Permiso de trabajo para espacios confinados

Fecha de inicio: Día Mes Año Hora de inicio:

Permiso válido hasta: Día Mes Año Hora final:
Área o Lugar: N° personas que van a acceder:
Actividad a realizar:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

Los ejecutantes han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos
SI NO
de protección individual entre otros requeridos durante la ejecución de la tarea.
1. PLANEACION DE LA LABOR
DESCRIPCIÓN SI NO N/A
¿Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en espacios confinados?
¿El personal esta certificado para desarrollar trabajos en espacios confinados?
¿Existe un vigia o supervisor permanentemente con comunicación interna y externa?
¿Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
2. ÁREA DE TRABAJO
¿El área de trabajo se encuentra limpia y es óptima para la ejecución de la tarea?
¿Se señalizó y delimitó el área de trabajo?
3. MEDIDAS PREVENTIVAS
¿El área está libre de gases, sustancias químicas, combustibles e inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?

¿Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere de iluminación artificial? (ésta deber ser antichispa)

¿El nivel de ruido no impide la adecuada comunicación entre el supervisor y entrante?

4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN 5. MEDIOS DE ACCESO
Escaleras
Casco, Botas, Gafas de seguridad, Guantes y Ropa de Dotación: SI NO SI NO N/A
manuales:
Protección auditiva: SI NO Botiquín: SI NO
Gafas especiales: SI NO
Visera o careta: SI NO Otros:
Otros:
Línea de vida: SI NO N/A
Protección contra caída: SI NO N/A
Autorizó: Ejecutor de la tarea:

Nombre, Firma y CC Nombre, firma y CC