CERTIFICADO DE IMCAPACIDAD / LICENCIA

Nº imcapacidad 4 Fecha Expedicion 15 DE ABRIL -2021

DATOS DEL AFILIADO
PIÑEROS FANDIÑO FERNEY ALEXANDER
PARKING INTERNATIONAL S.A.S

DATOS INCAPACIDAD /LICENCIA

ORIGEN ENFERMEDAD GENERAL
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
DIAGNOSTICO SECUNDARIO
PRORROGA ? SI ACCIDENTE DE TRANSITO NO
FECHA DE ACCIDENTE 15/04/202
DIAS AUTORIZADOS
DIAS ACUMULADOS
FECHA INICIAL 2021/04/15 FECHA FINAL 2021 /04/21

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DE SERVICIO

JUAN CARLOS GOMEZ PINZON
MEDICO GENERAL
52,452,323
D / LICENCIA

pedicion 15 DE ABRIL -2021 Unidad Sede Sur

DIAS SOLICITADOS 6
CODIGO - GMI0049

TE DE TRANSITO NO
ACCIDENTE 15/04/2021
4
154
NAL 2021 /04/21

REG PROFECIONAL
IBC PRESTADOR DE SERVICIOS
 HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SA
NIT 860.015.888-9. BALANCE GEN
Carrera 8 # 17-45 Sur, Bogotá D.C.
Desde Bogotá: PBX 328-2300
Resto del país: 018000 115101

IMCAPACIDADES

REGISTRO DE CALIDAD fecha de historia clinica :

LUGAR Y FECHA : Bogota D.C -27/03/2021 9:25 A.M

DOCUMENTO Y NOMBRE DEL PACIENTE : paciente :1049795202 FERNEY ALEXA
ADMINISTRADORA : COOMEVAE.P.S S.A CONVENIO
IMCAPACIDAD Nº 85.030
CAUSA EXTERNA EMFERMEDAD GENERAL
DESCRIPCION : PACIENTE CON GASTROINTERITIS INFECCIOSA SE DA IM

FECHA DE INICIO : 3/27/2021 FECHA DE TERMINACION

DIAS: 3( TRES DIAS ) PRORROGA :

___________________________________________________________________
DX PRINCIPAL : R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORE
DX RELACIONADO 1: A09X DIARREA Y GASTROINTERITIS DE PRESUNTO ORIG
TIPO DE DX PRINCIPAL : IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DR . JUAN CARLOS CAMARGO CUELLAR __________________________________

CC 80927981
REGISTRO 501316/2021
VERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL DE COLOMBIA
888-9. BALANCE GENERAL
45 Sur, Bogotá D.C.
PBX 328-2300
018000 115101

fecha de impresión 27/03/2021 12:35 pm

echa de historia clinica : 27/03/2021 9:25:00 a.m

795202 FERNEY ALEXANDER PIÑEROS FANDIÑO

EVENTO 2020 Tipo de usuario : BENEFICIARIO CATEGORIA A

IS INFECCIOSA SE DA IMCAPACIDAD POR 3 DIAS

ECHA DE TERMINACION : 3/29/2021

NO

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TRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
ITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

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