EPIDEMIOLOGIA

 Los cambios adaptativos que sufre una mujer embarazada particularmente en el sistema inmunológico
generados por los altos niveles de progesterona, estrógenos y hormonas placentarias como el lactógeno van a
generar un estado de inmune modulación que permite que la mujer acepte el producto de la gestación que se
comporta como un aloinjerto.
 Al disminuir la RTA del sistema inmunológico se puede permitir la consecución de un embarazo como efecto
favorable, pero esta disminución traer efectos condicionantes secundarios en la embarazada particularmente
la alta susceptibilidad a las infecciones (IVU, cervicovaginales).
● El factor de riesgo más importante en las infecciones de vías urinarias es el embarazo
● Se estima que el 5 - 10% de las embarazadas presentan una IVU baja (ITU) en el curso de la gestación
● Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestación se deben a IVU
● La BAS no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto prematuro

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

→ Tanto a nivel del riñón como del tracto urinario, van dirigidos al manejo de volumen de líquidos corporales:
● Dilatación ureteral secundaria a la acción de la progesterona y la compresión uterina.
● Reflujo vesico uterino
● Estasis vesical
● Aumento en el filtrado glomerular con glucosuria y aminoaciduria con elevación de pH urinario como
mecanismo compensatorio.

→ Para evaluar las IVU en el embarazo debemos tener en cuenta:

● Cambios anatómicos
● Sintomatología urinaria del embarazo : no todo lo que arde es infección
● Hemodinámica renal
● Cambios metabólicos asociados a la función renal

CAMBIOS ANATÓMICOS
RIÑÓN
● Aumento del tamaño renal
● Ambos riñones aumentan en tamaño de 1 a 1,5 cm durante el embarazo
● Volumen renal aumenta hasta en 30% debido al incremento de la vasculatura renal y el volumen intersticial.
● No hay cambios histológicos o en el # de nefronas, pero la tasa de filtrado glomerular se encuentra aumentada.
● La pelvis renal y el sistema calicial pueden estar dilatados como resultado de la influencia de progesterona y
también la comprensión de los uréteres.
● Ecografía renal: reportan dilatación de la pelvis renal, NO es necesario pruebas de función renal ya que
estamos frente a un cambio fisiológico normal

URÉTERES:
● Dilatación de uréteres y pelvis renal, en ecografía puede haber hallazgo de hidrouréter o hidronefrosis leve que
son más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo por la bifurcación o el drenaje de la vena cava, en
cerca del 80% de las embarazadas.
● Los cambios pueden ser visualizados por ecografía a partir del 2do trimestre y a veces no pueden resolverse
sino hasta 12 semanas postparto (3 meses).
● La dilatación calicial puede retener de 200 a 300 ml de orina, que puede convertirse en un reservorio o un
caldo de cultivos para la infección, incrementando el riesgo de pielonefritis.
● El hidrouréter y la hidronefrosis se puede atribuir a efectos hormonales, compresión externa y cambios
intrínsecos de la pared ureteral.
● Altas concentraciones de progesteronas van a reducir el tono, peristalsis y la presión de contracción de los
uréteres por el efecto que tienen sobre la musculatura lisa.
● La afección mayor es del uréter derecho que puede deberse a la dextrorrotación del útero por el colon
sigmoides, dobles del uréter cuando cruza la arteria iliaca derecha y/o su proximidad a la vena ovárica derecha.
● Los vasos en el ligamento suspensorio del ovario pueden comprimir el uréter en el borde la pelvis ósea.
● El aumento de tamaño uterino puede causar que los uréteres se alarguen, se vuelvan tortuosos y se desplacen
lateralmente a medida que avanza el embarazo.
VEJIGA URINARIA
● Mucosa se vuelve edematosa y eritematosa en el embarazo visto a través de la cistoscopia
● La progesterona produce relajación de las paredes vesicales lo que puede llevar a un aumento en su capacidad,
sin embargo el útero desplaza la vejiga hacia arriba y adelante aplanándola, lo que puede disminuir su
capacidad, haciéndola abdominal y no pélvica.
● La flacidez de la vejiga puede causar incompetencia de la válvula vesicoureteral por lo que muchas pacientes se
pueden quejar de incontinencia urinaria sobre todo al final del embarazo.
 Hay aumento de la presión intravesical y disminución de la presión intrauretral que puede resultar en reflujo
vesico ureteral intermitente por lo que se da un caldo de cultivo para el desarrollo de IVU.
 Como la uretra es más corta que en hombres, esta condición anatómica hace que cualquier infección, sobre
todo a nivel vaginal, por vía ascendente pueda convertirse o trasladarse a un cuadro clínico de IVU.

SINTOMATOLOGÍA URINARIA EN EL EMBARAZO

 No toda incontinencia, uretritis es infección urinaria, por lo que debemos tener en cuenta eso.

Frecuencia urinaria: En no gestantes la polaquiuria nos alertará en sospecha de infección en embarazo puede
ser normal.
 Hay aumento de hasta 7 veces por día y 2 veces por noche
 Se presentan en un 80-95% de las pacientes desde el primer trimestre, por lo que la compresión mecánica de la
vejiga por el útero gestante no es la única causa de este síntoma
 La aparición de este síntoma es multifactorial a lo que contribuyen los cambios de la función vesical y un
pequeño aumento en la producción de orina
 La nicturia es común y aumenta con el avance de la gestación
- Causa de nicturia: las mujeres embarazadas excretan una mayor cantidad de sodio y de agua durante la
noche con respecto a las no embarazadas.

Urgencia e incontinencia
● Incontinencia urinaria de urgencia y estrés durante el embarazo
● Se debe a la presión que ejerce el útero sobre la vejiga un efecto mecánico y a efectos hormonales de la
progesterona sobre el ligamento suspensorio de la uretra y alteraciones neuromusculares sobre la función del
esfínter estriado de la uretra.
● La incontinencia urinaria durante el embarazo puede persistir hasta 6 meses postparto
● Los casos posteriores a este periodo debe ser evaluados con cautela buscando una alteración anatómica del
piso pélvico.

Hemodinámica Renal:
● Hay disminución de la resistencia vascular sistémica y un aumento del gasto cardiaco
● Estos cambios hemodinámicos globales se acompaña de un incremento en la perfusión renal y en la tasa de
filtración glomerular (TFG)
● La TFG es el mejor índice de función renal, no puede ser medido directamente sino que es estimado por la
depuración creatinina renal como marcador de filtración y se utiliza esta depuración para estimar esa TFG
● El flujo sanguíneo renal aumenta en un 80% por encima de los valores de las no embarazadas
● El aumento fisiológico en la TFG resulta de cambios como la disminución de la creatinina plasmática y de
nitrógeno ureico en sangre.
● El mecanismo por el que disminuye la resistencia y el aumento del flujo plasmático todavía no está muy claro
de la parte científica pero sí sabemos que hay una respuesta vascular disminuida a los vasopresores como:
a. Angiotensina II
b. Norepinefrina
c. Vasopresina
 Estos son importantes en pte que por patología asociada requieran UCI y estos ptes requieren más
vasopresores en dosis debido a ese cambio fisiológico.
 La síntesis de óxido nítrico ON aumenta en el embarazo y contribuye a la vasodilatación renal y disminución de
la presión arterial. La RELAXINA hormona producida por ovario, puede ser un mediador clave en la vía de
 señalización de producción de ON , es polipeptídica de la familia de la insulina que lo produce el mismo cuerpo
lúteo en el embarazo y es secretada en grandes cantidades de la placenta y la decidua como respuesta a la
producción de HCG BETA , esta relaxina incrementa la endotelina y la producción de ON en circulación renal ,
dando lugar a una vasodilatación renal disminuyendo la resistencia arterial en las arteriolas aferentes y
eferentes con el posterior aumento del flujo sanguíneo renal y de la TFG.
 Los cambios de la tasa de filtración que nos pueden llevar a comprender cuál es la función renal de la paciente
sobre todo en aquellas que tienen enfermedades concomitantes como preeclampsia es la CREATININA
PLASMÁTICA.
 Un aumento de creatinina plasmática nos va a implicar una reducción de la TFG así una mejora de la función
renal, estos cambios lo van a ver ustedes en las pacientes.
 La glomeruloendoteliosis es el único daño renal reversible, ustedes van a ver que la pacientes llegan
complicadas más que todo con HELLP donde las creatininas van a estar hasta en 6 o 7 si ustedes miran un
paciente lúpico, son pacientes que van a diálisis, las pacientes preeclámpticas, ya que van a tener un
comportamiento normal y con el paso de las horas va a disminuir sola.

Cambios metabólicos asociados a la función renal

 Se encuentra normalmente hiponatremia leve, esto porque osmolaridad en plasma normal cae a un punto de
homeostasis de 270 mol/kg con un descenso proporcional del sodio plasmático de 4 a 5 meq por debajo de los
normales para una mujer embarazada.
 Las respuestas s fisiológicas a estos cambios por encima y por debajo de este nuevo valor de osmolalidad
siguen intactos a lo largo de todo el embarazo.
 Al nuevo punto de osmolaridad se atribuye al aumento del volumen causado por un estímulo hemodinámico
que promueve la liberación de ADH y la sensación de sed por este cambio fisiológico deben sugerir una
hidratación alta por esta razón, usualmente nosotros tomamos líquidos cuando tenemos sed, las pacientes
deben estar tomando agua permanentemente así no tengan sed.
 Hay evidencia de que está hiponatremia del embarazo está mediada por factores hormonales
 La caída en la concentración de sodio plasmático durante el embarazo se correlaciona estrechamente con una
mayor producción de HCG beta y relaxina  el mecanismo no está del todo claro
 NO se debe corregir la hiponatremia fisiológica ya que el cambio es leve y asintomático en estas pacientes y la
concentración de sodio vuelve sus valores normales dentro de 1 o 2 meses posparto.
 Excreción urinaria de proteínas se evade 100mg dia a 180 o 200 mg día en el tercer trimestre, si se mira un
parcial de orina con proteínas leve no se alarme es normal.
 En una muestra de orina concentrada puede marcar positivo para las pruebas de proteínas en orina sin que
esto se traduzca en una patología en la paciente.

Alcalosis respiratoria crónica

● Tiene una compensación renal
● Se van a quejar después del segundo trimestre
● La ventilación minuto se eleva temprano en el embarazo y continúa aumentando hasta el final de la gestación,
lo que lleva a una modesta caída de la PCO2 y alcalosis respiratoria leve.
● Estos cambios se deben a estimulación directa de la progesterona sobre los centros respiratorios normales.
● El aumento de la ventilación minuto permite mantener una PCO2 de normal a alta para satisfacer la demanda
del consumo O2 de 20-33% y el riñón aumenta su excreción de HCO3 para compensar este cambio respiratorio

Hipouricemia
● Los valores séricos de ácido úrico disminuye desde el inicio del embarazo debido a un aumento de la TFG
alcanzando un nadir de 2 a 3 mg/dl a las 22 - 24 semanas
● Después de estas semanas el ácido úrico comienza a elevarse hasta alcanzar niveles normales al final del
embarazo y esto atribuye a un aumento de la absorción tubular renal de urato

Disminución Del Anión GAP

● No se comprende bien porque , pero parece que hay una pequeña reducción anión GAP durante el embarazo
● Esto se manifiesta desde el inicio del embarazo y vuelve a su normalidad en el post parto
Deterioro de la función tubular
● El embarazo se asocia con una reducción en la reabsorción fraccional de la glucosa y aminoácidos, lo que
resulta en mayores tasas de excreción urinaria. Pueden presentar grados leves de glucosuria y aminoaciduria
en ausencia de hiperglucemia o enfermedad renal.
● Toda glucosuria debe ser estudiada para descartar diabetes, ciertos grados de glucosuria pueden ser normales

Poliuria y diabetes insípida: aumento de la frecuencia urinaria se debe a cambios en el tracto urinario inferior
 Poliuria verdadera que es la producción de orina de 3 litros por día
 Diabetes insípida es transitoria y poco frecuente pero es responsable de esta manifestación semiológica
 La ADH aumenta la reabsorción de agua y disminuye la producción de orina, este efecto está mediado por
receptores beta 2 en los túbulos colectores renales, resultando con una mayor absorción renal de agua y
formación de una orina más concentrada.

TABLA DE VALORES NORMALES DE LA FUNCIÓN RENAL DURANTE EL EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO
 Gran porcentaje de las pacientes desarrollan enfermedad sin factores de riesgo
 Bacteriuria asintomática
 Historias de infección del tracto urinario a repetición
 Litiasis renal, malformaciones ginecológicas, presencia de reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal, diabetes
mellitus, enfermedades neurológicas que condicionen un vaciamiento incompleto o vejigas neurógenas,
anemia de células falciformes, infección por chlamydia Trachomatis, Multiparidad, nivel socioeconómico
bajo.

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE IVU

Bacilos Gram negativos:
 Escherichia Coli (procedente de flora enterobacteriana)  MO más habitual y causante de la mayor parte de
estas infecciones: 80-90%).
Cocos Gram positivos:
 Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o Streptococcus agalactiae
 A mayor esas gestacional, mayor posibilidad de gram positivos principalmente

TIPOS DE INFECCIONES
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
- Definición: presencia de bacterias en urocultivo de más de 100.000 UFC x ml sin síntomas clínicos de IVU
- La mayoría de bacteriurias asintomáticas se dan en el primer trimestre de la gestación
- Prevalencia:
● Aparece en un 2-10% de los casos.
● El 25 % de las BAS no tratadas van a evolucionar a una pielonefritis aguda Vs. el 3% de las tratadas
● Hasta un 30% de las BAS presentan una recaída a pesar del correcto tratamiento antibiótico porque ya
vimos que hay cambios anatómicos, hormonales fisiológicos que no van a cambiar durante la gestación, de
ahí la importancia en el seguimiento de una paciente que se trate, que pedir y cuándo pedirlo
- Diagnóstico:
● Cultivo orina 100.000 UFC
● El diagnóstico se establece por urocultivo cuantitativo
 ● La muestra de orina debe ser obtenida bajo determinadas condiciones de asepsia, no es necesario el
sondaje vesical, suficiente una limpieza previa de genitales externos, separación de labios vulvares y
recogida del chorro medio de la micción.
● Se considera una muestra contaminada del urocultivo cuando hay presencia de entre 10.000 y 100.000 UFC
o la presencia de más de un germen.

CISTITIS AGUDA:
- Definición: síndrome caracterizado por la presencia de clínica de:
 Urgencia miccional o la poliuria
 Disuria
 Dolor suprapúbica
 Ausencia de síntomas de infección sistémica es decir fiebre y también dolor lumbar
- Prevalencia:
 Se la puede encontrar hasta en 9.3% de los embarazos
 La mayoría se presentan en el segundo trimestre del embarazo
- Diagnóstico:
 Se hace por la clínica sugestiva
 Urocultivo positivo (muestra con normas de asepsia) para confirmar diagnóstico y orientar tratamiento
 Hematuria macroscópica o microscópica
 Sospecha diagnóstica se obtiene con la realización del labstix de orina ( son tiras reactivas que tienen
diferentes colores que marcan las proteínas, glucosa, nitritos)
 Presencia de leucocitos positivos, nitritos positivos, proteínas mayores a 1, hematíes en una gestante con
clínica sugiere que tiene una infección de vías urinarias.
- Tratamiento:
 Iniciar tratamiento de forma empírica teniendo en cuenta los gérmenes más frecuentes :
➢ Fosfomicina 3 gr en dosis única
➢ Cefuroxima 250 miligramos cada 12 horas por 7 días
 Con antibiograma se da tratamiento específico : utilizamos de menor a mayor espectro
➢ Fosfomicina 3 gr en dosis única
➢ Amoxicilina 500 mg cada 8 h por 7 dias
➢ Cefuroxima 250 mg cada 12 h por 7 días
➢ Cefalexina 500 mg cada 6h por 7 días
➢ Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 h por 7 dias
- Seguimiento:
 Comprobar la curación con urocultivo a los 7 días si hay recidiva actúe de acuerdo al antibiograma
 Si no hay antibiograma escalone el antibiótico y repita el urocultivo mensualmente
 Se puede dar ATB supresor indicado en cistitis recurrentes o después 2 ttos completos ineficaces.
 Si esto evoluciona encontraremos cuadros de pielonefritis aguda

PIELONEFRITIS AGUDA
- Definición: afección directa del parénquima renal.
- Prevalencia:
 1-2% de las embarazadas
 Prevalencia aumenta hasta en un 6% en aquellas que no han sido estudiadas
 90% de pielonefritis aparecen en el 2 y 3 trimestre y puerperio
 Vía de entrada más frecuente es ascendente, también en inmunosuprimidas la diseminación puede ser
hematógena.
 Se localiza 50% en el lado derecho,25% izquierda y 25% ambos lados
- Clínica:
 Dolor costovertebral
 Puño percusión positiva
 Fiebre, náuseas y vómito
 O cursa con clínica de cistitis aguda prevalecen más los síntomas generales
- Diagnóstico:
  Hacer buena historia clínica y exploración física, analítica general,pcr,
 Urocultivo nos determina la pauta de tratamiento y cual es el germen causante
 Casos más severos nos puede servir el hemocultivo
 La bacteriemia se presenta hasta en el 20% de los casos
 Ecografía renal no es necesaria de rutina solo indicada en situaciones de riesgo (paciente con pielonefritis
recurrente, mal estado general, cuadro con absceso, hematuria, no mejore con el tto médico)
- Tratamiento: se manejan en nivel hospitalario con los siguientes criterios :
● Fiebre > 38°
● Condiciones de sepsis
● Deshidratación
● Amenaza de parto prematuro
● Pielonefritis sea recurrente
● Comorbilidades cómo diabetes y otras enfermedades
● Intolerancia o fracaso en tto ambulatorio de 72 horas
● No exista la posibilidad de una seguimiento ambulatorio
- Hidratación excesiva: tenemos que sobre hidratar a las pacientes
 Ceftriaxona 1 gr cada 24 h en gestantes primera opción iv
 Ceftriaxona 1g cada 24 h en el puerperio o Gentamicina iv
 Tras 48 horas afebril se cambia el tratamiento de tipo oral hasta los 14 días
 Considerar ecografía
- Seguimiento:
 Urocultivo al finalizar el tratamiento a los 7 días de acuerdo a su respuesta ojala negativo se va a hacer este
examen cada 20 días o mensual.
 Considerar tto supresor en pielonefritis recidivante, la podemos hacer no con bactericidas si no con
bacteriostáticos cómo la MACRODANTINA

INDICACIONES DE SUPRESIÓN:
 Bacteriuria asintomática, cistitis recurrente después de 2 textos completos no eficaces
 Pielonefritis recidivante
 Único episodio de pielonefritis en patología renal o de vías excretoras
● Nitrofurantoina 100 mg día al acostarse ( es el más usado )
● Cefalexina 250 mg cada 24 h
● Fosfomicina 3 gr semanal
● Cefalexina 500 mg al día toda la gestación y hasta 4 semanas postparto

INTERPRETACIÓN DE LABORATORIOS