En el dia de la fecha, ____ de _____________ del ao ______, yo

____________________________________________ me propongo salir adelante,

entendiendo que las autoagresiones y los intentos de suicidio son una medida
desesperada y errnea para intentar solucionar mis problemas. Por este
motivo, me comprometo a seguir las siguientes indicaciones como condicin
para que la terapia prosiga: antes de cometer cualquier tipo de autolesin
(lastimarme, cortarme, ahorcarme, vomitar, tomar medicacin ajena o
cantidades que no corresponden, ingerir cualquier tipo de sustancia daina
para mi cuerpo, cometer actos que ponen en riesgo mi integridad fsica, etc.)
buscar ayuda con la frase:

Y seguir esta lista en este orden, hasta que se me hayan pasado las ganas de
hacerme dao:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asimismo, en caso de que no aguante las ganas de lastimarme, tomar alguna
de las siguientes alternativas:
1. Meter las muecas en agua con hielo durante 2 minutos
2. Dibujarme lneas en donde tenga ganas de hacerme dao con un
marcador rojo
3. Romper un huevo crudo con la mano

Quedan terminantemente prohibido NO INTENTAR realizar todo lo anterior

antes de lastimarme. Queda terminantemente prohibido atentar contra mi vida
durante el tiempo que dure el tratamiento, siendo consecuencia de esto la
evaluacin de la continuidad del mismo.

Firma del paciente:

Firma del terapeuta:
Aclaracin:
Aclaracin: