SUSTENTACIONES

GUÍA ABDUCTIVA
1. La glándula parótida es la mayor de las 3 glándulas salivares mayores pares. Se localiza en la
región parotídea, la cual corresponde a la parte posterolateral de la región facial (Región
infratemporal, parótidomaseterina). En su constitución, tiene parénquima con acinos serosos,
estroma, cápsula y fascia de tejido conectivo. Para comprender lo anteriormente escrito, se
requiere saber:

a. Etimología del término parótida para comprender su significado.

VERDADERO, nos permite acercarnos acertadamente al concepto; sin embargo no

es netamente necesario teniendo en cuenta el enunciado anterior.

b. Saber y recordar posición morfológica, términos de posición y relación, morfología

topográfica.

VERDADERO, debido a que estos conceptos nos van a ayudar a ubicarnos en la

localización exacta de la glándula parótida (vamos a entender conceptos como
posterolateral y región facial).

c. Saber y recordar tejidos fundamentales, en particular tejido epitelial glandular y tejido

conectivo (conjuntivo).

VERDADERO, ya que esta glándula tiene 3 partes importantes como lo son el ducto
intercalar, el ducto estriado y el ducto excretor que tienen un tipo de tejido epitelial
glandular, del cual también es importante saber ya que nos permite reconocer acerca
del tipo de secreción, en este caso, serosa; y por otro lado, tanto el estroma, la cápsula
y la fascia tienen un tipo de tejido conectivo.

d. Comprender y recordar tejido epitelial glandular y la clasificación de las glándulas

exocrinas.

VERDADERO, ya que esta glándula tiene 3 partes importantes como lo son el ducto
intercalar, el ducto estriado y el ducto excretor que tienen un tipo de tejido epitelial
glandular, del cual también es importante saber ya que nos permite reconocer acerca
del tipo de secreción, en este caso, serosa; y saber y comprender la clasificación de
las glándulas exocrinas es importante para clasificar la glándula pero no fundamental
para entender el texto.

e. Saber y recordar la constitución estructural y la morfología de las glándulas exocrinas

multicelulares.

VERDADERA, ya que al saber las características y la composición de una glándula

exocrina multicelular nos permite clasificar la glándula parótida, entendiendo
adecuadamente el texto.

Explique y argumente cada una de las afirmaciones expresadas en los literales a., b., c., d. y
e.; explicando por qué las afirmaciones son ciertas o falsas.
2. Argumente con RAZONAMIENTO si la información contenida en el enunciado, IMPLÍCITA Y
EXPLÍCITA, permite saber y entender:

a. Qué quiere decir parótida.

La definición de la palabra parótida se da de forma implícita, pues en el enunciado la

mencionan como la mayor de las glándulas salivares, sin embargo según lo
mencionado deja vacíos en su significado.

b. Cuál es la localización de la glándula parótida.

Si, se encuentra de forma explícita, ya que nos habla acerca de la región en la que
está y también de su posición y relación.La glándula parotídea no se encuentra entre
los componentes de la fosa infratemporal.

c. Qué tipo de glándula es la parótida.

Si, se encuentra de forma implícita, ya que especifica qué componentes tiene, los
cuales corresponden a las características de las glándulas exocrinas multicelulares
(Cápsula, estroma, parénquima con acinos serosos y fascia de tejido conectivo) Y
también nos dice de forma explícita que es una glándula salivar, guiándonos para
saber que tipo de glándula es.

d. El tipo de inervación que tiene la parótida (Sensitiva, sensorial, autónoma, motora,,

somática, entre otras).

Si, se dice de forma implícita, ya que como es una glándula salivar, podemos concluir
que tiene una inervación autónoma, que la hace secretomotora (ya sea disminuyendo
o aumentando la secreción); y como sabemos que tiene cápsula y fascia de tejido
conectivo se puede decir que tiene inervación sensitiva y somática.

3. Durante una consulta su odontólogo le informa que usted tiene caries mesial de la pieza 3.8 y
caries vestibular de la pieza 1.6. Responda razonadamente, y con respuesta completa,
cuáles dientes tiene afectados y qué parte de ellos?

Como una de las caries está en la cara mesial de la pieza 3.8, tiene afectado el 3er molar
inferior izquierdo en su cara mesial, estaría en contacto con la cara distal del 3.7 más no
necesariamente estaría afectado. Y la caries en la cara vestibular de la pieza 1.6 hace
referencia al 1er molar superior derecho en su cara vestibular que es la que se dirige hacia
fuera.

4. Su hermano o su hijo menor de 10 años presenta “caída” del segundo premolar maxilar.
Analice el caso y responda razonadamente la situación.

Se podría suponer que la caída de su segundo premolar maxilar (25 Izq, 15 Der) pudo ser
producto de un golpe u otra situación ya que este diente es permanente y tiene su erupción
entre los 11-12 años, por lo que también se puede dar a conocer que erupcionó antes de
tiempo, aunque algunas autores también dicen que puede hacer erupción desde los 10 años
si es maxilar.

5. Glándula salivar mayor, localizada en el piso de la cavidad oral, con una porción superficial y
otra profunda respecto a un músculo suprahioideo; y una porción superior y otra inferior (ocupa
el triángulo submandibular o digástrico del cuello) respecto a la rama de la mandíbula. Su ducto
excretor principal, emerge de ella entre un músculo suprahioideo y un músculo extrínseco de
la lengua, para desembocar en la papila sublingual.
 a. De cuál glándula se trata. Por qué?

De la glándula submandibular porque se encuentra a lo largo del cuerpo de la

mandíbula, parcialmente superiores e inferiores a la mitad posterior de la mandíbula y
parcialmente superficiales y profundas al milohioideo, lo cual concuerda con lo
estipulado en el texto anterior

b. Cuáles son los músculos mencionados? Por qué?

Es el milohioideo ya que este es el músculo suprahioideo en donde la glándula se

encuentra superficial y profunda a él, y entre este músculo y el hiogloso que es un
músculo extrínseco de la legua emerge su ducto excretor principal.

c. Cuál es el origen de las arterias que irrigan a la glándula en mención?

De las arterias mentonianas.

d. Cuál nervio craneal le proporciona la inervación secretomotora, y a través de cuál

nervio llega a la glándula?

Nervio facial que es el NC VII a través del nervio lingual por la cuerda del tímpano.

e. Cuáles fibras autónomas la inervan?

Fibras parasimpáticas (presinápticas secretomotoras).

6. El músculo elevador del ano consta de tres porciones (fascículos), a menudo mal delimitadas,
denominadas según el recorrido de sus fibras. Una hendidura anterior entre los bordes
mediales de cada lado, el hiato urogenital, permite el paso de la uretra en el hombre y de la
uretra y la vagina en la mujer. Con esta información, explique Si o NO, se puede deducir
y comprender:

a. La extensión, el origen y la inserción del elevador del ano, en su conjunto.

No, porque solo nos da como punto de referencia el hiato urogenital, y probablemente,
se podría deducir una inserción en el canal anal, pero nada más.

b. El origen y la inserción de cada uno de sus fascículos (haces).

No, sólo hace mención de ellos, sin su nombre o recorrido.

c. La localización del elevador del ano y cada una de sus partes.

No.

d. Cuál o cuáles porciones son elevadoras y cuál o cuáles son esfinterianas. Por qué?

No, porque solo están mencionando que hay 3 porciones que siguen sus fibras más
no nos están diciendo cuales son sus nombres para saber su recorrido o función.

e. Por qué la mujer tiene un punto débil en el periné. Cuál es? Por qué es importante
conocerlo?

Si, porque el punto débil ubicado en el hiato urogenital donde encontramos la uretra y
la vagina (la cual tiene en esta zona un alto volumen de terminaciones nerviosas)
llegaría a ser muy doloroso en diversas situaciones que lesionen (como en el parto
que podría desgarrar el periné y el pubococcígeo) o lastimen esta zona.
7. La fascia endopelviana tiene una parte membranosa (parietal y visceral) y una extraperitoneal
–una parte es laxa (Tejido conectivo areolar) y la otra condensada (tejido conectivo fibroso y
músculo liso)-. Una banda gruesa de fascia pélvica condensada, separa los espacios
retropúbico y presacro y permite el paso de los vasos y nervios que cruzan desde la pared
lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y, en el hombre, el ducto
deferente. Para comprender lo enunciado, qué debe saber de:

a. Fundamentos de morfología macroscópica.

Términos de posición y relación.

Definición y tipo de fascias.

b. Tejidos fundamentales.

Tejido conectivo.

c. Cavidades corporales.

Cavidad abdominopélvica, en específico, en la cavidad pélvica.

d. Revestimiento seroso. Fascias.

Constitución estructural de las fascias, sus funciones y continuaciones.

e. De cuál estructura, derivada de la fascia endopelviana, se habla en el texto?

De la vaina hipogástrica. Que queda entre las capas membranosas parietal y visceral
es la fascia endopelviana.

8. Qué información le proporciona los nombres:

a. Endopelviana. Parietal. Visceral.

ENDOPELVIANA: que está dentro de la pelvis.

PARIETAL: Que está relacionado con la pared corporal

VISCERAL: Que está relacionado directamente con la víscera

b. Espacio retropúbico (pubovesical, prevesical). Espacio presacro (retrorrectal).

RETROPÚBICO: espacio posterior al pubis

PUBOVESICAL: estructura con un recorrido entre el pubis y la vejiga

PREVESICAL: Estructura anterior a la vejiga

PRESACRO: Espacio anterior al sacro

RETRORECTAL: Estructura posterior del recto

c. Para qué sirve, en el proceso de aprendizaje, comprender esta información?

Para poder ubicarnos espacialmente y en la parte práctica para quirúrgica

9. Según el corte y la vista de la imagen, qué proyección se observa? (Ejemplo: superior, inferior,
derecha, entre otros). Tenga en cuenta los planos corporales.
 Vista posterior de un corte coronal (plano coronal). Se deduce que es vista posterior porque el
pliegue rectal transverso inferior se encuentra a la derecha cuando morfológicamente se debe
encontrar a la izquierda. (último pliegue que se aprecia del recto antes de llegar al canal anal
y se encuentra a la derecha

10. Identifique cada una de las estructura señaladas con las flechas, explicando por qué son esas
estructuras (a partir de referencias morfológicas).

- MÚSCULO ILÍACO: porque se sitúa a lo largo de la cara lateral de la porción inferior

del psoas mayor y pq la mayor parte de sus fibras se insertan en el tendón del psoas
mayor.

- MÚSCULO PSOAS MAYOR: Porque pasa inferolateralmente, profundo al ligamento

inguinal, hasta alcanzar el trocánter menor del fémur.

- FASCIA SUPERIOR DEL ELEVADOR DEL ANO O EL DIAFRAGMA PÉLVICO:

Porque está cubriendo al músculo elevador del ano superiormente y a la vez del
diafragma pélvico ya que contiene el elevador del ano.

- “FASCIA INFERIOR DEL ELEVADOR DEL ANO: Porque está cubriendo al músculo
elevador del ano inferiormente y a la vez del diafragma pélvico ya que contiene el
elevador del ano.”

- MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO: Porque va desde el arco tendinoso del elevador
del ano hasta el canal anal rodeándolo y fijándose en el mismo.

- FASCIA OBTURATRIZ: Porque está cubriendo al músculo obturador interno.

- OBTURADOR INTERNO: Porque se observa que está en la cara pélvica del íleon y el
isquion y en la membrana obturatriz.

- ESFÍNTER INTERNO DEL ANO: Porque rodea los dos tercios superiores del canal
anal

- ARCO TENDINOSO DEL ELEVADOR DEL ANO: Porque es la unión entre la fascia
superior del elevador del ano y la fascia obturatriz.

11. Cuáles estructuras derivadas del intestino posterior se observan en la imagen?

Esfínter interno del ano, músculo puborrectal, conducto pudendo, columna anal, músculo
elevador del ano.

12. Cuáles estructuras derivadas del proctodeo se observan en la imagen?

Proctodeo (Depresión ectodérmica en la región anal del feto que se dirige a la cloaca, es el
esbozo del conducto anal). Pecten, piel perineal (anodermo), válvulas anales, seno anal,
esfínter externo del ano, surco interesfinteriano.

2/3 inferiores del canal anal derivan del proctodeo.

LECTURA GUIADA POR PREGUNTAS
1. ¿Cuál es la localización de los ductos (conductos) intercalares?

Los conductos intercalares están ubicados entre un ácino y un conducto de mayor calibre. Más
presente en serosas

2. ¿Qué sustancia secretan y qué sustancia absorben los ductos intercalares?

- Secretan bicarbonato (HCO3) hacia el producto de los ácinos.

- Absorben cloro (CI)- del producto de los ácinos.

3. ¿Qué sustancia reabsorben y qué sustancias secretan los ductos estriados?

- Reabsorción de Na+ desde la secreción primaria.

- Secreción de K+ y HCO3 hacia el producto glandular.

4. ¿Cuál es la localización de los ductos estriados?

 Los conductos estriados están ubicados en el parénquima de las glándulas salivales (son
conductos intralobulares).

5. ¿A cuáles músculos faríngeos cubre internamente la fascia faringobasilar?

Los constrictores de la faringe: superior, medio e inferior.

6. ¿Con cuál fascia abdominal se continúa superiormente la fascia pélvica parietal?

Con la fascia transversal.

7. ¿En cuál arteria se originan las arterias que irrigan a los dientes maxilares?

Ramas de la arteria maxilar da las arterias alveolares superiores que irrigan los dientes
maxilares.

8. ¿Cuál mucosa de revestimiento tapiza hueso?

Mucosa alveolar. Mucoperiosio, que es la mucosa anclada al periosio.

9. ¿Cuál ramo de v3 participa en la inervación sensitiva de la fascia parotídea?

Nervio auriculotemporal.

10. A través de cuál nervio v3 le da la inervación sensitiva a los 2/3 anteriores de la lengua?

Nervio lingual.

11. ¿Cuáles son las células menos numerosas del colículo gustatorio (gustativo)?

Las células de sostén.

12. ¿De cuál nervio abdominopélvico especialmente recibe fibras el plexo nervioso renal?

Del nervio esplácnico torácico inferior imo.

13. ¿Con cuál víscera se relaciona la arteria esplénica por su parte posterior?

El riñón izquierdo.

14. ¿Cuáles fibras autónomas inhiben al esfínter interno de la uretra? (pregunta repetida es la
misma 41).

Fibras parasimpáticas del plexo hipogástrico inferior.

15. ¿A cuáles linfonodos drena la linfa de las partes laterales del cuerpo de la lengua?

Linfonodos submandibulares.

16. ¿A cuál estructura de la vejiga corresponden los vestigios del uraco?

Al ligamento umbilical medio.

17. ¿Qué disposición tienen las anastomosis arteriales de los uréteres?

Disposición longitudinales.

18. ¿Cuál estructura se forma por la unión de las fascias pélvicas visceral y parietal?
 Arco tendinoso de la fascia pélvica.

19. ¿A qué nivel desaparecen los apéndices omentales?

A nivel de la vértebra S3 en la unión rectosigmoidea.

20. ¿A través de cuáles nervios se da la inervación simpática del abdomen?

- Nervios esplácnicos abdominopélvicos; procedentes de la porción torácica y lumbar

de los troncos simpáticos.

- Nervios esplácnicos torácicos inferiores (mayor, menor e imo).

- Nervios esplácnicos lumbares.

- Ganglios simpáticos paravertebrales.

- Plexo aórtico abdominal y sus extensiones (plexos periarteriales).

21. ¿A través de cuáles nervios autónomos se transportan las sensaciones dolorosas del uréter?

Fibras aferentes viscerales simpáticas.

- URÉTER PÉLVICO: Nervios simpáticos de los plexos renal, aórtico, e hipogástricos

superior e inferior.

- URÉTER ABDOMINAL: Plexos renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior.

22. ¿A través de cuáles nervios llegan las fibras parasimpáticas al plexo hepático?

Tronco vagal anterior y tronco vagal posterior, como continuación de los nervios vagos (X)
izquierdo y derecho (respectivamente).

23. ¿Cuál es el ligamento de la vejiga de la mujer que se origina en la parte anterior del arco
tendinoso de la fascia pélvica?

Los ligamentos pubovesicales (medial y lateral).

24. ¿De cuál tronco vagal proceden la mayor parte de los nervios gástricos anteriores?

Del tronco vagal anterior.

25. ¿Cuál nervio le da la inervación sensitiva a la parte anterior del paladar óseo?

Nervio nasopalatino.

26. ¿Cuál es la parte más delgada del hueso alveolar de los incisivos?

La pared labial.

27. Cuál nervio inerva a la mayoría de músculos de la lengua?

Nervio hipogloso (NC XII). excepto el músculo palatogloso inervado por el nervio vago (X).

28. ¿Qué nombre recibe la parte del riñón irrigada por una arteria segmentaria?

Segmento renal.

29. ¿Con cuál músculo de la lengua se relaciona la arteria lingual?

 Se relaciona con el músculo hiogloso, ya que discurre profundamente a él.

30. ¿Con cuáles costillas se relaciona el bazo?

Costillas 9, 10 y 11 izquierdas.

31. ¿Cuáles son las estructuras esqueléticas que experimentan un mayor cambio durante la vida?

Los alvéolos dentarios.

32. ¿A través de cuál estructura se comunica la bolsa omental con el saco mayor?

Foramen omental.

33. ¿Qué nombre recibe la abertura superior del estómago?

Orificio del cardias.

34. ¿En cuál vena drena directa e indirectamente la sangre venosa del duodeno?

Directamente en la vena porta hepática, e indirectamente en la vena mesentérica superior y

vena esplénica.

35. ¿En cuáles fibras autónomas viajan las fibras aferentes viscerales del recto?

En las fibras parasimpáticas retrógradamente. De los segmentos S2 a S4.

36. ¿Cuál porción del plexo entérico estimula la peristalsis?

Neuronas eferentes del plexo mientérico.

37. ¿Cuál estructura divide el compartimento inframesocólico en espacios derecho e izquierdo?

El mesenterio del intestino tenue.

38. ¿A qué nivel el tubo digestivo recupera su trayecto intraperitoneal?

En la flexura duodenoyeyunal.

39. ¿A nivel de cuál vértebra termina el duodeno?

A nivel del borde superior de la vértebra L2.

40. ¿Cuáles arterias irrigan el fondo de la vejiga del hombre?

Arterias vesicales inferiores.

41. ¿Cuáles fibras autónomas inhiben el esfínter interno de la uretra? (pregunta repetida es la
misma 14)

Fibras parasimpáticas del plexo hipogástrico inferior.

42. ¿Cuáles estructuras forman un surco en la cara posterior del cuello del páncreas?

Los vasos mesentéricos superiores (AMS y VMS).

43. En relación con el peritoneo, ¿cuál es la posición del recto?

 Subperitoneal. El peritoneo cubre las caras anterior y lateral del tercio superior del recto y
ninguna superficie del tercio inferior ya que este es subperitoneal.

44. ¿Con cuál músculo exactamente se relaciona la parte posterior de la porción horizontal del
duodeno?

Músculo psoas mayor derecho.

45. ¿A cuál grasa renal corresponde la grasa extraperitoneal lumbar?

Grasa pararrenal (cuerpo adiposo pararrenal).

46. ¿En cuál zona topográfica se localiza la mitad inferior de la uretra de la mujer?

En el periné, anterior a la vagina.

47. ¿A cuáles linfonodos drena la linfa de la raíz de la lengua?

Linfonodos cervicales profundos superiores.

48. ¿Por dónde se distribuye exactamente la arteria gástrica derecha?

A lo largo de la curvatura menor desde su origen en la arteria hepática común, de derecha a

izquierda buscando la anastomosis con la arteria gástrica izquierda.

49. ¿Cuál es el origen más común de las arterias que irrigan la porción abdominal de los uréteres?

Arterias renales.

50. Cuál es la encía no adherida.

La mucosa alveolar.

51. ¿Cuál ramo del trigémino inerva al músculo tensor del velo del paladar?

Nervio mandibular (NC V3), su ramo pterigoideo medial.

52. ¿Cuáles son los nervios autónomos de la pelvis a través de los que se da la inervación
parasimpática de las vísceras pélvicas?

Nervios esplácnicos pélvicos y los plexos hipogástricos inferior.

53. ¿Cuál plexo hipogástrico da fibras nerviosas para el plexo ureteral?

- URÉTER ABDOMINAL: Plexo hipogástrico superior.

- URÉTER PÉLVICO: Plexo hipogástrico superior e inferior.

54. ¿Con el músculo de las paredes de cuál estructura se continúan las fibras musculares del
cuello de la vejiga en la mujer?

Con la pared de la uretra.

55. Origen de la arteria apendicular.

Arteria ileocólica.

56. ¿Cuáles vasos linfáticos del hígado acompañan a las ramificaciones de la tríada portal?
 Los vasos linfáticos profundos.

57. Origen de la arteria rectal (hemorroidal) inferior.

Arterias pudendas internas.

58. ¿Cuál es la principal arteria de la pelvis?

Arteria iliaca interna.

59. ¿Cuál porción del elevador del ano limita el hiato urogenital?

Músculo puborrectal.

60. ¿En qué parte del páncreas se distribuye la arteria esplénica?

En el cuerpo y la cola, en la región posterosuperior.

61. ¿Cuál es el límite posterolateral del periné?

Los ligamentos sacrotuberosos.

62. ¿A cuáles linfonodos llega la linfa del cuello de la vejiga?

Linfonodos ilíacos internos → Linfonodos ilíacos comunes.

63. ¿A través de cuál nervio somático se transportan las fibras aferentes somáticas del conducto
cístico?

Nervio frénico derecho.

64. ¿Cuál ramo del nervio pudendo inerva al esfínter externo del ano?

Nervios anales (rectales) inferiores.

65. Origen de la arteria palatina menor

Arteria palatina descendente.

66. ¿Cuál ramo del nervio pudendo inerva al músculo isquiocavernoso?

Ramo muscular (profundo) del nervio perineal.

67. Origen de la arteria infraorbitaria

Arteria maxilar porción tercera (pterigoidea-palatina), que es rama de la arteria carótida

externa.

68. ¿Cuál nervio craneal participa en la inervación autónoma de las vísceras abdominales?

El nervio vago (NC X).

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (A.B.P.)

CASO 3: COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
Se trata de una paciente de 18 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal
epigástrico de tipo cólico de dos semanas de evolución; asociado a náuseas y sensación distérmica,
sin otro síntoma asociado. Refiere cuadro similar un año atrás, en contexto de situación de estrés. En
la exploración física en ese momento presenta abdomen doloroso a la palpación en epigastrio y
mesogastrio, en ocasiones en ambos flancos, resto normal. Se realizan analítica sanguínea y
sistemático de orina, ambos con resultados normales; así como radiografía de abdomen, en la que se
observan abundantes heces en colon ascendente y descendente. Con todos estos datos se decide
pautar enema ante el diagnóstico de estreñimiento. Reconsulta al día siguiente, en el mismo servicio,
por persistencia del dolor que ha ido en aumento en las últimas horas, acompañado de sensación
nauseosa. Presenta una exploración física sin cambios respecto a la previa. Se realiza nueva analítica
sanguínea que revela leve descenso de la hemoglobina (11.7 g/dl), así como nueva radiografía de
abdomen, en la que se observan heces en marco cólico. De nuevo se le diagnostica dolor abdominal
en contexto de estreñimiento y se pauta tratamiento pertinente con el diagnóstico, así como medidas
dietéticas. Acude por primera vez a consulta de atención primaria 19 días tras la consulta al centro
hospitalario. En este momento refiere continuar con el dolor abdominal, que se localiza en epigastrio,
región periumbilical e hipocondrio derecho. Describe dicho dolor como intenso, requiriendo toma
continuada de analgésicos automedicados, ya que incluso en ocasiones le había despertado el dolor
por la noche. Había suspendido el tratamiento hacia 10 días y presenta deposiciones diarias, de
características normales. No molestias urinarias. Menarquia a los 14 años, reglas regulares, FUR
(fecha de última regla) 25 días antes del inicio del proceso, de características normales. También se
encuentra muy ansiosa ante la no mejoría del dolor.

Exploración física. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de manera difusa pero más
acentuado en hipocondrio derecho, con defensa a la palpación profunda en esta localización; resto de
la exploración normal. Pruebas complementarias: ecografía abdominal: engrosamiento de la pared
vesicular con halo de edema y aspecto estriado en zona de contacto con el hígado. No presencia de
litiasis. Resto normal. Diagnóstico: Con los datos ecográficos, asociados a la clínica de la paciente se
diagnostica COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA.

COMPETENCIA

Explica comprensivamente el fundamento morfológico (histológico y macroscópico) de las alteraciones

y los hallazgos al examen físico y los paraclínicos del paciente. Comprende el fundamento de las
pruebas realizadas. Integra la embriología, la histología y la morfología macroscópica y las aplica a la
fisiopatología y la clínica.

1. Origen embriológico del hígado y las vías biliares intra y extrahepáticas.

○ Se originan a partir de una evaginación ventral. Divertículo hepático en la parte distal

del intestino primario (primitivo) anterior al comienzo de la 4 semana

○ El divertículo se extiende hasta el septo transverso del cora. El septo forma el

mesogastrio ventral de esta región. El divertículo crece y se divide en dos partes.

○ La parte craneal más grande del divertículo hepático es el primordio del hígado y la
parte caudal pequeña se convierte en la vesícula biliar.

○ Células proliferantes del endodermo dan cordones enlazados de hepatocitos que se

anastomosan en espacios revestidos de endotelio y son los primeros sinusoides
hepáticos

○ El tejido fibroso, hematopoyético y células de kupffer proceden del mesénquima del

septo transverso.

○ Hematopoyesis 6 semana. Formación de bilis por las células hepáticas semana 12

 ○ El tallo que conecta los conductos hepáticos y cístico al duodeno se convierte en el
colédoco.

○ El mesenterio ventral forma: el omento menor que va desde el hígado hasta la

curvatura menor del estómago (lig. hepatogástrico) y desde el hígado al duodeno (lig.
hepatoduodenal). Y el ligamento falciforme que va desde el hígado hasta la pared
abdominal anterior.

○ El mesenterio ventral también forma el peritoneo visceral del hígado.

○ Vías biliares: Se origina a partir de una evaginación ventral, el divertículo hepático en

la parte distal del intestino primario (primitivo) anterior al comienzo de la 4 semana.

2. Constitución histológica de la vesícula biliar

Vesícula biliar vacía o con llenado parcial posee pliegues de la mucosa. La superficie de la
mucosa está compuesta por epitelio cilíndrico simple.

Células epiteliales altas (colangiocitos), con numerosas microvellosidades apicales cortas y

poco desarrolladas, un complejo de unión apicales que unen células seguidas y forman una
barrera entre la la luz y el compartimiento intercelular, concentraciones de mitocondrias
localizadas en el citoplasma apical y basal y pliegues laterales complejos. (Se parecen mucho
a las células absortivas del intestino).

Lámina propia (Tejido conectivo (conjuntivo) subepitelial) de la mucosa tiene capilares

fenestrados y pequeñas vénulas, sin vasos linfáticos. Muy celular, contiene linfocitos y
plasmocitos (similar a la del colon u otro órgano que absorba electrolitos y agua).

● A veces hay glándulas mucosecretoras, sobretodo cerca del cuello (más común en las
vesículas biliares inflamadas como es el caso). Dentro de estas glándulas hay células
similares a las células enteroendocrinas del intestino

➔ Pared de la vesícula biliar carece de muscular de la mucosa y de submucosa.

➔ Fuera de la lámina propia se encuentra muscular externa, con fibras de colágeno y

elásticas entre los haces de células musculares lisas (se encuentran orientados de
forma aleatoria.

➔ Se origina en el intestino anterior, sin embargo, no presenta una muscular de la

mucosa o una submucosa.

➔ Por fuera de la muscular externa, hay una capa gruesa de tejido conectivo (conjuntivo)
denso, contiene vasos de gran calibre, red linfática externa y nervios autónomas que
inervan la muscular externa y los vasos sanguíneos. Conducto cístico (biliar) tiene los
somas de las neuronas parasimpáticas.

➔ El tejido conectivo tiene abundantes fibras elásticas y tejido adiposo.

➔ Capa de tejido donde la vesícula biliar se adhiere al parénquima hepático= adventicia,

superficie no adherida cubierta por serosa o peritoneo visceral, que consiste en una
capa de mesotelio y una capa delgada de tejido conectivo laxo.

Senos de Rokitansky-Aschoff: Divertículo profundo de la mucosa, como presagio de

alteraciones patológicas (hiperplasia y herniación de las células epiteliales de las células
 epiteliales a través de la muscular externa). Estos pueden acumular bacterias que son
causante de inflamación y posteriormente cálculos biliares.

➔ Células epiteliales transportan activamente Na, Cl y HCO3 desde el citoplasma

compartimiento intercelular del epitelio.

➔ ATPasa en las membranas plasmáticas laterales de las células epiteliales.

➔ Conductos acuosos (de acuaporina) en las membranas plasmáticas apical y

basolateral de las células epiteliales indica que interviene en la absorción y secreción
de agua.

3. Inervación de la vesícula biliar. Desde la inervación, explique el dolor de la paciente en

epigastrio, región periumbilical e hipocondrio derecho. Dermatomas, dolor referido, dolor
irradiado.

○ Nervios para la vesícula biliar: Ramos simpáticos que pasan a través del plexo
nervioso celíaco (fibras simpáticas).

○ Nervio vago (fibras parasimpáticas).

○ Nervio frénico derecho (fibras aferentes somáticas) puede comportar el dolor debido a
una inflamación de la vesícula.

● A partir del nervio esplácnico torácico inferior mayor que pasa a el ganglio
celíaco, brinda la inervación autónoma a la vesícula biliar.

● Dermatomas para dolor referido: T5-T9 → Dolor en el epigastrio, periumbilical

superior (mesogastrio) y en el hipocondrio derecho (se da más este dolor).

● Dermatomas para dolor irradiado: T10-T12 → Dolor periumbilical y en los

flancos.

NOTA: N.E.T.I.> → T5-T9 | N.E.T.I.< → T10-T11 | N.E.T.I.imo → T12

4. Referencias morfológicas en la superficie corporal del fondo de la vesícula biliar (proyección a

la superficie)

Se proyecta desde el borde inferior del hígado en el extremo del noveno (9no) cartílago costal,
en la LMC.

5. Cómo se forma y dónde se localiza la “válvula” (pliegue espiral) de la vesícula biliar?

Se forma a partir de un engrosamiento de la mucosa del cuello de la vesícula biliar y se localiza

entre el cuello del conducto cístico y el inicio del conducto biliar.

6. Etimológicamente, qué significa colecistitis alitiásica?

- Colecistitis, está formada por raíces griegas y significa inflamación de la vesícula biliar,
sus componentes léxicos son kholé (bilis) y kystis (bolsa, vejiga urinaria, vesícula) más
el sufijo itis (inflamación).

- Alitiásica, anatomopatología no se encuentra acompañada de cálculos. Prefijo (a) sin,

litiasis con doble sufijo -lithio, tener el mal de piedra y –sis de acción. De origen griego.
 7. Cuáles vísceras digestivas se proyectan a: epigastrio, flancos, región periumbilical
(mesogastrio).

- Flanco derecho: Colon ascendente y asas delgadas intestinales.

- Región periumbilical o mesogastrio: es la región del intestino delgado. Omento mayor,

el mesenterio, el colon transverso, el intestino delgado y una porción de la aorta
torácica.

- Fosa iliaca derecha: región del ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordón
espermático derecho en el hombre.

- Epigastrio: Estómago, duodeno, páncreas y parte del hígado.

8. Cómo es la relación de la vesícula con el peritoneo?

El peritoneo rodea completamente el fondo de la vesícula biliar y une su cuerpo y cuello al

hígado. (página 503).

CASO 4: APENDICITIS AGUDA SIN DOLOR O "EL PARAÍSO DE LOS

TONTOS".
Paciente de 19 años, varón, quien consultó en el Servicio de Emergencia del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile en la madrugada, tras más o menos 16 h de evolución de un dolor abdominal
vago que habría comenzado tras el desayuno, ubicado en la región periumbilical, de baja intensidad,
se mantuvo varias horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha. No hubo compromiso del
estado general, pudo ingerir comida liviana, no tuvo vómitos pero sí algo de náuseas. Por la tarde
consultó médico quien sospechó una apendicitis aguda. Le solicitó una ecotomografía, cuyo informe
confirmó la sospecha. Con diagnóstico de apendicitis aguda se hospitalizó y al ingreso se consignó
dolor espontáneo y a la palpación en fosa ilíaca derecha con signo de Blumberg (Sensibilidad de
rebote pasajera en la pared abdominal). El paciente no fue operado durante la noche y a las 9 de la
mañana, 24 h de evolución desde el inicio del dolor, fue visto por la visita médica y se presentó como
una apendicitis aguda en espera de su resolución quirúrgica. Sin embargo, el paciente en ese momento
refería ya no tener dolor abdominal y al ser examinado por tres cirujanos de experiencia (incluido este
autor) no se logró pesquisar dolor ni resistencia abdominal (antiguos clínicos llamaban esto “El paraíso
de los tontos”, porque el dolor desaparecía en diferentes momentos). El recuento de leucocitos del
ingreso era de 9300GB por mm3, el paciente estaba afebril. Ante esto el paciente preguntó si va a ser
operado. La visita médica desconcertada por la nueva condición, sugirió repetir la ecotomografía. Se
discutió la utilidad de la misma, ya se contaba con una que era de buena calidad y que acreditaba el
diagnóstico. Se decidió repetir el recuento de glóbulos blancos y reevaluar la situación. El nuevo
recuento fue de 18.000 GB por mm 3. Aun cuando el paciente persistía asintomático fue llevado a
pabellón e intervenido practicándose la apendicectomía. El cirujano describió un apéndice inflamado
en situación retroileal con escaso líquido citrino (El líquido pleural). El diagnóstico anatomopatológico
confirmó una apendicitis aguda fibrinopurulenta con áreas de necrosis. La evolución postoperatoria
fue sin incidentes.

Apendicitis fibrinopurulenta (fase II): aparecen erosiones de mucosa y exudados (líquido)

que provocan acumulación de fibrina en la serosa del apéndice cecal

COMPETENCIA

Explica comprensivamente el fundamento morfológico (embriológico y macroscópico) de las

alteraciones y los hallazgos al examen físico y los paraclínicos del paciente. Comprende el fundamento
de las pruebas realizadas. Integra la embriología, y la morfología macroscópica y las aplica a la
fisiopatología y la clínica.

1. Origen embriológico del ciego y su apéndice

El asa vitelina comienza a crecer y rota como en su propio eje imaginario y cuando presenta
una rotación antihoraria de 270° la yema cecal comienza a descender para formar el colon
ascendente y a su vez se proyecta del ciego un divertículo que va creciendo y se va ubicando
retrocecalmente, para ser el apéndice.

Es un derivado del intestino primario (primitivo) medio el ciego y el apéndice. Su primordio

aparece durante la 6° semana como elevación del borde antimesentérico de la rama caudal
del asa del intestino primario (primitivo) medio. El apéndice es inicialmente un pequeño
divertículo del ciego.

La yema cecal (6S) pequeña dilatación cónica de la rama caudal, es la última parte del intestino
en regresar. Durante este proceso el extremo distal de la yema cecal forma un divertículo
estrecho: El apéndice. Como este se desarrolló durante el descenso del colon, se termina
situando detrás del ciego o del colon, se denomina retrocecal o retrocólica.

2. Explicación embriológica de la irrigación del apéndice

Los derivados del Intestino primitivo medio vascularizados por la arteria mesentérica superior.
Mientras se mantiene en el cordón umbilical, el asa del intestino primitivo medio hace una
rotación de 90° en sentido contrario de las manecillas del reloj y alrededor de la arteria
mesentérica superior. Total, de la rotación (herniación) es de 270°

3. Inervación del apéndice. Desde la inervación, explique el dolor del paciente en la región
periumbilical y la fosa ilíaca derecha. Dermatomas, dolor referido, dolor irradiado.

Inervación: Nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesentérico superior. Fibras

simpáticas se originan en la porción torácica inferior de la médula espinal, sus fibras
parasimpáticas provienen del nervio vago.

- Dermatomas para dolor referido: T10 → Dolor Periumbilical.

- Dermatomas para dolor irradiado: L1 → Dolor en la fosa ilíaca derecha.

4. Referencias morfológicas en la superficie corporal del ciego y el apéndice (proyección a la

superficie)

APÉNDICE VERMIFORME:

- Se encuentran en el cuadrante inferior derecho (CID) del abdomen, su longitud es de

6-10cm. Suele ser retrocecal (64%). Posición retroileal se encuentra en (0,5%)

- Detectar apendicitis: La migración del dolor que finalmente se localiza en la fosa ilíaca
derecha y que se pesquisa en la palpación del punto de McBurney, asociado a
resistencia muscular local.

- Punto Mcburney: unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria
trazada entre la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.

- El mesoapéndice se une al ciego y a la porción proximal del apéndice

CIEGO
 - Primera porción del intestino grueso se continúa con el colon ascendente, longitud y
anchura 7.5cm. Situado en CID, en la fosa iliaca, inferior a la porción terminal del íleon
y el ciego. Intraperitoneal

- Suele encontrarse a 2.5cm del ligamento inguinal, recubierto casi por completo de
peritoneo, puede elevarse libremente. No tiene mesenterio, su movilidad le permite
desplazarse por la fosa iliaca, pero unido a la pared lateral del abdomen por pliegues
cecales de peritoneo.

- Puede palparse cuando está distendido por heces o gas, a través de la pared del
abdomen.

5. Dónde se localiza el origen del apéndice?.

Se origina en la cara posteromedial del ciego inferior a la unión ileocecal.

A qué se refiere la situación retroileal del apéndice, descrita en este caso?

En el caso clínico en posición retroileal se encuentra en (0,5% Moore).

La apendicitis aguda más difícil de diagnosticar es la de localización retroileal. Las asas del
íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con
el peritoneo parietal, lo que retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de
Blumberg.

Cuáles son la posibles situaciones del apéndice cecal y cómo se explican, embriológicamente?

- El apéndice se alarge de manera que en el nacimiento es un tubo relativamente largo

que se origina en el extremo distal del ciego. A medida de que crece la longitud del
colon ascendente el apéndice puede pasar por detrás del ciego (apéndice retrocecal)
o del colon (apéndice retroceal). Puede descender sobre el borde de la pelvis
(apéndice pélvico). 64% es retrocecal.

- Ciego y apéndice subhepáticos: Si el ciego se adhiere a la superficie inferior del hígado

cuando vuelve al abdomen, puede quedar en una localización superior a medida que
el hígado disminuye de tamaño; en consecuencia, el ciego mantiene su posición fetal.
El ciego y el apéndice subhepáticos son más frecuentes en los niños y se observan en
aproximadamente el 6% de los fetos.

6. Cuáles vísceras digestivas se proyectan a: ¿flanco derecho, región periumbilical

(mesogastrio), y fosa ilíaca derecha?

- Flanco derecho: Colon ascendente y asas delgadas intestinales.

- Región periumbilical o mesogastrio: es la región del intestino delgado. Omento mayor,

el mesenterio, el colon transverso, el intestino delgado y una porción de la aorta
torácica.

- Fosa iliaca derecha: región del ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordón
espermático derecho en el hombre.

7. ¿Cómo es la relación del ciego y el apéndice cecal con el peritoneo?

Ciego y apéndice son intraperitoneales, casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral. El
ciego no tiene mesenterio. El apéndice tiene su propio peritoneo, el mesoapéndice.