8/4/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
Sede: BIENESTAR BOSA
Paciente: HECTOR MANUEL RODRIGUEZ JUNCA ID: 19137982 EDAD: 72 Años
No : 6054324719
Contrato: BIENESTAR - BOSA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 599 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR BOSA
Solicitada por: YUSNIEL LOPEZ GRILLO
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg TABLETA PACTADA _______
24204 TABLETA 1 TAB CADA DIA DESPUÉS DEL ALMUERZO 30 TREINTA
GENERICO
LOSARTAN+HIDROCLOROTIAZIDA 50/12.5mg PACTADA _______
60122 TABLETA 1 VÍA ORAL CADA 12 HORAS 60 SESENTA
(TABLETA)
60125 ATORVASTATINA 40 MG (TABLETA) TABLETA 1 TAB CADA NOCHE 30 TREINTA PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: YUSNIEL LOPEZ GRILLO Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6054324719*
Válido para reclamar servicios desde:2021-05-08 Hora:13:12:51
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-06-07 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - BOSA

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