REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C68005111949768
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Gral de Div Jose A Anzoategui 05/11/2019

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 31.673.665 Avila Culpa
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Adrian Jose Del Valle

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Simón Bolívar El Carmen 20 02 2005
Ciudad Pais Nacionalidad
Barcelona Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Píritu Píritu
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Piritu Sector San Antonio Abajo Carretera Nacional
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
S/N 04143847942

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)