FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DE SANTANDER

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CALLE 155 A 23 09 URB. EL BOSQ FLORIDABLANCA
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34j)Fci5spa_ IVA Régimen Común-Somos Grandes Contribuyentes Res No.012635 del 14

diciembre de 2018
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201901-ESTACO-ODIES/

FACTURA DE VENTA VS16244

CUFE: Ofb2fd682dd37bdee2e6572feaf9201c838c5275
RESPONSABLE DE LA CUENTA NIT FECHA DE FACTURA
CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR 8600669427 31.01.2019
DIRECCIÓN CIUDAD TELÉFONO VENCIMIENTO CARNET / POLIZA No
CALLE 93B ff 19-35 EDIF10 BASAL BOGOTA D.C. 3152577 Pago o 30 días
PACIENTE TIPO DOC / Nro. DOCUMENTO TELÉFONO
MARTINEZ PALOMINO TERESA CC 28012007 3112288602 - 31 I
DIRECCIÓN CIUDAD ATENCIÓN
CALL REAL 674 PORTAL DE SAN SE BUCARAMANGA Ambulatorio
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO ESTANCIA EPISODIO CENTRO DE RESP
21/12/2018 07:22:26 21/12/2018 3391347 12022
ITEM T. PRESTACION DESCRIPCION VALOR TOTAL
1 01-1 CONSULTA ESPECIALIZADA 56.000
2 07-3 HONORARIOS ANESTESIOLOGO 549.550
3 07-5 HONORARIOS CIRUJANO 1.373.880
4 08 -11 DERECHO DE SALA OUIRURGICA 1.042.000
5 09-7 INSUMOS ALMACEN DISPOSITIVOS MEDICOS 278.600
6 12-1 MEDICAMENTOS POS 86.000
7 13-1 MEDICAMENTOS NO POS 639.500 .

0
CLÍNICA

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II: COMPVLSO
,
07 FEB 2019
j'AD:Cid:10
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VALOR EN LETRAS TOTAL FACTURA POR SERVICIOS 4.025.5 30

CUATRO MILLONES VEINTICINCO MIL QUINIENTOS DESCUENTOS O
TREINTA PESOS COPAGO / CT MODERADORA / CT O
PAGOS COMPARTIDOS O
IVA O
TOTAL A PAGAR 4.025.5 30
OBSERVACIONES
AUT. 182912859400825 INYECCION DE TOXINA BOTULINICA INTRAVESICAL COTIZANTE INFORMA JULIANA BARBOSA

Esta factura se asimila en todos sus efectos a una letra de cambio según el Art. 774 cod. de comercio. Somos Agentes de Retención de Iva.

Somos Contribuyente Reglmen Ordinario. Res. DIAN de Factura Electronica No.18762011887334 del 18 de diciembrede 2018 Autoriza Prefijo VS
del No.1 al No 9999999 Con vigencia 6 meses.

FIRMA CLÍNICA FIRMA DE QUIEN RECIBIÓ EL SERVICIO O ACUDIENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

enerada pon GAVIAL Fecha: 31.01.2019 Hora: 08:41:54 No. Documento: VS16244 Pagador 20001094 Nro. Int. VS16244
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