CONTRATO DE NO AUTOLESIÓN HI. NO.

Fecha Hora: Lugar:

Yo _________________________________ identificado con CC ____________________

De _____________ Me comprometo a:

1) No atentar contra mi integridad física o de terceras personas, de ninguna manera, en

caso de presentar un evento que pueda desencadenar en un posible atentado contra
mi vida, me comprometo a comunicarme con algún familiar, o persona responsable,
como los descritos a continuación.

Nombre: Parentesco: Teléfono:

Nombre: Parentesco: Teléfono:
Nombre: Parentesco: Teléfono:

2) Comunicar las diferentes situaciones en las que haya atentado físicamente como
(autolesión, cutting, o consumo de algún medicamento sin autorización médica).

Declaro que conozco la existencia de la línea de emergencia para la atención en crisis de

salud mental del ministerio de salud 106.

En constancia Firman las partes,

Profesional a cargo

Paciente CC.

Representante legal CC.