ACTA ENTREGA DE

EQUIPOS PARA TRABAJO GQ-OD-57

EN ALTURAS
PROCESO GESTIÓN HSEQ VERSIÓN: 02

XXXXXXX- Santander, XX de XXX de 201X

ACTA ENTREGA DE EQUIPOS PARA TRABAJO EN ALTURAS

Yo XXXXXXXX identificado con CC XXXXXXXXXXX del contratista XXXXXXXX, afirmo que el

Supervisor SISO XXXXXXXXXX, funcionario del Consorcio XXXXXXXXXXXX me entrego los
siguientes implementos.

Debo procurar el uso diario y constante, el cuidado, limpieza y almacenamiento. Al retirarme

definitivamente de la obra debo entregarlo al Supervisor SISO, de lo contrario será descontado de su
salario

ARNÉS: CÓDIGO:
ESLINGA: CÓDIGO:
ESLINGA: CÓDIGO:
MOSQUETÓN CÓDIGO:
FRENO: CÓDIGO:
LÍNEA DE VIDA: CÓDIGO:
OTRO:
OTRO:

Firma trabajador: ____________________________ CC. ___________________________

Firma Supervisor SST: _______________________________