FORMULARIO CODIGO F-TEC-SAS-058

REVISION OO
Check List - Pre Uso de Arnés
APROBADO 03.01.2013

Empresa: Lugar:

Cod./ N° de arnes: Turno:

INSTRUCCIONES: Realizar esta inspeccion cada vez que se utiliza el sitema personal de interrupcion contra caidas (arnes de seguriad); para mantener
apropiadamente la vida y desempeño de las personas. Califique B=check y M=x

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ITEM DESCRIPCION

1- INSPECCION DE ARNES DE CUERPO B M B M B M B M B M B M B M

1.1 Tejido del cinturon

1.2 Anillo "D" placa de anillos "D" traseros

1.3 Lengüeta y ojales (el tejido no debe tener agujeros adicionales)

Hebillas de lengüeta (deben de moverse libremente adelante y atrás
1.4
en los agujeros)
2- INSPECCION DE LA LINEA DE VIDA B M B M B M B M B M B M B M
2.1 Gancho y accesorios (inspeccion si el gancho tiene roturas en el ojo)

2.2 Linea de vida (gire la linea d evida, observe cada lado del tejido)
Paquete amortiguador (La parte externe del paquete debeb ser
2.3
examinada para evidenciar agujeros y raspaduras)
2.4 El arnes cuenta con doble linea de anclanclaje?

3- INFORMACION COMPLEMENTARIA B M B M B M B M B M B M B M
3.1 A coordinado el trabajo con el supervisor inmediato?

3.2 Se dio las instrucciones especificas de trabajo ?

3.3 Cuenta con el examen medico especial para trabajo en altura?

3.4 Cuenta con el permiso de trabajo de alto riesgo?

3.5 El supervisor tiene conocimiento de las anolmalias

3.6 Que tipo de escalera esta usando

HORA DE INICIO Y
4-
TERMINO DE LA TAREA/ ACTIVIDAD:

* Nombres y Apellidos

Firma del Operador:

* Nombres y Apellidos y

Firma del Supervisor Responsable:

* Nombres y Apellidos y

Firma del Jefe SAS:

OBSERVACIONES FINALES: