N° Ticket RT:

FECHA
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE ACCESO
Gerencia General Seguridad Integral DIA MES AÑO
Gerencia Seguridad Tecnológica
1.- Características del Acceso:
Solicitud Permanente: Solicitud Temporal: Desde: Hasta:
2.- Caracteriticas del Equipo (s) Origen: 3.-Caracteriticas del Equipo (s) Destino:
Interfases : Corporativa Gestion Otros: Interfases : Corporativa Gestion Otros:
IP IP
MAC MAC
4.- Datos de la Unidad Solicitante:
Apellidos: Nombres:
C.I.: ID SAP:
Extensión Telefónica : Móvil:
Cargo: Unidad Solicitante:
Jefe Inmediato: Móvil:
5.- Caracteriticas del Acceso
Equipos Origen Equipos Destino Protocolos y Puertos a Utilizar

Nombre del host / MAC address del host Host o Rango de Host Nombre del host/ Host o Rango de Host
Ubicación Física Gerencia Responsable Ubicación Física ¹ Gerencia Responsable Protocolo Puerto o Rango de Puertos Descripción
Plataforma Origen Origen Origen (IP) Plataforma Destino Destino (IP)

6.- Tipo de Uso (Breve descripción justificativa) ¹

Firma y Sello Solicitante Firma y Sello Gerente o Director Area Solicitante Firma y Sello Gerente Responsable
Nombre y Apellido¹: Nombre y Apellido¹: Nombre y Apellido¹:
Teléfono: Teléfono: Teléfono:
CI¹: CI¹: CI¹:
P00¹: P00¹: P00¹:
Unidad Solicitante ¹: Unidad Responsable Equipo Origen ¹ Unidad Responsable Equipo Destino ¹

¹ Campo obligatorio: de faltar su permiso no será procesado.

Nota: Cada una de las personas que firman y aprueban esta planilla son responsables de velar y verificar que los Protocolos y Puertos que se están solicitando sean realmente los necesarios para alcanzar a la(s) plataforma(s) destino, además cada uno se responsabiliza con alguna incidencia que ocurra en la misma, proveniente de estos accesos.