DECLARACIÓN JURADA SOBRE INGRESOS ANUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,……………………………………..……….…………………..,de Nacionalidad……………………, identificado con documento de identidad Nº……………………………,de Ocupación/Actividad……………………………., con domicilio en………..………………………………………..…declaro bajo juramento lo siguiente: Que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el BANCO DE LA NACIÓN no cuento con ningún documento, emitido por entidad alguna, que sustente formalmente la información que sobre mis ingresos anuales promedio, información requerida por la entidad, en concordancia con las normas vigentes contra el Lavado de Activos. Por esta razón, cumplo con declarar que los fondos que movilizaré a través de esta cuenta son LÍCITOS y corresponden principalmente a los ingresos que percibo por la Ocupación/Actividad consignada en este mismo documento, siendo el monto promedio anual de éstos S/…….…………..…..brutos. Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 20…

_____________________________________ Firma del Titular (Persona Natural o Jurídica)

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