Código: HFP-F-RS-SM-014

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO - TRABAJOS CON AMONIACO Versión: Vigencia:
01 4/17/2020
FECHA: TRABAJO:
HORA INICIO: HORA FINAL: UBICACIÓN:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos eléctricos).
2. La copia del Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo deberá permanecer en el lugar de trabajo, el original debe ser entregado al Supervisor de SST.
3. Esta autorización es válida solo la fecha indicada.
4. En caso de No Aplicar (N/A) a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. Para contratistas, el Supervisor Contratista deberá verificar el llenado y su VºBº.
1. ÍTEMS DE COMPROBACIÓN: SI NO N/A OBSERVACIONES
1.1. El personal está entrenado para trabajos con Amoniaco.
1.2. El personal cuenta con el SCTR.
1.3. Se cuenta con el EPP adecuado para realizar trabajos con Amoniaco.
1.4. Se ha inspeccionado los EPP para realizar el trabajo con Amoniaco.
1.5. El equipo está desenergizado y se realizó bloqueo de energía.
1.6. El equipo está despresurizado.
1.7. El equipo está drenado o purgado.
1.8. El nivel de oxígeno en el interior permite iniciar el trabajo.
1.9. Están definidos los periodos de trabajo y descanso.
1.10. Está limitado el acceso de personas ajenas al lugar de trabajo.
1.11. Se cuenta con señalización adecuada para el trabajo.
1.12. Se ha designado a un vigía en la parte exterior del lugar de trabajo.
1.13. Se cuenta con equipos de lucha contra incendios operativos y cercanos al
lugar de trabajo.
1.14. Hay un nivel de iluminación adecuado para realizar el trabajo.
2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO 3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

4. RESPONSABLES DEL TRABAJO

(*) Para contratistas, se debe señalar quién será el supervisor que permanecerá durante la ejecución del trabajo.
Cargo/Ocupación Apellidos y Nombres Firma
(*)

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: casco de seguridad, lentes con protección lateral, zapatos de seguridad)

EPP Básico Guantes de neoprene/nitrilo Orejeras

Traje (Impermeable / Tyvek) Arnés de seguridad Tapón auditivo
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje c/ absorbedor de impacto Respirador full face
Otros:____________ Cartucho verde (amoniaco)

Registrado por: Revisado por: Revisado por:

Firma:
Nombre:
Cargo: Supervisor SST
No. Versión Descripción del cambio