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SEXO DEL

PERSONAL
VACUNADO
REGISTRO DE PERSONAS DE 70 AÑOS A MAS (X)

NOMBRE DEL PUESTO DE


EDAD
NOMBRE COMPLETO VACUNACIÓN (distrito de salud
ÁREA DE SALUD NUMERO DE DPI NUMERO DE TELEFONO HOMBRE MUJER
(DEBERÁ UTILIZAR SEGÚN DPI) más cercano)
(EN AÑOS)
NOMBRE DEL ALUMNO QUE
REALIZA EL REGISTRO SEMESTRE QUE CIURSA
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