AUTORIZACION DE SERVICIOS

MEDICOS

281 2435267
FECHA DE AUTORIZACION 05/09/2021

OFICINA: OF CALLE 13
DATOS DEL PACIENTE
CC 93395934
ELMER ELIECER BERMUDEZ SOLER
No. CONTRATO: 0093395934
PLAN: POS - Contributivo
DATOS DEL PRESTADOR
NI 860015536
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN
IGNACIO
CARRERA 7 # 40 - 62 3078117
BOGOTA
DATOS DEL REMITENTE
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN
IGNACIO
ORIGEN
1
DIAGNOSTICO: G409
TIPO DE SERVICIO
OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS

SERVICIOS AUTORIZADOS
891901
MONITORIZACION
ELECTROENCEFALOGRAFICA POR VIDEO
Y RADIO.
CANTIDAD: 1
VALOR A CANCELAR

OBSERVACIONES
OM.31/08/2021**CUB SERVICIO PBS**SUJ
AUD MED
95 - FAVOR COBRAR TARIFA PACTADA
CON ALIANSALUD
APROBADO CNA
Importante tener presente las
disposiciones sanitarias de orden nacional
y/o territorial vigentes.

FIRMA
FIRMA Y CEDULA DEL USUARIO

Diego Edicson Rodriguez Ahumada

FIRMA ALIANSALUD
AUTORIZACIÓN VIGENTE HASTA EL 04/11/2021