Código: FOR-SSO-046

IPERC CONTINUO Versión: 6

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NOMBRE LA ACTIVIDAD ÁREA: FECHA:

dd/mm/aaaa ……. / ……. / ……………
¿QUÉ TAREA VA A LLEVAR A CABO? RUTINARIA Indicar el PETS:
CLASIFICAR Elaborar ATS e IPERC Continuo
LA TAREA NO RUTINARIA
ORDEN DE TRABAJO: Además del PETS requiere PETAR:
(Si cuenta con OT digital adjuntarla) CRITICA
SI NO
¿SE REVISO LA MATRIZ IPERC?

SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: LUGAR:

ENCARGADO RESPONSABLE: FIRMA: Hora de Inicio: Hora de Termino:

hh:mm hh:mm
………. : ………. ………. : ……….
EQUIPOS: HERRAMIENTAS MANUALES/ELÉCTRICAS: MATERIALES/PRODUCTOS QUÍMICOS:

EVALUACIÓN IPERC
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO (Riesgo Inicial) MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR Riesgo Residual

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

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B M A B M A

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B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

B M A B M A

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL NIVEL DE RIESGO

1.-

2.-

3.-

4.-

NIVEL DE
DESCRIPCIÓN PROBABILIDAD
RIESGO Prácticame
Ha
Podría Raro que nte
Común sucedid
suceder suceda imposible
B BAJO Riesgo Tolerable o
A B C D que suceda
E
Catastrófico 1 1 2 4 7 11

SEVERIDAD
M MEDIO Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Fatalidad 2 3 5 8 12 16
Permanente 3 6 9 13 17 20
A ALTO Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos. Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
 Comprendo la instrucción y soy responsable de cumplir con lo indicado para esta actividad. Página 2 de 2
Datos de los Trabajadores
Nombres y Apellidos Cargo Área Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Datos de los Supervisores
Hora Nombre del Supervisor Medida Correctiva Firma

Cuidado de Manos Área de trabajo PETAR VERIFICACIÓN DEL EPP Herramientas y Equipos Orden y Limpieza
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos libres
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado Lentes de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies punzantes Señalización Excavación Tapón de oídos Cinta de inspección Área limpia
Puntos de pellizco Delimitación Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su lugar
Puntos atrapamiento Punto de reunión Fuentes radiactivas Ropa de trabajo Otros : Equipos bien ubicados
Productos químicos Lavaojos Voladura Guantes Otros :
Energía eléctrica Caja de agua Explosivos Arnés
Otros: Otros: Tarea crítica del área Careta
Otros :_ Zapato de seguridad
Otros: ………………………………………

Andamios Izajes de cargas Sustancias químicas Escaleras Manejo de vehículos Emergencias

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaños Conductor descansado
Horizontalidad Rigger certificado Bandejas antiderrame Escalera adecuada Check List CECOM
Verticalidad Eslingas Código NFPA 704 Uso de arnés Baliza operativa 7088088 Anexo 116
Cel.: 986674667
Tarjeta de operación Grilletes Kit antiderrame Escalera con inspección Perdiga operativa Radio: Emergencias
Check List check List Grúa Ventilación Buenos apoyos Extintor -Diga "Esta llamada es una emergencia" e
Rodapiés Otros: Extintores cercanos inclinación correcta Botiquín identifíquese.
-Indique el tipo de emergencia
Herramientas atadas Otros : Otros: Cinturón de seguridad -Indique su ubicación.
Otros : Permiso interno
Otros :