CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFENALCO VALLE [ROrdSumnC1]

901160610
Fecha: 08/09/20
CLL 5 6 63 - 8862727
Hora: 16:31:19
FORMULA MEDICA AMBULATORIA Página: 1
Dpto: VALLE DEL CAUCA Municipio: CALI (Santiago De Cali)
Paciente: CC 29775103 His Clinica: 29775103 CLAUDIA LORENA YUSTI MOLINA
Empresa: MIXT SUR SERVICIOS MEDICOS EPS CAPITA Diag.: Z718 Cama: COPIA
Tip. Usu. CONTRIBUTIVO COTIZANTE NIVEL 1 Folio No. 47 Pabellon: CONSULTA EXT. SUR

*29775103$47*
No. Descripción Dosis Via Frecuen Cant Dias T Cnt * Dias Tra A
1 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA 125 MCG CONC: PBS/ 1,00 PASTA ORAL Cada 24 Horas 30,0030 30,00
POS FORMA: TABLETA
Obs. por 6 meses

Nota: Fórmula válida hasta 72 Horas a partir de la fecha de expedición.

Firma Profesional

ESTEFANIA CUENCA LONDOÑO Firma Usuario

Reg. MD.
MEDICINA GENERAL

la proxima formula debe ser reclamada del 23 de SEPTIEMBRE del 2020 al 23 de OCTUBRE del 2020
* * * ORIGINAL * * *

CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFENALCO VALLE [ROrdSumnC1]

901160610
Fecha: 08/09/20
CLL 5 6 63 - 8862727
Hora: 16:31:19
FORMULA MEDICA AMBULATORIA Página: 1
Dpto: VALLE DEL CAUCA Municipio: CALI (Santiago De Cali)
Paciente: CC 29775103 His Clinica: 29775103 CLAUDIA LORENA YUSTI MOLINA
Empresa: MIXT SUR SERVICIOS MEDICOS EPS CAPITA Diag.: Z718 Cama: COPIA
Tip. Usu. CONTRIBUTIVO COTIZANTE NIVEL 1 Folio No. 47 Pabellon: CONSULTA EXT. SUR

*29775103$47*
No. Descripción Dosis Via Frecuen Cant Dias T Cnt * Dias Tra A
1 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA 125 MCG CONC: PBS/ 1,00 PASTA ORAL Cada 24 Horas 30,0030 30,00
POS FORMA: TABLETA
Obs. por 6 meses

Nota: Fórmula válida hasta 72 Horas a partir de la fecha de expedición.

Firma Profesional

ESTEFANIA CUENCA LONDOÑO Firma Usuario

Reg. MD.
MEDICINA GENERAL

la proxima formula debe ser reclamada del 23 de SEPTIEMBRE del 2020 al 23 de OCTUBRE del 2020
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