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FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)

MODALIDAD DEL PCA DEPARTAMENTO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA
TACNA
FECHA DE REGIS. O CIERRE. O
PROVINCIA APELLIDO PATERNO FLORES
MODALIDAD DEL CENTRO TACNA PADRON
DE ATENCION COMEDOR CLUB DE MADRES “SAGRADA
DISTRITO APELLIDO MATERNO GRANDA FECHA DE SUPERVISION
FAMILIA TACNA
DIRECCION DEL CENTRO DE
CENTRO POBLADO NOMBRE ROSA FEHCA DE DIGIT.
ATENCION PUEBLO LIBRE M9 LT S/N A.B. LEGUIA
CODIGO DEL CENTRO DE REFERENCIA PARA LLEGAR
DNI 00494849 FECHA DE VALIDACION
ATENCION AL CENTRO DE ATENCION

DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO(SOLO EN CASO EL


DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD)
N° DE ORDEN

BENEFICIARIO
(*) NUMERO SEXO

(**) TIPO DE
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE
DEL FECHA DE

HOMBRE:H
APELLIDO RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO

MUJER:M
APELLIDO APELLIDO
DOCUMENTO APELLIDO PATERNO NOMBRES NACIMIENTO (*) DNI
PATERNO MATERNO
NOMBRE
MATERNO POBLADO EN CASO DE SER DIFERENTE AL DEL
DE IDENTIDAD DIA/MES/AÑO
CENTRO DE ATENCION
(DNI)
1 40941156 CALDERON HUIRACOCHA AUSBERTA M 07/06/1981 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
20 LT 14
2 74203297 RAMOS CALDERON YANIRA FERNANDA M 22/04/2004 1
3 61844853 RAMOS CALDERON ADRIANA SELENE M 15/09/2009 1
4 01768652 CARRASCO VELO YOLANDA M 01/10/1965 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
42 LT 12
5 71986559 CHAMBILLA CARRASCO JULIE MERCEDES M 27/11/1985 1
6 71986560 CHAMBILLA CARRASCO MARCO OTONIEL H 27/04/1997 1
7 00507334 HUAYNA SANCHEZ SONIA MARY M 22/07/1973 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
14 LT 8
8 77377542 MALDONADO HUAYNA JOSE EDUARDO NELSON H 25/05/2001 1
9 60854475 MALDONADO HUAYNA GABRIELA MICHEL M 06/01/2006 1
10 40443357 IGNACIO APAZA MARIBEL CELIA M 03/01/1979 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 2
8 LT 15
11 70556511 ROMERO IGNACIO PIERO RODRIGO H 20/02/2003 2
12 62464546 ROMERO IGNACIO BENJAMIN MELFER H 04/07/2012 2
13 00407076 LOPEZ DE TONE ROSA M 30/08/1955 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
7 LT 13
14 42716527 TONE LOPEZ JUDHY YAQUELINE M 08/05/1985 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
7 LT 13
15 62509951 MANCHEGO TONE DAFNE JUDHY M 26/10/2010 1
16 60679656 MANCHEGO TONE DAFNER MESSI H 31/10/2006 1
17 71056557 VELASQUEZ ZABALITA MEGAN NICOLE M 18/12/1954 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 2
7 LT 11
18 90111356 ARTEAGA VELASQUEZ KEYRA DEVANET M 02/03/2017 2
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE
DEL CENTRO DE ATENCION
SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD SEÑALAR: NO TIENE
LOS TIPOS DE BENEFICIARIO SON: 1: SOCIO 2: PUBLICO 3: USUARIO 4: CASO SOCIAL 5: PACIENTE 6: CONTACTO
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)

MODALIDAD DEL PCA DEPARTAMENTO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA
TACNA
FECHA DE REGIS. O CIERRE. O
PROVINCIA APELLIDO PATERNO FLORES
MODALIDAD DEL CENTRO TACNA PADRON
DE ATENCION COMEDOR CLUB DE MADRES “SAGRADA
DISTRITO APELLIDO MATERNO GRANDA FECHA DE SUPERVISION
FAMILIA TACNA
DIRECCION DEL CENTRO DE
CENTRO POBLADO NOMBRE ROSA FEHCA DE DIGIT.
ATENCION PUEBLO LIBRE M9 LT S/N A.B. LEGUIA
CODIGO DEL CENTRO DE REFERENCIA PARA LLEGAR
DNI 00494849 FECHA DE VALIDACION
ATENCION AL CENTRO DE ATENCION

DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO(SOLO EN CASO EL


DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD)
N° DE ORDEN

BENEFICIARIO
(*) NUMERO SEXO

(**) TIPO DE
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE
DEL FECHA DE

HOMBRE:H
APELLIDO RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO

MUJER:M
APELLIDO APELLIDO
DOCUMENTO APELLIDO PATERNO NOMBRES NACIMIENTO (*) DNI
PATERNO MATERNO
NOMBRE
MATERNO POBLADO EN CASO DE SER DIFERENTE AL DEL
DE IDENTIDAD DIA/MES/AÑO
CENTRO DE ATENCION
(DNI)
00473240 CUBA GALLEGOS MARIA M 07/06/1981 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
19 20 LT 14
NELLY
71041087 LINARES CUBA HANS H 22/04/2004 1
20 YAHIR
71045788 LINARES CUBA CARMENCITA M 15/09/2009 1
21 YASMIN
71046996 ZANGA CUBA WINNY M 01/10/1965 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
22 42 LT 12
SAMANTHA
23 00494849 FLORES GRANDA ROSA M 27/11/1985 1
24 71273502 QUILLA FLORES MORELIA M 27/04/1997 1
74604906 FLORES GRANDA PAULO H 22/07/1973 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
25 14 LT 8
26 00483692 MALDONADO BARRIGA NOEMI M 25/05/2001 1
27 65508027 CALLANI MALDONADO SHAMIRA M 06/01/2006 1
28 40005695 MAMANI PERCA YOVANA MARY M 07/11/1978 CP AB LEGUIA PUEBLO LIBRE MZ 8 LT8 1
29 79723778 ISUIZA MAMANI MATHIAS DANIEL H 20/06/2016 1
30 43887822 CUTIPA CUTIPA IRMA YUDID M 16/01/1996 CP AB LEGUIA PUEBLO LIBRE MZ 10 LT11 1
31 79352644 ARI CUTIPA JIMENA MILAGROS M 29/10/2015 1
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE
DEL CENTRO DE ATENCION
SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD SEÑALAR: NO TIENE
LOS TIPOS DE BENEFICIARIO SON: 1: SOCIO 2: PUBLICO 3: USUARIO 4: CASO SOCIAL 5: PACIENTE 6: CONTACTO
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)

MODALIDAD DEL PCA DEPARTAMENTO DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION PERIODO QUE REPORTA
TACNA
FECHA DE REGIS. O CIERRE. O
PROVINCIA APELLIDO PATERNO FLORES
MODALIDAD DEL CENTRO TACNA PADRON
DE ATENCION COMEDOR CLUB DE MADRES “SAGRADA
DISTRITO APELLIDO MATERNO GRANDA FECHA DE SUPERVISION
FAMILIA TACNA
DIRECCION DEL CENTRO DE
CENTRO POBLADO NOMBRE ROSA FEHCA DE DIGIT.
ATENCION PUEBLO LIBRE M9 LT S/N A.B. LEGUIA
CODIGO DEL CENTRO DE REFERENCIA PARA LLEGAR
DNI 00494849 FECHA DE VALIDACION
ATENCION AL CENTRO DE ATENCION

DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO(SOLO EN CASO EL


DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD)
N° DE ORDEN

BENEFICIARIO
(*) NUMERO SEXO

(**) TIPO DE
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE
DEL FECHA DE

HOMBRE:H
APELLIDO RESIDE (ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO

MUJER:M
APELLIDO APELLIDO
DOCUMENTO APELLIDO PATERNO NOMBRES NACIMIENTO (*) DNI
PATERNO MATERNO
NOMBRE
MATERNO POBLADO EN CASO DE SER DIFERENTE AL DEL
DE IDENTIDAD DIA/MES/AÑO
CENTRO DE ATENCION
(DNI)
32 04434170 MAMANI MAMANI REYNA MARTINA M 18/02/1970 CP AB LEGUIA COOP 1ERO DE SETIEMBRE MZ 1
26 LT 9
33 73086905 VITULAS MAMANI JIMEY CAMILA M 28/10/1998 1
34 00493702 ROMERO CALDERON MARISELLA EUZABETH M 23/10/1971 CP AB LEGUIA Pueblo Libre Mz 7 LT 8 1
35 71775056 MAQUE ROMERO JEAN FRANCO JESUS H 25/11/1997 1
36 71918777 MAQUE ROMERO MARICIELO DEL PILAR M 25/10/1998 1
37 63303166 RAMIREZ ROMERO NAYELI VALENTINA M 22/05/2011 1
38 81422566 RAMIREZ ROMERO EDUARDO JOSE H 28/07/2013 1
39 42445656 VELASQUEZ CENTERIA RUTH YOBANA M 13/04/1981 CP AB LEGUIA Pueblo Libre MZ 7 LT 17 1
40 65378017 MANUELO VELASQUEZ MISSA YOBANA M 15/10/2002 1
41 41939227 GUTIERREZ MOTTA EDTHY M CP AB LEGUIA Pueblo Libre MZ 28 LT 23 1
42 724000872 MALDONADO GUTIERREZ MARIO H 1
43 60169964 MALDONADO GUTIERREZ APOLO H 1
44 00512013 GALLEGOS OLAZABAL JUDHY M CP AB LEGUIA Pueblo Libre MZ 2 LT 18 1
00494
45 00484358 NINAJA BENTOAS SILVIA M CP AB LEGUIA Pueblo Libre MZ 27 LT 5 1
46 40032982 BECERRA FLORES GIANINA ISABEL M 28/09/1971 CP AB LEGUIA Pueblo Libre MZ 27 LT 13 2
47 72856994 MORALES BECERRA GIACOMO ISAIAS H 09/06/2006 2
48 61938350 MORALES BECERRA HERMAN MANUEL H 19/10/2008 2
49 91033182 QUICAÑO VITULAS NIJAEL ALSSANDRO H 27/10/2018
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE
DEL CENTRO DE ATENCION
SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD SEÑALAR: NO TIENE
LOS TIPOS DE BENEFICIARIO SON: 1: SOCIO 2: PUBLICO 3: USUARIO 4: CASO SOCIAL 5: PACIENTE 6: CONTACTO