TRANSFORMACIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD HACIA LA

SALUD UNIVERSAL

Introducción.-
El derecho a la salud, la equidad y la solidaridad son valores que han orientado
las transformaciones de los sistemas de salud en la Región de las Américas. Sin
embargo, la inequidad en salud y la desigualdad social y económica en la Región
siguen siendo un desafío pendiente que los sistemas de salud deben afrontar en
el marco de las nuevas presiones generadas por la emergencia e influencia de
nuevos problemas de salud, como el peso creciente de las enfermedades no
transmisibles, el aumento de la violencia y los accidentes de tránsito, además de
los cambios demográficos reflejados en el envejecimiento acelerado de la
población.
En este contexto, para avanzar hacia la salud universal es necesario que los
sistemas de salud profundicen sus procesos de transformación mediante el
fortalecimiento de la rectoría de las autoridades de salud, de los mecanismos de
regulación, de una mayor inversión pública en salud (que conlleva el aumento de
la eficiencia y la equidad del financiamiento), y de una mayor y mejor distribución
de los recursos humanos alineados con un modelo de organización y atención
de la salud centrado en las personas y las comunidades

Al mismo tiempo, es indispensable concebir a la salud como un componente

clave de la agenda del desarrollo social y, por lo tanto, del desarrollo de los
sistemas de protección social de los países. La inequidad en salud es una
expresión de los problemas sociales, determinada en gran medida por la
estructura de los sistemas de protección social existentes en los países. Por este
motivo, la dinámica de los procesos de transformación de los sistemas de salud
debe interpretarse en el marco del desarrollo de nuevos paradigmas de los
sistemas de protección social y los compromisos contraídos por los países con
la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible.
En este tema se presentan las dimensiones clave que permiten caracterizar y
evaluar los diferentes tipos de procesos de transformación de los sistemas de
salud, mediante la consideración tanto del contenido de las políticas de salud
como de los aspectos de economía política asociados con sus procesos de
formulación e implementación. Este marco sirve para caracterizar los procesos
de transformación de los sistemas de salud ocurridos en los últimos años en la
Región y llevar a cabo un análisis prospectivo que utiliza como referencia
fundamental la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura
universal de salud.
Las políticas de salud como integrantes de los sistemas de

protección social en salud.

El derecho a la salud, la equidad y la solidaridad representan los valores centrales
de la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal (salud
universal); son además los fundamentos de los procesos de desarrollo de los
sistemas de protección social en salud.

La Comisión de Desarrollo Social de las Naciones Unidas define la protección social

como «un conjunto de políticas y programas gubernamentales y privados con los
que las sociedades dan respuestas a diversas contingencias a fin de compensar la
falta o reducción sustancial de ingresos provenientes del trabajo, brindar asistencia
a las familias con hijos y ofrecer atención médica y vivienda a la población». Según
la Comisión, estas medidas se ocupan tanto de las necesidades de protección y
promoción de quienes se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema,
como de las de aseguramiento de quienes, sin ser necesariamente pobres, deben
sentirse seguros ante circunstancias adversas y determinadas etapas del curso de
la vida .

Teniendo en cuenta los fundamentos de la estrategia para el acceso universal a la

salud y la cobertura universal de salud, es necesario adoptar una concepción de la
protección social alineada explícitamente con el derecho a la salud, lo cual implica
una perspectiva que incluye a las personas y las comunidades en todas las etapas
del curso de la vida, y que considera a los determinantes sociales de la salud como
un componente indispensable.

En este marco, el fortalecimiento de la protección social contribuye a crear

sociedades más incluyentes y justas, en las que todas las personas pueden ejercer
sus derechos relacionados con la salud, en el marco del cumplimiento del conjunto
de derechos económicos, políticos, sociales y culturales promovidos por medio de
las políticas públicas para el desarrollo humano sostenible.

Problemática y desafíos

Uno de los principales desafíos que deben afrontar los sistemas de salud,
corresponde a la persistencia de las condiciones de inequidad1 tanto en los ingresos
como en los resultados de salud. Como ya se ha mencionado en el tema referido a
inequidades y barreras en los sistemas de salud, estos deben considerarse como
un componente importante de los sistemas de protección social y, por lo tanto, un
factor fundamental para revertir las condiciones de inequidad en la Región.

Desde esta perspectiva se supone que las condiciones del crecimiento económico
son insuficientes para abordar los desafíos de inequidad. Por el contrario, serán
necesarias transformaciones profundas del conjunto de las estructuras
institucionales de los sistemas de salud (en el modelo de financiamiento, la
organización de los servicios de salud, los recursos humanos, la tecnología y los
determinantes sociales de la salud) para garantizar transformaciones efectivas que
tengan un impacto sobre la equidad en salud.
Reformas en salud
Las reformas en salud pueden definirse como procesos dirigidos a introducir
cambios sustantivos en los sistemas de salud, en sus diferentes instancias, niveles
y funciones. Los cambios se logran por medio de estrategias y acciones, con el fin
último de satisfacer mejor las necesidades de salud de la población. Cabe entonces
definir lo que es un sistema de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
señala que un sistema de salud «consiste en el conjunto de organizaciones,
personas y acciones cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la
salud, es decir, un conjunto de elementos que llevan a cabo actividades relacionadas
con la salud, entendidas como todo acto en el ámbito de la salud personal o
colectiva, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales cuyo
principal objetivo sea mejorar el nivel de salud de las personas y de la comunidad o
población» .

Los procesos de reforma han marcado los sistemas de salud en la mayoría de las
regiones y países del mundo a partir de la década de 1990. Los contenidos de las
reformas propuestas y sus procesos se han desarrollado en relación con las
características particulares de cada región y país, y según el contexto político,
económico y social. Sin embargo, es posible identificar características comunes en
las reformas entre distintas regiones y países, que responden fundamentalmente a
los modelos de protección social implementados y a las ideas imperantes en ciertos
períodos, impulsadas por organismos internacionales. Las propuestas de reforma
han combinado objetivos de salud de la población, lo que abarca el acceso a
servicios, ampliación de la cobertura y mejoras en el desempeño de los servicios,
con objetivos de transformación de las condiciones institucionales, como la
segmentación de los sistemas de salud en diferentes esquemas de aseguramiento
y cambios organizacionales asociados con la fragmentación de los servicios de
salud.

Las reformas definen planes y estrategias en torno a uno o todos los elementos
principales de los sistemas de salud, es decir, en torno al financiamiento, la
organización y prestación de los servicios de salud, y sus marcos institucionales.
Con esta orientación, las reformas definen estrategias asociadas con las principales
variables pertinentes como equidad, acceso, eficiencia, calidad, eficacia, protección
financiera, expectativas de la población, solidaridad, sustentabilidad y participación.

Uno de los aspectos de mayor interés resultan ser las acciones en torno al acceso
y la equidad en el acceso, que se han definido como dos de los objetivos centrales
de los procesos de cambio. El acceso se refiere a la capacidad de utilizar servicios
de salud en el momento en que se necesitan, e incluye las acciones dirigidas a toda
la población y las personas; además, en el acceso se debe tener en cuenta la
diversidad de condiciones de la población y las necesidades diferenciadas de las
personas y los grupos poblacionales. Implica actividades para promover la salud y
prevenir la enfermedad, y prestar la atención de salud necesaria. El acceso a la
salud se relaciona con las necesidades de salud de las poblaciones y con las
condiciones para la utilización del sistema, que está determinada por diversos
factores individuales, comunitarios y socioculturales, a la vez que por las
características del sistema de salud propiamente dicho; es decir, por la interacción
entre las personas y sus necesidades de salud, y el sistema de salud .
La equidad en salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de
salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el
trato que se recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales (11).

En torno a la equidad en la cobertura del financiamiento, es necesario visualizar la

equidad del modelo de financiamiento, con especial atención en la cobertura
financiera. Esto se refleja en diferencias en la inversión de recursos (valores del
gasto por persona) que no se justifican por necesidades de salud diferenciales, sino
por la capacidad contributiva diferente, de manera que diferentes segmentos del
sistema disponen de recursos diferenciados para responder probablemente a
necesidades también diferentes pero en sentido inverso, es decir, mayores recursos
para los grupos que tendrán probablemente menos necesidades de salud (los más
ricos) y menores recursos para quienes tal vez se enfermarán con más frecuencia y
con mayor gravedad (los más pobres).

Contenido y procesos de las transformaciones de los

sistemas de salud

En términos generales, las transformaciones pueden evaluarse considerando dos

perspectivas complementarias: los contenidos de las reformas y los procesos de
formulación e implementación de las mismas.

Las reformas promovidas con estrategias de innovaciones en la organización y en

el modelo de atención de los servicios de salud y aquellas generadas con estrategias
orientadas a transformar los mecanismos de aseguramiento en salud de la
población. Los objetivos de ambos tipos de reformas pueden diferenciarse
fácilmente; en el primer caso se trata de aumentar las condiciones de acceso a los
servicios de salud, mientras que en el segundo se trata de aumentar la cobertura
financiera de los servicios de salud. Los ámbitos de aplicación también son
características diferenciales, ya que las primeras reformas están centradas en el
sector público, mientras que las últimas tienen lugar en el sistema de seguridad
social.

El logro de la cobertura y el acceso universales exige innovaciones institucionales

relevantes, más que sostener las estructuras que reproducen las condiciones del
statu quo de los sistemas de salud de la Región. El análisis de economía política
requiere identificar y caracterizar los arreglos institucionales comprometidos en los
procesos de transformación, a saber: los relacionados con el modelo de
financiamiento, la organización de los servicios de salud, y el abordaje de los
determinantes sociales. La identificación y caracterización de cada uno permite
reconocer los actores, intereses y conflictos subyacentes .

El análisis de los actores involucrados en la producción de un sistema que permita

garantizar el acceso y la cobertura universales implica considerar el tipo de actores,
las relaciones establecidas entre ellos y sus capacidades técnicas y políticas. Con
respecto al tipo de actores involucrados en esos procesos de cambio, es necesario
distinguir entre aquellos que provienen del mismo sistema de salud y los que
pertenecen a las áreas de finanzas y a otros sectores o entornos sociales. Además,
es fundamental reconocer sus intereses particulares, sus propias concepciones
sobre los problemas y sus posiciones con respecto a las medidas promovidas para
avanzar hacia la salud universal. En cuanto al tipo de relaciones entre los actores,
podemos reconocer un gradiente que va desde una situación de cooperación hasta
situaciones de conflicto.

Las capacidades técnicas y políticas deben dar cuenta de las condiciones que se
necesitan para construir y sostener una agenda de salud universal. Las capacidades
políticas están relacionadas con la inclusión de nuevos actores en el marco de un
liderazgo colectivo, con acuerdos de alianzas (12, 14). Las capacidades técnicas
están relacionadas con la capacidad de los actores para interpretar los desafíos y
formular las intervenciones.

Por último, el análisis de los conflictos entre los actores involucrados es una tarea
necesaria a la hora de diseñar estrategias de transformación. Este punto trasciende
un análisis técnico financiero u organizacional y subraya el carácter político de los
procesos de transformación hacia la salud universal.

Aunque existen valores sociales y argumentos suficientes para promover la salud

universal, muchas de las decisiones o medidas podrían percibirse como amenazas
o contrarias a los intereses de ciertos grupos sociales. Un análisis de estas
dificultades permitiría mejorar la efectividad en los procesos de formulación e
implementación de las políticas. Estas disputas no se expresan de manera uniforme
y homogénea en el campo institucional del sistema de salud. Es necesario reconocer
diferentes tipos de problemas de economía política en función del tipo de arreglos
institucionales que está en juego durante los procesos de transformación de los
sistemas de salud.

Análisis de los procesos de transformación

Los contenidos de los procesos de transformación de los sistemas de salud pueden

caracterizarse a través de los siguientes dos ejes analíticos: las dimensiones de
equidad en el acceso y la fragmentación de los servicios de salud, y las dimensiones
de equidad de la cobertura del financiamiento y la segmentación de los sistemas de
salud. Estos ejes permiten abordar un análisis dinámico de los países de la Región
a través del siguiente esquema.

La figura 1 define cuatro escenarios, a partir de un esquema que se construye con

un eje horizontal que ubica situaciones de mayor a menor segmentación de los
sistemas de salud y un eje vertical que ubica situaciones de mayor a menor
fragmentación de los servicios. Cada uno de estos escenarios permite caracterizar
diferentes transformaciones, ubicadas en diferentes momentos y países. Ambos
ejes incorporan un análisis de las condiciones de equidad. Mientras que la anti
fragmentación conlleva mejoras en las condiciones de equidad en el acceso, la anti
segmentación implica equidad en la cobertura financiera.
Este tipo de reformas ha tenido un proceso de formulación e implementación
caracterizada por la reducción de la función del Estado, con una participación débil
de los actores sociales, y vulnerable a las presiones de actores privados con
intereses relacionados con las transformaciones producidas.
Transformaciones del siglo XXI

Los cambios de la última década pueden expresarse por dos tipos de reformas que
permitieron avanzar hacia las reformas orientadas a la ampliación del acceso y las
reformas orientadas a la ampliación de la cobertura. Las reformas orientadas a la
ampliación del acceso (cuadrante superior izquierdo de la figura 1) procuraron
desarrollar sistemas de servicios centrados en las personas, las familias y las
comunidades. Estas transformaciones han tenido como plataforma al sector público,
pero con escasa articulación con la dinámica de la seguridad social y el sector
privado asegurador. Estas reformas no lograron avances significativos en términos
de un sistema de cobertura universal con reducción de la segmentación de los
sistemas de salud y se limitaron al sector público.

Este tipo de reformas se caracterizó por la emergencia de nuevos actores sociales

que adquirieron mayor influencia en los procesos decisorios de formulación e
implementación de políticas de salud. Es posible destacar a tres grupos de actores.
En primer lugar, los cambios en la organización de los servicios de salud tuvieron
como protagonista a grupos de profesionales de la salud (médicos de familia y
generalistas, psicólogos, trabajadores sociales) con un papel importante en la
conformación de los nuevos equipos de salud y, por lo tanto, en la prestación directa
de los servicios. En segundo lugar, los movimientos sociales fueron también nuevos
actores, especialmente interesados en sus propias demandas asociadas con la
mejora en las condiciones de acceso a los servicios de salud. Tanto los
profesionales como los movimientos sociales fueron actores con concepciones,
valores e intereses asociados con estas iniciativas. En forma complementaria,
también en estos casos es necesario sumar la presencia con mayor influencia en
los procesos decisorios de formulación e implementación de políticas de reforma de
actores con tradición y reputación académica. Por último, algunas de estas
transformaciones contaron con instancias de coordinación intersectorial con otros
sectores y políticas sociales. Una gobernanza intersectorial ha sido un componente
fundamental para coordinar los procesos de implementación de políticas en el
espacio territorial y, por lo tanto, abordar los determinantes sociales de la salud

Las reformas orientadas a la ampliación de la cobertura (cuadrante inferior derecho

de la figura 1) se caracterizaron por los esfuerzos para avanzar en los mecanismos
de cobertura universal con reducción de la segmentación de los sistemas de salud.
Son reformas con innovaciones de los mecanismos de financiamiento, en especial
del aseguramiento. Un rasgo común de tales procesos es la promoción de la
convergencia o, por lo menos, la armonización de la seguridad social con el sector
público. Sin embargo, estas reformas todavía no han logrado avances sustantivos
para sostener procesos de transformación en la organización de los servicios con
un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades, ya que la
efectividad de los mecanismos de mercado en la contratación y los incentivos a los
proveedores todavía no han logrado resultados en este sentido.

Los procesos de formulación e implementación de este tipo de reformas

incorporaron nuevos actores estratégicos, ya sea por el desarrollo de las nuevas
estructuras del Estado, como por una mayor articulación con actores involucrados
en espacios académicos con capacidad de influir sobre los procesos de formulación
de políticas de salud.

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