino también alterar el curso de la enfermedad de
manera que contribuya a un pronóstico más desfavorable. Una
historia de trauma infantil parece predisponer a un inicio más
temprano de problemas afectivos, que a su vez se asocia con
episodios más depresivos y un peor pronóstico (Putnam, 2003). Las
mujeres deprimidas con antecedentes de maltrato infantil tienen una
duración más prolongada de la enfermedad y tienen menos
probabilidades de responder positivamente al tratamiento estándar
(Zlotnick, Ryan, Miller y Keitner, et al., 1995). El tratamiento de la
depresión se complica por la falta de un diagnóstico adecuado, la
incapacidad de adherirse a un régimen de tratamiento o la falta de
cobertura de seguro o recursos financieros para pagar el tratamiento. Muchas de estas barreras se
levantan por las trayectorias negativas de la vida comúnmente asociadas con las historias de traumas
infantiles, como la educación inferior, la enfermedad mental, el abuso de sustancias, la mala salud física
y el desempleo. Por lo tanto, la población con mayor riesgo de depresión es también la población con
menos probabilidades de recibir un tratamiento adecuado.

Disociación

La disociación es una de las características clave del trauma complejo en los niños. En esencia, la
disociación es el "fracaso para integrar o asociar la información y la experiencia de una manera
normalmente esperable" (Putnam, 1997, p.7). Por lo tanto, la cognición puede experimentarse sin afecto,
el afecto puede experimentarse sin cognición, las sensaciones somáticas ocurren en un vacío de
conciencia, o las repeticiones de comportamiento ocurren sin una percepción consciente (Chu, 1991). La
disociación se extiende a lo largo de una serie de experiencias normales, como perderse en el
pensamiento mientras conduce, a la disociación peri-traumática durante las exposiciones traumáticas o
los trastornos disociativos. Aunque la disociación comienza como un mecanismo de defensa protectora
frente a un trauma abrumador, en circunstancias de exposición traumática crónica, puede convertirse en
un trastorno problemático que luego se convierte en el foco del tratamiento. Además, hay una creciente
investigación sobre el impacto negativo de la disociación peri-traumática en el desarrollo del trastorno
de estrés postraumático (Weiss, Marmar, Metzler, y Ronfeldt, 1995).

La disociación se ha relacionado con varios marcadores biológicos a través de la correlación de

la Escala de experiencias disociativas (Bernstein y Putnam, 1986) con la disminución del volumen del
hipocampo izquierdo en mujeres (Stein, Koverola, Hanna, Torchia y McClarty, 1997) y con los niveles
de líquido cefalorraquídeo de neurotransmisores y sus metabolitos (Demitrack, Putnam y Rubinaw,
1993). Además, se postula que la disociación está conectada con el sistema de respuesta al estrés (es
decir, el Eje Adrenal Hipotalámico-Pituitario) (Putnam, 1997).

Según Putnam (1997), las tres funciones principales de la disociación son la automatización del
comportamiento frente a circunstancias psicológicamente abrumadoras, la separación entre los recuerdos
y sentimientos dolorosos y el desprendimiento de uno mismo al enfrentar un trauma extremo. Cuando el
trauma es crónico, un niño dependerá cada vez más de la disociación para manejar la experiencia, de
manera que la disociación conlleva dificultades con el manejo del comportamiento, la regulación del
afecto y el autoconcepto.

Regulación del comportamiento

El trauma infantil crónico se asocia con patrones de comportamiento de sobre control, como de
patrones de control insuficientes. El control excesivo es una estrategia que puede contrarrestar los
sentimientos de impotencia y falta de poder que a menudo son una lucha diaria para los niños con
traumatismo crónico. Los niños maltratados demuestran patrones de comportamiento rígidamente
controlados, como el cumplimiento compulsivo de las solicitudes de los adultos, desde el segundo año
de vida (por ejemplo, Crittenden y DiLalla, 1988). Muchos niños traumatizados son muy resistentes a
los cambios en la rutina y muestran patrones de comportamiento rígidos, que incluyen rituales
inflexibles en el baño y problemas de alimentación con un control rígido de la ingesta de alimentos.

Los comportamientos no controlados o impulsivos pueden deberse en parte a déficits en las

funciones ejecutivas: las capacidades cognitivas responsables de la planificación, organización, demora
de la respuesta y control sobre el comportamiento. Los déficits de la función ejecutiva han sido bien
documentados en niños traumatizados (ver Cognición, a continuación). Una consecuencia del deterioro
del funcionamiento ejecutivo es un aumento en las respuestas impulsivas, como la agresión. El trauma
temprano se asocia significativamente con el desarrollo de trastornos de control de impulsos como el
TOD (por ejemplo, Ford et al., 2000).

Una forma alternativa de entender los patrones de comportamiento de los niños traumatizados de
forma crónica es que representan las adaptaciones defensivas de los niños al estrés abrumador. Los niños
pueden recrear los aspectos conductuales de su trauma (por ejemplo, agresión, conductas autolesivas,
conductas sexualizadas, dinámicas de relación de control) como reacciones conductuales automáticas a
los recordatorios o como intentos de obtener dominio o control sobre sus experiencias. Los niños
también pueden usar tales estrategias para hacer frente a sus deficiencias en la regulación de la
experiencia interna. Por ejemplo, en ausencia de estrategias de afrontamiento más avanzadas, los
jóvenes traumatizados pueden usar sustancias para evitar experimentar niveles intolerables de excitación
emocional. Del mismo modo, en ausencia de conocimientos sobre cómo negociar las relaciones
interpersonales, los niños abusados sexualmente pueden participar en comportamientos sexuales para
lograr la aceptación y la intimidad. En última instancia, un historial de experiencias traumáticas en la
infancia aumenta el riesgo de resultados adversos, que incluyen el uso y abuso de sustancias, el
embarazo y la paternidad en adolescentes, el suicidio y otras conductas autolesivas, la actividad criminal
y la revictimización (Anda, 2002).

Cognición

Durante la infancia y la niñez temprana, los niños forman un modelo de trabajo temprano del
mundo y desarrollan los cimientos cognitivos básicos de la vida posterior. Durante este período, los
niños desarrollan un sentido temprano de sí mismos, un modelo de autor relación con los demás, una
comprensión de la causa y el efecto básicos y un sentido de autonomía.

Los estudios prospectivos han demostrado que los niños de padres abusivos y negligentes tienen
un deterioro del funcionamiento cognitivo al final de la infancia, en comparación con los niños de
control (Egeland, Sroufe y Erickson, 1983). La privación sensorial y emocional asociada con la
negligencia parece ser particularmente perjudicial para el desarrollo, con bebés y niños pequeños
descuidados que demuestran retrasos en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, así como
déficits en el coeficiente intelectual general (Allen & Oliver, 1982; Culp, Watkins, Lawrence, Letts et
al., 1991; Vondra, Barnett, & Cicchetti, 1990). Con el tiempo, estos decrementos en la capacidad
cognitiva continúan observándose, de modo que los niños maltratados y desatendidos muestran un
coeficiente intelectual más bajo y están representados de manera desproporcionada dentro del espectro
del desarrollo del funcionamiento intelectual (Sandgrund, Gaines y Green, 1974).

Durante la edad escolar, el funcionamiento académico representa un dominio significativo de la

competencia del desarrollo. El rendimiento académico está significativamente influenciado por la
capacidad de los niños para regular la experiencia interna y para interactuar de manera competente con
sus compañeros. En el preescolar, los niños maltratados demuestran deficiencias en ambos ámbitos,
exhibiendo una menor tolerancia a la frustración, más ira, más incompetencia en las tareas grupales y
más dependencia de los mayores, en comparación con los niños no maltratados (Egeland y otros, 1983;
Vondra y otros, 1990). En la escuela primaria, los niños maltratados son menos persistentes y más
propensos a evitar tareas desafiantes, y dependen excesivamente de la guía y la retroalimentación de los
maestros (Shonk y Cicchetti, 2001). En la escuela intermedia y secundaria, es más probable que los
niños maltratados sean calificados como que trabajan y aprenden por debajo del promedio, y muestran
una mayor incidencia de derivaciones y suspensiones disciplinarias (Eckenrode, Laird y Doris, 1993).

En la primera infancia, los niños maltratados demuestran menos flexibilidad y creatividad en las
tareas de resolución de problemas que los compañeros de la misma edad (Egeland et al., 1983). En la
infancia posterior, los niños y adolescentes con un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático,
secundario al abuso o presencia de violencia, demuestran deficiencias en la atención, razonamiento
abstracto y habilidades de función ejecutiva (Beers & de Bellis, 2002). Se ha encontrado que los niños
maltratados exhiben un desempeño de la función ejecutiva cada vez más deteriorado desde la infancia
temprana hasta la edad de escuela media; en contraste, los niños no maltratados y con discapacidad
psiquiátrica muestran un aumento gradual en las habilidades de la función ejecutiva que se quedan atrás,
pero, con el tiempo, se aproxima a la curva de crecimiento de los controles normativos pareados
(Mezzacappa, Kindlon y Earls, 2001).

Al inicio de la escuela primaria, los niños maltratados son renviados con mayor frecuencia a
servicios de educación especial (Shonk y Cicchetti, 2001). Un historial de maltrato se asocia con
calificaciones más bajas y puntajes más bajos en exámenes estandarizados y otros índices de logros
académicos. Se encuentra que los niños maltratados tienen tasas significativamente más altas de
repitencia y abandono escolar; tienen tres veces más probabilidades de deserción que la población
escolar en general. Estos hallazgos se han demostrado en una variedad de exposiciones traumáticas (por
ejemplo, abuso físico, abuso sexual, negligencia, exposición a la violencia doméstica) y no pueden
explicarse por los efectos de otros factores de estrés psicosociales como la pobreza (Cahill, Kaminer, &
Johnson, 1999; Kurtz, Gaudin, Wodarski, & Howing, 1993; Leiter & Johnsen, 1994; Shonk & Cicchetti,
2001; Trickett, McBride-Chang, & Putnam, 1994).

Autoconcepto

La relación de apego temprano tiene un efecto profundo en el desarrollo de un sentido coherente

del yo. Con el tiempo, un niño consolida e internaliza un sentido de identidad seguro, estable e integrado
(Bowlby, 1988). El cuidado sensible y las experiencias positivas de la vida temprana permiten que los
niños desarrollen un modelo de sí mismo de dignidad y competencia. En contraste, es probable que las
experiencias repetitivas de daño y / o rechazo por parte de otras personas significativas, y el fracaso
asociado en el desarrollo de competencias apropiadas para la edad, conduzcan a un sentido del yo como
ineficaz, indefenso, deficiente e inamovible. Las alteraciones en las auto representaciones de los niños
pueden afectar su capacidad para hacer frente a la experiencia traumática (Liem y Boudewyn, 1999).

Los niños que se perciben a sí mismos como impotentes o incompetentes y que esperan que otros
los rechacen y los desprecien tienen más probabilidades de culparse por las experiencias negativas y
tienen problemas para obtener y responder al apoyo social. Los niños traumatizados manifiestan
alteraciones en su sentido del yo en la primera infancia. A los 18 meses, los niños pequeños
traumatizados tienen más probabilidades de responder al auto reconocimiento con un afecto neutral o
negativo que los niños no traumatizados (Schneider-Rosen y Cicchetti, 1991). En el preescolar, los niños
traumatizados son más resistentes a hablar sobre estados internos, particularmente aquellos percibidos
como negativos (Cicchetti y Beeghly, 1987). También los niños traumatizados tienen problemas para
estimar su propia competencia: de forma temprana exhiben exageraciones de competencia en el cambio
al preescolar, para luego reducir significativamente aquellas estimaciones en la escuela primaria tardía,
subestimándose (Vondra, Barnett y Cicchetti, 1989). Para la edad adulta, sufren de un alto grado de
autoculpa (Liem & Boudewyn, 1999).

El afrontamiento disociativo complica aún más el desarrollo de un sentido coherente del yo. El
uso habitual de la disociación conduce a "perturbaciones significativas en la continuidad de la memoria
de un individuo y la integración del yo" (Putnam, 1993, p.40). Con el tiempo, la confianza en el manejo
disociativo puede ocasionar graves trastornos en el desarrollo de la identidad y la integración, debido a
la pérdida de la memoria autobiográfica, así como a la falta de continuidad en la experiencia del
individuo traumatizado. La disociación crónica se asocia con el desarrollo de trastornos disociativos (p.
Ej., el trastorno disociativo y el trastorno de identidad disociativo) en los que la formación de
identidades disociativas se convierte en la fuente de afrontamiento desadaptativo (van der Kolk, van der
Hart y Marmar, 1996).

VII. Adaptación al Trauma Complejo en el contexto familia

La familia juega un papel crucial en la determinación de cómo el niño se adapta a la experiencia

de un trauma. Los factores que influyen en la respuesta del niño incluyen la medida en que el entorno
familiar fue el responsable de la victimización, la respuesta de los padres al evento traumático o la
divulgación, y la medida en que los padres mismos están influenciados por sus propias historias
infantiles de pérdida y / o trauma, así como otras psicopatologías parentales.

Después del trauma, el apoyo de los padres es un factor mediador clave para determinar cómo los
niños se adaptan a la victimización. El apoyo familiar y el funcionamiento emocional de los padres son
factores importantes que mitigan el desarrollo de los síntomas del trastorno de estrés postraumático y
mejoran la capacidad del niño para resolver los síntomas (Cohen, Mannarino, Berliner y Deblinger,
2000). La investigación en la literatura sobre abuso sexual apoya sistemáticamente la afirmación de
Finkelhor y Kendall Tackett (1997) de que "la respuesta del sistema de apoyo social del niño, y en
particular de la madre del niño, es el factor más importante para determinar el resultado, más importante
que los elementos objetivos de la propia victimización"”. Hay tres elementos cruciales en las respuestas
de los padres al trauma de sus hijos: 1) creer y validar la experiencia de su hijo, 2) tolerar el efecto del
niño y 3) controlar su propia respuesta emocional.

La conexión entre un padre y su hijo se interrumpe cuando un padre niega las experiencias del
niño. En tales casos, el niño se ve obligado a actuar "como si" el trauma no hubiera ocurrido. En este
contexto, un niño aprende que no puede confiar en el cuidador principal y no puede utilizar el lenguaje y
la comunicación para superar la adversidad. Además, debido a que se niega el trauma, el niño
permanece desprotegido. Sin seguridad, el niño no puede comenzar a reintegrar las experiencias
traumáticas y encontrar nuevas formas de afrontarlas. En cambio, la invalidación de los padres genera
impotencia y desesperanza en un niño.

Los padres suelen estar comprensiblemente angustiados cuando sus hijos han experimentado
eventos traumáticos. En estos casos, la angustia personal puede limitar la capacidad de los padres para
brindar atención adecuada a sus hijos (Winston et al., 2002). Sin embargo, Finkelhor y Kendall-Tackett
(1997) señalan que no es la angustia de los padres per se la que necesariamente es perjudicial para el
niño, sino más específicamente, cuando la angustia de los padres desvían la atención de o anulan las
necesidades del niño, lo que hace que los niños se vean radical y negativamente afectados. Los niños
pueden responder a la angustia de sus padres evitando o suprimiendo los sentimientos o conductas que
provocaron la angustia de los padres, evitando a sus padres por completo, o convirtiéndose en
"paternizados" e intentando reducir la angustia de sus padres (Deblinger y Heflin, 1996). Como
resultado, el niño puede tener dificultades para identificar la comunicación de emociones y comunicar
sus propias emociones (Wiehe, 1997), las cuales son cruciales para enfrentar situaciones estresantes o
traumáticas.

Los niños traumatizados a menudo reavivan sentimientos dolorosos en padres biológicos o en

padres sustitutos que intentan proporcionarle un nuevo hogar a un niño. Los padres que han tenido
relaciones dañadas con figuras de apego en sus propias vidas son especialmente vulnerables a los
problemas para criar a sus propios hijos. La capacidad de los padres para acceder a la información sobre
su propia infancia y contar su propia historia de manera coherente puede ser el indicador más sólido de
la capacidad de los padres y la crianza efectiva (Main y Goldwyn, 1994).

Los padres con sus propias experiencias traumáticas no resueltas pueden evitar experimentar sus
propias emociones, lo que puede dificultarles la "lectura" y responder adecuadamente al estado
emocional del niño. Además, los padres con sus propias historias de trauma no resueltas pueden tener
dificultades para proporcionar entornos seguros para sus hijos debido a su dificultad para identificar
circunstancias peligrosas. Además, el comportamiento de búsqueda de apego de los niños puede
desencadenar los propios recuerdos dolorosos de sus padres. Los padres y tutores pueden ver las
respuestas conductuales de un niño al trauma como una amenaza o provocación personal, en lugar de
una recreación de lo que le sucedió al niño y una representación conductual de lo que el niño no puede
expresar verbalmente. La simultánea necesidad del niño herido y el miedo a la cercanía, pueden
desencadenar los propios recuerdos de pérdida, rechazo o abuso de los padres.

La psicopatología continua y el uso de sustancias por parte de los padres también complican su
capacidad para ayudar en la recuperación del trauma de sus hijos. Las enfermedades mentales crónicas o
el abuso continuo de sustancias impiden que los padres estén constantemente disponibles o respondan a
sus hijos, por lo que el niño corre el riesgo de una futura victimización. La violencia o el abuso en el
hogar dan lugar a un conjunto especial de ajustes adaptativos. Cuando el trauma es el resultado de una
violencia previsible por parte de un cuidador, los niños pueden cumplir de manera compulsiva,
monitoreando constantemente las señales de los padres y tratando de modificar su comportamiento en un
intento de prevenir la violencia de los padres. La agresión imprevisible de los padres puede conducir a
amplias fluctuaciones en el comportamiento y el afecto de los niños, ya que no pueden determinar
cuándo o bajo qué circunstancias los padres pueden atacar (Crittenden, 1998).

La victimización intrafamiliar generalmente deja a los niños en mayor riesgo de ser victimizados
fuera del hogar. Los niños que no pueden satisfacer sus necesidades en el hogar pueden buscar apoyo
fuera del hogar y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de explotación. Además, la exposición crónica a
amenazas puede interferir con los propios sistemas internos de alerta que los niños poseen de forma
natural, y puede neutralizarlos ante señales de peligro. En última instancia, un niño que ha estado
expuesto a múltiples fuentes o tipos de trauma, ya sea dentro o fuera de la familia, es más probable que
se vea afectado negativamente (Garbarino, Kostelny y Grady, 1993; Margolin, 2000).

VIII. Adaptación al Trauma Complejo en el contexto etnocultural

Si bien los seres humanos comparten una herencia biológica común, cada persona no pertenece a
uno, sino a muchos grupos etnoculturales y tiene una herencia familiar y cultural única y una
composición genética, todos los cuales son factores que interactúan para moldear el desarrollo y la
experiencia del trauma. Se debe tener precaución al aplicar delineamientos categóricos de variables
etnoculturales (por ejemplo, refugiado, residencia urbana, grupo étnico, idioma primario, estatus
socioeconómico, nacionalidad) porque hacerlo corre el riesgo de ocultar diferencias significativas dentro
de estos grupos más grandes (Loo et al., 2001 ; Marsella, Friedman, Gerrity, y Scurfield, 1996). Al
estudiar la adaptación al trauma complejo en el contexto etnocultural, se debe comenzar con las
categorías amplias y luego profundizar en las subcategorías que reflejan las diferencias de grupo,
comunidad, familia e individuos.

Aunque las formas específicas pueden variar, el papel de la cultura no se limita a los grupos
afectados por el trauma, quienes experimentan desconexiones con su cultura primaria, la comunidad y
los hogares (por ejemplo, refugiados o inmigrantes). Los jóvenes y las familias que no están obligados a
abandonar sus hogares todavía pueden tener vínculos etnoculturales críticos forzados o rotos por el
desastre, la guerra, la represión política, la pobreza, el racismo y la violencia comunitaria (Garbarino y
Kostelny, 1996; Rabalais, Ruggiero y Scotti, 2002 ).

La evaluación de la historia del trauma y los resultados del TEPT siempre deben ocurrir en un
contexto cultural que incluya los antecedentes, la comunidad y los modos de comunicación que tanto el
evaluador como la familia aportan a su interacción (Manson, 1996). La exposición a diferentes tipos de
trauma es variable a través de diversos orígenes etnoculturales (es decir, exposición a la guerra /
genocidio, violencia familiar, violencia en la comunidad, maltrato infantil). Además, personas de
diferentes orígenes culturales, nacionales, lingüísticos, espirituales y étnicos definen construcciones
clave relacionadas con el trauma de muchas maneras diferentes y con diferentes expresiones (por
ejemplo, los flashbacks pueden ser "visiones", la hiperactividad puede ser "ataque de nervios", la
disociación puede ser posesión espiritual; Loo et al., 2001; Manson, 1996).

El umbral para definir una reacción de trastorno de estrés postraumático como "angustiante" o
como un problema que justifica una intervención difiere no solo entre los grupos nacionales y culturales,
sino también dentro de los subgrupos (por ejemplo, las regiones geográficas de un país con diferentes
subculturas; diferentes comunidades religiosas dentro de la misma área geográfica). Como resultado, la
evaluación psicométrica con medidas estandarizadas puede confrontar a
los niños y familias con preguntas que se consideran inaceptables (p. Ej.,
Incluyendo peyote bajo uso de drogas ilícitas), irrelevantes (p. Ej.,
Diferenciar la familia de sangre de amigos cercanos, en un grupo que
considera toda comunidad miembros como familiares), incompletos (por
ejemplo, limitando la atención médica a los servicios médicos o
terapéuticos occidentales, con exclusión de las formas tradicionales de
curación y curanderos), o simplemente incomprensibles (Manson, 1996).

Con los niños, los factores culturales pueden influir en la sustancia

o expresión de las diferencias de desarrollo en la capacidad para comprender y comunicar conceptos
como la intencionalidad social y la causalidad, la distinción entre uno mismo y los demás, y la capacidad
para simbolizar y acceder a la memoria de trabajo o de largo plazo (T Miller, 1998; Salmon & Bryant,
2002). Por ejemplo, en algunas culturas, los niños son socializados para ver la intencionalidad y la
causalidad como atributos de grupos colectivos en lugar de individuos aislados. Si tales niños son
abusados sexualmente, pueden no divulgar el abuso porque podría amenazar su aceptación como un
miembro valioso de sus familias y comunidades. Esta aceptación puede percibirse como más crucial
para la recuperación que tener la capacidad de decir "no" o saber cómo contrarrestar los pensamientos de
culpabilidad propia o calmarse si se siente abrumado. Se han desarrollado enfoques culturalmente
sensibles para la evaluación del trauma para adultos (por ejemplo, Loo et al., 2001) y niños (Ford et al.,
2000). Sin embargo, su idoneidad y confiabilidad psicométrica, validez y utilidad en diferentes grupos,
contextos y comunidades etnoculturales no se han evaluado sistemáticamente.

Las diferentes culturas tienen diferentes conceptos de familia, en términos de quiénes son
miembros, los roles y responsabilidades de cada uno y qué tan involucrado está el familiar con los
diferentes niños. Esto se vuelve importante cuando se considera cómo tratar al niño, especialmente al
determinar si la terapia individual o familiar es el mejor enfoque. El tratamiento elegido para tratar un
trauma puede ser individualizado para las necesidades de la familia, pero aun así, puede no coincidir con
la comprensión cultural de la familia y su comprensión acerca del papel que tiene el niño en el sistema
familiar. Además, a menudo hay diferentes niveles de aculturación dentro de la misma familia. Por
ejemplo, los niños que nacen en los Estados Unidos pero cuyos padres se mudaron aquí como adultos a
menudo han desarrollado un sentido mixto de identidad étnica que es bicultural, lo que a menudo lleva a
conflictos familiares en torno a las diferencias culturales y los distintos niveles de identidad étnica.

Generalmente las intervenciones para la prevención o tratamiento de los niños o adolescentes con
deterioro postraumático se han desarrollado dentro del contexto del modelo médico occidental (Parson,
1997). Sin embargo, los modelos basados en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual (Cohen
et al., 2000), Desensibilización y Reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) (Chemtob, Tolin y
Van der Kolk, 2000; Greenwald, 1998), o La psicoterapia diádica padre-hijo (Lieberman, van Horn,
Grandison y Pekarsky, 1997); son eminentemente adaptables para abordar no sólo las diferencias de
desarrollo, sino también las etnoculturales. Por ejemplo, es posible incorporar características diseñadas
para fortalecer los factores de resiliencia específicos de la cultura derivados de estudios empíricos de
niños en diferentes culturas que han estado expuestos a diferentes tipos de traumas complejos (por
ejemplo, flexibilidad mental entre niños palestinos, recursos de afrontamiento en niños sudafricanos,
apoyo social entre los niños afroamericanos).

Los recursos de curación naturalistas también son potencialmente vitales para la recuperación de
traumas complejos en los niños (Manson, 1996). Hay muchos mecanismos culturales indígenas para
abordar los trastornos en la regulación emocional, la recuperación del cuerpo y el sentido del significado
o conexión que resultan de un trauma complejo. Los navajos, por ejemplo, han desarrollado ceremonias
de Enemy Way o Beauty Way como aproximaciones a la purificación espiritual y la reintegración social
de los guerreros (Manson, 1996). La integración de estos métodos y rituales en los servicios de
prevención o tratamiento para niños sobrevivientes de traumas complejos está justificada, pero requerirá
un estudio etnográfico cuidadoso y la colaboración entre profesionales en el campo del estrés traumático
y en diversas comunidades culturales. Finalmente, las intervenciones de prevención y tratamiento
también deben considerar el impacto del racismo y la opresión política / étnica / de clase como factores
estresantes traumáticos (Loo et al., 2001).

IX. Afrontamiento y factores de protección

Si bien la exposición a traumas complejos tiene un impacto potencialmente devastador en el niño

en desarrollo, también existe la posibilidad de que los niños en estas situaciones puedan funcionar de
manera efectiva y competente en una variedad de dominios (Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor,
1993; Masten & Coatsworth, 1998). La resiliencia ya no se considera como un atributo estático o una
construcción global única, sino que se considera como dominios de competencia multi determinados y
en evolución, que consiste en fuerzas interactivas dentro de un individuo, la familia y su entorno social
(Masten y Coatsworth, 1998 Waller, 2001). Un niño puede funcionar bien en ciertos dominios (por
ejemplo, académico) al tiempo que muestra angustia en otros (por ejemplo, comportamiento) (Luthar,
Cicchetti y Becker, 2000). Las áreas de competencia también pueden cambiar a medida que los niños se
enfrentan a nuevos factores estresantes y desafíos de desarrollo. Comprender el continuo de respuestas
al trauma y los factores de protección y afrontamiento que subyacen a la resiliencia, es vital para los
esfuerzos de prevención secundaria y terciaria con niños expuestos a traumas complejos (Egeland,
Carlson y Stroufe, 1993).

La competencia y la capacidad de recuperación se han relacionado con varios factores de

protección que consisten en variables individuales, familiares y ambientales (Masten y Coatsworth,
1998). La resiliencia se desarrolla a partir de procesos de adaptación muy ordinarios y no se limita a
individuos notables (Masten, 2001). Se ha encontrado que varios factores son los más críticos para
promover la resiliencia, incluyendo: (a) vinculación positiva y conexiones con adultos competentes y
con apoyo emocional dentro de la familia o comunidad de un niño, (b) desarrollo de habilidades
cognitivas y de autorregulación, (c ) creencias positivas sobre uno mismo, y (d) motivación para actuar
con eficacia en el entorno (Luthar, et al., 2000; Masten, 2001; Werner & Smith, 1992; Wyman, Sandler,
Wolchik, & Nelson, 2000).

Los factores individuales adicionales asociados con la resiliencia incluyen una disposición fácil,
un temperamento positivo y un comportamiento sociable; locus de control interno y atribuciones
externas de culpa; estrategias de afrontamiento efectivas; grado de dominio y autonomía; talentos
especiales; creatividad; y espiritualidad (Werner & Smith, 1992). Los factores familiares y ambientales
adicionales que se han encontrado para fomentar la resiliencia incluyen la crianza de los hijos con
calidez, estructura y altas expectativas del niño; recursos socioeconómicos; vínculos con la familia
extendida; involucramiento con organizaciones comunitarias prosociales; y escuelas efectivas (Masten
& Coatsworth, 1998).

Las mayores amenazas a la resiliencia parecen seguir a la ruptura de los sistemas de protección:
daño al desarrollo cerebral y capacidades cognitivas y autorreguladoras asociadas; relaciones
comprometidas entre el cuidador y el niño; y la pérdida de motivación para interactuar con el entorno,
aprender y desarrollar nuevas habilidades. En situaciones de adversidad severa, la paternidad deficiente
y las habilidades cognitivas aumentan el riesgo de patrones de comportamiento infantil inadaptados,
mientras que las habilidades intelectuales normativas y la paternidad protegen al niño y fomentan el
crecimiento de la competencia (Masten, 2001). En última instancia, las redes de apoyo y los propios
recursos cognitivos ayudan a amortiguar a los niños contra los peores efectos del trauma y sirven como
"vacunas contra la adversidad" (Schimmer, 1999).

Otra investigación ha puesto de manifiesto la importancia de las estrategias de afrontamiento

como determinantes de los resultados de salud mental a largo plazo, en respuesta a la exposición a
traumas complejos en la infancia (Vaillant, 1986; Vaillant, Bond y Vaillant, 1986). Las estrategias de
afrontamiento representan la expresión de mecanismos de defensa psicológica que se desarrollan en la
infancia como respuestas protectoras que acentúan, limitan o bloquean las percepciones de la realidad
interna y externa como un medio para manejar el trauma y las falencias en el apego.

Cuanto más grave es la exposición a traumas complejos en la infancia, mayor es el uso de ciertas
estrategias de afrontamiento, como la sublimación, el humor, el altruismo y la represión, se ha asociado
con el manejo exitoso de los problemas de la vida y la promoción de la salud mental positiva en la edad
adulta. En contraste, la dependencia de los mecanismos de defensa primitivos, que incluyen la
disociación, la proyección, la agresión pasiva y la hipocondría, están vinculados a mayores déficits de
funcionamiento y psicopatología más grave en el tiempo.

X. Estrategias para la Evaluación Integral del Trauma Complejo en niños

Por lo general, independientemente del evento traumático inicial que solicite la derivación a los
servicios de tratamiento, el estándar de atención aceptado implica realizar una evaluación integral, que
utiliza observaciones, entrevistas clínicas con niños / adolescentes y cuidadores principales, información
colateral (según corresponda: escuelas, protección infantil), terapeuta anterior, entrevistador forense,
pediatra, etc.). Las entrevistas clínicas deben seguir un formato consistente utilizando un formulario
integral específico completado por el médico.

La evaluación también debe incluir el uso de instrumentos de evaluación estandarizados que

incluyan medidas de autoinforme, así como medidas completadas por cuidadores y / o maestros según
los tipos de trauma, factores de desarrollo / cronológicos y disponibilidad de informantes. Dicha
evaluación integral realizada durante varias sesiones establecerá objetivos en el tratamiento del trauma
basado en el modelo orientado en fases.

Dado que las evaluaciones de trauma a menudo involucran a los sistemas judiciales penales y/o
tribu, es imperativo que las evaluaciones se realicen de manera forense, así como en la labor clínica,
rigurosamente. Específicamente, las preguntas se deben hacer de una manera no impositiva ni directiva,
y deben ir acompañadas de una documentación completa de todas las revelaciones relevantes. Incluso
cuando las referencias comienzan como una evaluación clínica, cualquier divulgación que ocurra es a
menudo la columna vertebral de los esfuerzos legales para mantener a un niño seguro.

Áreas que evaluar en entrevistas clínicas

Una evaluación exhaustiva evalúa las exposiciones traumáticas complejas y los resultados o
adaptaciones del trauma complejo, y se acompaña de una evaluación psicológica exhaustiva de los
síntomas y la historia. La evaluación debe comenzar con el motivo de la derivación, las inquietudes que
se presentan y el historial de las personas que presentan problemas. La información histórica importante
incluye: historial de desarrollo, historial familiar, historial de trauma para el niño y la familia, relaciones
de apego para niño / adolescente y cuidador (es) primario (s), participación de los servicios de
protección infantil e historial de colocación, enfermedades, pérdidas, separación / abandono por padres,
muertes, enfermedad mental de los padres / familia, abuso de sustancias, historial legal, habilidades de
afrontamiento, fortalezas del niño / adolescente y familia, y cualquier otro factor de estrés (por ejemplo,
violencia comunitaria, problemas económicos, discriminación racial).

Los clínicos deben evaluar todos los tipos de experiencias traumáticas, ya que existe evidencia
considerable que respalda las exposiciones traumáticas múltiples. Además de la información específica
sobre la naturaleza de la (s) experiencia (s) traumática (s), también es importante recopilar información
sobre las circunstancias de la divulgación, las respuestas de los miembros de la familia y los
profesionales tratantes, las inquietudes / problemas de seguridad y la capacidad del niño / adolescente
para expresar sus sentimientos sobre las experiencias traumáticas.

Además de evaluar las exposiciones traumáticas, los clínicos deben evaluar las adaptaciones al
trauma complejo en los siete dominios descritos anteriormente: biología, apego, regulación del afecto,
disociación, manejo del comportamiento, cognición y autopercepción. Estos dominios deben evaluarse
en términos de su presentación actual, así como sus trayectorias de desarrollo.

Medidas estandarizadas

Las medidas de evaluación se administran como parte de la evaluación inicial; a intervalos de 6

meses, o idealmente, de 3 meses para realizar un seguimiento del progreso del tratamiento e informar la
toma de decisiones clínicas de manera individualizada y empírica; así como al finalizar el proceso para
determinar el resultado del tratamiento y garantizar su eficacia. También se recomienda el seguimiento,
cuando sea posible, para determinar la resistencia de los resultados positivos del tratamiento. Las
pruebas psicológicas y neuropsicológicas estándar pueden ser útiles para comprender mejor la
adaptación de un niño a un trauma complejo, así como para definir los aspectos específicos de las
dificultades de aprendizaje, el trastorno del pensamiento y otros posibles contribuyentes orgánicos. Es
importante evaluar múltiples áreas de funcionamiento y recopilar información de múltiples informantes
(es decir, padres, maestros y niños) en diferentes entornos (es decir, la escuela y el hogar). En una
evaluación típica de trauma, se incluiría una combinación de las siguientes medidas:

 Medidas para niños / adolescentes: Lista de verificación de síntomas de traumas

en niños (TSCC, Briere), Inventario de recordatorios de traumas de UCLA, Índice de reacción de
 TEPT en niños (Pynoos), Escala de experiencias disociativas de adolescentes (A-DES, Putnam),
Autoinforme de jóvenes (YSR), Achenbach), Inventario de depresión infantil (CDI, Kovacs)
 Medidas de los padres / cuidadores: Lista de verificación de comportamiento
infantil (CBCL, Achenbach), Lista de verificación disociativa del niño (CDC, Putnam),
Inventario de comportamiento sexual infantil (CSBI, Friedrich), Inventario de cribado de eventos
traumáticos (TESI, Ford)
 Medidas del maestro: Formulario de informe del maestro (TRF, Achenbach). Se
puede obtener información específica sobre estas medidas y sus méritos relativos, así como
información más detallada relacionada con los enfoques de evaluación (Friedrich, 2002; Ohan,
Meyers y Collett, 2002; Pearce & Pezzot-Pearce, 1997; Briere & Spinazzola, en prensa).

XI. Estrategias para el Tratamiento del Trauma Complejo en niños

Enfoque basado en fases

Necesidades de intervención

Se deben desarrollar y probar intervenciones para niños y adolescentes traumatizados que

aborden directamente los complejos dominios de trauma específicos. Hasta ahora, los tratamientos para
jóvenes traumatizados se han conceptualizado con cuatro objetivos centrales: (1) seguridad en el
entorno, incluido el hogar, la escuela y la comunidad, (2) desarrollo de habilidades en la regulación de
las emociones y el funcionamiento interpersonal, (3) creación de significado sobre eventos traumáticos
pasados que han experimentado para que los jóvenes puedan considerar puntos de vista más positivos y
adaptables sobre sí mismos en el presente, y experimentar esperanza sobre su futuro, y (4) mejorar la
capacidad de recuperación y la integración en la red social.

Casi todos los jóvenes traumatizados enfrentan la tarea de vivir en un entorno continuamente
traumático o encontrar un lugar en un nuevo entorno. Por lo tanto, las tareas iniciales del tratamiento se
centran en crear un sistema de cuidado y seguridad en el que el niño y la familia puedan comenzar a
sanar. A menudo, esto significa que los clínicos trabajan con servicios de protección infantil y el sistema
judicial para desarrollar un entorno de vida más seguro. También es fundamental involucrar a la familia
y la escuela, así como a otras figuras de apoyo primarias, para crear una red que desarrolle seguridad
dentro del entorno de vida.
 Entonces, es posible que los tratamientos psicosociales proporcionen una recuperación de los
daños del abuso y la rehabilitación de las habilidades perdidas o nunca formadas. Desarrollo de estas
habilidades básicas, por ej. La identificación de sentimientos y la formación de una relación con otra
persona, se produce en el contexto terapéutico asociado con una importante participación de cuidadores,
de modo que las habilidades recién aprendidas se refuercen en el hogar. El desafío final es la transmisión
y el mantenimiento de estas habilidades en el mundo cotidiano. Este esfuerzo final puede enraizarse en
el tratamiento, pero deberá asociarse con la familia y con las instituciones comunitarias.

¿Por qué utilizar la intervención basada en fases?

Existe consenso en que el desarrollo del tratamiento debe adoptar un enfoque secuencial o
basado en fases. La investigación con adultos traumatizados indica que los tratamientos en los que todos
los aspectos del trabajo ocurren simultáneamente tienden a crear una "sobrecarga de información" de tal
manera que el aprendizaje nunca ocurre completamente. Es probable que esto sea especialmente cierto
en los niños cuya capacidad para atender y procesar información está menos desarrollada que los
adultos. El orden secuencial del tratamiento es tal que las lecciones aprendidas en una fase sirven como
un bloque de construcción para las siguientes. Sin embargo, el proceso no es lineal, por lo que a menudo
es necesario revisar las fases iniciales del tratamiento para permanecer en la trayectoria general.

Antes de que cualquier tratamiento pueda comenzar realmente, debe abordarse la seguridad del
niño y la familia. Sería imposible para cualquier niño, o adulto, obtener nueva información cuando él o
ella está luchando por sobrevivir. El enfoque del tratamiento en esta coyuntura temprana implica, en
gran medida, construir una red para el niño y la familia. Por lo tanto, los médicos trabajan en estrecha
colaboración con los servicios de protección infantil, el sistema escolar y otros proveedores para que la
familia desarrolle un plan de seguridad y tratamiento que aborde las necesidades del niño y la familia.
Dentro de la relación de tratamiento, el enfoque está en generar confianza y una relación de trabajo
positiva.

Las habilidades de regulación emocional de la segunda etapa ayudan a los clientes a revisar sus
experiencias traumáticas. Una vez que los niños poseen métodos mejorados para sobrellevar el problema
y una mayor capacidad para regular las emociones, pueden comunicarse y procesar recuerdos
traumáticos. Este proceso conduce a una disminución de la angustia psicológica en relación con su
historia, y reduce la reactividad a los inevitables recordatorios traumáticos (escuelas, calles, sonidos) en
el entorno de su hogar. El desarrollo de la regulación de las emociones, junto con las habilidades
sociales, también permite que los jóvenes se vean a sí mismos como diferentes de las personas que eran
en el momento de los eventos traumáticos. El contraste entre quienes fueron durante estos eventos y en
quiénes se están convirtiendo, con la ayuda del trabajo de habilidades, les proporciona una visión más
segura de sí mismos y la idea de que el cambio es posible.

El objetivo de la última fase del tratamiento es inculcar principios de resiliencia en los jóvenes
para que puedan continuar desarrollándose de manera positiva, saludable y funcional, y evitar futuras
victimizaciones y / o comportamientos agresivos. Las intervenciones de la Fase 4 implican la creación o
el refuerzo de los recursos que construyen resiliencia (DeRosa et al., 2003). Estas actividades pueden
incluir la participación de jóvenes en proyectos creativos o programas juveniles, identificando
expectativas y responsabilidades, trabajando con las familias y las comunidades para maximizar la
seguridad y alentar a los jóvenes a lograr y desarrollar sus talentos únicos. La experiencia traumática
puede entonces pasar de ser el aspecto central de sus vidas a ser parte de su historia.

Programas de tratamiento del Trauma Complejo en niños y adolescentes

Si bien la mayoría de los tratamientos para niños traumatizados y sus familias se realizan en
entornos comunitarios de salud mental, hospitales, escuelas y equipos de estabilización familiar basados
en el hogar, hay una serie de programas de tratamiento específicos para traumas en desarrollo en niños y
adolescentes. Varios de estos se basan en trabajos anteriores realizados con adultos (Cloitre et al, 2002;
Ford, en prensa; Turner, DeRosa, Roth & Davidson, 1996), aunque estas intervenciones están
claramente modificadas para que sean apropiadas para el desarrollo. Existen varios modelos de
tratamiento diseñados para niños de diferentes edades y sus familias (Cloitre et al., 2002; Cohen &
Mannarino, 1998; DeRosa, et al., 2003; Hembree-Kigin & McNeil, 1995; Kagan, en prensa; Lieberman ,
et al., 1997; Lyons Ruth & Jacobvitz, 1999; Rivard et al., 2003).

El tratamiento de elección para bebés y niños pequeños utiliza un modelo diádico padre-hijo
(HembreeKigin & McNeil, 1995; Lieberman et al., 1997; Lyons Ruth & Jacobvitz, 1999). Debido a que
el apego es fundamental para el desarrollo saludable en general, así como para la recuperación del
trauma, la reconexión con los padres es el objetivo principal del tratamiento. Sin ella, no puede haber un
apego saludable en los niños en edad preescolar. Por lo tanto, el niño tiene las mejores oportunidades de
curación y recuperación cuando la intervención es temprana y se enfoca en la relación padre-hijo.
 Para niños en edad de latencia que han sido abusados sexualmente, Cohen y Mannarino (1998)
diseñaron un programa de tratamiento en el que los niños participan en una intervención específica de
trauma a corto plazo, mientras que los padres asisten simultáneamente a sesiones de terapia separadas
para aprender sobre el tratamiento de los niños, y para aprender formas de ayudar a sus hijos a hacer
frente al trauma. Esta intervención se ha asociado con una reducción de la sintomatología depresiva y un
aumento de la competencia social. De manera similar, Kagan (en prensa) ha desarrollado “Real Life
Heroes” (“Héroes de la vida real”), un programa para niños traumatizados que utiliza las artes creativas,
el trabajo biográfico y la metáfora de los héroes para ayudar a los niños y sus padres a aumentar las
habilidades para superar el trauma y construir o reconstruir los vínculos.

Hay varios modelos grupales en desarrollo para niñas adolescentes con historias de abuso sexual
o físico (Cloitre, Koenen, Cohen & Han, 2002) y testigos de violencia doméstica (DeRosa et al., 2003).
Cloitre y sus colegas están desarrollando un tratamiento de 16 sesiones para niñas adolescentes que han
sufrido abuso físico o sexual. Este tratamiento se organiza en tres de las fases descritas anteriormente:
entrenamiento de habilidades en el manejo de las emociones y la efectividad interpersonal, narrativa de
traumas y desarrollo de la capacidad de recuperación.

De manera similar, los objetivos generales de tratamiento del modelo de DeRosa y sus colegas
incluyen: "Managing the Moment" (“Dirigiendo el momento”), estrategias para ayudar a las niñas a
manejar y regular sus afectos e impulsos de manera más efectiva "aquí y ahora" cuando experimentan
angustia aguda; " Building Coping Strategies” (“Construyendo estrategias de afrontamiento”),
estrategias para mejorar la capacidad de hacer frente al impacto del trauma, incluidas las identificaciones
de los factores desencadenantes, el manejo de la ira y las estrategias de resolución de problemas; y "
Enhancing Resiliency” (“Mejorando la resiliencia”), estrategias diseñadas para ayudar a los participantes
a identificar las adaptaciones actuales al trauma que están teniendo éxito. Hasta ahora, los datos
preliminares sugieren que este enfoque basado en fases es mucho más exitoso que el tratamiento de
apoyo o el tratamiento de habilidades destinado sólo para mejorar los síntomas de TEPT, la regulación
de las emociones, la depresión, la disociación, la ira y la competencia social (Cloitre, 2002).

Cada uno de los tratamientos que se acaban de analizar se ha revisado para documentar
cuidadosamente los detalles y los mecanismos de las intervenciones, y para garantizar la fidelidad entre
los proveedores de tratamiento. Con la creación de manuales que documentan tratamientos efectivos
para niños y adolescentes que experimentan resultados de traumas complejos, podemos comenzar a
cambiar los estándares de atención e influir en las pautas de mejores prácticas. El claro beneficio de los
tratamientos revisados es que se pueden diseminar y utilizar para capacitar a los médicos en diversos
entornos. Sin embargo, los manuales de tratamiento también tienen limitaciones.

Los tratamientos para los jóvenes traumatizados no son de "talla única" (es decir, no sirven para
todos los casos). A medida que se llevan los manuales a las clínicas comunitarias, deben adaptarse para
que sean culturalmente relevantes y lo suficientemente flexibles para satisfacer las necesidades de los
niños y sus familias. Los manuales también deben adaptarse para abordar las diferencias de desarrollo en
niños y adolescentes. Lo más importante es que la toma de decisiones clínicas sobre la intervención de
traumas complejos con niños siempre debe comenzar con una evaluación integral de las necesidades,
fortalezas y resultados de los traumas del niño impactado para brindar un tratamiento empíricamente
más individualizado.

Entrando a la comunidad

El campo de la salud mental se ha estado moviendo hacia una mayor accesibilidad para las
familias, lo que ha llevado a más programas basados en la comunidad (por ejemplo, escuelas, servicios
de protección infantil, refugios, tribunales familiares). Al centrarse en uno de estos tipos de intervención
comunitaria, las intervenciones basadas en la escuela pueden brindar acceso crítico a los estudiantes que
necesitan servicios de salud mental y pueden abordar múltiples barreras financieras, psicológicas y
logísticas para el tratamiento. Los programas descritos sobre el trauma se están implementando y
probando actualmente en escuelas y entornos residenciales, y también enfrentan el desafío del "mundo
real" de trabajar con la población numerosa y desatendida de niños y adolescentes que viven y
permanecen en entornos crónicamente estresantes e inestables, como hogares o comunidades donde
comúnmente ocurre la violencia (DeRosa, et al., 2003; Cook, Henderson y Jentoft, 2003).

Los niños y adolescentes traumatizados que se ven en las escuelas y en la comunidad a menudo
son aquellos que se identifican fácilmente como "en riesgo", debido a los déficits crónicos en su
capacidad para regular la atención, los afectos y el comportamiento. Estos déficits a menudo conducen a
colocaciones especializadas en la escuela y en el hogar o/y alternativas en las que el personal, los
maestros y los consejeros se convierten con frecuencia en cuidadores primarios y figuras de apego. Por
lo tanto, cuando se trabaja con niños traumatizados en la comunidad; los proveedores deben considerar
tanto al niño como al contexto como objetivos de intervención. Cook, Henderson y Jentoft (2003)
proponen un modelo de "medio ambiente" para trabajar con niños traumatizados en la comunidad. Este
modelo conceptual (ARC) enfatiza al niño y a los adultos en su entorno y se enfoca en tres áreas clave:
(1) crear vínculos seguros entre el niño y los cuidadores; (2) mejorar las capacidades de autorregulación;
y (3) aumentar las competencias en múltiples dominios.

Para fortalecer el apego entre el niño y el cuidador (es), es esencial que se implementen cuatro
principios básicos. Lo primero es crear un entorno estructurado y predecible mediante el establecimiento
de rituales y rutinas. Esto incluye la gestión del comportamiento y la configuración de límites. El
segundo es la mejora de la capacidad del adulto para "sintonizar" con las actitudes del niño,
respondiendo a las emociones en lugar de reaccionar a la manifestación conductual. El tercer principio
es que se ayuda al cuidador a modelar el manejo efectivo del afecto intenso, apoyando al niño tanto en el
reconocimiento como en el manejo de la angustia emocional. Se debe tener en cuenta que, para
responder en lugar de reaccionar ante un niño, es necesario que el modelo de regulación del adulto se
adapte con su propia respuesta emocional ante circunstancias difíciles. El cuarto principio gira en torno a
los elogios, el refuerzo y las oportunidades de centrarse en que el niño haga algo positivo, para así
también ayudarlo a identificarse con las competencias en lugar de con los déficits. Es probable que estos
principios promuevan una mayor seguridad en las relaciones de apego, que luego se convertirán en la
base para el desarrollo de todas las demás competencias, incluida la regulación de la atención, los
afectos y el comportamiento. Se debe tener en cuenta que estos principios podrían aplicarse en una
variedad de contextos que incluyen entornos basados en la clínica, en la escuela, en el hogar y en la
comunidad.

La mejora de las capacidades de autorregulación y el aumento de la competencia en todos los

dominios, son objetivos comunes entre los enfoques basados en la escuela, que tratan traumas
específicos (DeRosa et al., 2003; Cook et al., 2003). El objetivo es aumentar el dominio cognitivo,
emocional, físico y espiritual (James, 1989). Los ejemplos de técnicas utilizadas para promover el
dominio cognitivo incluyen la enseñanza directa, la narración de historias y la biblio terapia. El dominio
emocional se logra a través del arte, el juego y las estrategias orientadas hacia el cuerpo. Los niños
traumatizados o desatendidos a menudo exhiben juegos inhibidos o la incapacidad para jugar, mientras
que otros pueden recrear sus experiencias. Por lo tanto, el juego es esencial para facilitar la curación y
para aprender habilidades que luego son necesarias en diferentes fases de desarrollo (James, 1994).

El dominio físico viene a través de la participación en actividades físicas. Las actividades como
el yoga, la música, el movimiento, los deportes (en la escuela o en otro programa, pueden modificarse
para incluirse en el trabajo individual y grupal, como por ejemplo a través del trabajo que se realiza en
obras teatrales). Además, dichas actividades pueden y deben incluirse en la planificación del tratamiento
como métodos de tratamiento auxiliar complementario. Estas actividades ayudan a los niños de varias
maneras, entre ellas: (1) encontrar un nuevo vehículo de expresión que disminuya la excitación y
aumente la calma; (2) ganando confianza en su entorno; (3) disminuyendo el aislamiento; y, (4)
desarrollando herramientas accesibles (visual, táctil, auditivo, kinestésico) para tratar la angustia (Macy,
R., Macy, D., Gross, S., Brighton, P., y Rozelle, D., 1999-2003).

Los tratamientos y actividades orientados al cuerpo pueden enseñar a los niños a cambiar su
respuesta fisiológica a estímulos amenazadores, lo que en última instancia llevará a una mejora en su
funcionamiento. Estas técnicas proporcionan una terapia efectiva para los niños que experimentan una
vulnerabilidad física extrema y que tienen conceptos corporales distorsionados (James, 1989).
Finalmente, las terapias complementarias proporcionan un foro natural para la tutoría, la afiliación, la
integración y la socialización, todo lo cual es esencial para mejorar la capacidad de recuperación.

El tratamiento del medio ambiente específico del trauma parece haber tenido éxito en aumentar
la capacidad de regular el afecto. Esto se ha demostrado con menos suspensiones y arrebatos agresivos,
aumentando la capacidad para regular la atención según lo indicado por el aumento del tiempo dedicado
a las tareas académicas, aumentando la afiliación y la cohesión del grupo que se refleja en menos
conflictos entre pares, y aumentando el cumplimiento de las reglas y expectativas, lo que también puede
sugerir mejora en las relaciones de apego adulto-niño (Cook et al., 2003).

Los principios del modelo basado en la escuela que se describieron están diseñados para ser
aplicables en otros tipos de entornos comunitarios, incluidos los programas residenciales, los sistemas de
refugio y las agencias de protección infantil. Para lograr un cambio sistémico significativo para los niños
traumatizados, es imperativo trabajar estrechamente con estos sistemas comunitarios, para que un
modelo orientado por fases que se centre en la seguridad primero, la creación de habilidades, el
significado y la mejora de la capacidad de recuperación se pueda implementar a gran escala.

Intervenciones psicofarmacológicas

Las intervenciones psicofarmacológicas para niños y adolescentes traumatizados se consideran

principalmente como complementarias a las modalidades de tratamiento psicosocial. Ayudan en el
manejo de los síntomas que pueden interferir con la atención y las demandas de aprendizaje de los
tratamientos psicosociales, o que pueden amenazar con interrumpir la adaptación a un ambiente más
favorecedor para el afrontamiento al trauma. Sin embargo, la medicación solo debe usarse junto con un
tratamiento específico para el trauma y no en lugar de éste. Se dispone de seis estudios abiertos en la
literatura médica y se ha publicado al menos un estudio doble con un resultado positivo sobre el
tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en niños. Las desventajas de estos estudios
incluyen tamaños acotados de muestra. Estudios recientes sobre el uso de los agentes inhibidores de la
recaptación de serotonina (ISRS) han mostrado ser prometedores. En general, la intervención temprana
con medicamentos debe reservarse para los casos más extremos, las comorbilidades existentes o como
complemento de otras formas de tratamiento. Se necesita investigación adicional en esta área para
evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos para el uso y las condiciones en las que pueden ser
complementos útiles o incluso preferidos a las intervenciones psicosociales (ver Silva, Cloitre, Davis et
al., 2003).

Resumen del tratamiento para el Trauma Complejo Infantil

Los datos preliminares de los tratamientos basados en fases orientados a la juventud para el
trauma complejo sugieren que proporcionan alivio de los síntomas, así como una mejora en la
competencia social y el manejo de las emociones, y que son consistentemente superiores a las terapias
de apoyo no específicas. Estos programas, sin embargo, se encuentran en la primera fase de desarrollo.
Se requieren varios años más de trabajo para probar los aspectos centrales de los tratamientos y
adaptarlos a poblaciones cultural y geográficamente diversas. Además, es fundamental que el campo de
estudio y el NCTSN continúen desarrollando y explorando nuevas intervenciones multimodales y
empíricas que aborden el rango de adaptaciones posibles al trauma complejo, mientras que al mismo
tiempo puedan brindar a los médicos el acceso a la capacitación y los recursos necesarios para
implementar y modificar y evaluar la efectividad de los tratamientos disponibles en diversas poblaciones
víctimas de trauma complejo infantil. Finalmente, hay consenso en que las intervenciones deben
desarrollar fortalezas y reducir los síntomas. De esta manera, el tratamiento para niños y adolescentes
también sirve como un programa de prevención ante un pero pronóstico en la edad adulta.

XII. Recomendaciones y directrices futuras

 Recomendaciones para los clínicos que trabajan con población infanto-juvenil con Trauma
Complejo

1. Aumentar la conciencia pública y profesional sobre el trauma complejo crónico en

niños y adolescentes.
2. Desarrollar un continuo de atención integral basado en un modelo de tratamiento
orientado por fases para el trauma complejo.
3. Aumentar la colaboración entre las agencias comunitarias y las organizaciones que
atienden a niños traumatizados y sus cuidadores.
4. Reconocer y abordar los siguientes objetivos de la intervención de tratamiento
multimodal con niños con traumatismos complejos:

a. Aumentar la seguridad externa

b. Desarrollar la seguridad interna y la competencia
c. Alterar la trayectoria del desarrollo en una dirección positiva que promueve la
salud
d. Fomentar una relación primaria de apego saludable, así como cultivar otros
apoyos sociales

5. Desarrollar, implementar, difundir y apoyar programas y servicios de prevención

que reduzcan la exposición de los niños a la violencia en el hogar, la escuela y la comunidad.

Recomendaciones para los investigadores que estudian la población infanto-juvenil con Trauma
Complejo

1. Implementar estudios de caracterización epidemiológica en múltiples sitios de

exposición y resultados de traumatismos infantiles complejos.
2. Llevar a cabo el desarrollo basado en la evidencia y las pruebas de tratamientos
orientados a la fase para el trauma complejo en niños y adolescentes.
3. Revisar y evaluar programas prometedores y modelos de intervención innovadores
que abarquen sectores de servicios (p. Ej., programa para salir de la vulneración (llamado “Head
Start” en Estados Unidos); justicia juvenil; salud mental) e intentar llegar a niños traumatizados
de manera compleja a través de múltiples contextos (p. Ej., Padres e hijos, basados en pares, fe
comunidades basadas) y en múltiples dominios (por ejemplo, servicios clínicos, servicios
auxiliares, desarrollo académico y vocacional).
4. Establecer y cultivar asociaciones continuas entre entornos académicos y clínicas
comunitarias para desarrollar y probar intervenciones basadas en la comunidad, culturalmente
relevantes y apropiadas para la edad de niños y adolescentes traumatizados.
5. Aumentar el enfoque en la comprensión de las características de los jóvenes
resilientes y el impacto de los tratamientos y las iniciativas basadas en fortalezas que se centran
en el desarrollo de competencias, la autoestima positiva y la resiliencia en niños y adolescentes
traumatizados.

Recomendaciones para los formuladores de políticas que actúan a favor de la población

infanto-juvenil con Trauma Complejo Infantil

1. Abogar por el reconocimiento del trauma infantil complejo como un problema de

salud pública que afecta a millones de niños en los Estados Unidos cada año.
2. Participar en esfuerzos de políticas dirigidas a cerrar la brecha entre las
necesidades de los niños y las familias afectadas por el trauma complejo y los recursos
disponibles.
3. Aumentar la conciencia de que se pueden implementar intervenciones efectivas
para niños expuestos a traumas complejos; sin embargo, estas intervenciones deben integrarse en
todos los sistemas en los que se encuentran los niños afectados.
4. Trabajar para influir en la creación y el diseño de subvenciones estatales, federales
y de servicios de fundación, capacitación e investigación dedicadas a aumentar la comprensión,
la intervención y el acceso a los recursos para niños y familias afectadas por traumas infantiles
complejos.
5. Lobby para la inclusión de programas de
intervención y prevención ejemplares para traumas
infantiles complejos en los presupuestos locales,
estatales y federales, con una priorización para
programas integrados en agencias federales, estatales y
 locales, incluidos los Departamentos de Defensa, Justicia, Educación y Salud. Servicios
Humanos; el Centro para el Control de Enfermedades; y la Administración de Servicios de
Abuso de Sustancias y Salud Mental.
6. Abogar por la incorporación de un diagnóstico de paridad de base empírica en
relación al impacto del trauma infantil complejo que describe el DSM-V, con el fin de mejorar la
comprensión del médico de los resultados del trauma complejo en niños y adolescentes, y
establecer directrices de tratamiento y aumentar los servicios de compensación de terceros en
materia de salud mental que requiere esta población.

XIII. Encuesta de Trauma Complejo de la Red Nacional de Estrés Traumático

Infantil

El NCTSN realizó una encuesta sobre la exposición a traumas complejos, los resultados y los
enfoques de tratamiento para los niños afectados y sus familias, que recibieron servicios de intervención
y / o evaluación integral en 2002. Se proporcionaron datos agregados de una muestra de 1,699 niños en
25 sedes de la red (Spinazzola et al., 2003). Esta muestra constituye aproximadamente el 15% de la
población total de niños atendidos directamente por la red durante un trimestre típico.

Los hallazgos revelaron que la gran mayoría de los niños atendidos por la red (78%) han estado
expuestos a un trauma múltiple y / o prolongado, con un número modal de 3 tipos de exposición al
trauma. Los hallazgos revelaron además que la exposición inicial generalmente ocurre temprano, con
una edad promedio de inicio de 5 años. Además, el 98% de los clínicos encuestados informaron un
inicio del trauma promedio antes de los 11 años, y el 93% informó un inicio promedio antes de los 8
años.

La victimización interpersonal emergió de manera uniforme como la forma más frecuente de

exposición al trauma que experimentan los niños en la red, generalmente con el lugar de impacto en el
hogar (consulte la Figura 1). Específicamente, cada uno de los siguientes tipos de exposición al trauma
se informó en aproximadamente la mitad de los niños encuestados: maltrato psicológico (abuso verbal,
abuso emocional o negligencia emocional); pérdida traumática dependencia de un cuidador
discapacitado (es decir, enfermedad mental de los padres o abuso de sustancias); y la violencia
doméstica. Estas experiencias fueron seguidas de cerca por maltrato / agresiones sexuales y negligencia
(es decir, negligencia física, médica o educativa), ambas observadas en al menos uno de cada tres niños.
Los porcentajes más pequeños pero notables de niños tenían antecedentes de exposición al maltrato
físico / agresiones o al terrorismo en los Estados Unidos. Las formas de exposición al trauma que no
involucraban victimización interpersonal fueron significativamente menos comunes: menos de uno de
cada diez niños incluidos en la encuesta habían estado expuestos a accidentes graves, enfermedades
médicas o desastres.

La encuesta reveló además que un gran porcentaje de niños expuestos a traumas exhiben varias
formas de secuelas postraumáticas no capturadas por el diagnóstico estándar de trastorno de estrés
postraumático o trastorno depresivo o de ansiedad (ver la Figura 2). En particular, se informó que el
50% o más de los niños encuestados exhibieron alteraciones significativas en los siguientes dominios:
afectaron la regulación; atención y concentración; autoimagen negativa; control de los impulsos; y la
agresión o la asunción de riesgos. Además, aproximadamente un tercio de la muestra mostró problemas
significativos con somatización, apego, trastorno de conducta u TOD; interés sexual, actividad o
evasión; y disociación.

A pesar de la amplia gama de intervenciones disponibles para niños expuestos a traumas

complejos, no surgió un consenso clínico claro con respecto a la efectividad relativa de las modalidades
disponibles. En particular, 5 las 7 principales modalidades de intervención identificadas por los clínicos
para ser más efectivas con traumas complejos en niños (terapia de juego, terapias expresivas, terapia
multisistémica, terapia de grupo y autocontrol/entrenamiento) también se clasificaron entre las 7
intervenciones menos eficaces con esta población.

Solo la terapia individual semanal y la terapia familiar fueron percibidas inequívocamente como
modalidades efectivas con esta población, con la farmacoterapia y las terapias en el hogar clasificadas
como ineficaces. Sin embargo, la mayoría de los clínicos encuestados identificaron espontáneamente la
participación activa de los cuidadores en el tratamiento de los niños como un elemento crucial de la
efectividad del tratamiento. Varios médicos también notaron la utilidad de los enfoques combinados
para la intervención, así como la necesidad de adaptar los servicios de intervención a las necesidades
específicas de los niños basadas en factores contextuales, que incluyen la etapa de desarrollo, el contexto
sociocultural y la disponibilidad de recursos ambientales. Finalmente, varios clínicos señalaron la
importancia de coordinar los servicios en todos los sectores de servicios (por ejemplo, escuelas, salud
mental, servicios sociales) para garantizar una intervención efectiva para los niños expuestos a traumas
complejos.

Historia del trauma infantil: los tipos de exposición más frecuentes

Figura 1: Prevalencia de la exposición al trauma en la Red Nacional de Estrés Traumático

Infantil (N=1,699)

Figura 2: Adaptación al Trauma Complejo en la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil

(N=1,699)
 XIV. Referencias

Ainsworth, M. S., Blehar, M. C., Waters, E., (1978). Patterns of attachment: A

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