Enfermedades arteriales

Existen dos grandes grupos de enfermedades arteriales plenamente identificadas por sus lesiones
anatomopatológicas, que son: las degenerativas, cuya representación universal está dada por la
arterioesclerosis, que por las alteraciones de la pared arterial puede manifestarse en forma de
aneurisma y en forma de obstrucción, y que comúnmente evoluciona a la oclusión arterial; el otro
grupo corresponde a las enfermedades inflamatorias, cuya dependencia causal está relacionada a
factores autoinmunes, infecciosos, ambientales, medicamentosos y está representada por la
arteritis en sus diversas formas.

Ateroesclerosis

Los procesos degenerativos que caracterizan la ateroesclerosis aparecen dos formas.

Uno consiste en la destrucción difusa y debilitamiento de la capa arterial media, que produce
dilatación y estiramiento de muchas de las arterias mayores del cuerpo. El proceso puede ser
exagerado en ciertos lugares con la producción de aneurismas focales. Los otros procesos
degenerativos afectan primordialmente a la íntima sin debilitamiento de la media. La
degeneración es difusa, pero en algunas zonas, es evidente solo el examen microscópico y la
enfermedad visible microscópicamente puede ser localizada en segmentos cortos. Los ateromas
de la íntima producen estrechamiento focal arterial el cual puede progresar hasta obstruir la luz
del vaso. Las lesiones obstructivas tienen predilección por la pared arterial adyacente a la
bifurcación.

Factores de riesgo:

Se han demostrado la existencia de alteraciones metabólicas, asociadas al desarrollo de la

enfermedad vascular coronaria periférica, en ciertos estilos de vida, categorizando el riesgo; de ahí
la consideración de que existen factores de riesgo no modificables y factores de riesgo
susceptibles a modificación.

Entre los factores de riesgo no modificables tenemos: incremento de la edad, sexo masculino,
historia familiar positiva y en menor grado la hiperuricemia y los individuos de personalidad tipo A.

En los factores de riesgo modificables se conoce, el tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, la

diabetes mellitus y en menor escala la obesidad, el estrés y la abstinencia al alcohol.

La diabetes mellitus es el mayor factor de riesgo para desarrollar enfermedad arterial periférica;
un gran número de factores contribuye a incrementar el riesgo por metabolismo anormal de los
lípidos, aumento de la oxidación en el estrés y las alteraciones microcirculatorias. De las
amputaciones en el miembro isquémico, entre 50%-70% ocurren en diabéticos.
 BASES CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO

 Claudicación intermitente; dolor durante el

reposo.
 Impotencia
 Pulso disminuido o ausente
 Soplo sistólico
 Palidez, cianosis y frialdad
 Lesiones tróficas y necrosis

Enfermedad Cerebro-Vascular

Las placas ateroescleróticas en la circulación carotídea usualmente se forman en el origen de la

arteria carótida común, en el origen del arco aórtico o en la bifurcación de la carótida común en el
cuello. Clínicamente es más frecuente en la bifurcación de la carótida común, lo que hace posible
el tratamiento por Endarterectomía.

Diagnóstico y manejo quirúrgico de la Estenosis Asintomática de Carótida.

El concepto de endarterectomía de carótida puede ser empleado como una medida profiláctica
del Stroke en pacientes con estenosis asintomática de carótida, y es una consideración muy
discutida en las res últimas décadas, y la larga lista de evaluación de esos pacientes ha
transformado la práctica de la endarterectomía en un elemento indispensable y diario para los
especialistas, considerando la evolución natural de la enfermedad, la asociación de los factores de
riesgo y las publicaciones sobre los eventos neurológicos ocurridos. El propósito de la
endarterectomía profiláctica se justifica porque reduce la incidencia de ataques isquémico
transitorio y Strokes.

Endarterectomía de carótida:

La endarterectomía de carótida estadísticamente es beneficiosa con una reducción absoluta del

riesgo primario de 5,8% y del Stroke dentro de los próximos cinco años, y las indicaciones
principales son:

1. Uno o más cuadros de ataque isquémico transitorio con compromiso de una o más
extremidades, o del rostro, o solamente amaurosis fugaz.
2. Lesión asintomática que reduce el diámetro de la luz en 75% o más.
3. Lesión sintomática de menos del 75% que al estudio angiográfico demuestra
irregularidades en la superficie, ulceración de la placa o trombosis.
4. Lesión asintomática como las arriba mencionadas, en que el paciente requiere cirugía
vascular o cardíaca.

Enfermedad Oclusiva Aorto-IlÍaca.

Los pacientes con síntomas de enfermedad aorto-ilíaca pueden presentar las manifestaciones en
cualquier momento entre la quinta y octava década de la vida, pero es más común entre los 50 y
60 años, y también hay casos de desarrollo precoz de ateroesclerosis a los 40 años.

El síntoma primario asociado con enfermedad oclusiva aorto-ilíaca es la claudicación intermitente

caracterizada por dolor al ejercicio y fatiga fácil en los glúteos, caderas, muslos y músculos de la
pantorrilla que pueden ser uni o bilateral. En los varones puede presentarse alteraciones en la
erección. La combinación de la claudicación intermitente bilateral, disminución de los pulsos
femorales e impotencia representan la clásica enfermedad oclusiva aorto-ilíaca.

La anatomía patológica revela por la arteriografía realizada a varios niveles que existen algunos
patones de la enfermedad, el reconocimiento de los mismos es usado para la planificación de la
intervención más apropiada y los resultados dependen de la extensión de la enfermedad.

Reconstrucción quirúrgica:

La evaluación y la preparación para la cirugía aórtica es completa y comprensiva, empezando con

la historia clínica exhaustiva y el examen físico total, pasando por la arteriografía y otros exámenes
necesarios, estableciéndose la prioridad de tratamiento en alguna situación especial, como en la
enfermedad coronaria concomitante.

Endarterectomía aorto-ilíaca:

En la práctica común ha sido reemplazada por el bypass con el uso de prótesis, aunque conserva la
indicación para la parte distal de la aorta o las arterias ilíacas comunes. La principal ventaja es que
en la endarterectomía no se usa material protésico.

Este procedimiento tiene una alta incidencia en trombosis, estenosis o ambos. En la actualidad hay
alternativas en el método de endarterectomía aorto-ilíaca con el uso de placa- Cracker.

Bypass Aorto-Bifemoral:

Representa la opción más común en el tratamiento de la enfermedad oclusiva aorto-ilíaca.

El abordaje aórtico se puede realizar por vía transperitoneal y retroperitoneal con el paciente
posicionado sobre el lado izquierdo con el tórax flexionado, el miembro superior izquierdo elevado
y cruzado, el tórax, la cadera y la pelvis también están rotadas. La incisión transversal y oblicua se
extiende desde el borde lateral del músculo recto anterior al undécimo espacio intercostal.

La exposición femoral es en la región inguinal a través de una incisión vertical, con disección
circular en la arteria femoral común, profunda y superficial.

Enfermedad Oclusiva en los miembros inferiores:

Por muchos años la historia y el examen vascular seguido de arteriografía son los más usados.

Se han desarrollado técnicas no invasivas.

Las alteraciones anatomo-patológicas ya han sido consideradas en la ateroesclerosis, y en la base
del progreso de la enfermedad se conocen las formas clínicas de la enfermedad oclusiva en los
miembros inferiores:

Categoría 0: asintomático, hemodinámicamente sin significado.

Categoría 1-2-3: claudicación leve, moderada y severa para distancias largas, medianas y pequeñas
respectivamente.

Categoría 4: dolor isquémico en reposo.

Categoría 5: Gangrena focalizada, cicatrización retardada o ausente.

Categoría 6: Gangrena en extensión, sobre el nivel transmetatarsiano.

Las técnicas más utilizadas en los miembros inferiores son:

Endarterectomía, bypass con vena safena interna invertida, by-pass con vena safena in situ, bypass
con uso de prótesis de dacrón o polytetrafluoretileno (Gorotex), bypass con vena umbilical,
angioplastia con balón en segmentos pequeños, hasta disponer en la actualidad del uso del láser
para aterectomía.