Código: SSOMA-F-008

DECLARACIÓN Versión: 001

Fecha: 01/04/2020

Yo, DNI:

Edad: Años de Experiencia: Experiencia en CAM:

Fecha: Hora: Lugar de los hechos:

Area: Jefe Inmediato: Declaro:

1.- Diga Ud. Si lo capacitaron en el procedimiento de trabajo, ¿Quién lo realizó?:

2.- ¿Conoce Ud. El Procedimiento de Negación al trabajo inseguro?, ¿Lo aplico?, ¿Cómo?:

3.- ¿Identifico el riesgo en su charla pre operacional?,¿La grabaron?:

Firma del declarante Huella del declarante

 Código: SSOMA-F-008
DECLARACIÓN Versión: 001
Fecha: 01/04/2020

Firma del declarante Huella del declarante