FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES DE ASEGURADOS

INDEPENDIENTES Nº DE FPC 767188

(DECLARACIÓN JURADA) LUGAR DE PAGO COCHABAMBA P

TRABAJADOR INDEPENDIENTE X TRABAJADOR ESTACIONAL INDEPENDIENTE

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA PERIODO DE COTIZACIÓN FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 3464204 40052126 MES 10 AÑO 2023 DÍA 04 MES 10 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ESTEVEZ TORRELIO CARLOS GERARDO

DATOS DOMICILIO APORTE AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES (SIP) MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) INGRESO COTIZABLE 2362,00

COCHABAMBA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

PROVINCIA B) COTIZACIÓN MENSUAL (A X 10%) 236,20

QUILLACOLLO C) COMISIÓN GESTORA (A X 0.5%) 11,81
CIUDAD D) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
QUILLACOLLO E) PRIMA RIESGO COMÚN (A X 1.71%) 40,39
ZONA F) PRIMA RIESGO LABORAL (A X 1.71%) 40,39
PRIMERO DE MAYO APORTE SO LIDARIO

DIRECCIÓN LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

CALLE OSCAR ROJAS G) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (A X 0.5%) 11,81

NÚMERO LLENAR SOLO SI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A BS. 13.000

s/n H) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%] 0,00
carlosgerardoesteveztorrelio@gmail. J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%] 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (B+C+D+E+F) 328,79
71779276
TRESCIENTOS VEINTIOCHO 79 /100
SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA ASEGURADO TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (G+H+I+J) 11,81

ONCE 81 /100
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FORMA DE PAGO TOTAL A PAGAR

TOTAL PAGADO SIP 328,79

EFECTIVO
TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
11,81

CARLOS GERARDO ESTEVEZ TORRELIO

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II
Nombres y Apellidos

del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A